Dr. Pernazza – Tecnologia in sala operatoria e ottimizzazione perioperatoria. Un ecosistema...

A questo punto rinvito il dottor Pernazza della Chirurgia Generale Oncologia del San Giovanni,

già direttore del centro di chirurgia del pancreas dell'azienda ospedaliera di San Giovanni.

Gli abbiamo dato uno dei temi che gli è caro sicuramente, la tecnologia in sala e in co.

Gli abbiamo vietato e rinnoviamo il fatto di fare analisi bibliografica,

quindi salta le prime cinque in modo da dare spazio per la discussione.

Grazie a te Cristina, grazie per l'invito, io porterò qui un po' di esperienza, un po' di suggestione per forse, spero, stimolare un po' di discussione.

Allora, abbiamo pensato a questo titolo utilizzando anche il termine nel titolo di ecosistema,

proprio per cercare di capire come le varie tecnologie si possono integrare tra loro e comunque anche con la professionalità che necessariamente le deve poter utilizzare.

la mia storia parte da qui perché ho avuto la fortuna di lavorare con questo signore

che è Pierchistoforo Giurenotti e con questo attrezzo qui strano

che è il primo sistema robotico da Vinci nel 2005

e da allora la mia attività professionale si è un po' caratterizzata

per l'interazione con questo tipo di tecnologia

oggi quella tecnologia è molto cambiata

nel frattempo si sono avvicendate quattro generazioni di sistemi robotici

sappiamo quali sono sulla carta i vantaggi ma anche in pratica

che questo tipo di tecnologia offre al chirurgo, sappiamo che un chirurgo, io dico non esiste un chirurgo robotico,

esiste un chirurgo che usa una tecnologia robotica e il messaggio che ahimè ancora passa,

di pochi giorni fa un trafiletto di giornale che ho letto in cui l'inserimento di questa tecnologia

automaticamente determina e viene presentato ai cittadini come la soluzione, la panocea di tutti quanti i problemi

anche organizzativi di una struttura chirurgica è una cosa che a me pesa perché in realtà noi negli anni ci siamo sempre confrontati

dico noi e chi come me ha avuto la possibilità di iniziare a lavorare con questo tipo di tecnologia molto tempo fa

con questa curva, cioè con la necessità di provare, di mostrare quello che era in teoria il vantaggio che la tecnologia ci avrebbe offerto

Quindi a non considerarlo come tale e vero di per sé, ma a sperimentarlo sul campo con una metodologia scientifica che ci portasse a effettivamente trasformare l'aumento della precisione, la visualizzazione migliore, il controllo maggiore di tutte le fasi chirurgiche di un intervento in outcome migliori.

E il mantra che ho sempre subito, tra virgolette, nelle varie occasioni scientifiche in cui la nostra esperienza crescente veniva presentata era ma in effetti non ci sono evidenze per dimostrare questo.

In realtà le evidenze man mano si sono fatte, ma oggi poter utilizzare una tecnologia estremamente complessa e integrata come quella che abbiamo a disposizione, dove c'è una combinazione di distanze di visione, di utilizzo di sistemi come questi di fluorescenza,

cioè che usano delle molecole, dei traccianti vitali per evidenziare certe strutture, per controllare la qualità ad esempio di un'anastomosi tra un dotto biliare di pochi millimetri e un'ansia intestinale di qualche centimetro, oppure che ci consentono di integrare l'imaging nella console e quindi di essere capaci di vedere a livello ultrastrutturale se vogliamo.

Questi sono dei linfonodi, utilizziamo questi traccianti per andare a trovare effettivamente i linfonodi o comunque regolare la nostra discezione linfatica.

Non è soltanto l'articolazione delle mani e degli strumenti, è l'integrazione di informazioni che aiutano il chirurgo a fare al meglio quello che deve fare.

Quindi noi che ci lavoriamo con queste cose, la percezione che ci sia effettivamente un grande vantaggio nell'utilizzo della tecnologia ce l'abbiamo.

Ma trasformare questo in dati e in evidenze scientifiche è davvero molto difficile.

Lo dico questo solo come notazione, perché queste immagini chiaramente a un chirurgo fanno molto piacere,

comunque a volte uno le mostra anche per far vedere come siamo bravi, ma in realtà il concetto è diverso.

E questi sono i dati di cui noi abbiamo bisogno.

Cioè il fatto di poter tramutare, ve lo spiego perché è veramente un po' complessa come cosa,

Il fatto di poter tramutare la nostra integrazione con la macchina in dati oggettivi e quindi poter misurare come un chirurgo, accumulando esperienza, sedendosi davanti alla console e agendo, può essere misurato e valutato.

Non in senso di sei bravo o non sei bravo, ma semplicemente anche nel senso di quanto nel tempo riesci a interagire costruttivamente con la macchina, ad abbattere i tempi morti, a fare dei movimenti finalizzati nel giusto verso.

E quindi questo ha introdotto un nuovo concetto, che è quello di technological competence nei chirurghi,

che è qualcosa di innovativo, posso dire, perché non è proprio così immediato da acquisire.

E io ho sempre parlato di questo fenomeno quando mi veniva detto che non ci sono evidenze che...

E cioè il fatto che certi fenomeni non sono soltanto governati dalle evidenze scientifiche,

ma a volte vanno perché così devono andare

e questo modello di Roger

questa curva

che risponde alla legge di Buxton

dice esattamente questo

nella innovazione tecnologica in chirurgia

ci sono cose che non vanno avanti

perché ci sono le evidenze

c'è una relazione molto interessante

di un collega del Sant'Anna

che mette in evidenza

come se noi avessimo dovuto applicare

la metodologia HTA alla robotica

noi oggi non faremmo più robotica perché non è la metodologia giusta per valutare l'innovazione tecnologica

e quindi a volte bisogna anche essere attenti alle metodologie che noi utilizziamo nel contesto in cui stiamo lavorando.

Di fatto quello che è accaduto è che questi sono dati neanche troppo recenti perché questi sono dati pubblicati

rispetto a casistiche dal 2009 al 2015, sono casistiche degli Stati Uniti,

dei database che voi sapete sono molto estensivi negli Stati Uniti,

monitorano in maniera piuttosto ampia quello che effettivamente succede,

ebbene se andiamo a valutare l'impatto nella chirurgia colorettale

dell'applicazione di tecnologie mini invasive, ormai la chirurgia robotica ha soppiantato la laparoscopia.

Quindi noi stiamo ancora a pensare, ma ci sono evidenze, è vero che il robot effettivamente ci dà dei vantaggi rispetto alla paroscopia, mentre noi ragioniamo così è già successo e non si torna indietro.

Ok, quindi questo è il dato di fatto. Allora, parallelamente a questa metodologia, questa tecnologia che è entrata nel nostro campo, si è sviluppata una metodologia, nel senso che il ragionamento è abbastanza semplice, ma se noi operiamo sempre patologie più complesse, pazienti più complessi, quindi non soltanto l'aspetto patologico ma il contesto nel quale l'aspetto patologico si sviluppa,

e li operiamo con tecniche mini invasive e effettivamente li conosciamo i vantaggi della mini invasività,

quindi recupero più veloce eccetera, ma ha senso utilizzare tecnologie innovative senza sfruttare al massimo questa loro potenzialità?

Non a caso, parallelamente agli anni di sviluppo delle tecnologie mini invasive,

si è sviluppata una metodologia di riabilitazione precoce dei pazienti chirurgici.

Andava sotto il nome di FASTRAC, oggi è molto più conosciuta come metodologia ERAS

e quindi quello che abbiamo fatto, tornando un po' a quello che vi voglio raccontare,

è cercare di applicare, vedete le prime report di letteratura sono di 20 anni fa, si parlava di fast track, è un sistema complesso che nel 2008 era graficato in questa maniera qui e metteva al centro non l'atto chirurgico ma lo stress provocato dall'atto chirurgico sul paziente

per cercare di capire come quello stress si potesse abbassare perché abbassando lo stress effettivamente l'organismo recupera meglio.

Non mi voglio dilungare molto su questo ma soltanto farvi notare come in realtà la chirurgia mini-invasiva sia solo uno degli aspetti cruciali per favorire il recupero post-operatorio

e quindi al di là della competenza tecnica del chirurgo doveva essere affiancata una serie di altre competenze

anche non specificamente tecniche con l'integrazione di altre discipline, con la compartecipazione di altri colleghi specialisti

anestesisti, fisioterapisti, riabilitatori, nutrizionisti eccetera eccetera.

Oggi questo percorso che nel 2008 è iniziato ci ha portato ad avere una enorme quantità, queste sono solo alcune, di linee guida in tanti contesti di applicazione.

Quindi c'è la chirurgia colorettale, c'è la chirurgia del fegato, la chirurgia trapiantologica, la chirurgia d'urgenza, la chirurgia del pancreas.

Cioè siamo riusciti ad arrivare a pensare di ottimizzare il recupero post-operatorio in contesti di altissima complessità mettendo insieme tutta una serie di cose.

Ma che cosa ci dicono le casistiche che abbiamo accumulato fino ad oggi? Che comunque ci sono degli ostacoli che sembrano quasi invalicabili, probabilmente non abbiamo ancora capito come superarli, non sono invalicabili, per noi oggi lo sembrano, ma il dato oggettivo che abbiamo è che per quanto noi possiamo operare bene, avere poche complicanze, riabilitare bene un paziente e mandarlo a casa presto, avremo un tasso non indifferente di insuccesso.

Questo tasso di insuccesso fondamentalmente riguarda due aspetti, la intolleranza alla nutrizione precoce, i pazienti nonostante noi li mettiamo in condizione di potersi rialimentare presto hanno una serie di turbe del loro alimentazione per cui non riescono a farlo e la riammissione.

E questo è un vulnus estremamente grave perché se noi abbiamo un 20% di pazienti che dopo essere usciti dall'ospedale presto rientrano al pronto soccorso e devono affollarlo, fare la fila, essere sottoposti a un disagio, rischiare perché comunque in pronto soccorso rischiano di nuovo infezioni, disagi emotivi e poi magari vengono ricoverati.

E quel ricovero è un ricovero inappropriato perché magari c'è stato semplicemente un po' di risposta allo stress espressa come febbre piuttosto che qualche dolore eccetera.

Noi abbiamo fallito esponendo il nostro sistema in cui lavoriamo a un oltretutto anche danneggiamento di tipo economico.

Allora fondamentalmente in mezzo a questi due pilastri che erano uno sostenuto dall'innovazione tecnologica e uno dalle competenze sviluppate nel corso di questi anni sulla riabilitazione precoce

abbiamo capito che probabilmente mancava qualcosa, mancava che cosa? Abbiamo pensato noi, forse un modo di poter operare rapidamente,

riabilitare rapidamente, mandare a casa ma anche monitorare quello che avveniva, cioè il concetto di riammissione è un concetto che esprime un fallimento

nel monitoraggio, nell'intercettazione magari di qualche problema che può avvenire in quella finestra in cui a noi rimane scoperto qualcosa.

è noto peraltro che alcune delle complicanze chirurgiche più gravi

come per esempio la decenza anastomotica

della cucitura che si fa su un tratto intestinale

generalmente non avviene in prima o seconda giornata

ma avviene dopo 7, a volte 8, a volte 12 giorni

e noi al di là dell'eras, al di là dell'emissione precoce

molto spesso a quel punto non ce l'abbiamo proprio più il paziente in ospedale

allora che cosa dobbiamo fare?

Dobbiamo essere in grado di capire quali possono essere i segni premonitori di quella complicanza e quindi andare a fare una serie di rilevazioni che o le facciamo mentre il paziente sta in ospedale e quindi lo tratteniamo più a lungo oppure dobbiamo metterci in condizione di farle anche quando il paziente è a casa.

E questo ne abbiamo fatto con l'aiuto della telemedicina del mio ospedale, che è sempre tradizionalmente un cardine piuttosto importante, soprattutto per la gestione delle patologie croniche, abbiamo cercato di mutuare la loro esperienza in una setting acuto, quindi una cosa molto strana.

effettivamente questa è la prima

e unica esperienza italiana

pubblicata attualmente in letteratura

quando ho chiesto a ChatGPT

di darmi un aiuto nella traccia di questa relazione

ha citato il mio lavoro

quindi ne sono anche molto fiero

e l'ha citato veramente

perché sapete che ChatGPT

cita anche lavori che non esistono

quindi non c'erano lavori di altri autori reali

abbiamo dato ai nostri pazienti

una valigetta

che li ha tenuti collegati

a un centro di monitoraggio nel quale c'era sempre una figura umana, un infermiere che poteva interagire con quel paziente e abbiamo buttato giù un piccolo protocollino in cui abbiamo detto ai pazienti quello che dovevano fare, quindi un paio di questionari sulla funzionità intestinale, sull'alimentazione, la scala del dolore, l'invio sistematico dei parametri tre volte al giorno,

vedete abbiamo dato uno sfigmomanometro, un saturimetro, un termometro, un elettrocardiografo

e la fotografia del sito chirurgico in giorno 4 e in giorno 7.

I pazienti venivano dimessi all'inizio della terza giornata post-operatoria,

quindi insomma un po' strong come cosa perché voi sapete che la media di deteggenza post-operatoria

per la chirurgia colorettale in Italia è 8 giorni, 7-8 giorni,

quindi la metà rispetto a quello che è lo standard nazionale.

In giorno ottavo veniva il paziente in ambulatorio, ci riportava la valigetta, i suoi aggeggetti e noi facevamo il controllo ambulatoriale.

Ebbene, se noi andiamo a considerare i nostri endpoint che sono stati innanzitutto la fattibilità, abbiamo avuto un riscontro rispetto al cut-off che c'eravamo stabiliti di 75% del 90%.

E rispetto alla sicurezza, rispetto a un cut off di riammissione che noi ci aspettavamo fosse inferiore al 5% non abbiamo avuto nessuna riammissione ospedaliera da pronto soccorso, ma abbiamo intercettato due eventi, due eventi forse poco rilevanti, una febbre post operatoria ma che effettivamente sottendeva un'infezione di ferita e quindi invece che mandare il paziente in pronto soccorso magari con la ferita descente, secernente,

l'abbiamo trattato in ambulatorio, abbiamo visto che effettivamente c'era un'iperemia della QTE

e intorno alla ferita chirurgica l'abbiamo trattata e una fibrillazione atriale che niente c'entra

se non per il discorso dello stress postchirurgico con un decorso postoperatorio

ma in effetti con questo monitoraggio siamo accorti che il paziente era diventato fibrillante non l'era prima

e l'abbiamo trattato riferendolo all'ambulatorio di cardiologia.

Ma la cosa più interessante è questa, che noi abbiamo utilizzato un questionario esistente e abbiamo somministrato ai nostri pazienti e nessuno dei parametri relativi alla presa in carico era deficitario.

In realtà gli unici parametri che erano un pochino al di sotto delle nostre aspettative erano relativi alla forse difficoltà nell'interazione col sistema tecnologico effettivamente rispetto a cose che abbiamo a disposizione oggi era una tecnologia un po' vecchiotta e rispetto alla difficoltà di avere la percezione di un migliore accesso alle cure attraverso la telemedicina.

Ma se voi vedete l'adeguatezza alle necessità, al fatto di rimanere in un luogo percepito come sicuro, casa propria, per ricevere delle cure, vedete che i risultati sono stati estremamente soddisfacenti.

Abbiamo somministrato un altro questionario a colleghi, metà avevano avuto esperienze di telemedicina, metà no, e nessuno dei colleghi, sebbene qualche diffidenza sia emersa da questo questionario, però nessuno ha espresso una reale contrarietà rispetto all'utilizzo del monitoraggio, del telemonitoraggio, se non un problema che poi è stato quello che ha affitto anche noi e che di fatto ci ha costretto a interromperlo,

e cioè che non è remunerato, ovvero non esiste un codice da associare alla procedura di telemonitoraggio,

adesso c'è nella Regione Lazio, ma all'epoca, questa è un'esperienza pre-Covid, 2018, non esisteva.

E quindi l'azienda a un certo punto ci ha detto fermi tutti perché chi ce le paga queste cose?

La nostra esperienza è stata pubblicata anche su JAMA Network Open nel 2024, si fa riferimento a un periodo di studio dei 10 anni precedenti, 10.000 pazienti.

Le conclusioni sono le stesse del nostro studio con l'introduzione di due termini con i quali secondo me avremo molto a che fare, cioè il virtual world, il reparto virtuale che utilizza esattamente questi sistemi di monitoraggio a distanza e i sistemi di monitoraggio a distanza.

La cosa interessante è che nelle conclusioni è proprio quel nostro endpoint che viene sottolineato, cioè che questo tipo di monitoraggio non aumenta il rischio di reammissione ma anzi lo riduce e dà una sensazione al paziente di essere preso in carico.

Chiudo dicendo cose forse ovvie, l'introduzione della tecnologia porta un arricchimento in termini di informazione ma una nuova complessità culturale, non è soltanto una complessità tecnica,

io questo è un tema a cui tengo molto perché altrimenti rischiamo di ridurre la tecnologia a un fatto fantascientifico e affascinante, non è solo questo, lo è per carità, io sono il primo a essere affascinato,

ma non è solo questo, e per trarre vantaggi dalla evoluzione tecnologica anche in termini di outcome

sono necessarie lunghe esperienze, rivoluzioni culturali e probabilmente un profondo rinnovamento,

una modificazione dei paradigmi dell'assistenza tradizionale per come noi siamo abituati a intenderla.

Chiaramente i periodi scoperti vanno colmati e quindi non si deve stressare troppo nel sistema,

tema nel paziente, negli operatori, ma bisogna rimanere sempre all'interno di una sostenibilità

anche dell'organizzazione e però questo modello di assistenza a distanza può essere

un anello di congiunzione per soddisfare una serie di criticità che sono presenti, che

sono il turnover, l'affollamento delle strutture sanitarie, l'ottimizzazione necessaria dei

percorsi sanitari, la riduzione della rimissione impropria, l'abbiamo detto, e anche l'incremento

del valore percepito e della presa in carico

dei pazienti che paradossalmente

negli ambienti ospedalieri

sembra essere invece deficitaria

finché non avverrà questo

che andremo noi a casa dei pazienti

a fare anche la chirurgia forse, chissà

questa è intelligenza artificiale ovviamente

non è farina nel mio sacco

grazie

grazie Graziano