SIPAD 3° E. CAPEZZUTO Diagnostica clinico-strumentale della lesione

E andiamo alla discussione alla fine dando la parola a Caprizzuto, diagnostica clinico-strumentale della lesione.

Allora, parecchie cose che dovevo dire io sono state già dette perché è chiaro che stiamo parlando più o meno dell'argomento e stiamo dicendo varie cose.

Comunque, quello che volevo dire, tornando un pochino come se fossimo all'inizio, praticamente tutte le lesioni iatrogene delle vie biliari è difficile che possano essere da trauma, da chirurgia sul fegato o sulle vie biliari da trapianto, da biopsie.

È molto più facile che possano essere dopo colicistectomia come avviene nello 0,3-0,6% dei casi.

Ma appunto volendo vedere anche la letteratura che è datata naturalmente ma che dice che c'è una discreta percentuale di bassa morbidità e morbidità anche da RCP o da interventi di gastrectomia o da chirurgia epatica maggiore.

La diagnosi, devo parlare della diagnosi clinica, delle raccolte endoaddominali, delle peritonite biliari, delle fistole, degli ascessi, l'ittero, ma volevo andare soprattutto ai segni specifici, perché quando il paziente dopo l'intervento chirurgico, endoscopico, radiologico,

presenta del malessere generale, una nausea, un'anoressia, dei dolori addominali, una distensione,

una sepsi, questa è tutta una sintomatologia specifica che può ritardare la diagnosi e

vedremo, come è anche già stato detto, che è molto pericoloso. Per quanto riguarda quella

di laboratorio ci si rifà molto alla leucocitosi, all'iperbilirubinemia, però l'andamento della

la bilirubinemia non è indicativa del tipo di lesione e perché spesso è dovuta a un riassorbimento

peritoneale appunto di quello che è stato un leakage. Cosa si può usare? Naturalmente

l'ecografia, un'attacca con mezzo di contrasto, una risonanza, una colangiografia fatta o con

l'RCP o transparietoepatica, si può fare una fistolografia attraverso un drenaggio che è

è stato lasciato o anche, ultimo, molto nuovo, la colangioscopia. L'ultrasonografia non fa altro

che valutare nel post-operatorio proprio quella sintomatologia molto leggera che può presentarsi

dopo l'intervento chirurgico oppure può far vedere, qui ci può evidenziare, quella che è una raccolta

fluida o il biloma. Certamente il biloma si può vedere molto meglio a un attack, la quale ha anche

che la possibilità in base a quelle che sono proprio le caratteristiche radiologiche di densità

di fare una diagnosi differenziale con l'ematoma, gli ascessi e soprattutto poter fare quello che è un follow up

nell'ambito se vogliamo tenere un atteggiamento attendistico.

E veniamo all'RCP. L'RCP è chiaro che è un discorso che ci fa una diagnosi molto ben precisa, però c'è da tenere una cosa che se c'è stata una lesione completa della via biliare l'RCP non ci riesce a far vedere il tratto prossimale e certe volte quando ci sono stati degli interventi chirurgici maggiori non ci permette di raggiungere in questi casi abbastanza facilmente la regione da osservare.

Comunque l'RCP sicuramente ci dà delle immagini molto belle, vedete come in questo caso proprio questa piccola raccolta, questa raccolta dal letto epatico è quasi uguale a quella della visione diretta in laparoscopia.

via. Un altro sistema è la scintigrafia. La scintigrafia ha una buona detenzione di quello

che può essere il leakage, però non ci fa vedere bene nel piano bidimensionale o tridimensionale

quello che noi dovremmo ben vedere. E veniamo anche al ruolo di quella che è la radiologia.

La radiologia abbiamo detto che soprattutto la transpariente epatica ci permette di fare

fare una diagnosi molto valida e ci permette certe volte anche di poter agire simultaneamente

quando viene visto una lesione. Naturalmente la transparieta epatica può essere indicata

quando l'RCP non è riuscita a fare diagnosi o non è riuscita a poter apporre dei suoi

sistemi per poter riparare questa lesione stessa. Questo è come viene fatto un drenaggio

percutaneo di un biloma e c'è anche un altro sistema che la transpariente

epatica può essere aiutata dal catetere a palloncino che viene fatto occludente

e in questo caso il drenaggio, il mezzo di contrasto, ci permette di vedere molto

meglio dove ci sta la raccolta. La radiologia ci può permettere anche di

trovare in quei casi di emobilia la fistola che si è venuta a creare e in

in questo caso anche di poterla embolizzare simultaneamente. Per ultimo abbiamo tutti i

sistemi colangioscopici. Il sistema colangioscopico può essere una colangioscopia diretta con questi

nuovi endoscopi ultra slim oppure può essere attraverso il sistema spyglass dell'RCP oppure

addirittura è stato presentato recentemente quello che era il vecchio sistema del mother

radar baby colangioscopi che in questo caso sfruttando il sistema della nitride carbonica

e del lavaggio salino dell'irrigazione salina permette di avere queste immagini che possono

benissimo evidenziare dove sta la lesione. Allora comunque il discorso è questo, quando c'è una

lesione ci vuole un approccio multidisciplinare e va tenuto presente questo approccio perché

che spesso una semplice sfinterotomia può risolvere tutta quanta una situazione di leakage

che si è venuto a creare. Le lesioni post-colicistectomia, inutile che ci soffermiamo,

ne abbiamo già parlato tanto, comunque la tempestività della diagnosi e la classificazione

sono un punto molto molto importante e circa il 30% vengono riparate queste lesioni durante

durante coricistectomia immediatamente. Però se andiamo a vedere tutte le classificazioni,

ce l'ha fatto vedere anche il collega prima, nessuna classificazione è accettata universalmente,

questa è quella di Bismuth e questa è quella di Strasberg, ci sta l'errore classico di Davidoff

per quando vengono create le lesioni, c'è la classificazione di Stuart Way, c'è la classificazione

dell'Accademia di Amsterdam e questa è l'unica cosa che ci dice veramente quello che si potrebbe

fare e quello che poi naturalmente dipende dalla capacità dell'operatore che viene coinvolto a

riparare la diagnosi. Ma c'è anche una classificazione endoscopica. Una lesione di tipo A endoscopica

è una piccola raccolta, una lesione di tipo B è una sezione di un dotto biliare o meglio un

leakage da un dotto biliare grande e quella di tipo C è una stenosi che si viene a creare e

quella di tipo D è quando c'è una transizione completa della via biliare. Ma parlavamo prima

Prima della chirurgia, perché a un certo momento il team multidisciplinare si pone il discorso di quando fare questa chirurgia

e abbiamo detto che c'è quella immediata o quella delayed che è sicuramente migliore di quella immediata

e perché quella immediata naturalmente peggiora significativamente l'outcome a breve e a lungo termine

anche perché non ci si porta a dei centri di riferimento oppure a dei chirurghi che abbiano veramente una certa esperienza.

nella casistica del centro dove stavo

l'anastomasi epatico dugionale su Anzalaruo

è stata la procedura più adeguata che è stata effettuata

il tempo abbiamo detto che deve essere abbastanza immediato

nel circa 17-20% avviene questa riparazione immediata

però c'è da dire che chi fa la riparazione immediata

è lo stesso chirurgo che ha causato la lesione

che ora può essere in grado di ripararla

ma può essere anche non in grado

Allora in questi casi è meglio arrivare a una riparazione di Lied con un chirurgo magari di esperienza maggiore, in un centro appunto terziario dove si possa meglio fare il discorso.

Quindi praticamente la chirurgia ha delle indicazioni a un certo momento per le lesioni di Strasberg classe A e classe D quando l'endoscopia o la radiologia hanno fallito.

sicuramente direttamente nelle lesioni gravi che sono la classe di strasberg e sempre la

tempestività e la classificazione sono molto importanti ma soprattutto il timing abbiamo

parlato di di light e qual è il tempo di light quello che è superiore alle sei settimane perché

questo concede consiste veramente porta una riduzione della morbidità perché naturalmente

con della chirurgia, con dei chirurghi di maggiore esperienza. Ma andiamo a vedere se è prevedibile

qualcosa e nei risultati a breve termine, in base a queste indagini che sono state condotte da quegli

autori, i fattori di rischio che fanno prevedere di più la possibilità sia di una lesione ma sia

anche di una scarsa previsione di poca morbidità sono l'asa score, l'età, l'utilizzo cronico degli

steroidi preoperatori e l'ipoalbuminemia. Mentre invece se andiamo a vedere quali possono essere

i fattori che ci possono far prevedere una complicanza a lungo termine sicuramente sono

più fattori di tipo chirurgico come il numero delle anastomosi, il tempo operatorio, le

le complicanze post-operatorie e l'eventualità di una fistola. Andiamo a vedere invece quali

sono le lesioni dopo il RCP. Può essere una perforazione o può essere un leak. Naturalmente

se può essere riconosciuto subito ci può essere una riparazione che può essere endoscopica o anche

chirurgica. Se non viene riconosciuto, e questo può essere il riconoscimento dopo giorni o anche

anche dopo mesi, e bisogna arrivare a ragionare su che tipo di ricostruzione bisogna utilizzare.

Certamente l'andamento della bilirubinemia nel caso dell'RCP non è indicativo del tipo di lesione,

perché anche questo caso è molto spesso dovuto a un riassorbimento peritoneale.

Sicuramente l'RCP è difficile perché molto spesso abbiamo una variante di papille da dover affrontare

che è molteplice, soprattutto abbiamo molte posizioni della papilla vicino ai diverticoli

che anche queste contribuiscono a creare dei danni e anche se ci stanno delle chiare indicazioni

per poter affrontare una papilla intradiverticolare spesso questo non viene fatto e allora si

arriva alla complicanza perforativa, enfisema sottocutaneo, aria libera, pneumotoracee,

dolore, leucocitosi oppure addirittura sintomatiche, questi sono un po' tutti i segni che abbiamo dopo

la perforazione. Certamente la quantità di aria nel retroperitoneo, questo va detto, non dipende

dalla qualità, cioè dalla grandezza della lesione, ma dipende da quanto dura l'endoscopia dopo che

che si è provocata la lesione, quindi questo va tenuto molto in considerazione. I fattori di

rischio parliamo di lesioni endoscopiche di primo tipo, di secondo, di terzo e di quarto tipo, sto

salto il discorso, è che il primo tipo può avere sia una chirurgia immediata sia un'endoscopia,

il tipo 2, cioè le perforazioni per i ampollari che portano, se è presente uno di questi segni,

cioè l'instabilità emodinamica, i segni peritoneali, la sepsi, una cospicua raccolta,

uno cospicuo stravaso di mezzo di contrasto, una persistenza di calcoli, un massivo enfisema

sottocutaneo, in questi casi anche se solo uno va subito affidato al chirurgo. Parliamo poi di

quelle di tipo 3, di norma l'atteggiamento è conservativo e in quelle di tipo 4 anche in

questo bisogna osservare e mentre in quelle di tipo 3 alla fine si può arrivare a un trattamento

endoscopico chirurgico, quelle di tipo 4 è bene aspettare per vedere come evolvono. Dicevo delle

suture di primo tipo, cioè delle lesioni di primo tipo, non è detto che debbano essere per forza

trattate chirurgicamente e una scuola giapponese di Nakagawa e poi quella romana di Mutignani e

e Costa Magna hanno fatto vedere come nelle lesioni di primo tipo il trattamento, il primo

con endoclip e il secondo con colla di fibrina, possa essere valido a riparare queste lesioni

duodenali. Le lesioni di tipo 2 naturalmente c'è il discorso che la perforazione una volta

era sempre solo di interesse chirurgico, ora c'è disaccordo. In favore del trattamento

conservativo c'è il fatto che l'80% delle perforazioni guarisce. In favore della chirurgia

c'è l'impossibilità di prevedere i casi che risponderanno alla terapia conservativa e se il

trattamento conservativo fallisce la mortalità viene attorno al 50%. Il trattamento mini-invasivo

naturalmente è più o meno di drenaggio per cutaneo endoscopico e di trattamento di osservazioni.

E lesioni da altre cause, così concludo. Da quando è entrato anche il discorso dell'utilizzo del laser per poter rompere i calcoli nelle vie biliari, l'energia del laser può provocare delle lesioni sulle vie biliari stesse.

E questo qui è durante uno spyglass con laser che provoca una lesione e questo invece è quando viene usato un laser adolmio durante un drenaggio transpariotepatico per poter rimuovere sempre il solito drenaggio e questa è la lesione che si è procurata.

Grazie.