F. CASTALDI Right colon advanced cancer: totally laparoscopic right colectomy

Presentiamo un caso, intanto possiamo partire anche col video se è possibile, grazie.

Io sono Domenico Spoletini, lavoro nel reparto diretto dal professor Carlini

dell'ospedale Sant'Eugenio di Roma.

Vi presento quindi il caso di una emicolectomia destra totalmente laparoscopica

in una donna normotipo di 72 anni, affetta da un cancro del colon destro localmente avanzato.

Adesso iniziamo appena parte il video.

La paziente è stata posta in decubito supino con un lieve Tremdelenburg e una lieve ruota a sinistra.

Questa infatti è la posizione che noi normalmente usiamo.

Introduciamo in addome tre trocar, uno per l'ombelicale e per l'ottica, i trocar operatori in ipocondrio sinistro e in meso ipogastrio.

L'esplorazione della cavità addominale mostra la presenza di questa grossa neoformazione a partenza dal colon destro infiltrante la parete addominale.

Aggrediamo quindi subito la finestra duodenale che è ricoperta da un sottile strato di peritoneo e che è un punto di repere molto importante per andare a ricercare quella tenda peritoneale determinata dalla presenza dell'asse mesenterico superiore.

Incidendo poi il foglietto laterale del mesocolon si può accedere alla preparazione dei vasi colici di destra.

Pertanto con la Joanna si solleva il meso e con il bistro di ultrasuoni si inizia la dissezione del mesocolon destro

già in semitrasparenza potete vedere orizzontale sul vostro piano di visione la vena mesenterica

e quindi la dissezione in questo caso ovviamente è volta alla preparazione della finestra mesocolica

e alla individuazione con isolamento dei rami ileocolici.

Pertanto con lo strumento si prepara, si isola la vena ileocolica

che previo posizionamento di due clip prossimali e due clip distali

viene prima coagulata sempre con il bistro dell'ultrasuoni e infine sezionata.

Ecco completata quindi la sezione dell'ilio colica.

Ci manteniamo quindi sempre su questo piano, scollando anche per via smussa la parte destra della C2 denale,

coagulando e sezionando di tanto in tanto delle piccole strutture vascolari in modo da tenere il campo assolutamente sangue.

Ancora abbattimento dell'asse mesenterico e allargamento della finestra mesocolica.

Quindi andiamo a ricercare l'arteria ileocolica che subisce la stessa sorte

della vena, quindi previo posizionamento di due clip prossimali e una distale.

Andiamo prima a coagulare l'arteria e poi a sezionarla a un

paio di centimetri rispetto all'origine. Vediamo quindi la presenza di questo

tessuto del peduncolo ileocolico con i

i linfonodi satelliti. A questo punto facciamo questa pasticca peritoneale comprendente in realtà

la fascia posteriore e il peritoneo laddove era infiltrata la lesione mantenendo un margine di

sicurezza rispetto alla lesione stessa e anche grazie allo strumento questo tempo è totalmente

sangue. Quindi completiamo il distacco della neoformazione ed andiamo ad abbattere l'angolo

colico destro coagulando e sezionando il legamento epatocolico in un piano posteriore, poi vedremo

il legamento duodeno-reno-colico fino a ritrovarci in quel piano avascolare che è la lamina di

tolt che viene incisa lungo tutta la doccia parietocolica di destra. Vediamo il rispetto

invece della fascia digerota sottostante. Poi andiamo ad aggredire il moncone ileale

o meglio l'ilio terminale là dove abbiamo deciso di fare la sezione, in genere facciamo

a 12-15 cm dalla valvola ileocecale e quindi andiamo sull'area vascolare di Treps e facciamo

un'ampia dissezione del mesentere. L'area vascolare di Treps è limitata medialmente

dai vasi ileali dell'ultima ansa che vengono isolati, coagulati e sezionati senza necessità

di apporre delle clip. Possiamo quindi vedere come sia ampia e completa la mobilizzazione del

colon destro, scoperto il complesso duodeno pancreatico con integrità della fascia di

gerota. In ultimo il tempo vascolare sul moncone colico con la sezione del ramo destro della

collica media dell'arcata marginale e poi la dissezione ovviamente prosegue

soltanto nel preparare il moncone del colon trasverso là dove abbiamo deciso

di inserire la strutturatrice. Questa invece è la sezione dell'ilio con una

strutturatrice lineare a ricarica intestinale quindi per tessuti normali

ancora la fascia digerita con l'uretere e i vasi gonadici integri e poi con una

una nuova carica sempre intestinale, riposizioniamo la suturatrice questa volta sul moncone o meglio

sul colon trasverso in modo da liberare completamente il pezzo operatorio sia dalle

connessioni vascolari sia dalla sua continuità digestiva. Introdotto quindi un endobag nel

trocar di nipocondrio sinistro, un endobag da 15 centimetri, posizioniamo all'interno il pezzo e

Abbandoniamo poi il sacchetto nella pelvi dove poi verrà ovviamente astratto.

Poniamo attenzione nel giustapore lanza ileale in modo da non far compiere dei twisting che possano compromettere la vascolizzazione o la progressione endoluminale.

Mettiamo due punti di accostamento.

In realtà soprattutto il secondo punto di accostamento a volte non lo mettiamo perché potrebbe rendere più agevole il fatto di non metterlo l'introduzione delle due branche della suturatrice.

Sono dei punti di seta 2.0 con nodo intracorporeo.

Quindi completata la giusta posizione dei monconi.

Con la lama attiva dello strumento eseguiamo due brecce, una sul moncone colico e l'altra sul moncone ideale,

che siano le più piccole possibili perché tanto comunque verranno allargate poi dall'azione a cuneo delle branche della suturatrice.

che poi posizioniamo facendo questa manovra con pazienza e con accuratezza

per evitare soprattutto la formazione di false strade endoluminali.

Nel momento in cui siamo soddisfatti della giusta posizione dei monconi

azioniamo la sudoratrice, quindi come vedete l'anastomosi è più o meno di 4,5 cm

quindi è abbastanza ampia, ne valutiamo l'accuratezza, il fatto che non ci sono sanguinamenti endoluminali

e poi l'anastomosi latero-laterale ileocolica isopedistaltica viene completata con la chiusura della breccia

dove era entrata e uscita la suturatrice con punti staccati di seta 2.0 con nodo intracorporeo.

In genere tre punti sono sufficienti per la chiusura della breccia, come in questo caso.

Quindi l'anastomosi è completa.

Questa è la zona dove abbiamo fatto la pasticca peritoneale.

Il pezzo viene estratto da una piccolissima incisione di fannestil, tra l'altro la paziente già aveva una cicatrice per un pregresso intervento sull'utero.

Agevolmente viene estratto il pezzo, posizioniamo un drenaggio perianastomotico e questo è il risultato a otto giorni dall'intervento.

Grazie per la vostra attenzione.

Prego, lirici.

Due domande, una al collega che ha esposto precedentemente la colettomia laparoscopica.

Due dubbi, film carino, bella l'anastomosi intracorporea, mi domando, primo un tumore così grande e da quello che sono riuscito a vedere io che prendeva praticamente quasi tutto quanto il decorso dell'ascendente, molto in prossimità della flessura splenica, perché non legare la colica media all'origine?

Almeno era quello che si vedeva. La seconda domanda, tumori così grandi, teoricamente necessitando comunque di un'incisione, ancorché voi fate un fannestil per cui è senz'altro più estetica come incisione, però necessitando un'incisione comunque abbastanza ampia per poter essere estratti, probabilmente sono quelli che meno indicano all'anastomosi intracorporea invece che a un'anastomosi extracorporea.

Mentre invece per quanto riguarda la single access, tu sai che io la faccio, mi piace moltissimo come tecnica, la realtà è che non è così semplice il colon destro single access, è un intervento abbastanza semplice perché la visione è molto più ravvicinata dall'ombelico, tu sei proprio sopra l'origine degli gliocolici e la linfadenectomia è un po' più complessa rispetto alla chirurgia laparoscopica standard.

Per rispondere all'altro collega però a integrazione di quello che dici tu, in questo momento ci sono 7 trial randomizzati, controllati, registrati su clinicaltrials.gov proprio sul single access del colon, per cui dobbiamo aspettare probabilmente un anno, un anno e mezzo prima di capire se questa metodica avrà realmente un futuro oppure no in termini di risultati a distanza,

perché poi il colon destro normalmente si fa per una patologia neoplastica, quindi è importante valutare quello che avviene sul lungo termine e non soltanto quello che avviene nell'immediato posto.

Io credo che a parità di stadio le cose saranno uguali, cioè non c'è motivo, voglio dire ai ragazzi, se il tumore è un tumore basso come quelli lì, una volta che tu hai sezionato la radice e i vasi liocollici il problema oncologico è finito, non è che dobbiamo andare a cercare chissà che cosa, perché se troviamo chissà che cosa questo paziente ha 24 mesi di sopravvivenza, quindi di cosa discutiamo?

E' chiaro che bisogna avere i numeri comprovati, ma l'esperienza e il ragionamento ci dice già dove andranno a finire i risultati, non ci saranno differenze se uno opera lo stesso tipo di malati.

L'unica differenza che c'è è che ci metti più tempo, su questo non c'è nessun dubbio, a fare una cosa che fai ormai dopo decenni di esperienza, quindi mica anni, decenni e l'hai standardizzata perfetta adesso torni leggermente indietro, però non è che lo stiamo facendo, però io non dico che bisogna farlo, dico che è giusto provarlo se vuole.

Giusto la precisazione al collega, in realtà era pieno colon destro, anzi forse più vicino alla valvola idrocecale che non alla flessura destra.

Sì, era ascendente.

Esatto, e quindi abbiamo deciso di non legare la colica media che invece facciamo per tumori in prossimità della flessura colica destra.

Per quanto riguarda invece l'anastomosi intracorporea, noi l'abbiamo praticamente standardizzata e ormai da un anno a questa parte facciamo praticamente sempre soltanto questa nella colectomia destra.