DE CARLIS resezione epatica open

Quanti anni ha il signore?

58.

E se è finito?

Sì?

Dunque, io penso che c'è una situazione più avanzata dell'attacco.

Allora, le possibilità sono quelle di fare una two stage patectomy,

cioè di togliere i noduli del sinistro e di legare la porta,

Poi dopo di vedere se c'è un'ipertrofia del sinistro e completare più successivamente in un altro momento.

Questo qui potrebbe essere una delle possibilità.

Se no l'altra possibilità che però mi sembra un po' così è fare un'alps.

Cioè di fare comunque la sezione parinchimale, basta, del...

Dammi ancora.

No, no, un altro clip.

Però aspetto un attimino solo che...

senti puoi fargli fare

comunque

come si chiama

la colla

quella comunque la usiamo

basta un filino

solo un filino

non c'è nessuno che

si

si

siamo collegati con Roma

provate a sentire voi

passafili

anche vediamo un'altra

sto cercando di

installare un collegamento ma non mi arriva più

nessun segnale audio da Roma

ancora, cade tutto

si vede che me la stringe

appena appena

si si

ancora passafili

passafili ancora

un altro clip

un altro

Deve avere un po' di schizzi attorno, guarda, diamo ancora un garza e accento elettrico.

Purissimo elettrico, ok, il gattino qui.

Allora, allora, fermi tutti.

Fermi tutti.

Fermi tutti.

Fermo quattro.

Dottor De Carlis

eccomi qua

mi sentite?

si la sento

aspetta aspetta

buongiorno

sono il tecnico

non sono un moderatore

volevo sapere

innanzitutto che intervento fate?

come?

faccio resezione

Non devo ancora decidere esattamente, probabilmente è una restrizione metastasi da K colon, restrizione epatica da decidere adesso.

La ringrazio e le passo un moderatore.

Sì? Dammi un puntino qua, un puntino 4-0.

Sì? Mi sentite?

Pronto? Pronto, pronto, pronto?

Mi sentite? Mi sentono? Mi sentite?

dottor De Carli

si mi sentite?

pronto?

mi senti?

io ti sento

tu mi senti?

io sento benissimo

ok bene, adesso siamo collegati

c'è un salto di audio adesso

pronto?

si mi senti?

io ti sento adesso

benissimo, anch'io

allora, avete visto?

Allora, dicci cosa stai facendo. Prima di tutto saluto tutti, è un piacere essere qui, oggi è un piacere un po'.

Pronto? Sì, adesso sento.

mi dice il tecnico qui che c'è un problema

lì a Roma con la voce

con la rete forse

comunque

ditemi se

dicevo che è sempre un piacere

essere qui con voi

come gli altri anni eccetera

oggi un piacere un po' minore perché

mi sono trovato un caso un po'

diverso da quello che era programmato

ma del resto purtroppo è il bello della diretta

e amen

io avevo programmato un caso che mi sembrava interessante

di una metastasi epatiche multiple da un tumore colorettale operato circa un anno fa in un'altra

struttura, tra l'altro è stato operato con tecnica robotica, nemicolectomia destra robotica

e il paziente aveva già delle metastasi sincrone, la paziente è una donna di 58 anni e trattata

con chemioterapia con una risposta buona, discreta, con una regressione delle dimensioni delle metastasi

per cui la paziente adesso veniva proposta per una metastasectomia multipla, per una radicalità di tipo oncologico a livello epatico.

Allora, io avevo progettato, c'erano metastasi a livello del terzo segmento, adesso vi faccio vedere, c'era una metastasi del terzo segmento che è questa qua, perdon del secondo segmento che è questa qua, cioè del lobo di sinistra.

La vedete? Sì, si vede. C'è metastasi al lobo destro, che però in questo mese in cui è stata fatta la valutazione sono cresciute, per cui c'è stata questa sorpresa che sospendendo la chimioterapia c'è stata una ripresa della malattia metastatica.

Adesso io ho un lobo di destra che praticamente c'è questa lesione del sesso segmento, c'è questa lesione dell'ottavo e questa lesione del settimo.

Per cui sono tre lesioni abbastanza cresciute rispetto al riscontro precedente.

Quello che è di nuovo a parte la crescita è questa lesione, che è un primo nono, perché è una lesione che mi si sposta dal primo, che però ha anche qui una piccola nodularità sul primo, la sento meglio da sinistra, a questo.

Per cui adesso io avevo prospettato di fare delle metastasectomie multiple oppure un'epatectomia destra ma sono un po' perplesso devo essere sincero.

Adesso volevo procedere con un eco perché ho paura che il lobo di sinistra, togliendo anche la metastasi del lobo di sinistra e soprattutto togliendo il primo segmento, non sia sufficiente per garantirmi una buona ripresa funzionale del fegato.

Qui abbiamo due possibilità che adesso farò per prima cosa un eco, abbiamo due possibilità in questi casi perché sappiamo che le possibilità della chemioterapia oggi soprattutto in una paziente giovane ci consentono la chirurgia delle manovre che una volta non erano pensabili.

Per cui potremmo avere due possibilità, una possibilità di una two stage epatectomy, cioè di bonificare il sinistro, legare la porta, isolare l'iro, legare la porta e attendere l'ipertrofia del sinistro in modo tale da poi dopo fare un'epatectomia destra e in questo modo avremo un buon controllo della parte oncologica.

L'altra possibilità però sono un po' perplesso per motivazioni che poi dopo potete fare un ALPS, non so se avete esperienza di questo tipo di trattamento, un trattamento molto innovativo, bisognerebbe fare una bonifica del sinistro e una transizione per inchimale con sezione della vena porta.

dopo una settimana

constatata l'ipertrofia

che in genere si ottiene del lobo di sinistra

si procede poi dopo con la

con l'epatectomia destra

che in pratica è già arrivata

con l'asportazione del destra

è una procedura però molto più complessa

e molto più

diciamo

problematico ovviamente per il malato

anche se è una procedura che

ha dei risultati che sono comunque abbastanza buoni

soprattutto nel fegato metastatico

coagula qui in testa

Io adesso, è un po' una sorpresa questa situazione, io speravo effettivamente...

Questa tecnica la ricordo perché la commentavo io all'ultimo congresso del Giorgio Palazzini, l'aveva fatta Iovine.

Sì, Iovine è quello che adesso sta cercando di tenere con successo un registro di queste Alps. Io ne ho fatte tre finora e quello che c'è di positivo di questa calca è che in una settimana hai una ripresa, una ipertrofia impressionante del lobo residuo.

Perché sicuramente hai una deconnessione di tutte le afferenze vascolari

che vanno dal quarto al destro,

mentre invece la legatura portale non ti consente una esclusione completa

delle afferenze portali a destra.

Sapete che l'ipertrofia del fegato dipende dal fattore epatotrofo

che provoca l'ipertrofia del fegato è l'insulina, per cui se noi interrompiamo completamente

l'afferenza portale del lavoro di destra avremo un'ipertrofia del sinistro e un'ipotrofia

del destro, invece se facciamo solo la legatura della porta avremo una ipertrofia minore,

meno evidente della situazione epatica. Poi c'è un altro discorso che in una settimana

abbiamo la ripresa, la possibilità di fare l'epatectomia

per cui abbiamo tutto sommato una buona tempistica

anche per poi la ripresa della chemioterapia

per cui questo è un po' il concetto dell'Alps

è però un provvedimento molto più complesso

ma non tanto dal punto di vista chirurgico

perché prima o poi l'epatectomia devi farla

è perché in questa settimana il paziente vive con un fegato devascularizzato

anche se solo parzialmente devascularizzato perché l'arteria ce l'hai

e per cui è una situazione di precarietà da un punto di vista della sua situazione generale.

C'è un rischio infettivo di problematiche settiche abbastanza importante

per cui bisogna coprire comunque il malato con terapie antibiotiche.

Insomma è un malato che per una settimana è impegnato e poi dopo si rifà un intervento

tutto insomma non semplicissimo

perché poi non è che sia soltanto da staplerare

le afferenze vascolari

ma insomma sono sempre malati

che hanno una complessità

anche chirurgica comunque

discreta dopo perché ci possono essere

perdite biliari, ci possono essere raccolte

ci possono essere insomma cose

che danno un pochettino di

di problemi nel postoperatorio

per cui insomma adesso

la prima cosa che faccio adesso è isolare un po'

il fegato

e facciamo un eco

in modo tale da vedere bene

quali sono le cose

poi dopo discuteremo un po' insieme il da farsi

bene bene

cosa ha fatto l'anno scorso?

io non mi ricordo perché forse operavo

in un'altra sala

scusa Luciano

è esattamente incontemporaneo al tuo trapianto

ecco vedi

infatti erano due

io stavo commentando

Iovine

e eravate tra l'altro su due schermi

vicini uno all'altro

e dall'altra parte c'era il trapianto

che stavi facendo

Iovine è stato un trapiantatore

lo sapete tutti

abbiamo cominciato un po' insieme

anche se in sedi diverse

attività trapiantologiche

io credo che la ALPS effettivamente

è una procedura che il trapiantatore

fa

per carità e non fraintendetemi

non dico meglio

con più

abitudine

rispetto a un chirurgo non trapiantatore

perché il trapiantatore ha anche questa possibilità del vivente dello split

ma assolutamente è logico

ci mancherebbe altro che non fosse così

ecco perché io quando faccio un'alps bene o male

per cui deve essere stato bello l'anno scorso

perché in fondo l'epatectomia del vivente

è molto simile a quella che come caratteristica

è quello che si fa nell'alps

perché non è un'epatectomia in cui tu togli la parte

deve rimanere lì e deve rimanere comunque vascolarizzata dall'arteria

per cui non puoi danneggiare in maniera

in maniera improterforbice

in maniera importante

il malato

deve vivere bene

quando fai un'epatectomia

destra così anche regolata

per neoplasia lo tiri via

per carità devi stare attento

però non deve essere vitale

la parte che togli anzi

mentre invece in questo caso deve essere vitale

è così nel trapianto vivente

probabilmente è stato interessante

si me l'avevano detto

comunque adesso no no è stato molto piacere ora perché poi ovine molto bravo

intendiamoci sì sì indubbiamente si vede l'esperienza importante si vede il come

dire il passato il background del trapiantatore perché anche lui insieme a pin avevano

cominciato i trapianti da vivente quando avevano cominciato noi nel 2001 per cui

anche loro pochi mesi dopo avevano a Morden avevano cominciato per cui vediamo un po'

Allora adesso io comincerei a fare, qui abbiamo passato Lilo vedete, allora Lilo va sempre passato, questo lo dico per i chirurghi che magari non hanno una grossa esperienza in chirurgia epatica, la prima manovra che c'è da fare è clampare Lilo,

la prima cosa

che succede

tu hai possibilità di fare

un Pringler

e insomma il Pringler ti da

comunque, questo anche a livello

di chirurgia del trauma

ma comunque di qualsiasi tipo

io anche in laparoscopia

quando facciamo restezioni laparoscopiche

d'amblè passiamo l'ilo

poi che venga clampato o meno dipende

dalla procedura

è un consiglio prezioso

il pringle deve essere realizzabile

sempre in un attimo

prima cosa da fare in chirurgia epatica

ma qualsiasi cosa, anche piccoli noduli

l'ilo è la prima cosa da fare

adesso cominciamo a fare l'eco

e cerchiamo di valutare un pochettino la situazione

adesso non ci siamo quell'altro

ecco un'altra cosa

sempre per chi non ha una grossissima esperienza

in chirurgia epatica

l'egografia intraoperatoria è fondamentale

non è che adesso

poi ci sono chi ha portato

questa la tecnica ecografica intraoperatoria livelli estremamente sofisticati come guido

torzilli per dire ma lui fa un atteggiamento diciamo un filino diverso dalla da quelli

canonici nella chirurgia del soprattutto le metà se siete ma diciamo che l'ecografia è fondamentale

per due motivi uno per la visualizzazione della lesione per cui e dei rapporti ovviamente della

lesione con le varie strutture vascolari con soprattutto quelle portali e venose

sovraepatiche e seconda cosa perché è molto importante vedere l'anatomia non

soltanto i rapporti delle lesioni con i vasi ma l'anatomia

vascolare perché questo ci deve orientare sulle tipologie di resezione

che si sta facendo oggi la chirurgia resettiva epatica è una chirurgia di risparmio

Per cui si cerca di lasciare il parenchima funzionante il più possibile, cercare di togliere le lesioni metastatico primitive che siano senza un sacrificio parenchimale troppo importante.

Infatti è diventata una chirurgia più intelligente rispetto alla tradizione.

perché poi quando uno pensa

faccio metastasectomie multiple

è molto più semplice

assolutamente no

è molto più complessa

fare una metastasectomia multiple

a parte il nodulino superficiale

perché un'empatectomia destra

paradossalmente

è chiaro che bisogna saperla fare

perché è pericolosa

se uno l'affronta in maniera

non accurata

ma se fare un'empatectomia destra regolata

clampando la porta, l'arteria

e la sovraepatica

insomma bene o male per le tematiche

sono abbastanza limitate

se invece, ecco, state vedendo

anche le immagini ecografiche?

Ah sì, assolutamente

vediamo l'immagine

ecografica

sì, sì, sì, ecco

per cui adesso appena abbiamo più chiara la cosa

vi faccio vedere

e comunque per finire il discorso

l'ecografia serve anche per vedere

l'anatomia vascolare, proprio non quella

perilesionale, ma quella del

del fegato residuo, perché noi

Noi a volte potremmo pensare a resecare, che ne so, il settimo o ottavo segmento,

ma dobbiamo avere la certezza che il quinto o sesto siano vascolarizzati,

per cui ci sia un ritorno venoso, che ci sia un apporto portale,

per cui l'ecografia è quello che ci deve far valutare questo,

presenza di eventuali rami accessori per i cosiddetti right inferior

che vanno nella cava direttamente dal quinto o sesto,

oppure sapere che ci sono

dei circoli collaterali che riforniscono

noi possiamo fare anche

un settimo ottavo con transizione

della sovraepatica destra

a patto che

il senso sia drenato

e questo lo vediamo con l'ecografia

quando

l'ecografia non era così avanzata

è chiaro si provava i clampaggi vari

si vedeva l'escolorazione e tutto

però l'ecografia ci è molto utile

per queste cose

adesso io ho qui il mio aiuto

il dottor Mangoni che

oltre che essere un ottimo chirurgo

sia anche più specializzato

nell'ecografia intraoperatoria

per cui adesso mi sta aiutando in questo

allora, vedete quella

ecco, quella zona inferiore

sul campo ecografico

quella è l'aneroplasia, è la metastasi

siamo a livello del

del lobo di destra

ecco

allora io, aspetta, ti passerei

allora vedete

c'è la sovraepatica mediana

che il dottor Mangoni

adesso segue

per cui ci farà vedere un pochettino

la linea

la mediana è quella

si vede la mediana e si vede l'inoscolo

si vede l'inoscolo della destra

adesso proviamo a seguire un attimino

la mediana in modo tale da vedere

che la linea di Cantli sia libera

verso la periferia

adesso sta andando

Si sta muovendo verso il basso, vedete che sulla parte destra dell'immagine c'è la neoplasia, qui c'è un V5 che compare e vedete che stiamo seguendo la mediana verso la periferia, quello che compare è il peduncolo portale di destra,

questo, vedete che si vede già anteriore e posteriore del destro che sono liberi, per

cui non c'è un'infiltrazione a questo livello. Il tumore è subito a destra di questo, per

cui liberi nel senso che noi possiamo ovviamente, se facessimo l'epatectomia a destra da questo

punto di vista potremmo avere una resezione abbastanza radicale. Qui quello che vedete

in basso è quello che vedevamo a livello macroscopico, cioè il nodo segmento che

arriva senza infiltrare però la vena cava e la vena cava è quella in basso.

Adesso andiamo. È una bella massa però. Sì, sono masse

multiple molto grosse, ecco vedete queste sono tutte

lesioni neoplastiche, tutte masse plurilobulate, sono tre in pratica ma sono

grossolane e plurilobulate. Hanno avuto questa crescita al momento dello stop della chemioterapia

anche degli anticorpi in cui abbiamo dovuto aspettare per poter procedere poi con l'intervento

invece dice aversi avuto una una crescita. Ecco vedete la sovraepatica destra ha rastretti i

rapporti con la con la lesione superiore con la lesione dell'ottavo segmento della sovraepatica

a destra, chiaramente

per essere radicali deve essere sacrificata

per cui la vedete, lesione

e la destra che entra

vedete la destra che entra

adesso

a destra mi sembra che abbiamo visto

il bilancio di destra è che

un'epatictomia a destra

sarebbe fattibile

ragionevole

multiple resezioni delle lesioni

alla torzilli per intenderci

non la vedo fattibile

ecco

Ecco, comunque le lesioni sono tali da non consentire una radicalità di questo tipo, la sorpresa diciamo da un punto di vista di immagini che non si vedevano era quella lesione del nono, per cui se vogliamo essere radicali a livello del dobo adesso bisogna fare un'epatectomia destra, non è consigliabile a mio parere se non a scapio di una radicalità oncologica fare altre tipi di resezioni.

Vediamo invece a sinistra, vedete la lesione del secondo è questa, la lesione principale è questa, quella che si vede in alto, questo livello.

sempre la vena cava

per vedere la porta

bene

ecco questa è la porta di sinistra

sovraepatica sinistra

ecco

vediamo bene i rapporti

ecco

infatti quello che volevo dire era

vedete che sia la vena porta

che il pedunculo portale

di sinistra sia

la sovraepatica sinistra

sono abbastanza lontani

dalla lesione

per cui la lesione è tutto sommato

asportabile in maniera radicale

sì sì sì

va bene

adesso guarda un attimino il primo

adesso vediamo il caudato

vero e proprio

ecco sì appunto

qui c'è la sonda messa sotto

per cui è chiaro che quello che vedete in basso

è il lobo di sinistra

invece il caudato è quello in alto

vedete la vena cava tangenziale

tangenziale. Vedete, il tumore è quello lì a passaggio tra primo e nono, per cui sono un po' perplesso.

Adesso bisogna che lo esploro ancora direttamente in modo tale da avere anche una visione diretta.

Sì, sì, sì, sì, sì. Fammi vedere i rapporti vascolari.

Sì, infatti è come l'impressione che avevo anche a destra, cioè la visione è lì molto prossima alla cava,

però non sembra filtrare la cava, però è molto vicina.

bisogna che adesso andiamo a vederla direttamente

per cui

ecco vedete

la vena sovrappatica sinistra

la vena sovrappatica mediana

adesso è scomparsa ma era subito lì

questa è la vena cava

ci sono queste lesioni

ipericogene sul caudato

proprio pericavale

adesso qui siamo a sinistra

per cui vedete

ecco quello

per cui adesso faccio un bilancio

anche diretto

ecco, adesso si vedono bene

vedete, quello è caudato e si vedono

queste lesioni

relativamente micronodulari del lobo caudato

micronodulari

però l'effetto massa

è importante

infatti

io direi, adesso mi fermo con l'ecografia

e vi vado a vedere

no, no

come?

ah si, non era molto

mi dicono che non vi arrivava un'immagine molto bella

dell'eco, è vero?

Arrivava un'immagine discreta. L'essenziale è stato visto, i rapporti con i grossi vasi erano sicuramente più che intuibili.

Allora, andiamo a vedere il caudato. Vedete il lobo caudato qui. Adesso abbiamo l'immagine prevalentemente dell'equipe chirurgica. Abbiamo uno schermo con... ecco adesso si sta modificando l'immagine. Benissimo.

Caudato si può approcciare o da qui, cioè da sinistra come sto facendo io adesso, oppure si può approcciare da destra ma bisogna sollevare completamente il fegato.

Questo è un po' l'accesso che io consiglio, ecco il caudato.

Da sinistra verso destra.

Sì, da sinistra verso destra.

Questo è qui.

pensa di farla

qui c'è un linfonodo

ma non mi sembra

comunque lo faccio esaminare

di ogni buon conto

Giovanni Sgroi

come stai?

bene bene bene

stavo seguendo e commentando

un altro video

che adesso è finito

pensavo di salutarmi

senti

una richiesta

perché non ho seguito

dall'inizio

è un

metacrona

era una sincrona

che ha avuto una risposta alla chemioterapia

è stata operata

per una

resezione

del corica destra

per via robotica

c'erano già

delle

delle lesioni che non erano state approfondite in maniera completa perché potevano sembrare

degli angiomi o delle lesioni già di tipo neoplasma, comunque è stata fatta la resezione,

credo che fosse una neoplasia, credo perché io ho letto la cosa che è stata comunque operata

perché era una patologia sanguinante e è stato lasciato poi dopo un trattamento adiuvante il trattamento delle metastasi

le metastasi avevano avuto una crescita iniziale poi dopo una volta iniziato il trattamento

il trattamento chemioterapico si erano ridotte e poi dopo sono arrivate la mia attenzione

adesso sospesa la terapia con anticorpi monoclonali anche per poter poi dopo arrivare all'intervento

adesso invece abbiamo avuto una crescita comunque abbastanza importante in questo mese

e questo ci porta un po' di problematiche

quindi anche a tuo modo di vederla l'indicazione chirurgica è sicuramente un po' tirata

anche se è l'unica chance

eh sì sì sì

beh ma sai erano delle lesioni

in regressione

da un punto di vista oncologico

per cui

io ero abbastanza convinto di poterle resecare

in maniera

completa però adesso qui

a sinistra soprattutto qui a livello caudato

io pensavo

di poter fare una destra senza grossi problemi

cioè resecando un nodulino sul sinistro

viceversa mi sono cresciuti tutti

ma adesso è il primo segmento e il nono segmento che mi danno problemi

per cui sono un po'

ho paura di avere poco fegato

per cui stavo dicendo prima

le due possibilità sono

di una bonifica

vedete che sto lavorando qui sulla cava

e sto isolando la lesione

del caudato

che non si vedeva

dammi un passafio un secondo

e le possibilità sono una two stage oppure una alps

ma è soltanto che sono un po' perplesso

bisogna che

adesso voglio vedere bene qual era la

quindi ecco la visione non infiltra

la cava perché qui è libera la cava

è solo appoggiata

non lo stessi perché

l'estensione

adesso ti faccio vedere se prima

non l'avevi visto

purtroppo si ti chiedo scusa

no no ma dico

aspetta che

mi porta avanti un attimo

adesso sto liberando

il caudato dell'avena cava

girami il letto un po'

se no con la testa poi non faccio vedere

si mandiamo in estupore

gira il letto verso di me un attimo

ancora un po'

ok basta

fammi fare un po' di legamento

fai zoomare

adesso ti faccio vedere

qui fortunatamente

non c'è un ramo sinistro

dalla gastrica per cui vedete che posso

sezionare completamente

il legamento gastroepatico è chiaro che se qui c'è un ramo significa non è infrequente circa

30 per cento dei casi ci sono dei rami che vanno a quel punto lì bisogna che li tieni per cui lavori

meno peggio sul lavoro in peggio sul caudato ecco adesso dammi ancora pinza coagulare dicevo che

l'esaminamento del caudato da sinistra è quello che facciamo sempre sul trapianto per cui una

metodica abbastanza consueta perché il trapianto di fegato lo facciamo sempre per via facendo la

tecnica piggyback cioè mantenendo la cava e staccando il fegato completamente dalla cava

fino ad arrivare alle sovraepatiche. Vediamo un ottimo tessuto non tessuto che riveste gli

operatori ma nient'altro io uso molto le clip le vedrete adesso a seconda di quello che faremo

insomma comunque secondo me l'unico problema della clip dipende da che vaso clip ovviamente

ma è soprattutto molto comoda ma dipende anche molto da come la metti è perché se non devi

mettere in tensione perché se la metti in tensione poi scappa ma se la metti bene in genere non ci

ci sono grossi problemi

adesso è fine

le hemolox sono un po' troppo grosse

per cui non mi piacciono

magari ti faccio delle domande banali

dovute al mio ritardo

che accesso hai fatto?

un macucci?

per il fegato faccio sempre

l'incisione mediana

in sottocostale destra

per cui credo che mi dia

una estensione

delle possibilità chirurgiche

che sia completa sul fegato

non ho mai fatto forse una volta

l'accesso

toracofreno

tomico

anche perché penso che non ci sia bisogno

adesso

è la terza volta che lo cito

il Torzilli per cui bisogna che poi dopo glielo dirò

vedo che Torzilli

utilizza spesso

anche l'accesso

toracico

ma lui lo fa per avere

un controllo

dell'imbocco sovraepatico proprio manuale

è un atteggiamento che è giusto

però io non credo che sia necessario

sempre però se uno è abituato

lui dice che non è molto traumatico

insomma è abbastanza traumatico

però insomma poi è questione di abitudini

bisogna tirare gli anestesisti più che lui

come si?

eh si è vero

ok

vedete qui adesso il caudato

io in pratica l'ho liberato

qui c'è questa lesione sul caudato

che si può anche si può togliere poi c'è questa ecco dicevo quella è una poi dopo c'è questa

lesione questa lesione sul secondo segmento che anche qui abbiamo visto con l'ecografia che non

ha un po periferica per cui non ha rapporti grossolani con con la vena solepatica sinistra

però il problema grosso è questo non è grosso è questa vedete per cui c'è queste lesioni che

che hanno rapporti

di per sé

toglierle una per una

non è fattibile

perché poi dopo abbiamo ad esempio questa

che mi comprende la sovraepatica

e queste che sono

però sto valutando insieme a voi

questa situazione qua

quanti anni hai?

58, una paziente

una paziente

e bonificare il sinistro

e fare una legatura

è quello che stavo pensando

infatti le possibilità sono due

vedete poi

la novità

ha fatto il cetuximab

si si

quello che è la novità

però vedete il fegato è bello

non è un fegato brutto

anche perché è da un mese che ha sospeso la chemio

vedete che la novità

è stata questa

questa lesione

perché sennò io avrei potuto anche fare

resezione di queste

resezione di queste due

una resezione di questo tipo

e poi

una resezione di questa

però questa è molto prossima

alla sovraepatica destra

ma tu cosa ne pensi

della proposta di bonificare

il sinistro e legare la destra

o embolizzarla

questo pensavo

che fosse la soluzione

penso che sia la cosa migliore

se no l'altra alternativa poteva essere una Alps

però magari

biologicamente gli daresti

il tempo ulteriore di capire

qual è la storia naturale della malattia

è proprio questa qui

la motivazione per cui

l'Alps mi lascia un po' perplesso

perché con l'Alps sono costretto

poi dopo a

operarlo, cioè a togliergli

poi il gesto, invece

questo mi dà più tempo per vedere l'evoluzione naturale

c'è il discorso però

che in una settimana con la haps tu la operi, invece con l'allegatura della porta ci vuole un

mese prima di avere un quadro. Voi nell'autostage rifate qualche ciclo di chemio? Dipende,

su questo bisogna che ci

perché dipende

che tipo di chemio devi fare

perché se fai un antiangiogenetico

non puoi farlo

per cui bisogna

in genere no comunque

il problema è un po' quello

adesso io

vado a prendere comunque

la vena a porta di destra così poi

ho tutte le cose

però mi sto orientando di più verso quello che dici tu

sì anche perché

Perché, Luciano, obiettivamente se in modesta ripresa di malattia dopo uno stop

non mi meraviglierei che abbia una diffusione misconosciuta.

Bravo, capisci, è stata un po' una sorpresa purtroppo.

No, no, beh, però è bene certe volte fare vedere anche questi casi che sono di grande ragionamento.

io credo che sia

in fondo

è il bello

del congresso di palazzini

è proprio questo

ti trovi quello che ti trovi

nella pratica clinica

però bisogna che me lo mettete bene

perché non è che posso

ah non la mia

non era la mia

c'è qui

se è possibile zoomare un pochino

c'è qui sai chi è che mi sta aiutando

ma l'ho visto

ho visto la crappa pelata prima

ah basta allora non dico più niente

il grande Jacopo

e ma ormai

lo sai che lui va dicendo in giro

che è un insostituibile

aiuto

della trapiantologia del Niguardo

gli sta facendo

dei segni

la anestesista dice che è vero

è vero non che lo sta dicendo in giro

ma che lo è

sì sì ma

è un grande Jacopo

tu hai la fortuna di averlo come collaboratore

ma è una persona veramente squisita

l'abbiamo avuto in fondo

due scuole

la tua e la mia

tu l'hai voluto

questo ti fa merito

si digli a Jacopo

di pagarmi una cena

era un colon destro o sinistro?

destro

questa è una

una delle

delle disquisizioni

ancora aperte in letteratura

la metastatizzazione del colon destro

che è sicuramente

molto più diffusiva

del sinistro

è vero

probabilmente per il rapporto con la porta

in questo caso tu ce l'hai

lì davanti

solitamente preferisci la legatura

che ti permette un'esplorazione

o la

l'embolizzazione percutanea

ti dico

a noi non ha mai

abbiamo dei radiologi molto bravi

però non mi ha mai dato una grossissima

una grossissima

un riscontro in termini di

di ipertrofia

poi compensatoria

io la trovo abbastanza

da un lato

non ti dà una certezza

da un lato

c'hai il problema di

che se

tu fai spingere l'embolizzazione

troppo avanti

c'è un rischio poi dopo effettivo

di avere una trombosi

di tutta la vena porta

questo è drammatico

adesso è chiaro

che se programmo

una two stage

e non

se voglio fare

un'ipertrofia del lobo

del lobo residuo

e non faccio un intervento

gliela faccio fare per dire

per cui abbiamo avuto anche dei buoni risultati

però non sempre

è chiaro che se però invece devo fare una two stage

come in questo caso

preferisco farla chirurgica

ecco quello è un po' il discorso

mi trovi d'accordo

anche perché

su questo caso non l'ho visto

ma una delle grosse difficoltà che hanno

gli embolizzatori

esterni, i radiologi interventisti

è la

embolizzazione del quarto

sì, perché lì il problema

perché

lo dicevo prima

il vantaggio della Alps

il vantaggio del corso della Alps è che tu

interrompi completamente

vedete comincia a apparire

questa è l'arteria

comincia a apparire la porta

adesso io andrò a vedere

di prendere la porta

questo tra l'altro non è neanche il caso

io avevo mandato quel linfonodo

L'infonodo che avevo trovato per un esame estemporaneo mi hanno detto che è negativo, sono molto rari i miei cosi, i miei anatomopatologi, qui abbiamo tratto l'anatomopatologia proprio in sala operatoria, dove era il linfonodo Luciano?

No era un linfonodo dell'Ilo, un linfonodo dell'Ilo per cui non c'era un...

Se fosse stato positivo cosa avresti fatto?

non è che ti cambia moltissimo

devi fare poi una linfadenectomia

ma è molto difficile avere

dei linfonodi positivi

in questo caso l'ho fatto perché

la malattia è estesa

più di quello che pensavo

per cui comunque reputo che sia abbastanza importante

averla proprio per questo

per cui se ne trovo

qualcun altro, però non vado a fare

una linfadenectomia d'amblè in questi casi

no, no, non trovo

neanche un'indicazione

è solo un fattore prognostico

molto negativo

il problema è che qui

se ne trovo

li faccio proprio

a livello di stagiazione

sto isolando la porta

fagli fare una bella zoomata

stai facendo un lavoro

molto meticoloso, didattico

bello

fate vedere bene

anche questo l'infonodo

così poi dopo abbiamo

anche una stagiazione abbastanza completa

tanto mi serve perché

devo comunque

è un retro portale

Luciano

chiedo scusa

a te e al professor Croce

che ho qui accanto e li ho strappati per salutarti e mi è rimasto in mano.

Che piacere.

Il microfono.

Assolutamente.

E c'è lì il professor Croce?

Quello che parlava prima era lui.

Ah ecco, infatti non è dalla voce.

Mi fa molto piacere e lo saluto con grande contraccambio.

Ok, qui.

Sono l'infonodi negativi questi qui.

Vedete che nonostante l'estensione della malattia è difficile avere una forbice, però preferisco comunque avere una sediazione anche di questo tipo, visto che ce l'ho.

Sì, che sarebbe un significato di metastasizzazione, l'infonodale della metastasi epatica.

Pronti? Allora mi sono provvisoriamente rimpossessato del microfono.

Stiamo vedendo un lavoro tecnicamente bellissimo effettivamente.

Facendo così noi andiamo anche adesso a valutare quello che è un po' il problema di questo.

Vedete qui il primo e il nono segmento, per cui adesso volevo infatti avere una maggiore...

Ecco, dove adesso stai scollando con la pinza, si ha l'impressione di una durezza importantissima.

Qui, la durezza è qua, la durezza è qui, la durezza è questa, è qui, però vedete che qui se io dovessi fare una destra,

se io avessi un sinistro ben rappresentato, molto più di quello che è, qui mi viene via però,

perché qui è libero

il ponticello che c'è

abbiamo questo e questo

quello viene via

ecco per cui però

il problema è la riserva funzionale

come giustamente

l'ho detto all'inizio

il problema è quello lì

dammi i passafidi ancora

dammi un laccio

dammi una clip

un'altra clip

non ho messo bene

dammi ancora

qui è preso

si ha la sensazione

di una cosa

lapide

è preso

vedete

dovrei fare una cosa di questo genere

che adesso non è da fare

arriva proprio qua

adesso poi ve lo faccio vedere meglio

aspetta che intanto passo

la pinza

sembra un fibro ottico questo qui però appena sopra mezzo centimetro un

centimetro si si si assolutamente cambia caratteristica questo qui è primo

proprio è quello che è isolato da sinistra si certo qui invece sono sul

nono per cui sai primo e nono per quelli che appartengono a una generazione come dire precedente

alla tua una volta non c'era neanche il nono no infatti ma infatti lo consideri nono in quanto

Quanto qui c'è qualche cosa, se no effettivamente non è sempre...

Ecco, qui allora per identificarlo...

Sì, meglio. Così finisci di isolare la cava da lì e quindi adesso la vediamo da sopra e sotto, no?

Allora, ti ripasso il Giovanni che è esuberante.

No, no, una domanda sola. Adesso appena riprende la...

il piano posteriore

portale

ti dà la sensazione che sia libero?

aspetta che passo qui e te lo faccio vedere

la porta è là di sotto

non riesce

dammi una fettuccia blu

ecco è riuscito

quello che è sempre importante

quando si fa

vedete questa qui è la porta

ma non c'è mai da sottovalutarlo

è individuare comunque anche la sinistra

certo

adesso la individualizziamo

la minizza

si si vede

la testa

che uno dice caspita

vedete

si si vede bene

qui c'è la sinistra

adesso sono tranquillo di questo

Non è frequente, però a volte puoi avere una biforcazione intrepatica, più alta, la vedi con l'ecografia, ma non vorrei che poi a volte, può capitare, è descritto, è successo, è capitato, che tu fai tutto l'isolamento e isoli la porta, il tronco portale invece che il destro.

per cui devi avere la certezza quando fai questa cosa di avere in mano il destro e che ci sia il sinistro

come sempre in chirurgia bisogna avere qualcosa di più della semplice impressione

perché sennò rischi di anche se sei esperto anzi se sei esperto rischi di sottovalutare

dici ma sì sono sicuro eccetera se non sei esperto invece puoi sbagliare lo stesso

qui vedete che ce l'abbiamo bene l'arteria è questa

questa qui è l'arteria epatica adesso non sto neanche poi tanto a isolarla

perché poi mi dipende cosa poi faremo più avanti

ecograficamente il quarto è totalmente libero

questo è l'arteria

adesso la lascio stare

questo qui il problema è del residuo

perché il quarto è libero

il tumore arriva qui, proprio sulla linea di Cantli

la porta di destra è libera

per cui se faccio un'epatectomia destra

seziono qui e tiro via la parte di qua

e vedete anche a livello della linea, poi dopo di sezione, che sarebbe questa, perché qui c'è la cave, questa qui è di sezione,

io tutto sommato riuscirei a stare, c'è forse un ponte qui che in un modo o nell'altro si riesce a tirare via, però qui riuscirei a fare una destra,

per cui io riuscirei a fare una destra, i problemi sono nella volumetria.

Vabbè, io adesso comincio a bonificare comunque il sinistro, questo qua.

Sì, beh certo.

comunque la legatura potresti

anche già farla

così ci fai vedere la demarcazione

ah si ma ve la clampo

se volete poi dopo

diciamo che la voglio fare

per ultima la legatura

così almeno sono più

c'ho ancora un mezzo

dubbio della Alps

per cui mi lascio ancora

questa un attimo

c'ho soltanto un mezzo dubbio di quello

Allora io adesso tiro via questo. Abbiamo già fatto l'eco, per cui abbiamo già visto i rapporti con la sovrapparte e con la porta.

Si sembra proprio un periferico periferico.

Questa qui non è, queste sono quelle placche di lavoro, si dicevano FON.

si sono piccoli amartomi adesso datemi il si no no dammi il io adesso qui la

risezione la faccio faccio una incisione appunto della glissoniana col bisturi

elettrico ad alto dammi un cremerino tenuto molto alto e poi dopo utilizzo

utilizzo uno strumento da dissezione che è generalmente il kusa però anche

Anche questo che sto usando, che è un disettore ad acqua, c'è un getto d'acqua che io trovo che sia abbastanza utile sul parenchima sano

e che è molto delicato, non è così attivo, così efficace sul parenchima cirotico come il Cuse,

Però diciamo che ha due vantaggi, uno che costa molto poco, per cui diciamo che chi non fa una chirurgia epatica in maniera estremamente continuativa, è un buono strumento da dissezione.

e poi dopo la pinza bipolare umida

cioè generalmente il chirurgo utilizza il disettore

che può essere il cuso o può essere questo disettore della erbe

e l'aiuto utilizza la bipolare umida

e adesso sugli strumenti da dissezione

il mercato

come dire

per fortuna ha limitato

il monopolio che era del Cusa

si c'è da dire che

il Cusa secondo me

ha due

ha dei vantaggi e dei svantaggi

il vantaggio del Cusa è che effettivamente è molto efficace

quando il Cusa funziona

il Cusa è molto

è molto valido da un punto di vista

soprattutto anche nel parinchima cirrotico

è in grado

di darmi una una buona una buona vedete questo qui su un parenchima sano mi dà

una dissezione vascolare che è molto delicata per cui buona vedo vedo i vasi

bene tutto in più coagula anche io sto usando un disettore ad ultrasuoni senza

fare nomi che sfrutta totalmente il principio identico al cusa con costi

praticamente

un quarto

il problema del Cusa è un po' il costo

ormai ce l'ho

ma soprattutto

il problema è che è complicato

è uno strumento complicato

per cui devi avere un personale infermieristico

come il mio che è abituato

da dieci anni a usarlo

sono capaci a montarlo

sono capaci a

utilizzarlo

per cui quello allora ti consente

il disettore può sembrare

perché tu puoi fare anche una caliclasia

e via andare eccetera

però diciamo che il disettore comunque ti fa risparmiare

poi sull'emostasi

sì sì sicuramente

io tutto sommato lo consiglio anche a chi

a chi non fa questa chirurgia in maniera

ad alti

ad alti volumi

insomma io lo consiglio comunque

ma non ho capito

se quel disettore che hai

sia un bipolare

no questo qui è un disettore ad acqua

ad acqua

schiacciando il coso

per cui è abbastanza

è un idrodissettore

si un idrodissettore

e poi c'è la pinza bipolare

ad acqua umida

che è quella che adesso sto utilizzando a vangoni

brillantemente

brillantemente

un clammerino

un passafio

ancora una clip

Tra l'altro su queste resazioni atipiche, quando sono distanti dalle strutture vascolari e biliari maggiori, per esempio un'alternativa molto rapida è quella di usare la dissezione planare con le microwave, per esempio.

in questo caso

dimmi

tu intendi quello che una volta

era lo strumento di Habib

è di molto migliorato

adesso

nel senso che

il performance attuale

non facciamo nomi

però è

molto dedicato

molto

performante

il contaggio di queste tecniche

devono essere proprio delle

che si usano poi

anche sulle sezioni complesse eccetera

poi non sei così

non riesci bene a valutare

se sei vicino ai vasi

così lineare

senza

sbavature

io mi sono fatto una piccola esperienza

solo che anche questi hanno

un costo abbastanza alto

Voi mi sentite? Non resta più acceso.

Ci assentiamo per qualche secondo e mi faccio sostituire il trasmettitore.

Sì, però io devo continuare a accenderlo e a spegnerlo.

Se me lo cambia mi sposti perché sennò poi non mi ricordo più il numero.

A questo numero c'è la mia tessera.

Noi non ti sentiamo ma ti seguiamo.

tu ascolti noi ma noi non sentiamo

io sento bene

io non sento te perché mi sono fatto sostituire

l'auricolare che non funzionava più

allora ulteriore cambio

di microfono quindi parla

pure che faccio io

il portavoce

diciamo che stiamo vedendo

questo strumento

dici la differenza di costi

rispetto

al cuso

più della metà costa

meno della metà

se il Cusa costa sui 600

questo qui meno della metà

e non posso dire

che la performance sia la stessa

però diciamo che

io lo trovo che va bene

per una chirurgia

resettiva

non spinta

soprattutto il cirotico

non trovo indicazione

a questo strumento soprattutto nel cirotico

perché c'è un po' di

poco efficace

il fegato duro

è un po'

non riesce a far breccia

nel fegato fibrotico

siamo presenti che l'idrodisezione

può dare anche

dammi una clip

soprattutto se operi

su quello che ha l'epatite C

o che cosa puoi avere anche

qualche coagulare

ti può anche

avere un po' di schizzi d'acqua

che possono essere un pochettino

pericolosi

qui non consiglio il clampaggio

dell'Iropo in questi casi

c'è chi lo fa

c'è chi fa sempre il clampaggio

ma insomma

resezione così periferica

ci sono

no, forbici

forbici

riusciremo ad avere dell'alcol dell'alcol

Cosa vuoi fare con l'alcol puro?

Perché quando faccio la legatura della porta conviene a mio parere comunque fare anche un'alcolizzazione intrepatica della vena porta, cioè hai un risultato che è più completo.

Sì, che è più completo, perché se no anche qui il problema, quello che dicevo prima, il problema grosso di queste procedure non ALPS è quello che hai comunque il quarto segmento, perché tutte le afferenze del quarto segmento ha una situazione vascolare

che è estremamente complessa ed estremamente

comune diciamo tra i due cioè ci sono delle differenze sia portali che

sovraepatiche che sono comuni e che nel quarto segmento si vanno a ponte dal

lobo di destra e dal lobo di sinistra per cui tu puoi avere un insuccesso

della two stage proprio per questo motivo cosa che invece non hai

nell'Alps perché nell'Alps

hai una completa

dissezione

delle afferenze tra

lobo destro e lobo sinistro attraverso il quarto

capisci? Per cui

se aiuti

dammi un coagulare

un po' su

ecco qui c'è il peduncolino

del segmento

che adesso leghiamo

dammi un laccio

e lo fai prima della legatura

o dopo?

lo farò

clampando la porta distalmente

e prima di legarlo

ok

poi chiaramente non riapri la porta

non gli fai fare un washout

no appunto perché così almeno la clampi

poi dopo metti l'alcol

gli fai fare una piccola ripresa

della mascherizzazione

in modo tale da proprio mandarlo perifericamente

un'altra e poi dopo la leghi

ok

c'è un puntino che adesso devo dare

perché se no mi dà fastidio

forbice

un camerino

dammi un punto

4-0

spiega

ulla madonna che punto

dammi un 5

5

L'ultima complicanza che devi trattare oggi è questo commento. L'ultima complicanza che ti tocca di trattare oggi è il commento.

Non sai quello che ti aspetta, almeno dal commento.

siamo arrivati

ok

una garza

aspetta che brutto

ok

dammi qua

si poi alla fine

vedi che

bene o male

un

piccolo volume

è venuto via

si si

no no

è impossibile

pensare ad una

in prima istanza

adesso il nodulo è tolto

adesso vi faccio vedere

facciamo un punto qui

sull'afferenza sovraepatica

qualche domanda generica

come tratti solitamente la trancia

ma diciamo

c'è stato un periodo che utilizzavo sempre

una colla di fibrina

la facevamo autologa

il nostro centro di soluzione la faceva autologa

poi dopo utilizziamo quei prodotti di commercio

dammi un altro puntino

però non lo uso sempre

il prodotto più efficace

adesso come adesso

lo considero ancora il Tacosil

secondo me

perché

comunque ti dà una

ti sigilla

diciamo la parte

a cui tu

in cui tu la poni

per dire

per cui secondo me

è un ottimo

è ancora un ottimo prodotto

questi prodotti

comunque se tu fai

un'ottima emostasi

di tipo

forse sono un po' superflui

sono aggiuntive

ecco sono aggiuntive

però devi fare

un'ottima emostasi

però diciamo che

il vantaggio

sono quelli di ridurre

comunque più che

la perdita tematica

la perdita di tipo

sieroso di tipo anche magari piccole boccucce biliare eccetera riduci

comunque il più che la perdita insomma che se non è chirurgica se

non fai le mostrasi chirurgiche c'è poco da fare però riduci magari i fluidi

le raccolte sierose per i peri epatiche eccetera queste le riduci per cui tutto

sommato un significato ce l'hanno ecco per dire adesso oggi useremo una

una colla di fibrina autologa

cioè viene fatta qui

in sala operatoria

prendendo 100cc di sangue del paziente

e viene poi dopo

ecco vedete la pinza bipolare

la pinza bipolare ti dà una trancia

di sezione

comunque ben cauterizzata

però senza andare in profondità

per cui la zona di

necrosi che tu dai

è molto limitata

ha un valore anche oncologico per dire

perché nei momenti in cui devi stare molto

non in questo caso ma quando devi stare molto vicino

al tumore comunque

4,5 mm

anche lì sul margine di resezione

sono venute fuori tante

cose

l'importante è che il margine di resezione sia negativo

poi dopo è chiaro che più distante sei meglio è

ma comunque l'importante è che sia negativo

rarissimamente

non è molto frequente se il margine è negativo

sia nell'epatogarcinoma

che nelle metastase vere recidive

locali, è molto difficile, l'importante è che sia negativo, se invece il margine

positivo, allora se hai un R1, adesso va di moda l'RV, il margine vascolare, che è

vero perché a volte tu togli il tumore e una parte di questo tumore è abbastanza

vicina al vaso, però diciamo che tutto sommato sono situazioni che ben

difficilmente recidiva ecco questo allora qui siamo a questo livello io

adesso cercherei di togliere il primo e poi dopo faccio la credo di fare

l'embolizzazione legature l'embolizzazione della porta adesso

vediamo il primo a cui va bene non è che ci siano adesso un po piegato ma vedete

che non c'è anche perché era periferico più che togliere il primo voglio fare la

metastasectomia

la metastasectomia

sulla faccia posteriore

alta, bassa

adesso vi faccio vedere

no no dicevo sul primo

si adesso vi faccio vedere

vedete

questo nodulino qui

facendo la tour stage abbiamo

come hai detto tu

la possibilità di vedere l'evoluzione

di queste cose

aspetta un attimo

teniamo questa qui di qua

vediamo un po'

tirami un po'

tirami, ok

tutto sommato siamo

abbastanza comodi di qua

ecco, ok

dammelo lungo questo

c'è un ponte abbastanza sottile

tra S1 e S9

abbastanza, sì

adesso lo gradisco di qua

perché mi sembra più comodo

qui non si vedrà benissimo

poi abbiamo il disettore idrodisettore

la pinza polare umida

c'è un sacco di liquido

però tutto sommato è utile

Non mi ricordo se avevi detto se c'era una sinistra accessoria, no?

No, no, no, non c'è.

E allora non ti converrebbe allargarti un pochino sul solco d'aranzio per lavorare un pochino meglio?

Ma più di così non credo, vedi che sono proprio al limite?

non in senso mediale

in senso superiore

per far vedere il polo superiore

qui c'è spazio

perché volevo togliere

non tutto il primo

perché lo trovo inutile

togliere tutto il primo

certo se fosse aiutato meglio

chi è causa dei propri mal

pianga se stesso

non so se l'uditorio può capire

ma lasciamoli

in questo terribile

ecco quando c'è una

grossa massa

ammesso e non concesso che oggi

avessi voluto fare

l'epatectomia destra o quando farai

l'epatectomia destra

in questo caso consiglieresti

o useresti

un approccio anteriore

ma sai

l'approccio anteriore si

Sì, il vantaggio dell'approccio anteriore è che non manipoli la lesione per cui rimani un pochettino più, però è un pochino più rischioso.

Devi essere sicuro, devi avere anatomicamente una buona possibilità di farlo perché è un pochino più rischioso.

Il progetto anteriore intendi quello completo, quello descritto da Belghetti, cioè lì devi passare, devi avere il passaggio cavale che deve essere ottimale, se no puoi avere effettivamente qualche problema.

comunque l'abbiamo fatto soprattutto per lesioni grosse del destro magari infiltranti un po' il

diaframma così è utile perché deve far parte del momentario un po' del chirurgo questo però

però insomma non è semplice dammi un clip sì non è semplice specialmente dopo una legatura

perché lì un pochino di imbrogliamento sicuramente poi si trova.

Ecco una domanda, gli oncologi erano partiti il biologico perché pensavano a una non chirurgia?

Devo dirti una cosa, il malato mi è arrivato da altri oncologi, per cui non riflette proprio esattamente l'atteggiamento nostro multidisciplinare, però tutto sommato è stato un atteggiamento corretto, sì sì erano partiti, dammi una clip ancora, però diciamo che è stato un approccio standard da un punto di vista oncologico,

generalmente sono casi che vengono

discussi in maniera multidisciplinare

c'è un accordo più

stretto

per esempio con i nostri

oncologi abbiamo raggiunto

un accordo e anche loro

non sono molto d'accordo

sul biologico usato come

neoadjuvante

per tanti motivi

ma questo non era un neoadjuvante?

si

era un adjuvante

In pratica è stata fatta la resezione del colon e poi è stato trattato.

Parlavo di eufemistime di neodiovante, cioè di una lesione borderline.

I tuoi oncologi, ma questo anche per l'uditorio, cosa ne pensano? Ti fanno operare il malato sempre in regressione?

o stanno

perché vi sentite dei lavori

in cui

ci sono anche

delle situazioni in cui anche

in cui anche in casi di progressione

di malattia può essere indicato

lo standard

di comportamento

è quello

nelle sincrone

il ragionamento è un pochino

diverso per le metacrone

Il tentativo è sempre quello di selezionare i pazienti che biologicamente se rispondono a malattia, se rispondono a terapia hanno un fattore prognostico positivo quindi ce le fanno operare.

Se sono in progressione o magari non hanno risposto, poi liberamente si valuta di caso in caso. Quando la chirurgia è possibile in maniera senza eccessi, anche se la patologia è in progressione, probabilmente si raggiunge il rapporto per operarla.

Chiaramente quando la malattia è in progressione e la chirurgia sarebbe 15 metastasectomia.

un po' di problemi con il microfono

non ti sentiamo benissimo

io ti sento bene

mi senti adesso?

mi sentite?

non si sente molto bene Giovanni

questo secondo me

è un attentato

mi sento bene

non ricevono bene

Milano ne guarda

ci siamo

è un po' pericoloso

sono vicino alla cava

bisogna stare un po' attenti

diciamo che lesioni cavali

sono importanti

è abbastanza ben

controllabile

se ci fosse una lesione cavale

non è che sia drammatico

siamo abbastanza comodi

però è sempre meglio

evitare

Adesso mi senti?

Sì, ma ti sento, ti sento

è che va un po' via, va e viene

Probabilmente è un

posizionamento

magari del microfono

Comunque

alla tua domanda hai sentito la mia risposta

Sì, sì, no, l'ho sentita

con l'elettrico

I problemi invece, giusto per chiacchierare

un pochino, sono quando

ci sono pazienti

che non sono in progressione

magari hanno un mantenimento di malattia

hanno una situazione che non progredisce

dal punto di vista di chemioterapia

hanno una malattia disseminata

in cui magari ci imbarchiamo a fare

una chirurgia di salvataggio

che poi magari dopo tre mesi, quattro mesi

che hai incominciato il percorso

ti accorgi che probabilmente

avresti fatto meglio a non imbarcare

certo, certo

adesso siamo tornati

dove eravamo

a quel ponte iniziale

adesso controlliamo bene

io così avrei bonificato

il sinistro

ti saluta il professor Croce

che rientra

se ne va?

si

mi ha fatto piacere che ci fosse qui

ecco che qui adesso adesso vi faccio vedere bene spiega un po ci sei

allora ancora un secondo vi faccio vedere qui

vedete adesso qui qui voglio fare una zoom mattina via

che adesso veramente si vede bene

perché vedete

qui c'è la porta

qui c'è la cava

la testa

porta, arteria, porta, cava

io qui adesso ho isolato

tolto la parte inferiore

del primo segmento

vedete io adesso qui sono tutto a

sono tutto a destra

per cui questa zona che si vedeva

un pochino biancastra è qui però

era in continuità

con la parte di

cosa, per cui la sinistra adesso

sono pulito, dammi una clip

una piccola clip

una domanda

perché se avessi

dove avete visto

una zona un pochino biancastra

non è che andasse verso sinistra, veniva verso di qua

come abbiamo visto prima

per cui io lì sono

stato chiaramente molto

a contatto con la neoplasia, probabilmente c'è

un po' di infiltrazione ma è quella che va verso sinistra

verso destra

per cui io a sinistra sono tranquillo

di aver avuto

una

una asportazione completa

diciamo, vedete

c'è poi un esito di pulizia

posso domandarti una cosa

avendo l'occasione

di togliere completamente

il primo sin da adesso

così

non l'hai fatto per una scelta

tutto il primo dici?

eh ma tutto il primo è inutile

forse un colangio

sarei d'accordo con te perché allora c'è un'infiltrazione

di tipo peri

biliare, linfatiche

eccetera, ma questa è una metastasi per cui

non c'è bisogno

di togliere il primo

io sto sempre pensando di risparmiare per enchima

del sinistro

togliere non sarebbe stato un problema

sono d'accordo

tutto sommato è isolato

però se mi si pretrofizza

lo vedete bene adesso da qui

è sempre un pochino di fegato in più

vedete qui

questa è la resezione

la parte

quella potenzialmente

infiltrata è questa qui ma io poi

per fare la resezione devo stare qua

certo quello viene via

perché se vado di qua è lì

per cui sono radicale

vedete qui bisogna sempre andare

un po' di qui un po' di là

se devo fare il destro

qui sono a posto

però adesso io al destro ovviamente non mi fido a farlo

perché non c'ho parinchi

ma la sufficienza

adesso mi limiterei a fare

la legatura della porta

abbiamo l'alcol

mi spiace sono ancora perpresso

ma io l'alcol non mi sento di farlo

ne fai un dosaggio prestabilito?

come?

un 5cc di 5-10cc

adesso vediamo

usi l'alcol o si può usare

il McCallan?

meglio l'alcol

perfetto quello lì va bene

si va benissimo

adesso mi procurano l'alcol

voglio dire sarebbe assolutamente inutile

fare una

legatura e contemporaneamente

magari invece che l'alcolizzazione

un'embolizzazione con il

glubrano o qualcosa del genere

ma il glubrano non credo che

non ho esperienza

non diffonde

come l'alcol

bene perifericamente come l'altro

si blocca subito

sul pancreas l'ho usato qualche volta

per non fare l'anastomosi pancreatica

su doti pancreatici molto piccoli

però non è facilissimo

poi farlo

io avrei fatto una destra adesso

ve lo dico così come

perché facendo una destra

avrei fatto così

stavo qua

venivo giù lungo la linea di Cantli

così

e poi dopo questa zona

tutto il nono segmento

mi sarebbe rimasto

dalla parte di sinistra

invece così sono obbligato

a fare una resezione

destra un po' estesa

posteriormente a sinistra

per cui mi diventa troppo estesa

una destra adesso non me la sopporta di sicuro

ma molto obiettivamente

ritengo che sia saggio

anche perché la volumetria

La volumetria assoluta non è funzionale dopo il biologico, il volume non corrisponde, però sempre, lo sai che la funzionalità del parenchima residuato è un pochino inferiore rispetto a questo nodulo che non c'era.

non mi fido

non mi fido

non ci sono ovviamente

dei parametri qui

il residuo sarebbe intorno

al 25-30%

se non mi sbaglio

adesso gli ho tirato via comunque del parenchima

per cui non

25-30%

c'è qualcuno che magari

su fegato sano

senza trattamento

Eh appunto, cioè capisci, qui è... che dici Mangoni? Se mi cresce lo facciamo e se non si riempie. Siete tutti d'accordo anche in aula più o meno? O c'è qualcuno che farebbe diverso?

Non credo, non credo, non credo. Qui l'aula è diffusissima, ci saranno chissà quante persone che ti sentano però non riescono a parlare.

Se c'è qualcuno che vuole riferirmi a qualche cosa io la riferisco al professore, credo che sia veramente molto sensato, molto, molto, ineccepibile.

Adesso sto aspettando l'alcol e comunque fammi vedere qui con me, solo che mi spiace che poi ho finito io, non è che sia purtroppo…

E va bene, però hai fatto vedere...

Adesso non mi metto a isolare il destro, perché il destro preferisco poi farlo in un secondo tempo, capito?

Sempre che il secondo tempo si attiva.

Vedete, qui comunque, qui io ho una buona esposizione adesso della cosa.

Dammi passare fino un secondo.

Prendilo.

Mi fai fare un pochino di zoom, per favore?

Perché vediamo da lontano.

Sì, lo vediamo troppo lontano.

bisogna ditelo

io da qui non ho ovviamente

pinza

allora ci siamo

questo quanti cc è?

10?

ecco la isola ancora un filino

la porta ma proprio per avere più

sì sì sì

quello è un ramo per il 9

lasciamo questo

certo certo certo

e tanto la leghi a

Sì, sì, metti un po' di insulina, un po' più piccolo. Allora, c'è un clamp della porta? No, dammi un statinsky. No, no, no, così dammi un laccio intanto.

chiaramente

bisogna sempre stare attenti sulla porta

perché una lesione posteriore

sulla porta sarebbe

importante

bisogna stare molto attenti

noi le facciamo spesso

passi di qui passi di là

bisogna stare molto attenti

perché se

se fai una lesione posteriore

può diventare un dramma

dammi un

Satinsky

la sezione dopo la legatura

per la tosteggione

dite

dicevo se dopo la legatura

nella tosteggia

la sezioni

la seziono?

ma no perché adesso io direi di no

perché intanto l'embolizzo

e poi mi è più comodo

poi dopo andare a trovarla

se la seziono poi dopo lì mi si forma

una zona di retrazione

così invece lascio un reper

e mi la trovo meglio dopo

per cui non è che sia

allora io adesso

clampo la porta di destra

ok e inietto

non vediamo però immaginiamo

si va bene però fai

Ecco, c'è un 5cc. Adesso io apro in modo tale che mi vada a perfondere il fegato, non tanto, basta che lo faccio per poco.

ok adesso leggo

oh no madonna

no no no va bene

tieni qui

oddio

avevo letto un lavoro in cui diceva

comunque che l'alcolizzazione ha anche un effetto

sai i lavori ce ne hai di tutti i tipi

c'è anche un effetto antineoplastico

mi sembra un po'

beh un po' di alcolizzazione

serale devo dire che

fa sempre bene

appunto

mi spostami un secondo

molla i statischi

ok

ok

dammi una clip grossa

io metterei questa qui come reaper

vedete

adesso metto una clip

così almeno ho un reaper sia radiologico

che poi spero chirurgico

aspetta però devo passare bene

Ma sicuramente chirurgico, vedrai che avrà una bella risposta di ipertrofizzazione, raggiungerà il 45%.

Sì, ma non è neanche poi che hai bisogno, sì, un 30% è più che sufficiente se c'hai un buon, dammi ancora questa clip, ok, siamo a posto, dammi la lunga.

vediamo se va bene

che la porta di sinistra

sia ok ma mi sembra assolutamente

a posto

adesso

facciamo un controllo ecografico

per vedere che a sinistra

sia tutto perfuso

la demarcazione che si è creata

ecco

vedete adesso l'immagine ecografica

vedete l'eco?

un attimo solo

è interessante

ditemi quando vedete le immagini ecografiche

da lontano

molto lontano

digli di avvicinare perché

tra l'altro c'è un refresh

ecco adesso

vediamo meglio

ecco adesso si vede

se adesso vedete le immagini ecografiche

vedete che a destra

la porta

ecco questa qui che vedete

vedete no?

ci sono

questa immagine

più scura

con i due bordini

iper riflettenti

alla porta

la porta di sinistra

è questa

la si vede molto bene

vediamo con Doppler

aspetta

si vede

si vede anche la clip

che fa il cono d'ombra

vedete

ecco ok

ma più che altro

vediamo il Doppler a sinistra

Flo

ok

Vedete? E invece a destra

non c'è. Ok?

Bene, bene.

Per cui adesso a questo punto noi abbiamo

fatto una legatura

e un'embolizzazione. Guardate che

secondo me è molto importante anche la parte

embolizzante, perché

la legatura a volte, se ci sono

degli shunt

come ci sono da destra

a sinistra, da sinistra verso destra, poi dopo

la legatura diventa

meno efficace.

spero di aver messo

5 cc perché in genere metto 5 cc

però è grosso

da parte di destra

non so se mettere ancora un pochino di

però

l'embolizzazione

non è che sia così immediata

con l'alcol

no no non è immediata

perché è irritante per cui ti provoca

una flebite

il fatto di averlo poi declampato

ti consente

arriva a livello sinusoidale

per cui ti dà proprio un'embolizzazione

e vedo che sei

astemia perché con 5 cc

infatti

ho paura di essere stato un po' indietro

vedi capisci

perché è mezzogiorno

la sera

se lo facciamo la sera

in genere facciamo un po' di più

ecco vedete

io direi che va bene

va bene

mi spiace perché

accendete la luce

mi spiace perché pensavo un po'

anche un intervento più efficace

per la signora ovviamente

ma diciamo anche un pochettino più

però insomma tutto sommato

credo sia stato interessante anche questo

perché sono cose che ci si viene a trovare

ma penso che sia forse più interessante

di una tipica destra

poi alla fine

che tu facessi una destra

allineare bene

e la palla si siama

certo certo

magari l'Alps

non mi fido per le motivazioni che ci siano dette

non mi fido perché questo sia una malattia in progressione

allora per cui

non mi fido

penso di fare un provvedimento comunque importante

e comunque con una certa morbidità

l'ho detto prima

non so se c'eri

ecco l'Alps

il problema dell'Alps è che

hai per sette giorni un malato potenzialmente settico

Per cui, insomma, non so, io credo di aver fatto bene così. Siete d'accordo tutti? Adesso mettiamo un po' di colla di fibrina sulla trancia così non abbiamo, sia su questa trancia che soprattutto sulla trancia pericavale. Dov'è la colla di fibrina?

Credo che sia una scelta dal punto di vista oncologico, oltre che chirurgico, veramente razionale.

ma è importante

discutere, queste sono le cose

che in pratica clinica ci si trova

purtroppo

adesso questa colla è una colla autologa

per cui fatta col siero del paziente

per cui capite che

lo usavamo

era un pochino diversa la tecnologia

ma lo usavamo soprattutto nel trapianto da vivente

perché nel trapianto da vivente

così evitavamo comunque che nel donatore sano

si utilizzassero

prodotti estranei

all'organismo

quanto tempo impiega

la procedura

per formarla

lo voglio rifare fra un mese

la ristadiazione

poi dopo vediamo

dicevo la colla

un'oretta

mezz'ora

ecco invece

quella che facevamo noi

dal centro trasfusionale era molto più complessa

la procedura, ci voleva farlo il giorno prima, per cui doveva fare un predeposito, insomma qualche

giorno prima. Questa effettivamente la fai in sala operatoria.

C'è? Dov'è? Arriva. Fast, fast. Come? No, mi ho finito. Dov'è che è? Sì, sta arrivando. Eccoci qua.

c'è anche un disturbo

sull'audio

molto

no no no no

il disturbo non è della colore

parli meglio

c'è una radiocronica

indiretta

ma già che ci siamo così vedete

la comunicazione della colla

stiamo aspettando con interesse

proprio per questo

per avere

avere l'out come assolutamente

assolutamente beh ma penso che avremo

l'occasione di vederci anche a breve

credo mi sembra qualche cosa ci

si parte che c'è la non so se tu vieni

praticamente ti possiamo salutare che ci

cercano luciano un grande abbraccio

benissimo saluti a tutti grazie grazie e

E complimenti per...

Eh sì, però diciamo mi spiace un po' perché avrei preferito essere un pochino più efficace, ma insomma questo è quanto.

Io credo che la sala sia soddisfatta.

Va bene.

Ok, ciao Luciano, ciao Iago, ciao a tutti.

Arrivederci.

Ciao, ciao.

Milano? Dottor De Garlis?

No.

Pronto Milano? De Garlis? Tecnico di Milano?

14, Milano Uniguardo, ecco Dec 14.

Mi sentite?

Buongiorno, chi parla? Il tecnico?

No, sono De Garlis.

De Gallis, buongiorno, sono il tecnico qui della regia

una cortesia, ma avete un altro intervento

o per oggi il programma è finito?

No, io pensavo di farlo più lungo

invece diceva essere così, io finisco

Ah, ho capito

De Gallis, deve essere un intervento più complesso

quindi, va bene

va bene così, ok

La ringrazio, il nome è professor Palassini

a dirci grazie

a dirci grazie

grazie a tutti