M. PAVANELLO resezione anteriore del retto con total mesorection recision + ileostomia di protezion

Pavanello, sono Enrico Croce.

Ah, carissimo, professor Croce.

Come stai? Tutto bene?

Bene, bene.

Tutto a posto?

Bene, bene. Allora, vediamo le tue immagini, se ci vuoi descrivere un po' il caso clinico.

Allora, io intanto vi saluto tutti e vi ringrazio.

Per quanto riguarda il caso, io ho qua con me il mio validissimo collaboratore, il dottor Franzato,

che adesso vi dirà due parole sul caso clinico che è un paziente con un cancro del retto

basso, Boris spieghi un po'.

Caro Boris, ciao.

Buongiorno professore, allora il paziente ha 78 anni, ha alcune diciamo comorbidità

di tipo cardiologico essenzialmente, cioè nel 2004 gli è stata riscontrata una malattia

del seno, quindi ha un pacemaker, di importante dal punto di vista sempre dei fattori di rischio

è iperteso, è in terapia farmacologica, però è ben controllata e basta. Lui ha seguito

il riscontro di una rettoragia, ha eseguito una colonoscopia e gli è stata riscontrata

una neoplasia del retto a 7 cm dal rimanale. La distanza è stata confermata dagli assertamenti

successivi che sono stati una ecoendoscopia e una risonanza magnetica pelvica che hanno

rivelato trattarsi di un T2-3 nel senso che la neoplasia sembra arrivare ma non sconfinare

il grasso per il rettale, per cui è N0. Il caso è stato discusso multidisciplinariamente

con gli oncologi ed è stato deciso di non eseguire chemioradio pre e quindi il paziente

è stato, diciamo, si è deciso di eseguire una resistenza anteriore del retto con total

mesorectal excision, la paroscopica e gliostomia di protezione.

Il margine inferiore a quanto è della rimanente?

Il margine inferiore è a 7 cm, lo si avverte anche all'esplorazione rettale, però il

All'esplosione rettale, l'ho fatto io stesso oltre ad altri, la neoplasia pare mobile, quindi effettivamente non sembra essere oltre, sicuramente non oltre T3, però molto probabilmente è un T2.

Bene, bene.

Bene, allora, pavanevo.

Ma qua abbiamo cominciato col solito.

con il solito tempo chirurgico

che è quello di andare sul traiz

come avete visto

qui il paziente è un po' grassotto

ma insomma andiamo direttamente

a identificare la vena mesenterica inferiore

e quindi sul piano elettroperitoneale

della fascia di tolte che voi vedete

si fa questo scolamento

qua lo scolamento diciamo che non è magari come il solito

però questo è il piano anatomico

e quindi si va a fare lo scolamento retropolitoneale

andando dal piano del traiz che vediamo qui con l'avena

questa è l'inserzione dell'avena e si prosegue lateralmente verso il basso

qui identifichiamo questo è il gelota quindi dobbiamo un po' essere cauti nella dissezione

Ecco qua, abbassiamo tutto quello che è il nostro piano retro, adesso andiamo ad aprirci un po' di più questo peritoneo sul mesocolo.

Allora torno indietro un po' Boris.

Paziente, entra in bella rotazione verso destra o no?

Certo, certo, assolutamente sì.

È che lui è un po' obesotto.

È un po' adiposo, si vede.

qua si vede anche un bell'ipoma sul meso

ah si

ok andiamo avanti

adesso andiamo a identificare quella che è

l'origine dell'arteria

mesenterica inferiore

della vena che adesso

tiriamo su qui

è chiaro che quando si parla di pazienti un po' obesi

i piani poi sono un po' falsati

e si devono riconoscere meglio

dopo la dissezione, inizialmente può essere

anche un po' difficile

ma questo vale per tutto chiaramente

in chirurgia aperta è un po' più scomodo per ai ciccioni rispetto ai pazienti che ci trattano.

Questo lo facciamo bene.

Allora, recuperiamo bene il nostro piano, così Gianni?

Ok, e andiamo sulla nostra arteria che è qua sotto, sembra di intravederla qui.

ecco qui ci siamo

ecco qua dove indico io c'è già la biforcazione tra la colica sinistra e la simoidea

che adesso andiamo a vedere bene

eccola qui

qui sotto c'è l'origine

spero che le immagini vi arrivino

le immagini sono molto buone

malgrado appunto il fatto che ci sia un po' di grasso in questo paziente, la colica superiore

sinistra la leghi subito? Io adesso vado direttamente a legare la mesenterica all'origine, proprio

vado a identificarmi la biforcazione che vediamo qui, ci identifichiamo il plessipo gastrico

dietro e andiamo a legarlo. Quello che intendevo dire è che se poi fai un'ulteriore sezione

come già da adesso della colica superiore sinistra, visto che il tumore è basso e dovrà necessariamente...

No, la facciamo successivamente.

La fai se c'è bisogno, ma sicuramente se devi arrivare giù in basso, facilmente dovrà essere sezionato.

Eh, per forza, dopo la sezioneremo.

Ecco.

ecco qua, questa è la nostra

penso si veda abbastanza bene

la simuidea che parte qua

e la colica che parte qua

chiaramente mi dovete perdonare che non è proprio pulitissimo

ma il grasso è quello che è

quindi non ci si può fare niente

no ma le immagini sono buone

ecco io adesso qui vado a abbassare un po'

col mio strumento abbasso il plesso

i rami nervosi

questa è una cosa che faccio sempre

mi tengo abbastanza vicino alla bifurcazione

in modo che sono radicali dal punto di vista oncologico ma nello stesso tempo più sicuro per quanto riguarda le eventuali lesioni nervose.

Si è sormontata, però la prima l'ha presa bene.

Ecco qua, qua si vede bene e io lo vedo, spero lo vediate anche voi.

No, si vede, si c'è un po' di...

Adesso andiamo ad aspirare, se aspiriamo...

Eh, purtroppo sì.

Fa una piccola sede attaccata alla faccia, diciamo, laterale del tronco arterioso.

D'altro canto lì ci sono dei ramuscoli che vanno dentro nel meso, quindi...

Per forza, io adesso mi terrò qui.

...che puoi tagliarli quelli lì in alto, sì.

Sì, sì, infatti.

Così cade giù il nervo verso il basso.

Sta facendo un angolo quasi retto, perfetto.

Facendo questo ramuscolo che va dentro nel meso cade giù, eccolo là, perfetto.

Ok, qui ci abbassiamo.

C'è chi non è magro?

No, non è magro per niente, qua c'è un po' di sangue reflu che adesso andiamo...

Mi dai? Sì.

La clip si era sommontata perché in effetti è grasso sta murata.

Vediamo qua, ok.

Clip ancora che la mettiamo qua così evitiamo di sporcare, clip.

ok

aspiratore ancora che puliamo

puliamo l'ottica Boris

perché vedo che c'è stamattia al centro qua

adesso io passo direttamente

alla vena

la vena mesenterica inferiore all'origine

la seziono

e poi vado da sotto

ad aprirmi la retrocavità

così

ok perfetto

così fermo

andiamo qua

ecco qua la nostra vena

la dura qua

la devi tenere sopra così

ecco la

quanti trocker avete

allora io di solito metto

4 trocker

3 sul fianco destro

uno più laterale

mediano per la telecamera

e 2 operativi

e poi uno sul fianco sinistro

questo vale anche per interventi

come questi di retto basso

dove poi sfrutterò

l'inferiore destro

per l'ileostomia

benissimo

l'iliostomia la fate sempre?

in questi casi qua sempre

di regola, quando si tratta di retto basso

quindi sottoprinale

eccetera, io preferisco tutelarmi

sempre, credo che sia

una buona cosa

l'iliostomia aperta subito

si

quanto la tenete?

ma in genere un paio di mesi

poi molto dipende dalle eventuali terapie

chiaramente post operatori

diciamo che questo malato

di tessuti un po' come diciamo noi impastati, sembra quasi che abbia fatto terapie, un grasso

un po' duro, comunque insomma niente di che, adesso qui andiamo sulla parte, vedete, posteriore

all'incrocio tra la parte alta della gerotta, della told, con l'apertura della retrocavità

in questa parte che mi consente poi di ritrovarmi su un piano corretto successivamente, qui

questa che cominciamo a intravedere è la retrocavità, si è sparita l'immagine completamente,

adesso abbiamo l'immagine esterna, allora se la regia ci aiuta che facciamo vedere anche

questa immagine che sarebbe importante far vedere, ditemi quando vi torna l'immagine,

E' tornata, è tornata.

Ok, qua si vede già la milza qua dietro.

Sì.

Eccola qua, con la retrocavità già aperta.

Sì, gentile, fai vedere bene.

Si vede che tu sei molto bravo e abituato a questa via d'accesso,

però se fai vedere il passaggio del gerota e del pancreas,

perché chi non è abituato, andando in su, rischia di andare sotto il pancreas, non davanti.

Assolutamente sì.

Fai vedere bene l'angolo, sì ma l'angolo ce l'hai più in basso, fai vedere il passaggio del bordo inferiore del pancreas sul limite del 0, eccolo lì, questo passaggio uno non esperto va dietro lì, capito cosa voglio dire?

Bisogna stare molto attenti qua, va conservato il pancreas che io sto spingendo di qua, lo vedete, e questo è il piano esatto.

Se si arriva qua si apre tranquillamente la retro e si arriva bene sul piano della minza, che ci consente dopo, lo vedremo, facilmente andando lateralmente trovare già tutto aperto.

Sì, è più facile tirare giù l'angolo e quindi si manovra molto bene.

È chiaro che bisogna stare un po' attenti perché qua si rischia di andare sotto e far danni.

Secondo me il punto cruciale è proprio non sbagliare la profondità, cosa che può succedere

più facilmente in laparoscopia e più facilmente in questi cicciotti qua e finire retropancreatici.

Sì, assolutamente, soprattutto come nei pazienti un po' grassi come questi, perché il piano

sul pancreas può essere difficile.

Molto bene.

Qua stiamo finendo la parte più bassa, ecco si vede bene, se si può meglio farla meglio

possibile qua, ecco il foglietto va fatto.

Sì, ma lì puoi andare fino alla parete laterale dell'addome, così ti trovi già il gas che entra dentro nella riflessione peritoneale, se raggiungi la parete fino là in fondo fai vedere bene, a toccare la parete con la punta dello strumento della tua mano destra, perfetto, così è meraviglioso.

Io qua sono sulla parete.

Perfetto, tocca, la tira giù tutto così fai vedere bene che quando poi vedremo dal davanti lì il gas è entrato e il foglietto, diciamo, più superficiale della ripressione collo peritoneale si vedrà vuoto dietro.

Perfetto.

Eccolo qua.

Io qua sto toccando la parete.

Adesso vi facciamo vedere di qua.

allora

adesso le mosse che io faccio sono sempre

protocollate e standardizzate, sono sempre queste

con la pinza dell'aiuto

della mano cosiddetta del fianco

sinistro, lui si prende

il colon discendente

che adesso è un po' attaccato qui, pian pianino

Gianni qua, tira giù questo

e mi faccio tutta la doccia

pareto-colica

Ecco la cosa da vedere è che anche in pazienti così grassi, obesi, comunque con tanta massa

di posa, questi prescidi qua, tipo questo che sto usando, ci consentono un campo comunque

esangue perché...

Sì, anche una velocità diversa rispetto alla corrente polare all'uccino che si usava

oltre 20 anni fa.

Assolutamente, sì, mi ricordo bene, professore, quando ci vedevamo 15 anni fa nei corsi da

lei organizzati, che stavamo ancora discutendo sulle comparse dei vari radiofrequenze e compagnia,

su cosa ci potevano dar di più

e ci hanno dato molto di più

adesso poi questo abbinamento di energie

come questo strumento qua

che riesce ad abbinare la radiofrequenza bipolare

con gli ultrasuoni

è chiaro che dà l'eccellenza dell'energia

nel senso abbiamo la possibilità

veramente di essere veloci

di essere esangui

e quindi direi assolutamente

c'è due tecnologie

genio ma in pratica

infatti

direi che è stato un po' l'uovo di Colombo se vogliamo

però indubbiamente

è una grande cosa

adesso qua comparirà

quel piano che abbiamo visto

precedentemente

ecco sezionato questo

sei già là dietro

assolutamente sì

questo

quando si vede questa comparsa dell'ematoma

si è aperto

dove si è arrivato prima

sulla parete posteriore scollando. Questo è sempre un punto di repere l'ematoma quindi o questo pseudo

ematoma insomma. No è la soffusione emorragica della diciamo dello microstrappamento che viene

fatto con la dissezione smussa insomma. Eccolo qua. Perfetto. Adesso l'aiuto che è sempre fermo lì,

no no fermo Gianni. Adesso faccio il dottor Veclani che è un esperto chirurgo quindi sono

Sono benché aiutato.

Allora, qua continuiamo.

E qua si vede bene quello che ha detto fino a lei adesso,

cioè il fatto di aver fatto tutto lo scolamento posteriormente

ci ha già facilitato, abbiamo già tutto pronto.

C'è solo il foglietto anteriore della riflessione parietocolica da fare.

Assolutamente.

Guarda come si è allungato.

Ecco, io di solito mi comporto così.

Adesso proseguo fino alla minza,

faccio più di sezione possibile da laterale,

se mi viene bene è facile,

e poi faccio uno scollamento poloepiploico

che mi rifinisco e mi allungo

il colon trasverso

certo

in modo da poter poi

tirare giù l'aumento se serve

assolutamente

questo è un caso di ultra basso

quindi è probabile che devono andare

non è indispensabile tirare giù l'aumento

però se c'è e viene giù tranquillamente

perché non farlo

ecco vedi come si scolla

si vede benissimo

la coalescenza dei piani

abbiamo delle immagini molto buone

devo dire purtroppo

che le immagini molto buone qua non dipendono da me

ma dipendono dalla tecnologia

le immagini molto buone dipendono

dalle tecnologie e dal fatto che il campo

operatorio è un campo

ben tenuto

si abbastanza

non sono soddisfattissimo ma come sono sempre

negli obiettivi

no ma questo non dipende dal chirurgo

dipende dal malato

se è un malato è un malato grasso

c'è un'aderenza dell'aumento con la parete

lì

però lì dovrai sezionarla

se no non ti viene

per forza

adesso qua io devo andare per forza

se no se vuoi tirare giù l'aumento

resta attaccato lì

assolutamente

ok

Ok, adesso io qua mi ritroverò fra un po' il piano che... fammi vedere Boris, perfetto.

Ecco, questo dove c'ho la punta io è il piano che ho raggiunto da davanti, quindi che ho già aperto.

È la breccia sotto l'angolo colico sinistro, versante mesocolico trasverso.

L'ha attaccato là in alto, l'ho messo per qui.

Diciamo che l'angolo viene giù facile e l'omento è ancora attaccato sulla parete.

Cosa che succede abbastanza frequentemente, a volte sembra che sia difficile la dissezione ma è il malefico aumento che è attaccato più in alto e più superficiale rispetto al tubo intestinale che verrebbe giù più facilmente da solo.

la milza come vedete qua

allora fai un passo indietro

bravissimo riprendiamo Gianni un po' meglio

perché così l'aiuto viene più facile

come avete visto cerco di standardizzare

come sempre in chirurgia il più possibile

quelli che sono anche i tempi tecnici

e i movimenti degli strumenti

perché secondo me è inutile inventarsi ogni volta qualcosa

Il concetto è che devono essere dei movimenti facilmente ripetibili, sempre uguali a se stessi.

Questo vale per tutta la chirurgia, è così anche in chirurgia.

Il pancreas, eccolo qua, quello che diceva lei prima.

Qui, fallo vedere bene, bisogna che stiano attenti quelli che vengono avanti di te per non andare dietro un'altra volta al pancreas.

Eccolo qua, allora, vi pulisco e ve lo faccio vedere.

Se adesso tiri su il grasso mentale al davanti del pancreas, vedi bene che c'è quella aderenza lì, tra l'altro io adesso faccio questa e mi viene giù tutto, questo è tutto il pancreas che abbiamo visto prima dissecandolo dal davanti, adesso ci capita proprio bello che qua, ok, quindi l'abbiamo completamente abbassato, la milza praticamente se ne sta andando.

Vedo che non usi mai delle garzine per affidare. Io no, non sono abituato. Non è tanto il problema della cosa, è che danno un po' più di luce, la garza bianca quando tira via quel nero lì del sanguigno, poi dopo si vede meglio.

Sì, non è un'abitudine, non dico che non si deve fare, ma non è un'abitudine che ho, nel senso che non mi piace vedere la garza sporta di sangue in campo.

Io la tolgo subito, l'uso solo per recuperare luminosità.

Ecco, fatto questa adesione, fai vedere bene come correva dietro il pancreas attaccato lì sotto.

Assolutamente.

Perché tu sei bravo e vai via velocissimo, però i più giovani che sono qua,

non si rendono conto di quel rischio di lesione pancreatica lì.

Ecco qua, qua lo si vede abbastanza, questo è tutto il pancreas.

io sono andato a farmi questa aderenza qua

la milza si è già mollata dietro

il vantaggio è di averlo fatto dal davanti

secondo me

perché è quello il vantaggio

perché se noi non aprivamo dal davanti

almeno questo per esperienza mi viene facile dirlo

dal di sotto

sì bravo dal di sotto più che dal davanti

perché per me è dal davanti ma in realtà è dal di sotto

dal punto di vista del tuo tipo di lavoro

certo

e allora mi viene molto più facile

mi viene molto più semplice

perché mi sono trovato tutto aperto a questa strada qua

era praticamente già aperta allora è assolutamente così ed è una via d'accesso particolarmente come

dire intelligente bisogna aver presente che c'è quel viscere lì che bisogna fare un po' di

attenzione e non fare dei buchi sotto la capsula scapsularlo ecco adesso l'ultima fase per

mobilizzare completamente io mi comporto così vado direttamente sul trasverso che è questo mi apro

apro, che mi viene facile, di qua la retrocarità e mobilizzo il resto di aumento e il resto

di colon trasverso, ecco qua, questa è già la retro, quindi direi che anche in malati

obesi come questo, comunque grassi, questa via di accesso, diciamo così, standardizzandola

è abbastanza semplice, è chiaro che il momento cruciale è quello che abbiamo detto, cioè

quello del pancreas.

È un momento in cui effettivamente si può fare un danno che poi dopo può essere fastidioso, però cominciando a fare le cose con la prudenza che dovrebbe essere sempre accompagnatrice del chirurgo,

una volta presa la mano come dire sviluppate le manovre conseguenziali effettivamente è una via

molto molto molto utile vedete che praticamente non c'è più nulla è finito sì sì ok allora Gianni

ci mettiamo così scusami adesso mi mobilizzo un po' di più il colon trasverso così mi viene più

più semplice poi che portarmelo giù, ma come vedete la flessura è praticamente tutta fatta, finisco solo un po' qua, ecco come vedete lo strumento che io metto sul fianco di sinistra

mi serve per tutti questi movimenti qua e poi mi serve anche quando vedremo poi, andiamo giù sul retto basso, che mi dà una mano notevole.

io questo strumento lo sto usando a pedale

ma come sapete

si può usare anche a mano

io lo uso a pedale perché credo

di solito gli strumenti che uso operativi

di energia li uso tutti a pedale

perché la mia impressione

forse anche più di un'impressione

è che usando la pedale

io mi concentro di più con la mano operativa

sullo strumento

cioè non muovo le dita

non so, questa è un po' la mia

è vero, non rischi di schiacciare

il pulsante attivante mentre stai facendo un'altra cosa, però anche lì basta prendere

l'abitudine. Diciamo così che rientrano più nelle maniere chirurghi che altro? Ma

ciascuno ha le sue attitudini, poi si trova meglio, è normale, c'è chi preferisce per

dire usare uno strumento e chi un altro. Ecco io credo che questo è uno strumento ottimo

per questa chirurgia e in generale per la chirurgia laparoscopica, perché è uno strumento

di settore ma nello stesso tempo

con una grossa capacità di coagulazione

quindi

è una cosa

fondamentale, d'altro canto

abbiamo l'esperienza

della chirurgia tradizionale

che

l'efficacia della corrente bipolare

non è paragonabile con null'altro

assolutamente

basta vedere

la chirurgia parecchie male

il pegato per dire

se non si usasse la bipolare

per fare le mortesi delle trance, la chirurgia epatica non sarebbe così, come dire, asciutta come oggi si riesce a fare.

Mi da l'aspiratore, non mi piace piuttosto, mi dovete scusare che c'è un po' di, così, di sto sorso, di sto sangue,

che in realtà non è molto, però dà molto festivio.

No, è poco, ma scurisce molto il campo operatorio, forse neanche diluirlo, puoi anche dargli una lavattina.

Eh sì, una lavattina che tommai vediamo.

La visione è ottima, però è un po' scura.

D'altra parte credo anche che quando si tratta di malati di questo tipo sia anche difficile sperare in qualcosa di meglio.

Più di così è veramente impossibile.

È una chirurgia assolutamente, perfettamente dimostrata considerando il cicciotto che è ancora un po' attaccato.

si, io mi devo mollare un po' qui

un po' qui, vado a vedermi

mi vedo lo stomaco adesso che mi si apre

fra un po' e quindi

eccolo qua, qui abbiamo ancora

un po' di aderenze qui

un attimo solo

tenta la milza lì

c'è il passaggio lì

questo qua

un attimo

un po' più avanti

eccolo qua, il vero passaggio

è questo

bene tutta la parte, finiamo qua Boris, puliamo lo strumento, si puliamo anche la ottica

che magari non si schiarisca un po', scusate, provo a lavarla un secondo, ok, proviamo a vedere solo un attimo

com'è mobilizzata questa flessura, c'è ancora qualcosina da fare qua, tieni qua Gianni, così, così, allora,

io devo farmi, fermo lei, tutta questa parte qua che è ancora sopra il pancreas, c'è un po' qui da fare,

a sufficienza

io adesso qui mi fermo

ok

andiamo di qua adesso

ecco adesso io mi sposto

il mio

il dottor Franzato che tiene l'ottica

è stato fino adesso alla mia sinistra

adesso quando arrivo a questa fase

lui si sposta

alla mia destra, cioè io mi sposto verso

la testa del paziente per dire

tieni qua così

assolutamente ok eccoci qua allora la mobilitazione precedente la vedete bene era arrivata qui

un attimo qua sonia ancora attaccato un po di sigma devo solamente fare in modo di lateralizzarmi

contralateralmente questa parte qua in modo che mi viene facile ok spingilo bene così perfetto

piano. Eccoci qua. Penso si veda abbastanza bene. Qui c'è l'uretere e qui invece siamo sul piano corretto.

ok adesso

mi attivo di qua

mi rivedo il piano chiaramente

da una parte di qua

ok

una pinza normale che togliamo

quella flipettina che da prima è rimasta lì

aspiratore

aspetta che prendiamo qua

sono scivolati indietro

non è completamente presa no le due di sotto stanno scivolando indietro

vedi, conviene cambiarle

assolutamente

e mettine delle nuove

tenendo su l'arteria

umida per piacere

grazie

ti vengono via tutte

ah si, dammi l'aspirare

sono le marge

quelle più più o le medie

si si

quelle normali

sono corte

per un vaso così grosso

su due tronchi separati ma io metterei un endolub di sotto. Voi siete così pessimisti?

Anche qua in dubbio. Dammi un'altra clip. Adesso voglio provare. Se hai le clip belle larghe ci stanno, non è che non ci stanno.

Non è che manca lo spazio per metterle. Ok, perfetto. Adesso l'ho presa tutta, dammi da stirare.

vedete che l'abbiamo presa sopra

l'abbiamo presa sotto

ok, mi pare che abbia preso questa

poi ne ho messa una sotto là

poi sono chiuse le due boccucce di sopra

eh sì, sono apposta

ok, andiamo avanti qua

mi dà prima la giovane che tolgo questa clip

vedete quelle due che abbiamo tolto prima

eh, erano venute via tutte

sì, quelle di prima

vedo che l'altro giorno

ma non più tardi, due giorni fa

mi è capitato su un intervento uguale

che mi si sono aperte proprio tutte

ma pur avendo preso tutto, quindi a volte sono un po' terrorizzato da stai clip in effetti.

Al di là del fatto che possono essere delle clip magari imperfette rispetto ad altro,

ma oggettivamente sono corte per quel tipo di dimensione.

Bisogna usare le large per fare i vasi mesi in pellice, soprattutto al tronco.

Non era lungo questo tronco qua eh?

no infatti

allora mi fai vedere il boris

scusatemi

il boris

si

datemi da lavare

ok

qua chiaramente adesso saremo sul piano

per fare una TME

c'è una rescissione totale del mesoretto

no

forse

se lo dirà

ecco qua il nostro piano

adesso che abbiamo raggiunto

si vede bene

aspetta che mettiamo meglio Gianni

ci mobilizziamo un pochino qua

e dopo andiamo là

non sarà quando siamo sulle vescicole

perché è ubile andare

quando compare questo tipo di tessuto

si vede bene il piano

ecco

la fascia mesorettale si stacca

dalla fascia presacrale

La in basso è molto più facile, sono distanti l'una dall'altra.

L'integrità della fascia, questi lavori dimostrano che l'integrità anche a livello oncologico è uno dei parametri importanti da considerare.

Il tumore del retto propriamente detto sì, non c'è dubbio.

Comunque il piano di scollamento si vede benissimo adesso, perché il gas va dentro e andando verso il vaso diventa sempre più facile perché le due fasce si distaccano, una dall'altra.

Questa è la conoscenza tra la fascia e il panchistone.

Eh, va bene, è poco male.

Sì, l'ho visto.

Stai usando la bipolare adesso?

Sì, in questo momento sì.

Ecco, è utile dirlo perché con uno strumento solo non sei costretto a togliere lo strumento che hai,

mettere dentro la pinza bicolare per fare queste mostre che è meglio fare con la bicolare.

È di un'utilità veramente eccezionale da questo punto di vista.

Avete visto che senza dire togliamo lo strumento, mettiamo la bicolare e compagnia.

Allora, così, ecco qua, qua siamo già dalla parte sinistra che sto vedendo da destra.

Non mi viene facile così, per vedere.

e adesso andiamo alla sinistra

gli do un invito così dopo ci viene più facile

eccola qua

adesso andiamo di qua

ritorniamo

ok

eccola qua

io cerco di non andare troppe volte

destra, sinistra

in genere faccio

come avete visto inizio a sinistra

vado a destra, ritorno a sinistra

fino alla fine

praticamente riesco a far tutta la dissezione

basta metterla su

si

fai vedere

nella riflessione peritoneale

che siamo un po' ai margini con l'immagine

ok

perfetto

eccola qua

questo chiaramente

apri tutto il peritoneo adesso?

assolutamente si

stanno al di sopra della riflessione

stanno al di sopra

almeno mezzo centimetro

qua la difficoltà è chiaramente

il bacino stretto

che non è un uomo

si, sposta Gianni

ok, perfetto

non sei abituato a fare tutta la riflessione

peritoneale per raggiungere

l'altro lato e poi fare lo scollamento

no, io di solito mi ritorno

a destra adesso

pezzo a pezzo

penso che anche qua sia una questione solo di

così, di abitudine

di abitudine

il risultato è uguale

vabbè certo

qua me lo segno

fermo

scusami

ok così

fermi

Allora, duro qua, io in certi casi diretto basso, dove farò poi l'incisione della funnesty per tirare i poli, a volte se vedo che c'è questo spazio vescicale che mi dà un po' fastidio per andare molto basso, metto un trocker da 5 nella stessa posizione, cosa che anche adesso potremmo fare, trocker da 5 per piacere, intanto mettiamoci così.

Poi puoi anche mettere la crocker da 10, visto che poi puoi mettere uno strumento grande qualche volta può essere utile avere un altro accesso sovra pubblico.

Così, così, avanti. No, Gianni mi devi aiutare qua, perché sennò mi viene in mente questo. Così.

Ok, andiamo qua a vedere voi su qua di fondo adesso.

Oh, portati qua. Ottimo, bene così. Fermi là, tutto bene.

Gianni, tieni tu, scusa, che sono i punti...

Gianni, tieni là.

...che sono i punti dei piedi, scusa, perché mi metto più comodo su.

No, vi dovete sistemare un attimo, dammi qua. Così Gianni, fermo lì.

Vedete come si viene bene il piano adesso?

Si, perfetto, si spalla adesso. Praticamente sulla linea mediana posteriore si può arrivare fino a raf e a nococigeno.

ecco qua il fumo chiaramente in una cavità così piccola da fastidio

un po' da aspirare

ma l'abbiamo un attimo Boris anche così

chissà che...

ma posteriormente si raggiunge facile il piano

adesso dobbiamo scolarcelo bene al davanti e dopo di che vediamo

un litro di fracano

poi vi farò vedere che la sezione del retto io ormai la faccio da un bel po' di tempo

con questa sotturatrice automatica che mi permette di andare ben sotto e con cui trovo

dei vantaggi in genere nel maschio uso una 60 e vi devo dire che raramente riesco con

una staplerata solo. Ah sì, perché c'è l'inclinazione, praticamente si perde un po' di lunghezza.

Il 60 è virtuale. Nella gomma invece direi che in quasi 90% dei casi con la sola, con una sola 60

riesco a fare la sezione. Sì, è molto compiacente il bacino, l'anatomia è diversa. Poi è proprio

configurata con l'angolazione di questa strutturatrice, delle strutturatrici in generale,

nella donna la 60 basta, nell'uomo è praticamente impossibile. Sì, sì, concordo completamente.

ecco queste fasi chiaramente dimostrano che la chirurgia del retto basso non è la chirurgia del colon

la paroscopia è anche normalmente

perché la dissezione qui è un'altra cosa

cioè fare un colon sinistro e fare un retto sono come fare due organi completamente diversi

questo chiaramente non scopro l'acqua calda

ma è chiaro che è così

qui siamo già a buon punto

vedete come sia l'integra questa parte

adesso io mi devo trovare il modo migliore

perché qua non ho spazio

ho uno spazio di pochi centimetri

considerate che anche in open

già mettere due dita qua

è impegnativo

a mio parere è molto meglio

si fa meno fatica in laparoscopia

assolutamente

Uno dei grossi vantaggi della laparoscopia è proprio sul retto, naturalmente c'ha dei limiti, il tumore voluminoso non ha indicazioni laparoscopiche, ma il tumore endoluminale, non affiorante alla sierosa, non invadente i piani extra rettali, alla laparoscopia credo che sia l'opzione migliore per il malato.

Un vantaggio enorme, è chiaro che il mio era un esempio per dire come ci si lavora comunque in dimensioni, in spazi veramente esibiti, stretti.

Poi vedete che visione, questa è una visione che non avremo mai in chirurgia.

ecco un'altra cosa

che vi posso dire è che questo preciso

momento

utilizzando le nuove

che fortunatamente abbiamo a disposizione ma che oggi

non si poteva trasmettere in 3D

ma le nuove tecnologie 3D in questa fase

qua sono veramente eccezionali

perché mi danno un campo

una profondità di campo posteriore qua

che anche con queste 30 gradi ottiche

non riesco ad avere

io ho avuto questa impressione qua

anche io trovo che si veda

molto meglio

l'unica cosa è che

ti allunga la sensazione

della profondità

per cui ti sembra di aver finito

c'è ancora un pezzo rispetto

alla memorizzazione

mentale che uno ha

assolutamente perché il nostro cervello

è abituato a quelle distanze lì

in realtà ti sembra

di fare una cosa

come dire un percorso

molto più lungo dal punto di vista delle dimensioni longitudinali e ovviamente è solo

un'impressione, non è che le lunghezze sono quelle che sono.

Assolutamente vero, però i vantaggi in un campo pelvico ristretto o se vogliamo anche

nell'oiatus, che lei conosce bene, sono veramente enormi.

Io ho trovato dei vantaggi enormi nell'esofagectomia transiatale.

io invece oltre a quello

credo che uno dei vantaggi

mi è capitato di fare qualche alcalasia in 3D

e le assicuro che

anche noi l'abbiamo fatta, è spettacoloso

secondo me c'hai vantaggio

dappertutto

se ti abitui a quello

è come avere la visione

che tu hai

quasi

che a lavorare con Robon

dal punto di vista proprio

della forma della visione. Ecco qua ci vuole un po' di pazienza per trovare

praticamente l'esposizione giusta, questa è la cosa più importante,

visto che ci abbiamo messo un po', perché qui siamo veramente, considerate le

dimensioni dello strumento, vedete come si lavora uno spazio esiguo, fermo lavori.

E' molto stretto come sempre questi maschiotti qua, è attaccato la sotto.

attaccato qui

ma adesso in qualche modo

noi ci vedremo fuori

qua Boris

perfetto

vescichette

eccole qua

quando troviamo poi questo spazio

delle vescichette

è chiaro che è il nostro repere

perfetto

benissimo

vediamo qui Boris un attimo

direi che queste immagini

se le soniamo in chirurgia

si vede un ramo della rettale media

di sopra

la rettale media di destra

c'è ancora un po' di meso posteriore

lì

e dove finisce qui adesso

e poi

non è staccato il rate mediano

che stai facendo adesso

questo qua

2 cm

per arrivare al pavimento perdito

se lo stacchi tutto e lo tiri su

vedrai che ti

Eccolo là, eccolo là, devi staccare tutto il raffia da qua.

Perfetto, puoi vedere bene andando giù con la cosa che adesso si vedono le chiappe del retto molto bene.

Ecco qua, qua sono già gli elevatori dell'anno.

E certo, lì sei sul pavimento.

C'è sempre questa specie di cerniera che fino a quando non si stacca non ti fa vedere la cosa.

Adesso anche le ali del retto, quello lì che hai cominciato a destra, diventano molto più facili da fare.

Assolutamente.

Non vedo bene però, Boris.

Sì.

Allora, fermi un po'.

Boh, se riesci così va benissimo.

Perfetto, fermi, no?

Ce l'hai già lì?

Buono, eh?

E allora?

E allora?

Questa è la media che diceva lei?

Sì, sì, quella è la media che poi...

essere una multipla, vedi che c'è ancora un ramettino lì, siamo ancora sulle ali laterali,

non è ancora finita, la letta è finita, ok così, ecco l'altro ramo è questo, non so

se si vede bene, si vede perfetto, da 1 a 3 questi rametti, ecco questo è il piano degli

si vede bene, adesso mi sposto ancora un po' di qua, raggiungi la parete anterolaterale

piano piano, certo, comunque con questo malato stiamo vedendo una bella chirurgia, complimenti,

grazie, qua così, come ti metto io? Così, così Gianni, così che adesso mi sposto con

l'altro aspiriamo un attimo che vediamo se possiamo dare un'immagine un pochettino

migliore qua è una questione come sempre di trazione e contrattazione perché in spazi

ristretti ecco bene ecco qua ci manca questo qua a sinistra deve ancora fare tutto che

è tutto che ci tira un pochettino vediamo adesso se ci conviene farlo adesso aspettare

un attimo ma io qua poi così non farei ancora e poi passerei di là ma scusa se tu arrivi

sulla linea mediana da destra

poi devi fare solo a sinistra e hai finito

si faccio

faccio vedere qua

vedete la capacità

di questo strumento

io avevo qualcosa

adotto la bipolare e vado avanti

è eccezionale

hai assolutamente la migliore opzione

per l'emostasi

e contemporaneamente c'è uno strumento

che ti fa la dissezione

questo è un vantaggio vero

perfetto

questo è quel filino di grasso che c'è al di sotto del peritoneo

al davanti della parete anteriore

questa è l'emoloidaria di prima

naturalmente la vedete leggermente torta

perché è la manovra che viene fatta per tirare sul retto

qui si sta mollando bene tutto

C'è quel trocker che viene sovra pubblico, lo sto intraprendendo.

Sì, corretto.

Ecco, bravo, visto che lui se ti fa così ti dà una mano.

Assolutamente.

Invece di parlare come osservatore speciale ininfluente.

a vede che certe cose a volte le vede meglio chi sta fuori

perché io ho concentrato in questo momento

ho capito ma è ovvio che sia così

noi non abbiamo nient'altro da fare che guardare

voi dovete operare

c'è ancora un pezzo a destra in basso

allora aspetta che ti mettiamo Gianni qua

fammi vedere Boris qua sopra

no questo va ben così scusami Gianni

questo va ben così

quello lì si ok

proviamo a vedere Boris se riusciamo

Ecco qua, eccolo qua.

Tira sulla vescichetta che...

Ecco, tra la vescichetta e la parete rettale sempre, beh, perfetto.

Questo qua è il piano per lo giusto.

Perfetto, perfetto.

Eccolo qua.

Che poi?

E' che si è staccata, è andata lì.

Eccolo qua.

Questo è il nostro retto.

Eh, c'è ancora un pezzetto, guarda.

Questo qua mi...

Prova a guardare, però, che sai io...

Attenzione che è al parete.

Eh, assolutamente.

devi vedere la vescichetta che fa la fionda

fino alla via del campo operatorio

che è la parete

ecco se sei sulla parete è finito

ok io vado a sinistra adesso

adesso dovresti riuscire da sinistra a destra

arrivare a quel livello lì

senza più dover tornare a destra

ma teoricamente

teoricamente il più è fatto

se no chi se ne frega

uno fa un po' di qua un po' di là

bene

scusa un attimo molla

ok così guarda

adesso io vorrei lavare ancora perché mi pare che sia un po' scuretta questa immagine qua

che non mi piace

eccoci qua

adesso facciamo, lava pure l'ottica

oggi abbiamo la possibilità di scegliere tra usare un'ottica a 30 gradi

come stiamo facendo

e usare

andiamo giù

e usare invece un videolaparoscopio

abbiamo optato per l'ottica a 30 gradi

no

semplicemente perché alla fine gli faccio l'ileostomia

e quindi cambio l'ottica, metto da 10, passo a 5

perché mi metto contralateralmente

per tirare fuori l'ansia ileale

non so se mi sono spiegato ma

avendo un troca da 5 a sinistra

alla fine io cambio l'ottica

cioè tolgo l'ottica da 10, metto un'ottica da 5

e tiro fuori

l'ideostomia e la paroscopia

cosa che col vidrio e la paroscopia non avrei potuto fare

semplicemente questo

ecco qua siamo a sinistra, ci mancava ancora

questo pezzettino qua

no mi gira, dammene una che non gira, veloce

un attimo solo

Qui c'è l'altra vescichetta, allora ci mettiamo bene, duro, così, bravissimo.

Fai vedere qua, duro qua, no, devi metterti bene, perfetto, benissimo, ok qua.

Vieni da mediale a laterale e dall'avanti all'indietro per fare l'alerone di qua da sopra?

Sì, questo è il mediale, io sto andando verso sinistra.

Sì, sì, sì, no, d'accordo, però sei sempre dal di sopra al di sotto, cioè l'alerone lo fai da lì o come l'altro lo fai da sotto.

Sì, qua mi viene bene, lo faccio così perché mi si stacca più facilmente.

Eccolo qua.

Di solito seguo sempre questa strada qua.

puliamo lo strumento che è brutto

e l'aspiratore intanto

manca questo pezzo qua che sto toccando

con l'aspiratore

eccoci qua

ottimo

allora ci facciamo un attimo un campo che

ci rendiamo un po' più conto

dammi l'aspirare un attimo

c'è un po' di sangue da sopra lì

poi possiamo guardare il mesoretto

da sotto ancora

assolutamente si adesso ci mettiamo

facciamo un po' di amostra

ok

allora guardiamo da sotto

così

così guarda

allora così

deve aspirare

sotto chiaramente

siamo messi bene

qua il problema

devo dire sotto versante sinistro

ah certo si adesso andiamo a vederlo

voglio solo vedere un attimo qua

perché secondo me c'era ancora

ecco qua questa robina qua che ancora tira

io devo farlo

io qua sono ampiamente sul piano

degli elevatori che è questo

il passaggio laterale sinistro

andiamo subito a vederlo

vediamo qua

tirando verso destra

Sì, andiamo dall'altra parte adesso, sì, sì, sì, sì, sì, ok?

Ecco, questo è il pezzo proprio che mi mancava e che sentivo anche che tirava.

No, ma questo è l'alerone uguale a quello di prima, vediamo se ha la stessa morfologia vascolare, che prima adesso c'è un po' di ematoma, si vedono meno bene, ma qui c'è sicuramente un ramo inferiore della rettale media da questa parte.

Dovrebbe essere qua.

Eccolo.

Allora, ancora un po' giù così.

Assolutamente.

Aspiratore e poi di nuovo

fermila che va bene così

io mi devo fare

tutta questa cosa qua e

la muridaria che diceva lei è questa qua in mezzo

eccola qua

non è finita la vera

c'è ancora

l'aspetto laterale

si vede che tira qualcosa

c'è tutta questa parte qua a sinistra

che bisogna fare

siamo uguali a destra e a sinistra

questa è la parte inferiore dell'allaio retto

nel maschio spesso è così

molto bassa

non viene su

vedi come guadagno

perfetto

ancora un po' dietro e un po' di posteriore

direi magnifico

forse si vede un vasino là di sotto

sotto la piattafiori

questo vero?

un po' più verso il retto

questo l'avevo coagulato

guarda che ce n'è ancora

sotto questo un pezzetto

questo?

si quello

più parallelo al retto

e ti viene su

perfetto

molto bello

ok

fare attenti a non torcere troppo il retto

perché se no si perdono le letture

eh sì

infatti adesso proprio stavo pensando

la stessa cosa

volevo rivedermelo

la parte anteriore

è questa che io stavo toccando

adesso mi metto un po' meglio

il margine di riflessione peritoneale

lo puoi prendere con una pinza

così fai vedere bene quanto retto sotto

peritoneale hai isolato

per i ragazzi

direi che siamo

abbastanza sotto

adesso vediamo

tieni qua Gianni

si direi che siamo molto bassi

adesso il nostro problema sarà arrivare

completamente capito di fargli fare un giro

in senso orario

adesso dovrai

rimetterlo piatto piatto

in modo da essere sicuro di staclerarlo

col mesoretto tutto di dietro

la parete anteriore pulita

assolutamente

allora prova così Gianni

vediamo un attimo se riesco a mettermi bene

così

ma adesso noi faremo una retoscopia

perché vogliamo essere sicuri

chiaramente, abbiamo fatto un'esplorazione

l'ha fatto il dottor Franzato prima l'esplorazione pre

ed era

un set scarso

diciamo così, comunque era tutto parete

antero destra

ma io credo che siamo ben sotto

qua adesso

secondo me sicuramente se tu metti lo stato

lo chiudi

senza tagliare

poi guardi dentro con l'anoscopio

e vedi se sei sotto o no

Gianni vieni qua un attimo

se permettete adesso perdiamo un minuto

e vedrete che così vediamo da dentro

quello che è l'aspetto

dell'esplorazione da sotto

ma io credo che siamo ben ben che sotto

intanto si può vedere la punta del dito

del collega che va di sotto

certo

e poi controllare eventualmente

devi i su con la stapler chiusa prima di prenderla, attento ai pulsanti, boh, Sonia Milano pinza

dopo lasci lui là, prima metti un dito Boris così ci rendiamo conto e facciamo vedere

la ruota, poi fai una retoscopia, allora, Sonia mi dia le mani, mi basta solo capire

e quanto dentro? Certo, quanto dentro? Allora, tu mi senti? Sì. Quanto sei qua? Eh, qua sono a 7.

Vabbè. Però adesso è mobilizzato, quindi è risalito. È risalito sicuramente. Vediamo il dito suo, adesso

fammi una retoscopia e vediamo. È chiaro che se prima era a 7, non era a 7 veri, cioè nel senso

elastico, quindi abbiamo tirato su bene. Adesso siamo su, ovviamente. Quanto sono i centimetri

corretto in posizione, attaccato a tutte le sue connessioni, a un conto sono i centimetri

composto il retto con più come misurato fino al canale anale.

Assolutamente, chiedilo così Gianni, fermo lì che facciamo vedere bene.

Quasi, fermo con l'ottica. Vedete bene il retto e questo, siamo bassissimi perché io

qua tocco gli elevatori quindi sono a lunghezza dello stelo della pinza, vedete.

Listo così sembra esattamente il posto giusto per la transizione

però ripeto si può anche mettere lo stapler, chiuderla e guardare un'altra volta

Però a questo punto lui sta facendo la retoscopia, ci lasciamo conto della misura di quello stapler

Dici Boris qualcosa?

È sempre una chirurgia un po' diversa sempre da paziente a paziente

Qua sono col rettoscopio, in questo momento sono arrivato nel margine inferiore della neoplasia, però sei ben più alto, se tu col rettoscopio arrivi qua sopra, io ti sento ma non sono più prossimale rispetto a te, il rettoscopio è ancora qua in alto, quindi è vero quello che stiamo dicendo noi, cioè che il tumore è qua sopra, io vedo la stenosi, e quindi noi possiamo tranquillamente fare la transizione qua in questo punto.

perfetto, noi possiamo tranquillamente andare qua, benissimo, ritirati un po', mi dà l'iDrive, a piacere, cosa sta facendo lei?

no, non muoverti, stai là, stai là perché è importante adesso che tu stia fermo, però aspetterei un secondo, metto prima la strutturatrice e mi dici,

tanto cambia poco, però aspetta un secondo solo, un attimo solo, veloci Sogna dai,

Una volta chiusa posso solo dirti dove c'è il tumore, ma non ti so dire a quanti centimetri, mentre facciamolo prima.

Non è vero assolutamente niente, 12 l'iDrive.

Non carica nera, carica viola.

Vuoi farci vedere la strutturatrice che usi allora?

Sì, sì, si può fare un'immagine esterna, noi usiamo questa che si chiama iDrive, che è una strutturatrice completamente automatizzata.

C'è dei colori carica che sono un po' diversi dai tradizionali, nel senso che c'è un colore viola che è quello che, diciamo così, comprende tra il cavallo, tra il verde e il blu di cui eravamo abituati.

Che vuol dire che chiude a quanto? Tra i 3,5 e 3,8? 3,6?

3,5 3,8 più o meno e poi c'è una carica invece anche nera che è molto più alta e arriva a 5

che praticamente serve nei tessuti chemioradiotrattati ecco adesso vi facciamo vedere

la stiamo vedendo stiamo vedendo l'asta in mano allo strumentista

faccia vedere il manico ok sembra molto macchinosa soprattutto non lo è

cioè quando si prende mano con questa strutturatrice è veramente semplice

io credo che però per prendere mano bisogna usarla almeno una ventina di volte

e allora ci si abitua in modo così automatico

andiamo avanti

così

fermo così

allora così

qua ci mettiamo bene in posizione

eccoti qua Gianni devi stare così fermo

ok

mi tira dietro il trocar?

no

no fa me sto...

ferma un attimo

ok scusate

che qua con tutti questi ferri

siamo un po'

ok benissimo

allora io la posso girare in tutti i sensi

questo è il senso che preferisco

vedete come sia facile

fai un'angolatura

io l'angolo completamente

adesso

vi faccio vedere

fermo Gianni devi tornarmi indietro e stare fermo il più possibile

ok perfetto

non troppo perché se devo andare basso

in questo caso un angolo tantissimo

vanni avanti

perché devo metterne due che portano due un po' di più a sinistra

che se non ce la farai

con un altro

assolutamente

adesso io la chiudo

e

il dottor Franzato ci dirà

se vede

infatti

non vuol dire che

il tumore può essere dentro

ma non in questo caso

nella lama

però almeno la rima di sottura di sotto è su mucosa sana poi dopo lo sta per

portare un'altra fetta non vedo neoplasie perfetto dice che appunto è

tutto libero quanto saremo di altezza più col dito più o meno tanto così ci

ne diamo conto tutti quanto bassi siamo andati 6 a 6 quindi siamo ampiamente

sotto per 5-6 su retto nudo ok allora io sparo adesso vedete la bellezza è anche la come come

fermata sotturatrice cioè non ha scatti non è il meccanismo di chiusura come è un pulsante è un

punto è semplicemente un semplice pulsante che apre chiude io poi posso regolare l'apertura

quanto voglio questo ma voglio dire questo caso di propulsione della lama beh non si sente mica

la da il pulsante? la da il pulsante fare tutto quanto controllato elettronicamente ecco qua

in altra carica per forza di cose io userei una 45 in questo caso aspetta che vediamo un secondo

perché abbiamo usato una 60 un attimo solo scusate vuole sti cambi che così mi cambio del tutto

perché sono completamente ricoperto di cose porta fortuna io mi confermo cioè dovrei avere tanta

Volevo farvi vedere quanto manca, non manca tanto in effetti, manca quel pezzettino lì, ecco lo vedete, quindi io adesso, si si è veloce, ok qua Sonia, scusa Gianni, torna indietro con l'ottica, ok, allora ci rimettiamo di nuovo in posizione, la giriamo un pochino così, fermi là,

andiamo

adesso ci giriamo

vedete che questi

movimenti sono veramente

vi assicuro

più agevoli rispetto

alle tue precedenti esperienze

assolutamente

ma è gas quello che

dà la propulsione?

no no no è elettrica

ha una batteria che è ricaricabile

forse ci manca un pezzettino di grasso

o qualcosa ma non credo che manchi molto altro

una Joan un attimo

se mi lasci questa mi dia una Joan

e mi aiuti un secondo

ma penso che ormai

infatti vediamo

chiaro che

siamo parecchio bassi

vedete che qua siamo sul piano

dell'ano

direi che manca

solo un po' di grasso

vediamo

il tuo strumentino bipolare

si anche se le devo dire non mi fido

molto perché c'è un motivo semplice per cui non lo faccio con lo strumentino perché lo strumentino

che uso e che si chiama appunto thunder beat al contatto con le clip mi si rovina e non funziona

più e quindi non è meglio di no e allora io lo faccio semplicemente con un'altra 45 tanto che

taglia e ho finito un attimo sony arrivo fermo perché non posso perdere la posizione perché

che siano pochi centimetri

ok vada

scusate ma abbiamo poche mani

stiamo preparando

l'altra carica

questa strutturatrice

ha un'autonomia di

non come carica ma come proprio strumento

perché è uno strumento poliuso che però funziona

se viene a 100

risterilizzazioni

non 100 cariche ma 100 sterilizzazioni

ferma lì

e viene sterilizzato sterro

viene sterilizzato

no no no, a vapore, a vapore, ai ai ai no adesso, torni indietro, torni indietro, ok c'è qualcosa che però, allora, per forza però farlo velocemente perché se no, scusate un attimo, asciugala bene, dai,

chiaro che qua basta poco

siamo veramente in spazi esigui

quindi basta un movimento

minimo che si sforza tutto

per ora tieni così

no non mi piace, devi pulirla bene

con una garza asciutta

ok perfetto Gianni

allora mi devi tenere di nuovo

questa con la mano

allora fermila

dammi questa

andiamo qua avanti che rivediamo

la nostra situazione

adesso a parte queste ultime cariche che sono nel grasso, fondamentalmente avete visto come ce ne vogliono due per prenderne l'uomo, non ce ne vogliono da fare,

diciamo lo standard

vai avanti qua che vediamo

come siamo messi

ok Boris perfetto

allora torna indietro un po' con l'ottica

perché sennò perdo tutto

Boris così grazie

ok adesso si lo strumento

questo è un po' di grasso che è rimasto

allora scusami Boris

proviamo così

ok perfetto

buono

Ecco sentite l'allarme con il tocco dello strumento, fordice, quindi tagliamo un pezzettino solo dove ci sono le clip,

tanto l'intestino non ce n'è più, metto un'altra carica io, scusate ma, ok dammi la carica ancora,

Allora mi devo mettere bene, mi dà una Joan per cortesia, sto indietro Gianni, perché qua c'è il rischio come diceva prima che si torce il retto e non riusciamo, vediamo qua Gianni, eccolo qua, questo voglio io, no no sta fermo là adesso, non fate più muove, fermo là, ok adesso è soddisfacente di sicuro, vedete, e vediamo, dovrebbe mancare un po' di grasso lì,

Già un attimo, l'intestino non ce n'è più, ma grazie a si forbice un attimo e poi andate e basta.

Cos'è quello?

Boh, sembra niente, gli mettiamo una carica?

Cosa dite?

È più prudente?

Stapler ancora? È l'ultimo.

avete visto come non è semplice

arrivare bassi così

e essere sicuri di aver preso tutto

qua c'è l'ampolla

sotto l'ampolla

per quanto si metta bene

per quanto si pulisca bene

vedete lo spazio

fai vedere Gianni

lo spazio

si fa veramente fatica

fammi vedere

torna indietro

vai avanti

Baurici ma lo tiri su? Ok, fammi vedere adesso, oh finalmente, allora, vediamo un attimo qua sotto, vai avanti, forbice, lo strumento un attimo, che facciamo lì, aspiriamo, poi me lo ridà perché c'è ancora un po' di lino, ecco vedete che io qua sono proprio sul piano, più di così, ok, vediamo un po' adesso,

Adesso, per un attimo, che c'è il lettone indietro, se si è vista questa cosa qua, ok, mi dà lo strumento, facciamo un po' di dimostrazione,

e ci prepariamo per la fase, mi dà ancora per piacere lo strumento, un secondo, facciamo un po' di dimostrazione qua su questo grassetto qua,

tambo tambo, basta, ci...

gas a calda tambo tambo, si, si, beh dopo lo mettiamo a posto,

noi facciamo la fannesti adesso, prima vi faccio vedere che mi prendo il moncone,

io con la pinza superiore destra adesso mi prendo il moncone del retto che è questo che vediamo bene

a posto

allora incisione di fan

luce, cristali

qui è questo

non so se volete far vedere qualche immagine esterna se si riesce a far vedere

noi abbiamo l'immagine esterna adesso

perfetto

45

Fulgorate. Ah no, non c'è. È monopolare quello, perfetto.

Si può avere la cellulitica un po' meglio. Una pinza per piacere.

Cellulitica meglio.

abbiamo una protezione chiaramente per la per la pelle per sottocutte questa secondo me è

obbligatoria perché poi si fa un intervento in laparoscopia cerca di fare il meglio mini

invasivo eccetera magari ci si trova con un'infezione della pericola

brava

solo Gianni che lo ha messo

no, finalmente

qui?

non c'è più questi sappi

c'è qualcuno che preme ma non...

toglilo da qua

Eh sì, il tumore è sopra, un po' grossetto, come sapevamo, eccoci qua, un po' di pinza.

È grasso, eh?

Eh, direi di sì, che è quello che abbiamo visto da dentro, in effetti, ok.

Allora, vediamo un po' quelle che sono, il tumore è tutto qua, non so se si riesce a vedere qualcosa,

Il tumore a meno della palpazione è un paio di centimetri, un centimetro, adesso dopo vedremo magari a prenderlo, comunque è sopra la sezione.

Comunque è ampiamente sopra.

Sì, ok, adesso noi andiamo a vederci quella che è, vediamo queste pinzate, no non c'è niente, delicato così, un pennello, grazie, io metto il solito questo come leppere,

Allora, noi dobbiamo andare delicatamente, in genere io credo che questa altezza qua dove ho il dito io sia l'altezza giusta perché se questa è l'incisione di Farnese abbiamo circa 10-12 cm per arrivare tranquillamente a livello perianale a Fadanastamo.

Tu appoggiala sul pube, sull'osso pube.

Eccola qua.

La stiamo appoggiando sul pube?

Siamo ben sotto, il pube è qua.

Eccola, tu appoggiala sul pube.

Eccola qua.

Ecco, allora se l'appoggi sul pub arriva sempre di sotto e tutto considerato ci arriverà morbidamente se sei addirittura oltre il pub.

Sì, infatti, la mobilizzazione è buona.

Ecco, approfitto di questo strumento che ho per fare senza legature, farmi l'arcata, non ho mai avuto nessuna sorpresa fortunatamente, mi è molto comodo.

Ci prendi in mano la radice della mesenterica.

Eccola qua.

puoi alzarla un attimo

fai vedere la radice

della mesenterica inferiore

che viene via

tutto il gruppo di nodi prossimali

che sono poi

quelli cosiddetti ascellari

vecchio concetto

di anatomia chirurgica

questo è sangue e reflu

è bello grasso questo

diciamo che potevamo scegliercelo meglio forse

ma non si possono scegliere di pazienza

certo se capita così però è anche interessante da vedere

ne abbiamo uno a seguire di questo

un altro retto che però è molto più magro

ma siccome noi vogliamo farci del male

abbiamo scelto questo per prima

tutto considerato

avete dimostrato la capacità di gestire

un intervento non facilissimo

allora bene

dai

ok vediamo se c'è qua ancora

e comunque come voleva si dimostrare

per tutta la chirurgia

penso che lei sia ampiamente d'accordo

qua è un lavoro di squadra

anche questo perché

puoi avere un chirurgo che si muove le mani

è un lavoro di squadra

la chirurgia va sempre completata

come un lavoro di squadra

l'equipe deve essere

affietata

i risultati si vengono anche da questo

e andare d'accordo

quello è fondamentale in tutte le cose

ma il concetto

del chirurgo super solista

credo che debba passare

definitivamente nelle memorie

storiche

vediamo il pezzo dietro di me, forbice, poi lo apriamo, apre subito, ma si così lo fai vedere, te lo butto qua sennò ti smorchi, ok,

Ok, testino, usiamo una 29, di solito io quasi sempre uso una 29 che vedo che come diametro è quello, un attimo solo, aspetto Gianni, è elettrico a 30, vai Gianni.

qui è la classica borsa di tabacco sull'astrello

adesso ci puliamo bene il grasso attorno alla borsa di tabacco

che è quello più importante dal punto di vista che venga preso con la strutturatrice

io credo che questo sia importante

perché lo spessore della macchina

se prende tanto grasso non ci dà garanzia su quella che è la parete vera e propria

diciamo l'eccesso delle appendici epiploiche eventuali che sono lì va fatto

non bisogna scheletrizzare troppo perché quello dopo diventa controproducente

non bisogna andare al di là del margine della testina

assolutamente, non bisogna andare al di là e lasciare devascularizzato

anche solo un frammento di intestino che non rientri nel taglio asportativo

assolutamente

se no è brutto

quando si raggiunge il margine

proprio della testina è sufficiente

vediamo un attimo qua Gianni

è chiaro che tutto il lavoro

che dicevamo prima, il lavoro di squadra

è un lavoro che non riguarda i chirurghi e basta

anzi direi che tutto sommato i chirurghi

sono degli attori un po' così

importanti ma non fondamentali

ma tutto quello che c'è attorno

che magari oggi non si è visto

è quello che alla fine

Le fondamentali ovviamente sì, però non sono soli, tutti quelli che sono in sala operatoria, attorno al tavolo o a fianco del malato di anestesisti sono importantissimi, anche perché se non c'è un affiatamento la chirurgia viene fatta in modo imperfetto.

infatti io mi permetto di dire una cosa

avete sentito quante volte io ho parlato

in questo intervento agli infermieri

praticamente quasi mai

devo egregiamente dire che

sono veramente bravi

nel senso che non serve niente di invito

vuol dire che sanno l'intervento

l'hanno memorizzato perfettamente

assolutamente

e questo ti fa guadagnare

tempo e sicurezza

qui ci cambiamo sempre i guanti

perché abbiamo toccato

una parte chiaramente contaminata chiamiamola così che l'intestino adesso andiamo a chiudere

la fase di sempre per quel discorso di non rovinare un intervento con un'infezione di

ferito certo qui quindi chiudiamo velocemente con due strato gli affermati due pen grazie

ho capito capito quello stato dicendo allora

Allora, sono d'accordo che quello è uno strumento che costa 12 volte di più.

Ecco, c'era il professor Prete che chiedeva appunto il telino della 3M o la Lexis, dice. Te lo passo?

Sì, noi abbiamo usato quello blu trasparente della 3M.

Ci piacciono molto quegli anelli che praticamente si girano su se stessi.

Adesso ce ne sono in commercio di nuovi che consentono poi di allargare, praticamente mettendo l'oblò si allarga anche l'incisione, è molto comoda, però costano, quindi è una questione anche di costi.

L'altra domanda è il costo della strutturatrice elettrica rispetto alle strutturatrici che usiamo attualmente una per l'altra.

Beh, dal conteggio che abbiamo fatto noi, diciamo che è forse minore, perché questa ha un cento sterilizzazioni, quindi vengono ben ben assorbite. Adesso il costo esatto non ve lo so dire, perché...

Esatto, ma così a spanne cosa costa.

Però, chi me lo sa dire, chiamate a Caposaglio, chiediamo, così ci sa dire qualcosa. Fra poco ve lo dico.

Così facciamo i conti, con i numeri voglio dire.

comunque avevamo fatto proprio un conteggio cosiddetto il famoso conteggio della serra che ci aveva detto che praticamente non cambiava molto rispetto anzi forse c'era un vantaggio rispetto ai costi che avevamo normalmente con le strutturatrici quelle disposable quindi monouso

Allora, al di là del problema, così possiamo fare, infatti dire anche il costo della singola carica, tra il costo della carica e il costo della macchina, diciamo così, è ovvio che quando tu non usi una sola carica, il che succede frequentemente, come abbiamo visto, fai una strutturatrice standard, chiamiamola così una per l'altra, più il costo delle singole cariche.

è molto importante fare il confronto

delle cariche l'una con l'altra

di questo che è l'attrice polare

allora adesso rifacciamo lo preomo

per i toneo

acqua calda

allora prima andiamo giù

secondo

allora penso che vediate quello che è

la cosa, mi da l'aspiratore che sicuramente

qua puliamo qualcosina

pian pianino, bene. Allora, quando si tratta di anastomosi, qua o qua allo sinistro, che sia comunque,

io quando arrivo a questo punto faccio sempre, ho la maniera di fare sempre gli stessi movimenti,

e vi spiego quali sono. Vado una prima volta, prima che lui metta la testina a vedermi l'ansa che non sia torta,

Quindi seguo la tegna dal trasverso, la seguo, la seguo, tutta la tegna, proprio per vedere che non sia torta l'ansa colica trasposta.

E questo, vedendo la tegna, vedete che bene si vede la tegna, vuol dire che comunque il meso è sopposto.

Dopodiché la ritiro su, la lascio lì, io lo faccio due volte, proprio per una questione di sicurezza.

Aspiratore ancora, Boris comincia, adesso per poco, vedete quanto bassi siamo?

Io qua sto toccando il pavimento, non è che ci sia altro spazio da fare.

Allora, mettiti bene Gianni, benissimo.

Allora, vedete qua il moncone, fammi sto movimento qua per cortesia.

Ok, allora dovresti alzare un po' di più, perfetto.

Mi sembra che si veda abbastanza bene, facciamo un incrocio.

Si vede bene, si vede bene.

Perfetto, vai Boris, non abbassare il manico Boris, vai.

vediamo se viene

se no mi aiuto con un batuffolo di solito

perfetto, viene

benissimo, allora io adesso rifaccio

fermo la Boris, grazie

la stessa manovra di prima

e vado a vedermi il trasverso

è un po' maniacale ma vi assicuro che credo che questo abbia un senso

essere sicuro è sempre meglio

allora, tenia

me la fai vedere qua sopra un attimo

che è coperta dal grasso

ma vediamo il suo percorso

la vedete senza fare grossi movimenti

ok molto bene

e qua sotto

molto bene

adesso vediamo qua

mi sembra che la lunghezza dell'ansa sia buona

cioè che possa essere morbida

avendo preso le misure

è difficile cambiare

mi dai per piacere

l'azione

uso questa pinza con cui

che è un po' grossolana ma mi trovo molto bene

per l'innesco della testina

Torni indietro, Torni indietro, già non vedo niente.

Duro Boris? Ok, andata.

Fermo Boris un attimo, scusami, che ti faccio spazio.

Eccolo qua, un attimo solo, mi tieni così sta pinza, così com'è, verso di qua.

Un'altra Giovanni qua, perché qua bisogna avere il grasso giusto.

Mi torni indietro con l'ottica per piacere?

ok qua vediamo che la nostra andava bene

perfetto la giriamo

vedete che gira un po' l'ottica

perché non siamo giusti

no contrario

vai Boris

attenzione un attimo Boris qua cosa c'è

fermo lì

un puntino veloce

la mia pinza l'ha un po'

speritonezzata

un attimo

e

tieni così

Io glielo metto per scrupa, la sua punta non mi fida.

Fammi vedere qua sotto.

Però devi ruotarmi, sta ottica, perché sennò io non capisco niente.

Fammi vedere.

Pian pianino.

No, no, no, non premere i pulsanti.

E fermo così.

Vai.

Fermo.

No Gianni, devi fammi vedere, sennò io...

Gianni, fammi vedere qualcosa.

Fammi vedere, ci tocca, cerca di farmi vedere qualcosa, fammi vedere questo ago, l'hai chiuso sì?

Adesso mettiamo un puntino sulla spiritualizzazione perché non mi fido, per il resto direi che l'intervento è concluso, volevo farvi vedere l'anastomosi.

Sì, sì, certo.

Ok, rivediamo un attimo qua.

Adesso fermo lì Gianni.

Ok, fai a vedere, fai a vedere, vai un po' avanti.

Movimenti piano, movimenti piano perché è veloce.

Scusate ma siamo in spazi veramente esigui, fermo lì Gianni, fermo Gianni, ok tieni così qualcuno, ecco vedete come l'ansa sia indubbiamente morbida, si si si vede bene, e vedete quanto bassa è la mastomosi,

riesci ad andare là Gianni vai avanti

vai avanti in quel buco

gira il polso

vai avanti

vai avanti

ecco vedete come sia difficile raggiungerla

quella è l'anastomosa

che è molto molto sopra

direi che

era quello che bisognava fare in questo malattico

molto bene

e comunque si adesso gli facciamo l'ideostomia

quindi chiaro

ecco adesso noi non faremo

altro che cambiare

l'ottica che avete visto, noi abbiamo utilizzato

quest'ottica da 5 mm

da 10 mm scusate

mettiamo un'ottica da 5 mm

e entriamo dove vedete

questa pinza adesso

cioè dalla parte sinistra del paziente

prendo l'ansa per essere sicuro

che sia l'ultima ansa, la vedo bene

la porto fuori dal trocker operativo

della mia mano destra

quello più basso sulla fossa iliaca destra

che è da 12

perfetto

Bene, vi ringraziamo

Grazie a tutti voi

Saluti a tutti e grazie

Saluti a tutti voi