Prof. G. VIZZIELLI LPS: isterectomia totale ed annessiectomia bilaterale, linfonodo sentinella, lin

Buongiorno mi sentite? Sì sì vi sentiamo. Sì buongiorno sono Vizielli ginecologo, con chi parlo? Il moderatore? Sì Marco Nadeo, chirurgia generale Verduno. Ah come stamattina quindi. Sì sempre io. Ciao ciao. Di fatti ciao ciao eccoci qua di nuovo. Bene bene.

Bene, diciamo che l'equip primo operatore, secondo e terzo operatore non sono cambiati rispetto a stamattina, li ripresento, magari si è collegato qualcun altro, il dottore Staino mi aiuta, la dottoressa Arcieri è l'assistente, sono invece cambiati gli altri componenti, quindi come strumentista c'ho Maurizio Picchioni e come anestesista c'ho Federico Barbariol,

che ringrazio tutti, ovviamente così come tutto il personale di sala esattamente come stamattina.

Per quanto riguarda il caso clinico invito sempre l'autoressa Battello a presentarlo.

Eccoci qua, mi sentite? Allora, il nostro caso clinico è un'isterectomia totale con anestectomia bilaterale,

esecuzione di linfonodo sentinella che verrà ricercato, vedremo con che tecnica,

e una linfadenectomia pelvica, tutto in laparoscopia.

La nostra paziente è la signora MD, 74 anni, normopeso, un BMI di 22 kg per metro quadro,

parità 0010, vuol dire che ha avuto un aborto, non ha avuto gravidanza e è portata a termine.

La signora è in menopausa, una menopausa spontanea, in sorta 55 anni.

Come comorbidità abbiamo ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia e ipotiroidismo.

La signora nega interventi addominali pregressi.

Per un riscontro ecografico di spessimento endometriale la signora ha eseguito un'isteroscopia diagnostica

il cui risultato dell'esame oestologico è questo qui riportato, ovvero un adenocarcinoma endometrioide dell'endometrio

grado G1, MSI ipermutata, quindi un'instabilità dei microsatelliti e una P53 wild type, ovvero non mutata.

La signora quindi ha fatto un'ecografia in sede di prericovero

in cui si vedeva proprio di nuovo la conferma di questo endometrio ispessito

dello spessore massimo di 18.5 mm, in menopausa il nostro cut-off è 5 mm,

disomogeneo, vascolarizzato al color Doppler, congiunzione endomiometriale interrotta.

A livello istmico inoltre si repertava questo ispessimento disomogeneo

che infiltrava il canale cervicale, quindi sospettiamo che sia un secondo stadio

per invasione della cervice da parte del tessuto neoplastico.

L'attacco torace-addome confermava il quadro ecografico.

L'intervento proposto alla signora, dunque quello a cui ho accenato prima,

quindi un intervento laparoscopico di isterectomia totale, anesectomia bilaterale,

asportazione di linfonodo sentinella, previa sua identificazione tramite iniezione di verde di indocianina,

che è un tracciante che viene iniettato a livello cervicale a ore 3 e 9,

e successiva linfadenectomia pelvica.

Le vie di accesso

a una open laparoscopy

transombilicale

a cui seguono tre accessi

ancillari da 5 mm ciascuno

in sede ipogastrica, infid

e fis.

Un'eventuale mini-laparotomia

di servizio sarà necessaria

se non sarà possibile

estrarre il pezzo operatorio

dalla via vaginale.

Ok, allora

Allora, quindi rispetto a stamattina che era un sospetto sarcoma, qui invece abbiamo una diagnosi franca di tumore dell'endometrio, avete sentito da Ginevra, lo dico perché magari la maggior parte sono chirurghi generali, nel carcinoma dell'endometrio adesso sono subentrate le sigle che classificano di fatto il carcinoma dell'endometrio in maniera tra virgolette molecolare e che sono ufficialmente entrate proprio nella gestione del tumore endometriale,

quindi a seconda della classificazione molecolare la signora poi farà o meno terapia adiuvante.

Il trattamento standard del carcinoma dell'endometrio prevede, oltre all'istereotomia radicale,

che sarà, poi vedremo anche rispetto a stamattina, potrebbe anche estendersi più lateralmente rispetto ai confini stretti dell'utero,

quindi potrebbe essere non soltanto una A, ma potrebbe essere una B o una C, poi ci regoliamo sulla base dell'infiltrazione,

Ma oltre all'istereotomia è prevista appunto una iniezione a livello che adesso vedremo che farà la dottoressa Arcieri a livello del collo uterino del verde endocianina che appunto può aver visto con la camera di infrarossi e lì andrà a captare similmente a quanto avviene per il tumore della mammella il linfonodo sentinella.

se si può inquadrare intanto Martina

così da fuori si vede

l'iniezione del verde in docianina

che solitamente con tecnica

oramai validata viene fatta a ore 3

e ore 9

sono 4 cc

quindi un cc per lato profondo

e uno superficiale

e quindi sono due cc per lato

ovviamente

la signora presenta

questo a discolpa di Martina

presenta un collo retratto

non sappiamo se da malattia

o da altro

quindi potrebbe essere che il verde

indocianina

non migri

verso l'infondo sentinella

nel qual caso dovremmo mandare

l'utero in estemporanea

e quindi questo è importante

perché

nella gestione del carcinoma dell'endometrio

è fondamentale che l'istereotomia

venga fatta in un centro hub

che abbia quindi anche un servizio di anatomia

patologica dedicato

che dà sia la classificazione molecolare e sia anche eventualmente appunto un servizio di distemporanea

perché dobbiamo avere la conferma che sia un secondo stadio

perché se è un primo stadio ci potremmo diciamo fermare

se invece è un secondo stadio dovremmo fare una linfanetomia pelvica bilaterale

gli step che faremo sono di fatto molto simili a quelli visti stamattina

perché l'approccio appunto è sempre gineco-oncologico quindi con accesso al retroperitoneo

L'altra differenza rispetto al caso di stamattina è che di fatto l'utero è senza manipolatore, quindi vedete come di fatto l'esposizione del campo operatorio è molto inferiore rispetto a quello visto stamattina.

Questo perché ci sono alcuni studi di letteratura che dicono che non c'è differenza nell'utilizzo del manipolatore nel calciometro endometrio, altri invece sostengono il contrario, sono tutti randomizzati ma hanno risultati discrepanti.

La nostra condotta attualmente è quella più prudente, cioè quella di non utilizzare il manipolatore, perché ovviamente il manipolatore inserendosi all'interno della cavità endometriale, cioè lì dove c'è il cancro dell'endometrio, di fatto rischia di manipolare il tessuto neoplastico.

Non so se sono stato chiaro se ci sono delle domande.

Sì, assolutamente. No, no, assolutamente. Rischiamo migrazioni da manipolazione.

Esatto.

È una tecnica no touch.

Grazie. L'approccio comincia sempre dal legamento rotondo?

Sì, esatto. Diciamo che io inizio dal rotondo di destra, il dottor Restaino che è al mio fianco inizia sempre dal rotondo di sinistra, quindi non c'è di fatto una via preferenziale, o quantomeno non è descritta.

Il motivo per cui io inizio dal rotondo di destra è che solitamente il rotondo di destra non c'è il sigma, quindi ci sono meno aderenze, in questo caso in realtà vedete che le aderenze ci sono uguali e una volta liberato l'utero dalle aderenze ottengo una più facile manipolazione dal lato dove invece le aderenze ci sono sempre, che è dove c'è l'aderenza tipica del sigma sulla fossetto varica.

Esattamente come stamattina ci liberiamo delle aderenze, facciamo entrare il gas che è il nostro alleato nella chirurgia laparoscopica e cerchiamo di identificare l'infumato sentinella sperando che ci aiuti.

qui si comincia a vedere

quello che noi stiamo utilizzando

è la colonna rubina

quindi possiamo vedere di fatto il verde

anche su chiaro

di fatto a differenza

di altri tipi

di colonne

è in sovrapposizione

esatto

ditemi pure se ci sono domande o se vedete poco bene

senza problemi

no per ora tutto regolare grazie

poi invito

il pubblico, la platea

se ci sono domande

a digitare

in modo tale che io le trasferisco

in questo caso l'anatomia non è proprio come stamattina

guardate qui, qui c'è l'arterieliaca che

di fatto ha un decorso veramente orizzontale

praticamente, questo ovviamente incide

molto l'età della paziente

che è un po' meno fit rispetto

a quella di stamattina

e vedete come in chiaro si vede di fatto

già il linfonodo

per poter

anche in questo caso

togliere l'insicurezza

dobbiamo esattamente come visto di fatto stamattina

vederci l'uletere che già cominciamo a vederlo in trasparenza

eccolo qua

vedete che è praticamente attaccato come sempre

qui ricordiamo che non abbiamo la trazione del manipolatore questa volta

per cui gli spazi e la geometria degli spazi è completamente differente

facciamo entrare sempre il gas che è il nostro amico

questa è la via linfatica

si vede molto bene adesso

Martina è stata fin troppo brava

ovviamente adesso

allora questa è tutta la via linfatica

e arriva di fatto fin qua

se siete d'accordo

eccolo qui

sembrerebbe quello il linfonodo

la nostra cautela

adesso vedete qui c'è la vena

harmonic

allora facciamo un'altra cosa

siccome sta spandendo molto rapidamente

il linfonodo è questo e siamo tutti quanti d'accordo

dobbiamo andare dall'altro lato per non perdere l'infanto sentinella dall'altro lato,

perché se mica troppo rapidamente poi rischiamo di avere una visione alterata.

Questo è il suggerimento che ho preso al volo, che mi ha dato Stefano Restaino, che è accanto a me.

Anche in questo caso cerchiamo di essere paralleli rispetto ai vasi gonadici,

seguiamo sempre gli stessi passaggi.

Qui c'è anche un bel varicocelepelvico.

la signora

ha riferito di non essere mai andata in ospedale

prima d'oggi

allora vediamo un pochino

qui c'è l'arteria

esattamente come stamattina

adesso ci dobbiamo identificare tutte le strutture

esattamente come l'altro lato

qui ecco il verde e qui per esempio ancora non si vede

allora

è sempre in sovrapposizione

sì sì sono in sovrapposizione

adesso non più

vai ti prendi

qui è fondamentale la trazione dell'aiuto

perché ovviamente, torno a ripetere, non abbiamo il manipolatore.

Quando non abbiamo il manipolatore come piccolo espediente,

sempre allo scopo di manipolare il meno possibile e di contaminare il meno possibile il campo operatorio,

abbiamo messo un punto sulla cervice uterina, sul collo dell'utero, un aspiratore.

Questo perché una volta rimosso il pezzo, cioè dopo la colpotomia,

viene utilizzato di fatto il punto di repere sia per non far spargere materiale all'interno

della cavità endometriale dentro l'addome, al momento della colpotomia, perché ricordiamoci

che qui la diagnosi di cancro non è ipotizzata ma è reale, c'è già fatto un'isteroscopia

con biopsia, e sia perché grazie al punto riusciamo a trazionare di fatto verso l'esterno

della vagina il pezzo operatorio

con il punto di repere

messo preventivamente

allora esattamente come spiegavo

stamattina l'uretera è il nostro

fiume, dobbiamo cercare il nostro

ponte che è l'arterioterina

vediamo se capta il verdes

non abbiamo

captazione, a questo punto se è possibile

Martina re-inietterei

bisogna re-iniettare

quando non capta solitamente si

re-inietta con

Al momento no.

Ok, allora questo qua è il nostro sempre fiume, vedete questo qui è l'uretere e questo è il nostro ponte,

che è l'arteriuterina, che più tardi ci andremo a legare con una hemlock emostatica all'origine.

Questo è il nostro spazio, aspettiamo un attimino,

vediamo se Martina

questa volta, aspiratore

ha già iniettato

sta iniettando in questo momento

nel frattempo

andrei a questo punto

dall'altro lato e toglierei l'infonodo che invece

già sappiamo essere il sentinella

nel frattempo che magari migra

andiamo dall'altro lato

vedete che siamo sempre in chiaro in questo momento

a destra

si è preso molto bene

si

un attimo

allora abbiamo detto

che questo è il nostro linfonodo

aspiratore per favore

questa è una signora non fit

come quella di stamattina, più reale

diciamo

va bene, non è che

non siamo un concorso di bellezza

e quindi

sì sì sì

qui dobbiamo stare attenti ad allontanarci

dalle terre che abbiamo visto essere prima molto molto attaccato

dobbiamo prestare particolare attenzione

questo è l'uretere, se potete chiudermi l'acqua per cortesia, vieni qui, qui avevo già strappato un po' di fibre linfatiche,

so se riuscite a vedere come vedo io molto bene se si vede molto bene ok

prepariamo un endo bag per favore intanto poggiamo qui dai ok andiamo

dall'altro lato vediamo aspiratore proviamo a verificare qualcosina forse

sì vediamo un pochino sì allora se lascia pure lì prendi qua sì sì un

Un attimo solo, rimetti di nuovo il chiaro, ok.

Allora, questo è il nostro uretere, questo che sto accarezzando con l'aspiratore.

Questo è il nostro spazio, quindi questa è l'arteria ipogastrica e qui è l'esterna.

E qui abbiamo un linfatico, adesso dovremmo vedere dove va.

Allora, seguiamoci bene il nostro ricorso laterale così.

Non è chiaro come dall'altro lato, eh?

No, infatti.

Quindi è verosimile che qui lo diamo come non dato, vieni qui, dammi per favore le forbici, allora, questo è sempre l'uretere, il cross sull'iliaca, questa è l'arteriiliaca, allora, veniamo qui, ma non è chiaro come l'altro lato, no?

quando non lo trovi

quando non lo trovo come dicevo prima

dovrò mandare l'utero in estemporanea

e poi eventualmente

a seconda dell'infiltrazione regolarmi

e eventualmente fare una linfometomia

come si faceva prima dell'infantil sentinella

cioè basandomi su fattori di rischio che mi comunica il patologo

allora lo do come non dato a sinistra

e invece come dato a destra

A questo punto, se è pronta l'EMLOC, mi chiuderei l'arteria uterina intanto da questo lato.

La ricerca la estendi dall'iliaca comune, esterna, interna, ipogastrica e basta.

Sì, possiamo provare a vedere, anche se non mi sembra, però possiamo sempre provare a vedere la fossa otturatoria.

facciamo un ultimo tentativo

Armonic

prendi qua Stefano per favore

ci apriamo tutti gli spazi

che comunque ci dobbiamo eventualmente aprire

nel caso per fare una linfanetomia

per cui

entriamo in quello che è lo spazio paravescicale

che è uno spazio appunto vascolare

vedete che il triangolo compreso

tra l'arteria ombelicale che in questo caso

è coperto dal grasso

della signora

campo

Questa è l'arteria umbilicale, questo è lo spazio, lo spazio paravescicale, siamo sempre in chiaro quindi dovremmo vederlo, ma in realtà torno a ripetere la sensazione che è un capo.

No, non è un capo.

No, ok, allora lasciamo così.

Allora prepariamo intanto l'endobag e diamo fuori il linfono sentinello eliaco esterno di destra.

Si vede pure sullo scavo pelvico.

A destra ha proprio captato bene, il tracciante a sinistra no.

Utilizziamo questo tipo di sacchetto rispetto al classico endo-catch perché li possiamo di fatto riutilizzare per qualsiasi evenienza.

un po' come abbiamo visto stamattina

usiamo l'intrecciato rispetto al barbed

per lo stesso motivo

utilizziamo questo tipo di endo bag

perché si può riusare più volte

si, si può riaprire questo

poi questo se non sbaglio va nel trocar da 5

giusto?

questo no, questo entra dal trocar da 10

lo facciamo entrare se si riesce a vedere

dal trocar da 10

scusami un attimo

entriamo dentro, non esce

Ok, bene, bipolare, destro. Adesso riprendiamo dove avevamo interrotto, aspiratore per favore, ci riguardiamo di nuovo tutte le strutture che avevamo intravisto più che visto prima, perlomeno a destra, questo è il nostro uretere.

Sarete per qualche minuto senza il mio commento, continua tranquillamente.

perfetto

un attimo solo mi ricollego

grazie

andiamo pure qui

qui abbiamo la nostra arteriuterina

abbiamo per caso una pinza di settore

Maurizio

qui i vasi sono molto più tortuosi

perché la paziente

è anziana

tieni Hemlock

certo

Osdor

definitivo

Campo un attimo per favore

Quindi mi sono preparato lo spazio pararettale laterale o LASCO, ci prepariamo lo spazio pararettale mediale o KABAYASHI,

Ok, bene. Adesso ci prepariamo la finestra di sicurezza che ci separa praticamente i vasi gonadici dall'uretere.

Forbici. Dobbiamo prepararci a mandare un'estemporanea sull'utero.

Cerchiamo di denudare la gonadica dal suo peritoneo, in modo tale da poterci facilitare nell'apertura della finestra mediale.

Questa è la nostra gonadica, a questo punto coaguliamo e sezioniamo i vasi gonadici di destra, questa finestra di fatto ci separa dalla roteria che abbiamo identificato prima e l'utilizzo della multifunzione ci facilita nella sezione dei vasi gonadici.

A differenza di quanto solitamente accade nelle sale operatorie della chirurgia generale, noi solitamente coaguliamo e sezioniamo i vasi gonadici semplicemente con la bipolare o comunque sia con l'elettricità, non legandoli.

A questo punto ci prepariamo o cominciamo a prepararci perlomeno la parte posteriore, cerchiamo di salvare quante più fibre possibili, questo è il nostro retele, vedete l'abbiamo isolato, questo ci consente di andare a tagliare il peritoneo in assoluta tranquillità.

la mia aspiratore per favore

adesso ci prepariamo il setto retto vaginale

solleva più che puoi Stefano

corbici, dobbiamo chiudere l'acqua

dell'aspiratore

ci prepariamo tutto questo

spazio diciamo

posteriore perché appunto

non abbiamo il manipolatore

ed è fondamentale

a questo punto la preparazione

del setto retto vaginale per minimizzare

eventuali danni

appunto all'intestino

ecco che ci sono di nuovo

non prende bene

aspetta un attimo

aspetta un attimo, campo

vai giù, vai giù, cosa ha detto?

ok, l'altro lato

aspiratore, rifacciamo gli stessi

passaggi dall'altro lato

quindi questo è sempre il nostro

rete

L'artere, abbiamo intravisto anche qui prima l'arteria uterina, ce la vediamo meglio.

Allora, questa è la nostra arteria umbilicale obliterata, l'arteria uterina è il primo ramo che emerge dall'arteria umbilicale obliterata,

vedete questa è l'arteria uterina che fa la ponte sull'uretere.

Seminate per favore il dissettore, la pulisco prima di mettere l'emoloc, cerchiamo di scheletrizzarla.

rispetto a stamattina

si percepiscono le differenze

dell'assenza

del manipolatore

esatto

nelle trazioni

e qui diventa ancora più importante

ovviamente l'approccio oncologico

e anche la conoscenza dell'anatomia

dell'elettroperitoneo

e anche in questo caso

ci chiudiamo quindi sempre

l'arterio-uterina all'origine

con la nostra Emloc

in modo tale che poi possiamo anche regolare

la nostra radicalità

di nuovo dissettore per favore

quindi adesso ci prepariamo meglio

lo spazio pararetale mediale

quindi ci lateralizziamo

come dicevamo anche stamattina

l'uretere e poi ci fenestriamo

in sicurezza

la pagina posteriore del legamento largo

è giusto?

qui ovviamente lo spazio sarà molto più profondo

perché non avendo il manipolatore

dobbiamo andare

dare molto più giù e isolarci

molto di più l'uretere perché le trazioni

appunto come dicevamo prima non ci sono

più che le trazioni le controtrazioni del manipolatore

la controtrazione

craniale dell'utero

esatto, forbici

anche in questo caso cerchiamo di fare

un approccio mediale

diciamo così alla gonadica

quindi cerchiamo di liberarci

diciamo la gonadica

dal peritoneo

ovviamente rispetto a stamattina, ci sfruttiamo sempre queste finestre di tessuto, eccolo qua, a questo punto ci facciamo la nostra finestra di sicurezza, qui avremo il nostro retere sotto, eccolo qui, a questo punto possiamo coagulare in sicurezza la gonadica, questo è il punto dove è più frequente il danno di atrogeno reterale, perlomeno dal versante ginecologico ovviamente.

Ti dico in verità

io adesso sto ampliando

un'opportunità

per me

ma penso per tanti chirurghi generali

sia un'opportunità

perché noi abbiamo un approccio

ovviamente diverso

Una cosa

diciamo

caratteristica

io sono

oltre che essere ginecologo

ho anche la doppia specialità, sono anche urologo

quindi per me

io sono un po' più abituato agli ureteri

proprio perché

ho questa doppia visione

quando

anche io ho apprezzato

quando ero in specialità di urologia

ho anche io apprezzato la visione

che avevano gli urologi dei ginecologi

per questo io poi facevo

tutta la disamina dei danni

iatrogeni ureterali perché ovviamente dal punto di vista

urologico i ginecologi

sono visti un po' come

le bestie nere

diciamo così degli ureteri

e in realtà il motivo è quello che dicevo

anche stamane, cioè perché una buona

fetta purtroppo di colleghi ginecologi

non ha questo tipo di approccio

e questo prescinde dal

tipo di intervento che uno fa

nel senso stamattina

se è un sarcoma lo sapremo

soltanto all'esame istologico definitivo

di fatto se fosse anche un mioma

cioè una formazione benigna

il nostro approccio che è questo che stiamo vedendo adesso

ci consente ovviamente

di fare tutti gli step chirurgici

in assoluta tranquillità visualizzando l'uretere e facendo appunto tutte le manovre in assoluta

sicurezza e chiamiamo di meno anche gli urologi ovviamente. Nel tuo caso abbiamo scoperto che se

in qualsiasi modo te lo aggiusti da solo però... Sì, questo è il reale motivo iniziale per lo

o meno per cui avevo deciso

diciamo di prendere la seconda specialità

alza adesso sopra

voglio farmi posteriore

sì vai

allora adesso il mio obiettivo

deve essere quello di ricongiungermi

allo spazio che all'iniziale

mi sono fatto del setto vaginale

che avevo iniziato

ad accennarmi a destra

questo a completare

diciamo tutta la preparazione

del setto retto vaginale

Questo per me è determinante perché non avendo, come più volte abbiamo sottolineato, il manipolatore, ho bisogno quando vado a fare la colpotomia di aver preparato tutto lo spazio posteriore perché ci sarà un momento della colpotomia senza manipolatore in cui avrò un angolo cieco, quindi soprattutto il momento della sezione del margine vaginale posteriore.

E quindi è determinante questa volta per non chiamare il collega chirurgo generale, prepararsi tutto il setto retto vaginale e poi vedrete che usano un piccolo altro accorgimento che è quello di mettere di fatto una volta preparato il setto una garza sempre a protezione del retto.

Questo sempre allo scopo ovviamente di chiamare il meno possibile, almeno in ambito lavorativo, il collega chirurgo generale.

E perché se no dovresti prendere la terza specializzazione.

Esatto, ma ti dico che come terza specialità, come dico sempre, io non ambisco a prendere quella del chirurgo generale, ma quella dell'anestesista.

Bravo, così ti rilassi.

No, in quel modo mi chiamo la paziente da solo, non chiedo più il permesso.

Perché quando sei in sala devi chiedere se possiamo chiamare la seconda o la terza.

invece se tu ti prendi la specialità in anestesia

te la intubi, ti vedi tu

tutto quanto da sotto

esatto

era una facile battuta perché sono gli anestesisti

stessi, non mi permetto che loro

dicono che sono riconoscibili dalle macchie

di caffè

lo dicono loro

non siamo noi a dirlo

esatto Garza

magari

addormenta anche lo specializzante

di anestesia, capito? Se tu sei strutturato

adesso sto introducendo

come dicevo prima in pancia

una garza

la garza la metterò a protezione

ulteriore

del retto

nel setto retto vaginale

che ho poc'anzi aperto

questo mi servirà come protezione

quando andrò a fare la colpotomia

quindi vedrete che

quando andrò a fare la colpotomia

differentemente da stamattina

la vagina è molto vascularizzata

mentre stamattina un po' per la trazione

e per la presenza quindi del manipolatore

sicuramente il tessuto era molto ben esposto

e la trazione stessa diminuisce un po' la vascularizzazione del tessuto

adesso invece non mi trovo tessuto trazionato

dovrò essere un pochino anche più radicale

nella sportazione di un minimo di colletto vaginale

per cui sicuramente avremo un sanguinamento

che per un attimo ci coprirà la visuale completa

completa. Riguardiamo sempre bene la nostra anatomia, quindi questa è l'arteria uterina

chiusa all'origine, questo è sempre il nostro retele, quindi noi adesso dobbiamo prepararci

quello che ci manca adesso è lo spazio, diciamo, anteriore. Allora, prendi qua Stefano, verso

di te, verso di te, ok. Quindi vado in sicurezza, sempre perché ho la seconda specialità e

non per altro. Quindi vado in sicurezza qui a cercarmi il setto retto vaginale, procedo

sempre da laterale

e mediale

questa è la vescica

in questo caso vedete che la manipolazione

ovviamente non me la fa più il manipolatore

ma di fatto me lo fa l'aiuto

con la sua trazione diciamo da rotondo

quindi anche in questo caso

è determinante che l'aiuto conosca

già praticamente tutti i passaggi

in questo caso non avendo il manipolatore

ovviamente il nostro repere sarà

il tampone vaginale

che adesso chiedo

Chiedo all'assistente che è cambiato, quindi non c'è più Martina, ma è la specializzante che ha presentato il caso clinico, quindi Ginevra, dottoressa Battello.

Chiedo quindi a Ginevra di introdurre il manipolatore.

Vedete qui, adesso un picco sanguinamento.

Sì, si toglie la pinza e metti il manipolatore, il tampone.

Vai, avvicinati un attimo.

Ok, fermati così, fermati un attimo.

I piani sono meno belli rispetto a stamattina.

comunque questa è la vescica

prepariamoci anche una valva malleabile

per favore

media va bene

non preoccupare

ecco qua, questo è il nostro piano

fermati un attimo per favore Ginevra

non so se riuscite ad apprezzare il piano

si, si vede, la vagina giusto?

si, esatto

se è possibile si

dammi un guanto

qualsiasi misura grossa

dammi l'armonico per favore

aspetta, vai, riprendi Stefano

vedete è lo sforzo che sta facendo di fatto il secondo

perché non c'è sempre questa trazione

quindi è tutto basato sulla sua forza

con cui traziona l'utero dalla parte controlaterale

questo vedete è l'uretere

guardate quanto vicino va di fatto ai vasi

torno a ripetere perché manca la contratrazione in questo caso

questo è lo spazio posteriore che siamo preparati prima

Prima è la garza che ci fa da repere per lo spazio, diciamo così, posteriore.

A questo punto, Armonic, per favore, possiamo farci i rami cervicali sempre tenendo sotto visione l'uretere.

Ce li esponiamo prima.

Questo qui, questa è la nostra vagina.

Noi dobbiamo arrivare lì.

Questi sono i nostri vasi.

Ovviamente qui uno strumento multifunzione diventa, non dico determinante, ma sicuramente ci agevola in maniera importante il nostro lavoro.

certamente cercherò di peduncolarizzare più possibile eccolo qui questo è il nostro piano

i vasi uterini ok quindi questo lato abbiamo fatto andiamo un altro lato e pure forbici dobbiamo

completare il piano anteriore da questo lato io lo ripeto sempre se ci sono domande per me

Interrompetemi quando volete.

No, procedi anche perché è tutto così lineare, va benissimo.

Questo qui sotto vedete l'uretere?

Certo.

Qui adesso ci abbassiamo sempre la nostra vescica.

Volendo utilizzare un parallelismo con la chirurgia generale,

quando approcciamo il retto, quindi anche in questo caso,

per esempio sul retto ci prepariamo sempre prima il piano posteriore

e poi il piano anteriore

proprio perché è un punto cieco

e quindi è preferibile averlo preparato

dal punto di vista vostro sì certo

quello è il punto di vista più pericoloso

gli approcci sono molto simili

tra le varie branche specialistiche

come abbiamo detto stamattina

la critical view of safety ormai è

c'è un atteggiamento che bisogna avere

in chirurgia

in tutte le specialità

esatto, allora questo è sempre il nostro

uretere, anche in questo caso

arriva molto vicino al collo

vedete che decorso che fa

questa è l'arterioterina che sale

noi dobbiamo andare qui, però per far questo

noi dobbiamo abbassarci sempre di più l'uretere

perché ovviamente altrimenti rischiamo anche in questo caso

il danno, quindi dobbiamo

abbassare assolutamente l'uretere

visualizzare

i vasi che sono questi

vediamo se riusciamo a vederli meglio, non so se li intravedete, dammi un attimo l'harmonic.

Si intravedono, si vedono, si intravedono, ed è anche chiaro, molto chiaro qual è il punto pericoloso,

diciamo, dove si incrocia l'uretere con i vasi uterini.

Esatto, abbassa l'altro, ecco, noi qui dobbiamo abbassare sempre di più la pesceca,

ecco lì lì i vasi uterini, come dici? No, no, non voglio, non voglio. Vieni qui. Guardate, è veramente vicino, eh?

Allora. Sì, sì, molto vicino. Adesso ce lo abbassiamo, vedete, adesso si vede benissimo, l'abbiamo abbassato,

vedete, qui sotto arriva praticamente e qui poi va in vescica. Allora, dammi le forbici fredde.

Adesso, esattamente come stamattina, insomma, quando mi avvicino all'uretere preferisco, diciamo,

non usare alcun tipo di energia. Sì, meglio un piccolo sanguinamento in più. Esatto.

E un danno termico. Un danno termico di cui praticamente non ti accorgi adesso ma ti accorgi

dopo. Esatto, esatto. Eccolo qua. Quindi questo è veramente molto vicino. Non utilizzerò l'harmonic.

Allora, vediamo un pochino. Allora, questo è l'uretere. Questo spazio qui, diciamo in

ginecologia oncologica prende

nome di quarto spazio

o spazio di yabuki

che è un termine sempre da

una ginecologa oncologo giapponese

che appunto ha dato lo spazio

per togliere tutto il parametrio

anteriore, anche in questo caso

ovviamente per me che ho sempre

un approccio di ginecologia oncologica

sono abituato a farlo

quindi va bene, però

ancora una volta qui

un approccio generalista

avrebbe rischiato di danneggiare

di fare un grosso... guardate, è veramente vicino

va bene

si, si, si, molto

allora

a questo punto penso che taglierò

l'uterina a freddo, sanguinerà un pochino

però l'ho legata all'origine

devo tagliarla adesso a freddo perché altrimenti rischio

il danno termico

allora, eccolo qua

ok, vedete il fatto che io

l'abbia legata all'origine sanguina molto meno

certo

è una clippettina, no?

Adesso lo coagulo così e così, ok.

Ok, te la peduncolizzi, la allontani.

Esatto.

Ok.

Dammi un attimo una giovane per favore, che la prendo meglio.

Ok, fatto, fatto.

Bene.

Ok.

Ok, adesso.

Questo è il nostro letere, che ci ha fatto un po' penare.

Allora, adesso ci dobbiamo preparare.

Però qui è stato molto chiaro, molto didattico, proprio il punto pericoloso della sezione dove veniva fatta una volta l'uterina e quali rischi si correva con l'uretere così.

Esatto. Armonica adesso e tra un po' chiederò a Ginevra di mettere il tampone.

Il motivo per cui ho fatto tutto questo senza far mettere il tampone è che mettendo il tampone uno ha la sensazione di tirare i tessuti, in realtà quando si mette il tampone si chiudono gli spazi, cioè si tappano quelli spazi che io ho aperto, quindi il setto retto vaginale o il setto vescico vaginale e quindi paradossalmente l'uretere anziché allontanarmelo senza manipolatore me lo avvicina.

adesso allontano ancora di più

ok

adesso vai

prima il tampone e poi la malleabile

solo il tampone

vai spingi

allora

fornice anteriore

verso sotto

ok spingi

adesso togli il tampone e metti la malleabile

vai pure

vediamo un attimo prima

vai vai vai

Allora, al posto del tampone adesso ho fatto mettere una valva malleabile che solitamente noi utilizziamo nella chirurgia benigna, nelle colpo sacropessi, negli interventi di prolasso dell'utero perché ci espone meglio il fornice.

Questa signora, come dicevo prima, quando ha iniettato il mezzo di contrasto, la dottoressa Arceri, ha il collo retratto, non sappiamo se da malattia o da pregressa chirurgia o altro.

Di fatto il fornice non è ben rappresentato e questo è sicuramente un fattore di rischio anche nell'iniezione del verde in docianina perché capta meno, quindi le vie sono meno rappresentate.

è una classica malleabile

è una classica malleabile

ok ok

niente di delicato insomma

no no no

questa sei tu Ginevra

mi faccio un invito intanto

la malleabile di Ginevra è guantata

a questo punto una volta fatto l'invito

togli la malleabile e metti a questo punto

il tampone

la domanda è tecnica

Armonica. Sì, così chiedevo. Suturatrici esistono? Hai esperienza?

Le suturatrici sono le stesse che utilizzate voi, cioè nel senso sono le Ecelon classiche, diciamo che in ginecologia la suturatrice per suturare la vagina non si usa praticamente mai, diciamo che ci sono alcuni colleghi più che altro del nord Europa che utilizzano o possono, o hanno riportato l'utilizzo di suturatrice,

sicuramente il comfort

diciamo

durante i rapporti

è molto inferiore

c'è molta dispareunia

soprattutto

sia dal lato femminile sia dal lato maschile

immagino, clip metallico

esatto

perché poi uno deve pensare

a parte questa donna

che ha ovviamente

70 anni

ha la sua età

però buona parte

delle nostre pazienti

sono comunque di età relativamente giovane

togli un pochino il...

esatto, brava

il collo praticamente non c'è proprio

c'è un fornice completamente appianato

è obliterato

lì hai praticamente

la cerdice

il muso che

si intravede

il punto non c'è

a questo punto

Il collo dell'utero l'abbiamo visto, quindi facciamo un'istrettomia completamente extrafasciata, l'ureteio lo vediamo qui in assoluta sicurezza, il retto è sotto la garza, quindi siamo convinti che non lo è.

Salvo sorprese, se adesso sta lì non doveva starci, è colpa sua.

Esatto, esatto. Altro lato. A questo punto ci facciamo un altro lato che è il punto in cui l'uretere era particolarmente vicino. Guardate come è completamente differente rispetto a stamattina che era manipolato l'utero.

aspiratore si rivediamo sempre la nostra anatomia questo è il nostro uretere che anche in questo

caso è molto più vicino rispetto all'altro lato harmonic alza l'utero se puoi viste allora qui

dobbiamo qui c'è ancora aspetta un attimo qui c'è ancora un ramo ecco qua dell'uterina che dobbiamo

abbassarci dietro ci vediamo intestino che praticamente qui campo alza l'utero ok ok

Ok, dobbiamo ricordarci sempre che per un lasso di tempo la lama dell'harmonic resta calda, campo, ok, allora noi dobbiamo andare qua, questi sono i nostri vasi, noi dobbiamo abbassarci questi, ok, vieni qui, questi sono sempre vasi dell'utero che abbiamo diciamo sempre coagulato e sezionato all'origine, quindi il nostro sanguinamento dovrebbe essere molto limitato,

un pochino andiamo di qua questo è il nostro collo eccolo qua questo è il filo che abbiamo

messo all'inizio adesso si vede abbassarci bene la vescica è molto vicino veramente molto vicino

ok molto vicino il tessuto o linfangitico come dire un po infiltrato non infiltrato neoplastico

si apre

e questo è il nostro piano

adesso si vede bene la vagina

ok

aspiratore

il fatto di aver preparato prima il posteriore

chiaramente ci agevola tantissimo

che questa è la nostra garza

e questo è il punto cieco che dicevo prima

se non avessimo la garza qui adesso

anche quando uso l'harmonic non vedremmo bene

il retto

benissimo

adesso dammi per favore di nuovo l'uncino

Ci sfruttiamo il fatto che abbiamo sotto la garza. Adesso Ginevra tirerà l'utero, vedete il filo, il repere ha la doppia funzione sia di non far uscire materiale tumorale una volta fatta la colpotomia all'interno dell'addome perché ricordiamo che il tumore è endometriale quindi all'interno dell'utero e sia utilizzare come repere per togliere il viscio uterino.

Questa è una fase molto delicata perché quando si può avere la percezione, per questo dicevo a Stefano di andare lui al posto di Ginevra, si può avere la percezione che l'utero possa non passare dalla cavità vaginale.

In quel caso, perché il nostro obiettivo è quello di non spargere tumore, allora dovremmo fare a gioco forza una porta di servizio perché il nostro compito è quello di toglierlo per via integra e mandarlo poi ad analizzare in anatomia patologica perché ci deve dare un'estemporanea.

sulla base dell'estemporanea

di una patologica, poiché non abbiamo avuto

la captazione a sinistra dell'infanto sentinella

decideremo se non fare nulla

sulla base appunto di quello che ci diranno

oppure fare una linfometomia pelvica

adesso Stefano ci dirà se riesce

a passare l'utero integro per via vaginale

altrimenti faremo una porta di servizio

non so se sono stato chiaro

assolutamente, chiarissimo

sembra

la signora ha partorito una volta

quindi vediamo

no, mi sembra di no, ha fatto un aborto

sembra di no

prego

dall'esposizione del caso se non ricordo male

forse no

un aborto ha avuto

mi sembra

allora non passa

mi dice Stefano

se vuoi provare di nuovo

se no prova

vediamo se passa

se no dobbiamo fare la parotomia

forse passa

l'animo ostetrico

sta venendo fuori

ecco qui

ok

andiamo intanto

ad analizzare con il quesito

se è infiltrato o meno

il collo

dell'utero

qui abbiamo unito

parte ginecologica

e parte ostetrica

lo premo o non lo perdiamo

perché c'è un tampone

anche se non si vede

e adesso

chiuderemo la vagina

per via laparoscopica

nel frattempo che arriva

l'esame istologico estemporaneo

prego

stiamo intanto preparando gli aghi

sempre un intrecciato

diamo tempo un attimo allo strumentista

che per cambiarsi i guanti

aveva aiutato un attimo Stefano

quindi si sta cambiando un attimo i guanti

per passare dalla via vaginale

alla via laparoscopica

ok

controportaghi

ok

Ok, allora, vai pure. Questo è il corto, Maurizio, e il lungo? Questo è il vento. Campo? Allora, togliamo un attimo qui la garza, così, così.

Il secondo come lo vuoi?

No, uguale. Avvicinati pure, Stefano. Anche in questo caso, diciamo, metteremo prima il punto su un angolo, qui ancora la vescica un pochino attaccata, avvicinati un attimo, stai al favore.

è un po' fuori fuoco, un attimo solo

vai, ok

il fatto di aver preparato tutto ovviamente ciò

ci consente di vedere proprio l'angolo vaginale

l'ureteria è sempre laterale

quindi andiamo diciamo abbastanza in sicurezza

quando mettiamo il punto

di pneumo perché evidentemente

il tampone non tappa benissimo

tranquillo, tranquillo, tanto da un po' chiudiamo la vagina

tranquillo, no no

fermo, fermo, quindi per questo vedete

un pochino oscillante diciamo

devo passare la linea

l'invascolare dal dottor Frigatti

che hanno finito

quindi farvi vedere il campo

ci rivediamo subito dopo

ci rivediamo a breve

ok grazie a dopo

eccoci

ci siamo

vi rubo solo 10 secondi

Visto che l'intervento è concluso, solo per farvi vedere un pochino com'è il paziente a fine intervento

e anche la differenza con le classiche incisioni.

Adesso ovviamente per motivi organizzativi viene portato fuori,

ma adesso il paziente viene svegliato immediatamente e fra un quarto d'ora è già nel suo letto, nella sua stanza.

A differenza di quando si fa l'intervento classico a orto bifemorale per via la parotomica classica.

adesso il tempo poi di fare un cambio

speriamo il più rapido possibile

poi ci rivediamo invece per l'aneurisma popliteo

che come non so se vi avevano già

pronunciato ecco facciamo per via posteriore

invece che il classico bypass per via mediale

e quindi spero di sentirvi

a breve

arrivederci buon lavoro a tutti

grazie a dopo

siamo di nuovo qui

allora facciamo che l'apriamo

no apri tu così è anche

rotto

è anche rotto, si vede che è filtrato

la rottura

siamo di nuovo in via

pronto?

sì, ciao

stavamo ragionando

adesso, quindi vi rendo partecipi

che intanto che stanno facendo

le richieste estemporanee

magari prima che parta il pezzo

apriamo noi stessi

il pezzo operatorio sul tavolo

perché se vediamo franca infiltrazione

del canale cervicale ci avvantaggiamo e iniziamo direttamente all'infantomia pelvica a sinistra.

Se invece abbiamo un dubbio aspettiamo l'estemporanea. Non so se siete d'accordo oppure no.

Ok, ok, mi seguiamo.

Intanto mi leggo soltanto agli angoli così sono almeno repertati.

Preparate intanto il pezzo sul tavolino.

Mi dai per favore le forbici, mi preparo meglio il setto per favore.

guardate qui è tutto appiccicato

questo è il piano

serve un piano pulito dove poter mettere i punti

che un'altra complicanza frequente

è la fistola

ok

un attimo solo

ok

mi spingete per fare indietro del tampone

no no indietro

fermi così

basta così

no no esci qua

in giù

spingere

vai

stapler però ecco diciamo che alla fine diciamo il comfort comunque sia il

Tieni pure

Vai

Cuffia

Adesso togliamo anche la garza

Due pinze

Sì, sì, sì

Possiamo riprendere il pezzo

Federico

Ok, aspetta

Intanto se siete d'accordo riprenderei

Il taglio dell'utero fuori

Provvede il dottor Restaino

Se è possibile riprendere intanto

Se potete intanto mettere la luce, un'arma da bisturi 24 se c'è.

In questo momento abbiamo le immagini laparoscopiche.

Sì, sì, adesso vi...

Ecco, ecco, ecco, arrivati.

Ok, non so se si vede, è abbastanza chiara l'infiltrazione del collo adesso.

Stefano adesso sta aprendo al libro, diciamo il...

Con questa immagine no, non riusciamo a vedere, con questo angolo di ripresa.

Una garza, fa vedere il collo Stefano, un'altra pinza.

Adesso sì.

Quello che sta inquadrando adesso con la pinza Stefano di fatto è il collo ed è chiaramente infiltrato, si vede anche il verde, dove è chiostrato anche di verde, non so se si riesce a vedere.

Si vede, si vede.

Adesso vedete il mio guanto. Questa parte qui è tutto il tumore che arriva fin quasi a parete. Quindi se uno vede tutto lo spessore, qui il tumore arriva fin quasi a parete. Questo è tutto tumore che va e scende fino al canale. Quindi questo è l'istmo, cioè il punto di passaggio tra collo e corpo uterino. Il tumore arriva fin quasi a serosa e infiltra tutto il canale.

Per cui non avendo captato l'infanto sentinella già macroscopicamente, questo è un chiaro segno che dovremmo fare una linfanetomia pelvica a sinistra, quindi almeno macroscopico.

Intanto il pezzo comunque va in anatomia patologica, noi possiamo intanto però iniziare a fare una linfanetomia pelvica a sinistra.

Ok, invece a destra si aspetta l'istologia sul sentinella?

Esatto, a destra invece aspettiamo l'esame estologico estemporaneo, anche se anche di là, di fatto, se ci danno anche lì infiltrazione chiara del canale, dobbiamo fare la linfanetomia anche a destra.

Ok.

A questo punto la garza la lascio, perché mi può essere utile.

Harmonic, se puoi...

La linfanetomia e l'iliacotturatoria.

La linfanetomia, esatto, e l'iliacotturatoria, sì.

Ok.

Iniziamo da sinistra che è il lato dove non ha captato, questa è l'arteria umbilicale che avevamo già isolato prima per vedere se appunto captava di fatto l'infono sentinella.

A questo punto ci prepariamo anche meglio lo spazio paravescicale, qui abbiamo i vasilieci che dovremo di fatto scoprire, qui abbiamo il nostro etere e qui abbiamo i nostri vasilieci.

Qui ancora di più, a maggior ragione, l'ultrasuono.

Eh sì, qui diciamo che come abitudine io mi preparo sempre lo spazio lateralmente ai vasi, è uno spazio in cui solitamente i chirurghi generali non vanno, è uno spazio diciamo lombo sacrale, noi lo chiamiamo così, che si congiunge poi direttamente proseguendo lungo appunto lo spazio con la paravescicale.

Questo mi dà come margine di sicurezza il controllo vascolare, perlomeno da un punto di vista laterale. Una paziente come questa, in cui i vasi hanno un decorso anatomico ma in senso tortuoso, quindi poco prevedibile,

allora preferisco liberarmi tutto lo spazio laterale e mediale rispetto ai vasi

e poi procedere ad una linfanetomia in modo tale che ho comunque esattamente come per l'uretere

prima il campo pronto per una qualsiasi complicanza o sanguinamento

quindi pronto a tamponare e poi procedo di fatto alla linfanetomia

quindi il mio primo passaggio nel fare una linfanetomia sarà comunque farmi questo spazio laterale

e di fatto di medializzare i vasi lieci rispetto all'iliopsoas.

L'iliopsoas è questo, questo qui vedete se si intravede, questo è il genito femorale.

Si vede bene.

Ma condividiamo appieno comunque sempre di più anche in chirurgia colorettale,

in particolare rettale, quando c'è una infiltrazione dei linfonodi liacotturatori si procede anche all'infectomia liacotturatoria, sono casi selezionati, c'è ancora tanta letteratura da produrre perché bisogna anche vedere se il gioco vale la candela per quanto riguarda il cancro del retto.

Sull'utero non c'è discussione, è già chiaro. Quindi anche la chirurgia generale comincia ad approcciarsi verso quella zona in maniera un po' più insistente e condivido l'approccio sempre nel isolare prima l'asse vascolare in modo da poter gestire eventuali complicanze.

esatto

in questo caso è particolarmente fantasioso

perché ovviamente il decorso è tortuoso

finca un po'

ebbè l'età

adesso abbiamo, ecco vedete, questo qui è l'opsoas

che è lateralmente diciamo

alla mia bipolare

si, si vede

quindi questa qui è la vena e questa è l'arteria

non so se riuscite a vederla

questa qui è la vena che è con la vita

quindi paziente

si, si vede la vena con la vita

esatto, quindi paziente giustamente vuota

cerchiamo di rettilineizzare quanto più possibile i vasi e adesso andiamoci ad isolare il nervo

otturatorio che è l'altro punto che eventualmente possiamo danneggiare. Qui c'è qualche vaso che

va poi di parete. L'otturatore non l'abbiamo ancora visto quindi dobbiamo vedercelo bene.

Bene, questa qui se la vedete qui sotto, questa è l'arcata ileopubica, quindi il nostro obiettivo sarà andare sotto l'arcata ileopubica, andare nel canale otturatorio, canale di Alcock e andarci a vedere di fatto l'emergenza del nervo otturatorio.

Sono due punti in cui il nervo otturatorio è più facilmente reperibile, soprattutto in una paziente obesa, dove appunto, come in questo caso, è un po' più difficile reperirlo. Uno è vicino alle vertebre, che non è questo il nostro caso, e l'altro è sotto l'arcata iliopubica. Quindi è il punto dove solitamente c'è meno grasso.

Perchè adesso stai sperando il puber, l'arcata pubblica vista da dietro, l'agluramortis più in basso.

Una volta che ci siamo isolati le strutture che possiamo potenzialmente danneggiare, ovvero i vasi liaci e il nervo otturatorio, allora potremo procedere a quel punto alla nostra linfanetomia in relativa sicurezza.

quindi a questo punto

cerchiamo di isolarci

e allontanarci dalla vene liaca

eccola qua, la nostra vena

non so se la vedete

si si, si vede perfettamente

con la vita ma si vede

a questo punto, questo è lo spazio

che ci siamo liberati prima, quindi siamo dall'altro lato

questo è lo spazio

paravescicale e questo è lo spazio

iliolombare

o comunque sia lombosacrale

ok?

ci siamo uniti

Ok, quindi a questo punto se abbiamo fatto bene il nostro lavoro, il nervo otturatorio è qui in mezzo.

Eccolo qua.

Sì, è comparso adesso.

Ok, adesso Armonic.

A questo punto, paravescicale con Stefano e dottore Staino che mi trazione quindi l'atterio ombelicale.

Questo è il nervo otturatorio e sotto vediamo la vena otturatoria, qui sotto questa qui.

E qui abbiamo i vasi iliaci con l'avena. A questo punto partiamo da quella che è la struttura più nobile che è l'avena, tra tutte quelle menzionate.

A questo punto, come dice Stefano, mi diceva di farvi vedere dove io mi sono fermato. Qui è il ramo che va dalla vena iliaca all'epigastrica, che il nostro qui purtroppo non si vede benissimo, che è la vena circonflessa, che è il punto in cui il limite nostro craniale di linfadenettomia.

anche perché se no poi usciamo fuori

eh sì, certo

usciamo fuori dalla barriera dominale

no no, vecchio vecchio

a questo punto ci siamo isolati

dalla vena

procediamo, ecco qui l'arcata ileopubica

allora qui possiamo fare

abbiamo due tipi di strategie

nel senso

una delle complicanze possibili in questo tipo di chirurgia

sono i linfoceli

la linforrea e tutto ciò che deriva

da una linfanetomia sistematica.

In corrispondenza del margine craniale del pacchetto linfonodale

possiamo utilizzare due differenti strategie

o accontentarci dell'ultrasuono

oppure a Roma quando ero al Gemelli abbiamo fatto uno studio

in cui di fatto randomizzavamo clip versus radiofrequenza

o comunque sia chirurgia avanzata

nel fare la linfometomia. Quello che si era notato è che mettendo la clip oltre a un valore diciamo

così emostatico aveva o poteva avere anche un valore linfostatico per cui di norma io metto

sempre che mi vale anche come tra virgolette repere vale per me e può valere anche poi se

eventualmente la signora deve fare una radioterapia gli può valere anche come un repere diciamo

anatomico per i successivi trattamenti eppure non so se ci sono domande su questo no l'unica

cosa che chiedevo allora condivido è però l'emolo con si vede appunto metallica sì sì sì d'accordo

d'accordo

adesso vediamo se riusciamo

a scapsulare i nostri infonodi

allora

questo è così il campo

è una signora diciamo generosa

quindi harmonic

allora anche in questo caso dobbiamo

vederci bene la vena perché è il nostro punto

debole, devo pulire bene

qui

sembra abbastanza ben

lateralizzata diciamo per

intenderci

arteria si, vena non perfetta

ti aiuta. Aspiratore. Anche perché sono strutture one shot. Allora, vediamo un attimo l'uretere, per favore.

Ecco qua, questo è l'uretere, al cross, ok, qui siamo, riprendi pure, harmonic, quindi questo è il punto

diciamo un po' più delicato, perché abbiamo tutte le strutture praticamente possibili, il cross tra

tra le due arterie, arteria iliaca esterna e arteria iliaca interna,

e vene iliaca esterna e vene iliaca interna,

e poi immediatamente sotto vedete c'è il nervo otturatorio.

Tutto chiaro.

Dammi pure per favore, aspiratore.

Ok, questa è la vena, qui, solleva verso l'alto.

Ok, questa è l'uretere, questa è l'arteria iliaca interna.

Ok, bene, questa è la vena sotto.

se si va dai ok joan prenditi l'ombelicale adesso anche questi poi dovevo mandare ovviamente in

in estemporanea

estemporanea per

quale motivo?

estemporanea perché se

maliaguratamente

per tutto dovesse venire

positivi

sale il campo

si va sul lomba ortico

ok

se no prendiamo un nuovo

aspetta un attimo

ok

ripolare

abbiamo riutilizzato lo stesso sacchetto di prima

i rinfonodi non passano dal trocar quindi devo devo aprire il sacchetto

quindi preparatevi un altro sacchetto per dopo

la luce sul campo

luce sul campo

luce

pinza anelli per favore

e una garza

non so se voi riuscite a vedere

stiamo togliendo i linfonodi dal trocar centrale

non si vede perfettamente

ma si intuisce comunque

va bene così

ok

vai

per favore adesso il trocar

no no no scuffiare no no no devi scuffiare bene cioè devi proprio scuffiare

negativo

sì vai ricarica ok via ok vai scuffiare adesso spegniamo la scialitica e mandiamo l'info di pelvici di destra in estemporanea

aspiratore ci sono particolari domande?

no al momento

Ok, rivediamo sempre i nostri passaggi, quindi qui vedete abbastanza bene le varie strutture anatomiche laterali, una bipolare per favore, prendi qua Stefano, ok, vai, ok quindi arcata ileopubica, questi sono i nostri vasi che hanno appunto questo decorso un po' fantasioso,

Questo vedete è la vene iliaca, sempre vene iliaca, il nostro nervo otturatorio. Ci possiamo ritenere abbastanza soddisfatti considerando tutto.

Questo è il nostro retere e questa è l'ipogastrica che poi sarà e diventa umbilicale.

Ok, passiamo all'altro lato adesso, lo stiamo già considerando come un secondo stadio, vedete qui è ancora un decorso ancora più, diciamo, tortuoso dell'arteria elica esterna, allora questo è il nostro uretere, questa è la nostra uterina, diciamo, clippata, a questo punto questa è la nostra uterina, quindi qui avremo la nostra ombelicale, harmonic, eccola qua, la nostra ombelicale.

Si vede.

Allora, anche qui ci prepariamo il nostro spazio paravescicale, fondamentale qui la contrattrazione, anche qui adesso ci prepariamo lo spazio.

Quindi anche in questo caso segui parallelamente l'ombelicale?

solo che qui è tutto

uso il termine fantasioso

per non dire storto

perché è veramente

una teoria strana

a questo punto mi libero

prima l'iliaca che procede

in maniera orizzontale

anziché verticale

allora a questo punto

mi preparerei

lo spazio laterale

sempre per il discorso di qui sopra

qui può essere che abbiamo

l'avena subito sotto praticamente, tieni qui, campo campo, ci manteniamo più vicini possibili

all'arteria, vai, non ho visto ancora l'opsoas, eccolo, allora questo è l'opsoas e questo è il genito femorale,

ok, adesso comincia ad essere un pochino più chiaro, ok, questa è l'avena, adesso l'abbiamo vista, ok,

Ok, adesso approfittiamo sempre della CO2, mi libero un attimo più laterale, diciamo che questo sicuramente non è un caso proprio da corso,

non ha gli occhi azzurri

e i capelli biondi

però è utile

assolutamente utile

però così

prendi qua sopra

anzi no, prendi qua sopra come se fosse

un'anatomica

ok, solleva solleva

e in questi casi

i reperi anatomici

diventano ancora più importanti

determinanti

determinanti, sì

certo

allora, cerchiamo

di seguirci bene le nostre strutture

continuiamo a seguirci l'iliaca

ok, qui è vena

eccola qui, allora questa qui

è l'arteria circonflessa

non so se riuscite a vederla

che sale praticamente

si vede che sale verso l'epigastrico

esatto, quindi questo è il nostro limite craniale

a questo punto

intanto ovviamente sanguina

Allora, campo, questo punto, questo è il nostro limite craniale, questa, se sei un attimo solo, campo, vai pure, solleva, ok, ok, ci liberiamo tutto, questo è il vaso, ok, bene, vena, vieni qui, adesso l'altro punto delicato ovviamente sarà il nervo, che solitamente in questi casi quando è tutto kinkato è subito sotto la vena, vieni qui, vieni qui,

qui invece c'è l'Opsoas

no, approfittiamo di andare di lato

è veramente interessante comunque

è macroscopicamente

infiltrato in un metro più del 50%

e anche la cellulite

avete sentito?

si, si è sentito

dall'anatomia patologica confermano quello che a noi

diciamo già sembrava qui in sala operatoria

quindi macroscopicamente

infiltrato più del 50%

e infiltra anche quindi la cervice

Per cui va stadiato chirurgicamente, che è quello che stiamo facendo in questo momento.

Ci siamo semplicemente portati un pochino avanti.

Allora, adesso così.

Allora, a questo punto, un attimo solo, prepariamoci qua.

Allora, non prendi più sopra.

Andiamo, no, no, qui sto qui laterale, così mi vado parallelo all'ombelicale.

Riprendi qui, vai.

Non sopra, sopra, più sopra che puoi.

Ok, adesso inquadriamo bene tutto. Ah sì, quindi questa è la vena, questa è l'arteria, questa è l'uretere.

Ok, adesso dobbiamo liberare tutto il pacchetto. Questo è lo spazio corretto e qui è il nervo.

mi ricordo della clip adesso userò la clip sia l'emlock sia la metallica poi metterò anche la

dammi l'emlock voi vedete bene sì si vede tutto bene preferisco come diciamo dammi adesso la

metallica. Come sicurezza

di chiusura io preferisco

l'EMLOC ovviamente.

Qui in questo caso ha un senso anche di repere, però

non mi è capitato

in maniera infrequente

quando magari ho operato delle recidive

di trovare delle clip

sparse in addome.

Mentre l'EMLOC

le ho sempre ritrovate quando ho operato

la stessa paziente nel posto dove le avevo messe.

Sì, quando

Quando l'Hemlock, una volta che si è chiusa, è abbastanza una garanzia.

Questo è il punto, come sempre, il punto un pochino più delicato, dove ci sono tutte le strutture possibili e immaginabili.

Allora, le terre, abbiamo detto che è qua.

Ok, qui adesso c'è il punto in cui, chi inca purtroppo questa arteria, in cui è tutto nascosto.

Allora, qui ci sarà anche sicuramente il nervo, eccolo qua, la mela armonica, quindi questa è l'arteria epocastrica, questa è l'arteria esterna, qui sotto c'è la vena e questo è il nervo otturatorio.

Bene, alla fine in chirurgia sono tutti dei triangoli.

Sì, esatto. Sacchetto. All'ombelicale. Si campo un attimo, voglio vedere bene l'uretere. Sacchetto. Devo usare un sacchetto nuovo adesso perché non scendo prima i linfonodi.

spingi pure, ho dovuto tagliarlo quindi usiamo un sacchetto nuovo questa volta

ok, vai vai, ok, fuori il sacchetto, indietro, vai pure, ok via, tieni pure, vediamo se esce, sì forse questa volta esce, no

la mincoca che tagliamo una forza si tiene ok questi sono i sinistri a destra scusami

e pure e pure a cuffiare

Mi dai per favore adesso una Jeanne, per cortesia.

Questo cos'è, un filo di garza?

No, è una linfa notte.

Sì, sei sotto.

Penso ci possiamo tenere abbastanza soddisfatti del campo.

Vieni qui.

Vieni qui.

Forse toglierei questi, sai.

Questi.

Io toglierei questi, se sei d'accordo.

In aggiunta a quelli già tolti.

Vieni qui.

Vieni qui.

Il comparto laterale diciamo.

i destri per favore

tieni

non è un punto bellissimo

vieni qui un attimo

il nostro problema è qui la vena

allora

aspiratore

mi dai per farla bipolare

allora

questa è la vena

dell'harmonic

noi si

ok perfetto

Sì, stiamo vedendo.

questa è l'arteria adesso cerchiamo di liberarci anche qui

dammi per favore harmonic decidiamo dove chiudere adesso l'asportazione del

linfonodo qui avremo la vena di nuovo eccola qua la chiudiamo qua e qui

ospitatore campo no scusami stai devi alzare il peritoneo qua vai no no più

più dietro, più dietro, vai più dietro, prendi il peduncolo, vai, alza, ok, come se fosse una ortica, gira, esatto,

ho chiesto, io sono abituato a fare, ho chiesto di assumere la posizione come se fosse una lomba ortica,

io sono abituato ad avere quando faccio la lomba ortica i vasi orizzontali, qui è ovviamente una questione di abitudine,

vieni qui

dammi di nuovo l'harmonic

andiamo prima della vena

ok

molto scomodo

si

dammi

la faccio il cambio strumento adesso

dammi una joan

lascia pure

tieni

tieni

dammi la

questo qua

si

lascia pure

lascia pure

l'aspiratore prima

Prima aspiratore, inquadrami bene la vena per cortesia, la vena Stefano, ok, harmonic, devi farmi sempre il ponte sull'uretere per cortesia, vai, ok, via.

Adesso harmonic, vai, la vena, adesso va in due parti, è bello appiccicato eh?

Sì.

Ok, fatto. Aspiratore adesso, vai. Adesso che siamo isolati dall'artento, dalla vena e dall'arteria, il nostro limite craniale è questo, questa è la vena sotto. Io direi di stopparci qua.

direi che può bastare

mi è venuto in mente

un caso

clinico che mi si è presentato

in urgenza

una hernia interna

strozzata

e il cingolo strozzante era in una donna

post l'infectomia

lì a cotturatoria

era tra l'arteria

che faceva un kinging come questo

e la vena

praticamente si era infilata

un'ansa lì in mezzo

e quando sono andato a operarla

ma lo dovevi dire prima

mi è venuto in mente adesso

perché ho avuto proprio un'immagine

il cingolo strozzante

era l'arteria

e quando ho messo la mano

ma che è sta roba

sta fibrosi

poi mi sono reso conto che pulsava

è stata proprio la mano del signore

altrimenti una sforbiciata

non gliela levava nessuno per aprire il cingolo strozzante

certo

e quindi ho dovuto resecare

l'intestino a valle

necrotico

e poi

toglierlo dalla strozzatura

e liberare l'arteria

è stata una cosa particolare

Per curiosità la linfa era del ginecologo?

Sì, ma non era colpa sua, è poveria.

Però è un caso clinico che mi è capitato.

Vediamo insieme ai pelvici di destra.

Adesso togliamo la garza.

Tieni, dietro.

Vabbè, ok, e c'è Virginia, c'è Ginevra? Possiamo spingere il tampone per favore in vagina, Gine?

Ok, controllo sulle mostre, si basta così, si, si, gonfiamo a questo punto la vescica.

Visto che la vescica era un pochino attaccata, confiamo la vescica per controllo e noi avremmo di fatto finito in attesa dell'estemporaneo dei linfonodi pelvici.

Poi se mi dai il numero, se qua chi inca un'ansa ti chiamo.

Io lavoro nel nord ovest, me la mandi dall'altro lato.

Perché io sono scaramantico come te, quindi mo' hai parlato.

Carlo Assoglia

no però non

non è successo

nell'immediato

ti chiamo fra una settimana

no ma neanche

a breve tempo

mi sono chiesto

quel giorno

è il caso di riperitonizzare

non lo so

è un po' difficile

lì è difficile perché non ce n'è

non ce n'è stoffa

niente bisogna

non te lo dovevo dire, ho capito

bisogna chiamare il chirurgo e basta

assolutamente

sono d'accordo con te

qui è dove avevo tagliato

l'uterina a freddo

gonfiamo la vescica

ok basta così sgonfia

mi serve di nuovo il tampone

diciamo

vaginale

per fare l'emostasi

comunque se mi capita di venire di là

ti cerco

io mi accontenterei

allora

Maness

aspettiamo le estemporanea

ora non so se ci sono altri collegamenti

chiediamo un attimo

in previsione da voi