GIULIANTE_ resezione anatomica fegato seg.7

Buongiorno a tutti, siete collegati con la sala operatoria del Polinico Gemelli,

stiamo iniziando un intervento di chirurgia e di resezione epatica,

l'intervento programmato è una resezione anatomica del segmento 7 per un epatocarcinoma su fegato cirrotico

che tra un attimo vedrete già ripreso dalla visione laparoscopica.

Allora, se andiamo avanti si tratta di un paziente di 70 anni, diabetico, iperteso, con una malattia coronarica ischemica trattata con posizionamento distente nel 2007, attualmente in buon compenso cardiocircolatorio, con una fibrillazione atriale.

e ha una epatite che è diventata cirrosi chiaramente da Nafold, cioè da una malattia non virale, non da alcol

e poi vedrete il quadro francamente cirrotico durante l'intervento.

Questi sono i test di funzionalità epatica, bilubina 0,7, albumina 35 g per decilitro,

INR 1,07, pseudocolinesterasi 8500, 196.000 piastrine, buona funzionalità renale con 0,9 di creatinina,

alfa-fetoproteina negativa. Da questi dati noi abbiamo ricavato quelli che sono gli scopi che

normalmente utilizziamo per valutare la funzionalità epatica e cioè innanzitutto il ChildPug che è un

classificabile paziente come un A6 con un MELD di 4,8 e noi abitualmente in questi pazienti

utilizziamo il test di tensione a 15 minuti del verde in docenina che è quantificato a 10,4%.

Un'altra cosa che abitualmente facciamo in questi pazienti è lo studio della durezza del parenchima epatico, la liver stiffness è a 5,4 kPa.

Da questi dati ricaviamo quelli che sono gli score che abitualmente utilizziamo nella selezione, nello studio dei pazienti e nella valutazione del rischio post-operatorio.

il Bilkescore che si basa sul valore di bilirubina e colinesterasi al valore 0, quindi il valore più basso di rischio,

l'Eliscore che utilizza invece il valore di albumina e il valore di ritenzione di indocianina a 15 minuti

e anche questo è di grado 1, che è il grado più basso in termini di rischio post-operatorio.

dopo nel suo riscontro ecografico occasionale ha fatto vedere un nodulo del fegato destro

che è stato poi studiato con un'attacca addominale con contrasto e con una risonanza magnetica

che adesso vediamo, si tratta di un epatocarcinoma di circa 5 cm del segmento 7

ma questo adesso lo vedremo bene nel dettaglio nelle immagini

Allora nella fase arteriosa questa è l'attack che pian piano scorre, vedete l'ipertrofia del sinistro, vedete che la colecisti si vede, il fegato destro c'è un peduncolo che vascolarizza non chiaramente ma evidenzia una lesione focale di 5 cm.

centimetri in una parte del fegato destro che sembra, poi lo vedrete, molto più basso di quello

che in realtà è. Nella fase portale lo studio ovviamente si arricchisce di tutte le caratteristiche

della fase portale, si vede bene la vascolarizzazione, fa un pochino più piano, la vascolarizzazione

portale delle sovrapatiche, poi scendendo si raggiunge il segmento 7, nel settore posteriore

vedete che compare questa lesione di circa 5 centimetri, è caratteristico l'aspetto di nodulo

in nodulo che è un aspetto ecografico caratteristico ma che si ritrova nelle immagini anche di

TAC e risonanza, andiamo a vedere la risonanza che ha delle immagini molto più chiare, molto

più belle iconograficamente, questa è la fase arteriosa, vedete l'immagine, se torno

Torniamo un pochino indietro, si vede bene il peduncolo arterioso che vascolarizza l'epatocarcinoma,

vedete la massa, e poi continuando verso l'alto si vede il rapporto con la sovraepatica destra.

Andiamo alla fase portale, sempre della risonanza magnetica,

cominciando dal basso, compaiono i reni, seguiamo il rene destro,

siamo arrivati al polo superiore del rene, quindi siamo molto alti, andiamo avanti, compare il fegato, c'è la lesione, si vede molto bene la capsula, l'aspetto di nodulo in nodulo all'interno, si vedono i peduncoli portali che vanno verso il tumore, si vede molto chiaramente il peduncolo tumorale che nutre il tumore, salendo ancora si vede la sovraepatica destra,

una radice posteriore della sovraepatica destra, quella che noi chiamiamo tecnicamente in gergo V7,

che parte dalla parte della superficie posteriore della sovraepatica destra.

Ora, da queste immagini, in una ricostruzione mentale che abitualmente noi facciamo,

la collocazione del tumore sembrava più bassa di quella che in realtà è.

Intanto già nelle fasi, in queste ricostruzioni TAC, voi vedete che soprattutto nella ricostruzione sagittale,

se vedete le immagini a destra, la massa è molto posteriore, quindi verso il dorso del paziente, al di sopra del polo superiore del rene.

Allora abbiamo utilizzato per lo studio di questo paziente la ricostruzione fatta con l'azienda Medix,

con la quale collaboriamo nella ricostruzione dell'anatomia chirurgica intraepatica, nello studio dei tumori epatici,

che ci dà molto chiaramente e molto più precisamente la collocazione e la sede di questo tumore.

Allora, vedete, evidenziato in rosso, intanto è eliminato il parenchima epatico,

ci sono le strutture vascolari, portali e sovrepatiche.

Allora, vedete la sovrepatica destra, che è quella che adesso è segnata lungo il piano verticale,

poi vedete la sede del tumore che è segnato in arancione che è l'epatocarcinoma

e in un piano profondo c'è P7 cioè il peduncolo del settimo segmento

e guardate noi abbiamo segnalato, anche abbiamo fatto ricostruire dagli ingegneri della Medix

il peduncolo 6 che è al di qua, è a distanza del tumore

i peduncoli del 5 e dell'8 che sono più a ridosso della colecisti

tornando sul versante sovraepatico vedete V7

il ramo al quale abbiamo accennato durante lo studio della TAC

e adesso con questa ricostruzione noi abbiamo i valori di volumetria

il volume totale è di circa 1900 cc

il volume del segmento 7 che è quello che noi abbiamo programmato di resecare vale circa il 20%

quindi non abbiamo un problema di volumetria residua del fegato

e questa è la raffigurazione di quello che è l'intervento che abbiamo programmato

ovvero una resezione anatomica del 7

sappiamo che per l'epatocarcinoma la resezione anatomica

soprattutto per lesioni attorno ai 5 cm

ma comunque dai 2 cm in su

è la resezione, il tipo di chirurgia che bisogna fare

e cioè andare a cercare i peduncoli portali

del segmento afferente al tumore

in questo caso vedete tra un attimo

in questa ricostruzione

nella quale si sottraggono via via le immagini

vedete la collocazione del tumore

possiamo avere una visione dall'alto craniale vedete molto bene il rapporto del tumore rispetto

alla sovraepatica destra eccola rispetto alla v7 alla radice che drena il segmento 7 e in una

visione più laparoscopica che è quella che cercheremo di avere durante l'intervento vedete

il peduncolo di p6 portale e il peduncolo di p7 quindi il diciamo quello che noi abbiamo

programmato è andare a cercare il peduncolo portale di p7 sezionarlo avere una demarcazione

ischemica poi sempre dal basso andare a cercare le radici sovraepatiche quindi fino a v7 e poi

completare l'intervento questo è il diciamo l'intervento come pianificato e qui ancora in

una rappresentazione cromaticamente più suggestiva vedete bene le parti in viola chiaro e scuro che

sono quelle afferenti al segmento 7 che verranno sezionate nel corso dell'intervento e noi

cercheremo di seguire questo piano che abbiamo fatto abbiamo ricostruito in tridimensione in

in maniera molto molto chiara, che ripeto dà in maniera molto più evidente la collocazione del tumore

che ad una lettura superficiale o rapida o iniziale della TAC

sembra collocare invece il tumore in maniera più, diciamo in un segmento più basso.

Allora prima di passare all'intervento volevo, se ci sono domande intanto,

se qualcuno vuole intervenire

poi se mi date il campo

facciamo vedere la posizione del paziente

e facciamo vedere

accendiamo la luce

però ci vogliono le luci di sala

per far vedere

allora il paziente è intanto

in posizione

leggermente tiltata

con il fianco destro

ruotato verso sinistra

con il braccio

dovete accendere le luci

la scialitica

Con il braccio destro collocato sull'archetto, vedete, e il fianco è sollevato verso sinistra.

Questo è l'ombelico, questo è l'oxifoide, un addome molto grande e per il tipo di resezione abbiamo messo i trocar molto alti.

Vedete il trocar che sarà utilizzato per l'ottica è praticamente a quattro dita dall'arcata costale

e sulla linea dell'arcata costale abbiamo messo altri tre trocar da 10, d'accordo?

Il paziente è con le gambe divaricate, ecco, di qua e di qua, io vi parlo dalla posizione dell'operatore,

cioè tra le gambe del paziente, alla mia sinistra, cioè alla destra del paziente,

voi state facendo una ripresa del campo? Perfetto, quindi questo non sta riprendendo questo.

Allora c'è il tavolo servitore, c'è l'infermiera che intanto vi presento,

che è Giulia Merlin che lavora abitualmente con noi, c'è Matteo De Rico che ci aiuta come fuorisala, al tavolo operatorio con me c'è il professor Francesco Ardito, c'è il dottor Francesco Razionale, c'è il dottor Mario De Bellis che ci assiste in tutto quello che ci serve,

Poi vedrete nelle varie fasi dell'intervento come abbiamo organizzato il tipo di procedura.

Abbiamo l'anestesista Mauro Sgreccia, al quale poi darò la parola per parlare del tipo di assistenza anestesiologica che questi pazienti devono avere.

avere abbiamo un'altra infermiera con noi che ci aiuta che ci inizia a scaglietta e mi pare di

aver preso ok allora adesso possiamo ci sono domande sulla posizione il paziente è leggermente

inclinato in posizione anti trendelenburg se ci sono domande intanto noi possiamo spegnere le

luci entrare in addome ecco una cosa che ho dimenticato è scusate una cosa che ho dimenticato

è che a fianco su qua in questo caso sulla linea mediana vedete che fuoriesce un drenaggio toracico

in questo caso che utilizziamo per la manovra di pringle che vedete tra un attimo utilizziamo

abitualmente una ottica un'ottica da 30 gradi me la pulite per favore un'ottica da 30 gradi

ma vedrete che sarà estremamente utile nelle fasi che riguardano la mobilizzazione

e durante l'intervento sarà molto utile avere l'ottica da 45°

intanto vi faccio vedere il campo mentre cerchiamo di ripiazzare il troca

Allora, noi intanto credo che abbiate il campo, la visione intraoperatoria, la paroscopica, vedete che il fregato è francamente cirrotico, stiamo cercando di riposizionare un trocar che si è uscito un attimo, comunque vedete questo è il trocar epigastrico, questo che vedete qui in alto, il legamento rotondo, la colecisti,

riposizionando questo trocar che ci sta dando un po' di fastidio

un attimo di pazienza

ci sono delle aderenze di una pregressa appendicettomia

ok

laviamo l'ottica

allora dicevo noi abitualmente utilizziamo l'ottica da 30 gradi

che è quella con la quale adesso

puliamo un attimo l'ottica ancora

con la quale stiamo lavorando in questo momento

Al momento faremo la maggior parte dell'intervento, ma ci sarà sicuramente una fase durante la quale la 45°C probabilmente ci sarà di grande aiuto.

Allora, l'inizio dell'intervento, se mi dai la...

Allora, solleviamo il fegato e andiamo a dare, attenzione,

andiamo a dare quella che è la visione caudale, diciamo, dal basso verso l'alto,

quella alla quale la laparoscopia del fegato ci ha abituato.

E qui vedete che affiora la superficie posteriore del fegato.

Questa è la capsula renale, se mi dai l'uncino io qui stacco...

Intanto vi faccio vedere la fettuccia passata attorno al peduncolo epatico che fuoriesce fuori dalla parete addominale ed è un tipo di controllo, sappiamo che si può fare anche un controllo tutto intra-abdominale.

noi nelle prime fasi della nostra esperienza la utilizzavamo

quando abbiamo cominciato a utilizzare questo tipo di tecnica

lo abbiamo preferito e lo preferiamo senz'altro

per la estrema comodità e facilità

adesso cominciamo dalla parte caudale

la parte inferiore del fegato, del lobo destro

e dicevo, la laparoscopia ci ha abituato a approcciare il fegato

in una visione completamente diversa da quella alla quale siamo abituati in open cioè procedendo

dal basso se voi vedete qui cominciamo siamo questa è la colecisti la questa è la sede della

cava che non ancora vediamo ma che probabilmente vedremo tra un pochino cominciamo ad incidere il

il peritoneo, la riflessione peritoneale tra parete posteriore del fegato, del lobo destro e peritoneo pre-renale

e piano piano andremo verso l'alto, eccola qui, questa è la metà della bipolare per fuori,

questa è la parete cavale, parete laterale della cava retroepatica, parete laterale della vena cava,

Queste sono delle bipolari estremamente efficienti che noi utilizziamo in chirurgia laparoscopica e particolarmente in chirurgia laparoscopica del fegato.

il nostro obiettivo adesso, la prima fase consiste in quella che è la mobilizzazione delle forbici

in quella che è la mobilizzazione del lobo destro

utilizziamo un strumento di energia

allora, questi forbici, mi sollevi un pochino di più

la bipolare, voi sapete come sapete tutti

insomma è uno strumento estremamente preciso, accurato e utilissimo in questa chirurgia,

questo è lo strumento che utilizziamo abitualmente, che è uno strumento che ha un'energia che

utilizza energia a radiofrequenza e bipolare, come tanti altri, ma il vantaggio di questo

e adesso ve lo mostrerò tra qualche istante e la possibilità di rotazione delle estremità che sarà

particolarmente utile in questo tipo di intervento che allora io direi intanto voi continuate a

vedere le immagini e la nostra infermiera di sala operatoria al tavolo operatorio ci presenta ci

illustra quelli che sono i ferri che abbiamo a disposizione per cui se adesso vediamo un attimo

se potete dare un microfono oppure di parlare vicino a me qui o ci avete voi avete un un

microfono volante oppure deve parlare vicino al mio vediamo un attimo poi diamo la parola

la parete posteriore. Ecco io do la parola a Giulia Merlin così ci illustra la strumentazione

che abbiamo a disposizione. Prego Giulia.

Buongiorno a tutti, sono Giulia Merlin, infermiera strumentista del sale operatorio di chirurgia

generale del Policlinica Costino Gemelli di Roma e quest'oggi per la preparazione dello

strumentario per l'intervento di resezione epatica laparoscopica sono stati allestiti

di due tavoli servitori dove uno è dedicato esclusivamente alla chirurgia open dell'intervento

o ad un'eventuale conversione ed un secondo invece è dedicato esclusivamente allo strumentario

laparoscopico dove abbiamo sia pinze da presa traumatiche che atraumatiche dove abbiamo

croce ormi, joanne, enterostati e clinch, passafili diversi sia per la dimensione ovvero

abbiamo sia passafili da 5 che da 10 mm di diametro dello stelo

che per l'angolazione, il grado di angolazione del morso del passafilo

vanno dai 45 ai 90 gradi

clip sia in polimero non riassorbibile di tipo M-Lock

anche questo è di diversa dimensione

che in metallo

forbici, un portachila paroscopico

e un dissettore

ve lo faccio vedere

un dissettore di tipo Goldfinger

che come ha accennato il professore

e principalmente per la sua angolazione è utilizzato per la preparazione del peduncolo epatico per un eventuale pringol.

Per quanto riguarda i dispositivi di coagulazione e dissezione utilizziamo, come diceva il professore,

sia la bipolare e la paroscopica, che il Kaiman, strumento a radiofrequenza,

che il Misonix, che è uno strumento ad ultrasuoni utilizzato principalmente per l'ablazione del parenchima epatico

Grazie a delle vibrazioni ad altissime frequenze scheletrizzano il parenchima epatico mantenendo l'integrità di vasi e dotti biliari interepatici.

Grazie per l'attenzione.

Bene, se ci sono domande relativamente allo strumentario noi ovviamente siamo disponibili a qualunque chiarimento.

Allora, mi stanno dicendo dalla regia che ci sono i tre moderatori che vorrebbero intervenire, ma potete aprire il microfono e parlare, mi dicono dalla regia. I moderatori possono aprire il microfono e parlare. Grazie.

Mi sentite? Noi intanto stiamo procedendo con questa fase di mobilizzazione del lobo destro e adesso, aspetta un attimo, io non sento, ripeto questo annuncio che mi hanno detto di fare dalla regia.

mi dicono che ci sono tre moderatori

che dovrebbero accompagnarci

in questa

si eccomi, chi parla?

sono sempre il tecnico qui di Roma

stiamo valutando

la situazione

ok

va bene, ma l'importante

è che loro mi sentino

mi sentano

perfetto, allora noi stiamo procedendo

sono loro che non sentono

è lei prof che non sente loro

Ok, noi siamo, se Mario, se per favore ci fai, attento a questo, ci fai dare la ricostruzione di questa, diciamo, di questa fase, di questa visione caudale, di questa visione caudale che abbiamo ricostruito in tre dimensioni, probabilmente,

comunque al di là di quella che è la ricostruzione

noi qui abbiamo la cava vista di infilata

dal basso verso l'alto

verso la sovraepatica destra

questo è il piano pre-renale

che viene schiacciato verso il basso

il professor Ardito sta sollevando verso l'alto

il lobo destro e in particolare il segmento 7

questa è la superficie posteriore del tumore

L'obiettivo è mantenersi a fianco della cava, procedere sulla parete laterale per completare la mobilizzazione del settimo segmento.

comunicando anche via whatsapp

con la resia

però sembra che sia un problema

non risolto

vabbè spero

che si risolva

in modo tale da poter avere

degli interlocutori

dei colleghi con i quali

vogliamo andare da sopra?

no, non credo

sta parlando con il tecnico

abbiamo detto risolva tutti e due

quasi contemporaneamente

anche perché ha fatto

una ricostruzione meravigliosa

è chiarissimo

in quello che sta facendo

adesso vi sento

chi è che sta parlando

ti sento

non so chi sia però

Umberto Grandi

buongiorno

buongiorno

è chiaro

è chiaro fino adesso

È stato perfetto, è stato chiarissimo, ricostruzione meravigliosa, programma terapeutico assolutamente condivisibile e chiarissimo. È un vero dispiacere che fino adesso non abbiamo potuto sentirci, io lo sento perfettamente dall'inizio.

bene, mi fa piacere

se ci sono delle cose

perché è veramente

assolutamente didattico

per tutte le persone che ci stanno seguendo

ieri sono state tantissime

sono state sul sito

laproscopic.it

sono state 50.000 connessioni

50.000

è incredibile

veramente complimenti

non finiremo mai di fare i complimenti a Giorgio Palazzini

per la

la capacità organizzativa

di un evento di questa

di questa portata

di questa diffusione

veramente

grazie al professor Palazzini

e a tutti quelli che hanno

reso possibile

continuano a rendere possibile

da credo sia la 31esima

edizione se non mi sbaglio

di questo evento

adesso avete visto questa

flessione di questo strumento

mi rende

è più facile raggiungere questa posizione, ma poi vedrete che anche nelle altre fasi di distacco dal diaframma dimostrerà la sua utilità.

Io approfitterei però per dare la parola all'anestesista che ci dice brevemente quelle che sono le caratteristiche anestesiologiche,

che tipo di anestesia, quali sono le accortezze, i trucchi e le modalità per affrontare un paziente

che forse l'ho dimenticato di dirlo, ma forse l'avete visto nella presentazione della posizione del paziente,

è un paziente che ha un BMI di 34-35, insomma un paziente un bello obeso.

D'altra parte si spiega la patologia epatica cronica.

Prego, il dottor Sgreccia, l'anestesista che oggi lavora con noi e ci aiuta in questa impresa.

Buongiorno a tutti, grazie professore per la presentazione.

Questo malato è un malato un pochino delicato, è un malato anestesiologicamente impegnativo

ma abbiamo un po' tutta la strumentazione adeguata per seguirlo.

La preparazione iniziale è stata naturalmente con una centrale, una via venosa e una arteriosa.

Alla via arteriosa abbiamo collegato un EV1000 che ci serve per capire essenzialmente il

riempimento che stiamo facendo.

L'EV1000 ci aiuta nel vedere alcuni parametri fondamentali che sono lo Stroke Volume Variation,

la gittata cardiaca e lo Stroke Volume Index.

e oltre a questo dobbiamo valutare diversi parametri come la diuresi oraria e la pressione

arteriosa media. E' un malato naturalmente che cerchiamo di scaldare per tenerlo normotermico

e cerchiamo di... l'anestesia è prevalentemente inalatoria con del seoflorane e con una ventilazione

protezione protettiva. Tra questo c'è un controllo di equilibrio acido-base fatto ogni

ora per cercare di mantenere un'ipovolemia che non sia molto spinta e cercare di mantenere

tutti i valori in maniera normale, adeguata. Abbiamo un bis che ci aiuta a mantenere la

profondità dell'anestesia

e un TOF

per vedere la curarizzazione

del paziente

con questo ho finito, grazie

bene, ci sono domande

su questi aspetti

che l'anestesista

può

io intanto di tutto stiamo apprezzando

l'intervento perché è veramente

fatto in modo anatomico

stiamo imparando, ecco, questo è fondamentale

però le volevo chiedere

lei all'inizio aveva detto

che le modalità di approccio del fegato sono diverse tra chirurgia open e chirurgia paroscopia.

Ci poteva chiarire questa cosa per piacere?

Allora, se noi immaginiamo di fare questa resezione, ragioniamo su questo caso,

se noi immaginiamo di fare questa resezione in open,

allora intanto abbiamo cambiato posizione dell'ottica

siamo passati dal trocar più basso che avete visto prima

a uno dei trocar più alti sottocostali

e abbiamo spostato quest'altro strumento che forse non vi abbiamo fatto ancora vedere

che è il golf finger che ci aiuta a tenere verso il basso il domo epatico

Adesso a questo punto però io vorrei cambiare l'ottica perché mettendo l'ottica da 45° adesso vedremo insieme come cambia la visualizzazione.

Tornando a quello che mi aveva chiesto il collega, se noi immaginiamo di fare questa resezione in open, la prima cosa che facciamo è la mobilizzazione.

fegato che viene fatta dall'alto nel senso che questa fase che io abbiamo cominciato adesso a

fare è una fase diciamo che nella chirurgia open è la fase iniziale dell'intervento cioè quel

distacco dal basso quell'approccio cosiddetto caudale che avete visto diciamo che abbiamo

abbiamo fatto adesso lungo la parete cavale non è abituale come fase iniziale in open e quindi in

questo senso questo tipo di visione è una visione tipicamente specificamente laparoscopica e non

ad addome aperto adesso noi abbiamo cambiato però conveniva stare qui abbiamo cambiato l'ottica

da 45 gradi e dovremmo avere un vantaggio vediamo un po se riusciamo a farvelo apprezzare diciamo

nella visualizzazione di questa che la parte più lontana e più alta del fegato è sicuramente la

parte più complessa della mobilizzazione allora io questo che nella quale questo trocar nel quale

ho la bipolare

e il trocar epigastrico

quindi il trocar più alto

ci aiuta nella sua

si piegamelo per favore

vedete queste possibilità di flettere

gli strumenti

ci danno

un approccio sicuramente

più comodo

mi dai le forbici?

più comodo

alla riflessione peritoneale

qui siamo

Allora questa è la diaframmatica destra che ci guida esattamente sulla vena sovraepatica destra che starà qui e adesso ce la metterà sicuramente in evidenza.

Allora io ho aperto il legamento falciforme nei pressi della riflessione peritoneale tra cava e sovrepatiche,

gradi cioè con la 45 gradi adesso è molto più accessibile si vede molto meglio avvicinati

per favore forbici adesso si dovrebbe scoprire la sovraepatica destra vediamo se riusciamo

Adesso stiamo incidendo il peritoneo sopra la sovraepatica destra,

che è quella nel piano più profondo, se mi dai le forbici tagliamo questo velo e piano

assolutamente sovrapponibile a questa fase della mobilizzazione è assolutamente sovrapponibile a

quello che facciamo in open perché questa diciamo questo abbassamento del del del lobo è quello che

noi facciamo ripeto in open ma tutta quella fase precedente è un è un qualcosa che fatto diciamo

come come fase iniziale ma poi vedrete anche dopo le fasi successive è tipicamente laparoscopico

e quindi se è vero come è vero che noi dobbiamo vediamo di qua che noi dobbiamo ripetere tutte le

tutte le manovre, le cose che facciamo in Open nella chirurgia laparoscopica,

è vero che la laparoscopica ci ha insegnato delle cose nuove rispetto all'Open,

ci ha dato possibilità di approcci e di accessi in maniera diversa, applicando gli stessi principi.

Non so se ho risposto alla domanda del collega completamente, ma adesso stiamo entrando in quella che è l'area retroperitoneale del fegato, l'area nuda, eccola qua, stiamo completando l'incisione del peritoneo, l'apertura, vediamo un attimo qui se riusciamo, mettiti qua Francesco, la sovraepatica è là, quindi qui possiamo tagliare.

questa visione senza la 45 gradi è molto più problematica quindi la chirurgia dei segmenti

fase per esempio questo ferro che si flette in questa maniera è comodissimo perché io adesso

Adesso sono entrato dall'epigastrico, vedete, e arrivo in una posizione molto dorsale, molto posteriore, che posso raggiungere con questo strumento che si fletta in maniera sicuramente molto più comoda di quanto si possa fare con uno strumento retto.

In effetti, senza uno strumento che possa angolarsi in questa maniera, ovvero senza un'ottica a 45°, sarebbe veramente problematico riuscire a visionare il campo chirurgico.

Beh oddio, senza questi strumenti si potrebbe per esempio mettere l'ottica da 30° nell'epigastrico, nel trocar epigastrico e quindi avremmo una visione simile a questa e dovremmo un po' barcamenarci con i ferri sugli altri due trocar sottocostali destri.

però ripeto come vedete io sto procedendo con ripeto approcciando questa che è la parte più

profonda più posteriore più dorsale del fegato in maniera insomma relativamente agevole adesso

fatto questo vogliamo tornare giù vediamo un attimo vediamo se abbiamo vedete questo è uno

strumento rettilineo dritto e io qui ho il limite di arrivare dove dovrei andare mentre con il

golfinger con quest'altro strumento e con l'ottica da 45 gradi vai avanti con

l'ottica vedete che vediamo è uno spazio che altrimenti sarebbe veramente più

problematico da raggiungere molto più difficile. In posto del golfinger ha anche

utilizzato delle manine quelle comunque che sono articolabili

quella è una buona alternativa

l'abbiamo a disposizione

tra le cose che forse la nostra infermiera non ci ha nominato

ma abbiamo a disposizione

quella è particolarmente utile

quando abbiamo dei fegati molto grossi

molto ingombranti, molto pesanti

anche e comunque sì senz'altro possiamo andare da giù dai proviamo giù toglimi questo scusami

allora adesso cambiamo posizione torniamo con l'ottica in diciamo sul trocar più caudale

puliamo per favore l'ottica a questo punto ci manteniamo la 45 gradi che sarà utile anche

anche nelle fasi successive che spero di riuscire a mostrarvi.

Solleviamo il fegato, se mi dai la bipolare.

Ecco, questa è la visione caudale che non è, diciamo, usuale, non è da open.

Noi in open la vediamo da destra, cioè la vediamo da qui, il chirurgo è qui,

io sono in mezzo alle gambe del paziente, il chirurgo in open è da questa parte e ha una visione laterale.

noi abbiamo una visione dal basso verso l'alto

e quindi esponiamo

la cava

dal basso verso l'alto

quindi è una posizione tipica

un'esposizione tipica alla paroscopica

specifica alla paroscopica

non da chirurgia

tradizionale

mi dai il caiman che facciamo più velocemente

professore lei

fa tutto per via la paroscopica

quali sono le indicazioni

più sicure

più precise

In che senso? Allora adesso se devo dire la nostra, in questo momento la percentuale di interventi laparoscopici sulla nostra esperienza di chirurgia laparoscopica, adesso non parlo di chirurgia laparoscopica dell'epatocarcinoma, di tutte, la metastasi, colangio eccetera, si aggira attorno al 40%, che è una percentuale a mio parere consistente.

ci sono dei centri che hanno percentuali più elevate

cambiano anche

i percentuali di conversione

ma io come

sempre ritengo

che la priorità sia

quella di mantenere il massimo della sicurezza

del paziente, primo

e il massimo della

accuratezza nell'intervento

per cui diciamo che

per me e per noi

come scuola, come gruppo

la priorità non è fare

modificare l'intervento per via laparoscopica. Certo ci sono degli enormi vantaggi non c'è

dubbio tant'è vero che stiamo facendo come in questo caso un intervento a mio parere di una

certa complessità per via laparoscopica però la priorità è mantenere i livelli di sicurezza al

massimo tenendo presente che la chirurgia open ha raggiunto dei livelli di sicurezza elevatissimi

per cui non si giustifica in niente il rischiare di più, quindi sicuramente gli interventi sui segmenti cosiddetti laparoscopici, il quinto, il sesto, il terzo, la parte anteriore del quarto, sono quelli più facilmente accessibili,

i più frequentemente utilizzati, i più facili, non bisogna mai banalizzare un intervento, quindi facile, più accessibili, più aggredibili, farli in una situazione di sicurezza maggiore.

e poi è chiaro che man mano che l'esperienza aumenta mantenendo i principi a cui facevo riferimento prima si possono affrontare in sicurezza gli interventi più complessi tipo appunto in questo caso i segmenti posteriori o le epatettomie maggiori tipo l'epatettomia destra, l'epatettomia sinistra, l'epatettomia centrale eccetera

Ma è un qualcosa che ovviamente si raggiunge aggiungendo la propria esperienza in open, quella gradualmente ottenuta per via la paroscopica.

adesso credo che noi siamo arrivati nei pressi del legamento di Makuchi

allora torna un attimo indietro

ci fai rivedere per favore Mario

se per favore ci fai rivedere un attimo solo nella ricostruzione

così diamo una visualizzazione molto didattica

ecco allora

noi adesso siamo

con il fegato sollevato

vedete c'è la cava

che è questa

che il dottor Debellis adesso ci sta

indicando con la freccia

la cava

esatto

e in proiezione

noi qui in alto ci aspettiamo

di trovare la sovraepatica destra

dove è la mia pinza

e dove è la punta dell'indicatore

di Mario Debellis

Adesso se noi andiamo qui, abbiamo il fegato tutto sollevato e avanza con l'ottica, a mio parere questa è parete cavale e questo è il legamento dorsale di Makabuchi della cava, che piano piano adesso andiamo a prepararci.

Fatto questo poi passiamo allo studio ecografico e alla pianificazione e alla realizzazione dell'intervento.

Ecco, questo è un legamento piccolo, sembra un legamento piccolo, il legamento può essere molto più consistente, può contenere delle strutture venose, come sapete, può contenere anche delle strutture biliari.

e spesso per consistenza, noi più di una volta qui utilizziamo anche delle suturatrici vascolari

perché ci possono essere dei vasi che sono afferenze della cava

per cui insomma che vanno, mi dai la bipolare meglio?

fermati però, questa è la parete anteriore della cava

adesso vorrei chiedere al nostro anestesista Mauro Sgreccia

se ci può dare un valore riguardo il riempimento del malato noi utilizziamo come lui ha accennato

la variazione dello stroke volume variation che ha sostituito nella nostra pratica abituale il

valore della pressione venoso centrale che adesso è attorno a 14 che è un valore discreto diciamo

Dico sempre che metà della resezione epatica la fa l'anestesista, perché se l'anestesista ci mette in condizioni di basso riempimento il paziente, la chirurgia epatica è una chirurgia anatomica per eccellenza e che si può fare vedendo tutte le strutture in maniera eccellente.

Se abbiamo una difficoltà su quel versante, come sapete tutti perfettamente, la chirurgia epatica diventa molto problematica, molto problematica per la facilità di sanguinamento, stiamo facendo a spada, per la facilità di sanguinamento ovviamente connessa ad un riempimento eccessivo del malato.

Siccome noi siamo ormai da anni abituati a lavorare insieme perché è fondamentale che ci sia una fiducia reciproca perché ovviamente l'anestesista è disponibile a mantenere vuoto il paziente se sa di avere un chirurgo che in genere non fa sanguinare il paziente, altrimenti è chiaro che questo crea una situazione più problematica.

Ok, allora adesso io direi di passare all'ecografia, adesso facciamo lo studio ecografico, mi dovreste mandare, dunque abbiamo la nostra sonda laparoscopica, utilizziamo una macchina Itachi, adesso mi dovete far vedere l'immagine ecografica per favore, dovete prendere questa, ditemi se voi vedete l'immagine eco per favore.

si la vediamo

perfetto

adesso cominciamo

diciamo una valutazione

anatomica generale

poi pian piano ci facciamo la mappa

della resezione del settimo

allora

siamo sul ramo portale

destro

eccolo qui

ramo portale destro

mi avvicini poco poco

che possiamo vedere

in ecco qui voi vedete la valutazione dei flussi portali si vede l'arteria si vede il

se seguiamo eccolo adesso si vede bene questa è la biforcazione tra il ramo portale anteriore

e posteriore si vede molto bene togli pure il flusso adesso noi seguiamo il ramo che

che dovrebbe essere del settimo, ma poi lo andiamo a verificare,

la direzione mi sembra quella, se io seguo queste strutture vascolari,

guardate dove siamo come posizione, noi abbiamo davanti il sesto segmento,

se mi dai una pinza, noi abbiamo davanti il sesto segmento,

cioè esattamente qua, questo è il sesto segmento,

e la sonda è molto più posteriore e sta andando a esplorare il settimo, seguendo la struttura vascolare che avevamo visto.

Eccola qua, ora noi andiamo a vedere, cosa dobbiamo vedere qui? Dobbiamo vedere essenzialmente, intanto vediamo l'aspetto ecografico del tumore,

ecco questo è tipico, l'aspetto ammosaico è un tipico aspetto da epatocarcinoma, ci sono tutte le caratteristiche dell'aspetto ecografico dell'epatocarcinoma,

C'è l'aspetto a mosaico, i noduli nei noduli, ci sono le comete laterali che sono relative alla presenza di una capsula, quindi è un aspetto tipico dell'epatocarcinoma.

adesso quello che noi dobbiamo vedere dall'alto è collocare il decorso della

sovraepatica destra vediamo un attimo se è questa aspetta un attimo adesso noi ci

mettiamo in longitudinale rispetto al decorso vedete che ho girato la sonda e

vedete che questa è la sovraepatica destra vedete eccola qua ok se mi date

l'uncino io intanto posso cominciare a segnare dove siamo come esatto forse è meglio di là scusa

non lo tieni cominciamo a fare la mappa dell'anatomia intrepatica mi sono perso la

sovraepatica destra mi si è flessa la punta e ho perso il contatto scusate allora giro un attimo

eccoci

allora sovraepatica destra

adesso segniamo

vedete quello spot è

l'uncino

io sollevo

la sonda

e segno

se trovassi il pedale

eccolo qua

facciamo un primo segno

sulla sovraepatica destra

andiamo avanti

vedete lo spot

che è in corrispondenza della sovraepatica destra

E questo sarà il nostro limite superiore. Ovviamente la cosa molto importante da tenere presente è il piano di cui parliamo, perché noi stiamo facendo una proiezione su una superficie,

ma in realtà la sovraepatica, adesso vi faccio vedere, la sovraepatica se noi frizziamo l'immagine e misuriamo la distanza, la distanza dalla sonda alla sovraepatica destra è di diversi centimetri, 3 centimetri, quasi 4, 3 centimetri rotti insomma, ok?

Ok, e questo è una cosa, adesso io vorrei però andare a vedere sotto, quindi se tu per favore mi sollevi, perché l'idea, il programma operatorio che abbiamo fatto è approcciare il peduncolo del settimo, attento al tumore.

Allora, se noi mettiamo questa sonda sulla superficie inferiore dovremmo riuscire a vedere, vedete un attimo se ci riusciamo, adesso vediamo, allora, questo è, come faccio a mettere un indicatore?

Allora, questo è il peduncolo portale del settore posteriore, questo qui indicato dalla crocetta in ecografia, e facendo il flusso vi rendete conto che c'è flusso arterioso e flusso portale.

se noi ci spostiamo verso la parte più profonda

dovremmo incrociare la sovraepatia

eccola qua

aspetta, questa è una bella visualizzazione

eccola qua, perfetto

questa sopra è il peduncolo per il tumore

si vede bene il segnale portale e il segnale arterioso

e adesso ce lo andiamo a segnare con l'elettrobisturi in basso abbiamo la

sovraepatica eccola qua che adesso ci andremo a segnare meglio spostando la

sonda intanto approfitto se mi date il l'uncino io mi segno il peduncolo

portale perché sennò poi allora l'uncino eccolo qua allora il peduncolo portale

è qui peduncolo portale del settimo è a questo livello qui per cui io me lo

lo segno, mi dovete spostare il pedale

se no per me diventa difficile

ok, allora riprendiamolo

eccolo qua

ok, se vi ricordate, adesso facciamo rivedere

dopo che abbiamo fatto questo facciamo la ricostruzione

perché se vi ricordate la ricostruzione

ci sono due

radici del settimo

vedete gli spot

che seguono

il decorso

del peduncolo

del settimo

c'è uno qui e se

se non mi ricordo male dalla ricostruzione, ce ne dovrebbe essere un altro che invece ha un decorso opposto,

cioè così dovrebbe, adesso vediamo se lo ritroviamo, però siamo un po'...

eccolo qua, eccolo qua, che è in un piano più profondo rispetto al tumore,

Allora, il tumore è questo, non lo vedo in longitudinale come vorrei vederlo, però, aspetta, eccolo, aspetta, aspetta, mi dai l'uncino, aspetta che però me lo perdo, eccolo qua.

Ora, se il dottor De Bellis ci fa bravissimo, allora se vedete questa ricostruzione, perfetto, noi abbiamo segnato, Mario segnami i due, esatto, bravissimo.

allora quello che lui sta indicando adesso con la freccia è quello che io adesso vi indico con l'uncino cioè questo questo qui l'altro è questo qui esatto per cui noi dobbiamo andare a trovare il peduncolo del settimo a questo livello esatto quello che adesso stiamo indicando sulla sulla ricostruzione

E poi andremo a trovare la sovraepatica che la troveremo sicuramente a questo livello, adesso la andiamo a vedere, intanto io vorrei vedere meglio il peduncolo del settimo all'origine, andiamolo a cercare così togli pure la ricostruzione, rivediamo l'ecografia per favore, immagine intraoperatoria ed ecografia, perfetto, ecografia non frizza, eccolo qui, perfetto, dammi un uncino per favore, dammi un uncino.

questo è il settimo

è l'emergenza del settimo

lo vedete in ecografia?

si, si vede

e quindi io qua mi segno

andrò a cercarmi

l'emergenza del settimo e io lo vorrò chiudere qui

una volta chiuso qui

mi si dovrebbe ischimizzare tutto il

il

il segmento anatomicamente

perciò parlo di

di resezione anatomica

del settimo

adesso io volevo segnarmi la sole pratica

la sovraepatica

mi dai una mano qua perché sono intrecciato

se adesso

andassimo a vedere la sovraepatica

da questa proiezione

abbiamo il nostro percorso

dammi per favore

per cui vedete la sovraepatica si vede molto bene

la sovraepatica ce la troviamo

esattamente qua

andrà dalla cava

verso

in realtà io sto parlando di sovraepatica destra

ma questa dovrebbe essere V7

va bene

ok allora il nostro

primo obiettivo adesso a questo punto

è andare a cercarci

il peduncolo del settimo

adesso se mi date

che abbiamo detto qui

mi date la

bipolare, la croce Olmi e prepariamo

il Misonix

un po' di fumo, facciamo uscire un po' di fumo

ecco questo

questo qui ovviamente

che noi vediamo, questa è la colecisti

questa è la porzione paracavale del caudato che è posteriore al peduncolo posteriore del

settimo ok per cui se noi adesso andiamo qui dovremmo poter individuare se mi dai

il misonix lo facciamo direttamente col misonix fumi l'aspirazione dei fumi ce

l'abbiamo ragazzi? ok Misonix dove abbiamo il Misonix? nella tasca a destra

allora questo è ovviamente lo strumento anche qui è uno strumento che noi

conosciamo come Cusa da anni per la chirurgia open e questa è la

Così lavoriamo in una maniera più pulita.

Adesso, il clampaggio del peduncolo noi lo facciamo extracorporeo, come accennavo prima.

Se fai vedere, attenta, se fai vedere questo, eccolo qua, il nostro drenaggio toracico,

che noi chiudiamo, cioè tiriamo dall'esterno e lo chiudiamo con...

Abbiamo clampato, Mauro? Abbiamo fatto il clampaggio del peduncolo e...

mi date l'aspiratore così togliamo

un po' di sangue, abbiamo fatto il clampaggio

del peduncolo, perfetto

mi dai la bipolare per favore, dove sta

il misonix? Sì, ecco

il nostro disettore ad ultrasuoni che come spiegava

prima la

nostra

strumentista

Frantuma

il parenchima epatico

e

lasciando integro, mi metti un po' più al centro

qua quella francese

frantuma il parenchima epatico

come sappiamo perfettamente

perché sono tutti strumenti mutuati

dalla chirurgia open

solo resi efficienti

nella loro versione laparoscopica

questa porzione di parenchima

cercando di arrivare

non vedo, mi dai l'aspiratore

cercando di esporre il peduncolo del settimo

si contrae?

Che succede? Ci siamo? Possiamo andare avanti? L'hai fatto? L'hai avvicinato? Metti a fuoco per favore, metti a fuoco.

potrebbe essere non molto profondo il peduncolo come abbiamo visto in in ecografia e ancora le

misto tra l'utilizzo del disettore altruasuoni tipo mixonics con le bipolari e con in questo

utilizziamo in open ma in laparoscopia utilizziamo questo strumento che devo dire è estremamente

ho capito ho capito mi dai ancora alcusa adesso ci facciamo strada prepariamo il passafili

tieni fermo vediamo allora questo dovrebbe essere adesso lo ovviamente noi lo andiamo

confermare il nostro peduncolo segmentario. Mi date ancora un po' il Misonix per favore?

Allora, adesso il problema... no, quell'altro, Giulia, quello grosso...

allora datemi ancora il Cusa, scusami, non ho fatto il Misonix. Vediamo un attimo qui,

passafili quello 45 gradi e mi prepari delle clip. Allora torni indietro facciamo capire

dove siamo. Siamo qua, questo è il settimo, questo è un peduncolo che forse dal processo

caudato, lo vogliamo risparmiare? Ma tanto dobbiamo andare di là, non ce la facciamo.

Dai, clip. Professore, le clip metalliche non le usa più? Eh sì, no, le uso a seconda delle

delle situazioni. Queste qui, non so, con lo scatto mi danno, dai aspetta, in genere le uso,

il caiman in genere uso quando non riesco a circondare la struttura ma insomma trova

meglio con le molocca sì sì praticamente sì ci sono delle situazioni nelle quali non riusciamo

non riesco a metterle allora vediamo un attimo se riusciamo a passare sto pedunco per favore

sono 15 minuti

facciamo questo passaggio

e declampiamo

quello grande

no no no

quello grande è tutto piegato

ecco anche questo avete visto io ho utilizzato

in questo momento tre tipi diversi

accennava prima Giulia

non passa

ci vuole il gold finger

tre tipi diversi

di passafidi

questo è un peduncolo ovviamente grandicello

fai vedere

quindi facciamo 15 minuti di ischemia e 5 di rivascolarizzazione.

Il nostro anestesista ci richiama all'ordine e giustamente declampiamo.

Vai, declampiamo.

Allora, se il dottore Bellis mi fa rivedere, mi fa rivedere esatto, noi stiamo lavorando esattamente qui,

indicalo con la, bravissimo, esatto, stiamo lavorando cercando di individuare questo peduncolo,

che è il peduncolo del 7, che poi si divarica in uno dorsale, diciamo, in uno ventrale del 7,

a cavallo, diciamo a cestello intorno al tumore.

ecco esatto giralo leggermente perfetto noi dovremmo essere più o meno in questa situazione qui e quindi adesso possiamo approfittare per fare l'ecografia e vedere se c'è il peduncolo del sesto mentre aspettiamo il tempo di rivascolarizzazione

tocca lì

vediamo se riusciamo ad individuare il settimo

se voi vedete questa struttura

che appare sulla

questa, aspettate mettiamo il flusso

esattamente

questo è il peduncolo del sesto

che ha il decorso

se voi vedete, tornate alla visione

diciamo operatoria

ha il decorso della

dammi un ferro

della sonda

cioè il peduncolo del sesto viene su così, se mi fai rivedere Mario, dottor Debellis, se mi fai rivedere la ricostruzione, eccolo, è esattamente quello che viene indicato dall'indicatore, che è questo.

E' chiaro? Stiamo cercando di comporre le immagini eco e di ricostruzione per dare un quadro anatomico più preciso possibile.

è impossibile

è quello che vorrei vedere

adesso dobbiamo aspettare 5 minuti

di rivascolarizzazione

manteniamo in cartucce

in cartucce l'eco per favore

questo è

togliamo questo se no ci confonde

qui noi abbiamo il nostro

peduncolo

mi senti?

si chi parla?

siccome parlavo con l'altro

collega perché si è perso

non sente più

perciò non si sente più. Era una comunicazione di servizio. Ah, ok, d'accordo, d'accordo.

Passare questa cosa, come facciamo? Mettiamo il campo normale. Quanti minuti? Sì. Da dove ci ho

provato? Da qua o da qua? Devo provarci da qua. Devo provare a farlo da qua con questo. E così.

se no da sopra, da là, da qua, allora tu tieni su, aspetta, aspetta, aspetta, dammi un ferro per tenere sul fegato, tu ti metti qua, attenzione, possiamo, ok, allora, riclampiamo,

possiamo riclampare

e così cerchiamo di procedere

allora il clampaggio è questo qua

viene serrata

questo strangolatore

fatto con il

con il drenaggio

toracico, attento al tumore

adesso tiriamo via questa

aspetta aspetta, vedi il pressore al dito

per favore, vedi il pressore al dito

attento, vuoi prendere un altro ferro?

no, ok, perfetto

fammi vedere me

Fammi vedere me, fammi vedere me, vieni, sa che deve andare un po' più su, bravo, aspetta ci siamo, ci siamo, fermo, aspetta che lavo, allontanati, ci siamo, ci siamo, bene, ora si sente di nuovo, sì, grazie, non riusciamo, non riesco a circondare il peduncolo, un attimo, mi dai il Cusa allora, mi dai il Cusa per favore, il Misonix,

Professore mi scusi, sembra Umberto Grande, mi sente adesso?

Sì, sì, eccomi.

Ho avuto un problema audio, sono scollegato e ricollegato, adesso funziona tutto.

Sì, adesso la sentiamo bene.

Nella mia ricostruzione mentale...

Non ho capito, aspetti, non sento.

Ottimo, grazie.

Nella mia ricostruzione che avevo mentale, era che il ramo che ha tagliato fosse un ramo

effettivamente più posteriore rispetto a quelli che stai suonando adesso, è giusto?

Il rametto piccolo?

La mia sensazione.

Questo rametto piccolo?

Sì, sì.

Esatto, andava più posteriormente, cosa che probabilmente non era visibile nella ricostruzione 3D splendida peraltro che ci ha fatto vedere prima.

Sì, è possibile, è chiaro che poi quelle ricostruzioni ci fanno vedere, è vero che hanno una capacità di dettaglio straordinaria, è una ricostruzione eccellente quella che ci hanno offerto,

ma no no no

mi devi dare il passafidi

ma l'altro passafidi

ma adesso questa sezione di questo piccolo peduncolo

io l'ho fatto per

per accesso

come dire di servizio

ecco non mi veniva la parola

perfettamente chiaro

avvicinati

mi dai l'aspiratore

se no dobbiamo fare invece di fare tutto quel giochetto

di passare eccetera

sono passato ma non lo vedo

avvicinati per cortesia

e dammi quell'altro

eccolo qua

allora

mi devi dare l'altro

vabbè

il dissettore

anche così

anche così

non si apre questo scusate

mi senti?

si si

tutto frizzato

spessore qui usa una sudoratrice

non credo

adesso vediamo

adesso vediamo un po'

vediamo un po'

fammi vedere

io adesso quello che vorrei fare

sempre per fare una cosa anatomica

e didattica al massimo

se ci riusciamo

mi devi dare un laccio

io vorrei essere sicuro

se tu mi devi spostare un pochino

ce l'hai?

io vorrei dicevo per fare una cosa spero didattica al massimo e anche di sicurezza

perché dobbiamo essere sicuri della data un secondo abbiate pazienza e molto profondo

capito e quindi da un po giro un po giro un po safiri guardano non la chiappa non si apre

ok

allora adesso

questo dovrebbe essere

il peduncolo del settimo

adesso, dico dovrebbe perché adesso

lo andiamo a verificare

se mi dai quel

maccheroncino

mi dai il dissettore

chi è che c'è il dissettore?

io?

adesso

cerchiamo di vedere se riusciamo a fare

questa manovra

favore grande aspetta adesso io clampo questo peduncolo e

vediamo forse non è efficace aspetta un attimo dammene un'altra

adesso noi declampiamo il peduncolo

lampiamo il peduncolo e vediamo se si ischemizza. Diamo tempo alla rivascolarizzazione, lascialo stare giù un attimo.

allora il problema

perché noi in questi casi utilizziamo

il verde endocianina

che è molto utile

il problema è che ieri il paziente ha fatto

il test col verde endocianina

e quindi è possibile che in questo caso

il

diciamo

non funzioni

perché ha ancora il verde

in circolo

quindi non mi aspetto

purtroppo noi possiamo provarci, però piano piano si sta ischemizzando.

Allora, questo è sicuramente ischemico, mi dai una pinza?

Allora, guardate, mi sembra abbastanza chiaro, questo è vascolarizzato, questo è ischemico,

se vedete questo è il peduncolo che noi avevamo tracciato, l'altro peduncolo,

e questo è il roseo, per cui io immaginerei di fare una trancia di sezione di questo tipo qui, subito a sinistra del secondo peduncolo del settimo,

perché noi abbiamo questo che è il peduncolo

principale del settimo

e poi abbiamo questo

anteriore alla lesione

e quello posteriore che abbiamo tracciato

eccolo qua, lo vedete?

che avevamo tracciato prima

mi pare che si veda molto bene

quindi allora

mi date

mi date l'uncino

e così tracciamo la linea

di sezione

quindi ripeto

questo è il peduncolo

E quindi la linea di sezione noi la facciamo più a sinistra, più spostata diciamo, che va sul bordo della zona ischemica.

Adesso se noi vogliamo noi possiamo provare, però temo che in questo caso il verde endocianina non ci aiuti perché...

Se ne fa una a vuoto, professore?

Sì, adesso ci proviamo e vediamo se riusciamo a ottenere.

Questa sarebbe un'ipotetica linea in base alla ischemia, mi sembra, forse sì, c'è ragione lui che è un po' più su, forse è qui, forse è qui si sta delineando, forse è qua, sì, sì, sì, sì, sì, sì, aspetta, aspetta, aspetta, perché piano piano si sta demarcando meglio, ci vuole anche un pochino di tempo che il...

andiamo a vedere cosa si vede dalla superficie craniale

andiamo a vedere

aspetta, aspetta

devi pulire l'ottica, guarda

secondo me abbiamo un po' di...

poco premoperitoneo ragazzi, non so perché

ah, stiamo su

guarda come si vede bene

pulisci l'ottica dai, dai, pulisci l'ottica

allora, il verde indocenina

indocenina ce l'avete?

Mauro ce l'hai?

bene, aspetta un secondo perché dobbiamo cambiare

l'ottica un attimo

Intanto facciamo il segno che possiamo vedere con l'ischemia.

Dunque, certe volte il verde endocianina è particolarmente utile perché in questo caso si vede abbastanza bene tutto sommato, come vedete.

Aspettate un secondo, si vede abbastanza bene la linea ischemica, ma certe volte il fegato cirrotico non...

Mi fai vedere dov'è il bordo inferiore? Se coincide?

Esatto, coincide.

Hai visto?

Come dice mio figlio, due più due fa quattro, papà, quindi infatti è così.

Allora, vieni qua. Aspetta, aspetta, aspetta.

In questo caso, dicevo, si vede abbastanza bene perché il fegato cirrotico

mantiene una sua discreta vascolarizzazione, buona vascolarizzazione.

Certe volte non si vede il segno dell'ischemia e lì il verde endocianina è assolutamente essenziale.

adesso seguiamo quest'area ischemica

vediamo, vediamo, vediamo

no, devo vedere sopra però

fammi vedere sopra

perché sennò mi perdo

e sgonfia la pancia ragazzi

spegnete sto

non so che cosa

vedete che non è proprio netta

si intravede, avvicinati un po'

poi gira qui, mettiti bene

qui si perde un pochino

sicuramente, adesso proviamo col verde

indocianina e non ci arrivo perché

che mi sbatto contro di te

poi io qua mi perdo

non vedo la linea ischemica

qua sicuramente

e poi mi perdo

adesso facciamo il tentativo

con il verde in docianina

siamo crompati?

no, la luce

va a fare il bianco

ottimo, allora si può fare

inietta col verde, si può schiarire un po'

si può

allora

Allora, questo è molto interessante, aspetta un attimo, dunque, intanto vediamo che noi abbiamo fatto ieri la somministrazione di verde endocianina per fare il test di ritenzione, che era molto buono perché era del 10%, se non mi ricordo male,

e il che vuol dire che il verde endocianina viene eliminato molto bene dal fegato, perché è un fegato che funziona ancora molto bene.

Il tumore invece, come avete intravisto, mantiene del verde endocianina, perché chiaramente non ha la capacità di metabolizzarlo.

Questo è molto interessante.

Ok, adesso, possiamo fare il verde in docianina, Mauro?

Procedi.

È tutto chiaro, vogliamo andare più sopra, che dici?

Dammi da pulire qua, per favore.

È tutto chiaro fino adesso, mi sembra molto...

Sì, sì, molto bene, molto bene, prof, molto bene.

Mi chiedono poi se quando può farvi vedere la posizione dei trocar, dopo, dopo.

Sì, senz'altro, come no.

è la manovra di Pringle

mi stanno chiedendo

quella cosa del drenaggio toracico

benissimo

non lo facciamo

intanto

l'anestesista

Dottor Sgreccia

ha iniettato il verde

vediamo

come si diceva una volta l'effetto che fa

spegniamo le luci della sala

un pochino appena appena

ecco allora qui

si sta colorando di verde bene il parenchima e guardate che il segmento è delimitato perfettamente.

Complimenti, bellissimo. Aspetta, aspetta, adesso vediamo la parte inferiore, aspetta,

aspetta, esatto, aspetta, la linea, vedi che quel recupero che abbiamo fatto è stato veramente

eccezionale è chiaro no vedete quello quella la captazione patologica del tumore che non ci

interessa ma la captazione diciamo la non captazione ischemica del verde della porzione

del settimo e direi anatomica proprio perfetta esattamente quello che volevamo ottenere andiamo

su e vediamo io voglio tracciare bene il margine superiore esatto dammi l'uncino per favore dammela

aspetta aspetta

aspetta aspetta

non ci arrivano i ferri

devo vedere da là

qui siamo nella parte più

nella parte più dorsale

che abbiamo detto prima

la parte più complicata

però è quella che dobbiamo delimitare meglio

metti a fuoco

attenzione

qua c'è il limite

mi dai il golf finger forse

non vedo dove finisce

ma qua secondo me noi perdiamo

di definizione perché ci avviciniamo troppo ma poi ce lo ritroviamo quando lo facciamo col verde

ce lo troviamo intraparenchimale capito fammi vedere qua facciamo un altro pezzetto qui ok

dai perfetto ci siamo d'accordo? si ci siamo professore ci vede bene molto bene allora la posizione

dei trocar è questa lo faccio vedere accendete la luce un attimo questo però è un paziente è un

un obeso, l'ho detto, quindi è una pancia

molto, è una piazza d'armi, non è una pancia

e quindi abbiamo

questo l'ombelico

di solito noi per fare una

diciamo un'epatettomia destra, i segmenti posteriori

lo mettiamo qua

e noi qui siamo andati, questo è il palmo

della mia mano aperta

vedete, siamo andati, qui c'è l'arcata costale

questa è la linea mediana

ok, quindi

a praticamente

molto alti dall'ombelico abbiamo messo

il trocar dell'ottica

e poi lungo l'arcata costale abbiamo messo i 3 trocar epigastrico a metà e ha perfetto ottimo

ottimo ottimo così ti scusami ottimo perfetto e questo qui invece è il drenaggio toracico che

noi utilizziamo per il clampaggio come avete visto dentro facciamo scorrere questo questo

drenaggio in questa maniera così lo spingiamo dentro per il clampaggio e lo

serriamo con con la kelly ok si può fare anche intra addominale come abbiamo

fatto nel peduncolo dai rientriamo ripartiamo dai che sennò qui perdiamo un

sacco di tempo e dentro abbiamo abbiamo fatto un

clampaggio intracorporeo vabbè dopo dopo lo

allora facciamo il bianco

dunque stavo dicendo

il clampaggio intracorporeo

il clampaggio è quello piccolo

abbiamo fatto un piccolo clampaggio

intradominale con quel sistema

sul settimo

e prima lo utilizzavamo anche sul

sul peduncolo per fare la pringol

in realtà è fondamentalmente

per me è più scomoda

nel senso che far scorrere

no dovete riscaldarla

è appannato

far scorrere quel drenaggio toracico e clampare il peduncolo dall'esterno è veramente una questione di due secondi

e quindi certe volte è veramente utile, certe volte significa quando si hanno delle emorragie

delle necessità immediate di avere un'ischemia, insomma questo è molto più comodo a mio parere

il meccanismo del clampaggio intracorporeo è esattamente quello che abbiamo visto per fare il clampaggio del peduncolo qui

allora adesso ci togliamo questo mettiamo io direi una clip grande emolock sposta un attimo

dunque perché non uso forbici perché non usiamo una suturatrice perché la suturatrice qui non è che la metti con grande facilità sapendo dove vai a finire

e quindi

insomma può non essere

però adesso

mi aiutarmi a

non so se riesco

basta così dai non fa niente

allora quello che voglio fare è

mi date l'aspiratore un attimo

ci prendiamo aspetta aspetta aspetta

mi dai

l'aspiratore

dicevo che secondo me in questo caso

la clip più grande

possiamo riclampare per farlo

in maniera più pulita

Aspetta un attimo, dai la forbice, se hai ragione tu, giustamente il professor Ardito mi fa notare che

rischiamo di prendere nella clip la fettuccia, per cui togliamo la fettuccia e mettiamo la clip.

ricordo come l'ho messa, scusate mi sono distratto, si si fate vedere la clippatrice per favore

la clippatrice, si, non ci va, facciamo la sezione separata dei cosi, dai non ti preoccupare

mettiamo un po' più di qua

mi dai il Cusa per favore

da bipolare il Cusa e andiamo avanti

il Cusa, il Misonix

il Misonix, maledizione

il Misonix, dove sta?

allora, mi sposti poco poco

verso l'alto

benissimo, perfetto

allora adesso abbiamo chiuso

clippato

il peduncolo

principale del settimo

e adesso

Adesso noi ci facciamo questa... quanto stava questa cosa? Quanto stava il Misonix? 40. Mettiamola a 50.

avendo sezionato il peduncolo portale del settimo, per cui adesso noi ci stiamo facendo esattamente questa linea che si vede su questa ricostruzione, no no, tienila in visione caudale, esattamente così siamo, guardate, esattamente la ricostruzione che la Medix ci ha fornito è assolutamente fedele.

Come avevo accennato prima, non so se avete visto la TAC, dalla valutazione della TAC era ingannevole a mio parere, nel senso che a una visione misonics, a una visione superficiale, il tumore poteva sembrare del sesto segmento.

poteva sembrare del sesto

in realtà

se poi uno si andava a studiare bene la tacca

a vedere i rapporti dei peduncoli eccetera

capiva che era del settimo

ma non era immediato

per cui secondo me

in questo caso la ricostruzione

abbiamo crampato Mauro

in questo caso la ricostruzione tridimensionale

è stata estremamente utile

allora questa porzione

è vascolarizzata

per cui noi andiamo così

giù così un po prima del peduncolo un po prima del peduncolo portale sempre del settimo ma

quello posteriore rispetto alla rispetto a questo il piano cavale ve lo ricordo e poi noi andremo

così verso quella direzione ma questo lo facciamo dopo e laviamo un po qui mi sonyx dobbiamo ancora

staccarci il dobbiamo sezionarlo il peduncolo l'abbiamo solamente clippato

è io sto facendo questo perché non c'ho non mi sembrava di avere sufficiente

spazio per mettere un'altra clip per cui lo facciamo tra qualche istante

Questa correlazione tra la funzionalità rilevata ieri e l'assenza di ritenzione oggi completamente, il fegato completamente pulito a distanza di 24 ore, normalmente quando il verde endocinina lo si usa in maniera diversa,

cioè per cercare i noduli neoplastici si dice che praticamente in un fegato cirrotico bisogna somministrarlo un giorno prima, se l'avessimo fatto o comunque se l'avessimo utilizzato in questa maniera in questo paziente l'avremmo visto ma insomma non avremmo...

e poi sotto la radice principale del settimo

ma anche nella ricostruzione 3D

nella nostra ricostruzione 3D si vedevano alcuni rami sovraepatici

che confluivano nella sovraepatica destra

Noi la sovraepatica destra ce l'abbiamo, fermati un attimo, ce l'abbiamo da questa parte, d'accordo?

E quindi ci troveremo nel piano di resezione alcune radici sovraepatiche, sicuramente le troveremo durante la nostra, mi dai il caiman?

Adesso appena riusciamo a sezionare questo guadagniamo sicuramente un po' di spazio.

ripeto questo lo apprezzo molto questo questo strumento non devo dire la verità non tanto

per le capacità diciamo che sono praticamente sovrapponibili a quelle di altri strumenti di

sigillare di fare mostre ma questa possibilità di utilizzarlo in maniera diciamo di far flettere la

l'estremità io la trovo di una comodità estrema mi facilita molto avete visto prima nella preparazione

del distacco del settimo del lobo destro dal diaframma è stato è veramente comodo questi

sono piccoli peduncoli che si trovano diciamo di connessione tra il settimo e l'ottavo forbici

stiamo lavorando sulla superficie inferiore perché abbiamo il fegato tutto ribaltato verso l'alto

ecco queste sono radici

sovrapatiche

adesso le vediamo meglio

bravo fai vedere

se ci fai vedere

la ricostruzione delle sovrapatiche

togliendo

la parte

diciamo portale

possiamo

immaginarci esattamente dove siamo

vediamo un po'

è una ricostruzione estremamente

Se vedete la ricostruzione 3D, avendo tolto le strutture portali, si vedono quelle radici che dal settimo vanno verso la sovraepatica destra,

che sono quelle che noi adesso stiamo incontrando nella nostra dissezione

mi sembra molto chiaro, lavorare in contemporanea con la disposibilità di questa ricostruzione

è veramente estremamente d'aiuto

perlomeno da un punto di vista didattico, credo

adesso non lo dovreste dire voi, ma insomma

clip piccolo

Adesso qui abbiamo una radice sovraepatica qui, poi abbiamo un peduncolo, un piccolo peduncolo portale un pochino più su, che è questo, passa fili per favore, e sopra abbiamo un'altra radice.

io adesso

comincio a immaginarmi

probabilmente questo è il fianco

della sovraepatica destra

la vedete qui?

probabilmente è quella

adesso la vedremo meglio nelle fasi successive

ma penso proprio di sì

perché se abbiamo ottenuto

una demarcazione così precisa

del segmento

e quindi

la possibilità di avere

la correttezza dei piani

penso proprio di sì

adesso dobbiamo sezionare questo

le forbici che ci facciano un pochino di spazio

se il razionale ci fa vedere bene il dettaglio

probabilmente

abbiamo un passafidi piccolo

io devo dire

che il dottor Sgreccia

sta facendo un lavoro eccellente

perché il paziente è ipovolemico in maniera, avere questo campo così esangue è sicuramente merito di una dissezione anatomica, però la parte dell'anestesista nel mantenere ipovolemico il paziente è assolutamente imprescindibile,

Quindi è fondamentale avere dei colleghi dedicati a questo tipo di chirurgia, è fondamentale avere un'abitudine a trattare questi pazienti e come ho detto prima, ma mi fa molto piacere ripeterlo, bisogna che ci sia...

l'anestesista abbia una fiducia nel chirurgo, perché questi sono pazienti

che possono sanguinare in maniera importante e quindi sapere che dall'altra

parte c'è qualcuno che fa una chirurgia anatomica, una chirurgia

accurata, una chirurgia che almeno nelle intenzioni è una chirurgia che cerca di

far sanguinare il meno possibile è fondamentale.

Io vorrei, dobbiamo declampare, ok, una garzina, fai vedere un panoramico, insomma stiamo procedendo lungo questo piano, stiamo procedendo lungo questo piano, noi abbiamo, per esempio questa visione non è una visione da chirurgia open, perché ripeto è una chirurgia caudale, tornando al discorso che facevamo prima all'inizio dell'intervento.

vai, fai vedere il declampaggio

ecco, vedete che scorre

il dreangio toracico

si allenta

la presa sul peduncolo

e otteniamo la rivascolarizzazione

del fegato

ah si, possiamo togliere, non avevo capito, scusami

pensavo che stesse succedendo qualcosa che non capivo

allora, fammi vedere

si si, togliamo questo

cerchiamo di sezionare completamente il settimo

e quello ci consentirà

di ottenere un'apertura importante dello spazio

per approcciare poi la sovraepatica

cioè V7 fondamentalmente

però avere il segmento completamente mobilizzato

come ce l'abbiamo noi in questo momento

mi dai l'uncino che intanto mi posso fare questa

è fondamentale

altrimenti questo è un intervento che non si riesce a fare insomma andare di qua giusto

sì qua questo è il piano cavale fai rivedere per favore la panoramica piano cavale la fascia

minuti mauro scusa io che devo fare sì sì no sto a parlare con giulia che continua a chiamare il

misonics in maniera diversa ma che devo fare, andiamo avanti, riclampiamo, dicci quanti minuti, bene

andiamo a vedere sopra intanto, andiamo a vedere un attimo sopra, ah sbagliato piano, bravo, dammi la

dammi dammi dammi, aspetta aspetta, recuperiamo subito, dammi dammi questo, bravo, aspetta aspetta

facciamoci il misonics

dammi da lavare prima

scusami

se no non guadagniamo

clip metallica ce l'hai?

guadagniamo spazio bipolare per favore

mi prepari una clip vediamo se riusciamo a mettercela

eh no lì era grande

mi fai vedere mi sproietti un po'

si

mi fai vedere un attimo se è chiusa bene

Credo di essere esattamente alla biforcazione dei due rami portali, vediamo se è così.

qui arterioso portale vai e di una radice sovraepatica più esattamente attaccata cioè

quando li declampiamo, dai un passa fili, poi mi dai un'altra clip, sì perché voglio chiudere meglio questa

questa cosa che non sono sicuro di aver chiuso bene, dico la verità, no no no no no un'altra

non la chiudere per favore, proiettami un po' per favore, passa fili e sezioniamo quell'altra

radice e vediamo di guadagnare un po' di spazio, no quello più grande, no no questo non mi serve, quello più

preclampiamo declampiamo ora ok mi dai l'ecografia per favore andiamo a vedere un attimo devo capire

Noi intanto ecograficamente possiamo seguire il se, dovrebbe essere qua, non siamo troppo a ridosso, capito?

Allora qui intanto si vede la trancia di sezione e il tumore, aspettate un attimo, ecco, qui si vede a sinistra dell'immagine ecografica il tumore e la trancia di sezione.

Questa è la trancia di sezione e il tumore è qua, per cui il margine più o meno è questo qui.

Aspetta, ho sbagliato. Il margine più o meno è questo qui, circa un centimetro e mezzo.

Ok? Passate cinque minuti? Però io volevo vedere.

Questo è un peduncolo che abbiamo sezionato del settimo.

ecco vedete che non c'è flusso qui e questo è uno dei peduncoli questo qui aspetto un attimo uno

dei peduncoli del settimo che abbiamo sezionato questo qua che sta al ridosso della sezione della

trancia di sezione se tu sposti un pochino la sonda esatto la trancia di sezione qua ok

possiamo far vedere anche se dovrebbe fare così è parallelo alla visione caudale e parallelo

questo è questo, preso di infilata, però tu lo prendi di traverso e non di longitudinale

qui dovrebbe essere in asse, puntalo di qua, il sesto deve venire verso di noi

e che noi ci possiamo seguire, vedete, prossimamente fino alla sua emergenza qui dal ramo portale destro

ok? sono passati 5 minuti? ok, allora andiamo avanti, dai

riclampiamo, mi dai il Cusa, il mio aspiratore, il Misonix

recuperare aspetta dove sta spostati vai devo recuperare la trancia corretta il caiman misonics

sovraepatica destra di cui stavamo parlando che vanno ovviamente dal 7

verso la sovraepatica destra che noi ci stiamo lasciando a destra delle forbici

vene quando il paziente verrà riempito si distenderanno e

quindi insomma tutto sommato

clampiamo

andiamo a vedere qua

adesso voglio vedere il versante

sovraepatico bene

perché adesso ci stiamo avvicinando

a quello che è la radice di V7

per cui andiamo a vedere qui sotto

tu abbassami perfetto

allora questa è la trancia di sezione

che vediamo in

trasversale qui sulla

se mettete l'immagine ecografica per favore

se mi potete dare anche

Perfetto, questa è la trancia di sezione, se noi andiamo avanti dovremmo trovare,

allora, questa si vede molto bene, questa è la sovraepatica destra,

questa è la sovraepatica destra

aspettate un attimo

e la

eccola qui, questo è V7

questa qui

che noi sezioneremo a questo livello

qui

se vediamo un attimo la ricostruzione

tridimensionale

fondiamo l'immagine

eco e

tridimensionale

dunque mettiamoci in posizione

la radice di V7 è esattamente quella dove sta la

freccetta e se voi ritornate sull'immagine

ecografica eccola qua è esattamente questa

va bene tridimensionale che però è in fondo voi vedete che la sonda è qua la sonda è qua ma la

la cosa è esattamente sulla superficie inferiore per cui ce la troveremo col fegato ribaltato

nella posizione diciamo con la quale stiamo lavorando prima vediamo un po se sollevando

sì ma fammi vedere però, qua, questo è l'errore della trancia, è stato questo, eh vabbè,

e questa è la trancia giusta, adesso laviamo, non so se è chiaro insomma come stiamo procedendo,

come stiamo

si si è molto anatomico

stanno molto bene

adesso cerchiamo di

mi dai l'aspiratore

cerchiamo di

l'altra chiave di volta a questo punto

è la

definizione

di V7

della radice grossa

sovraepatica

in questa direzione qua

questa è la cava

in basso a destra

e noi troveremo la sovraepatica

da qualche parte qui

allora, riclampiamo

riclampiamo, esatto

abbiamo clampato

andiamo su

mi dai il Cusa

togliamo questa casa

scusa, mi riduci la potenza

del

del Misonix

non lo so, un po', puoi vedere qua

un'estrema tip metallica e poi le forbici abbiamo qualcosa che ci sangue

diciamo dell'ottavo, nella separazione della porzione dorsale dell'ottavo dal settimo,

sia in termini di capacità di coagulo sia come capacità di effrazione del parenchima 15

Sì, stiamo per riclampare, se è per declampare, il Misonix, vediamo se riusciamo a fare questa che ci dà, se la sezioniamo, credo che ci dà parecchio spazio, dai.

L'estesista non mantenesse come sta mantenendo in maniera perfetta la cosa, noi qui ci saremmo allagati.

che non riesco a capire

ah ecco questo è di qua

allora dammi una garzina declampiamo

e poi ho capito

declampiamo

allora dammi l'ecografo per favore

volevo

mi pulisci questo

volevo entrare con questo

poi mi pulisci quello la e volevo entrare con

fa metterlo qua

volevo entrare con l'ottica la

ok? esattamente

che è longitudinale rispetto alla trancia

questo è il sesto

questo è il sesto, con le cisti

adesso l'altra cosa che volevo vedere

era il margine

e poi andiamo a vedere la parte di sopra

con la telecamera da sopra

è il margine di sezione

questo è il margine di sezione

e quello è il tumore

vedete? si vede molto bene

Molto bene, misuriamo la distanza ed è di oltre due centimetri.

Il discorso del margine nella chirurgia dell'epatocarcinoma è relativo all'anatomia del settore interessato,

non è una chirurgia che deve essere basata esclusivamente sul margine,

cioè paradossalmente noi potremmo avere un epatocarcinoma che affiora sul margine

ma che appartiene tutto al segmento che viene asportato

quindi non è una questione di margine in assoluto

è una questione di collocazione anatomica e di riconoscimento del segmento che viene interessato

quindi quello che

mi verrebbe da dire, quello che comanda

mentre nella chirurgia

delle metastasi, quello che guida

che deve guidare è il margine

cioè la distanza

anche se ovviamente ci sono

il discorso

sull'R1 vascolare

un discorso un po' diverso

c'è tutta una questione

della efficacia

della chemioterapia

cosa che non abbiamo nell'epatocarcinoma

ma il discorso della chirurgia dell'epatocarcinoma è basato sull'anatomia del segmento, del settore che sia nel quale l'epatocarcinoma è collocato, in questo caso noi non ci siamo fatti, se avete seguito quello che abbiamo fatto fino adesso, non ci siamo fatti guidare dal margine di distanza chirurgico dal tumore,

ma ci siamo fatti guidare dalla anatomia del segmento 7

e quindi dalle strutture vascolari che lo definivano

vedete il 6 è perfettamente vascolarizzato

andiamo a rivedere se si vede meglio la devascolarizzazione della parte superiore

tu però devi mettere più su, poi devi cambiare postazione

togliti di mezzo però da qua

pulisci l'ottica per favore

vediamo

facciamo un'esplorazione con il verde

mi dai il golfing

adesso si è perso

l'effetto

è andato dall'avena

si è perso l'effetto

come siamo

Mauro

16k

stroke volume variation 16k

perfetto

bene

stiamo riclampando, aspetta eh, scontaci, ok, adesso riclampato, andiamo su, vediamo un attimo

di risolvere questa, non lo so, vediamo un attimo qua, solleva il fegato, vediamo, la tengo io e tu

lavi, dai, lavi, lavi. Eh, mi sa che devo lavare io da qua, dai, dammi a me, dai, dai, dai, una

Una pinza al posto del dito, dammi qua, ok, questo è il caudato, la porzione paracavale, aspetta un attimo, questa è la cava e noi stiamo andando da questa parte.

questo qui è il peduncolo del sesto questo questo è il peduncolo del settimo sezionato

scusami eh sì fermati un attimo mi dai il cusa abbassa la intensità del misonics per favore

e vabbè abbassalo dai ti affacci di qua per favore mi fai vedere perché io penso che quella

sia la sovraepatica a destra dai capito non andare con il cusa per favore fermati io dovrei

ancora riusciti a esporre la radice di v7 e questa è la questione dammi il misonix e quindi ci resta

attaccato

dai, forbici

dalla superficie della glissoniana

verso la superficie dorsale

cioè verso il piano della cava

misonics

scusami, togliamo questa di garzina

aspetta che ti colla davanti

no no è brutto, aspetta fammelo tirare da qua

che se no ti colla dal sedame

sovraepatiche l'abbiamo sezionata però adesso aspetta che ti tolgo questo

aspetta così vedi un po' se riusciamo eccola la eccola la se mettete in cartucce

la sovraepatica cioè l'ecografia allora quella il cono nero è ovviamente la

trancia di sezione anche perché abbiamo una garzina che esalta il margine che sarebbe questo

qua questo è il tumore che sta da queste parti fa vedere il tumore scusami eccolo qua questo è il

tumore questo quindi è il margine di resezione andando verso l'alto con la sonda ecografica

spostando dorsalmente la sovraepatica la sonda ecografica si vede v7 eccole qua sono due radici

una e due e ce le dovremmo trovare qui sulla trancia di sezione andiamo a verificare che

non le abbiamo già sezionate ma non l'abbiamo sezionate perché c'è flusso vedete mi piacerebbe

vedere il rapporto con la cava se tu fai così lo vedi con la cava cioè la confluenza sulla

sobrepatica destra scusami da lì dovrei esatto vedi un po perché ci sta un altro ritorno in

quell'immagine di prima. Questa è la sovraepatica, il V7, ok.

Questa è una bella, aspetta, questo è l'ottavo dorsale, ecco, che non riuscivo a

capire. Allora, questa è una bella immagine, vedila bene un attimo.

Questa qui è la sovraepatica destra. Aspetta, fermati un attimo

Francesco. Questa è la sovraepatica destra, dove c'è la crocetta. Questo ramo,

che è un peduncolo portale

è un ramo dell'ottavo

eccolo qua

questo è l'ottavo

e come sappiamo

dell'ottavo dorsale

cioè verso il settimo

scavalca la sovraepatica destra

che è qui

e questo è ancora vascolarizzato

perché noi non ci siamo ancora arrivati

quindi nella profondità di quella cosa

dobbiamo trovarci

prima il periferico dell'ottavo

e vai alla trancia di sezione

se tu lo segui lo trovi

giusto?

e questa qui è V7

questo che sta sotto

esatto

aspettate un attimo

quindi questa è V7

e sopra abbiamo dei rametti periferici

passate cinque minuti non ancora vediamo se possiamo se ci può aiutare il dottor

de bellis se ci fa rivedere un attimo se ci può esatto bravissimo bravo questo è

l'ottavo dorsale di cui stiamo esattamente stiamo parlando cioè quello

lì che viene segnalato da norme tv bene che stavi benissimo però peccato che la

freccia nera non si vede bene per spero che lo vediate allora ottimo questo è

il sistema portale

che rimane nel fegato

quello rosso

e quello che viene segnalato dalla freccia

è il peduncolo dell'ottavo dorsale

che passa sopra la sovrapatica destra

esatto che è quella

e che noi dovremmo incontrare

dovendo sezionare

il V7

che non abbiamo ancora trovato

e quindi ci troveremo un altro peduncolo

glissoniano

qui nel fondo di questa trancia

il problema però noi ce l'abbiamo qua benissimo grazie sono passati allora dai ci ripiazziamo un

suturatrice la usiamo sulla clip piccola sulla sovraepatica adesso vediamo un attimo vediamo

non so se c'entra vediamo un attimo com'è la situazione se no dammi il coso dai dammi il

se riusciamo adesso a capire dunque no non è questo è questo ho capito ho capito prenditi

ora praticamente qui il peduncolo del 7 è estremamente vicino alla ad una radice mi

mi dai il... perché qui c'è una radice venosa importante, questa è la sovraepatica destra,

dammi, io qui ci metterei la suturatrice, si prepara la suturatrice e la togliamo, prendi

la suturatrice, senta me, no no, suturatrice 30, però devo passare prima, dammi la bipolare,

mi dai il passafiri per favore? Bene, si ho capito, mi fa vedere bene, ecco allora, questa

Questa secondo me è una radice importante, dammi ancora a bipolare, che adesso ci sezioniamo

con una suturatrice, facciamo un altro pochino di spazio, mi date da lavare che cerchiamo

di capire un po' meglio qui dietro e poi mi date la suturatrice, sempre 14, dammi questa

ma è implacabile non ci sono non c'è sconti per nessuno qua sono 15 minuti sono 15 minuti

allora garzina ce l'ho già dentro eccolo questa è la solepatica destra ok adesso abbiamo credo

di averla sganciata dammi un po dammi la garzina fammi vedere la garzina declampa

adesso sono curioso di andarla a rivedere

come vedete questo è un altro messaggio estremamente importante

per chi, adesso parlo ai non esperti ovviamente

l'ecografo è uno strumento operatore

del chirurgo

è uno strumento che come vedete viene preso, ripreso

riutilizzato in più fasi dell'intervento

di cui il chirurgo deve essere assolutamente padrone

non si può immaginare di chiamare il radiologo a fare l'ecografia intraoperatoria

è un qualche cosa di cui il chirurgo si serve durante tante fasi dell'intervento chirurgico

intanto possiamo approfittare visto che stiamo aspettando il tumore, il margine

insomma come margine ci siamo

abbondantemente

ci seguite ancora?

si si ci siamo

ci sente?

si si

minuti, rivediamo un attimo il campo

adesso rivediamo un attimo

il campo, io ho due ferri

e così vediamo rispetto alla cava

come siamo

collocati

eccoci qua, questo abbiamo detto

che è il caudato e questa è la vena cava sempre noi dobbiamo procedere qua ecco questa è la

porzione di parenchima che a questo punto ci diciamo ci allargami allargami qua così

fai vedere dove è il professor Ardito perfetto questa è la porzione di parenchima che ci rimane

vedete che si rivede rivediamo i nostri segni che c'eravamo fatti questo è il peduncolo e uno dei

peduncoli glissoni anni del settimo questo è l'altro peduncolo qui c'è il tumore e quindi

ci manca la radice credo che ci manchi la radice ancora sovraepatica come andiamo possiamo dai per

favore scusa dai alla dottoressa una di quelle cose che sta lì dentro nella busta gialla una

di quelle che hanno le gocce di cianuro che sono quelle scure possiamo riclampare si ok

riclampiamo vediamo un po' stiamo clampando clampato mantieni di dritto il pedale della

l'abripolare che te lo sei preso, non so dove sia, andiamo a ritogliere questa garzina,

ok no no io voglio andare, aspetta, voglio andare sotto, tu allargami qua in modo tale

nella parte profonda del campo operatorio, spostati un po' che ho tentato l'eclipto

si

ah non ce l'hai tu no aspetta aspetta che fai saltare le clip

qua già si è aperta la clip

e quindi leggermente diciamo anatomicamente a destra

quindi nel campo che vedete a sinistra

dovremmo vedere dovremmo trovare

dovremmo trovare la radice sovraepatica

perché qui vedete questa è la parete anteriore della cava e qui c'è la

mettiamo una carzina

ce l'ho

mettete l'ecografia per favore

ok

adesso si vede

siamo nelle ultime fasi

si vede la trancia

il tumore

vediamo un attimo il tumore

eccolo qua

la trancia

l'avena dove sta ancora

quella che dobbiamo sezionare adesso

prepara la suturatrice

io penso di sì potrebbe anche non essere necessario il clampaggio possiamo anche

provare vediamo un attimo dai perché adesso dovremmo aver sezionato i peduncoli quindi

la bipolare la sezione della radice di v7 la faremo con la suturatrice possiamo

Possiamo riclampare? Allora, riclampiamo così abbiamo una visione migliore di questa fase che

quando all'inizio abbiamo fatto quella esposizione della cava e la sezione di quel legamento che in

passafidi un attimo un passaggio che si sta rivelando più difficile di quanto ci

aspettassimo allora un attimo solo e sotto e questo è bene no ma è questo che devo mi dai

la bipolare questo che devo ancora sezionare le forbici e poi declampiamo perché sono passati

c'è rimasto come a me sembra solamente la radice sovraepatica, quello che abbiamo,

ci sta, e vabbè quello lo dobbiamo sezionare su, allora attenzione, togliamo questo, andiamo a

andiamo a vedere, andiamo a vedere, avvicinati, l'aspiratore no, così, no, dammelo a me,

vabbè, un attimo solo che facciamo, usa una 30 professore? Eh sì, sì, direi di sì,

perché non... insomma è abbastanza grande ma una 30 dovrebbe essere sufficiente

clip quella di plastica insomma per l'interno dell'evo è un po più pratica forse oddio secondo

me dipende da quello che ci devi fare insomma da quello che devi chiudere perché certo tendono a

a scivolare di più

mi dai una clip

tendono sicuramente

a scivolare di più le metalliche

insomma

non mi sentite

si si si

grazie

è stata l'ultima

fase è stata un po'

complessa perché

insomma molto profondo

voi non avete

probabilmente ha avuto la percezione esatta

ma quest'uomo è una

no l'abbiamo avuta

ecco è una barca

l'abbiamo avuta

quel pezzo lì è stimato

4 o 5 etti di fegato

secondo me

quanto pesa?

115 kg

mi dice il nostro

anestesista

aspetta

per arrivare

noi siamo veramente io un altro po' sono sdraiato sul paziente perché per arrivare attenzione le

clip attenzione le clip fammi vedere se si è aperto il sacchetto aspetta muoviamoci perché

se no sì adesso sì perfetto tirati indietro andiamo a vedere un attimo la trancia forbici

declampiamo andiamo a darmi una pinza per togliere questo pezzo che poi ce lo andiamo

allora

adesso siamo declampati

fammi vedere la cava

sembra uno di quei personaggi

non so se vi ricordate

quelli di Star Wars

quello che faceva il tenutario

di quel locale musicale

Jabba the Hutt

eh? esatto

Jabba the Hutt

quello che mangiava le rane

esatto

tutti i sensi giù

campo finale quindi questa è la cava caudato tirati indietro fa vedere il sesto il sesto

la colecisti che è più in qua questo è tutto sesto questo è questo è colecisti ok lanciato

rivediamo ecograficamente però comunque qui abbiamo ce la fai a chi vuoi mettere di qua

forse meglio puliscimi questo scusa adesso lo vediamo ci mettiamo di fronte l'acqua calda

vedi guarda se non ti non se non ti ricorda ti ricorda quel il personaggio di cui parlavamo

prima questa è una cosa immensa ok allora bene adesso ci siamo messi abbiamo cambiato trocar

nel trocar più laterale e stiamo cercando di vedere la trancia per controllare innanzitutto

l'emostasi che mi sembra buona e poi la biliostasi, mi dai il ferro? questo è abbiamo detto il

peduncolo aspetta lo devi sollevare scusa Francesco sollevarlo così fai vedere lui

questo è il peduncolo del 7 che abbiamo più volte nominato, questo qui, questo qua, abbiamo risparmiato il caudato, questa è la radice di V7, questa, qui c'è un'altra radice sovraepatica e questa è la parete della sovraepatica destra che affiora.

metti giù il fegato, rimettiti qua, dammi l'ecografia

andiamo a controllare l'integrità dell'ottavo e del sesto

se ci ridà l'immagine ecografica per favore

questo è il peduncolo dell'ottavo, si vede molto bene, guardate

si vede molto bene, il peduncolo dell'ottavo che va a finire sulla trancia

eccolo qua e finisce sulla trancia

questo è l'ottavo ventrale in realtà avevamo visto dalla ricostruzione che ce

ne erano tre o quattro di peduncoli dell'ottavo poi invece venendo giù

andiamo a vedere il sesto che dovrebbe stare eccolo qua da queste parti

comunque si vede molto bene che ben vascolarizzato il peduncolo del sesto

l'ottavo lo possiamo vedere se vascolarizzato rimettendoci se mi

pulisci il coso di qua vediamo rivedere la sommità dell'ottavo se avete domande ecco

qua dai una cosa per abbassare qui si si mettiamo un tubulare nella trancia senz'altro un tubulare

nella trancia lo mettiamo adesso facciamo una un incisione ecco l'ottavo è perfettamente

vascolarizzato ok mettiamo un tubulare nella trancia facciamo una incisione

madonna mia ragazzi si va bene un incisione sotto questa questo grembiule

lipidico di questo signore non lo so perché qua è facile ragazzi

mamma mia non è facile poi si rischia tutto quanto soprattutto in questi

i pazienti così l'incisione si infetta perché sta sotto la piega cutanea adiposa

adesso vediamo magari allarghiamo allarghiamo facciamo un piccolo taglio

qua allarghiamo questo qua e sul mediano qua e lo facciamo mi fai vedere

solamente qua con noi perché lui ha una incisione qua va bene d'accordo

io penso che possiamo

per estrarre il pezzo

faremo una mini

certo certo

adesso vi facciamo vedere il pezzo

facciamo un attimo a ragione

si si si

mi dai il bisturi

se giri il letto verso

verso destra

dunque aspetta

avviciniamo il

il pezzo

perché sennò poi qua impazziamo

metti l'ottica un attimo

la pinza per prendere

il coso qua

abbassate l'intensità della luce per favore

dimmi dimmi

è declampato

questo è l'ultimo

aspetta fatemi vedere

fatemi vedere

qua c'è la garzina

cosa ha là vicino?

elettro

tieni

tieni qua

esci

chiudi il gas

fa uscire piano piano

e possiamo rivedere

mentre apriamo

possiamo far rivedere

la cosa finale

perché ecco io devo dire la verità questa diciamo sicuramente da un punto di vista così didattico di

programmazione di intervento la ricostruzione è stata molto molto utile credo che siate d'accordo

i miei complimenti per voi sono

anche per il work up operatorio

che ha evidentemente aiutato molto

nelle decisioni chirurgiche

questo associato poi al skillfulness

dei chirurghi ha portato secondo me

a una perdita ematica modestissima

era la mia domanda

avete quantificato?

la perdita ematica

la stiamo quantificando

abbiamo lavato

tra un pochino

mentre facciamo

in effetti abbiamo perso

molto poco sangue

non è stato agevole

da una parte

e il prezzo operatorio è importante

la mia sensazione è stata

di una perdita ematica

modesta

devo dire la verità

adesso senz'altro sono d'accordo

adesso cerchiamo di quantificarlo

e diamo qualche merito anche agli anestesisti

ovviamente

come ho già detto

l'anestesista in questo tipo di intervento

è assolutamente

fondamentale

perché l'intervento

cambia come sapete

perfettamente cambia completamente faccia

con una

gestione

non

allora dovrebbe essere la perdita attorno ai 300 diamo un attimo ok spegne il gas

il pezzo sì no ma loro si devono spostare però devono essere in grado di se mi mette

la che dice la ho li la va bene ok allora le forbici per favore mi dai le forbici e il

e il bisturi

lo vedete?

è inquadrato il pezzo?

se lo vediamo, lo vediamo bene

adesso vediamo un attimo di

capire

questo posso prendere no?

allora, anatomicamente

come mi devo mettere per far vedere?

così?

anatomicamente

è così

qui c'è stato l'errore

di trancia

sulla parete anteriore

D'accordo? Quindi noi abbiamo operato facendo la trancia così e questo è il tumore qui,

ok? Questo è il peduncolo, adesso noi ce lo apriamo in corrispondenza del peduncolo e

questo è l'epatocarcinoma. Vedete? Così si vede? Ah no, così, ecco così. Si vede, si vede. Metti

a fuoco perfetto è vedere quello è il l'aspetto del famoso nodulo in nodulo che si vede che

graficamente si vede molto bene e qui c'è il peduncolo se mi dai un ice per favore adesso

lo lo ri acchiappiamo cosa non puoi andare ecco allora questo è le forbici scusa le forbici le

Le forbici? Ce l'ho? Ah, sì, scusami.

Allora, questa è la radice sovraepatica di V7, si vede molto bene.

Non lo so, non so come devo fare, perché non so se riesco...

Così è perfetto.

Così va bene? Questa è la sovraepatica di V7 che abbiamo sezionato

e che arriva in prossimità del tumore.

E i due peduncoli, in realtà noi abbiamo...

queste erano le tracce che avevamo fatto, uno qui e uno qui, che sono a ridosso del tumore, eccolo qua, questo è il peduncolo, eccolo, perfetto, aspetta adesso ve lo faccio vedere, ti metti un paio di guanti?

ma se io mi metto da quella parte non riesco a vedere qua ho capito come faccio a vedere si

vede non lo so se si vede si vede persone ok ecco qua adesso io sto aprendo uno dei due peduncoli

glissoni anni vedete questo ok che era quello che noi avevamo segnato su questa superficie qui e

E l'altro dovremmo trovarlo da questa parte, qui vicino.

Questo adesso però bisogna ricostruirlo per le pedianatomopatologie.

Quindi insomma, questo è il margine di sezione, quindi abbondante, con i suoi peduncoli.

Insomma, è una resezione anatomica del 7.

Se avete qualche domanda...

Noi ci complimentiamo vivamente per il suo intervento, è stato veramente anatomico e molto didattico, complimenti, complimenti.

sono contento se sono riuscito insomma insieme a tutti a tutti quelli che hanno lavorato qui

stamattina così a fare una cosa utile cercando così di farvi vedere la tecnica che noi utilizziamo

è venuto bene sono sono contento credo che sia stato abbastanza abbiamo fatto di tutto per

per renderlo il più chiaro possibile e quindi credo che ci possiamo salutare.

Non so adesso quali sono i programmi.

Grazie, grazie professore, anch'io mi associo ai complimenti e ho apprezzato oltretutto in maniera particolare

anche quello che ci ha fatto vedere circa il verde d'Indocianina,

intendo cosa è successo con il verde del giorno prima.

Sì, quello è interessante perché...

E anche la demarcazione splendida che ha fatto vedere,

perfettamente corrispondente con il verde di indossanina fatto sul paziente.

Sì, questa è una tecnica ottima partendo dall'individuazione del peduncolo del 7.

La chiave di volta è quella, cioè del peduncolo segmentario.

Grazie ancora.

Grazie a voi, grazie per averci seguito.

grazie da parte nostra

e grazie naturalmente

anche da parte di Giorgio Palazzini

che ci ha pregato di

trasmettervi i ringraziamenti

grazie e complimenti

arrivederci