E. ANCONA Tecnica open e laparoscopica per la chirurgia esofago-gastrica per patologia benigna

Buongiorno a tutti, per me è un onore presentare il professor Ancona che parlerà di tecnica open versula paroscopica nel trattamento delle malattie benigne dell'esofago.

Grazie, si può collegare il computer? Io ringrazio naturalmente Giorgio Palazzini, mi complimento per quello che ha organizzato e devo dire che mi ha dato l'opportunità di studiare un po' bene la casistica

e mi ha dato la possibilità di riflettere su quello che stiamo facendo e quindi oggi vi farò vedere

il frutto di tanto lavoro, di tanta esperienza. In realtà la patologia benigna che può avere

un'applicazione chirurgica per via laparoscopica o laparotomica è questa e vedremo in sequenza

qual è stato l'andamento dell'esperienza nel centro veneto per le malattie dell'esofago.

Cominciamo dalla malattia da reflusso. Intanto non è una cosa unitaria perché vi sono semplici malattie da reflusso, vi sono le grandi ernie come è stato appena fatto vedere, c'è anche la stenosi, il Barrett e poi ci sono i reinterventi.

Naturalmente in alcune circostanze come la grande ernia, come le stenosi o come i reinterventi

abbiamo questa discussione tra la tecnica aperta e la tecnica parascopica.

Guardando la nostra esperienza, voi vedete che abbiamo eseguito la gran parte di interventi sostanzialmente

I classici, Nissen, una certa quota di tupè legata alla non buona motilità sostanzialmente dell'esofago, però abbiamo 43 interventi con l'allungamento secondo Nissen-Collis-Tupè e la parte chirurgica, vedete, è per quello che riguarda poi questi interventi, lo faremo vedere, abbastanza divisa come modo di accesso.

venendo al trattamento del reflusso

vedete che sostanzialmente dicevamo

erano nissen e le conversioni sono

abbastanza rare

sono veramente rare quindi la laparoscopia

si presta per eseguire questo tipo di interventi

si tratta di vedere per gli altri, per quelli un po' particolari

come ci si può comportare

rapidissimamente i punti cardini

dell'intervento

l'isolamento dei pilastri

diaframmatici, il riconoscimento

e risparmio dei nervi vaghi

ieri ne abbiamo visto

un taglio in diretta

e nella nostra

esperienza la

liberazione del fondo gastrico

dai vasi brevi superiori

la iatoplastica

posteriore

e una nissen floppy

una nissen morbida

che viene controllata

i primi tempi mettendo un sondone

poi dopo una volta fatta esperienza

basta lo strumento operativo

per far capire

l'assità della

protesi che noi desideriamo

e cosa dà di risultato

questo intervento

questa è una sommatoria

vedete praticamente a distanza

il reflusso è veramente

una componente minima come anche

la disfagia che si aggiunge qui

non è che sono

Sono uno dietro l'altro in sequenza.

Soprattutto vedete che l'area più vasta, cioè tra disfagia e slipped,

questo è il problema principale, lo slipping nella chirurgia parascopica del reflusso.

Esiste poi un ruolo per la chirurgia mininvasiva nell'esofago corto.

L'esofago corto viene contestato da molti, però non può essere contestato da molti,

perché può essere solo legato alla non sufficiente esperienza operatoria sulla casistica, dipende, se uno non opera le sclerodermie, se uno non opera gli esofagiti serie durante molti anni non vedrà bisogno di allungamenti ed esofago corto, però esiste, non è certo la patologia dominante ma esiste.

E quindi vi sono precise indicazioni per l'intervento di Collis-Nissen che voi qui vedete raffigurate e tra queste rientra cosa fare, che tipo di interventi e quando ci troviamo di fronte a un insuccesso della chirurgia antireflusso dopo uno e a volte dopo due interventi eseguiti precedentemente.

Vedete che anche in letteratura le Collis-Nissen vengono praticate non in grande quantità, però in una certa percentuale di tutte le casistiche.

guardando la nostra esperienza noi abbiamo trovato necessità di allungamento dell'esofago nei casi

con severe esofagite con ernia quindi stabilmente da anni in torace in una parte dell'esofago di

barrette qualche volta ma poco diciamo nelle ernie giganti fatte vedere io concordo con

martino che di solito le ernie anche se sono giganti vengono in addome facilmente vediamo

come si può, se si può fare

quindi questo intervento di collis

missing. E questo è un caso

tipico che sfido chiunque a ridurre

in addome.

Queste stenosi sono non trattabili

con la dilatazione perché

questa fibrosi si attiva continuamente

per il continuo

ripetersi del reflusso. Una volta

ridotto e sparito il reflusso

di solito con 3 o 4 dilatazioni

si stabilizzano.

La via aperta

che qui vedete raffigurata

forse converebbe chiudere le luci anteriori, consiste nell'isolare e circondare l'esofago

per toracotomia di sinistra, è abbastanza facile riscontrare la presenza della erniazione,

si apre il sacco, il sacco deve essere asportato, in questa circostanza è molto più semplice

se farlo per via toraco-tomica, ovviamente, e poi si passa alla legatura di due o tre

vasi brevi per avere una possibilità di eseguire una Nissin in modo molto floppy.

Questi vasi brevi vengono in questo caso legati, a dire la verità possono essere, penso anche,

coagulati con il bisturi altrosuonico, il legamento altrosuonico, l'unico problema

è che quando lo facciamo in laparoscopia

se sanguina noi mettiamo

un'altra pinza, lo fermiamo

e mettiamo un eclipse, se qui sanguina

dopo che abbiamo fatto

un trattamento con il bistro del trasuoni

scappa in addome e non lo prendiamo

questa è la sonda

che avete visto introdurre

che serve per

calibrare esattamente

la dimensione di questo

tubulo gastrico

che diventa il neoesofago

in questo caso vedete

Siamo molto agevolati rispetto ai tempi di Collis dalla esistenza di questi strumenti di sottura con triplice fila.

Voi qui vedrete che noi diamo qualche punto a copertura di queste sotture, ma da quando esistono le sotturatrici a tre file questo è proprio un di più.

L'anisse viene eseguita sempre dalla torace in modo molto agevole, si prova la lassità della valva, viene ridotta in addome e la chiusura dei pilastri e posteriori rappresenta il punto finale di questo intervento.

Sono necessari di solito da due a tre punti, con il dito esplorante è facile sentire e calibrare facilmente le dimensioni di questo iato.

Ora, il discorso è, è possibile ripetere lo stesso intervento in laparoscopia? Noi negli ultimi anni abbiamo provato, non da tantissimo tempo, vedete questo è un caso tipico di patologia curabile, c'è una stenosi abbastanza alta su un esofago di Barrett e voi vedete in retroversione questo segno grande della campana,

ebbene qui è stato isolato l'esofago

è stato controllato con l'endoscopia che è necessaria

io credo che certi interventi

se non avete la possibilità di avere l'endoscopia

in sala operatoria è un rischio che vi assumete nel volerli fare

quindi si localizza esattamente la giunzione

si capisce che non può scendere

poi si introduce con quella piccola incisione

la paratomica in ipocondrio

Si introduce lo stapler circolare più piccolo, 25, in questo momento è stato solidarizzato l'incudine precedentemente inserita in addome, poi con lo stapler, sempre protetti da una sonda che ci consenta di non eseguire un tubulo troppo stretto,

si esegue l'intervento di sezione, il tubulo viene fatto passare dietro all'esofago

e si procede all'esecuzione di una classica nissen con anche di solito l'ancoramento alla parete del neotubulo.

Ecco quindi questo è quello che noi possiamo ottenere anche vedete in laparoscopia naturalmente chiudendo i pilastri posteriori che non ho fatto vedere per brevità.

Qui potete vedere ecco una stenosi che si è tranquillamente stabilizzata con qualche dilatazione, poco conta che sotto ci sia ancora esofago di Barrett che controlliamo dal punto di vista della prevenzione oncologica, vedete la valva ben riuscita, di solito anche il Barrett se è sedato il reflusso e se non ha a priori delle aree di displasia non dà successivi problemi.

Come abbiamo eseguito questo intervento? Prima del 1998 ne abbiamo eseguito una gran parte in toracotomia e una parte in laparotomia, poi abbiamo eseguito l'intervento in laparoscopia un po' per la prima volta e allora potete vedere che nei casi di esofagite stenosante come questo, di Barrett, di esofago corto, abbiamo preferenziato la via laparoscopica,

quindi è un'indicazione alla chirurgia mini-invasiva rispetto alla open, abbastanza estesamente adottata, però nel rapporto di 2 a 1, non di più.

E anche in letteratura, questo è un lavoro abbastanza recente, vedete che praticamente la migrazione della valve e il telescoping rappresentano il 42%,

Quindi ripeto quello che è nozione comune, la via laparoscopica facilita rispetto alla via open la presenza di questo fenomeno perché il buono della laparoscopia in tutti i settori è che produce molte meno aderenze, dal punto di vista dello slipping è chiaro che rappresenta una facilitazione.

E questi sono gli insuccessi anatomici più importanti che noi abbiamo potuto vedere, lo slipping è semplice, vi dicevo a volte non è sintomatico, il telescoping invece è sempre un po' sintomatico perché si accompagna oltre al reflusso alla disfagia, le ernie paraesofagee più pericolose, possono dare microsanguinamenti, possono dare più disturbi, ci può anche essere l'errore originario,

A volte noi abbiamo trovato plastiche fatte in questo modo e questa dislocazione della valva impedisce il funzionamento di rilasciamento all'arrivo dell'onda peristaltica.

Ne abbiamo osservati quanto? Vedete nella, come mai, senta, scusi, io veramente vedo una diapositiva diversa qui, oddio, allora intanto che, mettiamo a posto, vuole venire un secondo Valeria per me questa, adesso ripartiamo.

Intanto che ripartiamo un momento volevo dirvi che noi abbiamo osservato degli sleeping immediatamente, quando abbiamo operato grosse ernie abbiamo imparato che è meglio eseguire una radiografia di controllo nei primi due o tre giorni.

perché a volte noi chiediamo al paziente

torna dopo due mesi con una radiografia

è abbastanza pesante devo dire

per il chirurgo se il malato arriva dopo due mesi

con una radiografia in cui il radiologo gli dice

c'è ancora l'ernia e anche il paziente

ha una reattività che apre a problemi di contenzioso

quindi noi preferiamo a dire la verità

soprattutto nei casi di grosse ernie

Quindi eseguire precocemente questo atto radiologico di controllo non lo facciamo, naturalmente nelle ernie semplici, però abbiamo trovato in quattro casi una recidiva immediata, poi hanno delle cause, uno aveva vomitato, l'altro aveva avuto accessi di tosse,

Ci sono delle cause che provocano questo tipo di maggiore possibilità di recidiva precoce, ma in questo caso devo dire che il reintervento anche a distanza di tre giorni è una cosa che allunga di altri due giorni l'adegenza,

quindi è una cosa che viene in qualche modo ingoiata dal malato senza particolari senso di rivalsa,

mentre quando il paziente se la trova al primo controllo dopo due mesi, il senso di rivalsa è molto rilevante.

Adesso torniamo alla nostra presentazione.

Scusate ma purtroppo lì non riuscivo a farla andare con il computer.

Eccoci qua.

Ecco quindi dicevo di queste precoci però ne abbiamo avute anche vedete un circa un 6,8% di sleeping in fase tardiva.

Questo problema riguarda sostanzialmente le famose grosse ernie miste esofagee e pare esofagee di cui ha trattato De Martino.

E' qui che si colloca il grosso del problema. Infatti, ripeto e vado veloce, quelli che sono i punti fatti vedere da De Martino perché credo anch'io che la riduzione delle emozioni del sacco erniario possa servire.

però credo anche che serva la mesh

perché nella nostra esperienza

noi abbiamo potuto vedere che con la mesh

siamo riusciti a ridurre quasi del tutto

questo sleeping nei malati delle grosse ernie

e pare esofagee

mentre senza mesh abbiamo un risultato peggiore

si tratta probabilmente dell'esperienza

che ognuno matura nella propria struttura

Ecco questo è l'insieme delle cause di insuccesso che noi abbiamo affrontato, vedete che una cinquantina erano di tipo interno mentre 39 erano riferite da altri centri.

E qui vi faccio vedere per capire l'entità del problema del reintervento, ma anche la possibilità del reintervento in laparoscopia.

Bisogna liberare le aderenze che fissano lo stomaco alloiato, qui si sta andando verso il pilastro di sinistra, si è aperta la porta verso il mediastino e si è intravisto subito quella porzione di fondo gastrico che era slippata.

E questo è il punto invece di maggiore difficoltà, questo è quello che si riscontra spesso quando si fanno reinterventi sia per ernie iatali sia per acalasia esofagea perché questa è la zona dove le aderenze tra il lobo sinistro del fegato e la parte di stomaco operata diventano spesso abbastanza tenaci.

Qui stiamo liberando il sacco che si era creato verso il mediastino, qui un po' col batuffolo, un po' col bisturi elettrico, un po' con tutti i mezzi che abbiamo disponibili, stiamo cercando di fare che cosa?

Di recuperare il pilastro destro, perché se non abbiamo un buon dominio del pilastro destro non possiamo applicare né i punti di chiusura del pilastro stesso né la protesi come in questi casi di reintervento fa parte delle nostre abitudini.

Quindi vedete che la parte erniata, questa parte paraesofagea, sta per essere ridotta in addome.

Qui si vede il vago, noi accuratamente cerchiamo sempre di risparmiare i nervi vaghi.

Si vedono queste fibre, è stato circondato l'esofago, finalmente, potete vedere,

e quindi si vede che l'esofago può scendere in campo addominale, si procede all'isolamento delle aderenze con la pleura di destra e poi si esegue la iatoplastica posteriore.

Si capisce qui a questo punto l'importanza di una buona visualizzazione del pilastro di destra ed ora nella nostra abitudine collochiamo queste protesi che sono a doppia faccia,

da una parte hanno una componente che aderisce facilmente e si ingloba con la parte muscolare, dall'altra invece hanno una superficie atraumatica che non contrae aderenze con i visceri endoaddominali.

Il concetto è lo stesso delle protesi duble fasche che si adoperano nei laparoceli operati per via laparoscopica con rete collocata all'interno.

Vengono fissate con alcune agraf e poi viene ulteriormente migliorata la plastica antireflusso fissando questo lembo della valva alla parete dell'esofago.

In realtà in questo caso la plastica era stata, siccome il paziente aveva anche disfagia, era stata trasformata da nissen in toupet e questo è un altro trucco su cui si può discutere,

ma di fronte ai successi di questi slipping importanti noi usiamo anche, in un certo periodo di tempo facevamo delle vere e proprie gastrostomie tipo vizie, cioè giusto per fissare la parete anteriore dello stomaco alla parete addominale

Poi invece ci siamo limitati negli ultimi tempi a eseguire con due punti trasfissi una gastropessi alla parete dell'addome giusto per impedire un ulteriore slipaggio.

Quindi nei pazienti interni erano tutti operati per via la parascopica, abbiamo eseguito quasi tutti gli interventi sempre per via la parascopica e quasi tutti collocando delle mesh.

Nei pazienti invece che ci sono stati riferiti una grande quota era stata già operata in via aperta e una quota aveva già subito numerosi interventi precedenti e questo spiega perché più di metà circa di questi casi sono stati operati in via aperta e sono le didascalie scritte in azzurro.

in azzurro

comunque i risultati a distanza sono

sufficientemente buoni

un altro tipo di insuccesso

il moderatore mi faccia un segno

perché ho paura che devo

tagliare molto

è la disfagia persistente

secondo noi

sezionando i vasi gastrici brevi

migliora di molto questa disfagia

in generale

vedete che su 36 pazienti

con disfagia persistente

sono stati avviati a reintervento soltanto un terzo dei casi, il che vuol dire che con le dilatazioni endoscopiche quasi tutti sono stati trattati in modo soddisfacente e soprattutto vedete che anche qui la laparoscopia ha consentito di provvedere in 11 casi e quindi di fatto ha una buona indicazione pur esistendo lo spazio per la open.

Non sto a perdere tempo con i dettagli della dilattazione, nei reinterventi cosa abbiamo fatto? Vedete che abbiamo trasformato in toupè 10 di questi pazienti, probabilmente o era troppo stretta la nissen o la motilità dell'esofago era alterata,

Però in alcuni casi abbiamo dovuto in uno aprire una mesh che era troppo stretta, in uno rimuovere una mesh e in uno aprire un punto della iatoplastica.

In generale se guardiamo all'approccio usato nei reinterventi vedete che la parte toracotomica è un pochino diventata maggiore negli ultimi tempi perché abbiamo avuto intanto più pazienti riferiti per insuccessi e perché come vi dicevo usiamo la collis nisse spesso nei reinterventi.

I risultati sono genericamente buoni dopo il reintervento.

L'altro campo di utilizzo della laparoscopia è la calasia esofagea che ha però vari gradi ed è su questo su cui potremo discutere, cioè il cosiddetto megaesofago a calzetta.

E' sicuro che l'intervento laparoscopico è l'intervento di elezione ormai perché in un'ampia metanalisi eseguita recentemente si vede che la dilatazione dà risultati buoni nel 68, io credo che siano anche ottimisti, 40% il botox mentre più del 90% è il risultato che dà la laparoscopia.

la calasia cioè c'è la miotomia secondor che ormai da molti anni è stata

introdotta anche nella nostra esperienza dal 93 nel nostro centro vedete c'è un

grandissimo afflusso di pazienti con la calasia che è una patologia abbastanza

rara per cui è chiaro che l'esperienza nel centro conta molto anche nel

risultato e molti di questi casi avevano già avuto anche delle dei trattamenti

precedenti, soprattutto vedete dilatazioni ma in qualche caso anche l'associazione di

botulino e delle dilatazioni. I tempi standard passo veloce perché sono stati fatti vedere

credo anche ieri nell'ambito della sessione di video, comunque la miotomia tipica estesa

per circa un centimetro e mezzo o due verso lo stomaco con una plastica anteriore. Può

Può dare dei problemi questa via, la parascopica sì, ma anche la via aperta peraltro,

perché io ricordo tanti anni fa a Palermo fe che te in diretta eseguire una perforazione, ti ricordi no?

E questa è una tipica sezione, in questo caso peggiorata dal fatto che noi usiamo un palloncino,

una sonda, un rigiflex per gonfiare e sgonfiare che ci serve per capire bene la liberazione di tutte le fibre

e vedete che abbiamo avuto 18 perforazioni che poi al fine però sono il 3% dei 571 casi che abbiamo raccolto e 16 sono stati visti intraoperatoriamente e sono stati trattati, i primi due sono stati trattati con conversione per la paura di avere complicanze

però vedete che i successivi 14 sono stati trattati per via laparoscopica, infatti è semplice applicare qualche punto in laparoscopia e di solito si vede che l'effetto della miotomia perdura, non è che questo incidente porta un danno funzionale al risultato.

In tutte le casistiche c'è un buon risultato di questo, si avvicina attorno al 90%, però vediamo che una certa quota variabile secondo le casistiche presenza dei sintomi che sono sostanzialmente la disfagia e il dolore toracico.

Comunque la chirurgia e la parascopica ci consente questo risultato che è molto buono, cioè del controllo per quello che riguarda la disfagia.

Faccio vedere questa diapositiva perché è un messaggio che dovete dare a tutti i vostri collaboratori endoscopisti

con molta attenzione, diciamo che le dilatazioni di per sé non portano un grande danno risultato a distanza,

però l'intervento è più difficile, questo non va dimenticato, ma quello che è sicuro è che quando i pazienti

vengono trattati prima e con dilatazione e con botox abbiamo cattivi risultati dalla chirurgia,

quindi bisogna che questo sia ben in mente degli endoscopisti che spesso applicano al volo questi

interventi, queste pratiche endoscopiche. Ma soprattutto vediamo che i buoni risultati si

hanno nei malati con acalasia 1, 2, 3 come stadio, mentre il quarto stadio ci dà con la chirurgia

laparoscopica un risultato soddisfacente in solo il 43%.

Però bisogna che ci capiamo, stiamo parlando di malati con esofago a quarto stadio di cui

4 su 10 se la cavano con una semplice chirurgia laparoscopica, quindi vorrei che il messaggio

fosse positivo in questo caso perché per 4 malati vuol dire che la chirurgia laparoscopica

che evita interventi che sono sicuramente interventi maggiori perché il passo in là è la resezione esofagea.

Quindi vediamo i risultati della disfagia residua.

Noi eseguiamo sempre una dilattazione perché pensiamo che siano piccole cose che rimangono dopo la miotomia

e vedete che quasi più di tre quarti dei malati diventano asintomatici.

6 però sono stati rioperati, allora il reintervento non è poi semplicissimo però può essere eseguito in laparoscopia, ci vogliono alcuni accorgimenti, l'accorgimento più importante è che bisogna abbandonare del tutto la zona precedentemente operata

e ci si deve mettere in mente di rifare una miotomia in un quadrante diverso da quello precedentemente trattato.

Vedete che qui noi stiamo cercando di avere l'accesso alla versante destro dell'esofago

per poter eseguire la miotomia fuori dalla portata di quella che era la precedente.

dirò che in passato avevamo anche eseguito ma abbiamo ottenuto anche una

perforazione un tentativo di andare a prolungare verso il basso la precedente

miotomia quindi qui si ottiene la visione con l'aiuto anche delle

endoscopia che stresso ancora ci consente di capire esattamente dov'è la

giunzione esofago gastrica e quindi dove bisogna scendere di quanto bisogna

E quindi su questo versante laterale, coagulando e liberando la parete della piccola curva più alto dei vasi della piccola curva stessa, di quelli che vengono dalla gastrica di sinistra,

Con il metodo usuale, col crochet, si scende verso lo stomaco, qui verso l'alto si esegue questa miotomia, ma in realtà in quasi tutti questi casi questo è un tempo abbastanza minimale perché il vero problema è verso lo stomaco.

Ecco, potrete osservare anche nelle vostre casistiche che alla fine è quasi sempre verso il basso in cui è difficile realizzare esattamente la miotomia di tutte le fibre che provocano la discalasia.

Ancora in questo caso l'endoscopia ci garantisce che siamo scesi di almeno un centimetro e mezzo, due centimetri in parete gastrica e poi in questo caso si esegue, si rinforza la DOR e questa è la tecnica che possiamo adoperare.

Noi abbiamo eseguito questo reintervento in 22 pazienti, 6 erano i nostri come ho detto prima nella casistica e vedete che 19 di questi sono stati trattati in laparoscopia tranne uno che è stato convertito.

e in realtà il risultato di questo reintervento è buono, è buono nell'86% dei casi perché che i malati abbiano del reflusso da curare con PPI

fa parte diciamo di una delle cose che può capitare ma per conto mio i malati vuol dire che mangiano bene se hanno anche il reflusso.

E questo è, come dicevo, una calasia al quarto stadio che con una LR-DOR ha un miglioramento sufficiente della qualità della vita senza bisogno di successivi interventi perché alla fine che cosa dobbiamo fare altrimenti?

Dobbiamo fare la gastroplastica intratoracica con esofagectomia che è un intervento che ha un buon risultato funzionale però è un intervento che ha complicanze paradossalmente più serie di quelle che otteniamo nell'esofagectomia per cancro.

Ecco, paradossalmente se non riflettiamo, perché se riflettiamo a quelli che sono la vascularizzazione di questo enorme esofago che alle volte è largo anche 10-12 cm in torace, i rapporti che ha con le strutture mediastiniche, la difficoltà di riscontrare del dotto linfatico, noi abbiamo avuto un caso anche di chilo torace,

si capisce che questo è invece una cosa logica, che ci siano delle complicanze.

Per i diverticoli epifrenici, vedete che anche qua si può avere via toracoscopica,

toracotomica, laparoscopica oppure mista.

E voi vedete che noi abbiamo questi otto casi di via mista,

abbiamo fatto anche una buona quota di chirurgia laparoscopica.

La tecnica transiatale è possibile, vedete che il diverticolo viene esteriorizzato verso l'addome,

trazionando in basso l'esofago e con le strutturatrici viene isolato.

In questo caso vedete chiaramente che la strutturatrice viene applicata due volte.

Questo è uno dei problemi che noi abbiamo con questo tipo di chirurgia perché se la stapler funziona di un colpo solo è abbastanza tranquilla la sutura.

Se lo Staple necessita di due colpi a mio parere ha dei rischi e infatti, e qui mi fermo comunque col filmato per non rubare ulteriore tempo, voi vedete che nella casistica su 10 studi raccolti nel 2009, anche qui siamo abbastanza recenti, è riportato un 13% di fistolizzazione con 7,5 di reinterventi.

Se guardiamo una serie riportata nello stesso lavoro di casi operati in via aperta,

la fistolizzazione è quasi la metà, diciamo.

E quindi questa è una cosa che fa riflettere su questa nuova proposta.

Nella nostra personale esperienza abbiamo operato, presi dal, vedete, nel primo tempo,

abbiamo operato 19 pazienti, quasi tutti in laparoscopia e tre soli in toracotomia,

ma in quelli in laparoscopia abbiamo avuto 4 fistole

che vuol dire il 28% nella nostra esperienza

e noi quasi sempre abbiamo dovuto applicare doppia struttura

allora questo ci ha fatto molto riflettere

d'altra parte la laparoscopia ci serve per che cosa?

per fare la miotomia

perché questi pazienti sono pazienti con una base disfunzionale

in cui va fatta la miotomia con una DOR

allora oggi noi eseguiamo spesso

la laparoscopia per fare la miotomia con DOR e poi eseguiamo anche la toracotomia di minima per portare via il diverticolo con le stapline invece rutinali di cui ci fidiamo di più,

quelle rette con affondamento poi della sottura e così facendo abbiamo avuto indubbiamente molto migliori risultati.

L'ultima delle cose che faccio vedere, che porta via non più di una cinquantina di secondi, è quello dei diverticoli che possono essere localizzati nella parte inferiore e anche questi per via transiatale possono essere asportati quando sono di queste dimensioni.

Noi abbiamo dovuto eseguire anche delle resezioni esofagogastiche per diverticoli, però abbiamo eseguito una buona serie di questi tipi di asportazioni, sembrava quasi impossibile all'inizio, però di fatto permette, vedete, con una certa attenzione di scucchiaiare via tutto il diverticolo e quindi ottenere poi con la chiusura della parete muscolare un buon risultato.

Quindi le conclusioni sono nell'ernia e gli atali, per malattia non complicata la laparoscopia è l'indicazione di scelta.

L'insuccesso però può essere presente ma alcuni di questi insuccessi non necessitano di chirurgia.

Quando vi è il telescoping non tutti appunto hanno bisogno di reintervento ma se hanno bisogno di reintervento

sono quasi tutti ancora rioperabili in laparoscopia

negli interventi di Collis-Nissen per recidiva

l'esofago, allora via toracotomica, è più semplice

e in generale dobbiamo dire che in tutti i casi

di necessità di reintervento

in circa un terzo dei casi

può capitare, se c'è bisogno

è quasi sempre effettuabile in laparoscopia

e quindi comunque conviene tentare in prima istanza

l'approccio laparoscopico salvo convertire. Per la calasia anche qui il trattamento laparoscopico è il trattamento di elezione, quando vi è disfagia vi è la possibilità di curarli quasi tutti con delle dilatazioni, invece per quello che riguarda i pazienti al quarto stadio possiamo registrare il fatto che 4 su 10 beneficiano della sola via laparoscopica.

Il rifacimento quando deve essere eseguito deve essere fatto su un quadrante diverso e naturalmente nei grandi casi di megasofago scompensato bisogna ricorrere alla esofagectomia.

Per i diverticoli, se sintomatici, che non tutti sono sintomatici, bisogna fare una Heller-Dohr oltre la resezione e che la via esclusivamente laparoscopica produce un aumento della fistulizzazione, soprattutto se non si riesce a fare un colpo solo di stapler.

E quindi sembra più sicuro di fare un approccio doppio laparoscopico e toracotomico per i leiomiomi se sono piccoli è possibile anche perché la endoscopia consente di vedere un piano di clivaggio molto meglio di quello che non si possa fare ad addome aperto.

E quindi in conclusione la patologia del giunto esofago gastrico è sostanzialmente di competenza meno invasiva, la tecnica aperta ha delle precise indicazioni e comunque nei casi in generale bisogna che il chirurgo non si intestardisca e non volere una sola via preferenziata ma che abbia la duttilità capace di scegliere per i migliori benessere del paziente.

E comunque arrivederci a trattare di questi temi nell'ottobre del 2012 all'ISD di Venezia. Grazie.