F. CORCIONE

Ci siamo anche noi.

Bene, buongiorno.

Buongiorno a te.

Avete avuto notizie sul caso?

Assolutamente no.

No.

Dalla regia presentiamo il caso.

Allora chiedo ai colleghi di presentarlo, se no vi do io le notizie.

Presentiamo da qua.

Ok.

Buongiorno, la paziente ha 38 anni, ha riportato in anamnesi un progresso intervento chirurgico

nel 2000 di salpingectomia sinistra e anesectomia destra con taglio secondo fan e stili per una gravidanza extrauterina.

Da circa due anni la paziente riferisce comparsa di tumefazione in regione epigastrica

che è aumentata di dimensione nell'ultimo tempo e associata anche a dolore in corrispondenza alla tumefazione stessa

durante gli sforzi fisici per cui ha eseguito a settembre ultimo scorso un'ecografia delle pareti addominali

che evidenziava un difetto nella regione sovrombilicale con due piccole porterniari

rispettivamente pari a 6 mm all'incirca un centimetro.

Non ho mai avuto esperienza al merito, però mi pareva che l'obesità fosse una parziale indicazione.

Distanza fra loro?

La distanza fra i difetti non è descritta dall'ecografia.

Visitandola clinicamente se ne apprezza uno meglio dell'altro e direi che sono abbastanza vicini.

La differenza di quanto ho riportato alla prima visita, in questo momento non sono riducibili, però vedremo poi da dentro.

Mamma mia, un ferro più delicato non c'è.

Stefano?

Sì, ti sento.

Stefano?

Ti sento.

Sì, stai facendo l'accesso open?

Sto facendo un accesso open in fossilica sinistra.

Non fai appunto il lago di Veres, tu usi l'open.

Preferibilmente sì, forse in questo caso considerato le dimensioni della paziente che ha un BMI piuttosto elevato sarebbe stato più semplice.

Ma tu lo fai abitualmente?

Lo faccio abitualmente, sì. Mi da un punto di quelli che ti ho chiesto prima.

Secondo te ti da una maggiore garanzia di sicurezza rispetto al lago di Veres?

Devo dire che in questo caso, trattandosi di un'ernia, non di un lapparocere, verosimilmente la signora non ha fattori di rischio, aderenze, per cui probabilmente non correrei nessun rischio con l'ago di Verres.

Perfetto.

Mettiamo un cocker, un altro filo montato al contrario.

Sono arrivato sul piano della fascia con qualche difficoltà, ma se dovessi avere difficoltà a vedere bene,

nulla vieta anche in questa fase di mettere un ago di Verres, pure questo fiber.

Ok, vediamo se riusciamo a entrare con i due retrattori dentro nella fascia.

Ha dei cocker più delicati come questi, non grossi come quelli che ho chiamato prima.

Provi a darmi un clamber allora, portagli libero, effettivamente qui abbiamo uno strato di tutto rispetto, prova ad entrare con il verificatore al di sotto della fascia meglio, lo vedi?

e più sotto stai portando via la fascia

forbici

adesso si vede meglio

clamber come prima

penso di sì

mi sa che siamo troppo lontani

per avere una buona visione

non arriviamo con gli strumenti

al piano del peritoneo

nonostante abbia la fascia in mano

forbici di nuovo

se siete d'accordo

convertirei con l'ago di Verres

che se diventa troppo indaginoso

mi sembra una scelta giusta

e saggia

visto lo spessore del sottocutte

lo avevo sottovalutato

ci vuole un trocker

non più di arson ma con lo scatto

da 10

intanto io comunque ho

il controllo della fascia

dei bordi della fascia con i miei punti

e quindi questo alla fine

mi permetterà di chiudere agevolmente

la breccia

mi da un cremerino da mettere qua per favore

lascia pure che andiamo a fare

Avete una buona visione del campo esterno?

Sì, abbiamo un'ottima visione.

La tumefazione che si palpa è più o meno in questa posizione, quindi direi grossomodo a metà strada tra l'ombelico e la xifoide.

Sì.

Quindi avevo scelto di accedere in fossiliaca sinistra per poi decidere come posizionare i miei trocker. Probabilmente tenerli tutti sul lato sinistro della paziente non so se sarà sufficientemente comodo.

Voglio vedere esattamente la distanza che ho tra i miei trocker e il potenziale overlap della rete.

Poi il discorso che faceva Stefano Olmi sul caso precedente.

E eventualmente metterei un fianco sinistro e un sovrapubico leggermente spostato sulla destra perché mi dà più agio nel muovere lo strumento.

siamo alla ricerca del Verres

in qualche secondo

sì

il caso precedente era un po' più interessante

dal punto di vista diagnostico

perché era un dubbio tra un erne inguinale

e un laparocele laterale su una funnestil

sarebbe stato interessante

anche l'aspetto esplorativo della laparoscopia

certo

oltre a quello tecnico di decidere

un po' come gestire

sai la ruota di scorta

La ruota è sempre peggiore.

Speriamo di no, perché la signora ha già avuto il suo problema, la sua complicanza.

Intendo dire dal punto di vista dell'interesse.

No, no, non era una ruota di scorta questa paziente, era programmata più tardi, è stata soltanto invertita il programma.

Devo continuare di qua, provi a darmi i retrattori che ringraziano un po' d'acqua.

Pensavo che avresti messo l'algo di Verres nell'incisione.

Sono più sicuro dell'ombelico perché qua sono più vicino ai visceri. Lo spazio tra l'ombelico e la spiniriaca è molto corto.

Ok, l'alzerei un po' per mettere il troccare. Mettiamola a 14-15 per un attimo e poi scendiamo subito.

È scarico? No, no, lo carichiamo.

Dalla camera che controlliamo, per favore.

La prima cosa che controlliamo è l'ago di Verrest, dove l'abbiamo introdotto.

Comunque le aderenze ci sono.

Possiamo collegare l'insufflazione al troccare.

Si vede opaco.

Si vede opaco. Adesso proviamo a pulire l'ottica.

Ho un'ottica da 5 mm che mi dà più flessibilità nello spostarla, però se non vediamo bene,

piuttosto, siccome penso di lavorare comunque con l'ottica solo da qui, il Verres possiamo toglierlo.

Vogliamo provare a pulirla?

Se puoi mi dai una siringa con un ago per vedere dove vado a mettere i miei troccari.

Abbiamo delle aderenze mentali nella mediana sotto ombelicale comunque.

L'ombelico è qui dove abbiamo messo il Verres, la parte sopra ombelicale è questa,

probabilmente qua dietro abbiamo le nostre porte

eriniari

e una qua

e ne ho descritte due in ecografia

a meno che non siano tutte qui

adesso andiamo a vedere

metterei dunque i trocchi

è molto scuro, possiamo alzare la luminosità

il pneumo peritoneo può scendere a 12 per favore

è molto scura la visione

si, qui non si vede

se volete proviamo a mettere

un'altra ottica, una da 10 mm

noi qua lavoriamo

anche con le luci di sala accese

Quindi per me è peggio, ma così non lavoro in condizioni di sicurezza.

Vediamo se possiamo mettere un'altra ottica, anche da 10.

Questa la teniamo sul tavolo.

Vediamo se possiamo fare un tempo di esplorazione.

Questo è un difetto.

Così non si vede.

Dovrei staccare ovviamente il legamento rotondo.

L'icografia ne descrive due.

E poi ci sono delle aderenze qui che sono immediatamente sopra e poi sotto l'ombelico.

Abbiamo però un problema di luminosità.

Scusate un secondo, sostituiamo l'ottica.

Il migliore dormi, capito?

Beati gli ultimi.

Facciamo il bianco?

Facciamo il bianco?

Si fa da fuori?

Ok, sistemiamo il fuoco.

Molto meglio, eh?

Sì, decisamente migliore.

Scusate per il noioso contrattempo.

No, no, non ci sono problemi, l'importante è vedere.

Ok, allora io metterei il mio trocar da 5 in fianco sinistro.

Mi da per favore un ago che controllo.

Neanche l'ago riesce a superare la parete.

Abbiamo visto.

Tu fai sempre il saggio con l'ago e la siringa?

Molto spesso, sì.

Come mai?

In un intervento, adesso non l'ho preparato, in un intervento relativamente breve come questo,

infiltro anche con un anestetico locale, serve per l'analgesia post-operatoria in una certa misura.

E poi spesso mi aiuta a localizzare la posizione del mio strumento rispetto a quello che vedo sulla parete, esternamente.

Io dovrei andare a mettere il mio trocar, che abbiamo un'ansa forse, dietro l'angolo, dopo andiamo a vedere meglio.

Andrei a mettere il mio trocar, se lo metto in fossa iliaca a destra, sarebbe in questa posizione, quindi prima di metterlo abbattiamo un po' di queste aderenze per vedere meglio.

Ti lascio l'ottica.

Mi hanno detto che è stato spiegato, sì, forse dai tuoi collaboratori.

In questo momento il mio obiettivo è semplicemente avere lo spazio per il trocar, non sono certo di dover abbattere queste aderenze viscerali.

Con l'ottica da 5 avrei potuto più comodamente spostarmi per controllare dal trocar in fianco dove andiamo.

Allora cerchiamo di guardare questa aderenza qua per capire se ci serve abbatterla o meno.

Un po' più indietro Roberto, riesci a farmi vedere da dietro?

Io credo che data la distanza dell'ansa dall'ombelico, andiamo a vedere l'ombelico dov'è,

io non ho bisogno di abbattere questa aderenza.

L'unica cosa che vorrei verificare, siccome ci sono passato vicino con il Verres,

cerchiamo di guardarla.

Una pinza di qua per favore.

Siete d'accordo se la rispettiamo per il momento?

Vediamo poi in base alle misure che prendiamo se ci serve toccarlo o meno, perché siamo molto alti qui.

Se abbiamo i nostri due difetti qui siamo sicuri a destra, Roberto.

Pinze e forbici. Pinze di là.

Non si vede molto bene, se vogliamo pulirlo un attimo.

Qui a parte il discorso della riduzione, il problema è quello di eliminare questo grasso preperitoneale che interferisce in una certa misura con le graffette e con il posizionamento, con la presa dei mezzi di fissaggio.

Vogliamo provare a pulirle in modo che abbiano una visione nitida.

Quindi procedi alla sezione di legamento rotondo?

Sì.

Perfetto.

Come?

No, va bene, va bene. Vediamo se riusciamo a darvi una visione perfetta perché...

Le immagini mancano leggermente di contrasto.

Se è possibile regolare, io non conosco... se qualcuno vuol provare...

Vieni un pochino più vicino, per favore.

Stefano, sono...

Sì?

Sono Dalila. Mi senti?

Volevo sapere se avevi fatto un'ecografia o un'attacca, visto che la signora è piuttosto robusta e sovrappesa.

È stata fatta solo un'ecografia. Non so se avrei fatto un attacchio personalmente perché di fatto l'esplorazione non mi avrebbe cambiato l'approccio, fondamentalmente, sapere esattamente la distanza tra i due difetti, eventuali se confermata o meno.

Non è un laparocede, non abbiamo una cicatrice, non abbiamo pregresse protesi, quindi forse in questo caso mi sarei contentato anch'io, a parte quello che ha fatto Sergio che ha visitato la paziente e ha deciso di…

Sì, mi sembra anche corretto, specialmente in un'ottica di spending review, non possiamo fare la tacca a tutti se non ci sono delle indicazioni cliniche precise.

L'importante con l'eco è valutare eventualmente la presenza di una diastasi dei muscoli retti perché questo può cambiare l'approccio e può giustificare un approccio laparoscopico rispetto a uno prezzo mini-invasivo dove è più difficile correggere la diastasi.

In questo caso un'ampia protesi garantisce l'eventuale rischio di recidiva in sede locale.

Clinicamente la paziente non ha una diastasi, ma sono riuscito a visitarla prima che entrasse in sala. L'ecografia descrive un difetto di 5-6 mm, quindi forse sottovalutava, magari è stata fatta tempo fa. Non ricordo esattamente la distanza dall'intervento.

Aspira un po' il fumo, apri la valvola perché si vede male, nebbia.

E non siamo in Valpadana.

E no.

Allora, qui abbiamo il difetto, che effettivamente è piuttosto piccolo, uno solo per il momento.

Adesso esplorando la linea Alba,

io libererei

scoprirei la fascia

per posizionare la rete

a contatto diretto della fascia

e non con questo pannicolo

adiposo interposto

purtroppo però preferisco

coagulare perché

questo grasso preperitoneale

è un po' traditore da questo punto di vista

magari nell'immediato

sembra non esserci sanguinamento

ma per ora non l'abbiamo visto

Ecco perché io dicevo l'attacca, perché anche nella mia esperienza di falsi negativi o di falsi positivi con l'ecografia se ne trovano troppi.

Assolutamente.

Soprattutto se le ecografie sono eseguite da radiologi non particolarmente esperti in chirurgia di parete.

In ogni caso però questo gesto che ci serve comunque, anche se non avesse difetti, io questi 5-6 cm a monte di questo difetto li vorrei scoprire e vedere.

E' per questo che dico la TARC in questo caso, anche evitandola, io ho un'esplorazione intraoperatoria che fermiamoci un attimo per il fumo. Siete d'accordo su questo o voi qualcuno posizionerebbe la rete direttamente sul peritoneo?

Già mai. Va pulita altrimenti si rischia un non perfetto accollamento con la parete, quindi presupposti per una recidiva. Ecco, più che altro, questo lembo che ti stai preparando poi lo ribalti sopra la protese o lo togli?

È assolutamente indifferente secondo me, però non ci costa molto.

Vorrei darvi un'idea delle misure, quindi ha un centimetro sul campo.

Allora, per evitare di perdere tempo a infilare dentro il centimetro, l'apertura di questo morso della pinza sono due centimetri giusti.

Quindi penso che un difetto così piccolo possiamo stimarlo.

Vedete i bordi? Forse voi non li vedete bene, io li sento bene però.

Ci fidiamo.

di un paio di centimetri

ci infilo la pinza, la apro tutta

quindi sia in senso longitudinale che trasversale

l'esplorazione della fascia

cranialmente ha questo difetto

lungo la linea mediana

vieni dietro Roberto a vedere

per favore, vediamo bene da vicino

io non ho nessun difetto

qui siamo

2, 4, 5 centimetri

quindi questo sarebbe

il limite del nostro

overlap

lap e sulla parete esterna siamo praticamente un centimetro sotto l'axifoil. Quindi io considererei

l'esplorazione qui negativa per altri difetti. Adesso andiamo a vederci un po' bene verso

il basso invece. Quello che invece non è completo è la riduzione del dipoma, perché

io ho ancora la sensazione, palpando la regione epigastrica, di un gonfiore. Allora secondo

Secondo me andrei a esplorare qui.

La forbice di nuovo.

ma evidentemente può condizionare per la paziente una sensazione di avere ancora qualcosa.

C'è un po' di grasso.

Mi dai un'altra pizza, per favore, invece della forbice.

Mi senti?

Sì, sì.

Vogliamo mimare nel nostro piccolo quello che ha visto Stefano Olmi prima.

Pronto?

Sì, io sento bene.

Senti, mi sembra che tu abbia correttamente tolto tutto il lipoma, la paziente non sarebbe stata contenta di sentire il bulging, bravo.

Esatto, e questo me ne sono accorto più che vedendo palpando la zona, questo poi cercheremo di tirarlo fuori dal trocker da 10, lo appoggiamo un attimo qua.

Ok, allora verifichiamo, comunque sgonfia la pancia, non è tanto gonfia, la pressione è da 13, si vedono meglio adesso i limiti del difetto, un centimetro e mezzo, massimo due, anche visivamente li vediamo bene.

Ora, questo grasso a mio parere non serve toglierlo perché noi comunque fissiamo con la doppia corona la nostra protesi e qui avremo dei punti di fissaggio più vicini al difetto e quelli più lontani saranno probabilmente qui, dove il grasso peritoneale è poco.

Quindi io non farei altre manovre. Voi avete un suggerimento da darmi? Fareste diversamente?

Non è che quel grasso era quello che l'ecografista individuava come secondo difetto?

Può darsi, devo dire che se ci fosse un difetto in questo punto, che comunque sulla linea epigastrica non si palpa, io lo coprirei con la retta.

Ma lo senti anche il po'?

Stefano, hai fatto un ottimo lavoro, proverei a esplorare, vorrei lasciare qualcosa che magari alla paziente dà fastidio,

o gli dà la sensazione che ci sia sempre un qualcosa.

Facciamo 31.

Infilo un ago sulla linea mediana per capire se esattamente sto scoprendo dietro la linea alba e se non è la direzione giusta.

Quindi scopriamo un po' questo spazio preperitoneale, andiamo a guardarci la fascia bene.

L'impressione sì.

Grazie.

Eh sì, direi di sì.

Sì, sì, è utile perché si vede molto male.

No, no, facciamo gonfiare un po' meglio e togliamo un po' di fumo.

Ok, abbiamo allora confermato il quadro ecografico.

Forse dal punto di vista pratico mettere una rete che avrebbe ampiamente coperto verso il basso, però forse questa piccola attumizzazione sarebbe rimasta nel sottocute.

Io non riesco a sentirla, non riuscivo a palparla.

No, noi riusciamo a vedere il difetto, ma probabilmente hai fatto un piacere estetico alla paziente.

No, certo, ma poi comunque l'intervento è più corretto assolutamente.

Adesso ci puliamo dal fumo e vi faccio vedere i difetti in maniera più chiara.

Puliamo anche l'ottica, così poi decidiamo le misure della nostra protesi.

Mi dai il centimetro con una forbice retta?

Ricordate tu l'indicazione a parola broscopica di questa malata?

Sono alfieri, ci siete?

Io assolutamente sì.

No, no, beh, si rifaranno di più.

Poi comunque è una paziente sovrappeso, decisamente sovrappeso.

riuscito a fare l'asson, quindi andare lì voleva dire... Non so se siamo collegati,

volevo... Sì, sì, sei collegato Stefano. Ah, ok. Ho perso un minuto per mettere dentro

un centimetro perché così abbiamo un'idea più oggettiva delle misure che avevo preso

a spanne, spanne di pinza, ma spanne erano. Allora, il nostro difetto superiore è un

centimetro e mezzo probabilmente, il difetto inferiore ancora meno di un centimetro,

La distanza tra i difetti, adesso ci arrivo, mi guardi verso l'alto? Due e mezzo? Due e mezzo, ok.

Probabilmente una rete 10x10 è sufficiente, siete d'accordo?

Sì, sì.

Abbiamo un'estensione longitudinale massima di due centimetri e mezzo, dieci o dodici centimetri di protesi.

Pronto, sono Sergio Alfieri, mi sentite?

Sì, Sergio, forte e chiaro.

Come sapete, in Sorbona dovevo operare un'ernia inquinale, un po' incasinata, poi come vi hanno spiegato ho avuto un orso allergico, quindi vi ho passato il mio caso che era questo qui.

La domanda che vi voglio fare, perché questo è un difetto piccolo, inizialmente non se ne vedevano solo, concordate sulla scelta della laparoscopia o qualcuno pensa che, visto che il difetto, almeno finché se ne vedevano solo, era molto piccolo, doveva essere fatto in open?

Sergio, l'abbiamo già condiviso prima dicendo che in questi casi è preferibile l'approccio laparoscopico proprio per valutare e per anche garantire in caso di diastasi deretti, che non è in questo caso, una maggiore tenuta della sintesi.

Anche se ti devo dire che sulla diastasi dei retti ho qualche perplessità sulla riparazione laparoscopica protesica e non penso che gli risolviamo molto per la diastasi dei retti.

Sergio, non è una questione di riparazione, è una questione di protezione. Se tu proteggi solo il difetto, come spesso viene fatto in anestesia locale, e non rimedi alla diastasi, tu avrai molto probabilmente una recidiva.

In questo caso è vero che una protesi intraperitoneale non risolve il problema della diastasi, ma previene, diciamo, scaricando su una superficie maggiore la pressione endo-addominale e quindi riduce di fatto il rischio delle recidive.

Sergio, io credo che l'alternativa era un intervento open, ma era una RIVS, cioè una correzione totale di tutta la parete.

Quindi in una paziente con una cicatrice importante, un posto operatorio importante, era un rischio di infezione sottotaneo.

Bene, quindi concordiamo tutto. Mi faceva piacere se qualcuno non concordava così c'era un po' di discussione. Poi così oggi mi sono riposato perché questo è un'opera buona e quindi io, fatto questo, c'è un altro intervento di Crucitti e io mi sono riposato.

Sergio, se vuoi io mi metto in disaccordo così discutiamo, però non lo penso.

Senti, com'è l'immagine in sala?

Qui non erano belle, perché c'era fumo, all'inizio con la telecamera da 5 era scura, diciamo che rispetto alle precedenti, qualitativamente minore.

probabilmente è un problema di fonte luminosa

mi dicono che ce le cambieranno la lampada

il buon professor Bona

non c'entra nulla

no, lui è vero

va bene

quanti siete lì in aula ancora?

per avere un'idea

molti, molti

centinaia e centinaia

addirittura?

sì

hai capito Bona, hai proprio un audience

importante

bene, mi fa piacere, sono onorato

E cosa fareste poi con quella malata che ha avuto un'allergia, la semplice infusione di soluzione fisiologica con cerotto e che aveva già preso il Valium? Fate semplicemente un setup per quanto riguarda la ricerca di eventuali allergie o quando poi la opererete, intanto la riopererò, vi fate un consenso informato particolare per l'innesto protesico?

Il consenso non ti risolve il problema, se questa è un'allergia va indagato.

Sì, andrà indagata. Il problema è che questa signora qui gli farò firmare un consenso ancora più circostanziato sulle possibilità di rigetto della rete, di tutte queste cose che sono...

No, su questo non sono d'accordo. Io credo che sia un problema di distopia, un problema di ricetto delle protesi, onestamente credo sia più da riferire ad un'infezione della protesi.

Sì, sì, sono d'accordo. Pararsi? Sì, ma non è una buona cosa. Io più che un consenso, un aspetto formale vorrei spiegare alla paziente, ma non credo che succeda assolutamente nulla.

Al limite si può anche

porre un piccolo frammento

di rete sottocutaneo

aspettare altre settimane

e vedere se ci sono delle reazioni

topiche

Perché questa signora qui

io l'avevo operata

mi sembra

l'avevo già rioperata

si aveva fatto un intervento

di un cesareo

quindi insomma qualcosa l'aveva già fatto

Ma scusa Sergio, avi pazienza.

Questa ha avuto una crisi allergica.

Ha avuto una crisi allergica?

Di che genere?

Una reazione orticarioide.

A che cosa?

Tutto il corpo.

Dice che ha avuto una reazione orticarioide.

Sì.

Che farmaci aveva fatto?

Che gli avete fatto?

No, il Valium avevate fatto.

Il Valium, insomma, come premedicazione in reparto.

Poi gli avete messo della fisiologica e un cerotto.

e il cerotto

facciamo vedere il posizionamento

vi dico solo che abbiamo scelto

una protesi 10x15

ovale

che posiziona in senso

con lato più lungo longitudinale

ho messo un ago transparietale

sotto xifoideo per avere

correttamente un repere della linea mediana

dove fissarla

in alto e altrettanto vorrei fare in basso

tiriamo indietro un pochino il trocker

questo è il nostro ombelico

Ecco, praticamente immediatamente sovrambericale.

Non si vede molto bene per trasparenza il difetto in questo caso.

Vediamo se riusciamo, perché è molto piccolo e quindi il colore non ci aiuta.

Almeno corrisponde al nostro marker centrale della rete.

Ma con una 10x15 su un difetto di 2 cm era difficile anche sbagliare.

Ci voleva tutto.

Se riesce a farmi vedere.

Adesso con l'ottica da 5 potrei in teoria giocare sui troccare e andare a spostarmi per essere nelle posizioni più favorevoli.

Vediamo un po' come mi trovo qui, questo semmai lo mettiamo dall'altro lato.

Preferisco fissare i 4 punti cardinali e poi mettere le graffette intermedie.

Ok, non c'è bisogno.

Stefano, rispetto ad altri device protesici, cosa ne pensi della Physiomesh?

E' senz'altro molto comodo da posizionare. I vantaggi della trasparenza e della possibilità quindi di centrarla senza ricorrere a trucchi diversi sono senz'altro un vantaggio.

In questo caso la trasparenza non l'abbiamo particolarmente utilizzato, però giusto era per farvi vedere che era a posto.

Volevo controllare un attimo questo sanguinamento, se è necessario la clip la rimuovo e coaguliamo.

Ma credo che basta appicciare un attimino, sai.

Adesso aspetto un minuto, abbiate pazienza se si controlla.

No, no, no, l'escito, l'escito.

Grazie.

Ezio, Pierluigi, mi sentite? Sono Sergio Alfieri.

Dimmi tutto, Sergio.

Volevo dire, l'ultimo caso, una volta che ha finito questo Bona, sarà un caso che coprerà il professor Cuscitti.

Aspetta, non sento niente, un secondo. Ricomincia.

Allora, l'ultimo caso che seguirà questo è un caso che coprerà il professor Cuscitti.

Perché ve lo anticipo? Perché una signora, un signore, adesso non ricordo,

che ha una recidiva di un laprocele, che ha fatto una colicistectomia, un'isterectomia e si è fatta una perforazione colica.

Quindi i crocitti si sollazzerà a fare questo caso.

Si accinge a un'analisi aderenziale.

Si accinge a non so a che cosa, diciamo un po' di suspense, se no si pensa che sia un solito laprocele,

vediamo tutta la sua bravura

bene

così le persone sanno cosa vi aspetta

e com'è questo

la parruccene

ah guarda ve lo faccio dire da lui

così lasciamo un attimo sempre un'ora in pace

aspetta

mi sembra che sia fermo il sanguinamento

mi passo il professor Cuscio che le piantisce

mi ha dato qualche cosa

bene bene

non lasciare dubbi a Sergio

o problemi men che meno

Non ci costa niente togliere una graffetta.

un paio di immagini TAC che potrebbero essere utili per capire meglio il caso.

Una paziente che in anamnesi ha un difetto abbastanza grande, un difetto di circa 9 cm per 6 cm,

quindi l'uricon camerato.

In anamnesi la paziente è stata operata di tettibromatosi uterina con un'istranessectomia circa 30 anni fa,

successiva colecistectomia laparoscopia

quindi il quadrante superiore destro

per colecistite acuta nel 2011

successiva plastica

della parete addominale

e

nello stesso anno

di che genere?

la plastica

la plastica l'ha fatta open

si ma con rete o senza?

con rete

allora guarda io questo non l'ho

intuito perché

non ho riuscito a reperire

l'intervento

però dall'attacco

non sembrerebbe

e all'attacco non si vede, non ci sono sistemi di fissaggio

non c'è niente, quindi io

non sono

ho provato anche a sentire il chirurgo che poi

l'ha operata, e questo è l'ultimo episodio

diciamo della sfortunata storia

clinica di questa signora

che l'ha operata per una perforazione

cecale, forse un diverticolo

nel 2012

e quindi

un quadro

di peritonite

fossili a catesta

e adesso

c'è questo laparocele mediano

che non è neanche piccolo

l'ho visto all'attacco

non è neanche piccolo

se vedete l'attacco

io non ho il ritorno qui

è sotto umbilicale

sulla laparotomia mediana

è sopra umbilicale

o umbilicale

leggermente anche sotto un belicato

quindi insomma è un caso

che può riservare qualche sorpresa

ma insomma

tu sei bravo

beh farò il possibile

grazie

allora lasciamo finire Stefano

e poi dopo

ci risentiamo

grazie a voi

più difficile come posizione

non potendo spostare

l'ottica

Perché ho paura che se rimetto l'ottica da 5 non vediamo bene con la qualità della luminosità che abbiamo avuto.

Ecco, io schiacciando sul sacco ho la posizione del difetto più grosso, che è esattamente a livello del marker della rete.

Sì, grazie.

Sì, no, lì è fermo.

È fermo, senza abbassare, perché non ho un campo molto...

Aspiriamo, controlliamo l'emostasi, che sia corretta.

Sì, no, mi sembra solo sporco adesso. Preferireste dal punto di vista estetico ribattere il peritoneo sulla protesi? Quell'embo che abbiamo...

No, più che altro quei pezzetti che avevi messo da parte, da togliere, basta.

Quello da togliere, sì, certo.

Sì, ma...

Questo qua non ci copre proprio poco.

Sì.

Non mi sembra indispensabile.

Boh, se vuoi, una sparratina.

Professore Alfieri, medico curante, si ritiene soddisfatto così?

No, no, però qua...

Bisogna usare il trocar da 10.

Per l'ottica da 5, sì.

Ho bisogno di posizionarmi di fianco, anche se vediamo male, tanto per portar via quei due.

Facciamo poi una medicazione compressiva, perché comunque c'è un sacchettino vuoto.