Dott. Roberto Manunzio Ernioplastica Ombelicale Laparoscopica Protesica

Pronto, dottor Manuzzi, mi sente?

Sì, pronto, buongiorno, buongiorno, salve.

Mi sente?

Sì, sì, la sento, la sento.

Sì, buongiorno, sono Roberto Russo, qua da Roma.

Piacere di conoscerla, grazie. Io sono uno specializzando del quarto anno di chirurgia di Chieti.

Ringrazio Palazzini per l'opportunità, la dottoressa Petruzzi, che è la responsabile della nostra struttura.

Noi abbiamo le immagini video, credo che sia una procedura per un'ernia o...

La Miltroca la dà a 5, intanto.

È una procedura per un'ernia ombelicale o non la procedo?

Allora, questa è un'ernia umbellicale, anche se la signora in passato ha fatto un intervento per colecistectomia, le hanno fatto un accesso trans-umbellicale per il trocar ottico.

L'ernia invece è sopra-umbellicale, diciamo che la porta erniare ecograficamente viene definita di 4 cm, ma obiettivandola così laparoscopicamente sembra un pochettino più piccola.

Nel frattempo che aspettavamo abbiamo fatto lo primo peritoneo con l'ago di Verres, mettendolo nel punto di Palmer e abbiamo fatto il primo accesso con un trocar da 10, sottocostale fondamentalmente in ipocondrio sinistro.

Adesso procediamo a introdurre gli altri trocar. Mettiamo un trocar da 5 in fossa eliega sinistra e un secondo trocar da 10 in fianco sinistro, dove adesso andremo a spostare l'ottica e il tubo del gas per il primo periodo neo.

Quindi una porta, se abbiamo capito ecograficamente, di 4 cm.

4,35 cm.

Quali sono le vostre indicazioni?

Allora, di base ci rifacciamo le linee guida SICE, quindi fondamentalmente difetti erniari

sopra 2 cm e minori di 10. La scelta in questo caso ovviamente è un paziente selezionato,

essendo uno specializzato e non avendo una grandissima casistica alle spalle, come è

ovvio, abbiamo scelto una paziente abbastanza semplice da trattare, senza grosse terenze

potete vedere. L'unica difficoltà diciamo è che ha un BMI di 47, quindi un'obesità di terzo grado

la signora. Allora adesso cominciamo la riduzione del contenuto erniario che dovrebbe essere

abbastanza semplice e la potremo fare probabilmente solo per trazione, non dovrebbero esserci grosse

aderenze infiammatorie, cosa che invece mi aspettavo perché la paziente in anamnesi ha

un'artete reumatoide e usate di marz in modo particolare il metotrexato che

solitamente tendono a dare delle risposte infiammatorie abbastanza

importanti mi aiuto un attimo da fuori con la mano facendo un po di pressione

per cercare di ridurre il contenuto erniario

erniato in aumento un pochettino di sanguinamenti sono sono normali

ok abbiamo ridotto il contenuto erniario qui c'è una piccola aderenza

le forbici ettrificate per favore noi tentiamo utilizzare le forbici ettrificate anche per

semplificare un pochettino la procedura in questi casi e stare sicuri che i sanguinamenti siano

meno di 3 cm, mettiamo una protesi 10x15, una dual side, così avremo un giusto overlap

di circa 3-5 cm. Prima di quello però noi pratichiamo l'Ipon Plus, quindi ripariamo

il difetto della parte addominale con un punto di sutura intrecciato, riassorbibile. La difficoltà

vera poi di questo tipo di intervento, soprattutto per chi come me non ha una grandissima esperienza,

sta nell'apporre correttamente il punto di sutura e nella tecnica utilizzata appunto per fare ciò.

Che pressione è lo pneumo peritoneo?

Allora, in questo momento siamo a 10, stiamo lavorando con 9 e 10 di pneumo peritoneo.

Ovviamente nel momento in cui posizioneremo la protesi lo abbasseremo di un paio di punti

per favorire che non ci siano arricciamenti della stessa e posizionare in modo più corretto possibile.

Ti avvicini un po', Franco, per favore.

Ovviamente si possono usare molti altri tipi di fili di sutura come per esempio il V-lock, i fili intrecciati o quelli autobloccanti appunto, che sono un'ottima alternativa.

Noi preferiamo utilizzare questo metodo perché ci è venuto più naturale e istintivo, basandoci un pochettino su quello che facciamo in open, quando andiamo a richiudere la fascia, che ovviamente lo facciamo con un filo intrecciato, riassorbibile e a punti staccati.

Naturalmente un attacco corporeo permette l'esercizio del primo nodo in modo più intensivo, ma è un punto intracorporeo.

Poi nel mio caso, ovviamente questo è un ottimo esercizio chirurgico per riuscire a prendere un po' di manualità e di mistichezza con il serraggio dei fili laparoscopici.

Ovviamente le difficoltà sono evidenti.

Per anticipare appunto spingiamo il nodo da fuori con lo spinginodo, solitamente facciamo 4-5 nodi.

È stato fatto un rotor o sono nodi chirurgici?

Scusi, non ho capito.

E' stato fatto un roter o sono nodi chirurgici o mi è sfuggito?

Nodi chirurgici, nodi piani.

Adesso sistemiamo un pochettino la parete addominale, togliamo un po' questo grasso preperitoneale che ci dà un po' fastidio per allogare meglio la rete.

Posizioniamo la rete.

utilizziamo una dual side

ovviamente una parte

impermeabile che andrà a contatto con l'ansia intestinale

l'altra invece

presenza una dipromed

l'altra invece presenta appunto

uno strato con una maglia

micro e macroborosa che favorisce

l'integrazione con il tessuto peritoneale

uno dei problemi

di questa chirurgia a questo punto

se non erro

è quello dell'esatto posizionamento

esattamente

diciamo che in questo caso

come accortezza utilizziamo proprio questa rete

perché essendo trasparente

aiuta un pochettino

a localizzare meglio il difetto erniario

dove sto puntando la pinza

la pinza è dove c'è il difetto erniario

quindi grossomodo

è semplificato appunto

dalla presenza di questa rete trasparente

Ok, la rete è centrata. Adesso con delle protaker in materiale riassorbibile le andiamo a fissare. Mettiamo inizialmente 5 taker che ci daranno appunto i punti di repere per fissare la rete e togliere la pinza.

Avete abbassato la pressione dello pneumo?

Sì, sì, sì, stiamo lavorando con otto in questo momento.

Ma l'equip qui è abbastanza affiatata, quindi i movimenti vengono fatti certe volte anche senza necessità di esporli.

E adesso continuo a posizionare l'ultima rete.

Prevede una doppia corona o una... sentici.

Allora, in questo caso, essendo piccolo il difetto, basterebbe anche una, però tendiamo sempre a mettere una doppia corona.

Un attimo, abbiamo un problema tecnico con l'ottica che si affanna, purtroppo.

Poi mi apre un'altra sorba fix da 15.

Un'altra da 15.

Abbiamo perso un po' di pneumo purtroppo, il paziente col peso purtroppo si fa sentire la dissipazione del grasso e il curare aumenta.

Adesso facciamo il secondo giro interno con sempre sorba fix da 15 assorbibile.

Andiamo a stendere meglio la rete.

Problemi post operatori di dolore?

Esattamente, esattamente.

Noi preferiamo appunto questo tipo di tucker, proprio perché essendo riassorbibili evitano quelli che nel lungo termine possono essere dolori derivanti appunto dall'utilizzo di tuckers metalliche, quelli in titanio per capirci.

In genere la dimissione viene quando?

Solitamente in seconda giornata post-operatoria.

Ovviamente ai pazienti viene raccomandato nel post-operatorio di tenersi a portare una pancera, penso che sia sufficiente.

Tendersi a portare una pancera per i 30 giorni successivi ed evitare sforzi fisici intensi per i primi 10 giorni

Adesso desuffliamo, controlliamo sotto visione e estraiamo i trocar per essere sicuri che non ci siano sanguinamenti attivi da essi

Qui niente, andiamo a vedere l'altro

Ok, non sembra esserci in attivo

E abbiamo concluso l'intervento, vi ringrazio per l'attenzione

Grazie a lei, l'ultima domanda, fate una medicazione compressiva?

Allora ci sarà una medicazione compressiva sul precedente difetto erniario per cercare di evitare la formazione di seromi e per favorire un miglior accostamento dei tessuti e poi ovviamente sopra di esso metteremo subito nel posto operatorio la pancera, quella con l'asto compressiva per capirci.

Perfetto, complimenti.

Arrivederci, grazie a voi.