Prof F. M. Crafa Esplorazione per eventuale Left Hepatectomy (H234)

già ci sentono

Francesco ciao

buongiorno

buon poveriggio

sono Irnerio

non sei partito per niente in Laparo

in robotica

sei andato direttamente in Open

sì sì

prima perché insomma

avevamo già programmato così

però ti faccio vedere un attimo

il caso clinico così

eventualmente condividete qualche

possibilità

non so se ci sta al fondo

allora vi presento il secondo caso clinico

paziente donna di 74 anni

con un BMI di 27

in anamnesi, ipertesa, dislipidemica

con aritmia cardiaca

e osteoporosi

come precedenti chirurgici appendicectomia

la paziente si presentava

alla nostra attenzione nel settembre 2024

con nausea, vomito

in affetenza, dolore in sede

epigastrica e perdita di peso

Agli esami del sangue non c'erano grosse alterazioni, eccetto che un aumento della gamma GT per due volte il valore normale e un aumento del CA125.

Abbiamo sottoposto la paziente ad angiotac che ha mostrato questa enorme lesione di 15x9x11 mm parzialmente esofitica a livello di S3,

che si estendeva ad S2, S3 e S4B con enhancement eterogeneo in fase portale, mentre non aveva enhancement in fase arteriosa.

Quindi abbiamo successivamente, come nel caso precedente, fatto delle ricostruzioni vascolari per la paziente e per queste immagini TAC

e abbiamo visto come questa enorme massa andava a comprimere sia la branca sinistra della porta sia l'arteria epatica di sinistra, come si vede da queste immagini proiettate.

Abbiamo poi sottoposto la paziente ad una risonanza magnetica che ha confermato questa enorme massa di 15x9x11 polilobbata parzialmente esofitica con aree di necrosi colliquata, la quale prendeva restrizione protonica in DVI nelle sequenze DVI e suggerisce che si tratta di un HCC.

Preoperatoriamente la paziente è stata ricoverata nel nostro reparto dove ha fatto un percorso di nutrizione preoperatoria,

fisio-chinesi-terapia e abbiamo calcolato ovviamente volume di fegato residuo dopo l'intervento.

L'intervento che andremo a fare è un'epatectomia sinistra.

Buongiorno professore.

Buongiorno professore.

Professore buongiorno.

Professore buongiorno, grazie.

Ciao, come stiamo?

No, no, devi stare fermo con le mani, vorrei dire.

Ciao Francesco, come stiamo? Mi sente Francesco Rotolo? Non sono gli unici, vero?

Francesco?

Ciao Francesco, come stiamo?

Come stai tu?

Stavo meglio prima, la paziente diciamo mi sembra che abbia una patologia più complessa di quello che viene descritto.

La prima cosa è purtroppo un fegato che è un fegato cirrotico, penso proprio di sì perché fegato duro cirrotico, penso io che sia proprio questo e non credo che sia possibile neanche resecarla francamente perché mi sembra che prima si estenda molto più in là di dove arrivi la vera massa, vedi?

vedi? Sì. Arriva sì sul quarto, ma il fegato destro che resta non è particolarmente brillante.

Sì, è vero. Quindi non so se francamente se riusciamo a completare con una resezione

questa cosa qua. Penso proprio di no, credo. Quindi penso che sia un nulla di fatto questo

intervento posso provare a vedere ma questo pone poi il problema caro Francesco della

purtroppo della della delle malattie diciamo in in centri dove la diagnostica non sai che

sia particolarmente brillante ok mi dai una piccola piccolo divaricatore per cortesia grazie

mi dai un divaricatore Francesco grazie è francamente cirrotico più piccolo questo

si penso proprio di sì è un hcc ma non è che il non è il problema che sia un hcc problema è che

mi sembra che il fegato di destra sia particolarmente poco piccolo anche se è un

child a però scusami un secondo Enrico scusa devi togliere la fisiologica mettete un po il

Il paziente per cortesia è più grosso, vedo un po' la luce, è proprio fattibile questa cosa qua, mi dai per cortesia un passafilo, perché se anche io gli faccio un'epatectomia sinistra questa non la riesce a reggere la paziente, dai un attimo una, non è così che devi dare i fichi veramente.

Prendi il legamento rotondo adesso hai preso?

Sì, perché vedi che c'è un certo grado di ipertensione portale.

Certo, certo.

cirrotico

fermo un attimo grazie

Francesco Massimiliano

ti disturbo scusami mi sono perso

l'inizio della spiegazione ma quando sono

così grandi ha senso di fare

embolizzazioni oppure

ora fare un'embolizzazione oppure

no secondo te? No ma c'è anche

un'esplorazione da fare qui

nel senso che purtroppo

questa malattia qua è una

malattia che

che, diciamo, infiltra anche sotto, cosa che non è evidente alla TAC.

Se lì mi si mette un attimo con le cose, si vede bene qui, è abbastanza anziana.

Girate la paziente dall'altro lato, per cortesia,

vi faccio vedere una cosa che non è molto bella, purtroppo, per la signora,

quindi al di là del fatto che sia cirrotico, eccetera,

mi dai una garza, per cortesia, una bipolare?

Ragazzi, mi dovete girare un attimo il letto dall'altro lato.

La luce, grazie.

C'è, purtroppo la malattia è infiltrante sul pancreas che sulla...

Lo stomaco.

Eh sì, vedi, ancora qua.

Questo è il quarto, devi stare firma con la luce.

Spira un po', grazie.

Eh sì, purtroppo non è una...

Levati, grazie.

Ah, è tutto preso qua.

Aspetta un secondo, mettete meglio la luce, grazie.

fammi dare un po' di tempo qui per vedere se per caso riesco a mobilizzarla

ma non la devi stare ferma lì perché se mi parto un'emorragia

è piuttosto difficile da controllare

e arriva fino all'altro lato

un po' se riesco ad aprirla

aspetta un secondo

c'è anche Massimiliano lì con te

sì

ciao Francesco

no non sono qua da lui purtroppo

sei qua a Parassini?

sono col computer da fuori

ah, ho capito

comunque ciao

è stato un piacere

anche per me

sentirti veramente mi fa piacere

ti abbiamo nominato

più volte all'intervento precedente

di Francesco Grafa

che ha fatto?

ha fatto un bellissimo intervento sulla milza

robotico, in caso complesso

che c'era diversi kinking vascolari

ha fatto una bella linfadenectomia

che parlavamo

dei tuoi insegnamenti

ai tempi di quando stavamo

se siete due bravi

siete voi due

io sono contento di avervi conosciuto

di verità

bravi, belle persone

per bene

ti dico solo che Francesco questo caso

lo voleva provare ad approcciare robotico

non ci credo

io già sapevo che era una fregatura

questo caso per tanti piccoli motivi però mi domando francamente com'è

possibile che sulla tac non abbiano diciamo documentato ti dico un

epatosteatite va ma un e poi posso dire una cosa rispetto a quella tac che

abbiamo visto la malattia si estende molto di più c'è la malattia prende

oramai tutto quanto il quarto e ve la faccio vedere qui rispetto alla tac che

che è abbastanza recente

la malattia prende tutto il quarto segmento

tutto il fegato

lì infiltra il pancreas

si vede

quindi è strano che sia così

però è questo

come diceva Massimiliano

non puoi fare nessun tentativo

di ipertrofizzare qualche cosa

non c'è spazio proprio

no

non c'è proprio spazio

per fare niente proprio purtroppo

e anche lì lo ti dico

che è difficile come accesso

Fermati un attimo. Penso che purtroppo ci dovremo fermare per la signora, non possiamo fare proprio nulla, è francamente inoperabile, secondo me non possiamo fare niente, guarda qua il fegato è questo, è cirrotico va bene, però la neoplasia non è un quarto B, risale molto in alto e penso che la paziente non riesca a tollerare una resezione di questo tipo,

Ammesso che riusciamo ad arrivarci, quindi purtroppo mi dispiace, ma si conclude così il nostro intervento.

Non so se riuscite a vederlo, ma è una malattia molto estesa purtroppo.

Troppo estesa perché infiltra sotto.

Abbiamo messo questo con la speranza che fosse una cosa un poco più aggredibile.

E francamente ti dico che non so neanche se conviene fargli un trucco.

Si può fare però, faccio vedere un attimo così, vedi dove arriva, metti un divaricatore, scusa Enrico, vedi fin dove arriva, arriva dall'altro lato, il problema è che il caudato è anche infiltrato secondo me perché essendo andato in progressione di malattia qua non è più una massa trattabile,

quindi non credo che si possa fare proprio niente, si vede proprio, non è che dispiace per la signora, questo sì, se mi dai la sonda ecografica possiamo vedere, ma vi faccio vedere bene fin dove arriva qua, cioè io non credo che questa signora potrà beneficiare di alcun che,

che vuoi fare francese, date la sonda ecografica per cortesia, arriva molto più, lo vedi questo

è il quarto B qua, questo è il falciforme, io non ci tiro sopra, però insomma sale molto

più in alto, qua è tutta male, fin dove sale sopra, non mi pare che la signora possa

diciamo sopportare un'epatectomia maggiore, laddove l'infiltrazione era solo qua, neanche

Anche 20 giorni fa ora è tutta estesa e porta tutto il quarto fino a sopra, si porta anche verso l'ottavo e purtroppo non possiamo fare nulla qua, possiamo fare due cose, possiamo documentare la qualità del fegato residuo che è stato dato come normale sia all'attacca che alla risonanza e possiamo fare una biopsia della lesione che è così.

Praticamente i segmenti buoni sono quinto, sesto e un pezzetto del settimo?

esattamente, vedi, perché manco pure

però rispetto a quelle immagini che avete visto voi

praticamente la massa si è triplicata

cioè è andata in progressione in 20 giorni

o sarà una forma sarcomatosa

può essere pure perché i sarcomi fanno così

mettete un attimo per cortesia la...

connessione

dovreste chiudere un attimo le luci

in maniera tale che vediamo almeno sulla...

guarda Francesco

questi sono i peduncoli destri

già siamo qua

è molto più estesa

guarda dove arriva

prende anche

il quinto, non solo il quarto

questo è il quarto

è tutto poi involto il quarto

da qui non so se vedete le immagini

fino a sopra

fino in alto

e poi

qui scende sul quinto

arriva e quello è colecisti vedi non credo che se era sul fegato sano si poteva fare una cosa

estesa sul fegato cirrotico ce lo possiamo scordare ok sembra un trucco almeno facciamo

una biopsia così almeno abbiamo un esame istologico da documentare un po' grosso questo

ora vorrei vedere un attimo qua sembra un po' grossariello questo cara carità si può pure

po' eh prendi un tamponcino per cortesia mi dai un tamponcino ok vedi se è buono questo frusso

No, lascialo stare. Dammi un po' di Flosil per cortesia. Aspetta, due minuti di pazienza, sì.

È buono il flusso, no? Vedi se ci sta? Ok. Aspetta un secondo.

Mi fare un po' le mosse, se mi dai un po' di Flosil è meglio così. Ok, no, non mi serve.

Non può reggere praticamente una resezione così importante, se è su fegato sano sì.

ok queste sono due cose ok una sola cosa così volevo un attimo ok questa è quella questa qua

però dovete metterla sia fegato sano probabilmente o c'è una forma di epatosteatite oppure una forma

a mediare non lo so hcc mostruoso

questo è fegato sano ok mi dai un po' di flosil grazie

beh potete accendere la luce beh francese penso che non possiamo far nulla qua

proprio zero mi dispiace è così dai la pinza francesca grazie

devi togliere bene così io posso affingire ok no non si può operare ragazzi inutile che cg

torno penso che questa è la cosa più giusta da fare c'è un'infiltrazione dei piani profondi

la dai un po di si grazie questa qua me la dai si ho capito piano piano per cortesia

così metti la mano così arza per contesia lascia così un attimo così controlliamo va bene no penso

che ci dobbiamo fermare punto questa è la scelta più saggia questo è l'altro vero la pinza dispiace

ma purtroppo è così sarà per un altro caso estremo questo questa volta non è fattibile ma non perché

che non sia tecnicamente fattibile, perché non lo sopporta per la qualità del fegato

residuo, che francamente è cirrotico. Abbiamo fatto una biopsia di fegato sano, una biopsia

di fegato qua, punto, non facciamo altro. Non è una paziente che può essere portata

da intervento questa

morirebbe

come diciamo

con insufficienza epatica

postoperatoria, si riesce a togliere ma

non ha nessun senso secondo me

se il fegato non fosse così, vedi?

sì

il fegato non è un bel fegato questo

non è un fegato che può reggere

un'epatectomia maggiore così

assolutamente, dispiace per

la signora, però è così

speriamo di vederci

presto allora, ringrazio

Grazie a Palazzini per tutto, mi dispiace per il caso selezionato ma è frutto di tante

cose, salutiamo Massimiliano anche, saluto a tutti voi, ringraziamolo anche, è stato

troppo rapido, anche questo Francesco l'insegnamento comunque, quando sapersi fermare e capire

qual è la situazione, no ma non è che bisogna fare gli interventi così, qui se c'è una

la cirrosi è evidente, ma la macroscopica il problema è che non la regge, anche un'epatectomia

sinistra classica diciamo, non la riesce a reggere la paziente, è troppo grande, perché

non è che la massa è tutto il sinistro, quindi c'è una quota di parete che noi togliamo

che corrisponde come poco poco a tre segmenti, compresi il caudato sono quattro, quindi è

un'epatectomia maggiore, non è un problema di difficoltà tecnica, quel fegato cirrotico

con lì non ce la fa la paziente

anche se un child ha

tutto quello che vuoi perché

i parametri sono buoni

però non è un qualcosa

che la paziente tollerà, è anziana così

no

concordo, concordo sicuramente

va bene, quindi conviene fermarsi

secondo me, va bene

io vi ringrazio, mi scuso però

ciao Francesco, ciao Francesco

grazie, ciao Massimo

ciao ragazzi, buon calore