G. MELOTTI Acalasia robotica

Pronto?

Sì, ti sentiamo. Ciao, sono Paolo Bianchi.

Ciao, buongiorno.

Buongiorno.

Noi siamo quasi pronti, stiamo installando i bracci, gli strumenti robotici.

Non so che visione avete, io ho una visione dal robot dall'interno.

Adesso vi passiamo le immagini interne.

Abbiamo un paziente con una calasia, con diagnosi confermata di calasia sia endoscopica sia manometrica.

È un paziente in cui la sintomatologia si è aggravata negli ultimi sei mesi, ha avuto un calo ponderale cospicuo e i nostri gastroenterologi e fisiopatologi digestivi lo hanno inviato per l'intervento chirurgico.

Ecco questa è la prassi nel nostro ospedale, pochi minuti che gli strumenti entrino in campo e cominciamo.

Noi abbiamo da quando il robot è stato impiantato in questo ospedale, ovvero sei anni or sono, convertito tutta la patologia del giunto esofago gastrico a chirurgia robotica.

E stiamo cercando di trarre dei dati attendibili, dei dati di comparazione fra l'attività robotica degli ultimi sei anni e la precedente in laparoscopia che ovviamente risale a molto tempo prima.

Quindi una valutazione retrospettiva.

Sì, perché è difficile fare uno studio randomizzato se siamo convinti che l'utilizzo del robot non tanto cambi l'outcome dei pazienti, anche se parrebbe ovviamente preciso che i pazienti, non li studio io ma li studiano i gastroenterologi, che in termini di outcome qualcosa di meglio rispetto alla chirurgia laparoscopica ci sia.

ma io penso che sia perché è più facile per chi non ha una consuetudine di lunga data in tutta la chirurgia, la paroscopica cosiddetta avanzata, sia più facile postulare la tecnica robotica e che sia più riproducibile per giovani chirurghi che abbiano una minore curva di apprendimento rispetto a chi ahimè in ragioni dell'età ha avuto un percorso così lungo e così duraturo nel tempo.

Come vedete il braccio che proviene dal fianco destro serve a sollevare il lobo sinistro del fegato per esporre l'oiato in modo adeguato.

Questo è un robot a quante braccia?

Il fegato non è sollevato a sufficienza.

È un robot di braccia purtroppo di generazione ormai sei anni, come sapete altre due generazioni di robot sono seguite e in effetti per alcuni tipi di chirurgia come quella della tiroide che avete visto nella sessione precedente è un po' svantaggiato rispetto alle dimensioni minori della nuova generazione tipo l'S1.

Purtroppo le vicissitudini economiche di questo periodo anche in un'azienda compliante come la mia impediscono a tutt'oggi che noi possiamo avere il modello più aggiornato.

Questo è un po' il problema del robot in generale, ma questo dei costi...

Io ne sono totalmente convinto, ritengo anche che probabilmente qualora come mi pare che in alcune categorie chirurgiche si stia dimostrando i vantaggi quantomeno presunti siano assodati, penso che le forme di acquisizione del robot oltre che essere centralizzate e utilizzate multi-equip dovrebbero non essere basate sull'acquisto data la rapida obsolescenza dell'apparecchiatura

ma magari sul pay per use con formule più moderne che non obblighino a investimenti così cospicui tutti in un colpo.

Credo che si dovrà modernizzare anche in qualche modo il modo di permetterci l'utilizzo di queste nuove apparecchiature.

Assolutamente d'accordo.

Sto facendo una piccola azione personale per convincere i produttori a cambiare la loro visione.

quello è anche un po' poi l'apertura

del mercato dovrebbe in qualche modo

aiutare

diciamo che parrebbe

che nuovi competitor

siano alle porte

speriamo che come sempre

questo possa aiutare il mercato

a costi meno onerosi

perché oggi nessuno dei DRG

che noi

realizziamo in via robotica

è pagato in modo remunerativo

a parte la prostata

Il braccio destro non si muove. Ho un problema ancora? Ah ok, benissimo, grazie. Sgancio il quarto braccio, passo sul mio braccio di destra. Prego per favore di ridurre la luce e di fare silenzio. Grazie.

Ok, come sappiamo le braccia del robot non sono in numero sufficiente per realizzare una procedura che di solito richiede l'utilizzo di 5 strumenti, abbiamo quindi un'assistenza sul campo da parte dell'equipa al tavolo che in qualche modo aiuta nei movimenti che non potrei da solo eseguire in toto.

Avviciniamo il campo chirurgico, una delle facilities del robot, mettiamo a fuoco perfettamente, in questo momento a fuoco, l'equip chirurgica al tavolo è un'equip multistituzionale perché oltre al mio collaboratore dottor Colli abbiamo il dottor Nigro che ha un periodo di residenza presso di noi provenendo dall'Università di Roma.

Come sempre alla partenza degli interventi qualche piccolo problema di setup degli strumenti, non ho ancora corrente sull'uncino, non ho corrente sull'uncino.

Quello che dicevi prima, sulla facilitazione, secondo me è molto importante. Il fatto che il giunto, come altre sedi, come la pelvi, possano essere più facilmente raggiunte dallo strumento robotico e quindi permettere a chirurghi meno esperti di eseguire bene un intervento mini-invasivo è uno dei vantaggi fondamentali di questa tecnica.

Noi confrontiamo due interventi che sono uguali, perché l'intervento laparoscopico-robotico è esattamente lo stesso.

Non c'è nessuna differenza.

Quindi l'outcome non ci aspettiamo che possa essere granché diverso, anche se potrebbero essersi dei vantaggi.

Però senz'altro il vantaggio tecnico della possibilità del movimento di strumenti, la visione tridimensionale,

e l'accesso a zone anatomiche che sono in laparoscopia sicuramente più difficoltose, è evidente a tutti, credo.

Quello che ho notato è che i miei giovani con meno esperienza, che non vuol dire meno dotati,

hanno più rapidamente appreso tecniche anche difficili che per me o per qualcuno come me

hanno richiesto comunque una curva di apprendimento maggiore.

Quindi forse il robot aiuta la riproducibilità, è chiaro che non è così misurabile come altri parametri, io non ho nessuna ragione di essere un fanatico di una strumentazione,

Sto cercando ragioni che mi convincano se vale la pena continuare a investire su questa tecnologia oppure dovendo fare delle scelte a volte dolorose mi obblighi in qualche modo a fare un passo indietro sull'evoluzione tecnologica.

Cosa che però via via che passa il tempo non ho più in mente, penso che ho ragioni sufficienti per cercare di… problema solo è che non possiamo avere un robot in tutti i reparti chirurgici, almeno a tutt'oggi, e che quindi dobbiamo in qualche modo vedere come centralizzare senza creare delle elite privilegiate, né di pazienti né di chirurghi.

potrei avere poi una garza

per favore sul campo

adesso devo semplicemente

assettarmi con il potere

di coagulazione dell'uncino

in modo da

un attimo allora

ovviamente qui non stiamo cercando un ene iattale

quindi lo iatto è di dimensioni normali

vado un po' più piano ad aprire

il tessuto peritoneale

per arrivare alla membrana di Bertelli

o di Limer Bertelli se volete

per esporre i pilastri

e poi cominciare la dissezione anteriore dell'esofago perché come è noto in questo intervento non facciamo dissezione posteriore come non la fa nessuno

salvo quelli che ancora dopo intervento per acalasia propongono una gesta antireflusso Nissen o Nissen Rossetti piuttosto che non una DOR

come la più parte dei chirurghi in tutto il mondo, robotici o non robotici, effettua

rutinariamente

Presidente, se posso disturbare, sono Enrico Restini

Ciao

Buongiorno Presidente, mi permetto

di intervenire perché l'argomento

della compatibilità

della tecnologia nei reparti

chirurgia, come dire, è stato

per me il motivo per cui

ho lasciato l'ospedale pubblico

e sono andato a lavorare nel privato

prendendo un robot, prendendo il Da Vinci

allora, una struttura privata

lo so bene

che non è una struttura privata

totalmente privata ma convenzionata, abbiamo identificato la maniera per poter rendere compatibile il robot con i DRG che sono chiaramente non compiacenti per questa chirurgia.

In realtà abbiamo trovato un break even point, cioè il robot ha un suo equilibrio economico potendo fare su questa macchina circa 180 procedure all'anno

E che significa che è un strumento dipartimentale e in questo dipartimento la parte delle ore lo fa l'urologo ovviamente. E quindi molto banalmente una sala operatore dedicata che abbia una procedura robotica al mattino e una al pomeriggio con le varie specialità.

Questa è stata poi la soluzione gestionale. Speriamo che o arrivino questi nuovi competitor con nuovi strumenti o che questo strumento sia acquisito da qualche grande major che in qualche maniera ha maggiore remunerazione, possibilità di penetrazione di mercato e quindi renderlo un po' più compatibile.

Però sentire dire dal Presidentissimo dei Chirurghi italiani che non bisogna risparmiare sulla tecnologia mi ha aperto ancora la speranza.

No, ma questo è evidente. Il problema è che i nuovi guru dell'Eth Technology Assessment, con cui credo fracasseranno anche a voi tutti i giorni, come dire, il tempo che potreste dedicare a cose più utili, non sono mai chirurghi.

I guru sono gli ingegneri e i lettori della letteratura e su questo noi dobbiamo fare un'altra critica, dobbiamo forse pubblicare di più, ovviamente in modo credibile, per poter in qualche modo dimostrare quello che oggi diciamo ancora solo come percezione.

La percezione non fa realtà scientifica, non fa evidenza, quindi noi dobbiamo trovare l'evidenza di quello che affermiamo sia economica sia ovviamente come outcome delle procedure che noi effettuiamo per poter convincere questi nuovi mandarini perché di tali si tratta soprattutto almeno in regioni come la mia

dove la centralizzazione delle scelte

è piuttosto poco discutibile

da poter fornire argomenti

o comunque controbattere alle argomentazioni

che a mio avviso non sono corrette

la letteratura robotica

non ci aiuta ancora a sufficienza

no perché la robotica è ancora sullo studio

diciamo del vantaggio clinico

mentre i problemi economici

sono stati affidati alle società

di HTA che sono state

colonizzate dagli ingegneri

considerando il robot

come se fosse una TAC

cioè una macchina che poi è una sua

invece il robot è un'estensione del chirurgo

quindi il problema è

l'interfaccia, l'ergonomia

fra il chirurgo e

questa nuova macchina

quello che dicevi prima

che i tuoi giovani hanno appreso più rapidamente

la metodica

si assomma a un altro dato

io quando ho fatto nel 2004

la prima prostata robotica

ed è venuto Becker

il tedesco che ha messo a punto

la tecnica

questo chirurgo mi ha confessato che lui

non aveva una grande esperienza

laparoscopica

come è stato per la maggior parte

degli urologi

in realtà gli urologi sono arrivati più tardi

alla laparoscopia

perché in realtà il robot che cosa fa?

leva i due fondamentali bias alla laparoscopia

la visione bidimensionale

e gli strumenti che fanno movimenti speculari

perché questi strumenti fanno

movimenti che sono

come dire assolutamente

sincroni a quelle della nostra mano

e poi la profondità di campo

allora questo rende facile

fare la paroscopia

a un chirurgo che non ha acquisito

l'ergonomia della paroscopia

è un facilitatore

insomma. Ripeto io ne sono

convinto ma per non

parere i promoters di una tecnologia

o di

di una moda, perché noi sappiamo benissimo che anche le mode giocano un ruolo con l'informazione,

io penso che dobbiamo dare dimostrazione scientifica di quello che diciamo e in questo sono impegnato personalmente.

Allora è vero che non è elegante l'uso dell'uncino monopolare quando potremo disporre di tecnologie

molto più sofisticate, meno fumogene, poiché però io uso l'uncino monopolare anche durante i miei interventi laparoscopici rutinari, penso che per questo intervento specifico abbia un suo uso e possa in qualche modo costituire anche un fattore di economia, alla luce dei discorsi che abbiamo fatto poc'anzi.

Grazie. Vorrei che mi introduceste per favore una garzina umida all'interno del campo, che voglio vederci bene. Appare la parete dell'esofago, ovviamente dobbiamo aprire più largamente il mediastino, così come se potete guadagnare un centimetro sul fegato vi sarei grato. Grazie. Grazie. Sì, sì, sto fermo. Così è perfetto, grazie.

Ovviamente l'equip al tavolo è altrettanto fondamentale, deve essere un'equip che è in grado di eseguire l'intervento o comunque ne deve conoscere le tappe fondamentali, per fortuna i miei collaboratori hanno accesso a tutto quello che noi facciamo e quindi diventa molto più semplice e intuitivo ogni tempo della procedura chirurgica.

penso che cominciamo ad avere la struttura

dei pilastri

ci vado piano ma

qui stiamo dissecando il sinistro

in modo da aprire

ecco qua

il cruz sinistro e il cruz destro

sono esposti

cerco di rendervi il campo ancora più esangue

per vedere bene

anche la garzina è poco tecnologica

però secondo me aiuta sempre sul campo

a vedere meglio

cominciamo a vedere la giunzione

è molto complicato ma è un po' sporca l'ottica

è sporca secondo voi?

sì

io ho una visione perfetta

per favore pulite l'ottica

perché noi vediamo un solo occhio

noi vediamo soltanto

perdiamo un minuto

però è peccato perché

noi vediamo un po'

ci mancherebbe

sai che la qualità di visione è tale

che se non c'è una macchia centrale

magari io non me ne accordo

ma soprattutto noi vediamo

uno dei due canali

che nel tuo cervello viene annullato

cioè la percezione del chirurgo è diversa

da quella degli altri

di quella sul monitor evidente

perché non è tridimensionale

ok

grazie

perfetto

piccolo trucco

in questi mini sanguinamenti a nappo

evitabili o non evitabili

non lo so

se la garza che mettiamo dentro

è leggermente imbevuta di adrenalina

in soluzione un accento

permette un'emostasi immediata

e quindi una migliore pulizia

liberare almeno anterolateralmente bene la parete dell'esofago. Spero che inventeranno

un problema su questo o sui prossimi robot, una tecnica magari ad ultrasuoni che autopulisca

gli strumenti perché i residui carboniosi che si formano nell'uso soprattutto della

la monopolare rappresentano comunque un problema di pulizia che noi cerchiamo poi di asportare

tutta la fine della procedura ma probabilmente qualcosa resta all'interno del campo. Anche

se problemi clinici conseguenti fino ad oggi non ne abbiamo avuti. L'uncino lì tende

sempre un po' a sporcarsi, forse un po' meno le forbici robotiche però effettivamente

potrei chiedervi di alzare appena un po' con la coagulazione

almeno durante questo tempo chirurgico

ovviamente tutti sappiamo che la miotomia

deve avere l'estensione più alta possibile all'interno del mediastino

e quindi la preparazione intramediastinica

deve essere ampia a sufficienza da garantire una procedura corretta

Io vedo bene, si vede soprattutto bene come il campo fisso ci permette veramente una visione di questa zona anatomica che la laparoscopia difficilmente ci dà.

Io avevo supplito nella chirurgia la paroscopica con l'uso di ottiche molto molto angolate, abbiamo usato anche la 50 per la calasia e il reflusso, qui non ce n'è bisogno perché giustamente io posso entrare dentro il mediastino senza problemi con una visione veramente di qualità.

ma non c'è bisogno Giovanni per adesso vedo bene vedi che l'esofago in alto si dilata notevolmente

il gastroscopio fino adesso è in faringe ovviamente lo useremo poi in fase di verifica

dell'efficacia della nostra miotomia alla fine della preparazione del campo

in effetti è un esofago molto dilatato per una diagnosi così precoce in un giovane

e con una sintomatologia così recente, o almeno così recentemente diagnosticata.

Direi che se tu puoi prendere il fondo Giovanni, prepariamo un po' meglio l'angolo di IS

per predisporci anche la fundoplicazio successiva.

se vedo dei vasi brevi molto grossi posso anche far cambiare lo strumento,

usare la bipolare, fare applicare una clip, montare un disettore ad ultrasuoni.

Non c'è problema, non è la religione, però io penso che si possa realizzare bene anche così.

La pinza di sinistra è solo una pinza da presa e non è una pinza bipolare quella che si usa?

Sì, non è elettrificata, non è una bipolare.

Sì, comincia a comparire la grande tuberosità ed attrazione è questa.

Però lo prepariamo meglio, liberiamo il fondo in modo che poi quando andremo a realizzare la DOR saremo liberi. Non muoverti Giovanni, mi va bene. Grazie. Scusa, non era richiesto. Grazie, così va bene. Fermo.

ancora vediamo

per tenere in relazione anche questo

che forse nascondo un altro vaso breve

lascia

grazie

penso che per quello che abbiamo da fare

può essere sufficiente

grazie

me ne metti un'altra pulita

e poi partiamo a fare

sì

sì arrivo scusami

forse l'ha presa troppo

qua

la vedi?

la prendo io non ti preoccupare

Ok, vai, ok, grazie. Bene, vediamo se riusciamo a introdurre, sì, mettimela qui che ce l'ho già e poi mettiamo il quarto braccio dentro alloiato e vediamo se riusciamo a divaricare a sufficienza per fare il nostro lavoro. Grazie.

Grazie, l'appoggio qua per il momento, l'ho visto? Si puoi dare un colpo d'aspiratore qui che è antiestetico, questo goccio di sangue, forse c'è ancora una piccola perdita qui dietro, adesso verifichiamo.

Un momento, tiri di nuovo il fondo per favore, sì qua, c'è un vaso che sanguina, vieni, piano, me lo tengo io perché ho bisogno di aspirazione, tutte le mie affermazioni sulla monopolare ovviamente possono essere smentite.

Non aspirare troppo perché perdiamo pneumo. Vediamo se riesco a prenderlo. Così. Scusa un secondo. Sì, vediamo. C'ho troppo liquido, per favore. Lo vedo, Giovanni. Prova a vedere se divarichi solo lo stomaco e se riesco a arrivarci con la pinza. No, ma lo vedo bene.

bene, pardon, lava non ci andare sopra, bene, l'ottica si è sporcata, aspira tutto, poi

toglierla da lì, la scritta, va bene, allora me la leggo io, tirare giù l'esofago, intanto

Partiamo e poi andremo nel mediastino. Sono convinto che riesce meglio la miotomia se si parte non vicino alla giunzione esofago-gastrica, ma un po' più in alto, a cercare un piano dove sia più spessa la siera muscolare.

problemi che capitano quotidianamente

in tutte le salate

sì, non così quotidianamente

non so perché ma il cavo

improvvisamente si è spezzato

e che non ho altro da fare

devo aspettare per forza

abbiamo apprezzato molto

proprio lì sulla parte sinistra

che secondo me è il punto

dove in laparoscopia spesso si fa più fatica

a vedere

c'è chi tenta soprattutto

nella calasia di mobilizzare di meno

il fondo ad evitarsi questa rottura però abbiamo visto qualche volta poi delle plastiche anteriori

molto tirate che a mio avviso possono dare disturbi post operatori quindi bisogna comunque

il fondo prepararlo sempre e soprattutto la parte posteriore no lascia pure stare

lascia lascia siamo sul pilastro per favore mantieni la tua attrazione se mi potete dare

dà fastidio il fegato, io vedo bene così. Una volta trovati il piano poi è ovvio che

tutto va più spedito. Potreste ridurmi un poco la luminosità? Appena appena, perché

si apre da solo e vedremo anche le fibre

Sì, eccomi qua

sono Piero Banna

per quelli arrivati ora

o da poco

potresti

fare una breve sintesi

dell'intervento che stai conducendo?

Sì, l'intervento è una

miotomia longitudinale

extramucosa per acalasia

in un giovine acalasico

fortemente sintomatico

abbiamo a questo scopo

isolato la parte anteriore

dell'esofago a partire

dal cardias e salendo in alto

nel mediastino per almeno

10 centimetri

e abbiamo preparato il fondo gastrico

perché l'intento di eseguire

Ah, io sento molto bene

Pronto?

Pronto, mi senti?

Senti bene adesso?

Un po' meglio, grazie

Abbiamo avuto problemi di audio

tutta la mattina

Dicevo che abbiamo isolato

l'esofago anteriore e laterale destro e sinistro all'interno del mediastino per una lunghezza di

circa 10 centimetri abbiamo preparato il fondo gastrico per la successiva fondoplicazio anteriore

secondo dor ed ora stiamo eseguendo la miotomia longitudinale a partire dalla metà del tratto

che abbiamo intenzione di sezionare perché ci pare più facile l'inizio da metà di questo tratto.

La siero muscolare è più spessa e quindi permette di introdursi meglio,

di trovare con più facilità un piano di dissezione.

Vedete sotto la mucosa e io continuo con questo piano di sezione.

Quanto pensi che sarà l'estensione della miotomia?

Beh, la teoria classica dice almeno 6-8 centimetri, poiché però il mezzo robotico, ma anche quello laparoscopico, ci permetterà di salire più in alto nel mediastino, faremo almeno 10 centimetri.

E comunque si non raggiunge l'istarchitettura dello stomaco.

Lo stomaco è qui sotto, come vedete.

Sì, sì, sì.

Sì, però voglio salire un po' di più nel mediastino, penso che ancora possiamo fare una lunga miotomia.

L'esofago a monte della stenosi è molto dilattato, quindi preferisco se possibile fare una lunga miotomia.

Come strumento, l'uncino, perché questo che stai usando tu, anche se è un robot, è un uncino, ritieni che sia lo strumento più adeguato?

cioè io penso che in questi in questi casi non conviene allora io sono abituato all'idea che se

vogliamo prendere tutte le fibre in modo sicuro dobbiamo sollevarle staccarle dalla mucosa e

vederli in questo modo penso che se le sottopasso con uno strumento non curvo non ho questa visione

mi sento più sicuro, so che molti colleghi, anche illustri, preferiscono usare strumenti di dissezione e coagulazione

forse più sicuro come effetto coagulante, ma devo dire la verità.

Scusa, non solo coagulante, ma anche come dispersione termica.

Sì, sì, purtuttavia non riesco però a sollevare, utilizzando Altra Season o altri strumenti, ad esempio in radiofrequenza,

non riesco a sollevare fibra per fibra come riesco a fare con l'uncino.

Fra l'altro la mia richiesta ai fabbricanti del robot era di fabbricare un uncino ancora più sottile, non puntuto ovviamente, che mi permettesse di entrare con ancora più facilità sotto le fibre e sollevarle fibra per fibra in modo da essere certo di quello che vado a dissecare.

Mentre se vado con Altra Season è vero che la parete posteriore è protetta, ma non vedo mai dove arriva la punta dello strumento.

ma anche con l'uncino

si vede la punta

ma è sempre

senti è una mia impressione

lo spessore della parete esofagea

è alquanto patologico

cioè è un po' più spesso

come tutte le accalasie

è per questo che lo operiamo

e lo capisco

e poi tu usi mettere

un palloncino, gonfiare

no dopo metteremo un gastroscopio

Ma non in questa fase, non mi serve. Metteremo un gastroscopio che mi permetta di insufflare e di vedere il bulging mucoso verso l'esterno e soprattutto per cercare che non vi siano perforazioni.

Devo dire che la perforazione non è una catastrofe, si è identificata intraoperatoriamente perché ci permette di sotturare la mucosa e assolutamente di proseguire il nostro intervento senza problemi.

Senza voler fare gossip e facendo solo il tuo nome che credo sia stato coinvolto una settimana fa, si è parlato di un intervento di cardiomiotomia con perforazione della mucosa esofagea misconosciuta che poi a distanza di una settimana, dieci giorni, è esitata in mediastinite e la malata è morta.

Ora evidentemente la distinzione credo che vada fatta tra il riconoscimento immediato che non è poi una tragedia, lo credo e tu me lo puoi confermare, ed il misconoscimento per cui tutte quelle metodiche che in un modo o nell'altro ti aiutano ad avere una conferma pressoché sicura dell'assenza di perforazione ben venga.

Ma se si trascura una perforazione, o per paura, o per non andare da un altro collega, o perché non si sente di rioperarlo, perché poi in fondo i reinterventi, questo tipo di reinterventi, sono sempre più di centri di riferimento. Non so se sei d'accordo.

Io penso che può essere anche una perforazione soprattutto di livello alto nel mediastino, può essere una catastrofe che può portare fino all'esofagectomia.

È chiaro che non si è riconosciuto al momento dell'intervento perché probabilmente...

No, ma infatti io credo che chi si occupa di questa chirurgia abbia obbligatoriamente la necessità di verificare alla fine della procedura o durante la procedura con i metodi che ritenga necessari che non vi siano perforazioni mucose.

La continuità va verificata, lo vedremo dopo come lo facciamo noi.

Quindi è il caso di sottolineare il messaggio che tu già stai annunciando, che la verifica di un'eventuale percorrazione con tutti i mezzi a disposizione va effettuata prima di chiudere il malato.

Sì, ma questo anche prima della chirurgia robotica, della chirurgia laparoscopica.

questo va da sé

quando lo si faceva col bisturi era uguale

ma sai forse il bisturi

può essere una mia sensazione

ti dava

la sensazione tattile

sul dito

dello spessore che man mano

sezionavi

cioè della spessore

delle fibre che man mano

il bisturi sezionava

eventualmente anche mettendo

un passalacci sotto e poi seguendo

Non lo so se mi senti, perché io certe volte sento e certe volte no.

No, io ti sento benissimo, bisogna però dire che questo tipo, io ti sento bene, bisogna però dire che questo tipo di visione ce lo sognavamo quando facevamo questa chirurgia aperta.

La visione microscopica offerta dai nuovi strumenti di approccio chirurgico era assolutamente impensabile allora, quindi va bene la sensibilità del dito del maestro, ma se uno ci vede meglio...

Io quello che ricordo ancora con terrore, come trauma, era quando c'era da fare un intervento per l'ernia iatale o comunque a livello di questa regione anatomica,

pigliavano i più robusti, i più resistenti e cazziate che pigliavano perché gli diceva tira, tira, ma l'hai capito? Tira!

E' bene così.

Lo ricorderai anche tu, anche se sei molto più giovane.

Come no? Ho tirato il mio tempo.

No, ancora non l'hai virato. Io stamattina ho parlato delle tue due grandi passioni, non so se te l'hanno detto. Della terza non potevo per motivi personali, che sono la chirurgia e l'aviazione.

Hai dimenticato il cannottaggio, ma potevi dirlo e non mi...

No, no, ma non parlavo del cannottaggio, io parlavo di un altro tipo di...

Se vuoi sapere, la prego, si contenga collega Banna.

Ebbene, ma ormai io sono giunto all'età in cui posso dire di più di prima di quello che penso.

Non vorrei che si raccogliessero firme per la tua soppressione.

No, ma guarda che in questi casi non esiste la democrazia.

Si esegue senza bisogno di raccogliere firme.

Non ne sei convinto?

Beh, penso che da dove vieni e dove vivi...

Vediamo un po' ora che dici

Abbandona un attimo per favore

Arrivi pure tu a dire fora di prova

Allora, noi dobbiamo scendere 3-4 cm al di sotto del giunto esofago gastrico

al di sotto del cardias, quindi mi sto preparando come se io avessi il metro incorporato

è evidente che la distanza esatta e quindi il raggiungimento del nostro obiettivo

ce la darà l'endoscopista quando entrerà fra poco all'interno del nostro esofago gastrio miotomizzato.

Ma guarda, ti assicuro, io questo stesso intervento l'ho visto fare in diretta esattamente una settimana fa,

non col robot ma con la videolaboroscopia tradizionale.

La visione del robot è superiore, può essere una mia impressione ma mi sembra superiore, sei d'accordo?

Le sono convinto assolutamente, tant'è che da quando abbiamo il robot tutta questa chirurgia, come dicevo in esordio, la facciamo per via robotica.

Molto bello anche perché il bulgì della mucosa, il colorito della mucosa, anche se là c'è un trattino meno roseo, proprio dove tu hai la Giovanna in questo momento, dove sei tu qui forse è meno rosata di quello che c'è sotto, però può anche essere per fenomeni flogistici prestenotici.

Non escludo che una piccola ustione superficiale ci possa essere però io credo che se trazioni verso l'alto in questo modo e se hai la precauzione di abbassare come noi abbiamo fatto la corrente monopolare che diffondiamo dei grandi rischi non li corriamo.

Comunque tu Ultrasition qua non ne usi.

Io non lo uso, non per questo lo demonizzo, sai, a volte la chirurgia è fatta di abitudine sui propri risultati.

Ma dicevo stamattina e credo che tu sia d'accordo, l'importante è che un maestro è quello che cerca e standardizza una tecnica

e la realizza quanto più possibile con gli stessi tempi, con le stesse modalità, è ripetibile anche da chi è un suo allievo, perché se uno cambia sempre, non è maestro, non fa casistica, non è attendibile,

E allora poi è il chirurgo occasionale. Io ho fatto dei nomi tra i quali mi sono permesso di includere il tuo, ti farei riferire quelli degli altri. D'altra parte proprio per l'età che porta alla soppressione fisica posso permettermi di farli.

Io penso esso senza volere che l'unica soddisfazione con le proprie limiti sia quella di poter trasmettere agli altri quello che si è imparato o quello se si è avuto fortuna che si è inventato perché la chirurgia non è più un lavoro da uomo solo ma è un qualcosa che deve poter essere insegnato e ripetuto. Sono perfettamente d'accordo con te.

E fatelo ripetere. Stamattina ho detto alla dottoressa Piccoli esattamente queste cose, perché un maestro è quello che fa ripetere ai suoi allievi le cose, che può stare tranquillo anche firmando le carte per l'azienda sanitaria o per la SIC nella stanza accanto,

o che può anche andare a viaggiare, ma è meglio che non stia troppo lontano, perché sa che ha trasmesso, e questo è il vero modello educativo, l'educazione a dei modelli di comportamento, di giudizio e di comportamento, che è fondamentale.

Perché se uno è un avventuroso o peggio ancora un avventuriero non sarà mai un buon chirurgo, almeno io penso. Non facciamo nomi, non sei d'accordo?

Sono totalmente d'accordo, credo anche che tu mi insegni che vi è sempre tempo per cambiare idea, non dico per il pentimento,

Ma che attitudini che si rivelino in qualche modo dannose possono essere emendate alla luce dell'intelligenza?

Senza arrivare alle categorie politiche, la palingenesi è anche di persone intelligenti e ne abbiamo testimonianze recenti.

Basta ci fermiamo qui perché se no gli altri che sentono dicono di che cazzo parlo.

Se vuoi lavare l'ottica, perché eravamo molto vicini al fegato.

Allora, terminiamo questa parte gastrica, non tirare che mi va bene così, grazie.

E poi cominciamo a introdurre il gastroscopio, per favore.

Senti, ma la domanda che ti ribadisco, ti farebbe più comodo avere un uncino più a tua immagine?

Non so se è chiara.

Sì, più sottile. Lo vorrei più sottile, ho chiesto che me lo facessero, non sono abbastanza importante per farmelo realizzare.

Non appuntito, più sottile.

No, non appuntito, più sottile. E volevo anche con la lima, devo dire la verità, farlo da solo su un uncino, purtuttavia poi le garanzie, come dire, medico-legali non sono più e quindi non l'ho fatto, ma ho avuto la forte tentazione di realizzarmelo da solo.

Ma guarda che se te lo fai fare i benefit puoi rendere ricca tutta la tua famiglia.

Non ho avuto audience sufficiente fino ad ora. Avanti col gastroscopio. Potete togliere questa garza e darmi una asciutta.

Dai Gianluigi che almeno parliamo un poco perché se no...

Ma certo.

No ma poi la diretta credo serve per questo non è che per fare gossip.

Fra l'altro la procedura nella sua parte più impegnativa e anche quella più terapeutica dovrebbe essere terminata. Andiamo a controllare col gastroscopio, vediamo come riduciamo la luce.

Guarda, ti assicuro, ho visto pochissime volte in modo così chiaro l'estensione della miotomia, la protrusione della mucosa che ha un colorito e un bulgì, una sporgenza, ed ha un'estensione di più di 10 cm, ampiamente.

Poi plastica o non plastica, ognuno farà la sua scelta, vedremo quella che farai tu.

Quando ero giovane misuravo con un misuratore alla fine della procedura.

Credo che va bene la luce così, venite avanti per favore col gastroscopio.

Ho tolto luminosità perché vediamo la luce del gastroscopio ovviamente.

Sì, sì, sì.

Quanti anni ha questo ragazzo?

Venite pure tranquillamente.

Sinite pargulos venire ad me.

Aspettiamo che arrivi il gastroscopio.

Il maestro diceva così.

Hai sentito Gianluigi?

Forza.

Sì, sì.

Vai.

Scusa, ti avevo chiesto quanti anni ha questo ragazzo, non lo chiedo più.

Siete dentro all'esofago?

Possiamo andare anche poi con la telecamera esterna alle immagini della colonna endoscopica, per favore.

Le stiamo vedendo in cartouche.

Bene, non lo vedo ancora apparire all'orizzonte.

Forza, orientatevi pure liberamente. Non vedo neanche aria all'interno dell'esofago. Fatela andare l'insufflazione, forza.

Ma non si vede la lampadina, la luce?

Non è ancora arrivato qui, lo stiamo aspettando.

Tutti aspettiamo la luce, c'è da fare.

Perché purtroppo un limite della colonna robotica che è posta alla testa del paziente rende un pochino più difficile il lavoro dell'endoscopista.

vedi la luce piero non sento la voce di roma pianino e fate sì si vede di vedere le pagine

vediamo sia l'immagine robotica con endoscopiche bene grazie come il passaggio agevole ha

Ha identificato il cardias, per favore. Perfetto. Come vedete dal cardias che è stato identificato, ovviamente il gastroscopio passa in modo assolutamente perfetto, mentre prima era molto difficile, c'era uno scatto importante.

Bene. C'è il sondino dentro allo stomaco?

Si, si, si vede molto bene, sia nella cartouche endoscopica che nella progressione dell'endoscopio.

Eccolo, eccolo.

Sta tornando indietro?

Si, mettono un po' d'acqua semplicemente per lavare, perché ci sono degli ingesti nell'esofo che è stato difficile pulirlo.

No problem.

Mi sembra che la mucosa sia assolutamente integra.

Se fosse possibile fare progredire poco poco più avanti l'endoscopio, altrimenti va bene.

Si stanno pulendo, no no, viene avanti adesso, lo facciamo venire avanti.

Vi dispiace poi riscendere in stomaco su richiesta, per favore?

No no, è una richiesta ma...

Noi lo facciamo.

Allora...

Ritornare nello stomaco un attimo, potete ritornare nello stomaco un attimo per favore?

ecco scende

eccolo ecco

ma non si vede più

tu riesci a vedere la luce

nello stomaco

beh non ho bisogno di vederla

nello stomaco perché la mia miotomia finisce qui

e il cardias è qui sopra

vi segnalo quindi 3-4 cm sopra

bene

potete

riuscire quando vi pare

ultime due domande ovvie

che si fanno sempre

questa roba sulla mucosa

potete guardare il vostro strumento

che punta sulla mucosa

che la sostituisco

non c'è niente, è normale

bene, allora la verifica endoscopica

è positiva, non vi sono problemi

non vi sono sospetti di perdite

che si debbano

testare in altro modo

ad esempio con metodo idraulico

quindi noi ora

realizzeremo la fundoplicazia

anteriore secondo DOR

Fai sempre la DOR e la domanda che ti dovevi aspettare è se fai sempre la DOR e perché.

Alcuni fanno la toupée.

Faccio sempre la DOR perché io ritengo che un esofago senza muscoli non possa avere come gesto antireflusso una fondoplicazio totale 360° come la Nissen.

No perché se no gli avvicina la muscolare.

Il 95% dei chirurghi del mondo effettua la DOR, io non sono d'accordo con quelli, malgrado i buoni risultati presentati, con quelli che eseguono rutinariamente la Nissen.

Ma tra l'altro la Nissen riavvicina i lembi muscolari che sono stati sezionati e divaricati, direi che è antifisiologico, in fondo la plastica ritengo debba aiutare a mantenere distanti i due margini muscolari separati.

No, svolge anche una sua funzione antireflusso, se è vero che la presenza di reflusso dopo miotomia, se si esegue l'applicatura, è intorno al 30% in tutte le migliori casistiche.

Togliere la garza per favore, cominciare a preparare i punti di sutura, forza.

E ultima cosa, tu lasci per un paio d'ore o un po' di tempo un sondino?

Noi lasciamo un sondino fino a domani, domani faremo un test con gastrographin, se è positivo, se tutto va bene, togliamo il sondino e cominciamo l'alimentazione idrica.

Perfetto.

Idrica per una settimana, poi torniamo alla dieta normale.

Idrica, semiliquida, insomma senza cibi solidi.

un piccolo colpo con la garzina imbevuta anche di soluzione acqua e adrenalina

vedete che il campo è perfettamente sangue, parcheggio la mia garza

per favore mi cambiate, aspetta, mi metti dentro un filo di sutura con l'ago

hai bisogno di mobilizzare i vasi gastrici?

Ne ho sezionati tre in esordio e ho grande lunghezza del fondo senza problemi, abbiamo già fatto questa procedura, preferisco farlo sempre all'inizio in modo poi da non trovarmi alla fine di una procedura che comunque è lievemente stressante e dovere andare a lavorare sui vasi brevi.

aiutami giovanni che troviamo proprio il fondo in modo che no non così prendi qui più su ancora in

alto forza qui questo è il fondo ok portalo in alte avvicina la fianca lo però che io possa

vedere dove devo mettere i miei punti giovanni di metterlo qui fermo grazie potete cambiarmi

l'altro con un portaghi

pilastro

siero muscolare

della miotomia

anche qui non inventiamo niente

è la tecnica classica

i signori Eller e Dor

avevano ragione già a Bovo

Gianluigi

scusa

devo presentarti

un ospite d'onore che ha il piacere

di salutarti

non ti dico chi è perché

che lo riconoscerai subito

grazie

ciao Melotti sono Di Matteo come tu avrai

immaginato

ciao carissimo

è un amico carissimo e di lunga data

oltre che un maestro

che numero è?

io ti sento benissimo

molto bene

molto bene mi fa piacere sentirti

io sento molto bene

sei una parola adesso che dici sei

si sente bene la tua voce

si ma si deve

aggiustare il numero perché

i numeri

deve prendere il 6 professore

un po'

trovato?

perché vedi Gianluigi

tu dici è la tecnica

di Lortà e Giacobbo

ma poi

i tuoi allievi, i tuoi collaboratori

questa è la tecnica che fa Melotti

punto

E questo è il significato della standardizzazione e dell'educazione ad una tecnica che si possa ripetere.

Comunque ora che ti senti, ripasso la parola al professore Di Matteo.

Con piacere, grazie.

Pronto, ciao Melotti, come stai?

Carissimo, molto bene, grazie, piacere di sentirti come al solito anche in questa occasione.

Grazie, sei molto caro. Io purtroppo non posso… Pronto?

Sì, sì, ti sento molto bene. Sento benissimo.

Adesso in questo momento non sento invece.

Io sento molto bene la tua voce, Giorgio.

Che è il numero 6, vero?

Io sento perfettamente.

Mi illumini, per favore, mi illumini.

Il numero 6?

6, ecco qua.

Pronto?

sento benissimo professore

ti sento bene

benissimo

ti saluto molto caramente

non ti posso seguire per adesso

perché sto commentando

una colectomia totale

e mi riprometto comunque

quanto prima di mettermi in continuazione con te

sto vedendo la tua sutura

la tua sutura

esatto

e mi ho sentito citare l'ortagiacobbo

può essere?

lo ha citato il dottore Banna

che probabilmente sa qualcosa più di me

perché la tecnica che io sto eseguendo

è quella di Heller-Dor

allora io ti dirò subito

che io ho fatto sempre la Dor

naturalmente non bene e non brillantemente

come te, ma ho fatto la Dor

e riconosco la Dor

perché mi sono meravigliato

è una Dor

è una Dor sicuramente

non c'è dubbio

è anteriore quindi è una Dor

Se fosse posteriore sarebbe una toupee, comunque ti posso dire pure che non è sicuramente un'Horta Jacob perché io in tempi preistorici sono stato assistente straniero al Bruxelles di Parigi e il mio, nel senso che io ero l'ultimo dell'equipe, il mio operatore era l'Horta Jacob che allora era aiuto di Dall'Enne alla Bruxelles di Parigi.

Bene, questa tecnica non la faceva, quindi evidentemente è una tecnica, è di Thor, ma io non so se saprei dire le modifiche che tu hai apportato, ma comunque è una tecnica che io condivido pienamente.

È una Thor classica.

Sì, non so se sia classica perché in questo momento soltanto sto vedendo i punti che stai mettendo, però devo dire, io mettevo anche un punto di stale, penso anche tu lo metta oppure no?

Di stale qui in alto, noi ne abbiamo messo uno all'inizio del pilastro, ne mettiamo un secondo e ne metto un terzo in alto, per favore portatemi lo stomaco.

Benissimo, sì, sì, esatto, ho capito perfettamente, esatto. Bene, l'indicazione qual è stata? Era una reflusso?

È una calasia vera, è una calasia vera.

Ho capito, hai fatto una esofago, una...

Abbiamo fatto una lunga miotomia, come puoi vedere.

Una lunga miotomia, prevalentemente sull'esofago, 8, 6, 7 centimetri e 2, 3 sul stomaco.

Esattamente come è descritto.

perfetto, ho capito tutto

e poi fai sempre

una antireflusso

sì, rutinariamente

sempre Hellerdor

ecco, una Hellerdor

sì, perché è una Heller originale

quindi non c'è dubbio che sia così

ho capito

hai buoni risultati?

io ne ho avuti dei buoni

ma sicuramente ne ho fatti meno di te

tu che

che cosa hai trovato

nella revisione di questi malati.

I nostri gastroenterologi che sono anche bravissimi endoscopisti hanno smesso le tecniche alternative

quali le dilatazioni, quali le iniezioni di botulino perché i risultati di questa chirurgia

e soprattutto il bassissimo numero di complicanze per i operatori

gli hanno convinti che la migliore tecnica che possiamo realizzare è questa.

Abbiamo veramente pochissime recidive a calasiche.

Non c'è dubbio, non c'è più dubbio.

Senti un po', con la DOR tu l'idea di massima è come principio, non interrompi i vasi gastrosplenici, no?

Li abbiamo interrotti tre perché lo stomaco ci pareva un poco tirato e vogliamo avere una mobilità perfetta da sinistra verso destra.

Perfetto, ma questa è una scelta del chirurgo al momento.

abbiamo preparato il fondo

lo abbiamo preparato all'inizio

della procedura

è una scelta nel senso che ci sono malati

in cui tu sei costretto

a interrompere parte

del

dei vasi brevi

gastrosplenico e casi in cui invece

la mobilità particolare dell'occasione

non ti obbliga

a fare questa manovra

è ovvio che

dove non è necessario

non lo faccio

Ecco, dove è necessario non lo faccio. Comunque si fa meno frequentemente che non per la toupée.

Sì, sì, certo.

Ecco, io questo qui ho l'impressione che sia così.

Senti un po', e tu per recidiva dei sintomi, che intendi? Una disfagia o qualche altro sintomo?

Abbiamo delle recidive vere dimostrate anche tecnicamente, perché oggi la manometria e l'endoscopia ci dicono esattamente

spesso sono da incompleta

cioè quando si manifestano

da miotomia incompleta

questo è noto ma oggi

la qualità di visione del mezzo

sia laparoscopico che

robotico ha ridotto

enormemente il numero di recidive

in ragione esclusivamente della qualità

di visione microscopica di cui noi

usufruiamo. Si capisce

senti, la iatoplastica

tu la fai sempre

dalla... stai facendo

stai solidarizzando lo stomaco al pilastro

noi lo solidarizziamo in entrambi i lati

al pilastro e alla miotomia

come scritto da DOR

quindi non abbiamo modificato nulla

ecco lo sto vedendo

tu sei fedele alla tecnica originale di DOR

Non mi è venuto in mente nulla che possa migliorarla e a tutt'oggi non ho letto suggerimenti differenti rispetto alla tecnica classica.

Posso farti una domanda retrograda per così dire. La divisione della muscolatura esofagea l'hai fatta con quale strumento?

Con un uncino monopolare che io continuo a ritenere sia il migliore.

Ecco, sicuramente hai ragione perché il momento un po' critico che noi avevamo con la chirurgia aperta in epoca pre-tecnologica o proto-tecnologica, devo dire che era il momento un po' preoccupante, era quello di lacerare la mucosa, che poi si è visto che una piccola lacerazione mucosa non succede niente, non aggrava niente.

Ma comunque quello era il momento critico, basta sotturarla e poi una volta inciso la muscolare procedevo con un ferro smusso curvo verso l'alto in modo da separare preventivamente la mucosa dagli altri strati e quindi poi sulla guida di questa pinza che poi tenevo leggermente divaricata facevo l'incisione muscolare o per meglio dire la divericazione muscolare.

ti ringrazio molto

con una Kelly

no Kelly no perché era troppo piccola

usavo un ferro sbusso più grosso

una clammer curva

ti ringrazio

ognuno poi ha il suo strumento

ti saluto molto caramente

grazie Merotti

grazie mille buona giornata e buon lavoro

Gianluigi io volevo darti una buona notizia

perché l'organizzazione

aveva stabilito

di dare un premio

al primo che si fosse accorto

che la tecnica era

quella di Dor e non di

l'Hortage Jacob

il primo che te ne sei accorto sei stato tu

e quindi il premio che è un

iPad ultimo modello

tocca a te e siccome

sicuramente ne hai più di uno

decidi a quale dei tuoi

allievi verrà destinato

complimenti Gianluigi

io ringrazio

ma è meritato perché la tecnica

la sto facendo io, vuoi che non sappia

che tecnica è

tuttavia ringrazio moltissimo

la provocazione era richiamarla con un altro nome

per vedere chi se ne accorgeva prima

ah ho capito

e io sono il primo che se ne è accorto

grazie mille

non posseggo un ipad

non lo regalerò ai miei collaboratori

me lo tengo io per giocarci

ah no

questo non è giusto

il maestro non le fa

scusa ma i tuoi malati non ti regalano niente?

dei prosciutti qui in Emilia

possiamo fare però un cambio

volendo considerare

si può discutere

manca come vedete ancora un punto

al termine della

allora è vero che la seta non è

il filo più moderno che esista

è però il filo più

compliante alla noddatura

laparoscopica poiché ci serve

un filo non riassorbibile non è neanche

un problema di costi

la seta è non riassorbibile

Puoi lasciarlo per farlo? Grazie. In qualche modo fa il suo mestiere. Io ancora oggi uso la seta a costo di essere etichettato come antiquato.

L'ultima domanda me la consenti e poi ti giuro che taccio per oggi.

Che tu taccia per sempre mi sembra altamente improbabile.

Ascolta, tu hai fatto tanti interventi come quello di oggi per Acalasia sia in open, ma non voglio considerare quelli, sia in videolaparo che con il robot.

Ne ho fatti pochi in open perché non eravamo un centro di riferimento come siamo invece in questo momento, in questo periodo storico.

Nel paragone tra le modalità tecniche, i tempi di attuazione, l'insorgenza di complicanze, le seccature che succedono, cos'è che preferisci alla fine, il robot o la videolapa?

Devo dire una cosa che non dico mai perché a me non piace parlare di me, purtanto se la faccio io, ma per storia personale, per esperienza, per numeri, io credo di non notare differenze, anche se trovo che lavoro in modo più accurato, più emostatico utilizzando il robot,

Forse perché sono alcuni anni che per questa procedura ci siamo convertiti a questo, anche per giustificare che il robot l'abbiamo comprato e quindi dobbiamo utilizzarlo per qualcosa sistematizzato e sistematicamente.

Ma me ne accorgo molto quando lo fanno i miei collaboratori. I miei collaboratori con il robot realizzano un intervento molto più preciso di quanto non si in laparoscopia, il che vuol dire che la curva di apprendimento è una curva di apprendimento più rapida e più veloce di quanto non lo sia se si fa il percorso laparoscopico.

Grazie, mi ritengo soddisfatto.