INFERMIERI 3° Resezione epatica sinistra LPS S. Piccolo (Roma)

Bene, adesso possiamo passare a presentare l'altra relatrice che la nostra associa sarà piccola.

Anche lei lavora presso la fondazione del Policlinico Gemelli nella Chirurgia Generale

e ci presenterà la resistenza epatica in laparoscopia.

Buonasera.

Allora, la laparoscopia ha cambiato negli ultimi anni radicalmente il concetto di chirurgia generale

rendendo l'innovazione sempre più significativa ed importante introdotta in ambito chirurgico negli ultimi anni.

Negli ultimi vent'anni le resezioni epatiche laparoscopiche hanno dimostrato benefici,

d'altro canto tuttora gran parte delle resezioni epatiche maggiori laparoscopiche sono limitate soltanto a pochi centri di competenza.

L'evoluzione dell'approccio laparoscopico per quanto riguarda le resezioni epatiche ha permesso quindi di adottare l'approccio stesso sia per patologie benigne che per tumori maligni.

Vediamo quindi che il progresso della chirurgia epatica laparoscopica porta con sé da un lato quindi i vantaggi dell'approccio stesso ovvero la fattibilità tecnica, il beneficio postoperatorio e la sicurezza oncologica.

D'altro canto porta con sé ancora delle difficoltà irrisolte che riguardano prevalentemente difficoltà chirurgiche non standardizzate e inerenti alla curva di apprendimento.

Per epatectomia sinistra facciamo riferimento quindi all'asportazione del lobo sinistro del fegato, ovvero in particolare dei segmenti 2, 3 e 4.

L'epatectomia sinistra laparoscopica può essere considerata come una buona candidata all'approccio laparoscopico proprio per la sua linearità nella trancia di sezione.

Questa è una review inerente alla letteratura mondiale dove prende in considerazione 9527 casi di resezioni epatiche laparoscopiche.

Vediamo come soltanto nel 10,6% delle resezioni epatiche laparoscopiche solamente una piccola parte fa riferimento alle epatectomie sinistre laparoscopiche.

Questo sta a significare quindi la difficoltà nell'approccio alla metodologia, quindi alla tecnica laparoscopica per resezioni epatiche maggiori.

Questa invece è una casistica che riguarda la nostra realtà operativa ovvero in particolare l'unità di chirurgia generale ed epatobiliare diretta dal professor Felice Giuliante.

Ovvero sono state prese in considerazione tutte le resezioni eseguite dal 2009 ovvero anno della prima resezione epatica laparoscopica fino al settembre 2018 per un totale di 1636 resezioni epatiche di cui abbiamo 1401 resezioni eseguite per via laparotomica e 237 eseguite in laparoscopia.

Quello che emerge è sicuramente un aumento nell'adozione dell'approccio laparoscopico negli ultimi anni.

Quest'articolo invece fa riferimento alla seconda conferenza internazionale di consenso in relazione alle resezioni epatiche laparoscopiche ovvero studia quindi lo stato attuale della chirurgia epatica a livello laparoscopico

Ed ha permesso quindi di stipulare diverse raccomandazioni inerenti alla valutazione preoperatoria, al controllo di un eventuale sanguinamento, alle attrezzature utilizzate durante l'intervento di resezione epatica laparoscopica, le metodologie di transizione e gli approcci anatomici.

Ciò che emerge quindi da questa conferenza è sicuramente la necessità di formazione negli operatori stessi.

Il paziente sottoposto ad un intervento di epatectomia sinistra laparoscopica è il decubito supino

con il braccio sinistro posto su un reggibraccio e il braccio destro lungo il corpo

Le gambe sono leggermente divaricate e messe in sicurezza con dei presidi di supporto

La posizione durante l'intervento sarà poi di antitrendellenburg

L'operatore si troverà quindi il chirurgo tra le gambe del paziente

l'infermiero strumentista alla sinistra del chirurgo, diverso invece dal secondo operatore che si troverà alla destra del chirurgo.

Verranno poi posizionati due monitor su entrambi i lati della testa del paziente,

questo per garantire una buona visione laparoscopica e per garantire un coordinamento dei movimenti durante la resezione stessa.

Nella specificità di un intervento di ipotectomia sinistra laparoscopica vengono utilizzati strumenti laparoscopici e strumenti open qualora fosse necessaria un'eventuale conversione in laparotomia.

In particolare utilizziamo ottiche da 30° e da 45°, passafili di diverse dimensioni e con diversa angolazione in relazione alle strutture che andremo ad incontrare, quindi passafili da 5 e 10 mm e con un'angolazione di 30, 45 e 90°, pinze bipolari, Cusa 23, dissettore e retrattore di tipo cold finger e una sonda ecografica laparoscopica.

Lo strumento che per eccezione utilizziamo per la dissezione parenchimale è l'aspiratore chirurgico ad ultrasuoni, ovvero il Cusa 23 che mediante la frammentazione, l'irrigazione e l'aspirazione permette la dissezione parenchimale preservando le strutture biliari intrepatiche e le strutture vascolari.

Ovviamente garantisce un maggior controllo e una maggiore selettività durante la dissezione parenchimale.

Un altro strumento che viene utilizzato per la dissezione parenchimale è la pinza bipolare che permette quindi di garantire un'adeguata emostasi durante la sezione del parenchima stesso.

stesso. Sullo strato superficiale invece utilizziamo dei manipoli a radiofrequenza ovvero come il

Caiman laparoscopico articolato o il Merlin laparoscopico. Questi permettono quindi la

sintesi e la coagulazione vasale sullo strato superficiale del parenchime epatico. Durante la

resezione epatica ciò che viene eseguito è la manovra di Pringle ovvero il clampaggio del

il peduncolo epatico per ridurre un eventuale sanguinamento intraoperatorio e riducendo così

il flusso portale e il flusso arterioso. Questo si ha mediante l'ausilio di un retrattore epatico

ovvero verrà inserita una fettuccia di cotone circondando quindi il peduncolo epatico e questo

permetterà quindi di alternare fra fasi di clampaggio ovvero della durata di 15 minuti

alternate a fasi di declampaggio della durata di 5 minuti. In laparoscopia poiché non si ha la

percezione tattile presente durante un intervento di epatectomia sinistra

laparotomica utilizziamo una sonda ecografica laparoscopica che ci permette

di individuare e localizzare esattamente quindi il luogo da dover appunto

sezionare i margini e le dimensioni ma in particolare ci permette quindi di

osservare le strutture, i rapporti quindi del margine di resezione con le strutture

le guigne adiacenti e di garantire sicuramente una radicalità oncologica comparabile alla

tecnica open. Il materiale sanitario specifico troviamo in particolare trocar da 5, da 12

e da 15 mm, il turniche vascolare ovvero composto da un drenaggio toracico e da una fettuccia

in cotone, dall'applicazione di clip in absoloc di diverse dimensioni ovvero clip assorbibili

che vengono applicate sulle strutture presenti sulla trancia di sezione che rimarrà,

rispetto invece alle clip in titanio, ovvero clip non riassorbibili, anche esse di diverse dimensioni,

che invece verranno applicate sulle strutture presenti sulla trancia di sezione che invece poi verrà rimossa

e verrà quindi poi successivamente asportata.

clip hemlock invece che vengono applicate in casi di strutture vascolari quindi di dimensioni più grandi

in un intervento di epatectomia sinistra laparoscopica utilizziamo una suturatrice gastrointestinal anastomosis endogia

con metodologia tristepol in questo caso con ricariche oro ovvero per le strutture vascolari

utilizziamo inoltre anche un endograspio reticulator che grazie alla sua funzione permette quindi di eseguire

il clampaggio del pedunculo. Infine il campione verrà inserito in un endobag ovvero in un

sacchetto protettivo al fine di ridurre un'eventuale contaminazione della ferita stessa. Gli aspetti

tecnici riguardano quindi l'inserimento di un primo trocar nella zona perion bellicale,

successivamente verrà garantito un apneoperitoneo pari quindi con dei valori di 11-12 mm di

di mercurio, successivamente verrà inserita un'ottica da 30 gradi e sotto visione laparoscopica

l'inserimento di due trocar da 12 mm e due trocar da 5 mm.

Queste in regioni pararettale sinistra, sottocostale destra e sottoxifoidea.

Ovviamente il posizionamento dei trocar può variare in relazione alle condizioni anatomiche del paziente stesso.

Ovviamente il giusto posizionamento del trocar facilita la mobilizzazione e la trazione del

fegato sinistro. Qui vediamo appunto la tecnica, ovvero inizialmente si procede con un'ecografia

intraoperatoria, viene sollevato il legamento rotondo e aperto il piccolo mento, in questo

caso poi successivamente si avrà il clampaggio del peduncolo, ovvero con un endograsp permette

quindi di afferrare la fettuccia di cotone verrà fatta passare fino alla metà stessa

della fettuccia. Successivamente verrà inserito un drenaggio toracico, le due estremità della

fettuccia di cotone verranno fatte fuoriuscire al di fuori quindi del drenaggio stesso e

questo permetteranno quindi un clampaggio dall'esterno. Successivamente si procede con

con la sezione dell'arteria epatica sinistra e del ramo portale sinistro,

ovvero verranno inizialmente individuati, isolati e repertati

attraverso dei lacci invaicril 3.0 tagliati a 12 cm

e successivamente verranno sezionati dopo aver applicato 3 clip M-lock di tipo viola,

quindi di dimensioni più grandi.

Questo avviene sia per l'arteria epatica sinistra che per il ramo portale sinistro.

Quello che ne otteniamo qui è una prima demarcazione ischemica dell'emifegato sinistro.

Successivamente si procede con la sezione parenchimale, in questo caso appunto per lo strato superficiale con un manipolo Kaiman,

ovvero radiofrequenza, e l'ausilio di pinze bipolari per garantirne quindi l'emostasi.

Nello strato più profondo con l'ausilio del CUSA, ovvero dell'aspiratore chirurgico ad ultrasuoni,

e qui possiamo vedere l'applicazione di clip sulla trancia di sezione che rimane

e l'applicazione di clip in titanio sulla trancia che verrà poi successivamente rimossa

e si procede quindi così al completamento dell'epatectomia sinistra.

Infine si ha la sezione dell'avena sovraepatica sinistra con suturatrice meccanica e ricarica oro.

Il campione chirurgico verrà inserito in un sacchetto che verrà poi rimosso attraverso un'incisione sovrapubblico orizzontale, ovvero un'incisione di funnestil.

Successivamente si procederà con l'emostasi, quindi attraverso pinze bipolari e attraverso l'applicazione di emostatici, quale flosil.

verrà poi inserito un drenaggio lungo la trancia di sezione.

L'obiettivo è quello appunto di garantire l'integrità dei vasi e soprattutto appunto margini adeguati.

L'epatectomia sinistra laparoscopica comporta quindi una minore invasività

quindi un'incisione più piccola, una riduzione delle perdi tematiche

nonché una riduzione del dolore nella fase post-operatoria

e una riduzione appunto di richiesta di analgesici.

una diminuzione dell'adeggenza ospedaliera, una riduzione dei costi dell'assistenza sanitaria

e un recupero precoce e l'attività di vita quotidiana

è fondamentale soprattutto ciò che riguarda i risultati oncologici e di sopravvivenza

che sono comparabili alle resezioni epatiche eseguite a cielo aperto

l'obiettivo futuro è quello di garantire la migliore procedura oncologica con la minore invasività

Gli obiettivi futuri riguardano prevalentemente l'implementazione della formazione da parte di tutti i membri dell'equip operatoria, ovvero quindi riguardano la formazione, standard coerenti e risultati clinici al fine di divenire la resezione epatica laparoscopica il gold standard per la maggior parte delle resezioni epatiche sinistre.

Grazie.

Grazie a Sara Piccolo per questa brillante ed esaustiva relazione.