ANDREA PORTA gastroresezione laparoscopica

Io continuo a essere con voi e vi tento perfettamente, come tutta la sala oltretutto.

Buongiorno a tutti, sono Andrea Porta, ciao Roberto.

Ciao, noi ci conosciamo, buongiorno, ben arrivato.

Grazie mille.

Grazie per essere qua con noi, con il professor Palazzini, grazie da parte sua per partecipare a questo trentennimo congresso.

Grazie a voi dell'invito.

vede la chirurgia laparoscopica come prima donna in tutto il mondo.

Bene, grazie a voi dell'invito, siamo qui stamattina per andare a eseguire questo intervento

che adesso il dottor Soldini andrà a illustrare il caso clinico.

Posso soltanto approfittare di una diretta, anche se non si dovrebbe,

ma per salutare un caro collega con il quale ho lavorato con grande piacere

per alcuni anni in altra sede e mi fa piacere vederlo adesso da te.

Un saluto al dottor Coladonato e logicamente anche a tutta la tua echipa.

Buongiorno a tutti, vi presentiamo il caso clinico di un gastrointestinal stromal tumor gastrico,

Un paziente di 45 anni con in anamnesi patologica remota un'appendicectomia, una ricostruzione dei legamenti del ginocchio di destra, nessuna terapia domiciliare e non riferisce alcuna allergia farmacologica.

Il paziente in seguito a un episodio sporadico di dispepsia e associata epigastralgia ha eseguito un'ecografia dell'addome con un riscontro di una formazione ipoecogena di circa 5 cm di sospetta pertinenza dello stomaco a livello dell'antro.

A completamento diagnostico è eseguito inoltre un'attacca addome con e senza mezzo di contrasto che conferma una lesione di 52 x 15 mm a livello dell'antro gastrico al passaggio corpo-antro senza segni di infiltrazione sierosa e che rimane all'interno della parete dello stomaco.

Come vedete dalle immagini la lesione è abbastanza voluminosa a livello proprio di grandezza.

Infine il paziente ha eseguito un'ecoendoscopia che ha confermato la lesione sottomucosa di circa 5 cm con iniziali però segni di ulcerazione anche a livello della mucosa.

Eseguito un argospirato su questa lesione è risultato il citologico compatibile con cellule mesenchimali che esprimono CD117 e CD34, quindi compatibile con GIST, non mitosi atipiche e un indice proliferativo di circa 2%.

L'intervento proposto è una gastroesenzione laparoscopica in considerazione sia della posizione, sia delle dimensioni, sia dell'iniziale segni di ulcerazione della mucosa.

Grazie.

Grazie. Una domanda solo di tipo culturale. Come mai un paziente con una semplice, come ha detto, dispepsia, chiedo scusa, dell'absus, ha eseguito come prima diagnostica un'ecografia?

E semplicemente pensavano fosse una problematica di litiasi biliare.

Grazie.

Ok, adesso stiamo preparando il campo.

Noi utilizziamo sempre come accesso, come approccio, quello con l'ago di Verres in un po' contro sinistro,

dove andiamo a essere al nostro primo peritoneo.

Poi i trocar per questo tipo di intervento li posizioniamo come per una gastro-resezione

o comunque per un intervento a livello gastrico.

Quindi inizialmente, cominciamo a fare il pneumo,

e il pneumo peritoneo qui viene molto bene,

in quanto ci sono tutte le fasce che vanno a conferire a livello dell'arcata costale

e quindi non abbiamo problemi per l'introduzione del Verres,

quindi senza rischiare di andare a fare danni.

È una pratica standard questa in tutti gli interventi?

Sì.

Un'introduzione prima del pneumo peritoneo?

Sì.

E il primo trocker è un ottico oppure no?

No, il primo trocker noi come trocker, come primo trocker,

Massimo tieni un attimo, mi dai?

Noi usiamo sempre l'alto flusso, quindi abbiamo questo trocker

che sembra nell'anteguerra, però è l'unico che c'è in commercio

che ci garantisce di avere un'entrata estremamente più importante

rispetto al trocker normale.

Quindi, mentre nei trocker normali noi abbiamo l'aggancio per il gas

che è quello standard, qui abbiamo l'alto flusso.

Quindi ci permette, mantenendo delle pressioni leggermente più alte, quelle di andare ad avere sempre una pressione intradominale costante anche nel momento in cui dovessimo andare a aprire degli accessi per riuscire a sfiatare e quindi per avere un ricambio soprattutto per la pollution che si crea all'interno dell'addome.

E un'altra caratteristica di questo trocar è quella di avere questa zegrinatura con la quale noi possiamo regolare praticamente l'introduzione del trocar reale per cui abbiamo sempre il massimo della capacità della camera a livello visivo.

Il mandrino che punta smussa, non tagliente. Il primo trocar, quindi quello ottico, lo mettiamo a livello oxifoideo a circa 20-25 cm sotto l'oxifoide, leggermente spostato a sinistra in modo da arrivare giusti a livello del nostro iato nel momento in cui dovessimo andare a fare lo stomaco per una gastrosezione o una gastrosezione.

Linfodonectomia totale anche a livello tumorale per riuscire a fare poi tutta la parte di linfonodi e la linfodonectomia anche a livello del cardiale.

Poi ci sono i due trocar operatori che sono in fianco destro e in fianco sinistro, più o meno a questo livello, T1 e T2, che sono posizionati per riuscire a gestire tutta la parte sia dal piloro fino ad arrivare eventualmente a livello esofageo.

Un trocar sotto xifoideo che è quello che si serve appunto per sollevare lo stomaco e per sollevare il fegato e poi un T4 a questo livello quindi in fianco destro da 5 mm che è quello che usa l'aiuto poi per andare a sollevare lo stomaco, il fegato e quindi nelle varie porzioni in cui abbiamo bisogno.

Andiamo sempre a non infiltrare quelli che sono gli accessi dei trocar.

Posso disturbare? Mi senti?

Sì.

Chiedo scusa, ma tu sai che la platea qua è estremamente varia, ci sono anche molti, per fortuna, molti chirurghi giovani.

Volevo una precisazione, i due trocker operativi mano destra e mano sinistra rimangono quindi diciamo su una linea ascellare anteriore e leggermente appena al di sopra sono umbilicali trasverse, è corretto?

Sì esatto, un po' al di sopra dell'ombelico attraverso in quanto tutta la parte dell'aper GI se noi andassimo a mettere, a parte che l'ombelico è molto vario, la posizione dell'ombelico varia molto dalla conformazione del paziente.

Ci sono ad esempio nei pazienti obesi in cui l'ombelico è praticamente sovrapubico, quindi non possiamo mai andare a prendere questo come riferimento, ma prendiamo sempre le strutture osse tipo l'oxifoide e quindi è su questa sulla quale noi regoliamo il posizionamento dei trocar.

Un po' d'acqua calda. Ci puoi dire qualcosa sulla strumentazione che utilizzate? Ah, ottica. Sì, sì, allora l'ottica, un'ottica a 30 gradi che noi utilizziamo sempre l'IGC, quindi per poter poi utilizzare il verde in doccianina.

per utilizzare il verde in dolcianina

ci svuotate un po' lo stomaco per favore

lo stomaco, se svuotate un filo lo stomaco

i trocar poi che andremo a mettere

vedete qui la presa diretta del gas

a livello di questo trocar

che è il trocar che noi andiamo a utilizzare

per l'ottica, un trocar da 10

con l'ingresso proprio ad alto flusso

Questo ci permette di avere un flusso nettamente più alto rispetto al normale. I trocar operatori sono due trocar da 12, in quanto nella resezione gastrica dovremo andare a fare sia a livello duodenale che a livello della piccola curva, della grande curva, la resezione con la suturatrice, quindi dobbiamo entrare per forza da un lato e dall'altro con un trocar da 12.

Una cosa che facciamo sempre in tutte le laparoscopie è il tap block fatto da noi chirurghi, ovvero andiamo a livello dell'inserzione del muscolo trasverso, dell'obliquo esterno, vedete come andiamo a infiltrare a livello non properitoneale ma al di sopra della fascia dove passano i nervi che è la stessa metodica che usano gli anestesisti quando vanno a fare il tap block manualmente per la linguistica.

quindi andiamo a questo livello vedete proprio dove c'è l'inserzione del

muscolo, pungiamo leggermente fino ad arrivare a vedere l'ago che non deve mai

arrivare a questo livello properitoneale ma stando un filo indietro, vedete come

si va a gonfiare la zona ma non immediatamente properitoneale. Questo

serve tantissimo noi abbiamo avuto degli ottimi risultati in

quasi tutti gli interventi tanto che lo facciamo anche negli interventi di

di appendicectomia, ancora meglio in quelli semiginecologici che prendono la parte inferiore

dell'addome, ma anche nelle colecisti e negli interventi più complessi dove, anche se la parte

alta, noi andiamo a utilizzare poi solo del paracetamolo al bisogno come analgesia.

Importante sempre nel posizionamento dei trocar è la direzione che andiamo a dare al trocar,

proprio per poi lavorare in maniera corretta e non avere problematiche particolari, anche perché nel momento in cui noi andiamo a inserire in maniera scorretta i trocar, soprattutto questi operatori, nel momento in cui andiamo poi a gestirli, se li mettiamo troppo perpendicolari eccetera, ci andranno a fare delle pliche che ci renderanno molto più complessa l'utilizzo del trocar stesso.

Poi quello che dicevamo è che noi utilizziamo sempre per interventi di chirurgia maggiore la strumentazione per il verde endocianina, la utilizziamo molto nello stomaco ma anche nel colon e ormai è diventata qualcosa di rutinario.

Negli interventi sull'apergia e quindi nello stomaco utilizziamo sempre anche un pistone alla base del paziente in modo che possiamo andare ad avere un antitrend molto spinto che ci permette di lavorare in tranquillità senza aver paura che il paziente scenda oppure che pieghino troppo le ginocchia e quindi possa avere delle distrazioni a livello muscolare.

Perfetto. Come dicevamo, una volta posizionati i vari trocker, andiamo e andiamo a posizionare,

vedete, questo trocker che è il... mi dai Massi? Dai una mano. Ho mandato dentro il trocker. Vedete,

fino a che arriverà all'interno... occhio, occhio, occhio. Giro. No, no, no, aspetta, vieni qua. Vieni

di qua devi venire di qua in modo che poi noi questo lo andiamo a ritirare avendo una camera

quindi una visuale più ampia possibile ok puliamo qui mi dai un po d'acqua calda puliamo l'ottica

per favore cominciamo a mettere l'anti trend per favore apriamo il cayman per ora rigido poi

vediamo no fammi con l'articolato tanto sì grazie ok due pinze per favore poi trasmettiamo il letto

aspetta aspetta Gabri ok questa è la lesione per la quale non ci aspettavamo assolutamente

una cosa del genere da tutti gli esami che avevamo visto tieni esce un attimo acqua

Siete in due o in tre?

Siamo in tre. Uno si occupa dell'ottica e il dottor Colladonato che è la mia sinistra si occupa dell'ottica e della pinza che arriva dal fianco destro del paziente che è quella che praticamente va a essere l'aiuto vero.

Poi c'è il dottor Soldini che invece tiene la pinza o comunque il divaricatore a livello sotoxifoideo che è quello che serve per sollevare il fegato.

Poi quando puoi dammi la bipolare, un attimo.

Ok, va bene, andiamo.

A questo punto andremo a...

Pedali, pedali...

Qual è il vostro progetto a questo punto?

Allora, a questo punto ci siamo trovati leggermente in un spiazzale perché era da tutto quello che, da tutti gli esami che aveva fatto, dall'ecoendoscopia, dall'attacca, eccetera, avevamo un'idea completamente diversa della situazione.

Probabilmente quello che vedevano all'interno della piccola accelerazione era questo livello, però a questo punto se dovessimo riuscire, dato che questo è un ragazzo molto giovane, andare a scollare completamente, prepararci bene tutta questa parte della piccola curva,

andando a togliere, se si riesce a togliere in maniera radicale, a questo punto qua potremmo fare anche una resezione di minima, una wedge resection che ci permetterebbe di prima di tutto mantenergli tutto lo stomaco perché andare a fare una gastro resezione per questo tipo di patologia in un ragazzo del 75, quindi di 40 e qualcos'anni dovremmo andare a questo livello

E effettivamente se poi nell'esame istrologico definitivo comunque riusciamo a fare lo stesso un qualcosa di completamente radicale.

Quindi il programma se ho capito è una resezione tangenziale atipica sulla parete anteriore dello stomaco.

Non ho capito, puoi ripetere che non...

Il programma se ho capito bene quindi è una resezione tangenziale atipica sulla parete anteriore dello stomaco.

Esatto, esatto.

Ok, mi date il camera per favore.

sempre che adesso nella liberazione di tutta la piccola curva e di tutta questa lesione che c'è qui

riusciamo ad avere una radicalità assoluta, questo è fondamentale comunque

però sembra che l'infiltrazione o comunque l'interessamento a livello della siera muscolare

sia solo a questo livello qua

sì, allora questo è uno strumento a radiofrequenza

che abbiamo notato essere estremamente estremamente valido a questa punta Maryland che è ottima anche per lo scollamento per andare a fare tutti i vari tipi di manovre quindi banalmente anche noi lo usiamo spesso anche nel colon destro o nel colon sinistro dove comunque dobbiamo andare a fare una preparazione a livello dei vasi e che a volte con l'ultrasuono può essere più comodo

mentre anche in questo caso avendo delle punte così delicate ci permette di andare a avere un ottimo risultato e ci permette di gestire i vasi e gestire tutto quello che dobbiamo fare con estrema delicatezza e precisione.

Un'altra caratteristica soprattutto di questo è il fatto di essere roticolabile, nel senso che noi possiamo andare a gestire tutta la parte anteriore come vogliamo.

Quindi soprattutto quando si fa la chirurgia bariatrica e andiamo a fare le sleeve gastrectomy magari con la singola incisione, questo può tornare molto comodo nel momento in cui dobbiamo andare a fare l'aumento e liberarci la grande curva a livello dell'IS.

La punta è utilizzabile come bipolare?

allora no perché in questo momento noi per andare ad azionarlo lo strumento deve essere chiuso nel

momento in cui aperto così vede che a un certo punto non funziona più e quindi salta quindi

quindi no cioè non può essere usato proprio come una bipolare la bipolare è uno strumento che mi

piace molto la uso spesso noi andiamo proprio a volte basta appoggiarsi e andare a dare il colpo

di bipolare che è quello che ci permette di andare a fare un'emostasi magari accurata senza andare

troppo senza dover prendere in toto il tessuto come invece deve avviene con questo tipo di

strumento che però un po una caratteristica di tutte le radiofrequenze tessuto esattamente

molto fragile sangue abbastanza quindi bisogna stare molto attenti alla presa la vostra telecamera

ha uno zoom anche immagino, sì?

Sì, la telecamera ha uno zoom

però noi la usiamo

di solito in

una situazione abbastanza neutra

cioè né troppo avanti né troppo indietro perché

nel momento in cui zoomiamo troppo

comunque va a perdere un po' quello che è

la definizione

grazie

ed il grosso vantaggio della bipolare in certe

situazioni è che basta proprio appoggiarsi

minimamente e quindi

si riesce a avere

quel risultato che altrimenti dovendo andare a prendere in maniera completa tutta la struttura

non potremmo avere. Queste punte sono molto molto comode perché ci permettono di aprirci

dei piccoli spazi tramite i quali puoi passare. C'è qualcuno che trazione sullo stomaco in questo

No, stiamo tutti e due lo stomaco tenuto giù per gravità e se io e il dottor Calonato stiamo aprendoci questa tenda in modo da sollevare questa lesione.

C'è da dire che lo stomaco è fortunatamente una struttura che ci permette di essere abbastanza anche invadenti, nel senso che possiamo andare a bruciare molto vicino lo stomaco senza che questo ne risenta particolarmente.

Questo abbiamo riprova anche quando andiamo a fare o nella sleeve o piuttosto in certi tipi di interventi per le iatoplastiche, quando andiamo a scheletrizzare tutta la grande curva, stiamo proprio rasenti, rasenti alla grande curva, a volte anche andando quasi sulla grande curva senza che questo possa dire nessun tipo di problema.

Intanto vi do un po' di notizie. Come al solito il congresso è pieno di colleghi. Ieri soltanto qui nella sala dove siamo noi sono transitati circa 2300 persone, oltre dei contatti via web superiori alle 20.000 persone.

In questo momento chiaramente anche voi siete sul monitor centrale, sapete benissimo come è organizzato questo congresso, ci sono 18 monitor per 18 trasmissioni diverse.

Il tempo di amostasi prima del taglio che vedo viene determinato da questo PIP che chiaramente è legato anche alla pressione che eserciti tu sullo strumento?

No, no, è tutto in automatico. Nel momento in cui io vado a chiudere le branche mi si blocca il meccanismo e poi basta schiacciare il pulsante e poi uno può non fare più nulla e vada solo.

Me lo pulisci un attimo, per favore? Una pinza. Intanto facciamo un po' di pulizia qua.

Quindi è comodo anche per quello che nel momento in cui io vado poi a chiudere e ad azionare praticamente il coagulo, che non è il coagulo ma è la sintesi,

questa avviene cioè io non devo più fare nulla mi si fa in automatico ok andiamo su un attimo

su bene puliamo un secondo l'ottica per favore che un po' pannata perfetto ok facciamo un po'

di pulizia andiamo qui vai su massi per favore ok mi tiri su qua troppo un tessuto molto fragile

livello è completamente pulito, non c'è assolutamente nessun tipo di residuo di

malattia perché probabilmente era solo appoggiata a questa

lingua di questo tessuto particolare, quindi possiamo fare a questo punto una

Con la wear resection, sollevando in questo senso e andando a resecare questo in modo da portare via completamente tutta la lesione che è attaccata per entrare a questo livello della siera muscolare.

Mi prepari una 60 mm.

Se mi ricordo l'esame endoscopico dava una lesione ulcerativa piccola, di circa 5 mm. Dico bene?

Sì, era proprio un'iniziale presenza di questa minima erosione che era il motivo per cui non avevamo pensato inizialmente di fare solo l'inucleazione ma di andare a fare una restrizione e poi ce l'aspettavamo estremamente più a livello sottomucoso come un GIS classico che invece non è.

Nel caso di una lesione di dimensioni maggiori a livello della mucosa

o di una situazione più sottomucosa

in laparoscopia ritenesti possibile una sezione della sierosa

e un'esteriorizzazione del gist mucoso

quindi con una sezione poi della mucosa e ristruttura della sierosa oppure no?

Assolutamente perché poi facendo questo tipo andando a incidere la sierosa

poi la siero muscolare si riesce comunque benissimo a fare tutta una

una sportazione completa in toto senza andare a interrompere nessun tipo di

tessuto e questo viene in maniera direi estremamente tranquilla anche

perché basta pensare quando facciamo le Hellerdor quando dobbiamo aprire

tutto per la calasia esofagea andiamo su a livello dell'esofago a farci tutta la

siero muscolare senza andare a interrompere la mucosa questo ci viene in

maniera tranquilla, touchstone. Ok, adesso stanno preparando la macchina, quindi qua facciamo una

piccola resezione, poi andremo a fare un piccolo sopraggitto, un minimo rinforzo di quella che è

la rima di sutura. Che carica usi? Una 60 blu. Noi abbiamo visto che sullo stomaco, soprattutto in

Lo stomaco è estremamente sottile, la carica blu è più che sufficiente, non dà nessun tipo di problema, lo usiamo spesso, molto spesso, soprattutto quando andiamo a fare invece la restrizione a livello duodenale.

A questo livello noi andiamo a usare sempre la carica blu però rivestita, sul duodeno la usiamo rivestita, per fare la restrizione gastrica invece no.

No, i rivestimenti ne usiamo soprattutto il finger col quale ci troviamo molto molto bene e lo utilizziamo spesso molto anche sull'ultimo colpo della sleeve gastrectomy, quindi sul colpo quello all'apice.

perché poi se è stato dimostrato che tutte le fistole che ci sono sono

prevalentemente date da piccoli sanguinamenti o comunque da

sanguinamenti che creano l'ematoma e poi l'ematoma si libera nella fistola

quindi si manifesta con la fistola e lo stesso a livello duodenale

quindi lo utilizziamo spesso.

dare qualche punto di affondamento di questa la mia bipolare un attimo per favore ok perfetto noi

normalmente quando andiamo a fare la patologia classica o comunque quelle che vanno a implicare

delle anastomosi latero laterali quindi nello stomaco piuttosto che nel colon destro poi

Poi andiamo le varie brecce, le andiamo a chiudere praticamente sempre a punti staccati con,

dato che facciamo l'anastomosi intracorpore, andiamo a chiudere queste brecce a punti staccati con del filo intrecciato 4-0.

Questo ci permette di andare a gestire in maniera ottimale

quello che è la chiusura della breccia dell'anastomosi

è dentro punti staccati

per quale motivo rispetto

a una continuità

intrafreddente siero-sierosa

o come dicevi prima

scusa non si sente nulla

scusa un secondo

mi senti?

adesso un po' meglio

la domanda era

la scelta di una

sutura a punti staccati

più che una continua

siero-sierosa

nella tua esperienza

dipende da che cosa

allora

noi

per la chiusura delle brecce

tu dici o per in questo caso

in questo caso anche come dicevi tu

per la chiusura delle brecce

utilizzati per l'introduzione della stapler

immagino che si riferimento a questo

esatto per la chiusura praticamente

delle brecce dello stapler

perché

facendo appunti staccati

Infatti io ho visto, io ho lavorato per un anno con il dottor Sartori a Castelfranco Veneto

e lì avevamo fatto anche uno studio su come le suture, le chiusure delle brecce a punti staccati

rispetto al, o meglio, diciamo che nella chiusura con le continue c'era soprattutto nel colon destro

una minima filtrazione che avveniva in una percentuale molto bassa, però avveniva.

A punti staccati non avevamo mai trovato nessun tipo di problematica.

Noi abbiamo visto che con questo tipo di tecnica fortunatamente si riescono a scapito di 5 minuti in più dell'intervento perché effettivamente è un filino più lenta come tecnica, però riusciamo anche quando si hanno delle discrepanze magari fra la mucosa dell'ileo e quella dello stomaco,

fra il munco dell'ilio e quella del colon destro, si ha la possibilità di andare a chiudere in maniera più congrua

quello che è la breccia senza avere nessun tipo di problema.

E se per caso, soprattutto adesso con l'introduzione dei fili tipo il bulocco,

comunque quei fili che non vanno a perdere la tensione, si hanno meno problemi.

A differenza di quando si metteva su un monofilamento, una clip o comunque un plaghettino, alla fine poi si faceva tutta l'anastomosi dove al controllo si verificava che all'inizio dell'anastomosi poi i punti erano tutti molto molto molli, o meglio l'inizio della continua era molto molle.

e quindi questo punti staccati veniva ovviato e l'altra cosa è che a punti

staccati come si riesce a vedere si ha un controllo degli angoli della

tensione di tutta la fine del risultato che a mio avviso è più bello

solo che non riusciamo a occupare neanche un pochettino del tempo che avevamo a disposizione.

Sicuramente meglio per il paziente, che è arrivato a una risoluzione con un impegno

e sicuramente un recupero che può essere considerato quasi irrisorio,

perché lui stasera oggi comincia a bere e domani comincia a mangiare qualcosa.

Nell'arco di un paio di giorni o tre può tornare a casa sua.

Purtroppo c'è stata questa notevole discrepanza con l'imaging che abbiamo avuto

che ci aveva fatto pensare a un qualcosa di completamente diverso.

Questo conferma, forse ancora è necessario farlo, che in alcuni casi una esplorativa laparoscopica,

Per lo meno da un punto di vista diagnostico frequentemente mette in evidenza delle situazioni che anche, come si suol dire, le tecniche di immagini più sofisticate che abbiamo non riescono a garantire.

Quindi anche l'aspetto di porre un'indicazione per una laparoscopia di tipo diagnostico, per precisare meglio quello che può essere un imaging, ha una grande validità.

La possibilità di partire con un'idea e cambiare programma in corso d'opera, questo è fondamentale.

Bene, a questo punto, ok dammi una pinza per favore, qua io non sto a mettere neanche il drenaggio, mi fai vedere dov'è il sacchetto.

Nel caso di masse più voluminose da dover rimuovere dall'addome, la scelta dell'incisione della paratomia è una o quattro incisioni?

Normalmente facciamo una piccola incisione in fosseleca o destra o sinistra, nel colon sinistro la facciamo praticamente sempre in fosseleca sinistra per poter poi andare a isolare il moncone del discendente per poi farlo anastomosi, nel colon destro e nello stomaco la facciamo in fosseleca destra come fosse un McBurney, praticamente andando solo di vari cari muscoli e questo ci permette dal punto di vista di ripresa e fastidio per il paziente,

Abbiamo notato che è nettamente meglio rispetto al funnestin, a meno che magari non sia proprio una ragazza giovane così, allora per problemi estetici lo facciamo, li facciamo al funnestin, ma altrimenti preferiamo la fossile a destra o a sinistra.

In questo caso vediamo, magari allarghiamo solo di qualche millimetro l'introduzione del troccar e poi andiamo a farlo da qua, a toglierlo da qui.

A differenza di questo caso in cui abbiamo posizionato la lesione in un sacchetto, quando si tratta del colon destro o dello stomaco, normalmente usiamo solo il protettore di parete.

Non andiamo a metterlo in un sacchetto perché l'estrazione col sacchetto potrebbe risultare più indaginosa in quanto lo stomaco o comunque il viscere viene compresso e quindi non...

Vedo che chiaramente stai chiudendo...

lo farei anche

negli altri accessi o soltanto

in questo?

Negli accessi

da 10-12

quindi il trocarottico

e l'altro che abbiamo

usato, in quelli da 5 non li chiudo

se possibile si fa

anche una chiusura a livello

del peritoneo, nei pazienti

magri uso

dei punti staccati con un

filo dell'uno con l'ago del ct2 che è quello che mi permette di andare a

girare l'ago con semplicità anche nelle braccia piccole nei pazienti grassi

obesi eccetera allora preferisco usare l'ago di reverden che mi garantisce una

chiusura più semplice e sicura

ti riso un attimo ancora il fegato per favore qua perfetto andiamo giù un po il

sondino per favore far anche togliere il sondino che adesso svuotiamo un attimo

monostom parte che è svuotato bene lo aspiriamo un secondo ok basta e poi lo

togliamo finito intervento il sondino glielo togliamo direttamente anche

togliamo il troccare centrale mi dai un altro uno ct2 per favore

spegni il gas

dammi il reverden per favore

gas

in questo caso quello da 10 è troppo piccolo

non riusciamo a far girare l'ago quindi non riusciamo a prendere

in maniera corretta la fascia

a questo punto usiamo l'ago di reverden

che ci permette di

rendere

pulire anche l'ingresso del trocara

siamo lì

Massi prendi una pinza da qua

Massi una pinza da lì

perfetto

togliamo anche gli altri

andiamo a vedere anche questo

ok vai anche con questo

vai vai

bene io non so

se avremo altri collegamenti con voi

no oggi no

oggi no

e allora visto che avete finito

io mi concederei

ringrazio ancora

grazie a tutti

grazie a voi di aver partecipato

al congresso, grazie da parte

del professor Palazzini

un saluto personale a tutti voi

che conosco di persona

e buona giornata

grazie altrettanto

grazie