Dr. A. CRESTANI Cistectomia radicale robot-assistita con condotto ileale

Inviamo la trancia di sezione per l'istologico estemporaneo.

per effettuare la trasposizione dell'uretere da sinistra a destra al fine di eseguire la

Adesso abbiamo isolato e sezionato gli ureteri bilateralmente in sede prevescicali,

i peduncoli ovarici e sviluppiamo adesso il piano posteriore e laterale della cistectomia.

Ci mettiamo quindi, accediamo all'arezius incidendo lateralmente ai ligamenti umbilicali.

Per questa procedura per eseguire la sezione dei peduncoli vescicali successivamente usiamo abitualmente energia bipolare, l'Igashur appunto, nell'acistectomia con uno stelo da 44 cm.

Questo è molto utile perché l'assistente rimane ben al di fuori del campo operatorio e soprattutto nei pazienti maschi, nei pazienti ovesi, devo dire che aiuta molto.

questo perché la porta per l'assistente è messa in sede sovra umbilicale e

quindi diciamo che nei pazienti voluminosi è sicuramente un un aiuto ci

apriamo il piano laterale arriviamo più o meno fino all'altezza della fascia

endopelvica, eccola qui, e poi procediamo alla sezione dell'arteria ombelicale, mettiamo

un hemoloc e poi nella parte distale eseguiamo la sezione con il ligasure.

Se vuoi vado via, se ti annoio vado via!

Ok...

E di passi, di passi!

Ah, interiano, interiano!

E qua?

Stai più alto.

Ok.

Ok.

Adesso la stessa cosa la effettuiamo dal lato di sinistra, quindi sempre sezione del peritoneo

alla fascia endopelvica, eccola qua, e anche di qua ancora, arteria umbilicale.

A questo punto abbiamo sviluppato i piani, una parte del piano laterale della dissezione e quindi procediamo alla parte centrale.

Mi sentite? Sì? Pronto, mi sentite Udine?

Sì.

Scusate, una domanda per chi non è avvezzo chiaramente a questo tipo di chirurgia.

io sono un chirurgo generale

quindi al di là del fatto che vedere

trattare così gli uretteri a me fa un po' impressione

una domanda adesso nello specifico

perché prima

da un punto di vista tecnico

questa dissezione laterale

e non lasciarla dopo

in maniera di avere già una sospensione

in parte fisiologica

degli annessi e della cosa

quella è la motivazione tecnica

diciamo che questo lo facciamo

abitualmente nel maschio

cioè nel maschio noi sviluppiamo prima tutto effettivamente il piano posteriore intervescico

prostato rettale e poi andiamo lateralmente per avere una una sospensione ecco devo dire

che nella donna con il fatto di capire cercare di capire meglio i rapporti proprio tra le pareti

vaginali e la vescica preferiamo avere una visione già iniziale del piano anche

del piano laterale. Considerato il fatto soprattutto che in una

situazione come questa una paziente molto magra diciamo non c'è un un

ingombro che ci dia fastidio durante la fase dissettiva.

Sicuramente ecco quello che non facciamo è andare a mobilizzare la vescica

anteriormente quindi manteniamo i i ligamenti umbilicali e l'uraco ancora

attaccati al fine di mantenere comunque sicuramente sia una certa una certa

sospensione grazie bene spingiamo un po sulla valva allora ok eccola perfetto

ottimo perfetto allora mi dicono dalla regia che passiamo il collegamento passa

nell'altra sala dove è in corso un intervento di chirurgia toracica e quindi io procedo con

il lavoro e probabilmente riprendiamo la linea al termine della fase demolitiva della cistectomia.

Qui eccoci, buongiorno. Buongiorno, eccoci. Allora abbiamo terminato la fase demolitiva

della cistectomia. Abbiamo fatto la linfodonectomia pelvica estesa alla regione iliaca esterna e iliaca

interna sino al tratto comune dell'arteria iliaca bilateralmente e poi ci siamo preparati alla fase

ricostruttiva ovvero abbiamo trasposto l'uretere di sinistra a destra posteriormente al sigma

questo per fare successivamente l'anastomosi uretero ileale.

In questa fase terminata la fase demolitiva della linfodentomia e della trasposizione dell'uretere

riduciamo l'entità del trendellenburg, quindi passiamo da un trendellenburg che generalmente è di 26-28 gradi

a un trendellenburg di 15-16 gradi in questa fase.

Questo ci aiuta a lavorare meglio il tratto intestinale isolato, diventa un passaggio fondamentale qualora non è il caso di questa paziente andiamo a eseguire una neovescica ileale perché aiuta a portare l'ileo in prossimità dell'uretra e al confezionamento dell'anastomosi ileo-uretrale.

però diciamo che anche nel caso di un condotto ileale come questo è un passaggio che favorisce la lavorazione del tratto intestinale e il confezionamento dell'anastomosi uretero-ileale.

Oltretutto è a tutto vantaggio del paziente che riduce l'entità del trend Ellenburg.

Abbiamo cambiato adesso anche la configurazione degli strumenti, quindi abbiamo inserito sulla destra la pinza per l'intestino, l'HD che avevamo a destra l'abbiamo portata a sinistra come pinza da presa e abbiamo mantenuto le forbici.

Adesso andiamo a selezionare, prelevare il tratto l'ansa ileale che ci serve per la derivazione.

Allora, classicamente il tratto di intestino che noi utilizziamo di ileo è un tratto di ileo terminale posto a circa 15-20 cm dalla valvola ileocecale.

devo dire che in chirurgia robotica a differenza della chirurgia a cielo aperto dove noi classicamente siamo stati sempre molto attenti a questa distanza dalla valvola ileocecale

quasi un po' a timore che prelevare un segmento troppo prossimale non fosse cosa buona, in realtà in chirurgia robotica devo dire che manteniamo questo principio,

però la cosa fondamentale è isolare e lavorare un tratto di ileo che venga comodo al centro del campo operatorio, questo per favorire successivamente l'anastomosi tra l'ansa ileale isolata e gli ureteri.

Adesso selezioniamo il segmento che potrebbe essere più o meno a questo livello e procediamo con la sezione del tratto isolato.

usiamo una strutturatrice meccanica in questo caso la signa con delle cariche oro si fa un

chiudi apri un attimo se riesci ad entrare un po' più ortogonale flettendo un pochettino

Aspetta, molto magra lei, si va bene, aspetta che verifichiamo qui, si puoi andare,

ok molto bene. Il condotto, l'ansa che isoliamo è lunga circa una quindicina di centimetri. Vengono

presi in modo abbastanza prossimotivo, in questo caso la paziente è molto magra

quindi non ci dovrebbero essere problemi nel far arrivare il condotto alla cute.

prima carica da 60 mm e poi una seconda carica da 45. Apri Gianluca, ritira il trocker.

Aspetta, abbassa e vai più al centro campo, sempre al centro del campo. Vieni avanti con la pinza, vai

vai vieni avanti, spingi avanti, vieni di qua, spingi spingi, verso l'alto un po', ok,

chiudi, molto bene, prendiamo l'altro tratto, abbassati un po', tirati un po' indietro,

dentro, aspetta, sempre un pochettino verso l'alto, ok, molto bene, gira il polso verso di me,

gira il polso verso di me, apri e sei aperto, va bene, ok, chiudi, aspetta, apri, va bene,

chiudi ora meglio benissimo tieni un po più basso vai apri ok e adesso una carica da 60

abbiamo isolato andiamo ad aprirne le due estremità che ci serviranno da questo lato

che è la porzione distale per l'anastomosi con la cute per fare la lastomia e invece in quella

che è la parte più prossimale per quello che riguarda l'anastomosi tra gli ureteri e l'ansa.

L'apertura dell'ansa da questo lato, che è il lato dove andranno anastomizzati gli ureteri,

è un po' più accurata al fine proprio di preparare questa porzione per l'anastomosi

ureterio ileale e rimuovere anche le clip che potrebbero crearci dei problemi.

Quindi questo è il condotto, questa è la anastomosi e adesso procediamo al confezionamento

dell'anastomosi tra gli ureteri e il condotto ileale.

Allora togliamo a questo punto il ferro intestinale, rimettiamo la cadea a destra

piatto posteriore tra gli ureteri e che sarà poi la parte che verrà anastomizzata al fondo

dell'ansa da questa parte. Quindi gli ureteri adesso vengono aperti e appaiati a fare proprio

dopo il piatto di quella che è l'anastomosi secondo Wallace.

Diciamo che sicuramente più ampio è l'uretere, un minimo grado di idronefrosi in questa fase sarebbe di aiuto.

Fondamentale in questa fase creare questa zona di fulcro, questo punto fisso su cui lavorare.

È un principio fondamentale di questa fase perché altrimenti diventa estremamente più difficile in assenza di un punto proprio di fissità.

Mettiamo adesso il porta-aghi al posto delle forbici.

Adesso facciamo l'anastomosi appunto del piatto posteriore.

È una sutura continua in un monofilamento 5.0.

stomosi molto delicata. Sicuramente questo è uno dei passaggi dove la chirurgia robotica dà uno

dei vantaggi principali, soprattutto nei casi dove gli ureteri come in questo caso siano non dilatati,

delicata dell'intervento il posizionamento degli stent ureterali che

dovranno essere messi fatti passare attraverso l'ansa in in questo momento

un ausilio per posizionarli piuttosto che portarli all'interno della cavità

dominale attraverso i trocar è quello di introdurli attraverso la cute più o

meno in questa sete in modo anche qui da creare un sistema stabile che ci

servirà poi nel momento dell'anastomosi tra il piatto degli ureteri e il fondo

ok via la guida veniamo dentro con l'altro ok utilizziamo una goccanula per inserire la guida

adesso li abbiamo all'interno dobbiamo farli passare attraverso il condotto ideale e portarli

fuori sul versante opposto quindi questa è una fase che viene gestita dal dall'assistente che

introduce una pinza dalla porta di servizio, ok, chiuso, stai verso l'alto, vai avanti,

Stai verso l'alto, vai un po' indietro, stai un po' più basso, vai, stai verso su, piano piano.

Delle volte è una fase agevole, delle volte è un po' più indaginosa.

Ok, spingi Gianluca, spingi, ok, spingi, spingi, vieni dentro, ok, perfetto, adesso prendi i tutori, chiudi bene, ok, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, ok, molla, molto bene, adesso vieni dentro con la guida.

Quale sei? Un po' più fuori, un po' più fuori. Mettila un po' più tesa, cioè ritira tutto lo

stent. Ok, ok, benissimo. Un po' più dentro. Ok, perfetto. È chiaro, questa è una manovra

si fa sostanzialmente alla cieca e purtroppo talvolta non è sempre così semplice. Può

capitare che gli stand non salgano completamente, è importante un po' avere proprio una sensazione

visiva che lo stand stia scorrendo all'interno dell'uretere e non ci siano delle zone di

resistenza. Adesso siamo a una ventina di centimetri, appunto si ha proprio la

sensazione di un effetto un po' elastico. Sfiliamo la guida, ok, controlliamo che il

tutore funzioni e adesso facciamo la stessa manovra dall'altro lato.

Eh, aspetta. Ok, vai con la guida. Va, sì. Torna indietro, prendiamo una sensor. Talvolta può essere

necessario mettere una guida diversa. Questo è sicuramente uno dei momenti un

po' più delicati di questo intervento.

Non mi sembra ci siano inginocchiamenti, qual è a tua conoscenza la causa più probabile del fatto di una difficoltà?

Allora, delle volte magari nonostante apparentemente in questa porzione non vi siano degli inginocchiamenti, questo non esclude che possa essere a livello della porzione lombare dell'uretere.

In sede generalmente sotto giuntale, a livello poco sotto la giunzione pielureterale, talvolta l'uretere ha una genicolatura che può rendere difficoltoso questo.

Purtroppo questo è uno dei problemi di questo intervento e di questa fase dell'intervento, sicuramente sì.

Un'altra domanda per chi, io sono un chirurgo generale, quindi gli ureteri sono sacri mediamente, quindi dirle in questo modo, così mi sembra un po' traumatizzato.

Esiste oggettivamente la teoria del fatto che ci possa essere una devascularizzazione oggettiva dell'uretere nella sua mobilizzazione o sono fondamentalmente invece delle classicherie?

Il problema della devascularizzazione sicuramente esiste. Come vedi noi cerchiamo da qui in poi di non isolarlo più, però questa porzione, questo tratto di uretere, l'uretere pelvico, la porzione che incrocia con i vasi diaci, ovviamente deve essere liberata necessariamente per eseguire questa anastomosi, per fare la linfodenectomia pelvica.

A maggior ragione a sinistra dove dobbiamo appunto portare l'uretere da sinistra a destra e quindi è chiaro che l'uretere va liberato e di conseguenza va incontro ad una devascularizzazione.

Infatti l'ho detto prima quando non eravamo collegati che noi sappiamo, abbiamo dei dati che sappiamo bene che il rischio di stenosi uretero ileali è maggiore proprio dopo cistectomia e derivazione a sinistra.

proprio perché questa trasposizione dell'uretere di sinistra verso destra ne comporta la necessità di una mobilizzazione maggiore e quindi ovviamente un rischio maggiore di devascularizzazione.

La domanda è quale tipo di guida sta aspettando?

Prima era una guida idrofilica, in questi casi quando c'è qualche difficoltà quello che si usa è una guida idrofilica. Perché non lo facciamo sempre? Perché generalmente questa non è la regola e perché una guida più rigida aiuta dopo il posizionamento dello stent.

Ok, gocciola. Benissimo. Va bene, insomma, ecco, l'abbiamo messa. Adesso, niente, rimane l'anastomosi tra l'anseleale e gli ureteri.

Mi passate il filo. Adesso in questo caso noi utilizziamo, è un filo barbed, è un quill 3.0 doppio ago con un ago da 18 mm.

Quindi si fanno sostanzialmente due continue tra il fondo dell'ansa e gli ureteri.

Prendiamo un punto al centro, recuperiamo il filo e ci portiamo a metà e questo sarà il versante di là della nostra anastomosi.

Facciamo un primo passaggio e un secondo passaggio più laterale che ci aiuterà per la fase successiva della nostra anastomosi.

Quindi questo è il versante laterale della nastromosi e adesso facciamo la parte, i primi punti del lato verso di qua.

creato questo sistema a carrucola che adesso andiamo a trazionare e facciamo la parte

posteriore della nostra anastomosi la chiudiamo ecco il fatto di fare due passaggi nella parte

laterale che è quella meno in visione sicuramente ci aiuta molto. Un'altra parte molto fondamentale

in questo tempo qui è proprio il fatto di avere questo sistema con gli stent che arrivano

dall'alto che mantiene in equilibrio l'ansa in prossimità del condotto. Mi chiedono di pulire

riguarda gli ureteri e l'ansa e questo fulcro centrale che c'è dall'inizio della fase

ricostruttiva che però è assolutamente indispensabile per per avere un punto un punto

trazione eccola qui sulla sulla parte superiore su quel fulcro di prima ci rovesciamo sostanzialmente

l'ansa e andiamo a fare la parte posteriore. Il fatto di aver fatto all'inizio quel doppio

passaggio verso la parte laterale che sicuramente non è molto agevole però in questa fase ci aiuta

molto perché in qualche modo siamo già più spostati verso la parte che ci è a favore della

In caso sia magari un paziente obeso, una situazione particolare dove abbiamo una difficoltà di visione, ecco che allora qui sostituire momentaneamente l'ottica da una 0°, che è quella che abbiamo usato per tutto il tempo dell'intervento, a una 30° potrebbe essere sicuramente di aiuto.

beh comunque con i punti di prima ti sei garantito la chiusura dell'angolo

sì sì l'angolo è chiuso

è chiaro che adesso qui insomma si va anche bene

ci sono insomma delle situazioni dove andare

ecco questo angolo, questi primi due passaggi sono un po'

non dico alla cicca ma sicuramente non è una visione ottimale

Un'altra domanda, vedo che fai tutto spessore sull'ansia.

Sì, diciamo che c'è sicuramente la sierosa, dopo sulla mucosa comunque generalmente viene presa.

Ecco, una parziale, chiamiamola mucosettomia, per evitare quella ridondanza.

Quella ridondanza, sì. Allora devo dire questo, delle volte quando ho la sensazione, al momento in cui seziono, apro le due estremità dell'ansa, che sia ridondante, da subito lo faccio.

Adesso devo dire, non avevo avuto questa impressione, in realtà dopo delle volte con il passare del tempo c'è un po' questo vero e proprio prolasso della mucosa.

Potrebbe sicuramente essere di aiuto.

Se mi pulite l'ottica per favore.

Ottimo.

sopra ovviamente del piatto posteriore. Ecco una particolarità, sezioniamo solo la parete dell'uretere, rimettiamo portaghi, e non il tessuto periureterale al fine di mantenere ancora anche in questa fase di chiusura della parte superiore dell'anastomosi una trazione verso l'altro,

che sennò verrebbe a mancare e renderebbe più difficili questi ultimi passaggi.

Può ribadire che in questa fase ricostruttiva sicuramente avere dei punti di fissità sono fondamentali.

Io ricordo quando l'acistectomia robotica era sicuramente in una fase ancora di esplorazione, gli interventi erano lunghi, duravano molte ore e il motivo era proprio perché soprattutto in questa fase qui, posizionamento stent, anastomosi uretero ileale, mancava proprio una fissità.

poi la tecnica insomma è stata è stata sviluppata e questo ormai è un punto

cardine della tecnica e di questa fase. Va bene, forbici ancora, ecco

analogamente adesso sezioniamo questa porzione di uretere, aspirami qua Gianluca

stacchiamo queste ultima parte di tessuto vengono inviati per l'esame istrologico anche le ulteriori

trance degli ureteri. Ecco a questo punto riportiamo i tutori ureterali che avevamo

posizionato attraverso quelle due piccole punture all'interno della cavità addominale e poi una

Una volta che effettueremo la ileo-cutaneo-stomia verranno riportati all'esterno.

Se mi aiuti Gianluca a buttarmeli dentro.

Li avete tagliati?

Si, si potevano anche un po' accorciare.

Ok, quindi a questo punto questa estremità dell'ansa.

Adesso faremo l'astomia cutanea in fossa eliaca destra, più o meno sulla linea che congiunge l'ombelico, la spina eliaca antrosuperiore di destra e porteremo all'esterno il condotto.

Ecco, io credo che a questo punto, aspira qui Gianluca, l'intervento quantomeno per la parte robotica sia concluso.

Non so se ci sono domande.

Gli stent mediamente per quanto vengono lasciati?

Gli stent noi generalmente li togliamo dopo una decina di giorni, 10-12 giorni.

Con controllo grafico o senza controllo?

No, senza controllo. Se non ci sono problemi nel posto operatorio, noi mettiamo adesso un drenaggio attraverso questa porta più laterale a destra.

se c'è un tributo o sospetto

effettuiamo un dosaggio della creatinina

nei giorni successivi

ma abitualmente

se il decorso è regolare

non facciamo

controlli radiologici

ho capito

quando vi abbiamo lasciato

perché siamo andati sull'altro intervento

non ho visto la parte

della nipotenetomia

per cui

non saprei

vedo già

vedo adesso il

campo operatorio

posso fare soltanto i complimenti

è stato molto interessante

complimenti per l'intervento

e grazie della partecipazione

ancora da parte del professor Palazzini

grazie a voi e grazie ancora

agli organizzatori

e buon proseguimento

anche a voi

buon lavoro

complimenti a tutta l'equipe

grazie

arrivederci