INFERMIERI 3° Discussione P. Zanchi (Bergamo)

Continueremo con la discussione, quindi ci sono domande dall'uditorio per sollecitarla questa discussione per le relazioni che sono state presentate?

La mia era semplicemente una domanda informativa alla prima dottoressa che ha relazionato sull'emicolettomia.

Chi è?

Volevo solamente sapere perché prendete un'arteria, mi è sembrato di capire che prendete un'arteria o una centrale?

Allora, il CVC non viene più posizionato, quasi più posizionato nel colon destro video, mentre reperiamo un'arteria per la PA cruenta, la pressione cruenta.

Nessuna curiosità da soddisfare, sì effettivamente le relazioni sono state molto precise e dettagliate, poco spazio all'immaginazione e alle domande, però in tutti i casi di chirurgia è piuttosto di chirurgia maggiore ed avanzata.

Voglio fare una domanda alla collega Piccolo, che percentuale di conversione avete nelle sezioni epatiche e laparoscopiche?

se vi capita di... e se ci sono determinate caratteristiche affinché un paziente venga scelto per la recessione laparoscopica anziché l'intervento tradizionale.

Allora, per quanto riguarda le incidenze e le conversioni, comunque i risultati sono bassi e inoltre vengono eseguiti da parte dell'equipe stessa,

della parte dell'unità operativa di chirurgia epatobiliare dei follow up in grado di stabilire

se un paziente può essere sottoposto a un'epatectomia sinistra open piuttosto che un'epatectomia sinistra laparoscopica.

Una domanda sull'utilizzo della checklist in chirurgia così complicata.

Come gestite questo aspetto tanto controverso ma importante nelle varie strutture?

Io a proposito di questo volevo dire proprio a Maria Vittoria riguardo questa cosa, nel senso ad esempio l'intervento vostro che prevede la chiusura di cavità in momenti differenti, come è prevista nella checklist, come la riportate?

Noi compiliamo una checklist cartacea e alla chiusura di ogni sito anatomico che andiamo a chiudere questa viene compilata proprio perché l'intervento è molto lungo che copre due turni di equipa infermeristica.

Questo permette una tracciabilità al turno infermeristico successivo che si occuperà poi di concludere il conteggio finale di tutto l'intervento.

Quindi comunque ad ogni chiusura di sito anatomico viene eseguita una checklist di chiusura di quel sito, con la tracciabilità sulla scheda infermieristica.

Per le colleghe di Ferrara, visto che utilizzano OrmaWeb, questo aspetto, che è uno degli aspetti della checklist, viene tracciato informaticamente?

Sì, è informatizzato, è collegato anche a SAP, quindi tutto il controllo anche del materiale sterile viene tutto documentato, una sorta di cartella infermieristica.

Diciamo che ancora non è utilizzata proprio nella sua globalità, però comunque siamo a buon punto.

Se posso intervenire un po' sulla checklist, poi mi voglio rilacciarmi a una cosa che ha detto Maria Vittoria.

Per quanto riguarda l'informatizzazione naturalmente questo avviene in diverse regioni però volevo sapere da te o da chiunque anche nell'uditorio se poi ci sono, quando si va sulla scheda informatizzata,

se ci sono delle specifiche sul conteggio che riguardano quel determinato settore, quella determinata sala oppure se ci si deve accontentare, come capita a noi di dover descrivere tutte le volte anche sul sistema informatizzato il tipo di garze che utilizziamo.

Noi appunto come dicevo compiliamo una scheda infermeristica cartacea che poi ovviamente verrà messa in cartella clinica.

La nostra scheda di conteggio di garze, aghi e taglienti prevede una classificazione della tipologia delle garze, quindi delle varie dimensioni, una classificazione degli aghi, degli taglienti, ovvero le lame fredde e le lame dell'elettrobistori.

però diciamo che la registrazione sul sistema informativo che riguarda l'intero ITER del paziente

in questo ancora non siamo entrati, ancora non abbiamo fatto il nostro ingresso.

Sulla scheda informativa e sul sistema informativo che prende in carico il paziente

sono denominati tutti quanti i tempi operatori, ovvero di ingresso in sala operatoria,

sono definiti tempi anestesiologici, quelli chirurgici di fine intervento fino all'anestesia.

A noi è data la possibilità di inserire delle note infermeristiche qualora ci fosse un ritardo nell'intervento,

un ritardo di qualsiasi genere per quanto riguarda l'approvvigionamento da parte della sterilizzazione per i cestri

perché noi abbiamo una centrale di sterilizzazione che ci porta i kit dei ferri già preconfezionati

così come un servizio satellite di farmacia che ci fornisce dei kit per il materiale sanitario.

Quindi possiamo intervenire in questo processo inserendo una nota o sottolineando eventuali problematiche, ma per ora è così.

Volevo chiedere qual è stato il vostro percorso formativo e se avete un'equipe dedicata per questi tipi di interventi.

Sì, diciamo che la mentalità della piastra operatoria del Policlinico Gemelli prevede che l'infermiere strumentista abbia la capacità e la possibilità di ruotare su più tipi di chirurgie

perché alla nostra piazza operatoria affluiscono diverse unità operative, dalla chirurgia endocrina al trapianto di fegato,

la chirurgia dell'obesità, urologia, chirurgia toracica, chirurgia generale.

Quindi diciamo che di base noi strumentisti possiamo ruotare su più unità operative.

Ovviamente per interventi a così alta complessità assistenziale il nostro coordinatore predilige mettere sull'intervento strumentisti che abbiano avuto prima di tutto una formazione più lunga per quanto riguarda la fase open

e poi ovviamente che si siano specializzati facendo più interventi di quel genere in quella determinata unità operativa.

Quindi sì, in genere siamo dedicati ad alcune unità operative ma abbiamo la possibilità di girare un po' ovunque.

Volevo aggiungere qualcosa per quanto riguarda l'applicativo OrmaWeb che è utilizzato anche nell'azienda dove lavoro io.

L'applicativo OrmaWeb è veramente molto articolato e si può anche personalizzare.

Per esempio nel conteggio Garze si può aggiungere le misure, peccato che ogni scheda che si aggiunge, ogni modifica ha un costo elevato, per cui per esempio nella mia azienda si è scelto di utilizzare solo alcune scale, tanto è vero che vi dicevo che abbiamo poi anche il cartaccio per andare a completare la documentazione.

Però in norma web è previsto tutto, dal discorso delle trasfusioni al discorso del conteggio GARZ, tutti i device, tutto. Ripeto, è molto costoso ma è anche molto completo.

Grazie, anche tutti i sistemi sono un pochettino così, anche il nostro CISAR, però per le garze per esempio abbiamo difficoltà perché questo significa perdere tutte le volte per ogni scheda tempo a descrivere 5, 6, 7 tipologie di garza, ecco perché mi interessava sapere se c'era qualcosa di più evoluto.

Non so se tutti lo conoscono, ma è un sistema molto articolato. Come diceva la collega è molto articolato e costoso. Innanzitutto si può configurare, per cui c'è la possibilità di inserire qualsiasi tipo di strumento e di tipologia di garza.

Quindi questo non rappresenta esattamente un problema. La cosa interessante per non fare un lavoro doppio sarebbe bene avere nelle sale operatorie se non tablet monitor touchscreen dedicati perché questo permette di evitare un doppio lavoro.

La cosa interessante di Ormavet ma come tutta la tecnologia è una bellissima cosa però impatta su chi poi lavora in sala operatoria ci sarebbe anche la possibilità di configurarlo in modo da stabilire esattamente per ogni step ministeriale quindi le cinque fasi strutturarlo che si passa alla fase successiva e se non si fa quello con chi fa che cosa e a che ora chiudi quell'aspetto non si passa appunto alla fase successiva.

Questi sono ragionamenti che stressano un po' l'argomento ma possono essere d'aiuto soprattutto in chirurgia così complicata dove devi chiudere più cavità e quindi devi circostanziare molto in ottica di sicurezza quello che vai a fare perché poi è una responsabilità che in qualche modo ti cade addosso.

Innanzitutto ringrazio le colleghe per le belle presentazioni che avete fatto, volevo sottoporvi un quesito, avete presentato tutti molto bene quello che assistiamo al chirurgo e sono d'accordissimo con voi.

Io ho sempre un occhio di riguardo per il posizionamento del paziente e ho visto che in tutte e tre le chirurgie che avete presentato, l'epatica, l'esofagea e anche quella del colon, avete mostrato delle immagini del posizionamento del paziente.

In uno con un trendelenburg molto molto molto accentuato, mentre stamattina abbiamo visto l'impatto anche in posizione supina, con alcuni accorgimenti particolari per supportare il paziente, ho visto quello in laterale della chirurgia esofagea e anche lì con dei materassini vacuum con una serie di accessori e nell'ultimo ho visto anche con questi bendaggi che vengono effettuati sugli arti.

La domanda che vi pongo proprio da colleghi è cosa vi ha portato a preparare e posizionare così il paziente utilizzando questi accorgimenti e soprattutto che fa lo app avete poi delle lesioni sia permanenti o provvisorie, transitorie che sono quelle abbastanza più frequenti e o che accorgimenti fate nella programmazione in base alla tipologia,

visto che abbiamo detto che il paziente dovrebbe essere sempre accetto dalla nostra attenzione, in maniera tale da posizionarlo in maniera appropriata o è una routine, un protocollo che viene utilizzato e standardizzato a tutti quel tipo di intervento?

Ecco, era un po' un quesito che volevo sottoporre. Grazie.

Grazie. Per quanto riguarda l'intervento di esofagectomia diciamo che quello è un protocollo standard che viene, quel tipo di posizione segue un protocollo standard che noi applichiamo a tutti gli interventi uniportal VAT ma anche di chirurgia toracica open.

È una posizione che appunto, ripeto, deve essere fatta con più operatori, proprio perché solo in due persone non è possibile, per garantire ed evitare soprattutto lesioni nel posto operatorio.

per quanto mi riguarda

non mi sono state

riportate, io lavoro in sala

da 10 anni

per quanto mi riguarda non ho avuto

feedback

dall'equip anestesiologica

o chirurgica

riguardanti lesioni che sono state provocate

al paziente

abbiamo tanti accorgimenti

per cercare di salvaguardare

per salvaguardarlo da eventuali lesioni

facciamo le gambe con il cotone

di Germania, mettiamo le garze

elastiche, il materassino

a decompressione

teli su teli tra gli arti

il cuscino, le braccia

vengono fasciate, quindi diciamo che

noi facciamo il nostro massimo

e questo

per ora funziona

non ha ancora causato nessun tipo

di danno

chiedo scusa

mi piace perché

Siccome noi siamo direttamente coinvolti nel posizionamento e io mi chiedo perché ne parlavamo anche prima, spesso i dati ci dicono che le lesioni da transitorie e permanenti da posizionamento sono molto di più di quelle che noi possiamo raccogliere.

La domanda è voi avete una modalità di indice reporting cioè andate veramente a verificare se poi hanno queste lesioni oppure no o aspettate soltanto che ci sia un feedback di ritorno perché sono due cose un pochino diverse soprattutto con il materassino questo a depressione noi l'abbiamo utilizzato anche noi per tanto tempo e ti posso garantire che di decubiti, di lesioni, di arrossamenti, anche di parestesie transitorie ce ne sono parecchie.

Allora quando io lo vedo utilizzare tutte le volte la prima cosa che chiedo è sempre come vi siete comportati voi nel posto.

Può essere questo uno spunto per un ulteriore controllo, ricerca nel posto operatorio. Le dico sinceramente che ci basiamo sul feedback che ci ritorna dall'equip, ma i feedback in altri interventi che facciamo ne abbiamo.

Tempo fa utilizzavamo, adesso faccio un esempio, per il trapianto di fegato, per il mantenimento della temperatura corporea, un materassino con il riscaldamento ad acqua.

Nell'immediato post-operatorio, appena il paziente terminava l'intervento, ovviamente noi non avevamo modo di controllare perché il paziente passava dal letto operatorio al letto della terapia intensiva,

quindi non avevamo possibilità di vedere la schiena, ovviamente abbiamo avuto dei feedback dalla terapia intensiva, dai reparti di appartenenza che ci dicevano che i pazienti arrivavano ossionati, quindi sì, probabilmente come studio può essere effettuato questo, la possibilità di poter andare poi ad approfondire che non ci siano lesioni nel postoperatorio.

Grazie, è uno spunto.

Maria Vittoria, hai superato tutti i test.

Sei stata bravissima.

Buonasera, io sono la collega di Ferrara, che ha lavorato con Anna.

Per quanto riguarda il nostro posizionamento, come per le colleghe, è rutinario.

A seconda dell'intervento c'è un posizionamento da ottenere.

Coinvolgiamo ovviamente il chirurgo, dovrebbe essere presente nel posizionamento

Per dirci quali possono essere le criticità del paziente, da un paziente obeso e abbiamo i vari componenti del letto che ci aiutano in questo percorso. Il nostro è stato un percorso, io lavoro in sala operatoria da più anni di Anna e abbiamo avuto un percorso, si è passati dalle lenzuola vere e proprie che mettevamo sotto il paziente fino ad arrivare a questi lettini materassini in gel antidecubito.

E come follow up già subito nella recovery al risveglio vediamo l'anestesista segue il paziente, comunque il chirurgo, noi stessi che andiamo a controllare ma subito dopo il risveglio vediamo stringa la mano, più che non muova il piede, i dolori che possa avere immediatamente.

Se sono capitate direi che come incidenza praticamente nulla di problemi post operatori a lungo termine, è sempre un migliorarsi che sul campo si impara, come diceva la mia collega, anche dagli errori, però devo dire che per quanto riguarda queste lesioni...

Ho visto che voi utilizzate anche i supporti, quelli da mettere sulle spalle.

Sì perché in questo come nel colon sinistro abbiamo un trendelabur molto spinto quindi andiamo a posizionare queste gelatine a livello dell'acromion in modo che non ci sia uno schiacciamento dei nervi, è chiaro che dipende anche dalla durata dell'intervento, più l'intervento lungo più va incontro a queste possibili complicanze, però grosse difficoltà.

Mi fa piacere poter discutere di questo perché sentivo proprio la settimana scorsa il Presidente dell'Associazione degli Italiani, perché sto portando avanti uno studio proprio su questo argomento, e la cosa che a me spaventa tantissimo è quanto noi siamo coinvolti nel posizionamento di un partito, ma non nessuno di noi, e ve lo posso dire anche il Ministro della Salute, mi ha appena detto che non avendo l'obbligo di rilevare queste lesioni che vengono create,

E sostanzialmente in Italia non ne abbiamo. Dunque mi confermate ancora ulteriormente.

A memoria l'unica volta che mi è capitato di vedere un caso del genere non è stato dovuto comunque al posizionamento vero e proprio, quindi ai nostri presidi, ma tipo un chirurgo che si era appoggiato un po' troppo su un braccio e quindi magari aveva interessato il nervo bracciale, ma cose recuperabili.

Posso dire Francesco perché mi sembra che lui voglia sottendere è che è vero che la manovra di posizionamento è una manovra multidisciplinare ma è come dire non ci sono dati quindi vuol dire che non c'è niente va tutto bene.

No, bisogna probabilmente cominciare a porsi il problema perché il posizionare un paziente non è mica una cosa da dare per scontato e perché ci sono presidi da scegliere e perché forse bisognerebbe fare un'analisi della qualità dell'acute del paziente in sede di Sainin per esempio mi viene in mente da dire e perché a paziente magari corrispondono presidi diversi.

Quindi il razionale è quello di capire che potremmo avere dei problemi, i feedback quando ci sono sono un po' pericolosi perché poi vanno addirittura a puntare il dito sul credo che si possa risolvere così il tuo intervento.

Grazie mille.

Altre domande?

Allora io ho un'ultima domanda, volevo farla a voi. Ho visto che preparate solamente di carattere organizzativo del lavoro.

Ho visto che preparate il tavolo madre, per tavolo madre che cosa intendete?

Cioè voi preparate un servitore che è quello che serve l'intervento ovviamente però avete messo pochissimi strumenti

quindi mi chiedevo un po' com'era l'organizzazione del vostro lavoro.

In base alle fasi dell'intervento io comunque raccolgo dal carrello madre ciò che mi serve.

Quindi hai il tavolo madre direttamente dietro di te come fosse un secondo servitore.

Esattamente, è proprio attaccato al mio campo e diciamo che è pronto per un'eventuale conversione.

Quindi non preparate la conversione, avete un tavolo madre per...

Sì.

Ok, volevo chiedere invece a tutti voi, alzate le mani, chi è che prepara il tavolo madre e fa come loro?

Chi è invece che prepara il doppio servitore, cioè il servitore laparoscopico e il servitore per la conversione?

Chi è che non prepara la conversione?

Allora, voi che avete alzato la mano, scusate, non volevo...

Sì, è una piccola sorve in diretta, però è anche utile perché effettivamente...

È un'interrogazione per il gruppo.

Una piccola sorve, scusate.

Ci sono qui le due colleghe e qui davanti vi chiedo, voi non preparate per niente la conversione?

In quale intervento e soprattutto perché non convertite?

Avete ovviamente un tasso di...

Mi immagino che non lo facciate per questo motivo, insomma, perché vi siete accorti che non convertite più,

ma in quale intervento? In tutti gli interventi di la paroscopia?

Sì, noi veniamo da Parma e lavoriamo nella specialità di ginecologia, quindi la conversione da noi è una cosa rara, perché comunque le oncologiche partono già in open, quindi non facciamo il doppio passaggio.

Anche noi abbiamo il doppio tavolo perché comunque apriamo un tavolo madre dove non apriamo niente ma abbiamo tutto pronto dietro per una conversione, quindi lo allestiamo parzialmente però non apriamo già anche la cassetta da open perché comunque grazie a Dio le conversioni sono rarissime da noi.

Grazie, un'ultima domanda, chi è che nella preparazione dei due servitori, laparoscopico e laparotomico, chi è che prepara il servitore laparoscopico anche con degli strumenti laparotomici per l'iniziale incisione?

Chi è invece che ha un concetto, una forma mente diversa che prevede che utilizza i due servitori, cioè l'open e il laparoscopico, in maniera tale che se dovesse convertire spinge il laparoscopico e si prende il laparotomico.

quindi sono due distinti servitori che però, chi è che lo fa? Siamo in pochi, l'ho voluto chiedere perché a noi sinceramente un po' ci ha cambiato la vita questa tecnica e quindi la insegniamo al master

e devo dire che però ecco sto vedendo perché veramente nel momento della conversione uno è rapidissimo cioè sposta l'altro servitore e non è che deve dire oddio ho messo i due fareb, ho la pinza iniziale, oddio va nel conteggio e quindi questa cosa, ok scusate era una sorveve veloce però interessante.

In realtà costa ma mica neanche tanto in termini di tempo ti cambia le cose, secondo me trovo l'approccio assolutamente corretto.

Io volevo soltanto specificare, praticamente il discorso di avere un tavolo madre pronto alle mie spalle, mi volto e ho già tutto lì, io devo soltanto girarmi,

Io sul mio carrellino servitore ho il necessario per aprire gli accessi laparoscopici, quindi pinze, due trecchelli, quindi io se devo convertire ho già la mia lama, il mio divaricatore c'è dietro, non ho proprio problema.

Abbiamo fatto questo kit apposta per evitare di perdere tempo, cosa che non abbiamo per esempio su una colecisti, la colecisti abbiamo soltanto i quattro ferri per l'incisione per entrare con i trocar e le pinze laparoscopiche, se io devo convertire una colecisti allora sì, lì mi diventa complicato, devo aprire tutto un addome e lì devo correre, ma sul nostro kit in questo momento siamo...

Una cosa sulle complicanze che a un certo punto qualcuno ha detto è insito nella chirurgia avere delle complicanze.

In un ragionamento auspicabile di team nel momento in cui si manifesta poi magari anche in un secondo momento una complicanza

in che modo in un'ottica di team il team viene coinvolto e se viene coinvolto?

Per ragionare insieme su quello che è successo e come...

Esatto, una sorta di debriefing.

Noi abbiamo due servizi sala che uno si occupa di togliere la parte sporca e la paroscopica e uno ci fornisce tutta la roba per lavare la parottomia.

Quindi ce l'avete pronta anche voi? Preparate anche voi?

Preparate anche voi quindi per un'eventuale conversione?

Noi abbiamo già il tavolo madre aperto, però non apriamo il container della lap, non apriamo aspiratore, non apriamo niente di lap.

Nel momento in cui c'è, si apre al momento.

Avevo capito.

Scusami, allora non ho capito io, tu mi hai detto che noi facciamo soprattutto oncologica, perché l'oncologica si fa in laparo?

il capovaio

lo facciamo solo in occhio

va bene

a questo punto se non ci sono domande

chiuderei

questa bella sessione

ringraziando tutti per la vostra

partecipazione e per essere stati qua

fino alla fine, che non è poca cosa

e vi aspettiamo a Riccione

lo dice Elena

vi aspettiamo tutti

a Riccione

e non finisce qua, ciao

grazie a tutti