TAMIS 3D: una nuova tecnica microchirurgica transanale S. Carnio, M. Antoniutti

Tamis 3D, una nuova tecnica microchirurgica transanale.

Ringrazio il professor Palazzini per l'invito e anche tutti i presidenti della commissione.

Dunque io volevo mostrarvi la mia iniziale esperienza sul trattamento transanale con questa tecnica che utilizza due nuove innovazioni tecnologiche per l'exerisi transanale, ossia la TAMIS, quindi questo nuovo strumento che effettivamente ci ha reso la vita molto più semplice dal punto di vista dell'exerisi transanale e la tecnica 3D,

perché abbiamo la fortuna nel nostro reparto

anche di utilizzare come chirurgia

laparoscopica

facciamo sempre chirurgia laparoscopica

tridimensionale e quindi

l'idea è stata quella

perché non associare le due tecniche

ossia utilizzare la tecnica

TAMIS con una visione tridimensionale

il risultato è stato

direi eccezionale

dal mio punto di vista come prima inizia l'esperienza

ecco voglio farvi vedere questo

piccolo palloncino perché

è un palloncino che a noi

Noi che facciamo questa tecnica ci ha risolto molti problemi, poi vi spiegherò perché.

Perché passando dalla tecnica TEM in cui c'era una strumentazione che era adeguata proprio per fare solo un'exersi transanale, quindi a dare un pneumoretto stabile,

passando da questa poi alla tecnica TEO in cui invece si utilizzano gli insufflatori che sono della colonna laparoscopica normale e quindi non idonei a eseguire un pneumoretto costante,

il problema grossissimo che avevamo con la TEO era quella che ci cadeva sempre il pneumo retto e quindi non riusciamo a lavorare.

Vedrete che il pneumo retto qui rimane sempre stabile proprio grazie a questo piccolo device che è un pallone che rimane gonfiato e quindi tiene sempre le pressioni costanti.

Come vedete in alto a sinistra, tanto per dimostrare la visione tridimensionale, questo ha cambiato effettivamente la modalità di vedere e quindi di eseguire anche delle exeresi, queste sono delle exeresi semplici ma delle exeresi anche molto più complesse di queste e anche molto più alte di queste.

Io utilizzo un ultracisio perché mi trovo molto bene per l'exeresi e vedete che soprattutto in queste manovre in cui bisogna dare i punti, bisogna lavorare in un campo veramente ristretto per riuscire a chiudere la zona di exeresi, la tecnica tridimensionale ci ha veramente aiutato.

Io sempre utilizzo una tecnica ancora presa da dove ho imparato, cioè dal professor Morino, dal professor Arezzo, quindi che utilizza delle semi-continue, vedete con una clip di argento, quindi faccio delle semi-continue e poi chiudo con delle semi-continue in questa maniera la parete.

E altra cosa interessante dell'utilizzo della tecnica 3D è che effettivamente la 3D possiamo usarla anche come se noi avessimo una telecamera a 30 gradi.

Che cosa vuol dire? Vuol dire che io posso girarmi la 3D sia in avanti che indietro per permettermi di avere una visione migliore e questo è fondamentale perché già con la TAMIS era cambiato radicalmente un punto,

ossia con la tecnica TEO il paziente deve venire messo in una posizione, parlo per chi magari non conosce bene la tecnica,

deve venire messo in una posizione tale per cui il polipo cade sempre posteriore.

Quindi se il polipo è laterale bisogna mettere il paziente in decubito laterale,

se il polipo è anteriore bisogna mettere il paziente in posizione prona in modo tale da averlo sempre nel basso del campo operatorio.

Con questo invece non serve, quindi questo riduce notevolmente i tempi operatori, perché noi mettiamo il paziente in posizione ginecologica standard e si parte.

Poi se il polipo è sopra o sotto a me interessa poco perché mi rigiro la telecamera e riesco a vedere benissimo.

Questo è un altro piccolo esempio di un caso in cui siamo andati a fare una resezione di un polipo che era risultato per nostra fortuna asportato dagli endoscopisti e per nostra fortuna anche se asportato dagli endoscopisti si era riusciti a fare una microstadiazione.

e quindi con una microstadiazione favorevole, c'era un T1 SM1 e con tutta microstadiazione favorevole

e noi siamo andati solo a fare un completamento del T e anche qui vedete siamo ai margini del canale anale

e la tecnica effettivamente diventa veramente molto più semplice.

Qui, come è logico che sia, bisogna andare fino nel grasso perirettale

per dare una radicalizzazione, una radicalità sul T.

Vedete che lì si vede il grasso perirettale, anche qui tutto semplificato.

Vedete che sto lavorando anteriormente, non posteriormente, quindi tutto semplificato dalla nuova tecnologia, da questo strumento che si chiama, da questa nuova tecnologia TAMIS associata effettivamente alla visione tridimensionale che mi ha veramente aiutato a essere ancora più preciso e quindi veramente una cosa molto valida.

Qui si termina la resezione e poi come vi ho fatto vedere prima lo stesso si chiude, si chiude, si sutura questa zona qui e queste manovre che logicamente con la visione bidimensionale risultavano molto più complesse in un campo così ristretto,

con la visione tridimensionale diventano

molto più semplici anche perché

oltretutto io e noi siamo abituati

a lavorare col 3D perché

la chirurgia laparoscopica la facciamo

tutta in 3D

qui si vedono gli ultimi punti

l'esperienza

iniziale perché

sono da 8-10 mesi che abbiamo

iniziato questa esperienza

ci sono 13 casi

abbiamo fatto 13 casi e

devo dire con

come vi ho detto con un

un aumento della qualità chirurgica, quindi della tecnica e della qualità chirurgica

e con anche soprattutto una riduzione dei tempi operatori,

non solo per quanto riguarda la manualità e la gestualità chirurgica che è aumentata e migliorata,

ma anche per il discorso del posizionamento del paziente,

ma questo già era successo nel passare dalla tecnica TEO,

che in cui dovevo, come vi spiegavo, girare il paziente sulla base del polipo, alla tecnica TAMIS, in cui non serve fare questo posizionamento specifico.

Ecco, qui si vedono gli ultimi passaggi. C'è chi utilizza altri fili, tipo gli autobloccanti, ognuno ha la sua tecnica.

diciamo che io sono abituato con le clip a fare questa tecnica qui, ecco basta come vi dicevo,

13 tamis nell'ultimo anno con diminuzione dei tempi operatori e aumento della qualità chirurgica, vi ringrazio.

Io volevo fare anzitutto i complimenti perché io devo cominciare però nel modo per poter capire per chi ha avuto esperienza che cosa si deve fare.

Io penso che questa tecnica trovi indicazioni per tumori di primo stadio e quindi c'era la necessità di una corretta stadiazione transrettale ecografica o con risonanza magnetica per gli adenomi, villosi, giganti eccetera.

E poi, come hai fatto vedere tu, per la radicalizzazione di alcuni polipi tolti per via endoscopica e poi con l'esame istologico positivo per neoplasia allo stadio, il carcinoma in situ, parliamo di questa cosa.

Quindi questa tecnica potrebbe essere usata tramite il sistema del device che viene utilizzato solo per lesioni dell'ampolla rettale media, cioè non per lesioni molto vicine all'orifizio anale,

credo, perché altrimenti

lo fai per via transanale

per via normale

invece vedo che tu la fai anche

per via

diciamo la paroscopica

poi un'altra cosa

io non ho la 3D

quindi credo che

un altro problema sia quello

del posizionamento del paziente

cioè con la 3D

tu lo puoi mettere sempre in ginecologica

anche nell'altra tecnica

senza problemi, credo

Non ci si ha la necessità, perché ho visto anche alcuni filmati in cui la posizione era laterale o addirittura prona, però io penso che la ginecologica possa risolvere comunque tutti i problemi.

Ultima osservazione che ti volevo fare è il discorso del pneumoretto.

tu hai fatto vedere il palloncino, il mio timore è proprio questo, quello cioè di provocare un bleumoretto che non si sostiene, però io ho visto quel palloncino ma non so come funziona, allora se me lo spieghi almeno per trovare una soluzione.

L'altra soluzione che mi ero meccanicamente proposto era quella di fare addirittura una borsa di tabacco a monte, ma questo credo che sia una cosa estremamente invasiva, quindi mi vuoi spiegare un po' come riusciamo a fare il pneumoretto senza provocare?

E poi il problema della lesione bassa. Questi sono i due punti che vorrei...

Com'è il tuo nome scusa?

Ferrozzi.

Allora sì, ho cercato di essere stringato perché i tempi...

Allora parliamo sul discorso della lesione bassa. Io le lesioni bassi una volta effettivamente quando erano bassi dicevo che mi metto qua a tirare su tutta sta baracca per togliere questa cosa transanale.

Poi mi sono reso conto che ci sono due cose, la prima cosa è che la radicalità che si ha con questa tecnica non si riesce ad avere perché non si ha la stessa visione quando la si fa per via transanale.

un buchettino, pensi di aver asportato tutto, forse avrete il grasso o meno, avete visto

la visibilità e questa è una visibilità 2D, la visibilità è 3D per tutti quelli

che vedono.

Sì, però lì ci sono dei dispositivi di lunghezze differenti sulla base di dove tu devi fare

la resezione, quindi tu utilizzi

la lunghezza differente che non deve

andare logicamente al di sopra della lesione

quindi sono dei device

con diciamo profondità diverse

sulla base del tipo di resezione che bisogna

fare, quindi

lo facevo anch'io perché le ho provate

in realtà è da 10-15 anni che faccio

TEM, TEO, quindi

ho visto tutte le fasi

e le evoluzioni e effettivamente

insomma questa

è eccezionale

si può fare con una telecamera normale

cioè il 3D è un qualche cosa

che io ce l'avevo lì in casa e ho detto

ma che cavolo, perché non provo a metterci

dentro al 3D e vedere cosa succede

e effettivamente mi ha cambiato il mondo

mi ha cambiato il mondo. L'ultima domanda

è il discorso del palloncino

il palloncino funziona come

un sistema

che fa sì che il pneumoretto

sia sempre a 10

12, 8

no, è attaccato

all'insufflatore

e poi c'è l'insufflatore

Palloncino, è tutto dato dal dispositivo e il palloncino va a dare il gas.

Quindi le pressioni che il pneumoretto esercita, perché il pneumoretto non ha sempre la stessa pressione,

ci sono i movimenti peristalcici che fanno sì che ci siano picchi pressori che noi non abbiamo nella cavità dominale,

le compensa il palloncino e quindi la macchina non ti va in tilt, non si blocca, perché questo era il problema.

Quindi con una cosa banale, con un palloncino ha risolto un problema.

Grazie.