R. PETRI esofagectomia

Pronto Roberto? Sì. Mi senti? Ciao Marco, ti sento forte e chiaro. Bentornato dal caffè. Grazie.

Allora vedete che abbiamo il campo, vedete le immagini esterne? Sì, le vediamo.

Bene, allora siamo in addome ma abbiamo preparato anche per la cervicotomia che faremo alla fine.

Bene, in addome, no? Questa è una paziente che ha l'addome abbastanza stretto, non è l'ideale per la laparoscopia, ma non si può avere tutto dalla vita.

Non è obesa, mettiamola qui.

Non è sicuramente obesa, non è sicuramente obesa.

Allora, vi disegno un attimo la xifoide con i due archi costali che finiscono qua.

Il primo trocar lo metteremo vicino all'ombelico, direi subito di lato, e poi i due trocar per gli strumenti li metteremo subito sotto l'arco costale da una parte e dall'altra e metteremo sicuramente un quarto trocar in epigastrio.

quattro casca una gazzina chirurgica forbici 6 2 farabe fini dammi un attimo lascia lascia

giù. Dammi un attimo il bistro elettrico. Così. Basta, basta così. Aspetta che c'è poca luce, non vedo. Farbici. Ok, dammi l'accesso, dammi il primo

trocca bene dammi un punto cominciamo a insufflare in questa fase relativamente morta mi piace

ricordare quello che dicevi prima che valga la pena iniziare dalla sede più difficile quella

che potrebbe anche controindicare all'intervento e ricordare come adesso non ricordo più se l'anno

Anno scorso, due anni fa, ne avevi accennato prima, avevi un esofago inferiore, se non sbaglio un adenocarcinoma,

avevi iniziato con la fase laparoscopica addominale, c'era una formazione che poi all'esame estemporaneo

è risultata essere una metastasi peritoneale, di conseguenza avessi speso l'intervento in maniera estremamente corretta.

Perfetta ed elegante perché non tutti i chirurghi vogliono rinunciare a un intervento solo per dimostrare quanto siano bravi.

No dai, non dire così, non oso pensare che sia vero quello che dici.

No, non è vero.

Magari nel senso che effettivamente stiamo andando verso una chirurgia anche molto aggressiva, purtroppo però c'è un po' di fibrosi, questa è sicuramente una lesione fibrottica che non vi opziona neanche.

è però un fegato di quelli da tumore dell'esofago proprio, se potete dare un'altra spirattina al sondino, cominciamo a mettere l'antitrend per favore, che vadano giuste anse, dai.

Quindi il programma è quello di preparare lo stomaco senza tubulizzarlo?

No, no, no, in realtà faremo un po' di tubulizzazione, faremo una via di mezzo fra uno stomaco intero e una tubulizzazione spinta, cioè facendo un tubulo di circa 5 centimetri.

ok dopo lo fissiamo intanto mettiamo il secondo che hanno un po più bassetto questo tienimi

l'ottica si dicevano chiaramente non tanto nel campo della chirurgia esofagea ma pensiamo alla

chirurgia del pancreas del fegato soprattutto fegato metastatico ormai stiamo andando verso

una chirurgia molto molto aggressiva e devo dire che spesso grazie anche all'efficacia dei nuovi

farmaci si viene ripagati in termini di sopravvivenza esatto abbiamo questo però

nell'esofago sapete meglio di me che è poco vero e quindi tiene purtroppo nell'esofago se

non funzionano i trattamenti diciamo tra virgolette locali come la chirurgia o forse

C'è la radioterapia, purtroppo non ci sono molte altre armi.

Ancora, ma verranno, sicuro che verranno.

Ma intanto che vengono sicuramente abbiamo il nostro bel da fare.

Come si vede Marco da là?

L'immagine interna è splendida, sembra di avere il monitor della sala operatoria davanti.

Beh, approfitto per ringraziare anche Giorgio Palazzini di questa opportunità che ci dà sempre. Metti una giungla anche sopra. Ogni anno...

C'è appena giunta l'informazione che Giorgio è felice perché ci sono persone sedute sui scalini della grande sala.

credo che questo abbia ragione

di essere il congresso più seguito in Italia

sicuramente

è un congresso dove

si parla poco

si lavora tanto

si vedono e si fanno

cose belle

allora vedete ci sono

dei linfonodi

che però mi sembrano anche

abbastanza

di aspetto

non cattivo

forse qui ce n'è uno

apparentemente

l'arteria

dopo vedremo

allora cominciamo con la gastrolisi

tieni l'ottica

no aumentatemi l'antitrend

per favore

allora come tutti sanno

alzate il letto e aumentate

ancora l'anti

Evitiamo di iniziare dalla parte mediale perché è la parte dove più facilmente ci sono aderenze.

Cominciamo l'apertura del gastrocollico dalla parte laterale e pare che ci siamo.

E stiamo abbastanza distanti dall'arcata gastropiploica, aspetta che ti è scappato il fegato.

Tieni, attenzione.

in questi tempi siamo così guarda così non serve neanche tenerlo sta lì da solo ok lascia

lasciare andare lasciando si è aperta però aprendo un aprendo la pinza ok dai lasciamo

Andiamo lì, tieni duro lì, andiamo sotto, adesso abbiamo, eccolo qua, dicevo che bisogna cercare di stare, tieni un attimo, bisogna cercare di stare sull'ottica dietro, anche distanti dall'arcata gastroepiploica, perché magari, tirami indietro il trocca per cortesia, ok.

Spesso ci sono dei collaterali che sono fondamentali anche loro per la vascolarizzazione del tumulo.

E qualche volta l'anastomosi, anzi direi nella maggior parte dei casi l'anastomosi fra la gastroepiploica destra e sinistra,

Come sapete non è quasi mai a pieno canale, ma è quasi sempre mediata da basi.

Tirami indietro il trocker per favore.

C'è stato un ingresso di qualche di trocchi?

No, no, io sono assolutamente.

Ma stiamo sgasando così tanto?

Vai vicino.

Bene.

Siamo sicuramente nella retrocavità.

chiaramente il tutto è molto semplificato dall'uso di questi device

infatti stavo appunto notando che in questa fase utilizzi

i mezzi di sezione tecnologicamente avanzati

pensate di dover usare fili, legature, forbici

ci si metterebbe sicuramente un po' di tempo di più

Ecco, qui però chiaramente oltre a essere giustificato dalle dimensioni dei vasi, eccetera, eccetera, l'uso di device è anche scevro da rischi, diciamo, o perlomeno da grossi rischi, anche se qualche ustione sulle ansie ogni tanto capita, ma si confida che siano sempre senza conseguenze.

Vai giù, abbiamo pochissimo planoperitoneo ragazzi, a quanto siamo di pressione? Aumenta leggermente, soprattutto controllate che sia ben rilassata la donna che già non ha un addome enorme, bene, vai su un po'.

Uno degli accorgimenti importanti sulla fase toracica, che forse non avevi accennato, è che ti sei fermato a un certo punto sull'esofago inferiore,

proprio per evitare di aprire, di fare un collegamento tra la cavità toracica e quella dominale, che ti potrebbe dare dei problemi nel mantenimento dell'opera.

leggermente vicino ma per fortuna siamo verso la fine qui vedete che siamo molto molto vicini

alla grande curva comunque siamo molto vicini al fondo siamo vicini vicini alla grande curva

d'altra parte qui confido che sia un pezzo di tubulo che poi verrà via vai vicino che vediamo

su di più bene ecco il pilastro viene indietro viene un po' indietro vedete si vede molto bene

ci sono un po' di quelle aderenze fastidiose posteriori

ok

vedete che qui c'è già un po' d'aria

di quella di prima che spinge

viene in giù

aspetta fermo lì

spettinimi lo strumento

dura un attimo

così

finiamo qua in maniera che dopo

sarà più facile ritrovarci

bene

torniamo giù adesso

benissimo rapido e veloce

molla pure giù

Mola pure giù, vieni giù verso il basso, adesso prendi lo stomaco qua, aspetta scusa, tieni, tirami in fuori per favore questo trocar più possibile, no questo, questo, questo, va bene, più possibile, ok, bene, tieni lì che adesso portiamo in su, dammi un'altra Joan per favore, fermo lì.

è uno stomaco abbastanza grande

d'altra parte, meglio così

ok, andiamo dove eravamo arrivati

fermo lì, dammi un attimo la John di nuovo

vedete che qui c'è ancora una pulsazione diretta

e siamo ancora a metà stomaco

bene, allora tu infilati qua dentro

prendi la parete posteriore

ok, e tiri un pelino in su

benissimo

Vedete che c'è ancora, come dicevamo andando verso destra si trovano queste aderenze che sono abbastanza fastidiose e se si comincia da qua effettivamente si rischia anche di sbagliare strada.

cerca di tenere dritta la cosa, allontanati leggermente, vedete un vantaggio non trascurabile

di questo sistema è che pur stando vicini l'ottica si appanna poco o niente, allontanati

piloro vabbè in qui mancherebbe ancora qualcosina verso i gastri piplovici ma

preferisco farlo dopo finiamo un attimo il gastrocolico tienimi sul fegato si

molla lo stomaco tieni sul fegato adesso tra un po puliamo l'ottica dai aspetta

aspetta che è scappato a me vieni indietro ok non ce la fai da lì dai aspetta aspetta che te lo

sollevo con l'altra vieni indietro vieni indietro vieni indietro vieni indietro ok ok niente aspetta

che mi è scappato tieni aspetta fammi vedere il più in grande possibile bene ok adesso la

la puliamo, dai, tieni così, bene, fermo lì, puliamo, è tornato a scappare il fegato,

sì, tieni duro, ok, mano qua, vieni su, tira su l'ottica del trocker, benissimo, aspetta

che ritiri sullo stomaco, tieni, tieni così, il trocker purtroppo l'ho messo appena un

un po' troppo dentro

dammi un'altra gioia per favore

ok

dammi la macchina

fermo lì

fermo lì

vai su

un po'

cos'ha ragazzi oggi?

vai vicino

ok

andiamo a fare un po' di

cockerizzazione

cerca di venire un po' più in giù

con la pinza del fegato

ok

Cerco di lasciare sempre la pylorica perché anche quella dà il suo piccolo contributo, invece naturalmente cerco di portare via soprattutto nei tumori bassi i paracardiali, quindi di pelare bene il pilastro diaphragmatico, vai su, ecco vedete che qui eravamo già arrivati.

stai congiungendoti

sì perché è importante la vascolarizzazione arteriosa

ma non bisogna dimenticare neanche il ritorno venoso

bravo, bravissimo

e poi stirare verso l'alto

bravissimo

infatti anche tutti gli studi che sono stati fatti

di legatura preventiva, di embolizzazione preventiva

della gastrica sinistra eccetera

si è visto che i risultati non è che siano molto migliorati infatti vedete nonostante sembrasse

di aver preparato molto da sinistra in realtà oggi abbiamo la musica di accompagnamento si

sembra una sala d'incisione bene c'è il freno fundico che ok vediamo bene il pilastro ma in

un po' più vicino con l'ottica, anche qui cerco di stare a costo di sacrificare qualche

fibra, cerco di stare sul sano anche perché una delle cose che dovrò fare sarà poi aprire

un po' l'oiato per riuscire a passare col tubulo eccetera eccetera. Ecco che ci siamo,

bene questa è la nostra cavità di prima e lì siamo in torace allora adesso apriamo

approfittiamo che siamo qua apriamo già un po di pilastro un po di pilastro chiaramente

cercavo di aprirlo a destra dove abbiamo già messo il drenaggio toracico chiaramente ma

su le piccole cose che fanno la qualità bene preparami da aspirare se se bene dammi da

aspirare che togliamo quel po di sangue se no pengo mi sgrida e non c'è niente di peggio che

essere sgridati da prendendo il rosso che assorbe ok bene puliamo anche un po dall'altra parte e

e andiamo a farci i gastrici sinistri, ah manca ancora qualcosina qua, aspetta, fermo lì, scusa ho schiacciato il tasto sbagliato, vai su, dammi la macchina, via anche sta roba qua, ok, mola giù tutto, tu no, tu no, tu no, il fegato, adesso conviene tirar su tutto, aspetta,

si si ma non importa

adesso ti faccio venire a prendere qua sotto

dai

tieni l'oredana

aspetta

così

tieni così

usciamo qua

bene

dammi una giovane per favore

qui ci sono ancora un po' di aderenze

prima ci siamo poi dimenticati di farle

vediamo

ok

Ok, vediamo se si riesce lo stesso, vieni se riesci un pelino indietro, ok, ecco ritirati un po', non tanto, non tanto, prendi qua, prendi là, no prendi prima di lo stomaco, ce la fai?

Aspetta, aspetta, tiragli indietro il trocaro un po', aspetta vieni indietro, vieni indietro tu, vieni indietro tu, aspetta, aspetta che te lo passo io, aspetta, no, no, dietro lo devi prendere,

aspetta ok prendilo lì e tira su benissimo ok vedete che queste sono ancora aderenze del meso

colon non saranno queste che tengono dopo no perché il meso colon segue dammi il bipolare

un attimo il pedale si è sporcata quello è fegato quindi vuol dire che siamo fuori adesso dobbiamo

salire aspetta un attimo aspetta e adesso e adesso ci puliamo dai puliamo dai puliamo veloce bene

che c'erano ancora un po di aderenze che mi ero dimenticato di far fuori prima ma è un attimo

Ok, adesso si comincia a vedere, vai su, in primo piano i vasi gastrici di sinistra, qui in genere nello spino li faccio con una carica di decilon, ma insomma si può anche farli, il problema di farli con le clip, francamente la gastrica sinistra non mi fido a farla solo con i device ancora,

E il problema di farli con le clip è che dopo nel meccanismo di trazione del tubulo ho paura di far saltare le clip.

Allora, anche se non è proprio elegantissimo, vedete qui ci sono dei linfonodi, ma vedete che sono di quelli apparentemente almeno.

Cosa ha oggi?

Bene, dammi una Ecelon carica grigia.

Tieni, tira indietro il trocker per favore, ok, bene, ok, stiamo un secondo, ecco fatto, vedete, a filo dell'origine della gastrica sinistra, benissimo, mollare giù tutto, vedete che il colore è molto buono, vai su che diamo un occhio,

bene ripeto confido che la parte comunque ultima venga via tieni su per favore un attimo il lobo

sinistro che controlliamo solo che sia completo il distacco del vertelli ok vai su vedi che manca

Ok, si è intravista la clip sul doto toracico, benissimo, ok.

Allora adesso ci fermiamo per il momento in addome, la tubulizzazione o la piccola tubulizzazione che faremo, la faremo dopo sfruttando la laparotomia di servizio.

Adesso andiamo al collo, ho bisogno della luce, datemi la dermografica che segniamo i reperi.

possiamo tenere

questi tubi un po' fuori?

chiudete il gas per adesso

ho bisogno anch'io di luce

bene, allora abbiamo visto

giugulo, margine anteriore

dello sternocleidomastoideo

condilo mandibolare tienimi leggermente trazionata la pelle e i tubi purtroppo

ho cercato anch'io di toglierli ma sono brutti dai dammi un altro di questi aprite un cosa

il margine anteriore dello sternocleidomastoideo certo è una magra intravisto che c'è un po di

di tumefazione

da lobo della tiroide

ma insomma non credo che costituirà

un grosso problema

gliela farai robotica

bisturi elettrico

spero che si veda bene anche l'immagine

esterna, più corto, grazie

ecco cerco di tenermi

in parte, scusate la

rozetta

potete forse vedere bene anche voi

chirurgiche

tira su

su, molto bene, seguire il margine interiore dello sternocleido, vedete che si intravede

già che c'è un po' di enfisema dovuto allo scollamento che abbiamo fatto dal torace,

qui c'è anche forse un po' di ematoma, e devi darmi un'anatomica per avere la colonna,

Dammi da coagulare un attimo, vedete che la tiroide è abbastanza grossetta, coagula,

tieni così.

Vedete, fai vedere Giancarlo che si vede la fascia cervicale posteriore, già preparata

dal basso così si vede sì sì ok bene adesso riduci un po la presa così e questo è il nostro esofago

subito davanti alla fascia posteriore ok adesso lo isoliamo finiamo l'isolamento vedete questa

Bene.

Adesso controlliamo il sondino.

Cristina, grazie.

Sondino.

Sondino indietro.

Dopo, dopo.

Vedete che l'esofago viene fuori ormai agevolmente perché è tutto isolato.

Aspettiamo solo che sia ritirato il sondino.

Vai finché non sento i buchi.

Pianchi, piano, piano, piano, vai ancora, piano, sì, vai, vai ancora, bene, ancora due centimetri, ok, ferma lì, no, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ecco, ferma lì, dammi la pinza da borsa, la faremo meccanica, quindi metto l'incudine nell'esofago che resta, dammi gli aghi.

sempre meccanica

hai provato sicuramente

tante tecniche, la manuale

tante no

ho provato sì la manuale

termina o terminale

ma direi che al di là

della necessità

di farla quando il tubulo è proprio corto

ma per il resto

francamente

mi pare che la meccanica

è più brava della nostra manualità

chiaramente va detto

che l'incidenza di fistole di robe c'entra poco insomma con la tecnica laparoscopica

dammi la cocker però insomma anche noi abbiamo lo stesso numero della letteratura intorno al

10 per cento dammi il bisturi proveremo a usare una 25 sperando che entri con facilità altrimenti

di ripiego una 21 ok anche questo anche questo anche questo bene un'altra chapeau prendila

sotto intanto tu prendi più tanto tutto ok dammi molla bene dammi un attimo un intero ostato così

Così, molla pure, dovremmo farcela, rimettiti, è un po' piccino, forse anche perché hai preso un po' tanto, aspetta, ok, bene, è entrato un po' a filo, eh, dai, chiudi, piano, piano, che tolgo le chapeu, tieni.

ci vogliono dei movimenti molto dolci

in modo da aspettare che le fibre circolari

si distendano

chiaramente non è la muscolare che tiene

però insomma

che venga anche un bel lavoro

si distendano per far passare la testina

ok

bene

questo può starsene lì

avete visto che l'esofago è tutto mobilizzato

inizialmente toglievamo il pezzo da qua no tirando su tutto dopo averlo

ovviamente anche tubulizzato parzialmente in realtà non va tanto

bene non va bene perché lo stretto è stretto lo stretto toracico appunto è

stretto e quindi costringe il tumore a passare attraverso una zona stretta e non protetta

da telini eccetera come facciamo nel colon e non va bene perché si crea una trazione

sul tubulo e sulla vascolarizzazione. Quindi praticamente fin da subito abbiamo abbandonato

Questa tecnica ci rispostiamo in addome, facciamo una mini laparotomia in epigastrio, vedete che lo spazio che all'inizio era all'oxifoide adesso grazie alla distensione si è abbastanza allontanato, noi andiamo anche un pochino in basso.

dammi il bisturi elettrico

possiamo in questa fase ridurre

l'antitrend per favore

dammi garzina

chirurgica

è quello che vuoi

dai

così

prendi un olierino

bene andiamo in su

tieni il troccare in giù

loredana per favore

dai vai ancora un pelo

ok

peritoneo

quante ce n'è di quelle altre boh dammi senza senza quello ok questo va dentro

vai prendi come me così e andiamo per dentro ok benissimo dammi una pinza d'anelli una roba

Bene. Ah no! Dai, dammi il cocker. Ok. Dammi una garza. Possiamo mettere una garza verde? Giancarlo, ti dispiace? Dai, una garza...

Grande ce l'abbiamo. Grande, grande. Cioè più grande, piccola. Magari mettene un'altra, dai. Bene.

ok vedete che il pilora arriva comodamente fino a qua vuol dire che arriverà al bene

e purtroppo siamo andati un po vicini ma vedete che c'è continuità c'è continuità ok dai tieni

indietro così così allora eccellente come dice bravo minima vedete che il colore buono fino in

alto se quella l'antigri quella col grip neanche quella zona di sospetta minima ischemia che dice

No, perché in realtà vedete che sono andato solo un po' vicino, magari venisse sempre così il tubulo, tienimi dritto, ok, c'è un piccolo vantaggio di usare queste, adesso hanno un dispositivo di zigrinatura per cui guardate bene lo stomaco,

mentre magari dopo lo farò vedere meglio dall'altra parte vedete che lo stomaco

praticamente non si muove cioè il viscere non si muove mentre la lama

procede adesso facciamo vedere dall'altra parte che si vede meglio

sempre nero sempre grip si ok vediamo è meno bello ma insomma così si vede

meglio la lama che avanza vedete che lascia un tubulo da mille il decimetro

lì, ok, vedete che viene un tubulo di 5 centimetri, ok, controllare di essere bene

nell'angolo, aspettare 15 secondi, avete visto che c'era l'edema, addirittura mentre

la lama procede, spruzza fuori e quindi quello che ci hanno consigliato di fare è una cosa

vera non sono non è un'invenzione commerciale ok ancora andiamo giù fino al diciamo al

corrispondente del van getem cioè al punto dove finisce diciamo la zampa d'oca no iniziano che

non si prenda dietro bene cerco di andar giù il più dritto possibile allora adesso mi dai

è la macchina, qui ci fermiamo, vedete qui è la zampadocca, questi sono vasi invece

tributari della pylorica, della gastrica destra, quindi qua ci fermiamo, chiaramente facciamo

prima al meso, questa è la parte che molti hanno cominciato a fare in chiuso, la gastrolisi,

la tubulizzazione, in realtà secondo me non è la parte più vantaggiosa per il malato,

Vieni di qua. Parte più vantaggiosa per il malato, fatta in mini-invasiva, è proprio la parte toracica, no? Credo che siate d'accordo.

Chiaro, assolutamente sì.

Per cui, non so, noi soggetti operati, eccetera, se optiamo per la laparotomia per il tempo addominale...

È un peccato veniale.

È un peccato veniale, esattamente. Credo, no, Marco, che siamo abbastanza grandi ormai, purtroppo.

per aver capito che la laparoscopia

deve essere un vantaggio, non un obbligo

assolutamente

mi hai salutato Giovanni a proposito?

certo

grazie

te l'ho salutato

so che erano impegnati in questi giorni

per l'HTA, no?

eh sì

l'impegno è molteplice

su più fronti

per l'HTA da una parte

della società italiana

e la

la normativa 66

bene

vedete che usando la carica nera

che però vi garantisco

resta la mia preferita

qualche piccolo sanguinamento c'è

e quindi anche per quello

ma non solo

anche perché

ci è sempre stato consigliato di farlo

dai qualche punto staccato

e noi siamo gente che segue i consigli

gli faccio una piccola continua ricopertura

bagna un po'

le garze

bagna con acqua calda

non bollente naturalmente

taglia taglia

visto che siamo a un punto

abbastanza quasi morto

del tempo operatorio

una volta la chirurgia

era fatta di scuole

c'era la scuola

il caposcuola, il direttore

ognuno imparava solo ed esclusivamente da lui

adesso adesso con queste nuove tecnologie c'è la possibilità di prendere il meglio da ognuno

e assemblarlo se uno ha un po di testa assemblarlo nella maniera migliore perché la chirurgia è fatta

dei piccoli passi se li ha sempre in maniera intelligente riesce a portare a casa qualcosa

cosa di buono. Fermo restando che, come si vede con questa continua, le buone tradizioni

devono essere conservate.

Allora Marco, integrazione di quello, intanto che magari capisco che lì è un po' un problema,

ma se qualcun altro vuole intervenire, ben venga. Io credo che i veri maestri adesso

debbano insegnare soprattutto il metodo il metodo l'etica evidentemente le tecniche chirurgiche le

tecnologie ormai hanno un passo che a cui nessun maestro riesce a tenere dietro cioè per dire io

rispetto a chi mi ha insegnato appunto la chirurgia credo di tecnica ed è anche di

di tecnologia, di aver cambiato praticamente tutto, ma tutto tutto, fino proprio all'erni

inguinale, fino al modo di fare le anastomosi e invece mi è rimasto veramente, a parte

nel cuore, ma insomma anche nella testa, vabbè non sto a dire cosa, ma insomma capite

bene che lega, facciamo dei pezzi di continua in realtà, no?

così diminuisci la possibilità che si rattrappisca un tubulo.

Sono brutte, sì hai ragione, sono brutte.

No, no, sono funzionali.

E che purtroppo abbiamo solo un tipo di... ecco benissimo il telino, bagnalo anche.

Vedete che già da fuori praticamente arriva al collo, no?

Vuol dire che dentro guadagnando più di 10 cm arriverà su comodamente, vedete, con ottimo colore anche.

Hai scelto comunque la tubulizzazione per portarla al collo, anche se c'è chi sostiene che lo stomaco in toto abbia meno problemi?

Allora, ne abbiamo parlato forse all'inizio, tu non c'è, in realtà hai visto una tubulizzazione molto modesta e non facciamo la tubulizzazione se dobbiamo arrivare al faringe.

Se invece, come spero vedremo domani nell'assulto tale, o anche per arrivare al collo, in realtà però base collo, facciamo la tubulizzazione anche se proprio lasciando la gran parte dello stomaco.

C'è chi dice che lo stomaco arriva meglio se è intero, io credo che arrivi più vascolarizzato, però secondo me non tubulizzando è un pelino più corto, perché in questo modo sfruttiamo bene la grande curvatura, nell'altro dove resta la piccola curvatura, secondo me lo stomaco è un pelino più corto.

poi c'è chi fa lo stretching

del tubulo

o dello stomaco

si può far tutto però

chiaramente

bene, dammelo un altro

e anche quest'ora di mestichezza

si, probabile

taglia

poi i risultati sono sempre quelli

ma ti dico i risultati sono

noi ormai siamo

a circa

130 credo casi

di questo tipo

complimenti e abbiamo 10 per cento di fistole una necrosi del tubulo probabilmente quella dovuta

come si diceva prima una trombosi venosa è l'unica allora le per fortuna andando al collo

le deiscenze in teoria almeno non sono un grande problema si gestiscono si gestiscono guariscono

sono di solito per seconda, qualche volta lasciano qualche stenosi,

ma insomma ormai gli endoscopisti sono bravissimi a porvi il rimedio.

Certo.

E la necrosi invece del tubulo è un problema, nel senso che abbiamo dovuto chiaramente demolirlo,

abbiamo fatto un'esofagostomia, una digiunostomia, abbiamo aspettato tre mesi

e poi abbiamo ricostruito quel colon.

Analogamente ad altre cose

Man mano che si invecchia

Piacciono i fili tenerini

Non farmi andare avanti

Quindi qui si era partiti col 2

Poi col 3

E adesso siamo al 4-0

Una volta si diceva

Che un filo grosso

Tiene di più di quello santino

Ok

Ok, adesso dobbiamo portarlo su ovviamente, no?

Allora, ci riprendiamo il nostro sondone, lo facciamo passare dalla stessa parte del tubulo, così, tieni questo, mi dai il sacchetto.

Usiamo una protezione in maniera molto artigianale, il sacchetto della telecamera, in modo da evitare il più possibile che la trazione verso l'alto avvenga con l'attrito dei vari stretti che il tubulo incontra avvenga direttamente sui mesi e quindi sui vasi.

La donna chiaramente ha un po' di cirrosi, dammi quello forse basta, forse basta, aspetta facciamo così, facciamo così, scusate un po' di forza brutta non guasta, così, tieni così, bene vedete, adesso lo introduciamo così, un po' di olio santo, bene.

Bene, lo accompagniamo dentro controllando che vada su chiaramente diritto, vedete dentro, controlliamo che non trazioni, molto bene, ok, e qui ci siamo, pean, insomma più che suf direi no?

adesso qualcosina guadagniamo anche vedete tirando sul sacchetto ok

vedete che il colore è molto buono naturalmente la sutura sta verso destra verso la piccola curva

Bene, ok. Questo è il nostro tubulo, vedete? Questa è la parete anteriore e questa è la parete posteriore. Tutte e due, per favore. Anatomica, puliamo qua. Io mi cambio di guanti, per favore.

Hai fatto vedere il pezzo Giancarlo? No. Se volete intanto che cambio i guanti abbiamo il pezzo qua.

che anatomopatologi non si arrabbia non se lo apri o se no facciamo dopo è aperto dopo dopo

facciamo dopo se no dobbiamo cambiare il campo e tutto si mettetelo su un tavolino ok anatomica

il cabistrolo elettrico

decido chiaramente

sulla parte che sovera via

vedete anche il colore interno

è buono

poi lasciarle

teniamo magari aspirato la saliva

metti l'altro bordo

ok

togli anche quella

tieni queste due

bene, un'altra

chapeau bene adesso dammi lo stapler vieni così o vieni via dopo non puoi farti tieni entriamo

ovviamente da qua e usciamo parettina tira un po' su no tira un po' su bene ok usciamo nella

parete posteriore svitami svitami tu là dietro quello bene vai vai vai giù fino in fondo finché

si vede l'arancione perfetto adesso ritiralo però due centimetri ritira ritira ritira ritira

ritira ritira ritira ritira ok un piccolo trucchetto che ci permette di guadagnare

spazio cioè ritirarlo indietro di nuovo adesso dammi un clammer divarica la la tiroide dammi

Ok, vedete così abbiamo guadagnato due centimetri, adesso torni a svitare e torniamo a passare fino all'arancione ovviamente.

Vai, fuori tutto, benissimo, ecco, ha venuto l'aggancio.

Adesso, tenendo tirato, bisogna far uscire l'esofago, da dove è andato a rintanarsi, perfetto.

Tu spostami il meso, benissimo, che resti fuori e io entro pian piano con il tubulo, così, benissimo, ok, è a posto, bene, pronti col sondino, un giro, anche meno, fuori, controllate gli anelli, prepararmi un guanto, benissimo, il sondino è già a posto,

Vai giù ancora 2-3 cm, un po' di più. Aspetta, piano, piano, piano. Piano che si sta impuntando. Ok, dai, vai. Vai, vai, vai, fino a 35-38. Ok, fissatelo provvisoriamente intanto. Datemi un guanto.

a posto gli anelli dopo faremo vedere anche quelli metterli da parte ok mi dai il la macchina così

vedete la sutura la macchina si vede molto bene cosa no quella lasciamo un paio di centimetri no

vicino alla sutura dammi la suturatrice ok tira leggermente tira leggermente questo cava cava la

sturatrice cioè scusa cavolo no no no tira su così ok aspettiamo anzi diamo leggermente più

giù bene bene adesso bene di norma non rinforzi qui non gli facciamo nulla dammi un attimo la

garza adesso un altro piccolo trucchetto è anziché mandare giù qua tirare leggermente da sotto

tirare leggermente da sotto vedete fai vedere qua Giancarlo vedete che va giù questo è un piccolo

trucco che vi consiglio di utilizzare perché se io mando giù da qua il tubulo dentro il

mediastino fa un po' di ginocchio prima di entrare nell'oiato diaframmatico e quello

spesso dà molto fastidio alla progressione del bolo ai pazienti.

Bene, direi che la chiusura non vi interessa tanto, i drenaggi sotto non ne mettiamo, qui

Qui mettiamo un laminare, preparatemi un 10, va bene.

Vediamo invece un attimo il pezzo operatorio.

E la gestione del posto operatorio.

Ok, adesso se volete parliamo anche di quello.

Sempre che non abbiate di meglio da fare.

Il paziente non finisce il suo percorso in sala operatoria, poi prosegue.

E dopo chiederemo magari all'anestesista nel frattempo, è subentrata la dottoressa Camarano che ringrazio peraltro per la gestione precisa, intraoperatoria, ecco vedete, dammi una garzina verde,

Dammi una garzina verde, vedete è un tumore praticamente qui è la giunzione, si intravede, tumore del terzo inferiore dell'esofago, pensate l'ulcerato in questo adesso necrotico, per effetto della radioterapia neodiuvante.

Questi sono i linfonodi sottocarenali e vedete qui la zona dove c'era l'adesione o la vicinanza con il pericardio.

Assieme a quello è un blocco, sono venuti via i paracardiali, i paracardiali di sinistra ovviamente sono rimasti anche sul pezzettino di fondo che abbiamo tolto.

Tutti i linfonodi della gastrica sinistra, qua se ne intravede qualcuno, direi insomma anche da un punto di vista oncologico resta l'intervento corretto che si faceva in toracotomia.

questi sono gli anelli

uno

sicuramente

e uno due

questo è quello con la borsa di tabacco

vedete che belli cicciotti

che vengono con questo tipo di suturatrice

fa un po' più di fatica ad entrare

è inutile nasconderlo

ma la resa finale

è sicuramente buona

Roberto

a parte i miei

sicuramente i complimenti da parte di tutti

Grazie a tutti della sala, grazie per la tecnica, ci vediamo domani mattina.