Nicola Di Bartolomeo Laparocele

Iniziamo subito con l'alisi dell'aderenza. Possiamo aprire i gas per favore, troppo vicino.

Non credo che sia un aderenza.

Eh? Può essere.

Grigio lo metti più sotto.

Sì, ma è un aderenza.

Sì.

Andiamo più vicino per favore. Non ci sta nessuno.

Come vedete.

Sì, professore. Finalmente una voce amica.

Professore, qua abbiamo un paziente che ha un grosso laparociele. L'intervento è appena iniziato, sto facendo la visita delle aderenze.

Adesso è un paziente...

No, no, no, è un omone.

Bene, adesso c'è il dottor Magagnano qui con noi che vuole presentare il caso clinico.

Intanto io continuo in questa lisi abbastanza impegnativa, mentre Domenico ci presenta il caso clinico.

Buon pomeriggio, questo effettivamente è un uomo di 47 anni, giovane ma con delle biometrie

importanti, 35 di BMI, 185 cm di altezza e 120 di peso, 122 mi corregge l'anestesista,

per cui un BMI di 35,8 e 0,8 quindi importante che nel 2017 a causa di un trauma della strada

ha subito un intervento in urgenza per una splenectomia, quindi un taglio, una laparotomia mediana piuttosto importante,

xifo pubica praticamente, xifo sotto ombelicale, a sua detta già alcuni mesi dopo l'intervento

dove ha cominciato a sentire una sorta di debolezza della parete mediana

che via via ha peggiorato la sua continenza

fino a che negli ultimi mesi ha sviluppato un laparocele che si è andato via via ingrandendo

fino a dimensioni piuttosto importanti

è comparsa ovviamente di discomfort addominale, dolenzia, con saltuari episodi di dolore

che quindi l'hanno costretto a prendere più seriamente in considerazione un trattamento chirurgico.

Lui si presentava alla nostra osservazione con uno studio ecotomografico della parete addominale

che aveva eseguito quindi per dolore, a cui noi poi abbiamo aggiunto anche delle immagini di TAC

per meglio documentare la parocele, questa è una delle immagini in assiale

in cui si vede la parte maggiore del colletto di circa 7 cm

con ovviamente un sacco erniario contenente diverse ansie intestinali

e invece in Sagittario abbiamo una dimensione craniocaudale piuttosto ragguardevole con una debolezza della parete di circa 16 cm calcolata

con questo aspetto pluriconcamerato che è possibile anche osservare dalle immagini

e quindi anche il contenuto è reale.

Il trattamento proposto è comunque quello di fare una laparoscopia esplorativa per vedere la situazione intra-addominale e una tecnica di correzione della parocele con l'Ipon Plus,

che è quella che noi eseguiamo di più nel nostro centro, ovvero quella di posizionare

una rete intraperitoneale previa chiusura, identificazione, isolamento e chiusura del colletto.

È un bisturi ad ultrasuoni, uno degli ultimi usciti in commercio.

nei lavoraceri meno importanti

in genere non utilizzo

il bisturi ad ultrasuoni

faccio pure semplicemente con le forbici

e con la monopolare

però in questo caso mi è sembrato utile

vedi professore

questo è un lavoracere pluriconcamerato

una specie di groviera

infatti sto procedendo in maniera molto cauta

qua c'è un'anza

e qua userò le forbici

la lama fredda

non ho capito professore

Ah, per questo sono posizionato alla destra del paziente perché il laparocere si sviluppa soprattutto a sinistra, maggiormente a sinistra, anche se in mediano, però ad esempio questo foro qua sta a sinistra, questo difetto qua, sì, ma su questo non ci possiamo lamentare perché siamo attrezzati di ottima tecnologia e dove i miei collaboratori sono validi,

Sì, infatti abbiamo messo tre trocars, due da 12 e uno da 5

Uno da 12 sta sulla mia mano destra, quindi dove ci sta il bistro da ultrasuoni

Quello da 5 sulla mano sinistra e l'altro da 12 al centro per l'ottica

Diciamo che quello per l'ottica sta sull'ascellare media, all'altezza dell'ombelicale trasversa

invece con 10 professore probabilmente dopo aver diciamo strutturato il difetto avrà una

camera di lavoro un po più piccola e forse potrebbe essere necessario a volte mi capito

per alzare per pochi minuti durante il posizionamento della protesi mi capito

dover aumenta la pressione lavorare con 12 14 sì però solo per pochi minuti cioè il tempo di

si diventa necrotico

per presentare l'equip

anche perché abbiamo qua

come anestesista il dottor

Rosafio che lei conosce molto bene

non so se se lo ricorda

il dottor Rosafio

professore

l'anestesista è lui

grazie

dopo abbiamo

Sara che strumenta

il dottor Francesco Caldararo

la mia sinistra che

mi fa vedere

dopo il dottor Raimondi

ha presentato il caso clinico

ho sbagliato, l'avevo confuso con Magagnano

dopo abbiamo Vittorio

come infermiere di sala operatoria

e abbiamo Maria

come ausiliaria

E dove c'era tutta la troupe che è venuta da Roma, anzi da Napoli mi dicono. Abbiamo Vittorio Pasquale e Luca. E dove ci sono altri, non ricordo tutti i nomi.

se vuole do la parola al dottor Rosafio

il quale ci può dire le problematiche di questo paziente

sia le problematiche tipiche del paziente

sia le problematiche tipiche per l'intervento che sta subendo

Tiziano prego, trovate il microfono

professore buonasera

è un piacere risentirla

non la vedo ma mi fa piacere risentirla

Il paziente è un paziente obeso, anche giovane ma obeso e presentava già degli indici di intubazione se non difficile e difficoltosa e così è stato, però abbiamo risolto in breve tempo cambiando la tecnica classica con l'introduttore di FOVA e quindi si è risolto.

Questo è importantissimo in questo caso, la curarizzazione, quindi tenere un paziente ben curarizzato è fondamentale per aiutare il chirurgo a eseguire meglio l'intervento, quindi facilitare l'intervento per quello che è possibile.

Cosa importante è poi durante l'intervento controllare i parametri, ovviamente mantenendo la pressione nei limiti dei valori di base del paziente, più o meno il 20% di variazione ci può stare, normotermia,

una profondità di anestesia che con lo rispetto all'index non superi vada da 45-60, magari possibilmente quando c'è uno stimolo chirurgico doloroso con una sedazione più profonda.

Scusi, con quale farmaci sto facendo l'anestesia?

Allora, con gli alogenati, il sevorane, l'induzione endovenosa con il proprio uraro rocuronio

e l'opioide, il fentanil.

E quindi è un'anestesia generale bilanciata praticamente.

Questa è la nostra anestesia.

diciamo di sì

comunque

con l'oppioide

d'altronde adesso sono demonizzati

gli oppioidi, intraoperatori

postoperatori

ma più che demonizzare gli oppioidi

è la modalità d'uso

degli oppioidi

cioè gli oppioidi sono fondamentali

perché l'azione che ha l'oppioide

alle risposte del sistema nervoso autonomo

alla nocicezione

non ce l'ha nessun altro farmaco

E mi spiego, molti li demonizzano gli opioidi e non li usano e per avere però la stessa azione che hanno gli opioidi sul sistema nervoso autonomo devono usare contemporaneamente un mix di farmaci che sono gababentin, sedame, desametazone, clonidina, chetamina, lidocaina, magnesio solfato

e nonostante tutto questo mix non riescono ad avere l'azione che c'è all'oppiore.

Sul British Journal Anesthesia del 2019 uno si fece una domanda, ma l'oppiore del giorno d'oggi è necessario, essenziale?

La risposta qualificata è no, però certamente non è indispensabile ma è molto utile per l'anestesia e se è ben usato è proprio la mano di Dio.

In questo caso no, professore, non lo mettiamo perché alla fine l'intervento si risolve con tre buchini, è vero che c'è la protesi che può dar dolore, però se è ben trattato intraoperatoriamente,

Poi con semplicemente un toradolo, un contramal e 7-8 mg di morfina risolviamo il problema.

Mettiamo elastomeri e non mettiamo niente.

Facciamo la terapia al bisogno.

Con gli elastomeri una volta sì.

Adesso sottodosando gli opioidi, noi li sottodosiamo molto.

Per esempio questo paziente di 122 kg con meno di una fiala di morfina gestisce benissimo il suo dolore nel posto operatorio senza gli effetti collaterali che possono essere un ritardo della ripresa della motilità intestinale.

Prego e la saluto professore.

va bene, forbici

come le dicevo qua

con l'ansia intestinale preferisco la lama fredda

eh sì

scusa

a volte sì

però adesso vedo bene il piano di clivaggio

Thunderbit

mi fai vedere qua per favore

allora adesso abbiamo un difetto

che inizia almeno da qua

qua è proprio conclamato enorme come una groviera e dopo qua è tutto diastasato

qua preferisco staccare un po' questo grasso della parte superiore della vescica

questo ce l'ho ok e non rischiare con un tagger di prendere la vescica

aspetta non ho capito bene

ci sono molte aderenze

ah si

si si

questa è qua

e la sciogli

di seromi

beh un 30 per cento sicuramente c'è però in genere aspetto un mese e mezzo due

prima di aspirarli e si risolva riesco a risolvere la maggior parte dei casi con

delle semplici aspirazioni sì tanto il paziente non ha particolari disagi

c'è solo sente la tumefazione spiega in genere trovo sempre grossa

come si pressò mo prima devo faccio la sutura della breccia appunti staccati e dopodiché vi

Di solito quando si fa per chi è anteriore, se la pellica di sostanza è ampia, non ci tende neanche di più.

Si mette dell'aumento, e se crede il pericoloso, per separare la protesi dall'insettivo.

Questo è Vigril 2. Facciamo il nodo all'esterno perché ci vuole talmente tanta forza che non è

Uno riesce a mettere 5-6 punti e questa sutura ci permette di interporre...

ma noi ci riusciamo perché siamo allenati

però sono sicuro

che se questi gesti

eseguiti con il robot sarebbero sicuramente

molto più semplici

eh?

sì, certo

però il professor vede

che insomma

i risultati si ottengono così

e dopo

Dopo, con la stessa protesi, mettendo questi punti aumenta di tanto l'overlap.

Qua abbiamo la sutura.

E' scomodo perché tu fai la sutura verso l'alto.

Moltimente si fa sempre dall'alto verso il basso.

Tieni questo.

Pensa.

Sì, è un punto qua.

presso me lo ricordo

dovrei passare in mezzo questo

e passare quest'altro in mezzo qua

Sara se tu mi togli la grime

no togli

presso questo nodo qua

recuperiamo l'acqua

non vedo la punta dell'acqua

sta venendo la graia

vieni

questo sei tu

avvicinati

tira Sara

fermati

ok vieni

ecco qua

e si sta ferma

allora professore stiamo per prendere la protesi

20-25

è una protesi dual mesh col ptfe della parte delle anzi intestinali e col polipropilene sul

10 centimetri per lato adesso quindi anche una protesi più stretta avrebbe soddisfatto

tranquillamente tutte le nostre esigenze e il fatto di avere il centro qua ci permette di

controllare facilmente vede perfetto vieni sotto francese e c'è questa prodigia quella rigida tale

presso pensa che sia già abbastanza bene adesso mettiamo tanti punti a unire questi

per niente. Comunque presso pochi giorni fa mi è capitato di riaprire un paziente a cui

avevo messo una protesi simile, era perfettamente spalmata sul peritoneo parietale, chiaramente

un po' di anzi si erano leggermente adese, però staccare dalla protesi è stato veramente

semplice comunque penso che presso che ne pensa della sutura della fascia prima di posizione la

dobbiamo sgonfiare e con degli aghi dobbiamo far uscire l'aria che sta nel sacco erniario

tolto tutto ok presso quindi fra tre quarti d'ora faremo un'altra e linguine recidiva