Silvia Neri Tapp Bilaterale

Il primo caso che vi presentiamo oggi è quello di una TAP bilaterale, si tratta di un uomo di 49 anni con un BMI di 27, il paziente non è mai stato operato all'addome, è in terapia con statine per una ipercolesterolemia, pertanto è un ASA1, giungeva al nostro ambulatorio per ernia inguinale bilaterale sintomatica più voluminosa a destra.

Lascio la parola alla dottoressa Neri.

Ecco buongiorno a tutti, allora vediamo la posizione del paziente con tutte e due le braccia lungo il corpo senza l'archetto separatore, i trocar, noi li mettiamo l'ottico da 5 mm, due dita circa sopra ombelicale, ecco il trocar ottico 5 mm con l'ottica da 5, due dita sopra l'ombelico

e poi gli altri due trocar da 10 sulla mia mano destra e da 5 sulla mia mano sinistra, tutti sulla stessa linea del trocar ottico.

Il malato viene messo in Trendelenburg e questa è un'ernia bilaterale, vediamo già qua se vogliamo mettere le immagini interne, questa è un'ernia diretta, vediamo qui che ci sono i vasi gonadici, i vasi pigastrici dovrebbero essere qua, adesso si intravedono,

quindi si tratta di un'ernia diretta essendo mediale ai vasi pigastici, doto deferente legamento umbilicale, dall'altra parte è più piccola ed è una ernia obliqua esterna, perché i vasi pigastici sono qua e quindi è laterale ai vasi.

Ora cominciamo dall'ernia di destra e quindi giriamo il paziente un po' verso di me, va bene, sì, perfetto, direi per ora basta così, allora all'inizio per fare l'incisione sul peritoneo è a livello della spina iliaca anterosuperiore circa un centimetro, un centimetro e mezzo all'interno in modo da fare un'incisione alta,

per poi fare un lembo inferiore più grande e un lembo superiore più e

agevolare la formazione del lembo superiore quindi cominciamo premo di

sezione si ok sfruttiamo la premo di sezione per staccare i vasi pigastrici

benissimo queste sono le difficoltà dell'ottica da 5 mm si pulisce anche un

pochino all'interno, lì, venisce, ok, sì, ok, ecco, e si arriva fino al legamento ombelicale, ok, ora il primo,

magari facciamo un po' di bipolare, poi se mi dai anche una garzina, dammi la garzina, che così guardiamo, ok,

ecco, dammi adesso la pinza nei forbici, grazie, andiamo a cercare il nostro primo punto di riferimento,

Oltre ai vasi pigastici che sono qua, che sono i vasi gonadici, occorre stare molto vicini al peritoneo perché la fascia di scollamento, cioè il piano, verrebbe più lateralmente, ma qui se andiamo là c'è la zona dei nervi, quindi conviene stare vicini al peritoneo per lateralizzare tutto questo tessuto adiposo e piano piano arrivare a vedere i vasi.

i vasi gonadici che sono sempre attaccati al peritoneo e quindi bisogna fare delle manovre delicate per andargli a separare, quindi sono qua, piano piano, ok, ecco, andiamo leggermente più avanti, ecco i vasi si cominciano a intravedere che sono qui, taglio un po' qui, sembra che siamo un po' appannati,

I vasi sono qua, li intravedo quindi mi accontento, faccio questi fili e poi mi dirigo medialmente, medialmente invece al contrario occorre stare vicini alla parete addominale perché altrimenti se sto vicino al peritoneo rischio di andare in mezzo a questo grasso e in questo caso anche al grasso dell'ernia.

Quindi cerco di stare vicina alla parete, ok, ecco, vado là e intravedo già l'osso pubblico che è là.

A questo punto cambio strumento e prendo un disettore monopolare e vado a cercare di ridurre l'ernia,

a questo punto cercando di visualizzare la fascia trasversalis.

prova vai ferma puoi girare un pochino il monitor verso di me per piacere se puoi girare il monitor

un po verso di me ok perfetto così non ha così va benissimo tiriamo giù questo grasso un po giù

un po su vieni ok questo è grasso che ci dà fastidio facciamo così un attimo così andiamo

a vedere meglio i punti di riferimento li tieni bene ora andiamo a cercare la faccia trasversalis

qui ci sono i vasi quindi l'ernia dovrebbe essere qui oppure potrebbe essere anche di quelle diciamo

oblique esterne che però si comportano come le dirette cioè sfondano la fascia trasversalis

ok aspetta che faccio così anche con questo ok tieni e adesso andiamo a questo punto a cercare

gli elementi visto che qui comunque non è che la fossetta mediale in realtà è questa qua per cui

questi sono i vasi epigastrici a questo punto vado a isolare un pochino gli elementi per cercare di

capire meglio l'anatomia ok allora lì ci sono i vasi poi piano piano cercheremo di trovare il

dottor deferente ma non lo so non so che cosa dire adesso se ci stanno sentendo

ecco no perché non come ho capito adesso glielo chiediamo se lui che mi sente è

il commentatore o il moderatore oppure oppure no bene però lei è il moderatore

o è il tecnico? Benissimo, e con chi ho l'onore di parlare? Perché magari così interagiamo

un po' perché se no, come? Ah perfetto, ciao, buongiorno, no perché così riusciamo un pochino

a interagire perché altrimenti non capisco se, insomma così magari ci rilassiamo un

pochino perché altrimenti non si capisce. No ma è comprensibile, ci fanno svegliare

all'alba con i collegamenti, magari non lo so, saranno tutti così, perché anche noi

stessi, quindi anche il personale, siamo arrivati qua prestissimo, sai com'è, e quindi, voi

pinza a punta, noi le facciamo dal 2003, siamo molto contenti dei risultati, è chiaro che

è una tecnica, facciamo le bilaterali, facciamo le recidive, questa è una bilaterale, facciamo

le recidive, però facciamo anche le monolaterali, facciamo anche le monolaterali perché abbiamo

dei pazienti in ambulatorio che vengono già con l'idea, soprattutto i giovani, di farla

per via la paroscopica e poi abbiamo un consenso informato in cui sono spiegate entrambe le

tecniche, per cui se c'è un malato giovane che magari fa sport e gliela si spiega, gli

si spiega la tecnica e spesso scelgono la via la paroscopica, anche perché i giovani

hanno più paura dell'anestesia locale, per cui quando gli si propone un'anestesia generale

sicuramente la vivono sicuramente meglio, però bisogna tener presente che nel mio centro

se facciamo tipo 400 ernie in un anno, la maggior parte sono in dei sargeri per via

anteriore, la piera paroscopica rimane comunque selezionata, anche se più o meno un centinaio

di casi all'anno saltano comunque sempre fuori. Allora qui vediamo i nostri vasi, i

vasi gonadici, andiamo alla ricerca del dotto deferente, che adesso qui si vede è un'ernia

che sembrava diretta perché si comportava così, ma in realtà siamo laterali ai vasi

pigastrici, per cui questi sono i vasi, è un'ernia quella che si dice un po' antipatica

Devo dire la verità, però, insomma, perché si vede questo sacco qui, che è poi l'erniazione del legamento umbilicale, quindi è praticamente un'ernia obliqua esterna, che però si comporta come una diretta, ecco, perché è erniato qui il legamento umbilicale sfondando la fascia trasversalis.

quindi con questa chirurgia abbiamo imparato anche meglio l'anatomia ecco perché qui sei

obbligato difficile esatto esatto esatto esatto perché qui se non è un tipo di intervento che

se non sai l'anatomia sicuramente non la puoi fare ecco perché esatto si possono fare anche

dei danni diciamo così allora qui abbiamo il nostro i nostri vasi io sto riducendo l'ipoma

che non è altro che il legamento umbilicale qui erniato e adesso cerchiamo di ridurlo in modo da

vedere bene perché finché c'è questo coso qui non riusciamo a vedere bene il deferente i vasi

e il dott deferente in particolare che questo qua ci servono per essere per avere sempre un'idea di

di dove sono i vasi liaci, perché chiaramente la complicanza più catastrofica che può capitare,

che è descritta nelle ernie laparoscopiche è la lesione dei grossi vasi ovviamente,

ma della vena poi in particolare.

Questo è il deferente, questa è un'ernia un pochino vecchiotta.

Abbiamo cercato in questi anni di standardizzare, abbiamo cercato, abbiamo standardizzato la nostra tecnica chirurgica

in modo da fare sempre le stesse cose.

Questo ci serve intanto per approcciare qualsiasi tipo di ernia, facile, difficile, incasinata, eccetera. E poi anche per insegnare ai giovani chirurghi, perché comunque io ho quattro persone, quattro chirurghi che in un anno circa sono diventati autonomi in questa tecnica.

e chiaramente non standardizzata

come scusa non ti ho sentito

ha più o meno fra

perché io dirigo la chirurgia di tre ospedali

in uno facciamo gli interventi complessi

negli altri due facciamo gli interventi

in medio-bassa complessità e bene o male

un centinaio di ene laparoscopiche

all'anno saltano fuori ecco

più o meno quindi è un numero

insomma discreto ecco perché

allora

adesso andiamo un pochino medialmente

per cercare di toglierci un po' questo grasso

poi andremo a separare, andremo a fare l'ultima parte che è la separazione del grasso dalla

veniliaca diciamo, no, sembrava magro da fuori, è un falso magro sì, infatti chi deve approcciare

questa tecnica sicuramente conviene, ho perso il deferente, qua, questo qui forse, no era

era qui, è questo qua, infatti l'ho visto bene, sicuramente uno che approccia all'inizio

questa tecnica conviene selezionare i pazienti, conviene sceglierseli un pochino non troppo

grassi e con un'ernia magari monolaterale, perché comunque bisogna pensare che bisogna

all'inizio cominciare con i casi un pochino più semplici ok ecco adesso io a me è rimasta sì infatti

anche perché bisogna studiare capire bene l'anatomia guardare i video e quindi cominciare se uno comincia

subito con un'ania complessa si perde subito perché allora adesso mi rimane l'ultima parte da fare

che è la separazione di questo grasso dai vasi epigastici che sono questi e per cercare di scoprire

bene il Cooper perché noi qui abbiamo scoperto la parte più mediale del legamento di Cooper

e quindi a questo punto io prendo come punto di riferimento il deferente, allora la vena

è sempre laterale al dotto deferente, infatti il Cooper vero dovrebbe essere qui da queste

parti, questo qua e questo qui, anche se non si vede bene però è questo, per cui piano

piano cerco questo spazio, allora a questo punto vado, questi sono i vasi pigastrici,

quindi cerco di separare questo grasso dai vasi

si questi qua

allora guardiamoli bene

si sono anche staccati dalla parete

quindi sono venuti più in basso

ecco guarda si vede bene

questa è la vene epigastrica

questa è l'arteria

spesso ci sono due vene epigastriche

in questo caso qua

non so magari ce n'è un'altra qua vicino

però anche qui i vari punti di riferimento

perché comunque non sono molto attaccati

in questo paziente alla parete addominale

probabilmente qui è un po' tutto sfondato, ok? Quindi a questo punto cerco di andare a scoprire un pochino qua, sì insomma questa non è un'ernia facilissima, però i punti anatomici insomma li stiamo vedendo tutti, ecco, qui bisogna andare cauti, sì prendo la bipolare, qua vicino c'è sempre, ci può essere qua sotto la corona mortis, vedi che ci sono dei vasi, questi qui, ecco dopo virano in là, ecco.

quindi si vede bene, ok, aspetta che andiamo sotto qua, con la gazzina, ecco, cerco di liberarmi,

alle volte questo piano viene molto meglio, molto più esangue, alle volte invece ci sono questi fili,

diciamo che fanno parte comunque sempre delle fasce di scollamento e magari possono far sanguinare

magari dei piccoli vasellini a questo livello qui, qui ci sono i vasi prepubici, ok fatto così, così, benissimo, allora qui abbiamo il nostro Cooper, mi allontano, mi metto un po' più mediale perché comunque l'ernia è bilaterale per cui dovrò comunque anche andare dall'altra parte, allora qui abbiamo il legamento di Cooper, andiamo a fare l'ultima parte qui dei vasi epigastrici, ok, ok,

Ok, ora andiamo a cercare di separare questo grasso dalla vena, quindi il doto deferente è qua, quindi la vena è sempre al di là.

Cerco di seguire le fasce di scollamento, ok, qui, ecco adesso completo la mia dissezione del lembo inferiore, per poi andare a mettere la protesi.

qua, si la protesi

dopo la facciamo là, si

la facciamo là perché così lui fa

le riprese

ok, qui e qui

bene, asciughiamo un pochino

mi dai un attimo le forbici

controlliamo se c'è un lipoma

qua mi sembra di no, ah però, questo qui

si ferma qua, si ferma lì

dammi un attimo le forbici che faccio qua

ciao

allora facciamo un attimo qui visto che ci siamo ok accogliamo di qua adesso che faccio

questi fili per completare il lembo inferiore è chiaro quando si usa la monopolare bisogna

fare attenzione alle ansie intestinali che ci sono che possono essere vicine ok così e così

Ok, andiamo a completare cercando di fare il lembo in modo che la protesi non si pieghi, mentre chiudiamo il peritoneo, quindi facendo così, io intuisco però che questo peritoneo qua magari vada staccato ancora un po'.

Aspetta, qui, cosa succede? Ah ecco eravamo andati via, ok, ah mancavano le immagini.

ah ok benissimo ok si è fatto un attimo indietro che torno qua non ho capito bene

ok un pezzo ad accordo allora qua si no per bacco perché io sì non me ne ero accorta che non allora

Allora, stavo facendo, ho staccato, ma questo penso che eravamo ancora in collegamento, il grasso che ricopre la vena iliaca là, dalla vena appunto, scusate, ho staccato il grasso prevescicale e del legamento umbilicale dal grasso che ricopre la vena, che era tutto così, seguendo il doto deferente, perché il deferente è sempre mediale alla vena iliaca, infatti in un piano mediale alla vena iliaca.

La vena è questa qua. Questo è il triangolo del disastro, diciamo così, quindi doto deferente, vasi gonadici, ma in realtà un altro punto dove si possono fare delle lesioni alla vena è questo, perché il grasso è attaccato lì, per cui io posso andare troppo vicino alla vena in questo punto qua.

Invece se seguo il deferente lo sposto in là e mi creo questo scollamento del grasso lasciando il grasso attaccato alla veniliaca. Questo è grasso. Conviene perché oltre che per non rischiare di fare delle lesioni qua anche perché alle volte qui ci possono essere dei linfonodi.

Dopodiché sto completando il lembo inferiore in modo da far sì che quando faccio così per la chiusura del peritoneo la protesi non si pieghi a questo livello qua.

qua, fate un attimo indietro che prendo la garza, dove è finita? Qua, per cui direi che ci siamo

quasi perché volevo solo fare un po' di emostasi magari qui così, invece il triangolo del dolore

se vogliamo parlare di anatomia è questo qui, qui c'è il legamento inguinale, qui si vede poco,

ma qua questo qui, questo, questo è il legamento inguinale visto dall'interno e quindi questo

sarebbe il triangolo del disastro, qua ci sono dei nervi, sono il femoro cutaneo laterale della

la coscia, la branca genitale del nervo genito femorale e poi ci sono comunque delle anastomosi

fra i nervi, quindi non è un'anatomia costante, tanto che non conviene andare ad isolare,

ma conviene starci semplicemente lontano, non posizionare clip qua, ma anche nella fase

della dissezione conviene stare attaccati al peritoneo e non andare in questa zona.

Ok, adesso dammi le forbici che finisco qui, noi cerchiamo nella nostra tecnica di non

di non toccare, di non prendere mai con le pinze gli elementi in modo da essere sempre delicati, ecco, faccio un po' così perché qui si piega di sicuro, ok, questa è l'arteria che c'è sempre, questo vaso qua di fianco al deferente, più o meno rappresentato,

proviamo a lasciare così a vedere

altrimenti lo taglierò se proprio

vedo che mi dà fastidio

per quello che riguarda

il posizionamento della protesi

adesso vado, scusa

mi metto qui

se mi dai un attimo la bipolare

ecco vai vicino

sono dei vasi molto piccoli

che con questi monitor

tra l'altro si vede sempre tutto molto bene

per fortuna aggiungo

Ok, io direi che ci siamo qui quasi

Qua però bisogna fare un pochino di più

Faccio così

Ecco

Se mi dai le forbici

Ecco, vai un po' più vicino qua

Che vediamo qui

Ma direi che ci siamo

Ecco, che sanguina sempre un po'

Là

Lì

Sempre questo, eh

Ok

Adesso questa te la do

Che è anche tutta sporca

Lì

Allora, dammi la pinza a punta

Adesso facciamo un po' di lembo superiore

Qui

A questo punto facendo una incisione alta, il lembo superiore viene sicuramente meglio, ne basta fare poco, perché qui dello spazio la mettiamo.

Guardiamo un attimo il difetto, per me è un difetto standard, possiamo mettere anche una 10x15, mettiamo una 14x12, è un omone, le nostre misure della protesi sono due, la 10x15 che è quella standard,

Però, diciamo che abbiamo anche la 14x12 o 15x12 anche. Il 12 spesso ci dà più sicurezza sull'altezza, perché andando a coprire bene la 10x15, andando a coprire bene qui sopra, mettendo la protesi bene qua sopra il cooper, alle volte ci è capitato che magari è un pochino bassa qua.

qua, allora sicuramente con la 12 siamo un pochino più tranquilli, dunque adesso vado

a fare la protesi, ci prepariamo magari con le immagini estere, andiamo là Barbara?

Ok, cosa dici? Andiamo lì o andiamo qui? Secondo me lui si gira, allora noi abbiamo

delle sagome, abbiamo delle sagome che in questo modo qua, mentre il chirurgo fa la

dissezione mentre il chirurgo fa la dissezione la strumentista può andare magari a preparare

la protesi sullo stampino però in questo caso la prepariamo insieme apriamo la 15x15 allora

abbiamo una 15x15, noi usiamo l'ultra pro, usiamo l'ultra pro dal 2006, secondo me è

proprio soltanto una questione di abitudine, noi siamo abituati a metterne due, anche perché

alle volte se sono due erni obliquo esterni non è detto che si tocchino sulla linea mediana,

italiana, per cui abbiamo sempre fatto così, magari se qualcuno è un pochino più abituato

a metterne una sola, sì non è mica sbagliato come concetto ecco, allora questa è la 15x15,

mi serve la sagoma, 18x12 sì, mi metto qua, se vuoi venire un po' più avanti, mi metto

così, così loro vedono proprio come io la farei, perfetto, questo è lo stampino fatto

fatto di metallo, ne abbiamo di due tipi, una 10x15, le misure sono scritte qua, qui

là e magari facciamo le immagini esterne là, così faccio vedere come la introduco,

permesso, ti lascio questo barba che non, devo fare il giro, eccoci qua, allora, vabbè,

è comunque destra

quindi io immagino che qui ci sia la parete mediale

questo è il legamento di Cooper

e qua i vasi gonadici

quindi io la introduco andando verso il legamento di Cooper

in questo modo qua

per cui la piego così

in modo che sia già orientata

ecco, se adesso mettiamo le immagini interne

sì sì, intanto sto ferma qua

ci siamo? sì, perfetto

Allora ce l'ho così e so già che questa parte qua va medialmente, quindi l'appoggio e la srotolo in questo modo qua, copro bene l'orificio qua, crurale anche, che è questo qui, me la tiro un po' più in qua perché essendo, allora se fosse diretta la metterei un pelo più mediale, essendo obliqua esterna faccio così, ok?

E la fisso, qui faccio un po' così, poi dopo andiamo anche dall'altra parte, la fisso con della colla di fibrina in modo che stia ferma, c'è anche chi non la fissa, ma questa è una protesi che comunque non è particolarmente rigida, per cui comunque la colla serve per tenerla ferma in sede mentre si chiude il peritoneo e nei giorni successivi,

insomma per dargli il tempo proprio di inglobarsi ecco.

All'inizio dell'esperienza fissavamo con delle clip, quindi abbiamo cominciato nel 2003

con la protesi in polipropilene e la fissavamo con delle clip tipo endoernia

ma di un'altra ditta, insomma quelle che sembravano delle graffettine per graffettare i fogli

sul cooper e chiaramente le graffette bisogna evitare questa zona

sia il triangolo del disastro che questo qua sia quello del dolore, per cui sicuramente la colla dà maggior sicurezza che non si sposizioni la protesi in questo punto qua, qua vedi che dobbiamo fare un po' di più, qui e qui, qui siamo a posto,

Devo solo fare, ecco, se mi dai un attimo le forbici Barbara, faccio un pochino qua, che qui, ecco, vedi qua, qui si tende a piegarsi, per cui cerco di isolare un pochino di più qua il peritoneo, in modo che non si pieghi, ecco qua va già meglio, vedere qui, ok, dammi la bipolare, ecco se mi dai un attimo la garzina, ne dai una nuova, pulisco lì, poi andiamo dalla parte opposta.

Il peritoneo lo chiudiamo alla fine, quando abbiamo finito entrambe le parti, ok, qui e qui, perfetto, adesso giriamo il paziente di là e ci spostiamo tutti un po' da questa parte, permesso, scusate, passo, ok, sì ce l'ho qua, dammi pure, ecco giriamo adesso il letto da questa parte,

guardate, facciamo così, così siamo più comodi, benissimo, bene, perfetto, allora guardiamo, abbiamo legno obliquo esterna, i vasi epigastici sono questi qua, questa è l'arteria, il sigma è sempre un po' nei piedi,

e qua segniamo invece il punto d'arrivo, quindi spina iliaca antero superiore, qua, un centimetro circa all'interno, più o meno qui, ok?

Ok, ecco, arrivo fino circa al punto, non va più l'elettrovistori ragazzi, scusate, aspetta, ecco, si massaggia un po' lì,

Dov'è la piastra?

Sì

Sì è un attimo

Cosa chiudiamo?

Ah ok

Si è staccata lì?

Guarda che non si sia staccata lì

Lo spinottino lì

Perfetto ci siamo

Ah ok in questo senso

Nel girare il paziente si è sposizionata

Un pochino la piastra

Questo uomo ha un sacco di peli

sono cose che chi lavora

sono cose che capitano praticamente

tutti i giorni nelle sale operatorie

quindi nella verità non capita

cioè è capitato oggi ma va bene

allora a sinistra

chiaramente ho lo strumento

siccome io uso la mano

noi in genere usiamo la mano destra

è un pochino meno congeniale perché

dall'altra parte si facciano dei movimenti

più ergonomici

diciamo qui

esatto qua bisogna fare un po' così

Però le regole, quindi bisogna stare attenti, stare comunque sempre vicini al peritoneo per non andare, è questo spazio di là che si fa sempre più, è più comodo andare là in fondo, viene meglio il piano là ma in realtà è troppo laterale quello là, per cui dove ci sono i nervi eccetera, quindi conviene stare qui.

Quindi si va piano piano e andiamo a cercare il nostro primo punto che sono i vasi gonadici.

Se non li vedo, già li intravedo qua, se non li vedo perché è un'ernia grossa,

ha il dascivolamento col sigma davanti, mi accontento e vado a cercare il punto mediale.

Ok, ecco, andiamo medialmente, metafosi, ok, qua e qua.

qui mi dirigo verso la parete e vado a cercare vedete questo il muscolo retto qui ci sono dei

vasi questi vasi qua ci sono sempre ok vado a cercare il legamento di cooper da questa parte

di qua ok eccolo la la celoso intravedo rosso che questo qui quindi mi fermo mi dai un attimo

bipolare. Ok, adesso vado, mi dai la pinza a punta, vado a isolare il piccolo sacco erniario

che c'è qui, stando sempre vicino al peritoneo. Ecco, così. La mano sinistra sicuramente

lavora molto, la chirurgia laparoscopica, la mano sinistra, perché è quella che fa

le trazioni per poi agevolare gli scollamenti, quindi fra le strutture. Ok, quindi a questo

punto da questa parte faccio anche così prendo il sacco e cerco di i vasi sono questi sono qui

è rispetta questo questo me ne occupo dopo come non ti ho sentito questo quasi questo

il sacco erniario questo e sto cercando piano piano di isolarlo stando attaccata al sacco

oggi abbiamo problemi con la piastra ecco anche qua c'è un sacco che si comporta come quello di

prima quindi ci va dentro un po legamento umbilicale che questo qua allora qua qua

qui abbiamo il deferente immagino che sia questo adesso dopo lo vediamo meglio ok cerco di fare

così e poi mi metto anche un po da questa parte allora qua c'è il legamento umbilicale che è qua

per cui invece di stare attaccata qui cerco di stare un pochino più larga perché altrimenti va

a finire che mi vado proprio all'interno del legamento umbilicale, quindi a questo

punto sto qua, insomma diciamo che questa pur essendo il malato che non è particolarmente

grasso, sicuramente non è un'ernia di quelle didattiche al 100%, perché si fa un pochino

più fatica a capire l'anatomia, ecco diciamo, però là, ok, ora mi fermo, questo è l'ipoma

del legamento, sempre, questo è il sacco, sì, sì, è questo qua, è questo qua, i vasi

pigastici, vedi che si vedono bene, questo, questa è l'arteria, ecco, ora mi sposto,

ecco, mi metto così e cerco il deferente da questa parte, perché, o perlomeno cerco

di isolare il sacco anche da questa parte qua, però vedi, non vado là, questo è il

piano sbagliato, quando si apre, al momento perlomeno, troppo vicino ai vasi, cerco di

stare un po più qua vicino mi metto così qui c'è un lipoma che dopo vedremo se tirarlo via

questo dopo guardiamo la ecco si entra visto il deferente forse vedi è attaccato così questo che

un'ernia antipatica così lì questo è il deferente allora torno un po a fare così faccio un po

L'importante è andare un po' da una parte e un po' dall'altra e cercare i punti di riferimento, ecco il deferente è questo qua, lo si intravede qui, sto vicina al sacco, ecco, faccio così, c'è una domanda online, se me la leggete?

si può convenire a volte sezionare

il legamento umbilicale?

allora nella nostra esperienza

ah giusto è giusto

allora chiedono

online se

alle volte può convenire sezionare

il legamento umbilicale

alle volte nei nerni è particolarmente

difficile e grosse che ci è capitato

di farlo in realtà non porta

un gran vantaggio perché

comunque a questo punto io

lo spazio e cerco di farmelo qui

abbiamo visto che in realtà l'abbiamo fatto pochissime volte e non con dei risultati così

come ci si potrebbe aspettare ecco ci si va un po a complicare la vita perché dopo da chiudere

il peritoneo sicuramente è più e più complicato allora io vedo questo qui che mi sembra la fine

del sacco quindi gli elementi sono là e quindi questo qui posso tagliare che lo vedo e quindi

quindi posso fare così, questo è il sacco obliquo esterno, bene adesso mollo, andiamo

a vedere l'anatomia di nuovo, allora questo è il nostro sacco, questo qua piccolino e

poi adesso devo staccare questa zona, cioè il grasso del legamento umbilicale, attaccato

ai vasi epigastrici e attaccato alla vena, quindi devo cercare di andare a staccarli,

io ho il mio dotto deferente che è questo qui, quindi il piano sicuramente qui vado abbastanza tranquilla, ecco così, ok, ora seguo i vasi e cerco di tirare giù questo grasso qui, che è un po' antipatico, ecco i vasi sono lì, ecco cerco di fare così, non andare là, se vado là è sbagliato, i punti di riferimento vedi a cosa servono,

qui ci sono i vasi pigastrici

e quindi se io vado a isolare questo grasso qui attaccato

è inutile perché i vasi sono qua

quindi è in un piano più in alto

quindi non mi conviene

ecco, cerco di stare qui

ok, lì

ecco, qui ci siamo quasi

i vasi

ok, riprendiamo la nostra anatomia

adesso abbiamo i vasi pigastici che sono qui

ok, qua

ok

i vasi prepubici, qui si vedono bene

questi durante queste manovre possono sanguinare, ora non sono dei sanguinamenti particolarmente

difficili, esagerati, però comunque magari danno fastidio, soprattutto all'inizio dell'esperienza

uno inizia a mettere la pinza qua per tirare giù e sanguinano questi all'inizio dell'intervento

chirurgico, sicuramente può essere una cosa antipatica, quindi bisogna sempre fare delle

manovre delicate e andare piano piano, il deferente è lì, quindi io questa cosa qui

la posso staccare ok qui e qui ok bene se mi dai le forbici taglio questi fili guardiamo solo un

attimo qui che c'era un lipoma questo aspetta un secondo che cerco di dopo facciamo così stai lì

a questo lipoma che può simulare anche l'ernia da fuori dopo se noi lo visitiamo diciamo dopo

dopo averlo operato, per cui conviene toglierlo, poi magari c'è anche un po' il discorso

che magari il lipoma può essere anche considerato forse come un primo movens nella formazione

dell'ernia, ecco, allora cerco di fare manovre sbusse per cercare di togliere solo quello

che viene bene, perché qui è grasso che comunica col grasso che ricopre la regione

dei nervi, per cui se io tiro troppo posso andare a lesionare i nervi che sono qua, oppure

comunica, come forse in questo caso qui, adesso vediamo, sulla regione del grasso che è al di sopra

dei vasi liaci, dove ci sono i linfonodi, per cui bisogna stare attenti a non togliere delle

linfoghiandole che poi dopo possono fare chiaramente della linforrea. Allora, adesso guardiamo questo

lipoma, io a questo punto questo lo lascio stare e lo taglio qua, mi dai la bipolare, in questo modo

liberato l'anello inguinale adesso uso la bipolare ti puoi riposare però magari ti viene poi male

ginocchia sì dopo sì ok perfetto da vito le forbici qui si dà in un sacchettino bipolare

ancora è chiaro che nelle togliere i lipomi bisogna stare attenti a non togliere cioè se

è un funicolo lipomatoso cioè se sono attaccato agli elementi questo caso gli elementi sono qua

i vasi sono qua sotto occorre non magari non tirarlo via ecco perché l'ipomatosi del funicolo

un po' quello che si fa poi anche per via anteriore ecco se c'è un funicolo lipomatoso

lo si lascia così mi è sfuggito il pedale no da 10 da 10 ok questo lo lasciamo lì perfetto

ma il sacchetto che lo metto dentro faccio presto lì lo stesso lasciamo lì si tiro via dammi sì sì

quello metto dentro metto dentro questo qua bene ora andiamo a completare il lembo inferiore mi

dai le forbici allora su qua qui c'è il deferente quindi questo lo posso tagliare perché mi metto

meglio lì così mi metto così intorno a mettere così perché sennò prendo contro lì ok qui ci

siamo quasi ma far quel pezzettino qui qui c'è la corona mortis è una vena piccola le volte ci

sono delle arterie grosse o delle vene molto grosse bene così questi vasi sono tremendi

allora qui andiamo a congiungerci con la parte di là che a me sembrerebbe andare di qua così

così ecco qui abbiamo la protesi della parte opposta lì ok adesso passiamo da me la vipolare

un secondo faccio quel pezzettino lì poi passiamo di là che tiriamo su facciamo quel piano lì qua

io metterei una protesi uguale a quella altra sì però aspetta che ti riprendiamo

dammi la bipola

la garzina per favore

lì, così e così

ecco, se poi mi dai la pinza

a punta, aspetta un secondo

che faccio così, lì

sì

sì sì, un momento che faccio così

ok

quando sanguinano questi vasellini qua

sicuramente la monopolare ci arrivi

più direttamente

direi che siamo a posto, allora questa la tiro via

poi magari eventualmente me ne dai un'altra

no ho preso male aspetta non riesco a fare anche con questa qua devo solo si sia che forse è uno

sbadiglio no beh per bacca giustamente uno sì sì lo so un attimo vai via aspetta un attimo dopo

la magari adesso completo il il lembo poi dopo magari la protesi la va a fare la barbara che

una delle nostre strumentiste e così la inquadriamo mentre la fa ok allora continuiamo e paura no no

ma no devi fare quello che si fa che facciamo sempre ok lo cerchiamo di completare ecco qua

vede vedi il peri vedete il peritoneo che questo qui gli elementi la c'è il doto deferente qua ci

ci sono i vasi, faccio così qua, la sangue è andata per tutto questo qui, ok, dammi

la vena iliaca, cerchiamo di starci lontano, ecco se mi dai un attimo la bipolare, qui

lascio stare così, tanto è un'ernia obliquo esterna, per cui la protesi la devo mettere

sicuramente un po più laterale e quindi qua di qui ok qui e qui bene io lascerei un attimo

così facciamo solo questa parte qua ok qui e qui qua direi che siamo a posto qui lasciamo

così perché sono dei tessuti che non è che si isolino poi così bene facciamo questa parte di

qua siamo di qua ci congiungiamo mettere a fare così benissimo adesso andiamo qui cerco di ecco

di congiungermi dall'altra parte e poi vediamo se le due protesi si toccano oppure no non è detto

però comunque siamo questo pezzo la qua e qua ok se mi dai la pinza punta finisco faccio il

limbo superiore, poi mandiamo la Barbara a fare la protesi. Vai là che ti prepari, ecco, ok, ok, qui e qui, bene, bene, ok, adesso aspettiamo, se volete mettere, che mettiamo, là c'è una, c'è, la sulacciata è bloccata l'immagine, fa così, eh beh sì, ok, ecco d'accordo, sì, adesso di sì, allora facciamo le immagini esterne,

si vedono, beh su lì non si vede niente

per cui accendiamo

la luce, la barba è già pronta

se potevo mettere quelli lì

ecco sta facendo

si vedono le immagini

esterne?

perfetto, allora sta facendo la protesi

la facciamo uguale a quella di prima

14x12

si, può essere, noi non abbiamo esperienza

ah si

mi chiedono

da internet se può essere posizionata una protesi unica, dico sì, teoricamente potrebbe

essere messa una protesi unica, noi non abbiamo esperienza, siamo abituati a metterne due,

anche perché alle volte non è detto che si tocchino le due protesi, quindi alle volte

non è necessario aprire la linea mediana, in certi malati la linea mediana, l'apertura

della linea mediana non è così agevole, può essere un po' fastidiosa perché magari è

un po' dura o c'è del grasso o sanguina un po', per cui soprattutto se sono due ernie

obliquo esterne, alle volte proprio non è neanche necessario aprire la linea mediana

come ho fatto io adesso, quindi quello è il motivo per cui non abbiamo mai sentito

l'esigenza di mettere una protesi unica.

ecco allora la protesi questa qua siamo a sinistra per cui io immagino che la parte

mediale appunto sia questa qua questa è la parte che va sul cooper e questa è la parte che va sui

vasi quindi io la introduco visto che la introduco dal trocar da 10 non la introduco dal trocar da 5

così ma la introduco da così me la devo mettere già orientata in modo che il laterale vada la

per cui faccio così la prendo ok ecco se possiamo mettere le immagini interne aspetto un attimo ci

siamo sì ok allora metto così questa è la parte che va mediale e poi la srotolo ecco in questo

caso le protesi si toccano si sovrappongono anche anche se questa qui la tira un pochino più in qua

perché essendo un'ernia obliqua esterna ecco faccio così aspetta che faccio un po così le

metto un po più giù qui perché qui c'è se tessuti qualche vedere avanti qui qui e qui

non arrivo a dc online ok qui qui e qui siamo a posto mediale quasi infatti facciamo così

andiamo dalla parte fatta fatta fatta no va bene mi metto così scusami tu vedi le immagini è un

problema ecco adesso sono tornate ok direi che possiamo vedere avanti qua benissimo direi che

ecco ok ecco adesso ci qui la protesi non si piega quindi puliamo questa pinza abbassiamo

la pressione mettiamo la pressione circa 8 in modo da facilitare si insomma sutura del peritoneo

siamo pronti che noi sotturiamo con questo pds 30 a cui capi mettiamo delle

up solo perché fare i nodi con questa posizione dei trocar non è agevole

sicuramente così è molto più comodo ecco tiro su anche il sacco erniario in

modo che non possa andarci in mezzo qualcosa qualche ansa diciamo poi

continuo ecco sì sì non importa una volta tanto questo filo anche se lo incaviglio questo filo

scorre lo stesso eccoci prepariamo poi per girare il letto dalla parte opposta ok aspetta un attimo

che mi attacco sì sì perfetto questo delle clip riassorbibili le ricordiamoci si qua e qua bene

adesso giriamo il letto dalla parte opposta sposta quello lì mi giro gira pure ancora perché viene

così niente lascia così si vede bene ok puliamoci basta così grazie puliamoci perché ci vede

appannato ecco dammi pure la pinza d'anelli sì sì va bene va bene ok ok qua dammi pure che chiudo

dalla online se abbiamo esperienza di protesi autofissanti abbiamo per un periodo utilizza

Le abbiamo per un periodo utilizzate, le abbiamo provate, ma troviamo difficoltà nel posizionamento perché non è così semplice, soprattutto se la protesi non viene messa perfettamente bene come posizionamento subito, dopo da staccare non si riesce.

Per cui sinceramente ci troviamo meglio ad utilizzare una protesi di questo tipo, anche perché noi siamo un'equipe che lavora su più sedi, quindi ho necessità anche di agevolare, da posizionare la protesi autobloccante è sicuramente più complicato, ci vuole esperienza per metterla.

Poi magari chi la usa rutinariamente sicuramente la mette in modo perfetto.

Aspetta che provo a tirare, ok dopo tiro meglio quello lì.

Ecco il peritoneo va chiuso bene perché chiaramente non si devono infilare ansie intestinali.

Il sacco erniario cerchiamo di evergerlo in modo che anche questo non possa dare delle complicazioni,

che non ci possa infilare un ansia intestinale, ne direi che qua, aspetta che faccio solo un attimo così, là, adesso tiriamo, se ci rimangono dei buchi, per un qualche motivo si possono usare dei punti staccati, questo qua è un PDS, però per dei punti staccati in cui si fa il nodo conviene utilizzare un vicryl che scorre meno per cui non scappa,

più buono questo mi puoi tirare via questo qua un attimo così ecco brava perché purtroppo viene

così tanto è solo per non vederla se si è chiuso si è chiuso lì ecco ok ecco noi qua abbiamo finito

se ci sono delle domande a posto si attira via questo non ci sono domande grazie diciamo che se

Se si standardizza la tecnica, quindi si fanno sempre le stesse cose, ne avvantaggia anche questa parte, nel senso che si diventa anche senza volerlo, diciamo, veloci, perché l'improvvisazione sicuramente porta al caos e porta anche ad avere… e quindi gli interventi diventano più lunghi.

Perfetto, quindi a noi non ci resta che salutarvi? Beh, perché no, perché no, perché no.

poi se vuoi venire qua puoi venire siamo qua bene grazie a tutti ciao a dopo perché noi le

dieci e mezza facciamo un colegio quindi che si vuole collegare ciao arrivederci ciao a tutti