M. DAL MASO Valutazione delle tecnologie sanitarie: la sfida della multidisciplinarietà

E soprattutto, seguo una scaletta molto sintetica che così fosse agevole anche per voi,

vediamo cosa e perché, o meglio, vediamo il cosa e il perché, il chi, il come e il quando.

Stiamo parlando di multidisciplinarietà, stiamo parlando di definizione di metodo di lavoro

che sfrutti le competenze e le capacità che ognuno di noi è in grado di portare,

spesso e volentieri rimangono sempre isolate perché manca come al solito il collante, la comunicazione interna e tutto quanto.

Vediamo se con qualche artificio riusciamo a fare un salto in avanti.

Questo è sicuramente il primo obiettivo, i scenari futuri del sistema sanitario nazionale gireranno tutti attorno allo stesso problema,

Come fare di più con meno? Abbiamo passato 30 anni in cui inevitabilmente abbiamo studiato, detto, scritto, ora purtroppo il tempo delle parole è finito, le esigenze di tutti i giorni crescono, crescono in maniera esponenziale, non abbiamo più un incremento di risorse tale da poter supportare l'incremento di domanda e bisogna che inevitabilmente tutti quanti cominciare a passare dalle parole ai fatti.

E quindi questo è il primo messaggio forte e chiaro, more for less, punto. Il resto è purtroppo qualcosa che non possiamo più permetterci.

E due, se abbiamo detto che questi sono i pilastri dell'HTA è inevitabile che dovremmo cominciare tutti quanti da professionisti del mondo sanitario a ragionare su un diverso modo di viaggiare.

Forse non credo che sarà necessario sedersi sopra alle carrozze dei treni, ma forse qualcosa di diverso rispetto a quello che abbiamo fatto o che siamo sempre stati abituati a fare da qui in poi dovrà cambiare. Quindi inevitabilmente il mettersi in discussione, tutti, nessuno escluso.

L'HTA abbiamo detto non è altro quindi che l'insieme di razionalità, equità e legittimità per i motivi che sono stati espressi prima ma lo era già allora e lo è a maggior ragione ora perché nel momento in cui io investo in un robot devo inevitabilmente ridisegnare l'organizzazione non solo del blocco operatorio ma di tutto quello che ruota attorno ai reparti

Perché la robotica è una chirurgia che richiede delle cose diverse. Non posso pensare ai modelli organizzativi, strutturali e tecnologici che avevo in funzione vent'anni fa, dieci anni fa.

Anche perché se tutti condividiamo che l'HTA è uno strumento indispensabile per fare un passo in avanti è inevitabile che dobbiamo anche condividere che tutti noi siamo responsabili del fatto che chi più chi meno tutti i giorni consumiamo risorse per non produrre nulla.

allora forse è il caso di cominciare seriamente a guardarci in faccia

sapendo che tutti noi lavoriamo all'interno di strutture

che sono multiprodotto, multiprocesso e multidisciplinari

e quindi inevitabilmente ognuno di noi non può continuare a pensare

che quello che deve essere fatto deve essere fatto sempre e comunque da qualcun altro

cominciamo a pensare in maniera chiara e sintetica

che tutti noi dobbiamo portare un pezzo di competenza

solo in questo modo riusciremo a fare qualcosa di nuovo e di diverso

Il punto 1 è che siamo con il coltello alla gola, nel senso che prima o poi qualcuno può cominciare a avere meno pazienza di quanto ne ha attualmente, parlo degli utenti, e quindi credo che inevitabilmente tutti noi dobbiamo cominciare seriamente a fare una riflessione che è innanzitutto di ruolo, di competenze professionale ma non solo.

Ci sono due livelli di decisioni, quello strategico di policy quindi è un'azione di governo e poi ovviamente c'è tutto ciò che comporta invece l'integrazione in ambito di programmazione quindi di gestione delle attività su una triangolazione che è fatta dagli utilizzatori, fornitori e i pagatori che come voi sapete non coincidono mai nel senso che sistemi sanitari tipo il nostro prevedono che ci sia il terzo pagante

che è una cosa assolutamente che ha fatto fare un grosso salto in avanti a tutti noi, il problema è che il terzo pagante poi a sua volta è un elemento di distorsione di quelle che sono le semplici regole di un mercato, ovvero luogo in cui domande e offerte si incontrano.

Quali sono le caratteristiche? L'HTA fondamentalmente è suddiviso in sei fasi, che sono quelle che più o meno conoscete, l'horizon scanning, il priority setting, l'assessment, la price, la dissemination e il follow up.

Tutte cose che servono, anche perché servono soprattutto nell'interesse di tutti, perché non vorrei che qualcuno poi perdesse del tempo per produrre un'ottima nuova soluzione di carta igienica che forse probabilmente è meglio non utilizzare.

E allora il fatto che noi spesso nella nostra attività quotidiana facciamo questo dice quanto è lunga la strada che dobbiamo ancora percorrere perché gli elementi li abbiamo però forse la conoscenza e soprattutto l'utilizzo corretto di questa conoscenza non l'abbiamo.

Quali sono i punti forti del technology assessment?

Quattro elementi fondamentali, valutazione tecnologica, economica, organizzativa e ovviamente la logica del paziente e tre principi base, riferimento all'evidence based, valutazione approccio assolutamente e inevitabilmente multidisciplinare e orientamento decisionale operativo.

Ecco perché credo che per chi sta tutti i giorni in sala operatoria si sia un po' avvantaggiati, nel senso che l'approccio decisionale operativo appartiene prevalentemente a chi tutti i giorni opera.

Questa è la logica che fa capire perché la base comune all'approccio con le valutazioni diverse è multidisciplinare e quindi le logiche che governano questi tipi di attività non possono che esserne altrettanto.

ci sono fondamentalmente due tipi di obiettivi

quello classico in cui io determino l'impatto clinico professionale

e quant'altro di una nuova tecnologia sanitaria

oppure quello in cui io faccio un rovescio al problema

e quindi è un approccio che esamina l'impatto di tecnologie diverse

nelle stesse condizioni clinico assistenziali

e questo è una cosa che interessa forse meno

meno chi materialmente sta nelle sale operatorie o sulla linea di produzione,

ma che vi fa capire che io posso usare questo strumento con due obiettivi.

Quelle sono, e questo è importante ricordarlo, quando parliamo di technology assessment,

inevitabilmente tutti pensiamo a tecnologie, TAC, risonanza, robot, chi più ne ha più ne metta.

La realtà è che dentro il mondo omnicomprensivo delle tecnologie, come vedete, guarda caso,

le modalità organizzative e gestionali, perché è logico che sia così.

Nel momento in cui introduco una innovazione tecnologica,

questa inevitabilmente comporta che la mia organizzazione deve essere ritarata,

ristrutturata, rivista, cambiano cose dalla cosa più banale del trasporto

fino alla logistica complessa dei blocchi operatori.

Quindi è inevitabile che io debba considerare in senso esteso il concetto di tecnologia

E quindi tutto ciò che anche è l'assetto organizzativo che io andrò a variare laddove introduco una nuova organizzazione. Il dramma è che queste cose non le facciamo e se le facciamo le facciamo dopo, sbagliando ancora una volta perché ovviamente è l'assetto organizzativo che deve essere strutturato prima dell'innovazione tecnologica.

Non posso pensare di avere la macchina quando poi non ho strutturato tutto quello che consegue per poter utilizzare al meglio l'investimento e la struttura che ho a disposizione.

Questo lo possiamo scorrere velocemente, riguarda che le tecnologie hanno inevitabilmente un ciclo di vita che va dal futuribile all'obsolescenza, ci sono diversi stadi di sviluppo e quindi questo è un problema perché ovviamente va capito in che contesto noi ci muoviamo,

Ma soprattutto il problema che è importante ricordare è che in un ambito come soprattutto sono le strutture ospedaliere oppure i poliglinici universitari il link forte che si crea tra le logiche dell'HTA e dell'evidence based sono esattamente coerenti con quello che dovrebbe essere poi una mission generale e cioè il collegamento diretto tra assistenza didattica e ricerca e ovviamente tutto ciò che è pianificazione, programmazione e controllo.

I livelli di evidenza sono dei criteri oggettivi con cui noi possiamo assolutamente lavorare, la sequenza logica è in parte quella che è già stata vista nel senso della priorizzazione e tutto quello che ne consegue, quindi abbiamo ormai già degli standard con cui noi possiamo muoverci e su cui forse è necessario cominciare a condividere non tanto solo la parte teorica ma le applicazioni pratiche

e quindi cominciare a scambiarci le esperienze di vita vissuta e arriviamo al chi, il chi è abbastanza chiara la risposta, nel senso il chi è tutti, tutti coloro che sono portatori di conoscenze, competenze e interessi, non ho mai capito perché tutti si fermano, rimangono perplessi di fronte alla Porsche che va fuori strada e non capisco perché è andata fuori strada nemmeno io, forse qualcuno si è distratto però potrebbe anche essere un fattore secondario.

Questa è una riflessione importante perché spesso e volentieri, come vi dicevo prima, ognuno di noi tende a considerare che qualcosa che deve essere fatto deve essere sempre fatto da qualcun altro, nel senso che il chirurgo non opera perché manca l'anestesista, l'anestesista non opera perché manca la sala operatoria, l'anestesista poi non opera perché c'è la sala operatoria ma non c'è la direzione sanitaria,

C'è sempre questa logica perversa per cui sembra quasi che ognuno sia portatore di una singola competenza, punto, il resto non gli riguarda. Purtroppo tutti noi sappiamo invece che tutti i giorni inevitabilmente ogni professionista, il medico in particolare visto che questa slide si riferisce al medico, è inevitabilmente e continuativamente un clinico, un insegnante educatore e un dirigente.

Non si può essere dirigente mezz'ora al giorno, clinico sei ore al giorno perché inevitabilmente tutte le attività che facciamo sono e costantemente portatrici di questi tre aspetti.

Faccio questa riflessione perché spesso la gente è portata a pensare, intendo dire i professionisti non tanto quindi gli utenti, che ognuno di noi ha un pezzo di competenza specifico, risponde solo di quello e la problematica di cosa viene fatto prima o dopo non gli compete.

La base della multidisciplinarietà nasce da questa chiara conoscenza di competenze e ruole che ognuno di noi deve esplicare senza poter delegare niente a nessuno perché è vero che le competenze sono diverse, le responsabilità sono diverse ma è anche altrettanto vero che in una logica di processo il risultato si raggiunge solo e soltanto se tutti abbiamo chiaro A l'obiettivo e B siamo in grado di fare al meglio quello che è la nostra attività professionale.

Quindi entra pesantemente il discorso di appropriatezza che è sì professionale ma anche organizzativa ma avendo chiaro che l'obiettivo finale comune è l'insieme delle due, avendo chiaro che quindi il terzo anello importante dell'HTA è fondamentalmente portare in una logica di appropriatezza e avendo chiaro anche che poi bisogna prima o poi passare dalle parole ai fatti.

Quindi vediamo il come, nel senso che bisognerebbe prima o poi riuscire anche a condividere non tanto solo le linee teoriche di conoscenza, di competenza che devono essere condivise ma anche e soprattutto quello che è lo strumento con cui nell'ambito delle nostre realtà possiamo applicare in modo magari diverso ma comunque abbastanza uniforme le logiche che stiamo condividendo.

Peccato che se andiamo a vedere il chi fa cosa già a livello nazionale e internazionale sull'HTA ognuno si è inventato una sua strada per cui a seconda di quello che è il modello strutturato abbiamo un modello integrato, quasi integrato, federato, a rete, fra un po' lo faremo a triangoli, a quadrati.

Il problema è che tutti si diversificano a priori salvo che poi nessuno fa sintesi e quindi ancora una volta come al solito, come è stato in altri mondi nei primi 30 anni del Servizio Sanitario Nazionale, pensate alla qualità, pensate al risk management, pensate a altri aspetti con cui noi abbiamo avuto modo di impattare e che abbiamo sciupato, vorrei che sull'HTA perlomeno fosse un elemento comune di condivisione e di conoscenza e vorrei che non venisse sciupata questa opportunità che abbiamo.

Anche perché purtroppo venendo dal contesto italiano vedete che non è che in Italia brilli la visione sinergica integrata di chi fa che cosa perché banalmente chi gestisce l'HTA in Italia, io ho contato due network, l'AIFA, l'Agenas che ha a sua volta due sottogruppi, il Ministero della Salute, ovviamente i piani sanitari, poi ovviamente la conferenza Stato-Regione e poi sicuramente me ne sono dimenticato qualcun altro.

Resta il fatto che banalmente due regioni vicine, Toscana ed Emilia Romagna, autonomamente senza comunicarsi nulla tra di loro hanno sviluppato le linee guida sul corretto impianto della protesi d'anca, poi l'hanno scoperto a posteriore perché a Roma alla conferenza Stato-Regione qualcuno dice ma l'Emilia Romagna ha lavorato un gruppo su questo, quindi è evidente che forse qualcosa di più e meglio dobbiamo fare.

La prima domanda a questo punto è quali sono gli interessi ed esistono degli interessi comuni sui vari versanti che incombono sulla testa delle aziende sanitarie e ospedaliere e che quindi indirettamente cascano sulla testa delle direzioni?

Gli interessi io credo che fondamentalmente siano di quattro tipi, politici, professionali, sociali e istituzionali.

Ma la cosa più divertente è che se proviamo a dividere nei quattro settori, quindi sistema di governo, sistema degli interessi collettivi, sistema dei clienti diretti e sistema dei fornitori,

perché perlomeno dovremmo pensare ad avere delle canalizzazioni comuni per cui dovremmo riuscire a governarlo

la realtà che tutti i giorni piomba sulle nostre teste è esattamente questa

e la sintesi è che essendo tutti questi dei leciti e autorizzati portatori di interessi

è praticamente la non possibilità di gestire in maniera integrata perché è evidente che ciò che vuole uno

è esattamente il contrario di quello che vuole un altro e questo è un dato oggettivo

Oggi parliamo di HTA ma immaginatevi questi tipi di ragionamenti sul fatto di come per esempio gestire l'accesso e la tipologia di prestazioni da erogare.

E' su questa base che ormai stabilmente noi vediamo 21 sistemi sanitari tra loro diversi e non tanto e non solo per un problema economico o di finanza o perché i cittadini del Lazio pagano l'ira più alta perché hanno da rimborsare qualcosa come 10 miliardi di euro di buco arretrato.

Ma perché in termini di appropriata prestazione un malato, una donna di 50 anni che scopre di avere un tumore a Matera non ha le stesse probabilità di essere diagnosticata, curata, trattata e guarita come può avere la stessa condizione nella stessa donna a Torino, a Napoli, a Palermo, a Verona.

E quindi questo è il noccio del problema, 21 sistemi sanitari non tanto e non solo sugli assetti organizzativi ma anche e soprattutto drammaticamente su quelli che sono gli esiti di salute.

E allora vediamo che cosa possiamo suggerire in termini metodologici che possano essere una base di colloquio comune.

Innanzitutto una scaletta molto sintetica, quali sono i passaggi per fare una valutazione?

Detto che per tecnologia intendiamo in senso lato non tanto e non solo la tecnologia in quanto tale, ma anche tutti gli assetti organizzativi che ne conseguono.

Allora, verificare l'esistenza di prove di efficacia e di efficienza, specificando gli esiti, cosa importante.

Sull'output, cioè sulle prestazioni, tutti più o meno riusciamo a lavorare, sugli esiti è molto più complesso.

Due, valutare gli altri possibili effetti collegati all'introduzione di questa nuova pratica.

costi ricavi, rischi, preferenze degli utenti, aspetti organizzativi, aspetti

etici e sociali. 3. Formulare un rapporto per coloro che hanno responsabilità

decisionali, politici, amministrativi, dirigenti, singoli medici o pazienti o

loro rappresentanze che sono quindi

autorizzati ad esprimere un giudizio, un parere, quindi trovare una condivisione

di una rotta da seguire. Questa è un po' la scaletta classica con cui si fanno

La cosa importante è che al di là di quelle che sono le logiche con cui sviluppiamo un report, i rapporti devono essere facilmente utilizzabili da coloro che con diverse responsabilità sono chiamati a decidere.

Ecco qual è il problema della multidisciplinarietà, io devo mettere in modo chi avrà in mano questo tipo di report di capire per quello che è il suo interesse, competenza, specifica, conoscenza, quello che è il valore aggiunto che quella proposta mi dà, che è condivisa e che è sostenibile perché è accettata e accettabile anche per gli altri portatori di interessi, manager, professionisti e utenti.

I modelli in realtà, qualunque modello in sanità non può che appoggiare su questi quattro pilastri ma direi che questa è una cosa abbastanza scontata, quindi sicurezza, proprietà, comunicazione e informazione e ovviamente tempestività e continuità delle cure.

Questo ci porta a una riflessione cioè che come abbiamo parlato di proprietà clinica e manageriale altrettanto noi abbiamo l'efficienza clinica e l'efficienza manageriale ma non tra loro dicotomiche ma semplicemente due aspetti della stessa medaglia.

Via finale comune è uso ottimale delle risorse. Torniamo al punto di partenza, more for less. E quindi altri criteri logici con cui io posso fare valutazioni, per esempio le classi di raccomandazione.

E questo ci porta al punto 4, ovvero quando. Il quando è fondamentalmente collegato al come e dove siamo, nel senso che il quando per uno che sta appeso a una trave su un grattacielo in costruzione è molto diverso rispetto a quello che sta da qualche altra parte.

Allora è evidente che io posso presentare e poi gli altri colleghi presenteranno da loro l'esperienza che in questi ultimi tre anni abbiamo fatto di Commissione Technology Assessment nel Policlinico Umberto I di Roma e quali sono state le logiche con cui ci siamo mossi, non fosse altro perché vorremmo poterla condividere con altre realtà e forse qualche cosa comune possiamo sicuramente ricavare.

Questi sono i dati di attività nostri, la scaletta logica è questa, quando siamo partiti abbiamo cercato di avere innanzitutto l'analisi dell'informazione, la ricerca della letteratura e poi costruire il cosiddetto piano economico finanziario,

Nel senso che nel momento in cui io valuto l'acquisto di una risonanza magnetica o ultrasoni focalizzati non mi limita a fare un discorso di natura assolutamente solo tecnologica o di indicazioni cliniche o di altri aspetti.

Devo anche inevitabilmente fare un discorso di tipo finanziario economico, esattamente un piano finanziario, un business plan.

Quindi devo cominciare a rilevare da un lato il piano della produzione e dall'altro il piano dei costi.

Produzione vuol dire cosa sto producendo attualmente, quanto mi costa produrre gli interventi che sto facendo, quanto è la stima di interventi che smetterò di fare perché comincerò a trattare in maniera radiante portatori di tumore e qual è il costo per prestazione che questa nuova tecnologia porterà.

Quindi banalmente un'analisi costo-beneficio, dettaglio per quanto riguarda anche le tipologie dei costi da utilizzare, assemblaggio tra nel piano finanziario complessivo, piano della produzione e piano dei costi, riga rossa più meno, esattamente come si fa quando vogliamo fare un semplice bilancio familiare.

Ecco questo è importante perché a mio parere dimostra fondamentalmente una cosa che volendo applicare in maniera abbastanza lineare le logiche che già conosciamo e che possiamo recuperare all'interno delle nostre organizzazioni abbiamo gli elementi per poter passare dalle parole ai farti.

Cioè possiamo passare da la teoria di quello che è la valutazione multidimensionale e multidisciplinare alla pratica e applicarla in una maniera congiunta e condivisa.

Ribadisco, ricordatevi che dietro a tutto questo ci devono essere degli step prioritari.

La logica è una logica di processo, quindi si va dall'ideazione alla chiusura del controllo e l'innovazione organizzativa deve essere prevista prima di quella tecnologica.

perché il problema di fondo è non trovarsi ad avere magari due milioni e mezzo di attrezzature montate

e scoprire che banalmente ci sono delle problematiche di tipo pratico, non ho il chirurgo in grado di

o non ho il radiologo in grado di o altre cose che poi inevitabilmente dimostrano che qualcosa

nella pianificazione, programmazione e controllo di quella struttura non hanno funzionato.

Questa è la parte conclusiva, quindi è solo l'ultimo flash.

Questo perché quando noi lavoriamo in una logica prospettica e andiamo ad analizzare qualcosa di nuovo e di diverso in realtà stiamo sviluppando più o meno che un progetto e i progetti che sono una cosa definibile e definita si muovono secondo logiche che nascono fondamentalmente da bisogni che l'azienda recepisce.

E quali sono i bisogni con cui io, azienda, recepisco interessi diversi dai miei portatori di interessi? Una domanda del mercato, una necessità nuova dell'organizzazione, una richiesta degli stakeholder o di uno stakeholder, un adeguamento normativo oppure un progresso tecnologico.

Qualunque di queste cose, e spesso l'insieme di più di queste cose, porta inevitabilmente a fare innovazione, a fare qualcosa di diverso oggi rispetto a quello che abbiamo fatto fino a ieri.

Allora questa è esattamente muoversi all'interno delle logiche del project management.

Qualunque progetto di sviluppo che noi seguiremo in un ambito di technology assessment,

che presuppone quindi gruppi di lavoro multiprofessionali,

quindi nel momento in cui io voglio andare a strutturare un nuovo blocco operatorio,

attorno al tavolo dovrò mettere qualcuno che è il team leader,

ma poi ci dovranno essere tutti i portatori di interessi.

Quindi nel momento in cui voglio un blocco operatorio integrato, multidisciplinare,

dovrò mettere tutte le figure che mi servono, che saranno gli utilizzatori finali, nessuno escluso, ecco qual è il concetto di project management, gruppi di lavoro multiprofessionali che seguono determinate logiche che sono codificate, che portano dall'ideazione alla pianificazione, all'esecuzione, al controllo e alla chiusura di un progetto.

Io so che viene dato un mandato da una direzione di sviluppare o di rendere operativo un nuovo blocco operatorio, viene dato un tempo, vengono date delle risorse, vengono date le caratteristiche che sono attese in funzione di e da lì in poi il gruppo è autonomo.

L'assemblaggio di technology assessment, di project management è la soluzione pratica per portare a caso un risultato.

Questo è il concetto di fondo, quindi l'importante è che nei gruppi di lavoro coloro che si siedono a tornare a un tavolo

siano veramente portatori di conoscenze e competenze propositive e quindi il concetto di avere il cervello attivato.

E le conclusioni? Le conclusioni rapidamente sono molto semplici in questo caso.

Adesso, chi di voi non conosce la carta di Trento, la carta di Trento dice esattamente molte di quelle cose che già nel 2006 potevamo rendere operative, ognuno nel proprio contesto, ognuno con la propria competenza professionale.

Perché la carta di Trento non fa altro che definire chi, cosa, dove, quando, perché e come.

Allora le cose le sappiamo, la teoria è ormai sufficientemente stratificata, armiamoci e partiamo, ognuno di noi porta la sua competenza, ci sono tutte le competenze che servono, ci sono i livelli di conoscenza, cominciamo a lavorare.

E l'ultima conclusione non mia ma di qualcuno un po' più autorevole di me è che in questo caso abbiamo la quasi certezza che stiamo lavorando su una buona teoria perché come diceva Leonardo la pratica deve essere edificata sempre sopra la buona teoria.

Gli elementi di conoscenza li abbiamo, partiamo. Grazie.