PERI CONVERSIONE DA SLEEVE GASTRECTOMY A OAGB LAPAROSCOPICA E (COLECISTECTOMIA)

Buongiorno. Allora io partirei subito con la presentazione del caso clinico così poi ne discutiamo. Grazie. Matteo, il dottor Filardo ci legge un po' di storia.

Buongiorno a tutti, ben ritrovati. Ci ricolleghiamo dall'unità di chirurgia generale del Policlinico San Matteo di Pavia. Stessa equip dell'intervento precedente, il dottor Andrea Perico, la dottoressa Bruno e il dottor Mineo.

Il caso clinico è quello di Giafopica nel 2015 presso un altro centro. Partiva da un BMI di 41, ha avuto un ottimo calo ponderale fino a 40 kg con successivo weight regain fino a raggiungere i 35 di BMI che ha attualmente.

La paziente di slipidemica e ipertesa, unico intervento progresso a livello addominale, la sleeve.

Allo studio preoperatorio riscontro di litiesi della colicisti per cui oltre alla conversione è stata proposta a colicistectomia contestuale regolare i restanti controlli per cui abbiamo proposto un intervento di conversione della pregressa sleeve a mini bypass gastrico.

Ok, grazie. Avete sentito il caso, il caso su cui si può ragionare sostanzialmente, il motivo per cui nonostante tutto sommato il basso BMI ci siamo proposti di convertirlo a mini,

perché nella nostra non enorme esperienza, per carità, però i risultati in termini di weight loss dopo sleeve gastrectomy e dopo bypass gastrico sono tutto sommato abbastanza paragonabili.

La signora ha ripreso 20 kg dei 40 persi, quindi un discreto weight regain, ma soprattutto è in ascesa molto rapida.

E quindi pensavamo prima di ritrovarcela, un po' perché lei lo chiede, un po' perché comunque 20 kg su 40 persi non sono pochi, di sostanzialmente convertirla a un qualcosa con un meccanismo di azione un po' diverso e con un'efficacia un po' più importante.

Non abbiamo un'enorme esperienza di mini bypass gastrico, lo facciamo da circa quasi due anni e prevalentemente per interventi di revisione dopo weight regain, in particolare sleeve quando capita.

Quindi diciamo essendo una revisione noi per il momento la approcciamo in maniera abbastanza prudente e quindi sempre misurando comunque tutto l'intestino.

cioè ora tra poco mi sposterò poi finita questa fase sul lato destro sinistro della paziente non

ok possiamo spegnere un po di luci buono perché come lo ruoto poi questa colonna quando ciò con

e poi mettiamo un 5 qua

guardiamo un attimo

come era con i cisti

Francesca, piega la trecamera

no ma tanto non la faccio ora

voglio capire

vuole capire se dopo la facevo

non ha dotto cistico

ok andiamo indietro

non so se sono

se hanno le immagini

se sono collegato

si un po' basso in realtà

salve si vi sento bene ora

buongiorno

Buongiorno, io partirei subito con la presentazione del caso clinico così poi ne discutiamo.

Grazie, Matteo, il dottor Filardo ci legge un po' di storia.

Buongiorno a tutti, ben ritrovati, ci ricolleghiamo dall'unità di chirurgia generale del Policlinico San Matteo di Pavia,

stessa equip dell'intervento precedente, il dottor Andrea Perico, la dottoressa Bruno e il dottor Mineo.

Il caso clinico è quello di una bimbiopica nel 2015 presso un altro centro, partiva da un BMI di 41,

ha avuto un ottimo calo ponderale fino a 40 kg

con successivo weight regain fino a raggiungere i 35 dbmi che ha attualmente

la paziente dislipidemica e ipertesa

unico intervento pregresso a livello addominale, la sleeve

allo studio preoperatorio riscontro di litiesi della colicisti

per cui oltre alla conversione è stata proposta a colicistectomia contestuale

regolare i restanti controlli

per cui abbiamo proposto un intervento di conversione della pregressa sleeve

a mini bypass gastrico

ok, grazie

Avete sentito il caso, il caso su cui si può ragionare sostanzialmente, il motivo per cui nonostante tutto sommato il basso BMI ci siamo proposti di convertirlo a mini perché nella nostra non enorme esperienza, per carità,

però i risultati in termini di weight loss dopo sleeve gastreatomy e dopo bypass gastrico

sono tutto sommato abbastanza paragonabili e la signora ha ripreso 20 kg dei 40 persi

quindi un discreto weight regain ma soprattutto è in ascesa molto rapida

e quindi pensavamo prima di ritrovarcela, un po' perché lei lo chiede

perché comunque 20 kg su 40 persi non sono pochi, di sostanzialmente convertirla a un meccanismo di azione un po' diverso e con un'efficacia un po' più importante.

Cioè io ora tra poco mi sposterò poi finita questa fase sul lato sinistro della paziente e a quel punto purtroppo misurerò tutto e mediamente in base al risultato che vogliamo raggiungere faremo un terzo della lunghezza totale.

ci siamo trovati abbastanza bene

con un terzo della lunghezza totale

che ci mette al riparo

da malassorbimenti accidentali

gravi

tipo in pazienti in cui facciamo lo standard

magari di 2 metri

stando a 1,50 lo so

non si rischia sostanzialmente

mai niente

però stando anche sopra il 1,50

una piccola percentuale di pazienti

qualcosa si rischia in termini di malassorbimento per cui misuriamo comunque sempre tutto per il

momento nei nostri mini dato che non abbiamo una grandissima confidenza su questo intervento ma

soprattutto abbiamo avuto un'esperienza di pazienti dopo mini bypass gastrico standard a due metri che

che si sono rivolte a noi con una serie di problemi da chiaro malassorbimento,

per cui diciamo preferiamo non rischiare in questo senso.

Non è ancora del tutto chiaro quale sia l'approccio da tenere,

però o uno si ferma a 1,50 m, peraltro dimostrato ampiamente,

nelle revisioni in particolare misuriamo tutto.

Il mini bypass primitivo lo riserviamo solo a pazienti con diabete molto importante, con diabete molto importante, quindi spunto però di là, perché abbiamo avuto dei risultati straordinari sul diabete,

sul diabete i risultati sono clamorosi, pazienti che non riuscivano a controllare la glicata

con 120 unità di insulina al giorno, avevano 10, 5, 11 di glicata e dopo mini bypass gastrico

a distanza di qualche mese fanno la metformina oppure niente, mi dai il tampone un attimo?

fanno la metformina oppure niente

per cui come primitivo

lo riserviamo a pazienti

con diabete importante

secondario

revisione prevalentemente

ai fallimenti da sleeve

ma anche da bendaggio se il BMI

è estremamente elevato

vediamo dove ci troviamo

il nostro tampone

potremmo già essere

attenti a preservare l'arcata

interna

e mi prepari una carica, io avevo detto una 45, l'hai aperta? Va bene, la faremo due sparate.

E verde, due verdi, ci vorranno tutte.

Non so quale sia l'esperienza degli altri, o meglio di alcuni colleghi che conosco,

non di quelli in aula, però non so se è un ragionamento condivisibile oppure no

No, per chi vede o per chi ascolta, con questa prudenza ci stiamo trovando a non avere dispiaceri nei pazienti che hanno fatto mini bypass gassico per il momento.

Per carità non abbiamo una casistica dei pazienti con mini bypass gassico ancora perché le indicazioni sono limitate.

ok la preparazione è sul ramo terminale della zampa d'oca sei storto mi tirate se c'è il

sondone indietro la conversione da slive chiaramente di quanto ce l'hai un pochino

mi devo uscire dallo stomaco ce la siamo andata andati a vedere quando non eravamo collegati

che non fosse abnormemente dilatata che fosse un tubulo compatibile con un mini bypass standard

ci sembra di poter dire che va bene e quindi siamo pronti a sezionare abbiamo già fatto un

check l'ho già sotto mezzo colica per non trovarsi poi a dispiacere togli questa per

levami l'aspiratore per non trovarsi poi a dispiacere dopo una volta già creata la

pouch e sembra libera la regione sotto meso colica quindi procediamo quindi ispezione

sotto, ispezione, un minimo della sleeve per capire che non abbia errori tecnici, quindi

residui di fondo importanti, cose che si vedono anche agli esami preoperatori, però

è sempre bene verificare anche intraoperatoriamente e a questo punto senza staplerare dall'alto

o dalla destra del paziente come si farebbe nella mini bypass primitivo, qui fa una piega

che non mi piace

nel mini bypass primitivo

alla fine è anche

più agevole del primitivo

perché ci risparmiamo

se non dobbiamo fare un resizing della sleeve

ci risparmiamo la fase

di creazione della pouch

ab inizio

il soldone è libero?

si, io mi sono affacciato

alla chirurgia bariatrica da circa

10 anni, 7-8 anni fa

e chiaramente ho scoperto un mondo

che a differenza della chirurgia generale

dove si può discutere

dell'indicazione

ma le cose sono sempre

un po' più chiare

il mondo della chirurgia bariatrica effettivamente

lascia un ampissimo spazio a interpretazioni

e a varianti tecniche

che magari il mondo

della chirurgia generale o dell'oncologia

si lascia

ma meno

io ho vissuto l'esordio

del vendaggio gastrico che sembrava

la soluzione di tutti i problemi

e poi sappiamo come

in realtà

si è dimostrato

non essere capace di rispondere

a tutte le richieste e anzi

essere accompagnato, sembrava una procedura

semplice e invece si accompagna

anche a complicanze

e poi peraltro che sono legate alla tipologia di paziente stesso, cioè la chirurgia bariatrica

è gravata da una tipologia di paziente che sono fragili, cioè sono pazienti sani, apparentemente

sani, ma in realtà estremamente fragili.

L'interessante è stato quando c'è stato il dottor Lugini di Enfecim che ha chiesto

che li togliessi, io per indagio gastrico ho ancora messo in un altro istituto per mantenere

andare da sopra non è come dirlo sì sì sì sì invece una delle peggiori esperienze

ma anche loro non mi sentivano bene va beh è a palazzini lo scorso anno dove non lo so ogni

ogni pinza che prendeva un ansa anche nella maniera più delicata mela lacerava o me la

bucava mi scendi su col sondone e lì è stato veramente un dramma perché insomma è sempre

brutto no in queste occasioni trovarsi vai aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta aspetta

Una pinza, dai.

Feno, indietro, indietro.

Vai.

Ok.

Ok.

Un pochino indietro il sondone.

Vai.

Indietro.

Ok.

Troppo, troppo, troppo.

Un pochino.

Ok.

Mi stai così?

Un attimo.

Vorrei togliere, per prepararmi un attimo per l'anastomosi,

a parte forse non so se ce n'è bisogno, questa roba qua.

Dunque, anche l'anastomosi è un capitolo infinito,

nel senso che

anteriore, posteriore

larga quanto

noi di solito la facciamo

posteriore oppure

all'angolo

allenta un po' il sondone

un pochino indietro

oggi con questo angolino qua

basta, credo che

forbici la farò lì

piena pinza

penso che

venga bene

in questo angolino, e ce lo facciamo già prima, perché poi quando ci spostiamo, ora ci spostiamo di lato,

e quando ci spostiamo di lato, che poi abbiamo l'anza giusta in mano, se la dobbiamo mollare,

clampa il sondone perché potrebbe recuperare un sacco d'aria, e dobbiamo essere sostanzialmente già pronti

nei limiti del possibile

quindi

tra l'altro

l'IFSO ha dato il via libera

a questo intervento

a giugno 2018

quindi non è una cosa

per fortuna, tutto sommato, che c'era chi ci credeva

da sempre

e che ha fatto esperienza per noi

questo è diventato blu?

no, mi sembrava

ok, allora ci giriamo

mettiamo la telecamera

già che ci siamo vi faccio vedere

vedete che la estraiamo e vi faccio vedere i trocar, nell'area 2 ovviamente, quindi nella conversione da sleeve abbiamo questo andamento dall'alto verso il basso, da destra verso sinistra, quindi ottica, operatori e un 5 accessorio che può sempre aiutare in queste fasi ma soprattutto ora io sposto l'ottica da questa parte e con i due operatori posso misurare agevolmente

e questo trocar mi consente di alzare il colon trasverso per poter visualizzare bene il traiz.

Dopodiché ritornerò tra le gambe del paziente e confezioniamo l'anastomosi sostanzialmente.

Allora mi metti un pochino di testa in giù e ruotato verso fianco sinistro.

Ok, c'è anche questa. Ah, una è quella davanti. Benissimo.

allora, ora c'è una fase purtroppo

un po' noiosa

sì, c'è un'altra pinza

Francesca, bisogna sollevare il colo trasverso

dove ce l'ha

la mettiamo dopo

andiamo a cercare la valvola aereocecale

un po' d'aria, dovrebbe essere questa

ok, allora

10

20

ce lo lasciamo da questa parte

40

50

80

se avete qualcosa

tanta

non credo che sia molto diffuso l'atteggiamento di misurare tutto

perché

onestamente

voi contate nel frattempo

onestamente è una rottura di scatole

e comunque espone a qualche rischio

ora con un BMI così no

ma

mi tiri un po' indietro il trope da 5

mi ruoti già un po' il letto verso destra

lo stress

ruota a destra

2 metri

45

50

recupero ora

4 metri

questa è un po' poco

in modo di sollevare qua

vai

mi sa che siamo arrivati

4 metri e 80

4 metri e 90

quindi un intestino relativamente corto

quindi qua

qua bisogna fare 150

circa

circa 150 160 quindi qua ecco sono contento perché se a questa donna facevamo un 2 metri

standard probabilmente avrebbe partendo già da un bmw di 35 o 38 non mi ricordo avrebbe avuto

seri problemi probabilmente quindi 10 5 scusate 10 se molla 15 ora va disposto tutto in fianco

sinistro, 5, ok, 30, 40, 40, ora me la rigiri un pochino verso di me, 50, 60, quindi se

hai detto un me ma c'è 60, 80, 90, ora ripasso tra le gambe del paziente, tenendo sempre

d'occhio l'anza, incino, mettimelo un pochino a testa in su e girato verso destra ora, sì,

Ora ricambiamo posizione della telecamera, basta, verso destra, ok, scusate ci spostiamo, basta, basta, dammi un'altra pinza prima, ok, quindi ora ce la riprendiamo meglio con una pinza un po' più affidabile, ci portiamo qua.

Tieni, io però lo sento malissimo

Sì, questo è meglio

Sì, sì

Ecco, dicevo che non ti volevo

Distruttare il pavimento

La standardizzazione va bene

Ma se tu avessi fatto

Come si pensava

Sicuramente

Poi

Volevo chiederle solo se può parlare

Un pochino più lontano dal suo microfono

Perché mi sa che qua strappa

da roma la roma la ringrazio decisamente il ringrazio sentite dico chissà quanti di noi

è capitato anche dopo sliv dopo bypass di aver pazienti che magari per vari motivi possono

sviluppare la sutratrice una diarrea temporanea anche dopo con le cistetomia a volte voglio dire

questa sciamma l'assorbimento se però tu hai misurato tutto hai un'idea della lunghezza

totale, hai un'idea

dell'intestino della paziente

sai di per certo che

ok, è una misura

se vogliamo, approssimativa

ma comunque

può essere non realissima

corrispondente al vero in termini

assoluti, ma

ognuno ha

i suoi 10 centimetri

diciamo, no? Anche a occhio

quindi se comunque tu fai

un terzo di quello che te

prendi di solito come 10 centimetri

voglio dire

comunque

fai una misura

in qualche modo

decente

quanto meno ragionata

mi rimuovi un attimo il sondone

che mi si impenna il tubulo

sulla sinistra e non riesco

sì? ancora?

quindi

certo

anche se non è fatta col centimetro

comunque corrisponde

Sì, nel senso, è comunque sicuramente meglio.

Allora potrei dire che alla fine, siccome non ho, all'atto pratico, mai visto misurare nessuno effettivamente col centimetro nella paroscopia,

anche quando si calcola i due metri o il metro e mezzo, allora ci può essere questo tipo di problema.

Allora, una stomosi di solito faccio 3 cm, che qua non dobbiamo essere a 2,5 o 2 come nel bypass, ruoto un pochino l'anza, circa 3 cm va bene, non mi devo far scappare questo vista la difficoltà.

quindi 3 cm

dopo un po' di discussioni

tra colleghi

insomma siamo arrivati a dire

che potrebbe essere un buon compromesso

tra non farla esageratamente grande

ma neanche piccola

perché alla fine il paziente con mini bypass

mangia abbastanza

e può andare

mi piace tanto questa cosa qui

ma abbiamo visto che è sottilissima

quindi la lascerei

aspettiamo un po'

Perché specialmente sul versante superiore il tessuto è abbastanza spesso rimaneggiato da precedente chirurgia, quindi per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento, al minimo possibile, attendiamo.

Il buco leggermente sul versante, l'atomia di servizio sul terno è leggermente sul versante verso lo stomaco, con l'anza orientata in questa maniera, in modo da facilitarci poi un pochino nella chiusura e da non ruotare troppo l'anza.

Io dico quello che facciamo noi sostanzialmente, poi tutto da vedere che sia il meglio ovviamente.

Non mi sembra che tiri, nel caso vedessi della tensione do subito un punto di scarico a questo livello, che ha la doppia valenza sia di scaricare l'anastomosi qua che di favorire il deflusso della bile.

Qualcuno ci crede, qualcuno no, tuttavia io credo che male non faccia non fosse altro che per scaricare la tensione dell'anastomosi e quindi lo mettiamo.

Però in questo caso non tira e quindi ci dedichiamo direttamente alla sutura della breccia.

È un filo, come vedete, autobloccante, cui facciamo veramente grande uso con soddisfazione e penso che ormai sia entrato nell'uso comune della pratica di tutti, o quasi, in vari ambiti.

Partiti con il flap dell'ernia tap, poi attualmente si usa quasi per ogni sutura.

Preferisco dare un punto d'appoggio ora che è tutto aperto, qua dietro, in modo da non rischiare, con un altro filo, cui poi mi legherò e partirò per il secondo strato.

In modo da non rischiare, andando a chiudersi progressivamente l'enterotomia, l'anatomia di servizio, di lasciare punti che sembrano apparentemente chiusi ma che poi in realtà non lo sono.

certamente questi fili hanno cambiato

un pochino

io onestamente li uso

perché io faccio ancora abbastanza

adesso mi sto spostando sulle TEP

però anche io ho cercato di imparare un pochino tutto

non le uso sull'anastomosi

perché il mio economo non mi lascia

dice che spendo troppo

ah per motivi economici

lo dico come battuta

però sicuramente

iniziano a guardarci

quando bisogna andare a casa il giorno prima

No, ma è molto più pratico comunque suturare. Si possono fare in particolare con questi, si possono fare anche un paio di passaggi e poi tirare e gestire l'introflessione della mucosa dopo.

dopo, ogni due passaggi, ho provato anche ogni tre, ma ogni tre si fa un po' di frizione

sul tessuto, in particolare questo stomaco che non è proprio uno stomaco con tessuti

già rimaneggiato, che ha avuto della chirurgia, preferisco non più di due, però già poterne

fare due velocizza. Con il Bicryl, almeno nella mia esperienza, bisogna ogni passaggio

tirare il filo quindi fare tutta una serie di manovre e mentre con il pds c'è rischio che

comunque si allenta li puoi fare anche ogni tre passaggi a volte ma se sempre a pensare se ti

sia allentato quindi ci vuole sempre un assistente che ti tiene il filo sempre guardare bene quindi

tra l'altro questo filo un particolare all'approvazione per essere utilizzato sui

visceri anche se chiunque ormai

usa qualsiasi

filo su tutto perché abbiamo

capito che vanno bene

si però veniamo

in realtà hanno un utilizzo

off label, questo qua è l'unico

che ti consente

poi sono uguali

e quindi se vogliamo dirne anche pregi e difetti

noi lo usiamo con soddisfazione

ma forse anche uno dei motivi

per cui ha passato questa

valutazione, questo test

è che a me non è la mia esperienza il tipo di spine di pesce insomma che ci sono sono un po

meno aggressive rispetto a quelle della concorrenza tant'è che se la mia esperienza alle brutte sbagli

proprio un passaggio con delicatezza riesci in qualche modo a tirarlo indietro facendo un minimo

danno

altri fili non li tiri proprio più indietro

ecco

se non strappando tutto

però

viceversa mi fido

un pochino meno, questo è il nostro

repere, viceversa

mi fido un pochino meno

a lasciarlo libero

mentre gli altri fili, finita la sutura

specialmente del secondo strato

veramente tagliavo il filo

e buonanotte

qua

qua metto una clippettina di solito in fondo, perché comunque è meno aggressivo dal punto di vista dell'autobloccaggio.

E qui, da quando ho questo filo, ne uso due, insomma uno per il punto di appoggio laggiù dietro.

Avete visto, secondo me è tornato utile avere un repere per dire, ok, se è arrivato certamente è chiuso tutto.

O2 e poi riparto, serve fare doppio nodo perché poi si incastra, essendo autobloccante, nodino, vi appoggio, forbici e ripartiamo.

No, perché lì si rischia di andare nelle anzi, è molto perpendicolare.

Ok, e quindi sostanzialmente l'intervento è finito.

Questa paziente ha anche una calcolosi della colecisti.

Di solito se non ci fosse stata questa esigenza di oggi della diretta avremmo approcciato prima la colecistetomia e poi il mini bypass.

Eravamo già fuori tempo massimo, ho ispezionato però prima di collegarci la zona, ho visto che era un caso abbastanza agevole per cui l'ho rimandata dopo.

Come ci comportiamo nelle colecistetomie, nei pazienti con calcolosi, nei pazienti bariatrici?

Dipende, se sono agevoli dal punto di vista della colecistis, assintomatica, assintomatica è importante,

ma se il paziente, come spesso capita, è asintomatico, diciamo che a volte la facciamo, a volte no,

in relazione alla complessità del quadro, cioè se dobbiamo fare la chirurgia bariatrica e il paziente è asintomatico,

se c'è un'epatomegalia importante

che non ci impedisce di vedere

che la dobbiamo fare con i trocar

messi per un'altra procedura

che è impossibile da lussare

il fegato per esporla

allora la facciamo in un secondo momento

se invece tutto sommato

il paziente è favorevole

e il fegato e la colecisti anche

allora a quel punto

ci dedichiamo

a quel punto la facciamo

è capitato, direi 50-50.

Dicevi che la fate all'inizio, come riscaldamento?

No, la facciamo all'inizio, nel mini in particolare, ma anche nel bypass,

perché non volesse mai la sfortuna che nella manipolazione mi passa qualcosa nella via biliare,

in realtà non lo so, fino a che non si sveglia il paziente passa qualche giorno,

però posso rendermi conto meglio.

secondo perché secondo me la colecistina e l'obeso è sempre presenta sempre delle insidie e preferisco

può presentarle quantomeno e preferisco affrontarla prima quando o comunque valutare prima il da farsi

ecco sulla colecisti non lo vedo in particolari in generale ma in particolare nell'obeso la

colecistetomia non la vedo una cosa sempre necessariamente da considerare banale ecco

Ci do quasi più attenzione che alla procedura bariatrica.

Assolutamente d'accordo perché l'obeso a letto stesso può essere una...

Ho visto i lussi chirurghi fare interventi bariatrici straordinari e poi alla fine da stanchi incartarsi sulla colecistetomia in maniera drammatica

ma perché alla fine non era semplice quella colecistetomia e magari uno l'affronta con, come dire, troppo relax, come una banalità e invece una banalità non è e finisce che si fanno i guai sulla colecistetomia.

stiamo appannando

ma l'aria

dove la perdiamo?

ma senti?

ah possibile

quindi insomma per me la colecistetomia

in particolare

è da valutare, da scegliere bene

quando farla

e quando no

se si può fare si fa

altrimenti si rinvia quando il BMI è più basso

e sicuramente il fegato

è in parte rientrato

è recuperato, ridotto di volume

è aumentato di consistenza

in modo da facilitarci

poi è chiaro che se c'è

un paziente estremamente sintomatico

per carità gli dai la priorità

si fa di tutto

sai come si dice

la fortuna è cieca

infatti c'è una clipettina

qua siamo riarrivati oltre

no daglielo con questo

ma no diamolo io

come l'abbiamo sempre fatto

quindi ovviamente

anche l'altro motivo è che non vi voglio stare a annoiare

ovviamente con la colecistetomia

ma penso che

capitato a fagiolo

il ragionamento che abbiamo fatto è trovare

un intestino di 4 metri e 80

qua se uno faceva i due metri standard

poteva

avere qualche problema

appunto di vicryl

qua do il vicryl invece perché così

ma questo è un altro portaglio o quello di prima?

ma prima mi sembrava retto

ok aspetta aspetta ormai

perché insomma

c'è un po' di tensione e così con il bike

del 2.0 se faccio un doppio nodo

spero che

me lo tenga

se no poi ci si blocca

e facciamo una figuraccia

hanno voluto testare la tua abilità ed attenzione

cambiandoti il portaghe

come?

hanno voluto testare la tua abilità

ed attenzione

cambiandoti il portaghe ma te ne sei accorto subito

un mio collega

e radiologo

che i pazienti avevano una garza in pancia

vedi anche lui da un altro ospedale

che aveva una garza in pancia

e tutti dicevano ma no è la medicazione

ma no qui invece c'era la garza in pancia

e non si vedeva la parte radiopaca?

no si si vedeva

ma mi dicevano è la medicazione

e dicevano no ma non è la medicazione

ma come è la medicazione?

medicazione dentro la pancia?

si in effetti

la garza in pancia può essere una medicazione

dentro la pancia

va bene

qui non so perché non mi tiene

c'è qualcos'altro

è 3-0 questo?

non so perché, guarda, non mi tiene

questa, ok

comunque al di là degli aneddoti eccetera

io credo che avere

con i chirurghi

non dico tutti, ma avere una dischetta

confidenza con l'ecografo

ti dà una marcia in più

sì sì, sono d'accordo

io risolto recentemente

ho dato scandalo in ospedale

perché ho fatto una colicistostomia

a un paziente in reanimazione impegnatissimo

e così dopo tutto

dopo 7 giorni è messo a posto

per avere i colicisti perché aveva una colicisti

gangrenata

anche noi lo facciamo spesso

solo che la colicistostomia

per cutanea

a parte il chirurgo ecografista non la fa nessuno

quindi qua la facciamo per il momento

io e un mio collega

tutto pugliese

però ecco

radiologo o radiologo

ecografisti

che magari fanno paracentesi o cose così

ma la colicistostomia percutanea almeno da noi

non la fanno, la facciamo solo noi

e però ti permette

di portare

abbiamo portato a casa un sacco di pazienti

con la colicistostomia percutanea

cambia il destino

ecco guidata

vediamo qua che non sanguini niente

ok

Ok, io mi ritirei abbastanza soddisfatto.

Direi che sono soddisfatto anch'io, anche per questo fatto che ringraziate e fatti tutti i commenti a te e ai miei collaboratori.

Grazie, è scontato ma ringrazio tutti quelli che oggi sono andati da fare, agli anestesisti, agli strumentisti,

a Teresa Rossi, a Patrizia, all'equipe e quant'altro.

Debora, perché se non la ringrazio poi dopo non posso più entrare qua.

Va bene?

Lo stesso ringraziamento e grazie per la cortesia.

Grazie a voi.

Ciao, ciao.