Prof. M. RAFFAELLI Surrenectomia bilaterale retroperitoneale

Buongiorno a tutti, il caso che vi presentiamo in questo momento è quello di un paziente di 31 anni

affetto da sindrome MEN2B che ha già eseguito un intervento di tirodectomia totale per carcinoma midollare

e è stata fatta successivamente una diagnosi di feocromocitoma bilaterale

delle dimensioni di 15 mm a destra e 13 mm a sinistra.

Si tratta inoltre di un paziente affetto all'insufficienza renale post-renale

attualmente in trattamento dialitico che ha eseguito anche una pieloreteroplastica a sinistra.

questo paziente di 21 anni è candidato quindi a una surrenectomia bilaterale

che adesso eseguiremo con il professor Raffaelli con la tecnica retroperitoneoscopica

lascio la parola al prof

buongiorno a tutti, noi cominciamo

avete descritto il caso clinico, io farei vedere le immagini Antonio anche della TAC

prima di cominciare, ci possiamo spostare là?

intanto che io presento l'equip, con me al tavolo c'è il dottor Penestri

poi abbiamo un anestesista anche in questo caso in odore di santità, la dottoressa Ceto, abbiamo il nostro strumentista addirittura rinunciato alla sua licenza non matrimoniale ma di paternità perché è diventato padre la settimana scorsa, quindi gli facciamo gli auguri Matteo Cioppettini.

Fuori abbiamo Carmen, siamo fortunati perché oggi nella penuria ci hanno messo comunque il meglio al tavolo operatorio.

dall'attacca è evidente la difficoltà di questo caso

che oltre ad essere stato operato a sinistra di una pieloplastica

ha un megacolon legato alla sua malattia di base

e ha anche un rene policistico che l'ha portato all'insufficienza renale

per cui avremo sicuramente qualche difficoltà in più rispetto a un caso semplice

allora mentre non eravamo collegati abbiamo fatto l'anestesia

il paziente è in posizione prona

in modo da ampliare lo spazio tra arcata costale e crestiliaca

andiamo ad effettuare la prima incisione all'apice dell'undicesima costa

partiamo dal lato di destra perché Pennestrimi ha convinto

che è meglio partire da questo

nella misura nella quale dall'altra parte potremmo avere delle aderenze

Se quindi dobbiamo convertire, almeno dovremmo fare solamente un caso per via transperitoneale laterale, se ci riusciamo sempre ovviamente.

Dai, che mi dai? Mi dai un dito.

Allora, superiamo con la rocester lo strato muscolare e quindi sotto guida digitale andiamo a preparare lo spazio nel retroperitoneo.

Dammi un attimo il bisturi che ho fatto il taglio troppo piccolo, ma penso già di aver bucato il peritoneo poco male.

Sei sicura che è curalizzata Polè?

Insomma, non mi c'entra il dito.

O mi sono ingrassato.

E' un altro quanto.

Scusate l'attesa ma oggi...

Non ce la faccio.

L'abbiamo fatto.

Avete problemi sulla cute?

Cosa?

Problemi sulla cute, piano cutaneo?

Non ho capito la domanda.

Se il problema era sul piano cutaneo dicevo.

No, il paziente è molto magro, sicuramente ci crea un minimo di difficoltà in più. Non pensavo che ci fosse nessuno, quindi mi ero un attimo distratto.

Adesso riprendo a spiegare. Abbiamo fatto lo spazio nell'elettroperitoneale, adesso posizionate i trocar sotto guida digitale e adesso andiamo a vedere, spero di non aver bucato il peritoneo, non è un grosso problema però insomma ci può creare qualche difficoltà in più.

possiamo passare con la visione interna apparentemente no apparentemente siamo

nel piano giusto mi dai un ferro per favore a questo punto non so se vedete

l'immagine interna molto bene se siamo sull'opera ok adesso sotto andiamo ad

aprire la parte posteriore della fascia di gerota che nota anche come fascia di

zucker candle la pressione deve essere a 20 e ragazzi la pressione di

insufflazione a 20 mm di mercurio allora come vedete questo è il retroperitoneo

questo è lo strato muscolare ok con chi sto parlando chi sei? Emanuele Rausa

piacere ciao piacere perfetto allora tiene un

attimo scusate ma ok possiamo adesso puliamo un attimo l'ottica no si è

pulita da sola, perfetto

vai avanti per favore

qua abbiamo, no dobbiamo pulirla l'ottica

se no non si vede nulla, qua abbiamo il peritoneo

e questo è il nostro rene che è l'unico

punto di repere che abbiamo, vai a pulire

Francesco

non so se si è sentito che ho cominciato

dal lato destro

perché a sinistra lui ha fatto una pieloplastica

e potremmo incontrare

qualche difficoltà in più

ok abbiamo completato

adesso speriamo

di non dover riuscire molte volte ecco adesso si vede meglio vedete questo rene

policistico che sicuramente non è non lo rende vai avanti francesco avanti avanti

avanti avanti supera questa cosa perfetto il nostro segreto adesso è

abbassare il rene compatibilmente con questa la già intravediamo il nostro sul

rene qua abbiamo sulla sinistra della sulla destra dello schermo

diciamo sulla nostra destra il peritoneo qua il piano muscolare ok dammi il possiamo mettere il

plus per favore io sono solito utilizzare radiofrequenze quindi il caima nello strumento

in questo caso prescelto che è molto efficace soprattutto in questo paziente che sono un

pochino più magri. Ecco, il segreto di questo intervento è liberare bene il polo superiore

del rene che, come dicevo, costituisce il nostro punto di repere fondamentale. In questo caso il

tutto è complicato dalle cisti che contraddistinguono la materia di base del paziente, però possiamo

far uscire un po' di gas per fuori. Scusate il fumo. Quando si lavora in questi spazi piccoli

e poi è una delle problematiche

ma su questo

la radiofrequenza

in realtà dovrebbe venirti leggermente

a sfavore

per quanto riguarda il fumo

con la radiofrequenza

dovrebbe venirti leggermente a sfavore

no no no

io devo dire anzi che

mettiamo standard dai che forse non lo regge

questo plus

allora adesso abbassando il rene

vediamo intanto

il surrene

se si intravede la ghiandola

non abbiamo dovuto fare nessuna mobilizzazione

noi questo intervento solitamente siamo soliti farlo

con due equip che lavorano in contemporanea

una dalla parte e una dall'altra

però in questo caso

proprio per la diretta abbiamo preferito

non procedere in questa maniera

anche perché ci sono delle problematiche di trasmissione

questa è la ghiandola che abbiamo a disposizione

adesso dobbiamo individuare la nostra vena cava che corre avanti francesco come approccio però

piuttosto che trasferito reale ma ovviamente il paziente che deve fare una surenettomia

bilaterale beneficia vedete la vena cava si vede no si vede bene perfetto quindi individuata la

vena cava andiamo a liberare il polo inferiore ma indietro francese lascia aperto aumentiamo

un pochino la pressione ma lasciamo aperto perché sennò il segreto appunto è stato liberare il polo

superiore del rene in modo da abbassare il rene infermente come dicevo il segreto la scelta tra

un approccio e l'altro dipende essenzialmente dalla patologia che abbiamo di fronte ora prossimo

paziente, che dovrebbe essere l'altro intervento, dovrebbe prevedere un

approccio transperitoneale laterale. C'è la nebbia in Val Padana, anche se siamo a

Roma, però dicono che il tempo... Diciamo che come vedete il

surrene si sta sollevando da solo, quindi adesso dobbiamo solamente andare a

trovare la nostra vena surenalica principale che come vedete è relativamente corta non so

cliccato il primo la prima surenalica c'è nessuno no e quindi completiamo la liberazione ai sopra

come vedete non ho mai agganciato la ghiandola ho sempre preso i vasi questo è il peduncolo

superiore ma indietro francesco è quasi circa una bigata ormai cosa è quasi circa una bigata

Sì, sì, manca l'ultima. Purtroppo non riesco a comprendere perché faccio tutto questo fumo. Mi dispiace per la qualità, però penso che sia intuito che è un intervento relativamente agevole.

ovviamente abbiamo pochi punti di repere

dobbiamo cambiare la nostra prospettiva

l'unico punto di repere però

c'è da dire che è bello grosso

perché è il rene

io ritorno un po' sulla domanda

e chiedo a te perché è sicuramente più esperienza

ma una volta approcciato in questo modo

anche sul rene monolaterale

qual è il vantaggio del trasperitoneale

rispetto a questo?

nel trasperitoneale posso fare

Questo è molto buono per chi è stato operato già in addome, è molto buono per lesioni piccole fino a 6 cm, almeno si può andare anche un pochino più in là, però è chiaro che dipende dall'esperienza.

quindi per chi comincia le lesioni piccole sono sicuramente quelle migliori, è una procedura molto buona per la surenetomia bilaterale, è un approccio eccellente per i paragangliomi,

e adesso perché come avete visto c'è un controllo assoluto dei vasi posteriormente quindi i

parangromi sono solitamente posteriori ecco qui il campo a termine adesso facciamo laviamo un

attimino cerchiamo di capire aspira si e poi passiamo dall'altro lato cosa ci mettiamo un

drenaggio sempre poi abbassare un po vedete abbasso la pressione aspirando sembra apposto

adesso non arriva l'acqua però carmela ok quindi qua abbiamo il fegato la vena cava retroepatica

ed il ed il piano dei muscoli questa è la nostra vena surenalica sezionata e l'intervento è

completato adesso tiriamo fuori il pezzo dal trocar l'unico da 10 mm e poi mi devi far prendere

possiamo dare la visione esterna per un attimo che vediamo non so se vedete

eventuali sanguinamenti sembra che non ci sia nulla però andiamo l'aria sembra il campo a

posto siete d'accordo qua vedete l'arenale e quindi mettiamo il drenaggio un po il primo

drenaggio abbiamo tagliato un po un po lungo vabbè è un po lungo ma lo lasciamo così ok

Quanto tempo lasciate di solito?

No, 24 ore.

Ora questo paziente rimane, adesso dobbiamo andare anche dall'altra parte.

Ovviamente questo paziente avendo fatto una surenetomia bilaterale rimarrà ricoverato un pochino più a lungo,

ma i nostri pazienti solitamente vanno a casa in seconda giornata,

devo dire che con l'approccio posteriore

è possibile anche non

l'intervento

è sangue

è possibile non metterlo

una volta

il pneumo colpisce tutto

anche perché è l'unica

è l'unica fonte di dolore

in realtà

e adesso incrociamo le dita

per l'altro lato

ci date un attimo di muscolo qua

metti tu il muscolo Antonio

Allora adesso ci spostiamo dall'altra parte, cosa che altrimenti non avremmo fatto ma avremmo lavorato con due equip in contemporanea ma non potevamo darvi le immagini.

E' chiaro che rispetto al transperitone laterale riduce il tempo evitando il riposizionamento del paziente.

Matteo sta spostando intanto la sua strumentazione.

Io faccio sempre anestesia locale prima di incidere.

Devo dire che considerate le difficoltà che ho incontrato dall'altro lato, da questo lato operato, mi aspetto.

allora come prima

la prima incisione

sull'apice dell'undicesima costa

ce l'avete un altro po' di anestetico?

la seconda

mediale sull'apice della dodicesima

che si spalpa da di dentro

e l'altra quanto più laterale

possibile cercando ovviamente

di evitare il colon che in questo paziente

è un grosso problema

perché come avete visto dall'attack

è estremamente disteso

e tra l'altro

lui qua già ha avuto delle incisioni

posso andare Paola?

Paola?

ci sei?

mi riduci un attimo le escursioni

in questo caso come mai

un'esplorazione col dito poi è essenziale

per vedere dove si è

diciamo questo è

il posizionamento dei trocar

da questo lato avviene così

diciamo in questo intervento avviene così

è chiaro che qui

abbiamo in più

il problema

ma in realtà non dovremmo sentire niente

dobbiamo sentire solamente di aver superato

il muscolo e quindi

avere accesso alla loggia

ovviamente risparmiamo anche sui drogher

perché utilizziamo gli stessi

abbiamo il premio

produzione in quei tempi che corrono che dio ce la mandi buona dai l'insufflatore mi abbassate

il monitor per favore allora sembra che siamo sembra che siamo nel punto giusto adesso speriamo

fortunati non so se vedere la fortuna è la fortuna ruta aiuta gli adaci aiuta infatti

quindi ancora poi lo superiore del rena non c'è fammi vedere e qua ci hanno lavorato quindi è

è chiaro che la mobilizzazione non potrà essere così ottimale come dall'altra

successo una volta l'importante della mobilizzazione del rene legato anche in

realtà è un abbassamento del polo renale al tentativo di proteggere quanto più i vasi

renali in modo particolare l'arteria perché è la prima cosa che ovviamente qui non abbiamo la cava

però si vede che ci hanno lavorato possiamo uscire un po di fumo per favore ragazzi ok

Dammi un ferro.

Quello che dicevo prima, questa è una polare, vedete?

Sì, sì, che sale.

Che sale.

Quindi diciamo il...

Mi puoi l'aspiratore.

Ecco.

Vedete com'è differente qua il muscolo rispetto al controlato?

Segno che...

Più rappresentato.

Eh sì.

questo ce lo portiamo

c'è ancora la polare residua

che tiene in mano con la sinistra

penso che questa

invece sia già la surenalica

lo vedi?

che si unisce alla diaframmatica

inferiore

adesso però cerchiamo di capire bene

l'anatomia vascolare prima di procedere

a fare alcunché

grazie Carlo

io non so se volete vedere se ci sono

infermieri che vogliono

vedere il a disposizione sia la ripensa che questo sia il peduncolo arterioso e questo

sia il peduncolo venoso vedi vediamo bene se come se peduncolo arterioso che nasce dall accesso dalla

polare e quindi noi andremo a fare siccome a volte possono esserci anche dei paragangliomi

vaso arterioso che il peduncolo inferiore si vede molto bene molto bene e qua invece abbiamo la

vena surenalica principale solitamente non incontriamo tutte queste aderenze ok dammi

una così ma si vede anche rispetto al controlaterale che è un tessuto diverso

un po' rimaneggiato no? eh si Francesco ti sei distratto con l'anestesista Francesco stava

dicendo all'anestesista di fare il cortisonico perché stiamo per clippare la seconda e il

Il paziente non c'ha più surrene tra pochi secondi.

Ok, no, mettiti dritto, Francesco, perché sei storto.

Ok.

A questo punto, diciamo, una cosa carina è agganciare la vena surenalica qua a sinistra, così,

e trazionare la lesione sulla surenalica.

Questo aiuta ovviamente a non prendere la ghiandola.

L'altra cosa da tenere presente è che adesso noi vediamo il pancreas da dietro, ovviamente, e abbiamo qua davanti la nostra splenica.

Mettiamo il sacchetto e lo estraiamo.

Allora io vi ringrazio per esserci stato, volevo ringraziare tutta l'equip che ovviamente è stata eccellente come al solito.

Io non so se ci vedremo dopo, noi abbiamo, penso che abbiamo finito un po' in anticipo rispetto a quanto pianificato, perché avevamo un'altra obesità, un'altra obesità, diciamo, insomma, è andata agevolmente.

adesso tra un po' dovremo essere pronti

anche con l'altra obesità

grave sull'altra sala

ok grazie, grazie a tutti

e grazie a tutta l'equip

grazie a tutti e a tutta l'equip

grazie