NINO AGRUSA Surrenalectomia sinistra VLS con tecnologia 3D

Buongiorno, sono Ciccetti Moreno, urbino, sono stato messo davanti a questo schermo, non conosco il caso clinico.

Benissimo, buongiorno, sono Nino Agrusa, il caso clinico verrà tra poco esposto dalla dottoressa Randisi, trattasi comunque di una surrenalectomia sinistra.

Intanto volevo immediatamente farvi vedere, mi sono portato avanti su indicazione da Roma e ho già posizionato i trocar, a sinistra i trocar sono 3, 2 da 10-12 rispettivamente per l'ottica e per la trocar operatore e il terzo trocar è da 5 mm.

In genere siamo soliti finire l'intervento con non 3 trocar senza l'aggiunta del quarto che qualora dovesse essere necessario si potrà aggiungere successivamente. Darei a questo punto la linea, la parola alla dottessa Randisi per esporre il caso clinico.

Buongiorno a tutti. Abbiamo un paziente di sesso maschile di 65 anni con BMI di 30, un'anamnesi patologica remota di ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale parossistica, diabete tipo 2, dislipidemia e ipertrofia prostatica benigna.

I suoi disturbi iniziano a gennaio 2019 quando comincia ad aumentare la saltuaria comparsa di dolore gravativo in ipocondro e fianco sinistra, che aumentava progressivamente in frequenza e durata fino a novembre 2019 quando esegue un'attacca addome con mezzo di contrasto.

Come vediamo nell'immagine, nella TAC eseguita a novembre, nel surrene di sinistra si rileva una neoformazione ovalare di circa 6 cm con delle caratteristiche tomodensometriche compatibili in prima ipotesi con mielolipoma.

Eseguiamo anche uno studio di funzionalità surenalica che mostra che tale massa è una neoformazione surenalica non secernente. Posta la diagnosi viene posta l'indicazione per l'intervento chirurgico che eseguiamo in diretta di surenalectomia sinistra videolaparoscopica con tecnologia 3D.

Bene, se diamo le immagini esterne facciamo vedere appunto il posizionamento dei troic trocars a cui facevo riferimento, questa per intenderci è l'arcata costale di sinistra, il paziente è posizionato in decubito laterale spezzato di circa 120 gradi e con un leggero fianco dato verso sinistra.

avete visto

immagino come

prima di iniziare

abbiamo tracciato, disegnato

quelli che sono i nostri reperi

dicevo nel primo intervento stamane

che per ciò che ci riguarda

in generale ne sono convinto

il posizionamento dei trocar

il ruolo dei trocar

del posizionamento dei trocar

gioca un ruolo fondamentale

nella riuscita

di un buon intervento

rispettivamente

Questa è l'arcata costale, la linea emiclaveare, la linea scellare anteriore e su queste linee, sotto l'arcata costale di sinistra, a raggera noi abbiamo posizionato i tre trokers.

Se è chiara questa immagine, iniziamo l'intervento e diamo le immagini interne.

Le immagini sono chiare.

Ok, benissimo. Avete già le interne?

Iniziamo quindi con la liberazione di queste fisiologiche aderenze nell'intento di raggiungere la doccia parietocolica di sinistra

e per poter iniziare lo scollamento della stessa in modo da trovare quel piano embriologico descritto ormai da tutti quanti, dato dalla fascia di Todd e dalla fascia di Gerota.

Dalla sala chiaramente io posso, anzi gradisco tanto essere interrotto per domande, dubbi e via dicendo, intanto se me lo consenti darei un attimino e velocemente la parola al professore Citarrella,

con il quale da endocrinologo collaboriamo quotidianamente a 360°, in particolare per ciò che riguarda la patologia del surrene.

Noi abbiamo sempre sostenuto, ma ormai tutti quanti nel nostro mondo siamo soliti e abituati a sostenerlo, che procediamo sempre con uno studio multidisciplinare che vede coinvolti sempre varie figure professionali, nella fattispecie chiaramente l'endocrinologo gioca un ruolo fondamentale.

A lui la parola per esporci meglio e darci qualche informazione, più che di carattere tecnico-chirurgico, ovviamente di carattere endocrinologico.

Grazie, professore Agrusa. Saluti a tutti a Roma.

Il paziente, come avete... Io mi chiamo Roberto Citarrella, sono un endocrinologo del Policlinico Universitario.

Mi onoro di collaborare con lo staff del professore Gulotta, nello specifico col caro amico Nino Agrusa.

Scusa, il paziente come avete sentito dall'anamnesi ha 65 anni e già è affetto da una sindrome metabolica, quindi un'obesità viscerale e stiamo guardando proprio l'adipe viscerale che oggi ha tanta risonanza proprio perché correla con l'insulino resistenza, col diabete e con la malattia cardiovascolare.

Ma nello specifico quando mi si richiede una valutazione andiamo a vedere un pochino la funzione, ecco la dicotomia che il clinico cerca è quella di dire se è secernente o non secernente, già che il chirurgo valuta invece le dimensioni, il rapporto con le strutture viciniori, la densità.

il surrene come sappiamo tutti

anche se è un po' un forestiero nel corpo umano

è costituito da vari strati

un po' a cipolla

e quindi noi andiamo a studiare

la zona fascicolata

quindi la secrezione di cortisolo

e ovviamente l'ilmone ipofisario

la CTH

per poi in caso ci fosse una condizione di ipercortisolismo

capire se è una forma CTH

o non CTH dipendente

ancora dalla fascicolata

passiamo alla zona glomerulare

che invece si occupa di secerne l'aldosterone

è fondamentale per mantenere il tono vasale, la costrizione, la sodiurritenzione, in ultima analisi la volemia,

in queste due condizioni noi vogliamo proprio escludere una condizione tipo cortisolismo e il liberato del serotonismo.

L'altra fase che viene studiata è la fase dell'amidollare, che come sappiamo produce adrenalina e noradrenalina,

non vengono studiate chiaramente le concentrazioni plasmatiche, perché possono essere variabili anche in base al tono dell'emozione e dell'umore,

Ma le concentrazioni urinarie delle 24 ore, quindi qualora trovassimo aumentate queste concentrazioni nelle urine delle 24 ore, possiamo indirizzarci verso un feopromocitoma.

Quindi come dicevo la prima dicotomia serve a capire se questa adenoma, nell'80% dei casi di questo trattasi, è un secernente o un non secernente.

Nel caso del paziente sappiamo che un non secernente non produce nulla, quindi si è partiti direttamente all'asportazione anche perché c'è un criterio dimensionale, misura 55 mm e comunque viene scoperto proprio per la sintomatologia clinica.

La TAC stavolta non viene fatta per un altro motivo, incidentalmente viene svelato la massa surrenalica, ma il soggetto aveva un dolore, un senso gravativo proprio nell'ipocondio sinistro.

Qualora invece di un non secernente, come nel caso di questo paziente, fosse una forma secernente, dobbiamo andare a fare degli studi di funzionalità con la scintigrafia per capire se c'è un'ipercaptazione dove troviamo la massa surrenalica che ci indica chiaramente qual è il surrene che va asportato.

Benissimo, grazie professore Citarrella. Come avete capito il ruolo dell'endocrinologo è certamente predominante ma essendo il palazzino un congresso di tipo chirurgico chiaramente passiamo adesso a disquisire su quello che è il trattamento chirurgico della surrenalectomia.

Ribadisco il concetto della preparazione del campo liberando, staccando, scollando il told dal gerota in modo da abbassare la flessura colica di sinistra.

Vedete come immediatamente viene, penso sia abbastanza chiaro dalle immagini fuori il polo inferiore del rene da cui iniziamo a liberare tutto quanto portandoci dal basso verso l'alto fino a raggiungere il legamento splenocolico che verrà anch'esso dissecato

e successivamente per ottenere la medializzazione dell'asse splenopancreatico

secondo la manovra indicata da Ginney.

Perfetto, le immagini sono chiare, il piano di scolamento è perfettamente visibile.

Bene.

Una domanda, in caso di incidenza del talone, fino a che dimensioni li osservate?

Noi non ci siamo dati, se non per eccesso, un cut-off preciso. Certamente ci siamo spinti dai 4 cm come cut-off minimo anche ai 10-12 cm.

Chiaramente il criterio dimensionale deve avvalersi di uno studio preoperatorio funzionale ma soprattutto deve avvalersi di uno studio radiologico per escludere che il criterio dimensionale possa far pensare ad una lesione maligna primitiva.

Vediamo adesso come identifichiamo il piano in modo da poter accedere alla loggia surrenalica.

Non abbiamo a sinistra come a destra dei landmarks precisi, certamente conosciamo il quadrilatero di Albarasciaterie, descritto anche dal nostro caro amico anatomo chirurgo Francesco Ruotolo,

che a sinistra in qualche modo ci porta a considerare come l'endmax, la milza che si medializza verso la parte interna dell'addome lateralmente,

il diaframma superiormente, posteriormente lo psoas e lateralmente andremo a identificare, oltre che la vena e l'arteria diaframmatiche, la margine laterale della aorta.

Sotto poi avremo come repere la vena renale sinistra.

E chiaramente, assolutamente, la vena renale di sinistra che diventa un landmark fondamentale per poter individuare lo sbocco della surrenalica.

Ci spingiamo in alto secondo due criteri, uno quello della necessità di abbattere completamente l'asse o il blocco spleno pancreatico, di medializzarlo completamente fino all'individuazione.

Questa è una manovra possibile così come la intendiamo quando identifichiamo il fondo gastrico, la porzione laterale del fondo gastrico o il pilastro di sinistra.

Noi dovremmo avere una garzina, come sempre dico, una garzina siamo soliti introdurla e tenerla sempre dentro.

Stiamo vedendo attraverso una tecnologia visiva 3D, full 3HD, a mio avviso di fondamentale importanza nel trattamento anche di questi organi parenchimatosi.

Per ciò che riguarda invece la possibilità di dissecare utilizziamo la corrente garantita da questo ultimo meraviglioso strumento ad ultrasuoni con una punta molto ergonomica che facilita certamente il compito del chirurgo agevolato da questi device.

E' in posizione laterale, sì, con una spezzatura meno spinta di quanto eravamo soliti utilizzare, sappiamo che nelle posizioni, nella paroscopia, nelle posizioni diciamo non standard,

Mi riferisco alla litotomica, visto che ormai sempre di più utilizziamo cambiamenti frequenti dei decubiti, non si deve mai smettere di fare riferimento al buon posizionamento del paziente sul tavolo operatorio

per una molteplicità di problematiche, dalla possibilità di poter eseguire un intervento più corretto alla preservazione di tutta quella problematica che riguarda le lesioni funzionali, no?

Certo, dobbiamo sempre tenere presente tutto il complesso delle lesioni, delle disfunzioni. Completa questo scolamento fino in cima, professore. Completa questo scolamento fino al diaframma, sale, oppure ritorna un pochino sotto per guascolarsi ancora.

Io sono dell'idea che quando ci si accontenta in queste manovre, per carità il compromesso è sempre bene trovarlo, ma quando ci si accontenta, soprattutto quando troviamo delle lesioni così,

Sì, questa è una lesione ben rappresentata perché parliamo di 7 cm di lesione, a mio avviso adesso vedendola è anche più grande dei 7 cm, preferisco perdere un po' più di tempo, vedete come si vede qua il margine e il labbro del pancreas, non so se lo vedete, avete la possibilità di capire dal colore e dalla granularità del pancreas, del parenchina pancreatico,

medializzato, sollevato, staccato dalla sua fascia posteriore e anch'esso portato medialmente

verso la parte mediana dell'addome. Vedete bene? Perfetto. Quindi pancreas, labbro pancreatico,

Milza, si dovrebbe individuare anche a volte il kinking della splenica e preferisco ripetere, perdere adesso, di perdita di tempo si può parlare, qualche seconda in più per ottenere una medializzazione, un abbattimento totale, completo della Milza.

un margine surrenalico abbastanza ben rappresentato per cui ho qualche difficoltà a bypassarlo.

L'utilizzo della garzina come vedete è fondamentale per non solo poter in maniera

in maniera garbata sospendere questo blocco in modo da lateralizzarlo certamente senza creare alcuna lesione iatrogena in una regione che tutto possiamo fare tranne che creare la lesione iatrogena

per problematiche chiaramente di inficiamento del proseguo dell'intervento per un campo a quel punto non pulito.

Ecco vedete come piano piano io ho raggiunto il pilastro, questo è il fondo gastrico,

questo è il fondo gastrico, questo è il pilastro che scende, questa manovra di cui ci stiamo, anzi sembra che ci stiamo un attimino accanendo, in realtà mi consente anche perché costretto come vedete,

Ecco la vena splenica che viene fuori grazie all'abbattimento, all'arribaltamento dell'asse splenopancreatico o del blocco splenopancreatico e un po' da sopra e un po' da sotto procediamo con l'intento di far letteralmente cascare tutto medialmente.

Vedete come ancora nonostante tutto io non ho liberato, non ho un controllo totale del margine mediale del surrene, questa per intenderci è la grossa massa surrenalica, no?

Vedete bene il pancreas che viene sempre più abbattuto con la flessura colica che in qualche modo mi fa da peso, per cui non voglio più di tanto dissecarla, mi fa da peso controlaterale per far cascare tutto medialmente.

Sono costretto a ripartire dal basso perché la lesione è veramente una lesione importante e a mio avviso è sottostadiata dalle immagini radiologiche TAC che abbiamo eseguito.

E da qui la multidisciplinarietà, e da qui l'importanza della presenza durante questi interventi dei nostri cari colleghi, oggi solo del nostro collega endocrinologo, ma in realtà anche il radiologo, troverebbe qui uno spazio per aprire una discussione, no?

visto che tutto mi pare tranne che questa sia una lesione di 6 cm

così come descritta dalla TAC

cosa mi dite da Roma?

effettivamente sembra un pochino più grande rispetto all'immagine della TAC

ma comunque lo scolamento sta procedendo bene immediatamente

e adesso scenderemo penso anche a vedere la Vina Re Navi

Certo, tra poco mi porterò ad identificare più in basso all'ilo renale la vena renale, l'unico certo e importante landmark di riferimento per poter procedere all'isolamento e alla legatura di quella struttura vascolare

che poi alla fine è grossomodo l'unica a cui facciamo riferimento per una individuazione precisa, un isolamento e una legatura dedicata.

Chiaramente ciò non vuol dire per i più giovani che non vanno identificate altre strutture vascolari, che grazie in genere all'utilizzo degli energy device a cui facciamo riferimento,

Da qui l'importanza dell'utilizzo di energy device veramente performanti senza preoccuparsi minimamente, io dico in questa chirurgia, o doversi preoccupare minimamente della quota di risparmio che i nostri manager ormai ci impongono.

non ho purtroppo è un problema diffuso

vedete come io ancora continuo a

liberare attenzione piano piano piano

grazie contrario contrario dritto ok e

la milza vedete come ancora non riesco a

cappottare la milza ritorna sempre un

pochino indietro sì e non va vediamo

Ecco però di contro abbiamo bene identificato il fondo gastrico, questo qui, la vena e l'arteria diaframmatica

che sono un repere anch'esso fondamentale nella individuazione successiva, eventuale, di fronte al mancato riconoscimento, diciamo che potrebbe fungere da filo d'Arianna per portarci alla surrenalica.

Vedete come sempre di più io riesco a mobilizzare e quanto più riesco a mobilizzare lo spleno pancreatico, tanto più il campo si apre.

Capirete bene e sappiamo bene che questo è un campo ristretto, è una nicchia, quella del surrene, abbiamo penso e spero ben identificato il pilastro, questo qui.

Non vorrei più di tanto aprirmi, ma sono costretto perché vedete come la massa, anche splenopancreatica, è importante, tende a cascare giù sul versante laterale bipolare, cortesemente.

assieme agli ultrasuoni

se vogliamo anche stressare il concetto

dell'utilizzo della tecnologia

come fondamentale

è farlo a mio avviso

al palazzini più che mai

ecco

oltre agli ultrasuoni

di ultima generazione

certamente uno strumento

che costa meno sicuramente

ma di fondamentale

importanza e garanzia

di un'emostasi precisa

assoluta è la bipolare. Io penso che tra poco dovremmo riuscire ad ottenere il campo

libero e dicevamo, parlavamo, facevamo riferimento al quadrilatero di Albert Châtelier, la manovra

di Ginney penso sia conclusa, ma la Milza tende a tornare indietro, vieni qua, vediamo

probabilmente il colon il legamento colo splenocolico che ci porta vieni ok va

bene vedete il pancreas completamente ribaltato sì sì sì sì sì abbiamo una

lesione anche molto mediale tende a manifestarsi più verso il piano aortico

quindi mediale, che è verso quello laterale, no? È tutta qui la lesione. Allora, scendiamo verso il basso, cerchiamo a questo punto di identificare la nostra vena renale, lo possiamo fare in due maniere,

o ancora più in basso andando a cercare dal basso la gonadica che finisce direttamente a 90 gradi sull'arrenale

o direttamente sull'arrenale attraverso manovre seppur molto caute ma comunque certamente cruente.

In questo momento sembra che si scolli bene, per cui si dovrebbe arrivare a Svarenale.

Eh, vediamo.

Delle immagini splendide.

Sappiamo che a breve aspettiamo una nuova tecnologia ancora più performante della Storz.

La storza che ringrazio assieme certamente ad altre industrie altrettanto importanti per supporto alla nostra professione è il riferimento nostro qui al Policlinico Universitario di Palermo.

Vediamo un attimino, fai vedere, fai vedere, mettiti dritto, mettiti dritto, così, scendi qua, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi, scendi.

A tal proposito lo studio preoperatorio è fondamentale con la sua multidisciplinarietà anche per stabilire il piano, il progetto riguardante il posizionamento dei trocar.

Perché in realtà io probabilmente ho sottovalutato il criterio dimensionale e con i trocars mi sono mantenuto un po' alto rispetto all'arcata costale.

Non so se rendo l'idea e se voi riuscite ad, mettiamoci dritti, ecco bravo, qui addirittura non bisogna sottovalutare la possibilità di finire al traiz ed addirittura di scambiare la vena mesenterica inferiore per altre strutture.

Vedete bene? Vedete come ci approfondiamo sempre di più?

Qua siamo quasi, io penso, dovremmo adesso qua forse identificare qualcosa che sia l'arteria o la vena renale.

Sappiamo che a sinistra la horta si presenta certamente più vicina, chiaramente da Roma per ovvi e tanti motivi io accetto suggerimenti, io accetto disquisizioni a 360°.

Vediamo qui, è un maschio e abbiamo quindi anche un tessuto adiposo ben rappresentato, è una lesione benigna e quindi non abbiamo la necessità di portarci sul piano aortico.

Ecco, vieni qua, vai in panoramica, fai prendere la verdina.

E' anche vero che però quello rappresenta un importante riferimento.

Quello del piano aortico, del margine aortico.

Non c'è dubbio, non c'è dubbio.

Vediamo, prendo questo spazio qua, noi dovremmo accedere alla colonna della gonadica.

Ecco qui comincia ad apparire qualcosa che sembra non parenchima ma struttura vascolare.

Ho detto all'inizio che noi stiamo procedendo solo con tre trocars, è chiaro che qualora ce ne fosse di bisogno, certamente non ci faremo scrupoli sul posizionamento di un quarto trocar.

Ok, vieni indietro. Allora, pare che questa è una grossa struttura. Allora, mettiti dritto. Che ne pensate voi? Vieni, vieni.

Forse c'è bisogno ancora qualcosa, da liberare qualcosa.

Sì, il punto è che mi pare che dal basso arrivi già grossa, quindi mi viene da pensare cosa?

Che questa sia la gonadica, questa, che sale verso l'alto, ma è troppo grossa per considerarla tale.

Ok, saliamo piano piano, dritto, dritto, ok, ok, salvo, entra, ok, vedete? Vedete come dal basso sale verso l'alto questa struttura? Sembra una struttura venosa, certamente, non mi aspetto altro che una gonadica, ma se gonadica è...

Sembra che questa sia la renale e questa sia la gonadica, no? Siete d'accordo?

Adesso dalla posizione sembra così, sembra.

Perché io qua ho il margine, l'angolo, diciamo.

Tu probabilmente devi darmi... io non sono riuscito a mobilizzare...

Ecco, abbiamo la possibilità di avere un po' di fianco perché ancora l'asse splenopancreatico mi casca addosso, allora io ho due possibilità,

O mi comincio a mobilizzare da questo punto, ed è una cosa che a me non piace fare, su questo margine che è qua, che è il margine tra il polo superiore del rene e il polo inferiore del surrene, ma ho paura di finire su un piano che mi potrebbe sporcare anche il campo.

oppure devo piano piano, non avendo una contraestensione, entra, entra Salvo, per favore, entra, cosa abbiamo come, mettiti leggermente più dritto, forse il professore ha bisogno di un quarto trocar per divaricare meglio, sì, dritto, allora dai per favore un'altra garzina,

Vediamo se l'utilizzo di una garzina può avvantaggiarci creando uno spessore, certamente non è un caso scelto ad hoc per il Palazzini,

Ma, certamente, questa è la nostra quotidianità e a questi casi dobbiamo anche pensare in maniera didattica per tutti quanti.

Vai indietro, vai indietro, non la vedo, questa, questa, vieni, entra, entra, entra, e ti giri, piano piano, piano salvo, piccoli movimenti.

Ecco, vediamo di liberare la ghiandola dalle sue connessioni laterali, siamo dotati di un sistema di aspirazione dei fumi, puliamoci, offertoci dalla Johnson, in particolare una macchina Megadine,

che ci avvantaggia come sappiamo in questi spazi angusti nel vedere meglio perché certamente un compromesso dei device è quello della produzione di fumi,

Vedete bene? Sì, un po' di fumo.

di capirlo vedendo, ma io oltre che riscontrarle alla palpazione, seppur in diretta, questo

è un altro capitolo che potremmo aprire nella discussione, le identifico nella fase

di dissecazione utilizzando questa corrente anche e a quel punto devo cambiare strategia, tutto ciò che è in genere da me standardizzato e da tutti noi standardizzato deve cambiare trasformando questa chirurgia da chirurgia standardizzata e standardizzabile in chirurgia Tylored, no?

perché avendo degli spazi angusti, avendo una grossa massa, è chiaro che anziché come facciamo in genere andare direttamente sulla vena surrenalica,

Diciamo opposto, cranio caudale appunto, tutto questo con l'intento sempre della fin quando possiamo senza correre e incorrere in rischi, tutto questo per assicurare una mini-invasività.

seppur non corretto il principio

in quanto un trocar in più

ribadisco

certamente non può essere

segno di

non minimvasività

vieni qua

vieni

bravo

ecco in questo momento riesce a avere poca trazione

sulla massa surenalica

ecco

qualcosa certamente abbiamo

Abbiamo guadagnato, questa sembra la renale che viene da destra verso sinistra, questa è la gonadica che scende verso il basso o che viene dal basso e io devo cercare adesso di mantenermi.

è una bella gonadica in questo caso

eh sì

devo dirvi che mi pare

di riscontrare anche una

linfadenopatia

reattiva certamente

però ho

questo

blocco splenopancreatico

che non sono riuscito

vediamo qui

anche la diaframmatica

della vena

Comincia a intravedersi qualcosa che viene dall'alto, non so se voi siete nelle condizioni di poterla apprezzare, no?

Questa sembra la nostra vena, una bipolare, per favore ho fatto un po' di sangue, diciamo.

Bipolare, puliamoci, salvo, sì, in genere interrompo tra clip policarbonato di ultima generazione, sappiamo che anche il policarbonato più che dal punto di vista del materiale è cambiato per ciò che riguarda,

Ok, ok, mi puoi dare per favore l'aspiratore e il passafili, piano piano, piano piano, seguire le clip, è chiara l'immagine?

Sì, sì, sì, sì, sì.

Questa è un sangue reflo che viene non dalla vena, da una struttura aspiratore cortesemente, ma dal tessuto linfograsso che circonda, che avvolge la ghiandola.

Potrei dare sì qui una bipolare sperando di sortire un'emostasi che ci consentirebbe di procedere più che altro per l'aspetto didattico in maniera chiara.

Sì, sì, chiaro.

Chiaro, professore.

Bene.

Devo darvi una confidenza, in genere non consiglio di interrompere strutture di un certo tipo tra clip in policarbonato

per la temperatura che raggiungono gli energy device, ma al palazzini dove dobbiamo far vedere prestazioni, dobbiamo capire questa tecnologia quanto ci supporta, vediamo un attimino.

A questo punto possiamo considerarci un po' più sereni e quindi procedere nell'individuare il limite tra il polo superiore del rene e il margine inferiore del surrene.

Forse lì in prossimità di quella vena superficiale, potrebbe essere lì.

Io chiedo sempre da Roma suggerimenti per il fatto che, essendo stato per tanti anni spettatore al Palazzini, capisco bene e desidererei, mi piacerebbe essere capito,

nel comprendere che il grado di spensieratezza e tensione barra lucidità è diverso tra chi sta in sala e rispetto a chi è a Roma, no?

Un dubbio.

Sembra questo il margine, no?

Sì, sì.

Anche perché noi abbiamo la renale che è questa qui, io devo certamente aprire questa linea, questo sembra il margine superiore del rene e vediamo adesso cosa incontriamo. Siete d'accordo?

Sì, da qui sembra di intravedere una sottile linea di demarcazione, soprattutto sulla parte laterale del rene.

Non inficiare tutto ciò che abbiamo voluto garantire, cioè un campo pulito, in questa parte della surrenalectomia che è una parte imprevedibile, io dico, perché appunto non abbiamo cosa cercare, non abbiamo dei reperi né vascolari né anatomici.

Quindi andiamo un po', se volete, al buio, nell'intento di trovare quell'altro piano fondamentale del famoso quadrilatero, che è il piano posteriore, che è il piano dello psoas, no? Rendo l'idea?

Eh già, però dovrebbe essere qui, insomma.

Altro concetto fondamentale è quello di evitare di entrare a contatto con la ghiandola e invece riuscire a eseguire una surrenalettomia in blocco col suo tessuto adiposo.

Questo non penso sia già l'ora del pranzo, no?

Ma da qui, dalla camera della regia, sono tutti impegnati dietro gli schermi, per cui non vediamo cosa succede nella sala.

Essendo stato un assiduo frequentatore del Palazzini, ripeto, da spettatore negli anni,

So che a un certo punto, per l'auto e prelibato pranzo che il professore Palazzini mette a disposizione, la sala si svuota. Cerco di procedere lentamente, proprio perché, ripeto, non ho dei reperi, non ho dei margini.

Quante garzine abbiamo dentro? Due dentro? No, no, no, non va, ecco infatti, ok, dentro, ecco, altro messaggio importante, è una chirurgia dove spesso il campo si sporca,

E allora è fondamentale non tralasciare assolutamente niente, in particolare sappiamo benissimo che la conta delle pezze o un metodo per utilizzare le pezze in maniera intelligente e poco rischiosa è fondamentale.

Sì, adesso fa un po' fatica lo scollamento, per cui deve procedere per forza, pian pianino, a piccoli colpi.

E dire che è una fase in cui chiaramente abbiamo raggiunto quella che è il momento di serenità post scarica drenergica legata al fatto che il tempo vascolare grosso modo, mai dire mai, si è concluso.

Ma lei mi precede, ma tu mi precedi. Prima che nel pensiero, nell'animo. Complimenti.

È sempre un piacere poter disquisire, discutere in maniera armonica, in maniera utile a tutti quanti.

Stamattina con il professore Adamo e adesso con te è veramente grazie al professore Palazzini che riusciamo ad ottenere queste performance collaborative importanti.

Ma proprio perché all'inizio, quando ha fatto lo scolamento splenico del blocco splenopancreatico, che l'ha esteso e si è ritrovato poi in lavoro anche per dopo.

Ecco, un altro punto importante, lavorando con tecnologia 3D, full HD, è quello di tanto in tanto di chiudere prima un occhio e poi un altro.

In modo da capire inconfutabilmente che la telecamera sia sporca o meno.

Vedete come da un lato ho il margine del rene e dall'altro si intravede, certamente non si vede perché non deve vedersi, il parenchima bipolare.

Bipolare, cerchiamo di mantenere e assicurare un campo pulito, di lei usciamo questa garzina, da un lato l'energy device ad ultrasuoni, meraviglioso, dall'altro questa corrente bipolare che sappiamo tutti essere la nostra compagna di vita.

Aspiratore, aspiratore, prepariamo una garzina pulita.

Penso che nei tempi ci stiamo, quindi posso permettermi?

Sì, professore, lei continui così.

Ok, garzina, garzina. Vedete come letteralmente abbiamo ricavato piano piano una culla?

Guardate, vedete bene la culla dove è indovato il surrene? Vedete? Si vede bene?

Sì, si vede bene, la scodella.

Che dire, il pancreas dal lato, la milza dall'altro, il surrene dissecato, il rene da questo lato,

questo è veramente piacevole.

Qui la ghiandola non dovremmo più trovarla, mi piaceva di più riuscire ad andare in senso medio-laterale,

ma veniva meglio così

come?

veniva meglio così

il piano di discezione

sei d'accordo?

come ha detto lei

la chirurgia telored

tasarto

per ogni paziente

mi permetto non avendo il piacere

di conoscerti di faccia

comunque

di dire

sostenere sempre che se mi permetto

di dare del tu

minimo

minima risposta è quella di

avere in cambio un tu

no?

perfetto

allora io sono Nino

io sono Moreno

ci sono queste connessioni

lievemente fibrose

si? poverina la ghiandola

sarà abbastanza nervosa

perché chissà da quanto tempo è

tranquillamente indovata

in questa nicchia

comoda

sul versante mediale, in questa maniera, ok bene, bene, bene, piano piano, ok.

Si potrebbe ripartire dal peduncolo venuso, dal moncone.

Sì, purtroppo ho questo promontorio renale che mi impedisce di andare un po' più in profondità.

Rendo l'idea?

Adesso si vede poco il margine mediale del campo.

Quella che resta, no?

Ok.

Ragazzi, datemelo bene in mano.

Datemi per favore l'ultra-session.

La ghiandola in qualche modo ci impedisce di procedere dall'alto.

Forse c'è una piccola surrenalica inferiore.

Sì, ok.

Inspiratore, non mi date colpi.

Datemi un goccio d'acqua.

Ultra-session.

Ok.

Sembra questa la connessione vascolare.

Il punto è, ribadisco, che noi abbiamo questo tessuto qui che mi fa arrivare in questa maniera ma che non mi fa piegare verso il basso a fronte di un'eventuale pressione.

Mi sembra professore che viene sul rametto.

Va bene professore.

Datevi da aspirare ed è questa dimostrazione che il grado di tensione non può essere mai abbassato ma in tutta la chirurgia, questo è un messaggio che mi sento di dare ai giovani che a un certo punto della giornata chirurgica tendono a perdere la tensione, mettiamola così.

Allora io direi usciamo questa garzina che è veramente brutta, preparatevi a pulire con nulla, usciamo l'altra e me ne date un'altra ancora, abbiamo la coda in queste garzine, via, via, una garzina è da aspirare, ben paramica, da aspirare.

Vedete, all'inizio sembrava che sul versante mediale avessimo liberato un po' tutto, in realtà ancora persiste qualche piccola connessione.

Sì, sì, stavo pensando professore, se invece prova ad alzarlo da mediale verso laterale.

Non ho un buon grado di libertà. Un altro principio è quello di non cambiare mai la strada. Vedi come piano piano mi sono ricongiunto con ciò che avevo preparato prima.

Se io non avessi perso quel tempo all'inizio nel preparare e nella foga di andare subito, immediatamente al tempo vascolare, non potevo, non avrei potuto.

Guardate come viene fuori quest'altra struttura che va avvista, ok, vediamo, penso che tra qualche secondo potremo prendere una boccata di ossigeno, lo spero più che lo penso, ma comunque bipolare, ritengo che la fase,

si si si

adesso è anche in trazione

ci siamo ricongiunti

col pilastro

e ancora c'è

con l'opsoas

e lì ancora c'è qualche rametto

forse a coagulare

ok

clip

ponendo bag

vediamo se riusciamo a salvarla

cosa dite?

si esce

E' soprattutto il motivo fondamentale, noi facciamo l'emostasi.

Ma più che altro perché anche nella parte istologica dobbiamo evitare di lasciarci delle sorprese alle spalle.

dai per favore

si si sono d'accordo

dritto dritto così

ok dritto

fatemi aspirare per favore

penso di esserci

ma più lo si dice

e meno

ritengo che il piano

sia veramente

eccezionale

ormai abbiamo il pavimento

col piano muscolare

usciamo questa gardina

ok come Giuseppe

Beg per favore. Che ottica adoperi Nino? Una 3D 30 gradi, aspettiamo l'ultima generazione della Storzo che è annunciata a giorni dovrebbe arrivare e che dovrebbe aggiungerci oltre alla possibilità di girare a 360 gradi

nella visione, cosa che con questa non possiamo fare, soprattutto ci consente di avere contestualmente

messo in sicuro la nostra ghiandola. Devo dire che abbiamo ancora in sala la presenza

La presenza dell'endocrinologo, professore Citarrella, che si è appassionato, seppur endocrinologo, alla parte...

Vieni, puliamoci, puliamoci, ok.

Adesso una fase non indifferente è quella di riposizionare, controllata l'emostasi, di riposizionare l'asse splenopancreatico nella sua loggia.

Sono descritti in letteratura casi di torsione dell'ilo splenico, sono descritti che hanno portato a infarti massivi della milza, sono descritti quadri di pancreatite acuta.

Vedete il piano della orta, vedete il piano del muscolo psoas, vedete il piano del pilastro diaframmatico sopra, vedete il fondo gastrico mantenuto nella sua posizione.

Ok, un pizzico d'acqua, un pizzico d'acqua, forza ragazzi, ok, ok, un pizzico d'acqua, una garzina a seguire un pre-roll.

È vero che a sinistra è diverso da destra per i riferimenti anatomici, però i riferimenti anatomici sono questi.

Questo è il quadrilatero di Alvaro Châtelier a cui facevamo riferimento, pancreas, milza, psoas, vena renale, vena non è questo il limite inferiore ma la vena renale e diciamo che tutto sommato possiamo sostenere di avere garantito a questo paziente un intervento.

metterai un drenaggio alla fine?

sì, un drenaggio che ovviamente serve più che da spia al sangue

al quale non credo serve ad evacuare la loggia

che in quanto loggia tende a raccogliere

tende a raccogliere l'inforrea

Tende a raccogliere quella fisiologica produzione di liquidi, questa è una frangia emostatica a cui io sono molto affezionato, che non utilizzo chiaramente rutinariamente.

Fai vedere salvo, ancora di più, entra, entra, entra, ok, ok, vieni, vieni, va in panoramica, e che ritengo sia anche, tra poco vedremo, utile a garanzia, garzina, ok, va in panoramica, voilà.

Allora, adesso oltre alla frangia di Tacosil, io chiaramente devo riporre nella sua loggia, nella sua sede naturale, abbiamo detto il blocco splenopancreatico e lo faccio.

Guardate che meraviglia come si è adagiata e si è collabita su quella che è la parte di maggiore mia dissecazione.

A questo punto direi un pizzico di colla di fibrina e riportiamo la milza e dintorni nella sua sede naturale.

Ok?

Avete delle buone immagini?

Sì, sì, sì.

Bene.

Sempre attenti fino alla fine.

Ancreas, loggia, milza, milza, voilà.

Allora, questa è una manovra assai pericolosa.

Non voglio parlare tanto ma la milza devo dire che da principio ha fatto i capricci nel farsi, dai cortesemente per favore un pizzico di ultacision per quanto sia, chiaramente il paziente è in una posizione di lateralità,

Quindi chiaramente mi aspetto che nel momento in cui viene riposto in posizione supina, tutto si rialloggia nella sua sede naturale.

il fondo torna a prendere la sua, fai vedere, la sua, vai in panoramica per favore, ok, drenaggio per favore, ok, panoramica, salvo, prendimi, vai in panoramica, ok, allora, io penso a questo punto di potervi salutare, fermo, Giuseppe ti sei tirato tutto, ok, calma, calma per favore,

possiamo salutarci da Roma

io a questo punto procederò

con una piccola incisione

di servizio secondo Fannestil

siamo ormai abituati

e affezionati a questa incisione

a fronte della voglia

di unire come sempre si è fatto

come si può fare di congiungere

la sezione tra due trocar

preferisco comunque andare

di incisione di fannestil

secondo fannestil

per uscire il pezzo anatomico fuori

va bene

apprezziamo anche questa sua indicazione

Nino

Nino

ti volevo dire

complimenti

perché step by step

hai fatto tutti

i passi in procedimento

logico

e lasciando di guidare anche un po' da quella che era l'anatomia in questo caso specifico

sei stato bravo anche nella parte inferiore insomma che non era poi così semplice come tu l'hai resa semplice

qualsiasi altra insomma chi non è avvezzo a questo tipo di chirurgia si poteva perdere lì in quel piano di confine tra il rene e il suo rene

Bene, quindi grazie per la dimostrazione che hai dato.

Intanto grazie a te per la tua moderata moderazione, per la tua pazienza.

Ritengo però che tutto questo sia un atto dovuto verso chi intende seguirci e dedicarci del tempo della sua giornata.

Una buona continuazione a più tardi.

grazie e buona giornata