Laparoscopic cholecystectomy in patient with Moynihan’s hump of the right hepatic artery D. Fusari

La paroscopica di colicistectomia in un paziente con l'ampio moineo della cartrice epatica giusta.

Rosario.

Buongiorno, ringrazio il Presidente e ringrazio i relatori.

Allora, questo è un semplice intervento di colicistectomia in una paziente con calcolosi e la colicisti

che inizia appunto con una viscerolisi e è stata utilizzata una tecnica a quattro trocar,

ma la paziente presenta una variazione anatomica per quanto riguarda l'arteria epatica di destra, che poi andremo a vedere.

Vediamo che l'intervento procede con uncino monopolare per quanto riguarda la dissezione della riflessione peritoneale,

sia anteriormente che posteriormente, per quanto riguarda l'ilio della colecisti

e successivamente andremo a ricercare quelli che sono gli elementi del triangolo di Calot

sempre aiutandoci con un uncino monopolare e poi con l'utilizzo di un disettore.

Vediamo come andiamo a sezionare e coagulare l'arteria di Calot tra arteria cistica e dotto cistico.

La paziente era una paziente, come ho già spiegato, con una semplice calcolosi da colecisti

senza una particolare sintomatologia. Stiamo appunto andando a ricercare gli elementi del calò e adesso ci andiamo a preparare lo spazio, a isolare il dotto cistico e a preparare quindi lo spazio per il posizionamento delle clip.

Noi usiamo le hemoloc tipicamente e ne posizioniamo due in sede distale e una in sede prossimale. Vediamo con il disettore appunto ci stiamo aprendo la strada per il posizionamento di hemoloc, evidenziamo ecco il dotto cistico e successivamente appunto andiamo a porre le hemoloc.

Criticamente a quelli che sono poi i dettami della colicistectomia secondo la critical view of safety

in questo video andremo a sezionare il dotto cistico prima di aver individuato l'arteria cistica

questo perché già dalle immagini potete notare che l'epatica di destra sembra compiere una curvatura, una gobba

che ci renderà difficile l'identificazione dell'arteria cistica.

Questa gobba non è altro che la Moinian hump o Caterpillar hump,

una variazione anatomica dell'epatica di destra che compie da una a due gobbe,

in questo caso ne compie una, e porta l'epatica di destra a correre molto vicino

alle pareti della collecisti e del dotto cistico.

La sua incidenza è attestata in letteratura tra il 3 e il 13% della popolazione e la sua eziologia ancora oggi non è ben chiara.

Abbiamo tre principali teorie, la teoria di Taylor che afferma che essa sia dovuta a un'alterazione dei vasi intraepatici in pazienti epatopatici cirrotici,

ma la paziente in questione ad esempio non era epatopatica e non c'è riscontro né statistico né clinico di questa ipotesi.

L'ipotesi di Page e Benson invece sostiene che questa Moenian hump sia solo un artefatto dovuto a trazione durante con le cistectomia

anche se il riscontro in sede autoptica e ad esempio nel nostro video non un'elevata trazione sembrerebbero escludere anche questa ipotesi.

Vedete come con l'uncino monopolare già stiamo evidenziando appunto questa gobba dell'epatica di destra e andiamo alla ricerca dell'arteria cistica, che ci aspettiamo essere, vista questa variazione anatomica, con un decorso molto corto, infatti ecco ci stiamo aprendo la strada con l'aspiratore laparoscopico per il clippaggio della stessa

e vedrete come riusciremo a posizionare solo due hemoloc, le due hemoloc distali, appunto per la brevità dell'arteria cistica.

La terza ipotesi, per quanto riguarda l'eziologia, la terza ipotesi che avevo lasciato in sospeso,

che è quella ad oggi più accreditata, è quella che riguarda l'origine embriologica di questa arteria,

cioè siccome il fegato in epoca embrionale viene vascolarizzato da tre arterie segmentali derivanti dalla orta dorsale, la cui persistenza rispettivamente nel 25-18% della popolazione origina delle arterie epatiche accessorie, dalla gastrica di sinistra e dalla mesenterica superiore,

Il terzo ramo di queste arterie segmentali se persiste potrebbe dare origine alla Moinian hump, a questa gobba dell'arteria epatica di destra con una percentuale che si avvicina a quella dell'incidenza delle epatiche accessorie della gastrica di sinistra e della mesenterica superiore.

Vedete come andiamo a questo punto in sicurezza a sezionare l'arteria cistica e solo in un secondo momento andremo a posizionare un emoloc a proteggere il campo dal sangue refluo.

Adesso l'intervento prosegue con la dissezione della colecisti dal suo letto come un intervento standard, ci aiutiamo sempre con l'uncino monopolare e successivamente andremo poi a rimuovere la colecisti tramite endobag e quindi l'intervento procede senza ulteriori complicanze.

Stiamo rimuovendo la colecisti, una volta completamente dissociata dal letto andremo a posizionarla in un endobag per poi estrarla dal trocar perion belicale da 12 mm che abbiamo posizionato.

L'intervento poi si conclude perfezionando l'emostasi con coagulazione e abbiamo concluso l'intervento.

Spero di essere stato chiaro, ringrazio il professor Rogiello.

Grazie, grazie.