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Emanuele Felli Resezione Epatica Robotica per HCC in fegato cirrotico
2022年2月18日
32° Congresso Chirurgia Apparato Digerente anno 2021 Emanuele Felli Resezione Epatica Robotica per HCC in fegato cirrotico Reparto di Chirurgia e Trapianti di Fegato dell'IPB Ospedale Trousseau Azienda Ospedaliera Universitaria di Tours (France)
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Il bilancio preoperatorio negativo per metastasi extrepatiche
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Alfa-fetoproteina nel limite, questa è l'immagine dell'IRM, sequenza in diffusione, la lesione,
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quindi abbiamo scelto un approccio mini-invasivo per via robotica, 4 trocar di 8 mm su una linea trasversa
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3 cm sopra l'ombelico, leggermente spostate a sinistra al trocar ottico per l'ombelicale
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e due trocar assistente, una di 12 e una di 5 mm.
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Primo tempo operatorio, apertura del piccolo epiplon, abbiamo visto prima un'ecografia per operatoria iniziale
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per confermare l'assenza di altre lesioni non viste alla risonanza, anche se era molto recente.
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preparazione del controllo vascolare che io faccio per via extra-addominale che trovo sia più rapido ed efficace
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in questo caso a sinistra direttamente senza l'interposizione di un trogar
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test di clampaggio per vedere l'efficacia del clampaggio
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ecografia per operatoria per determinare i rapporti della lesione con la vena sovraepatica
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e successivamente determinare il numero e la posizione dei peduncoli portali per il
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segmento 2 e 3, cosa che può essere fatta direttamente durante la transizione, ma per
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avere un'idea della localizzazione dei peduncoli. Successivamente dissezione della parte alta
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del segmento 2 per poter studiare meglio con l'ecografo la lesione, che è una parte
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del legamento falciforme che copriva il nodulo. Crochet nella mano sinistra e bipolare Maryland
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mano destra e sono mancino ogni utilizzo per lo più a mano sinistra. La dissezione è confluente
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capo sovraepatico, potrei visualizzare meglio le strutture, avere dei reperi anatomici.
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L'intervento che era stato programmato è una lobettomia sinistra, quanto la lesione
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aveva un rapporto di contiguità con la vena e quindi una resezione anatomica sia di una
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segmentettomia 2 o una resezione atipica non era possibile. La linea di transizione è
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è delineata con il croce, a bordo sinistro il legamento falciforme, la lesione è lì
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in alto, la patentonia può essere fatta sia con clampaggio intermittente o senza clampaggio,
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in questo caso ho preferito, visto il fegato cirrotico, anche in assenza di segni per tensione
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di fare un clampaggio intermittente, ho lasciato il legamento rotondo integro in quanto possono
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poi svilupparsi delle vie di derivazione collaterale, quindi minimizzare il rischio
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di decompensazione postoperatoria. La tecnica di transizione con la quale mi trovo bene
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con il robot è la cheliclasia classica con l'assistente che irriga la bipolare
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perché chiaramente non è irrigata quella del robot per poter isolare
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progressivamente i differenti peduncoli glissoniani
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chiaramente la cheliclasia è un po meno comoda rispetto al kusa poi vedremo
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come avete già visto probabilmente se il video è già passato ho provato a fare una
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tecnica ibrida con l'utilizzo del kusa ma non è estremamente pratico. Le piccole branche per il
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segmento 3, può avere una squarizzazione variabile 1, 2 o 3 branche, l'emolock nella parte prossimale,
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L'idea è di proseguire verso questa linea retta, verso il termine della vena sovraepatica sinistra fino ad arrivare alla lesione che è ancora lontana.
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Qua ho cercato di fare questa tecnica ibrida con il Cusanel Trocar Assistente e guidato dalla mano robotica,
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però non è estremamente comoda in quanto la parte in plastica si è schiacciata dalla pinza e aspira meno bene,
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quindi può essere utilizzato questa tecnica questa possibilità tecnica è stata consigliata dal dottor
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Riccardo Memeo che lavora a Bari e devo dire effettivamente può essere utile in questo caso
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in alcuni passaggi devo dire mi ha aiutato per poter isolare meglio i peduncoli glissoniani
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progressivamente un'altra piccola branca per il segmento 3 il ritorno può essere tagliato senza
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clip in quanto c'è al massimo un po' di ritorno venoso, ma il segmento non è più vascularizzato.
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Vedete il robot ha una visione in questo caso leggermente sfocata, la telecamera non era pulita,
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ma una visione molto nitida, stabile e dettagliata. Stavo provando sempre questo approccio ibrido con
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il Cusa per vedere la fattibilità tecnica. Un'altra alternativa è che l'assistente in
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In certi momenti può utilizzare lui il Cusa nel caso in cui abbia l'esperienza per poterlo utilizzare correttamente.
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Il Cusa sicuramente è ineguagliabile nella possibilità di isolare in maniera precisa tutte le piccole branche di sezione progressiva.
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Tutte branche listoniane a destinazione del segmento 2.
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Vedete la manipolazione del Cusa con il braccio robotico è possibile, ma non proprio comodissima.
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Si inizia a delineare l'origine della vena sovraepatica sinistra, la vena del segmento 3,
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per progressivamente isolare la branca principale per il segmento 3.
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La visione un po' più d'insieme dei rapporti anatomici tra il recesso di Rex, il lobo sinistro,
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l'apertura dello spazio a parte inferiore per poter poi passare in maniera più agile
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il disettore o la pinza.
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l'idea è di aprire un po' più superiormente per poter reclinare sulla sinistra il lobo
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abbastanza voluminoso, la distruzione viene abbastanza bene, si può riconoscere con relativa
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la facilità di differenti strutture dell'anatomia intrahepatica.
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Il filo di Vicryl 2.0 ha come obiettivo diminuire il calibro della branca
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per poter applicare successivamente una clip emoloque e esercitare una trazione
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per poter esporre meglio la trancia di sezione.
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Abbiamo detto prima l'obiettivo è di aprire progressivamente la trancia, tutto può essere fatto in maniera abbastanza pulita, prendendo il tempo giusto e isolando in maniera selettiva le differenti strutture.
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per progressivamente continuare per poter andare sui peduncoli del segmento 2
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questo ovviamente è un clampaggio pedicolare intermittente
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10 minuti, 10 minuti
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e ancora per poter esporre meglio i peduncoli del segmento 2
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ho aperto in maniera più la parte superiore della trancia
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per poter ordinare meglio il lobo
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questo è un po' lo del segmento 2, stesso principio, posizione e clip emolock
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in questo caso essendo un pochino più luminoso una clip anche sul ritorno
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per evitare il reflusso sul campo operatorio
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cominciamo ad avvicinarci alla lesione
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questa parte di liberazione è un po' più laterale a destra
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per avere più chiaro il rapporto con la vena sovraepatica media, il legamento triangolare
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meglio i rapporti, si vede bene la vena sovraepatica sinistra, la lesione che ha un rapporto di
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contiguità senza evidenza di infiltrazione. La dissezione prosegue con il Cusa e si inizia
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a delineare la parte terminale della vena superepatica e sinistra del tronco comune.
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Qui piccola lesione del tronco comune che è facilmente sudorata con Prolene 6.0. In questo
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caso la possibilità di articolare i movimenti del robot rende tutto molto semplice. Una vena
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isolata del segmento 2, che passa sopra la lesione, che verrà legata e sezionata sempre
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tra il flip e monologue. E qui la vena proveniente dal segmento 3, vedete la vena sovraepatica
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sinistra, in questo caso è composta da due branche principali, il segmento 2 e il segmento 3.
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principio per la legatura della vena
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il lobo sinistro ormai è completamente devascularizzato
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e in continuità giusto con le due vene
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in questo caso ho inizialmente optato per un filo, un prolene
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senza clip e poi non
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si può vedere una parte di vena sovraepatica media
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si può vedere il pezzo completamente isolato questa vena sarebbero potute mettere semplicemente
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due clip preferito utilizzare il vantaggio di una ricezione robotica e fare una piccola
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sudura manuale pezzo che viene completamente riconnesso dal fegato rimanente e questo è
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il piccolo moncone della vena sovraepatica sinistra, punti repere nei due estremi del
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moncone per poter trazionare in caso di problemi sul clamp, le due estremità da
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maggiore sicurezza e poi un sopraggitto andata e ritorno sul moncone, un problema
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operatorio, il nodulo che si può intravedere, successivamente incisione di fannestil e estrazione
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del pezzo ipogastrio, quindi la paziente è uscita in quarta giornata, risultato anatomatologico
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un PT1 di exeresi completa. Ecco qua, grazie ancora, scusate per questo ritardo, sentite?
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Non so se ci sentite, me lo dì, è scritto in connessione audio perché noi non sentiamo niente.
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Ci sentite? Non so se qualcuno, perché noi non sentiamo niente.
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Ora mi sentite?
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Sì, eccoci.
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Dispiace del ritardo nel rispondervi, non so quale fosse il problema.
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Non ci resta che ringraziarvi, soprattutto a nome di Giorgio Palazzini.
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grazie per quello che ci avete fatto vedere
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grazie a voi per l'invito
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grande piacere partecipare al vostro congresso
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è un congresso che sta crescendo anno per anno
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ormai il primo anno è stato il 1985
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mi diceva Giorgio Palazzini che i contatti di ieri
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le IP diverse sono state 42.000
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quindi
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un congresso straordinario
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una platea veramente
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notevolissima
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incredibile, sentiremo quali sono i risultati
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definitivi di oggi
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devo dire comunque
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incredibile come
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la presentazione che ci avete fatto vedere
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una tecnica veramente splendida
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grandi complimenti da parte nostra
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e ringraziamenti tanti
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da parte di Giorgio Palazzini
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e ovviamente anche
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anche me stesso. Sinceramente ricambiati. Grazie davvero, complimenti. Buona continuazione.
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Grazie. Arrivederci. A voi, grazie. Arrivederci.
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