Webinar: Chirurgia Laparoscopica dei Laparoceli ed Elettrochirurgia

Buonasera a tutti, questa sera abbiamo il piacere di avere il professor Pilone da Salerno

che ci racconterà qualcosa sui laparoceli ma il ruolo che svolgono l'elettrochirurgia

oggi per il trattamento di questo nuovo tipo di chirurgia che poi nuovo non è, laparoscopica

ormai viene fatto da più di 25-26 anni, noi come gruppo qui del Policlinico, almeno terza

clinica chirurgica, facciamo questo trattamento di laparoceli da 25 anni, ma vorrei sentire

dalle parole sagge del professor Pilone cosa ne pensa di questo tipo di chirurgia e sapere,

io ho rivisto i filmati degli ultimi due anni che lui ha fatto nella nostra diretta del

piccolo congresso campagnolo, come lo chiamo io, che quest'anno ha avuto 93 mila contatti

da tutto il mondo e siccome mi erano piaciute alcune battute tra lui e vari moderatori, ho pensato di invitarlo per fare questa, diciamo, passare, trascorrere qualche ora insieme al professor Pilone che ci racconterà l'elettrochirurgia oggi nel ruolo dei laparoceli. A te Vincenzo.

grazie grazie al professore palazzini per l'invito per le belle parole e per l'amicizia

che mi consente di avere passo immediatamente alla condivisione dello schermo e partiamo con

la nostra presentazione il titolo che mi hai deciso di fare e la chirurgia laparoscopica

dei laparoceli, il ruolo dell'elettrochirurgia oggi. Ecco che sicuramente la prima parte di

questa presentazione, che dobbiamo trascorrere insieme circa due ore, naturalmente interrompetemi

in qualunque momento, anzi questo sarebbe il mio piacere, vuol dire che la presentazione è

simpatica, diciamo così, è suddivisa in questi otto capitoli. Parleremo prima dei principi

dell'elettrochirurgia, poi della radiofrequenza, degli ultrasuoni, dei potenziali rischi

dell'elettrochirurgia, nuovi dispositivi d'alta energia, poi entreremo a metà circa presentazione

nel tema proprio chirurgico del laparocele in modo che quando l'attenzione inizia a diminuire

entriamo invece nel vivo del laparocele con la definizione e il trattamento chirurgico,

video e casi clinici. Primo capitolo, principi dell'elettrochirurgia. L'elettrochirurgia come

vedete ho semplicemente cercato sull'enciclopedia Treccani quella che è la definizione, è un

sostantivo femminile formato da due parole elettro e chirurgia e non è altro che l'utilizzo

di correnti elettriche con metodi vari tra cui proprio l'elettrobisturi che è quello che non

manca e non è mai mancato all'interno delle nostre sale operatorie un aforismo un aforismo se vedete

perché se voi leggete cosa dice, dice che causticare è meglio che tagliare, ma cauterizzare è meglio di qualunque altra procedura.

perché se voi leggete cosa dice, dice che causticare è meglio che tagliare, ma cauterizzare è meglio di qualunque altra procedura.

Quindi capite bene, 700 a.C. già si iniziava a parlare di cauterizzazione piuttosto che causticazione o taglio.

Passando poi 1892, D'Arsenval che studiò per primo l'effetto delle correnti sui pazienti,

dopodiché in 1899

Odin la distruzione

del tessuto grazie alle scintille

provocate dalla corrente solo nel

1907 quindi primi del novecento

De Forest iniziò l'era

vera e propria dell'elettrochirurgia

dal 1926

al 1950

che cosa è iniziato a nascere

come vedete si è iniziato

a parlare di i tre effetti

dell'elettrochirurgia quindi essicazione

taglio e coagulo

quindi abbiamo iniziato a coniare questi tre termini in chirurgia e negli anni 50 si iniziarono

a costituire i primi addirittura genetitori a radiofrequenza. Giustamente quando parliamo di

elettrochirurgia radiofrequenza ultrasoni queste tre parole sui principi dell'elettrochirurgia e

della corrente in particolare. Come vedete la corrente percorre sempre sentieri a minore

resistenza, si scarica sempre a terra come anche nelle nostre case e deve sempre scorrere in un

un circuito chiuso per poter funzionare quando parliamo di elettrochirurgia qual è l'unità di

misura che utilizziamo gli hertz quindi dobbiamo sempre parlare di hertz e che cos'è l'hertz

l'hertz non è altro che il numero di onde che in un secondo attraversano un circuito quindi

se avremo tre onde in un secondo parliamo di 3 hertz 30 onde in un secondo in un secondo 30 hertz

e così via. Quindi capite bene che il riscaldamento viene utilizzato per ottenere l'effetto desiderato

che come abbiamo detto taglio essiccazione oppure la combinazione di entrambi i valori.

Qual è il valore che dobbiamo utilizzare come minimo e massimo nell'utilizzo dell'elettrochirurgia?

Va dai 200 kHz ai 3.3 MHz, ma come vedremo tra un attimo radiofrequenza ultrasuoni possono

superare tranquillamente questi valori 3.3 megahertz come vedremo tra un attimo la cosa

interessante qual è e che noi pensiamo che l'elettrochirurgia agisca sui tessuti e sui

muscoli assolutamente no quando noi utilizziamo l'elettrochirurgia agiamo squisitamente a livello

cellulare per cui quello che il nostro tradizionale elettrobisturi che abbiamo all'interno del blocco

operatorio che qualunque specializzando all'inizio della propria esperienza inizia a utilizzare senza

senza alcun problema, a mio avviso, e come sempre dico sicuramente

anche il professore Palazzini e tutti i suoi collaboratori,

qualunque strumento noi utilizziamo dobbiamo conoscerne la funzionalità,

ossia tutto, cioè saperlo addirittura, non dico riparare,

ma nel momento in cui c'è un qualcosa che non funziona

dobbiamo riuscire a capire più o meno di che cosa si tratta.

Radiofrequenza. Cos'è la radiofrequenza?

Partiamo prima di tutto dalla terminologia.

Perché si chiama radiofrequenza?

Perché le frequenze che vengono utilizzate con questo strumento

sono le stesse delle onde radio, per questo radiofrequenza,

e le frequenze sono quelle comprese tra 0,4 e 4 MHz.

Se ricordate un attimo fa, vi ho detto che l'intervallo andava

dai 0,4 kHz a 3,3 MHz, qui parliamo già di 4 MHz.

Queste, al mio moderatore, sono tre domande,

quando io ho fatto questa presentazione,

dove veramente ci ho lavorato abbastanza,

e ringrazio il professore Palazzini perché è stata un'occasione veramente per approfondire

quest'argomento. Queste sono tre domande che a mio avviso possono essere utilizzate in un concorso

per dirigente medico in ospedale, agli specializzanti, agli studenti di medicina o addirittura agli

infermieri. E la prima qual è? Qual è la differenza tra elettrocauterizzazione ed

elettrochirurgia? Qual è la differenza tra taglio e coagulo? Qual è la differenza tra

elettrochirurgia monopolare e bipolare? Vi assicuro che l'ho provato a fare i miei specializzanti,

la terza tutti la conoscevano ma la prima e la seconda hanno farfugliato perché avevano

difficoltà nel rispondere e vediamole nello specifico la prima qual è la differenza tra

elettrochirurgia ed elettrocauterizzazione per farvi capire elettrocauterizzazione dove sotto

leggete trasferimento passivo di calore un esempio per tutti se noi prendiamo l'accendino mettiamo

una mano sopra a parte strillare per il dolore quello è un esempio di trasferimento passivo di

calore quindi elettrocauterizzazione in quel caso parliamo quindi di coagulo elettrochirurgia

invece correnti elettriche alternate ad alta frequenza attraversano il tessuto quando io

parlo di tessuto un attimo fa abbiamo detto non attraversa il tessuto non attraversa i muscoli

ma le cellule a seconda dell'energia erogata avrà una funzionalità di taglio o di coagulo

coagulo vedete al fianco al taglio e a fianco al coagulo quell'immagine che può sembrare una

sorta di elettrocardiogramma qual è la differenza a fianco al taglio vedete bassi voltaggi ma con

una frequenza ripetuta nell'arco di un tempo limitato alla vostra destra invece vedete alti

voltaggi ma rari quindi poco frequenti quindi capite bene che la differenza è proprio questa

nell'utilizzo di un'energia erogata a basso voltaggio ma con una frequenza alta oppure

energia ad alto voltaggio ma con una bassissima frequenza e in base a questo avremo l'erogazione

della funzione di taglio o di coagulo del nostro elettrobisturi. L'ultima delle tre qual è la

differenza tra un'elettrochirurgia monopolare ed un'elettrochirurgia bipolare? L'elettrochirurgia

monopolare abbiamo un uncino famoso crochet che utilizziamo che è stato il precursore della

chirurgia laparoscopica dove abbiamo un polo dove l'altro polo è rappresentato invece dalla famosa

differente è invece il bipolare nella quale la corrente viaggia tra le due branche di

utilizzo della pinza stessa sia nel caso di una pinza laparoscopica sia nel caso di una pinza

open molta attenzione va fatta sulla placca la placca dell'elettrobisturi perché perché

rappresenta una potrebbe rappresentare una banalità e si è iniziato con delle placche

metalliche che venivano spesso messe sotto la mano del paziente sotto il gluteo ma non è proprio così

oggi le placche sono placche sterili sono placche monopaziente quindi monouso monopaziente ma dove

Dove va applicata la placca?

Succute integra, asciutta e glabra,

in aree sovrastanti in un tessuto muscolare ben perfuso,

omolateralmente al sito di utilizzo dell'elettrobisturi

e vicino al sito di utilizzo dell'elettrobisturi.

Quelle che possono sembrare delle banalità,

quelle che sto dicendo,

perché qualcuno dice ma io faccio il chirurgo,

faccio il medico,

cosa mi interessa dove metto la placca?

Non è proprio così,

perché se entriamo in un capitolo un po' ostico

per tutti noi, quello della medicina legale, nel caso in cui la placca non è applicata in maniera

corretta, la responsabilità non solo decade sull'infermiere del blocco operatorio, quindi

l'infermiere della sala, ma decade anche sul chirurgo operatore. Ben sappiamo che noi copriamo

il paziente, quindi non abbiamo la possibilità e la capacità di valutare quello che sta accadendo

lì dove è stato eventualmente mal posizionata la placca stessa. Non posizionare elettroda neutro

su prominenze osse, tessuto cicatriziale, tatuaggi piercing e protesi metalliche. Naturalmente

assicurarsi che gli accessori attivi e il paziente non siano a contatto con delle parti metalliche

eventualmente del tavolo operatorio. Queste, vi ripeto, possono sembrare qualcosa di superficiale

ma invece bisogna avere molta molta attenzione. Primo lavoro, perché dovete sapere che c'è molto

poco in letteratura scientifica in merito all'elettrochirurgia e soprattutto nell'utilizzo

dei laparoceli. Questo lavoro pubblicato su Surgical Endoscopy 2022, per cui è un lavoro

molto molto recente, che cosa in realtà va a studiare? Va a studiare la temperatura che viene

generata dal bisturi monopolare, quindi dal crochet in laparoscopia e come potete vedere,

Questo per me, devo dire, l'ho scoperto soltanto con questo lavoro preparando questa presentazione, il crochet raggiunge temperature di 120°C durante l'utilizzo, ma tempo 0 a 10 secondi ed a 20 secondi la temperatura raggiunge i 50°C.

La letteratura ci dice che potremmo riutilizzare l'elettrobisturi soltanto dopo 15 secondi dalla prima attivazione perché 15 secondi rappresentano quel tempo minimo per portare la temperatura dell'elettrobisturi da 120 gradi centigradi a 50 gradi centigradi.

Se avessimo fatto questa domanda in qualunque contesto, sicuramente io per primo non avrei saputo rispondere,

ma invece è un qualcosa che a mio avviso conoscerlo rappresenta un fondamento della cultura di un chirurgo.

Vediamo il terzo capitolo, rappresentato dagli ultrasuoni.

Cosa sono gli ultrasuoni?

Gli ultrasuoni, come vedete, sono delle onde meccaniche con frequenze superiori all'udibile.

cosa vuol dire? Che l'energia elettrica viene convertita in energia meccanica a frequenza

ultrasonica. Che vuol dire a frequenza ultrasonica? Ovvero nel caso dell'ultrasuono l'energia

meccanica determina un movimento della lama attiva dello strumento che attraverso una

vibrazione impercettibile all'occhio umano va a determinare l'ultrasono e quindi la capacità

di coagulo e quindi di sintesi dei tessuti presenti tra le branche del tessuto stesso

questi sono soltanto degli esempi di ultrasuoni presenti in letteratura ci sono strumenti che

hanno dei generatori separati strumenti che hanno il cavo integrato che il cavo poliuso anche se ha

un uso limitato strumenti che hanno invece il generatore integrato all'interno del manipolo

insomma esistono vari tipi di strumenti a ultrasuoni ma noi oggi interessa in particolare

a quello che è la funzionalità di questo strumento.

Come vedete, la lama oscilla con un movimento longitudinale

della verissima frequenza, 50.000 vibrazioni al secondo.

Come dicevo un attimo fa, 50.000 vibrazioni al secondo

non sono percettibili nell'occhio umano

e ha le due effetti dell'ultrasono,

cavitazione ed effetto meccanico.

Cos'è l'uno, cos'è l'altro?

La cavitazione è la rottura delle cellule

per vaporizzazione delle molecole di acqua.

l'effetto meccanico invece che determina proprio la distruzione del tessuto fibrosi più resistenti

presenti tra le branche stesse ciò che ci viene detto naturalmente dall'ingegneria biomedica

perché non è un qualcosa di di di di percettibile da parte nostra e che sono in grado gli ultrasuoni

di chiudere i vasi sino a 7 mm questi sono i vari passaggi cellulari che avvengono con

con l'utilizzo degli ultrasuoni. Vedete la prima cosa, la compressione, dopodiché il calore rompe

i legami terziari dell'idrogeno e va a denaturare le proteine, si ha la formazione del coagulo,

naturalmente con la cascata coagulativa, parliamo della via intrinseca e della via estrinseca,

il calore interno dovuto alla frizione, cioè al movimento coagulo alle pareti del vaso,

il coagulo ed il taglio avvengono simultaneamente. Per cui potremmo dire che una limitante dell'utilizzo

uno strumento a ultrasuoni e che necessariamente taglia e coagula. Per non essere monotono ogni

tanto ho inserito queste piccole slide che riassumevano un po' quello che ho detto sino

ad ora, anche perché il sistema webinar non ha un'interfaccia vera e propria per cui l'attenzione

sicuramente non è come quella durante le attività congressuali. Vedete elettrocauterizzazione,

Nel caso dell'elettrocauterizzazione abbiamo fatto l'esempio dell'accendino della mano, quindi un trasferimento passivo di calore a un'azione soltanto nel causticare, elettrochirurgia si ha la formazione attiva di calore nel tessuto per trasferimento di energia elettrica, nel caso degli ultrasuoni puri invece trasferimento di energia meccanica, quindi l'energia elettrica viene trasformata in energia meccanica,

come abbiamo detto legata al movimento longitudinale della branca attiva 50.000

vibrazioni longitudinali al secondo che determinano questo effetto meccanico presenti all'interno stesso

del manipolo dello strumento. Ancora una slide riassuntiva tra radiofrequenza ed ultrasuoni.

Radiofrequenza, temperature comprese tra i 100 e i 400 gradi centigradi, ultrasuoni tra i 50 e i 100

gradi centigradi. Ricordiamoci che la radiofrequenza, elettrobisturi, bisturi monopolari, bisturi

bipolare, abbiamo detto 120 gradi centigradi. Qual è il danno termico laterale? Quello che

spesso sentiamo durante l'utilizzo degli strumenti stessi oppure quando leggiamo un lavoro scientifico

ho preferito mettere un interrogativo. Perché? Perché se il danno termico laterale ci dobbiamo

attenere a quello che ci viene detto all'interno delle fogliette illustrativi degli strumenti che

abbiamo a disposizione, ognuno dirà che è sicuramente migliore dell'altro, ma in realtà

la dispersione di calore è possibile nella radiofrequenza. Nel caso dell'ultrasuono,

poiché la corrente elettrica viene trasformata in energia meccanica, non c'è il rischio di

stimolazione nervosa e muscolare e non c'è un vera e propria dispersione di corrente. Nel caso

della radiofrequenza, come avviene la coagulazione? La coagulazione brucia le cellule ad alta

temperatura nel caso di ultrasuoni il vaso invece viene sigillato e allora il nostro obiettivo da

chirurgo qual è non è certo sapere quello che la fisica del funzionamento di un ultrasuono o

della radiofrequenza ma il nostro obiettivo è quello che dobbiamo ridurre il rischio di

sanguinamento quando utilizziamo questi strumenti con l'obiettivo di evitare dei rischi per il

paziente e per noi quali sono i fattori che dobbiamo tenere in considerazione fattori legati

all'operatore, al chirurgo, fattori legati squisitamente al paziente. Quali sono i fattori

legati al chirurgo? I fattori legati al chirurgo sono compressione, calore e tempo e i fattori

sono quindi legati al device che stiamo utilizzando. Fattori invece legati al paziente sul quale

si utilizza lo strumento sono il collagene, l'elastina e l'acqua che adesso andremo a

vedere singolarmente qual è la loro azione nel funzionamento di uno strumento quindi

dell'elettrocoagulazione. Cos'è il collagene? Torniamo un po' indietro nei nostri studi di

biologia. Il collagene è la principale proteina che abbiamo nel corpo umano, che ha la funzione

di dare la struttura ed è un elemento critico della viscosità elastica di un tessuto. Andando

avanti, cos'è l'elastina? L'elastina sappiamo tutti essere una proteina che consente ai tessuti

di tornare nella sua forma iniziale dopo che hanno subito uno stress o una contrattura,

come nel caso delle arterie, ed è anche questo un elemento critico della viscoelasticità di un

tessuto, analogamente quindi al collagene. Infine l'acqua, sull'acqua c'è poco da dire, sappiamo

che quando facciamo un'impedenziometria la quota di acqua corporea è presente a livello cellulare

web stracelulare quindi è rappresentata in tutti i tessuti e abbiamo visto che l'acqua conduce

corrente elettrica fattori fisici abbiamo detto i fattori fisici sono legati all'operatore ma in

realtà sono legati allo strumento al device che stiamo utilizzando in quel momento e la

compressione la compressione oggi non viene più effettuata dal manipolo dalla forza del chirurgo

ma tutti gli strumenti ultrasuono e radiofrequenza sono loro che stabiliscono la chiusura il click

clac della chiusura quindi la compressione dipende dal device così come il calore abbiamo

visto che radiofrequenza ultrasuoni utilizzano temperature in gradi centigradi molto elevate

100 400 gradi e infine quindi il tempo il tempo anche questo oggi viene con alcuni strumenti

taglio e coagulo naturalmente quando abbiamo effettuato la sintesi del tessuto ma fondamentalmente

il tempo avviene quando il generatore

di alcuni device ci dà

un suono che ci dice

quando possiamo procedere

con il taglio con lama fredda

nel caso naturalmente dell'utilizzo

della radiofrequenza stessa

io spero che sino ad ora

professore Palazzini diciamo

riusciamo ad andare avanti ci sono domande

perché passiamo adesso

a quelli che sono i rischi

dell'elettro... Allora

Vincenzo al momento non sono arrivate le domande

però io direi ai colleghi

che ci stanno seguendo che sono oltre

300, cosa che non mi aspettavo

sono onesto, perché

i webinar di solito più di 50-60

persone non si collegano mai

probabilmente il buon nome

che ha richiamato tutte queste persone

magari anche

l'argomento che è sempre interessante

io direi ai colleghi che ci stanno

ascoltando se vogliono mandare le domande

l'abbiamo messo

in modo anonimo, in modo tale che nessuno

deve avere timore

per le domande che fa

quindi andate tranquillamente mandate le vostre domande non si saprà chi è stata a inviarle e da

dove quindi state tranquilli e aspettiamo magari qualche secondo è interessante tutto quello che

ci hai detto e non lo so fabrizio si vedono domande non si vedono da regia mi dicono non

si vede domande andiamo andrei avanti con i firmati magari vedendo l'utilizzo magari

magari qualcuno prende un po' di coraggio e incomincia a fare le domande.

Ci arriviamo tra un attimo, concludendo il capitolo dell'elettrochirurgia.

Abbiamo visto adesso ultrasoni, radiofrequenza, elettrobisturi.

Quali sono i rischi dell'elettrochirurgia?

Vedete questi quattro che vedete in alto a destra?

Accoppiamento diretto, accoppiamento capacitivo, mancato isolamento ed incendi chirurgici.

Questi sono i quattro capitoli del rischio dell'elettrochirurgia. Quali sono questi quattro capitoli? Il primo tra tutti è l'accoppiamento diretto.

come vedete che cos'è? Lavorando noi laparoscopia in una camera chiusa molto piccola naturalmente

il rischio di andare a toccare l'utilizzo dello strumento eventualmente in radiofrequenza con

un altro strumento va a determinare quello che si chiama l'accoppiamento diretto. Ribadisco

essendo dei campi molto piccoli la paroscopia questo rischio c'è e rappresenta uno dei potenziali

rischi dell'elettrochirurgia secondo mancato isolamento può sembrare una banalità mentre

invece anche al sottoscritto è capitato ma alcuni anni fa quando le guaine dello strumento

soprattutto del dell'uncino monopolare poteva essere consumato l'ogoro dove l'infermiere che

con il quale lava lo strumento non si era accorto e poi lo va a condurre nei tessuti circostanti

per cui rappresenta mancato isolamento secondo rischio di potenziale rischio dell'elettrochirurgia

terzo l'accoppiamento capacitivo che cosa vuol dire questo è un qualcosa che forse oggi non

vediamo più ma all'inizio dell'era laparoscopica i trocar erano poliuso non come oggi tutto monouso

ed erano metallici di conseguenza poteva capitare che durante l'utilizzo di uno strumento quindi un

elettrobisturi poteva condurre il trocar stesso e quindi determinare un accoppiamento capacitivo e

e quindi la conduzione sul trocar

stesso. Ultimo

ma penso che spero non sia

mai capitato nella storia

gli incendi chirurgici perché naturalmente

lavoriamo con correnti elettriche

e temperature molto elevate

qui entreremo in ballo con

la storia della chirurgia laparoscopica

il motivo per il quale il gas

per il pneumoperitoneo è divenuto

la CO2 e non certo ossigeno

o altro perché è l'unica la CO2

che viene filtrata e riscaldata

che non soltanto dopo

dopo poche ore dal termine della laparoscopia viene riassorbita,

per cui se andiamo a fare una diretta addome non troviamo aria libera in addome,

ma soprattutto perché non è un gas infiammabile, contrariamente all'ossigeno.

E veniamo a un lavoro scientifico.

Questo lavoro scientifico che cosa ci dice?

Ci dice che in realtà non è specifico sull'elettrochirurgia,

ma ci definisce, pubblicato 2021, che più che altro non è un lavoro ma è un case record,

dice le lesioni intestinali misconosciute possono verificarsi principalmente durante una serie di cose

e rientra anche in gioco l'uso di elettrochirurgia, quindi nell'ambito dei potenziali rischi

l'elettrochirurgia sicuramente può determinare se in mani o poco esperte o durante la curva di apprendimento

o in maniera non certa delle lesioni intestinali misconosciute.

2012 consensus conference e quindi linee guida dell'ACOI sulla adesiolisi laparoscopica

come vedete, quindi iniziamo a entrare nel vivo dell'argomento

si raccomanda una dissezione fredda per l'adesiolisi

i dispositivi ad alta energia non sono realmente necessari in caso di adesiolisi laparoscopica

il rischio di potenziare lesioni termiche è presente

e l'uncino monopolare dovrebbe essere evitato quando possibile.

Quindi già nel 2012, oramai 11 anni fa,

la ACOI, quindi l'Associazione Chirurghi Ospedalieri,

definiva questo lavoro pubblicato sul colon rectal disease

che l'utilizzo dell'elettrochirurgia era sconsigliata

se non realmente necessaria durante l'adesiolisi laparoscopica.

E come vedete, come conclude questo lavoro?

che a causa di maggiori costi e di non vantaggi pertinenti

il gruppo di esperti scoraggia l'utilizzo di questi dispositivi

durante l'adesiolisi laparoscopica

ed è da preferire forbici e pinze bipolari

perché il professore Palazzini ha inserito

medicina legale e punti interrogativi

sempre per non andare fuori strada

perché di fronte a un lavoro di questo tipo del 2012

nel caso in cui dovesse che può capitare a chiunque una lesione di un viscere e nella

descrizione dell'intervento introduciamo l'utilizzo di un Ultracision o di una radiofrequenza diciamo

che oggi con l'ultima legge presente nel caso in cui esiste un lavoro scientifico che questo

non è un lavoro ma addirittura una consensus conference ci definisce quindi colpevoli

nell'avere utilizzato un dispositivo che forse non andava utilizzato perché non aveva un grado di

raccomandazione elevato. Per concludere vedete che nel 2023 questa è soltanto una piccolissima parte

di tutti quelli che sono gli strumenti che oggi abbiamo a disposizione di varie aziende, dalle

più piccole alle multinazionali, è veramente una minima quota ma come vedete superano i 20 tipi

di strumenti. Ecco che dopo aver parlato di ultrasuoni e radiofrequenza puro, vediamo quali

sono i nuovi dispositivi ad alta energia. Noi pensavamo che quando parliamo di uno strumento

radiofrequenza fosse uno strumento standard. No, vedete che questo non è altro che un dispositivo

ad alta energia, non è semplicemente uno strumento radiofrequenza che agisce determinando la fusione

del lume del vaso ed il generatore è dotato oggi da una serie di sistemi che consentono,

attraverso naturalmente l'utilizzo di altri device, anche misteri monopolari,

bipolari, coagulazione, per cui abbiamo dei generatori che sono multifunzione.

Ma entrando nel vivo del strumento a radiofrequenza avanzato vedete che è in

grado di coagulare vasi fino a 7 mm, analogamente a quello che avveniva per la radiofrequenza pura

e per gli ultrasuoni e la sintesi viene dichiarata una resistenza ad oltre tre volte la normale

pressione sistolica. Cosa vuol dire? Vuol dire che nel momento in cui noi andiamo a determinare

la fusione di un vaso, se la pressione sistolica immaginiamoci è di 120 mmHg, se introduciamo

all'interno di quel vaso una pressione fino a 360 mmHg, quindi tre volte la normale pressione

sistolica quel vaso rimane comunque chiuso e non abbiamo il rischio che possa ricanalizzarsi

quel vaso. Il ciclo di sintesi, cioè per poter ottenere questo obiettivo, il tempo necessario

va dai 2 ai 4 secondi. Andiamo ad un altro dispositivo d'alta energia, quale un sistema

a ultrasuoni che viene definito harmonic, dove la capacità di questo strumento è la velocità

del taglio che è significativamente rapida, ma soprattutto le caratteristiche e l'evoluzione

a noi ci interessa che c'è stato uno strumento di questo tipo, che cosa si vede? Si vede

che negli anni, vedete dal primo Harmonic Ace 7, Harmonic HD 1000, Harmonic 1100, la

temperatura di utilizzo dell'ultimo a disposizione si è abbassata notevolmente. Quindi cosa

Cosa vuol dire? Vuol dire che iniziamo a lavorare con temperature di utilizzo inferiori,

vuol dire rischio abbassato del danno termico laterale.

Poi abbiamo sistemi ibridi, quindi relativamente recentemente abbiamo a disposizione questi strumenti

per la quale fornisce contemporaneamente due forme di energia,

energia, ovvero sia energia ultrasonica ed energia bipolare a frequenza, a radiofrequenza

avanzata. Che cosa vediamo? Vediamo che sullo strumento abbiamo due tasti, un tasto che

consente taglio e coagulo e un tasto che consente soltanto taglio e come agiscono. Il tasto

taglio coagulo usa simultaneamente entrambe le energie, quindi ultrasuoni e radiofrequenza,

mentre invece il taglio, come vedete, usa esclusivamente energia bipolare avanzata, consentendo quindi la sintesi dei vasi e il controllo delle mostasi.

Questo ci serve soltanto per conoscere un ulteriore avanzamento delle tecnologie che più avanti andiamo e più sono di aiuto al chirurgo stesso.

Adesso andiamo al Voyant. Il Voyant invece è un sistema a radiofrequenza bipolare avanzata che rispetto agli altri hanno già introdotto qualcosa in più.

Per quanto riguarda la sintesi dei vasi, sempre in base all'energia utilizzata si definiscono sintesi fino ai 7 mm, ma l'energia a radiofrequenza che viene utilizzata sui vasi per un periodo di tipo controllato con fusione dei numeri del vaso, come avviene?

avviene attraverso un algoritmo.

Mi spiego meglio.

Quando il tessuto presente tra le due branche ha un certo spessore,

il generatore riesce a percepire quello spessore

e invia un'energia in relazione a quello che è il tessuto stesso.

Rispetto a quelli che sono gli altri strumenti che abbiamo a disposizione,

quelli hanno degli algoritmi fissi in base all'utilizzo.

Questo invece ha un software di stabilire quello che è l'energia che dobbiamo emanare, ribadisco, in relazione ai tessuti presenti tra le due branche stesse, per cui come ottimizzazione che noi abbiamo sono tempi di fusione più rapidi, minore diffusione termica laterale, fumo ridotto che oggi può sembrare una banalità anche se abbiamo oggi a disposizione all'interno delle sale operatorie dei sistemi di aspirazione

e in sufflazione di CO2 contestualmente, soprattutto durante l'era Covid,

quasi erano divenuti obbligatori per evitare la vaporizzazione della CO2 all'interno del blocco operatorio,

che è anche un vantaggio per il paziente, devo dire,

ma ritornando al Voyant, questo consente di non compromettere le mostre di stesso

con una diffusione termica laterale, come vedete, di 1.1 mm, per cui quasi inesistente.

Ed entriamo nel vivo del sesto capitolo, il laparocele.

Vincenzo, se ti interrompo, ma se guardi in basso, domande e risposte, sono già arrivate tre domande, se tu ci clicchi sopra ti si apre e così puoi cominciare a rispondere ai primi tre quesiti.

Sì, vado su Snapchat, ma su domande.

Allora, prima, per quanto anonima, anonima non è,

dice, considerando i costi-benefici,

pur, vabbè c'è un refuso,

e le difficoltà dei bilanci,

usare il monouso evita potenziali danni,

ma poliuso logoro.

Come il resto, il preferirei energia bipolare e la radiofrequenza.

Il relatore mi sembra concorde, grazie.

Allora, forse era dal telefonino o da qualcosa di questo tipo.

Considerando i costi e i benefici, pur delle difficoltà dei bilanci,

usare il monouso evita potenziali danni, ma poliuso logoro.

Cioè vuole dire, sicuramente lui dice, io preferirei l'energia bipolare e la radiofrequenza,

Ma il problema sono i costi e soprattutto l'utilizzo del monopolare e l'ogoro perché naturalmente un crochet poliuso ed entriamo in quelli che sono i rischi dell'elettrochirurgia che abbiamo detto.

Ebbene, più che questa una risposta è un'affermazione rispetto a quello che noi abbiamo detto e devo dire io condivido appieno quello che ha scritto questa persona, ovvero sia che noi siamo non costretti ma utilizziamo molto spesso il crochet per evitare di aprire strumenti a ultrasuoni o a radiofrequenza avanzata che hanno un costo importante dove alle volte sarebbe anche necessario.

Devo dire che se noi ritorniamo all'aspetto veramente non tanto medico-legale ma etico-professionale, noi non dobbiamo mai pensare a questo, non dobbiamo mai lesinare su uno strumento, io dico sempre che ci sono modi per risparmiare altri ma non all'interno del blocco operatorio, per cui io dico sempre che non lo apriamo all'inizio ma quando ce n'è necessità io lo apro senza problemi.

Cioè devo dire oggi mentre facevo un'ernia inguinale bilaterale laparoscopica, che è una banalità, quindi fai tranquillamente con le forbici fredde, con massimo il crochet, devo dire ad un tratto mi sono fatto aprire un bisturi a ultrasuoni, perché? Perché addirittura c'aveva l'appendice a destra che entrava all'interno del foro erniario dell'ernia inguinale laparoscopica, per cui ho fatto anche, non so, l'appendicectomia, l'avrei potuta fare anche senza bisturi a ultrasuoni o radiofrequenza,

ma questo a me ha bastato i tempi

e quindi l'anestesia per il paziente stesso

quindi sono pienamente d'accordo

con la prima affermazione

la seconda dice

nella sua esperienza

quale dispositivo ad alta energia

utilizza più frequentemente

ebbene questa è una domanda

che oramai parliamo

di livelli di tecnologie

che hanno raggiunto

livelli elevatissimi

per cui non possiamo dire

che l'ultrasuono è meglio della radiofrequenza oppure uno strumento che ha entrambi sarà migliore

di tutti e due. Molto nasce dal know-how del chirurgo stesso. Se io sono sempre abituato a

utilizzare un tipo di device, uno strumento a ultrasuoni di un'azienda X, sicuramente sono

oramai abituato a utilizzare quello in tutte le procedure, per cui l'ideale sarebbe quello di

di avere tutti i sistemi a disposizione

avendoli provati tutti

con una curva di apprendimento

almeno superiore ai 100 interventi

e poter oggi giudicare

qui utilizzo la radiofrequenza

qui utilizzo l'ultrasuono

qui utilizzo un sistema combinato

dove all'interno di sali operatori

oramai di blocchi operatori importanti

abbiamo quasi sempre tutti gli strumenti a disposizione

io ho la fortuna di averli

e devo dire che utilizzo l'uno o l'altro

a seconda del tipo di intervento

perché?

perché il limite dell'ultrasuono è soltanto uno

Il limite dell'ultrasuono è che taglia e coagula, per cui quando facciamo interventi come può essere un colon laparoscopico o altro, spesso abbiamo la necessità soltanto di coagulare un vaso, un tessuto, una struttura e non tagliarla, cosa che invece con l'ultrasuono abbiamo questa endica.

Questo non vuol dire che l'ultrasuono ha una minore capacità della radiofrequenza nell'utilizzo, ma ripeto, averli tutti sicuramente è un beneficio e l'uno o l'altro dipende dal chirurgo stesso.

Terza domanda, ci sono dei parametri ben precisi per scegliere uno strumento rispetto a un altro?

E' assolutamente no, questa è un po' una ripetizione della domanda precedente. Non ci sono dei parametri. La differenza sostanziale è che, ribadisco, nella radiofrequenza abbiamo la possibilità soltanto di determinare il coagulo senza taglio, perché il taglio avviene con lama fredda, cosa che invece con l'ultrasuono non è possibile.

Se vogliamo dirlo in maniera più semplicistica rispetto al tecnicismo che ho utilizzato durante la presentazione, in realtà mentre l'ultrasuono determina la formazione del coagulo all'interno del vaso che andiamo a chiudere, nel caso della radiofrequenza c'è la fusione della tonaca intima del vaso.

naturalmente se andiamo a leggere alcuni lavori ognuno porta acqua al proprio mulino

per cui andiamo a leggere lavori sulla radiofrequenza

diranno che la radiofrequenza è migliore dell'ultrasuono

se leggiamo l'ultrasuono dirà che l'ultrasuono è migliore della radiofrequenza

se vogliamo fare un paragone con le macchine

come dire io ho un Audi, una BMW e una Mercedes

ognuno dirà che l'una è migliore dell'altra

ma parliamo di tre macchine di un livello molto elevato

per cui nasce soltanto più che altro l'esperienza personale con quella

quella piuttosto con l'altra, stessa cosa se l'andiamo a paragonare a quello che è uno strumento rispetto ad un altro.

Altra domanda, preferisco sempre uno strumento ad energia bipolare?

Assolutamente è condivisibile, perché oggi per quanto ognuno di noi ha avuto o ha o è un maestro

che utilizza un certo strumento, ognuno deve essere critico nel dire

Io preferisco uno strumento bipolare perché posso coagulare, non ho quel deficit del taglio e io lo posso condividere senza alcun problema.

Altra domanda. Per interventi rutinari, come una colecistectomia, utilizza dispositivi di alta energia? Assolutamente no. Se facessimo una cosa del genere in qualunque ospedale pubblico, privato o convenzionato, grande o piccolo che sia, il nostro direttore generale ci caccia dopo poche settimane.

oggi utilizzare strumenti

ad energia avanzata per eseguire

una colicistectomia sarebbe

da arresto a meno che

come personalmente

mi capita durante

avendo io anche la chirurgia d'urgenza quando arrivo

a una colecistite veramente acuta

con aderenza eccetera eccetera col colon

col duodeno

io apro l'Ultracision

oppure apro uno strumento

a radiofrequenza per poter

completare l'intervento e in quel

il caso diciamo che mediamente su 20

colecisti te ne può capitare una vuoi

anche in elezione come in urgenza ma

soltanto in casi limitati altre domande

il sigillo sempre tra clips in vasi di

5 mm di diametro allora questo spesso lo

vedo alle volte alcuni chirurghi

utilizzano questo strumento a mio avviso

anche durante il famoso congresso di

di campagna, come dice l'amico Giorgio Palazzini,

che tanto di campagna non è,

mi fa piacere stare sempre nella sua campagna,

perché è una campagna enorme,

utilizzano questi strumenti,

sia radiofrequenza, sia ultrasuoni,

sul vaso, dove fanno,

soprattutto con la radiofrequenza,

lo utilizzano, poi aprono,

e poi vanno un po' più lì,

ed effettuano il taglio e coagulo del vaso stesso.

Questo diciamo che,

non voglio dire che è un errore,

ma vuol dire non avere fiducia

nello strumento a ultrasone avanzato

o a radiofrequenza avanzata che stiamo utilizzando

perché se noi ci fidiamo di quello strumento

dobbiamo prendere il vaso

tagliare, stop

nel caso di vasi di 5 mm

ebbene sfido chiunque

con l'occhio umano a dire

quel vaso è 5, 6 e 7

infatti a volte rido quando dicono fino a 7 mm

in sala tengo gli specialist

di un'azienda piuttosto che un'altra

e dico, non so, sui vasi gastrici brevi

dico ma quel vaso gastrico breve

secondo te quant'è? 7, 8, 9 millimetri? Cosa devo fare? Naturalmente è impossibile potere a occhio

nudo, diciamo che all'incirca, per cui se il nostro collega ci dice il sigillo sempre tra clips in

vasi dai 5 millimetri di diametro, io rispondo assolutamente no. Io soltanto quando mi trovo

sotto sull'esofago distale, quindi stomaco prossimale, vasi gastrici brevi, che è un campo

campo molto ridotto dove se sanguina un vaso gastrico breve è una scocciatura

perché si ritira e sta vicino alla milza, per cui in quel caso alle volte utilizzo una

clippo metallica soltanto sull'arteria che è dal lato della milza e poi utilizzo il

mio strumento a ultrasoni a radiofrequenza, per cui direi soltanto quando ci troviamo

in determinate posizioni nelle quali l'eventuale fallimento nella sintesi di quel vaso determinebbe

una catastrofe per il paziente per il chirurgo stesso non so se tu sei d'accordo sulle mie

risposte andiamo avanti scusami tanto un attimo due utenti hanno chiesto perché si rivede un

riquadro nero e perché vincenzo sarà il professor pilone scusa se ti do del tuo maestro il professor

pilone sta leggendo le domande come lui le legge in formato anonimo in modo tale che gli altri non

non vedono cosa sta leggendo.

Quindi ecco perché vedete questo

panorama. La prossima volta faremo

in modo tale che il professor Pilone

mette un monitor

supplementare

in modo tale che così vedrete anche voi

direttamente le domande che sta leggendo

direttamente il professor Pilone.

A te Vincenzo così puoi rispondere

a lui. Anche perché, ripeto,

ci sono alle volte i nomi

sopra la domanda per cui

allora solo che mi avete cancellato

la domanda precedente che non ho letto.

era quella era quella lì che ho risposto io allora altra domanda la tecnologia ad ultrasuoni secondo

la mia esperienza deve raggiungere almeno 200 gradi per tagliare invece il bipolare avanzato

raggiunge massimo i 100 gradi nelle sue slide sembra il contrario allora diciamo le slide

slide, ripeto, sono il frutto di quello che c'è all'interno delle indicazioni delle varie

aziende, quindi non nasce sicuramente dalla mia esperienza le temperature, ma il problema è che

l'ultrasuono raggiunge temperature inferiori perché, come abbiamo detto, utilizza l'energia

meccanica, cioè l'energia elettrica viene trasformata in energia meccanica, le famose

vibrazioni attraverso la branca attiva e questo è il motivo per la quale gli ultrasuoni utilizzano

temperature più basse rispetto invece al bipolare nient'altro poi bisogna fare una distinzione tra

quando io parlo di bipolare avanzato e di semplice bipolare se voi avete visto all'inizio

io ho parlato ultrasuoni e radiofrequenza dopodiché ho parlato dei sistemi avanzati

Ok, non ci sono altre domande, io chiudo e mi permetto di andare un attimo indietro per essere un attimo più chiaro sulle diapositive.

Allora, se io vado indietro, all'inizio io ho parlato, come vedete, di elettrochirurgia, ultrasuoni, e quindi ho parlato degli ultrasuoni, poi ho parlato, queste sono le temperature radiofrequenza ed ultrasuoni, come vede la radiofrequenza 100-400 gradi, ultrasuoni 50-100 gradi.

dopodiché quindi ho parlato sia di ultrasuoni che radiofrequenza ma ad un tratto ho parlato

del capitolo nuovi dispositivi ad alta energia nuovamente radiofrequenza avanzata ed ultrasuoni

sistemi ad ultrasuoni avanzati che è diverso dall'ultrasuono tradizionale quello che ho

descritto all'inizio questi sono dei sistemi ripeto che utilizzano l'energia meccanica non

l'energia tecnica quindi qui come vede come vede il collega non ci sono le temperature questa

vedete la temperatura dell'ultrasuono e che si è abbassata negli anni per cui è diverso rispetto

all'ultrasuono di cui ho parlato all'inizio questo giusto per essere diciamo forse non sono stato io

abbastanza chiaro detto questo spero di aver risposto ed entriamo diciamo in una parte un

un po' più forse simpatica di quello che è la presentazione,

perché è proprio meramente chirurgica.

Il laparocele, definizioni e trattamento.

Spesso, o meglio sempre, nei congressi nei quali parliamo di ernie ventrali,

sentiamo M1, M2, L4, L2, a volte mi specializzano in pressione,

ma M3, M2, che cos'è? Ecco quello che voi vedete.

Le ernie ventrali vengono classificate a seconda,

se sono presenti sulla linea mediana o sulla linea laterale

in M1, vuol dire sono quelle che sono 3 cm al di sotto del processo xifoideo

M3, 3 cm sopra e 3 cm sotto la linea umbilicale trasversa

o più banalmente l'ombelico del paziente

M5, quando sono 3 cm al di sopra della sinfisi pubblica

M2 ed M4 sono quegli intervalli compresi tra M1 ed M3

e 3M3 ed M5. Guardando l'immagine naturalmente mi seguite con più semplicità. Per quanto riguarda

invece le classificazioni delle ernie ventrali sulla linea laterale, secondo sempre la Società

Europea dell'Ernia, vengono divise in L1, L2, L3 e L4 dove, sempre prendendo come riferimento

tre centimetri al di sopra e al di sotto dell'ombelico o, come ho detto prima, della linea

ombelicale trasversa abbiamo l2 al di sopra c'è l1 al di sotto c'è l3 mentre invece lateralmente

alla linea ascellare anteriore parleremo di l4 per cui molto spesso parliamo non so di m3 l4

vuol dire che in base a dove si trova e nella porzione laterale si avvicina tra m3 ed l4 per

cui questa è la classificazione che noi utilizziamo per essere un po più dettagliati nel punto esatto

della presenza dell'ernia. E quando parliamo di ernie laparoceli, vedete, questo è un dato molto recente della SICE che è stato pubblicato, l'incidenza delle ernie ventrali, voi primitive, voi secondarie, 17.000 all'anno.

ripeto l'incidenza sapete una cosa è la prevalenza una cosa è l'incidenza l'incidenza rappresenta il

numero di nuovi casi anno cioè abbiamo 17.000 all'anno in più rispetto all'anno precedente

quando parliamo di queste di cosa parliamo noi purtroppo dobbiamo parlare del sistema di

remunerazione all'interno ripeto di strutture convenzionate di strutture pubbliche piccole

le grandi che siano, dobbiamo fare i conti della spesa, un po' come prima uno dei nostri colleghi

ci ha detto sì ma i costi, è verissimo. Vedete che ancora oggi nel 2023 i DRG che vengono utilizzati

nel caso di ernie e laparoceli sono il 159 e il 160. Il DRG interventi per Ernie eccetto inguinale

e femorale, età superiore ai 17 anni, viene remunerata 1.371 euro, cioè nulla. DRG 159

vuol dire che se c'è una complicanza avremo un DRG di 4.892, quindi parliamo sempre di

cifre molto basse. Vedete questo è il diciassettesimo rapporto sanità del Crea Sanità gennaio

2022 e che cosa dice dice che nel 2019 risultano 78 mila 182 ricoveri con diagnosi di ernia ventrale

quindi voi primitive voi incisionale quindi due ernie voi laparoceli di queste 78 mila 182 il

il 65% sono laparoceli, quindi vuol dire che nel 2019 78.000 ricoveri per ernie ventrali,

il 65% di questi 78.000 si parla di laparoceli, solo la quota restante di ernie primitive.

Inoltre il 68.9%, quindi il 69% dei ricoveri per ernie ventrale, è associato ad attività chirurgica,

Cioè vuol dire che di quei 78.000, il 69% poi è stato trattato chirurgicamente

e la restante quota è stata solo ridotta e mandata a casa,

quindi vuoi si trattava di un'ernia primitiva,

o di un'ernia su cicatrice, quindi laparoceli.

Ed ecco che cosa vediamo.

Quindi la prima cosa è il tasso di interventi in urgenza.

Il 30% sono ernie ventrali, più del 40% ernie incisionali, quindi la parocelli,

L'approccio laparoscopico, noi oggi il titolo che ha stabilito il professore Palazzini era l'approccio laparoscopico del laparocele, come vedete il 13.1% delle ernie primitive eseguite per via laparoscopica e solo il 14.8% dei laparoceli eseguiti per via laparoscopica.

Il problema qual è il bias di questo lavoro? Il bias è che per andare a ricercare con esattezza a livello nazionale quello che sono gli interventi eseguiti nella paroscopia dobbiamo rifarci al DRG e vedete che in base all'associazione di un codice che è il 5421 dove definisce che quell'intervento lo abbiamo eseguito per via laparoscopica.

Il problema qual è? Che pochi mettono questo codice, perché? Perché il remunerazione ed il DRG non cambia, perché rimane sempre o il 159 o il 160, vuoi che mettiamo, vuoi che non mettiamo la dicitura nella procedura laparoscopica, cioè il codice 5421.

Per cui, in realtà, io dico sempre, noi a livello nazionale, in tutti i contesti, diciamo sempre, inseriamolo, perché questo è l'unico metodo che noi abbiamo per stabilire quante vengono eseguite per via laparoscopia.

Questi sono i dati 2019, quindi i più recenti che abbiamo.

La cosa che veramente salta all'occhio è la degenza media.

Se vedete, soprattutto, degenza media 2019 dei ricoveri ordinari in acuzie pari a 6.8 giorni, di cui 5 giorni se considerano solo quelli effettuati nella paroscopia, 7.1 i restanti interventi, differenza media 2.1 giorni, la paroscopia versus open.

Quindi sono delle giornate che però non combaciano con il DRG che prevede in questo tipo di intervento, soprattutto per le ernie primitive, i famosi PAC, cioè dobbiamo dimettere il paziente il giorno dell'intervento o al massimo in one day surgery.

Per cui vedete bene che l'adeggenza di questi pazienti è alta, che cosa vi fa? Vi farà che il direttore generale chiamerà il direttore della struttura complessa dove lavorate e dirà voi avete sì un'occupazione media dei posti di reparto che è ottima, ma il problema è che se andiamo a vedere singolarmente le procedure avete un'adeggenza media post-operatoria che è eccessiva e quindi non siete un reparto produttivo.

cioè noi dobbiamo anche non soltanto lavorare con l'aspetto etico scientifico ma con quello

che ci viene richiesto da parte delle nostre direzioni generali quindi questi dati sono

veramente dei dati sconfortanti venendo quindi a noi rientrando un po nella letteratura e partendo

da dietro insomma sempre da dietro inteso come sempre dall'inizio della del trattamento di questi

Vedete che i laparoceli possiamo definire in base a dove viene posizionata la rete, che potrà essere prerettale, intramuscolare, retromuscolare, preperitoneale oppure intraperitoneale, che è quella che oggi a noi interessa maggiormente per il titolo della nostra relazione.

E se vediamo quali sono i vantaggi del posizionare una rete intraperitoneale, sono il piano che è sempre disponibile, perché naturalmente siamo intraperitoneali, lo spazio di inserimento protesico che è ampio, la durata dell'intervento che è breve e nessun drenaggio necessario, naturalmente questo lascia il tempo che trova.

quali sono invece gli svantaggi perché noi dobbiamo guardare sempre il lato oscuro della

chirurgia l'adesiolisi estesa con rischio di lesioni viscerali e ribadisco per quello che

abbiamo detto un attimo fa che lavori scientifici a partire dalla consensus della code del 2012 e

la SICE e più recente ci dicono che l'adesiolisi va eseguita non con l'elettrochirurgia se non in

adesione tra protesi e visceri con il rischio di complicanze digestive,

adesione tra protesi e visceri con il rischio di complicanze digestive,

questo per quanto riguarda le agrafe che oggi abbiamo a disposizione.

Questi sono tutte le consensus che sono trascorse negli anni dal 2014 fino al 2019,

19, dove la prima tecnica che andremo a valutare con anche un video è la tecnica IPOM, quindi

la tecnica intraperitoneale. Vedete che queste sono pubblicate su Ernia, ma risalenti al

2013, quelle che sono le indicazioni di questa prima consensus conference nell'utilizzo

della laparoscopia nelle ernie e nelle parocelli. Come conclude? Conclude che le indicazioni

sono difetti con diametro maggiore di 3 cm ma inferiore ai 15 cm, in pazienti obesi è l'unico che ha un grado A, mentre invece gli altri vedete che ha un grado B, quindi non è realmente così affidabile rispetto all'utilizzo nell'obesità dove l'approccio videolaparoscopico riduce il rischio di infezioni e complicanze.

Ciò che viene nuovamente ribadito nel 2013 Consensus Ernie, quindi pubblicato, è che vedete che gli strumenti elettrificati unipolari, bipolari, ultrasoni e radiofrequenza dovrebbero essere usati con cautela e tenuti a distanza di sicurezza dagli organi che possono essere danneggiati.

E quindi concludendo, l'adesiolisi deve comprendere tutta l'area del difetto e tutta la cicatrice residua per rilevare difetti anche minori occulti e per un adeguato fissaggio della protesi.

Quindi ancora una volta mi soffermo sull'attenzione sulla letteratura che ci dice che l'adesiolisi la dovremmo fare con le forbici fredde senza nessun tipo di elettrificazione.

Tornando alla tecnica IPOM, questo è un qualcosa di cui spesso parliamo all'interno dei nostri congressi,

il famoso overlap, cioè quanto più grande la protesi che stiamo utilizzando rispetto al difetto è da utilizzare.

La regola qual è? La regola dei 5 cm di overlap è quella che è stata pubblicata nel 2019 su Stargical Endoscopy

sulle ultime linee guida della società europea di ernie che cosa ci dice 5 cm e allora se noi

abbiamo un difetto di 5 cm dobbiamo utilizzare una rete quindi che sia di 15 centimetri ma in

realtà che cosa ci dice il lavoro ci dice che il raggio della protesi deve essere quattro volte il

raggio del difetto ma in realtà cosa vuol dire che se io un raggio di due centimetri perché il

difetto e 4 cm io dovrò avere una protesi che 2 x 48 vuol dire 8 centimetri più i quattro del

difetto quindi una protesi di 12 centimetri benissimo quindi su un difetto di 4 io metterò

una protesi, una dual mesh

di 12 cm

ma poiché la paroscopia

abbiamo detto che va su difetti

inferiori ai 15 cm

e superiori ai 3

se io avessi per caso un difetto di 10 cm

ipotizziamo

il raggio è 5 cm

di un difetto di 10

io devo utilizzare una protesi 4 volte il raggio

vuol dire

che se il raggio è 5 cm

5 per 4 lenti

una protesi che deve essere 20 cm più i 5 cm, cioè più i 10 cm del difetto.

Che fa? Utilizza una protesi di 30 cm? È impossibile.

Per cui capite bene che il grado C di raccomandazioni non è un grado elevato,

proprio ci dice che in realtà è vero sì che nel 2019 hanno pubblicato

che l'overlap dovrebbe essere 4 volte il raggio del difetto,

ma in realtà ha un grado di raccomandazione molto basso

se vedete proprio il lavoro centrale

dice che l'utilizzo dei 5 cm per overlap per difetti dell'ernia

dovrebbe essere abbandonata

e quindi passiamo al primo video

dove vi faccio vedere un caso

e quindi iniziamo di IPOM

questo vedete naturalmente è un laparocele ebbene io sto utilizzando sono critico perché diciamo

l'obiettivo che oggi dobbiamo percorre non per dire mamma mia come siamo bravi anzi uncino

monopolare e loro ci dicono che non dobbiamo utilizzare in quel caso l'ho utilizzato perché

ero tranquillo mentre invece qui vedete forbici fredde perché è perché siamo vicino a un qualcosa

cosa che potrebbe preoccuparci e di conseguenza l'utilizzo delle forbici

ci consente sì, forse sanguinerà, ma nel caso in cui facciamo una lesione di un viscere

basta un punto e noi andiamo a correggere quello che è stato una lesione di un viscere

fatta con forbici fredde.

Questo è il motivo per il quale dobbiamo utilizzare le forbici fredde

e non strumenti a radiofrequenza o ultrasuoni, che sia sicuramente l'elettrochirurgia.

professore palazzini si riesce a vedere bene il video il video è perfetto poi quando cambierà i

video risponde che c'è sempre una domanda però finiamo questo video vedete forbici fredde quindi

andiamo a ridurre il controllo dell'ernia ci dobbiamo creare il nostro spazio per andare a

quindi l'IPOM vuol dire senza tentare l'accostamento,

quindi l'IPOM vuol dire senza tentare l'accostamento,

dopodiché vedremo anche i pro e i contro dell'una e dell'altra tecnica,

quindi questo è il difetto, a quel punto introduciamo la nostra protesi,

sono sufficienti tre accessi per poter fare questo tipo di procedura,

questo è un tipo di protesi che non ha memoria,

quindi è un po' più complessa il fissaggio della protesi,

perché non avendo memoria non abbiamo la rigidità della protesi stessa,

è naturalmente una DualMesh

che questo tipo di protesi necessita dell'utilizzo di agrafe al titanio

questo tipo di agrafe sono agrafe non riassorbibili

e spesso possiamo utilizzare una combinazione di agrafe non riassorbibili

con quelle a lento riassorbimento in PDS

quello che vedremo tra un attimo in letteratura

è proprio che, non voglio anticiparvi il resto, ma che va posizionata una doppia corona di punti di agrafe intorno alla protesi.

Vedete lì c'è il disegnino del centro che in realtà faccio per andare ad inquadrare con altezza il centro della protesi,

Poi abbiamo delle protesi che invece già nascono con una croce per capire con esattezza qual è il centro. All'inizio, non so se avete visto, io introduco dall'esterno un ago, un banale ago di una siringa, per definire con esattezza il centro del difetto, perché è una cosa che risulta poi nella pratica quotidiana un po' più complessa ed essere sicuri che la protesi l'abbiamo messa a partire dal centro con uno stesso overlap a destra e a sinistra del difetto stesso.

Quindi come vedete è una chirurgia tutto sommato molto molto semplice e quindi noi torniamo alla nostra presentazione.

Prima però voglio rispondere alle domande, c'è una domanda, ritorno alla vera chirurgia di campagna, in problemi derivati da mal posizionamento delle placche che sono stati considerati gravi e classificati e sanzionati?

Sì, assolutamente. Tornando un attimo indietro, gli argomenti puramente di medicina legale che a volte sono spiacevoli da trattare ma a mio avviso sono molto importanti perché vi racconto il caso di un mio ex specializzando, un ragazzo veramente brillante come pochi, operava da solo, specializzatosi con me, dirigente medico chirurgo,

dopo un'esperienza chirurgica da solo

spiacevole addirittura ha deciso di non

fare più il chirurgo mi ha confessato

che lui non dormiva la notte stiamo

parlando dopo essersi specializzato

quindi voglio dire oggi non deve

spaventarci la medicina legale nel caso

in cui come io dico sempre a tutti

l'importante è aver fatto qualunque tipo

di procedimento dove c'era indicazione a

quella procedura, un work up

preoperatorio corretto

correttezza chirurgica

non dobbiamo mai spaventarci

ma per fare tutto ciò

dobbiamo conoscere quella presentazione

che ha deciso oggi il professore Palazzini

di fare sull'elettrochirurgia

a mio avviso è un argomento

fondamentale perché noi dobbiamo conoscere

con esattezza quello che stiamo

utilizzando e perché lo utilizziamo

quindi questa domanda

è una domanda veramente

importante che viene fatta

Cioè, il collega pone l'attenzione nel dire, attenzione, considerate grave l'utilizzo della placca in maniera impropria. È una cosa dove noi chirurghi a volte siamo molto superficiali, entriamo in sala operatoria senza mai andare a guardare dove è stata posizionata la placca, se è applicata correttamente.

diciamo vabbè ma è l'infermiere

non è vero, la responsabilità

penale e civile

è del capo equip

cioè è del chirurgo

dopodiché viene in gioco l'infermiere

dettoci questo quindi

ringrazio

questo collega che ha fatto

questa domanda che ripeto

rileggo, dice

ritorno alla vera chirurgia di campagna

che è quella del nostro amico

professore Palazzini

in problemi derivati dal mal posizionamento

delle placche che sono stati considerati gravi e classificati e sanzionati quindi grazie grazie

per questa domanda dettoci questo c'è un'altra domanda che ci dice bulging e degrassamento

allora assolutamente in letteratura scientifica questo ha un grado di raccomandazione medio

Di obbligo vuol dire che nel caso in cui abbiamo delle isole di tessuto adiposo, lì dove intraperitoneale dobbiamo andare ad applicare la placca, sicuramente, un po' come l'Icom Plus che vedremo tra un attimo, non è qualcosa che dovrebbe venire sanzionato se non viene effettuato, ma in letteratura scientifica viene suggerito entrambe quelle che sono le due interrogativi fatti dal collega,

Non ci sono altre domande, spero di aver risposto. Andiamo in presentazione e andiamo a questo punto con IPOM Plus. Quindi abbiamo visto la tecnica IPOM, ne abbiamo parlato, poi abbiamo visto un breve clip, un breve video.

A questo punto invece parliamo della tecnica IPOM+.

Vedete qual è la differenza?

Semplicemente sutura della porta erniaria,

quindi suturare la porta erniaria con una riduzione dell'effetto di rigonfiamento che avviene.

Perché? Perché chiunque di voi ci sta ascoltando e fa questo tipo di interventi,

quando noi utilizziamo la tecnica IPOM,

il paziente nel post-operatorio si ritrova questo bel bozzo pieno di aria o comunque una pelle in eccesso

che rappresenta anche una cavità virtuale che molto spesso è la sede del nostro sieroma, presente o assente che sia.

Il sieroma sappiamo bene che è legato all'utilizzo di strumenti ad alta temperatura,

è legata all'utilizzo di alcune protesi che danno una maggiore condizione in base alla grammatura della protesi.

lì poi entriamo in un territorio che non è quello di cui dobbiamo trattare stasera.

Ma sicuramente l'iPOM Plus, vediamo, è una tecnica che ha determinato dei vantaggi rispetto all'iPOM,

per cui va sempre eseguita quando è possibile farlo.

Questo è un laparocele su trocar con difetto di circa 3 cm perché nella laparoscopia il paziente aveva fatto un'altra procedura perché qualcuno mi potrebbe dire che la tecnica andava effettuata quando la porta erniaria era superiore ai 3 cm.

Qui la porta probabilmente è anche inferiore ai 3 cm, ma la scelta di eseguirlo per via laparoscopica, perché questo paziente aveva già fatto un'ernia, cioè durante questo intervento, era stato operato per ernia inguinale bilaterale laparoscopica ed aveva anche questo piccolo laparocele su trocar, perché altrimenti sicuramente tutti voi avreste detto,

non andava fatta per via laparoscopica

essendo inferiore ai 3 cm

ma con tecnica open

eventualmente in anestesia locale

o in anestesia al massimo spinale

invece no

quando associata ad un'altra procedura

possiamo eseguirla

perché la motivazione naturalmente

è solo questa, non è altro

quindi liberazione delle aderenze

e qui utilizzo il monopolare

perché siamo vicino al grasso

lontano da strutture

quindi con il rischio che la desiolisi

possa essere danneggiata dallo strumento stesso, ma fatto sta che da un punto di vista medico-legale

ci dicono tutti i lavori scientifici che questa adesiolisi deve essere eseguita con le forbici a freddo.

Ma vedete che in questo caso siamo in estrema sicurezza, vedete che il forellino è piccolissimo,

per questo vi ho detto, questo è un po' quello che ci siamo detti un attimo fa,

è stato ritrovato durante l'intervento, non era previsto perché questo paziente era stato operato per altro,

Abbiamo trovato questo piccolo difetto e quindi IPOM Plus, non altro che chiusura del difetto.

Ci saremmo potuti anche fermare qui, ma vedete che mettere due punticini è una cosa estremamente banale.

Certo, lavoriamo al contrario, quindi è più complesso.

Non ho portato il video della chirurgia robotica, ho fatto in robotica questi interventi

interventi e veramente col robot voi invertite l'utilizzo delle mani e quello che state facendo

sotto la parete dell'addome vi risulta come se steste suturando verso il basso per cui su un

grosso laparocele fatto per via robotica potete fissare tutta la rete con i punti senza alcuna

difficoltà perché vi ribadisco lavorate come se steste lavorando sul piano inferiore per cui

cui sicuramente a mio avviso la chirurgia robotica nella chirurgia di parete nei prossimi anni

probabilmente sarà solo un problema di costi come abbiamo visto ma potrà e avrà sicuramente un suo

perché. Vedete il piccolo forellino che paradossalmente vi dico che è più pericoloso un

forellino di questo da un punto di vista della complicanza piuttosto che un grosso foro perché

perché lo sapete, il foro piccolo può determinare uno strozzamento,

vuoi dell'anza, vuoi del grasso, rispetto a un foro grande.

Questo era un forellino, forse che sarà stato un centimetro e mezzo,

e questo è il nostro overlap, molto più ampio,

ci siamo tenuti appunto sui 4-5 centimetri distanti rispetto al difetto stesso,

questa era una protesi, una 10x15 che ho sagomato in 10x10,

e abbiamo sicuramente fatto qualcosa di buono per il paziente,

che era venuto per un'ernia inguinale bilaterale e abbiamo riscoperto questo piccolo forellino.

Quanto ci abbiamo messo a fare questo? Questo come vedete non è assolutamente un video tagliato,

ci abbiamo messo forse tre minuti, quindi io ci credo molto ai laparoceli per via laparoscopica,

dove sapete bene che la letteratura non è unanime nell'utilizzo della laparoscopia su questo tipo di procedure,

procedure soprattutto quando piccole ma ripeto quando utilizzate in pazienti di questo tipo a

mio avviso diciamo è un qualcosa di eccezionale. Vincenzo c'hai altre tre domande. Allora

professore ce l'ha con te Giorgio, che tipo di device utilizza in pazienti portatori di pacemaker nei

laparoceli di confine che tipo di device si dà nei portatori di pacemaker che intende forse pacemaker

vuole dire nella immagine se allora nel caso dell'utilizzo del pacemaker dobbiamo necessariamente

utilizzare strumenti bipolari bipolari diciamo sia diciamo di vecchia generazione sia di nuova

di nuova generazione consideriamo che poiché la letteratura scientifica di fronte a un laparocele ci dice che

l'adesiolisi la dovremmo fare soltanto con le forbici fredde mai come quel paziente a maggior

ragione non va assolutamente utilizzato alcun tipo di strumento se non un bipolare nel caso

proprio del sanguinamento ma altrimenti tutto a forbici fredde seconda domanda ma plus e latino

o inglese

non so se è una cosa per simpatia

chi lo chiama plus e chi lo chiama plus

come lo vogliamo chiamare

se lo vogliamo chiamare plus o plus

o plus o plus, non so se è latino o se è inglese

IPOM senza avvicinamento

delle strutture

mediane diventa

diventa una Chevrel

probabilmente sì, un IPOM senza

avvicinamento delle strutture mediane

mediane diventa una Chevrel ma in realtà

un IPOM senza avvicinamento delle strutture

mediane in realtà noi la

la chiamiamo un IPOM classica, cioè non più IPOM Plus ma IPOM, quindi questo è il quanto.

Altre domande non ne abbiamo, chiudiamo questo blocco che per voi mi avete detto che vi risulta nero

e andiamo avanti un attimo con la presentazione, perché adesso ho inserito un attimo della letteratura scientifica,

vedete Sargical Endoscopy 2022, questo è uno studio con un follow up a lungo termine che va a confrontare le due tecniche.

Come vedete è uno studio comparativo 2007-2018, 286 pazienti divisi in due gruppi, dove quali erano gli obiettivi?

Analizzare il tasso di recidiva a lungo termine nella tecnica IPOM e IPOM Plus e che cosa ci dice?

Si dice che il tasso di recidiva nell'IPOM è 19.5% dei pazienti operati contro il 3.5% con una significatività statistica, per cui dettoci questo la prima cosa c'è poco da dire, cioè vuol dire che noi quando abbiamo la possibilità di accostare i margini del foro erniario dobbiamo sempre tentare di farlo.

Naturalmente in laparoscopia si lavora con pressioni molto basse, per esempio oggi abbiamo fatto questa ernia inguinale bilaterale laparoscopica con una pressione di 9 mmHg, per cui lavoriamo con pressioni veramente basse proprio per cercare di ricostituire la fisiologia della cavità addominale che sapete essere una cavità virtuale.

e questo stesso lavoro come conclude?

Conclude dicendo che nel caso dell'IPOM

il rischio di recidiva è più elevato

quando abbiamo difetti di 63 cm²

nel caso della PLAS invece con difetti maggiori di 168 cm²

per cui se parliamo di raggio, raggio 4.5

nel caso dell'IPOM rischio maggiore di recidiva

nel caso della PLAS 7.3

per cui questi risultati consentono di ampliare l'indicazione della tecnica laparoscopica

grazie all'IPOM Plus, ribadendo un po' quello che vi avevo anticipato,

cioè tentare sempre a questo punto la chiusura della brecciermiaia.

Il fissaggio, la letteratura ci dice sempre il consiglio di effettuare una doppia corona di punti,

questa doppia corona di punti nell'overlap della rete stessa

poi non entriamo nello specifico se utilizzare punti riallento, riassorbimento

o punti in materiale irriassorbibile, quindi uguale al titanio

per cui naturalmente quando è preferibile ed è possibile

conviene sempre utilizzare strumenti allento, riassorbimento

passiamo al terzo video che per noi tutti i chirurghi è la cosa un po più interessante

questo terzo video di che cosa si tratta questa era una paziente che era stato sottoposto ad

un'isteroannessiectomia a 15 anni orsono con un'incisione anche qui ombelico-pubblica.

ho un bellico pubblica e qui guardate un mio errore questo utilizzo un sistema il Voyant

per poter aprirmi questo spazio pensando di andarmi a ritrovare lo spazio preperitoneale

o meglio per cercare di accostare più agevolmente i due margini quindi fare un IPOM Plus perché

avevo provato e visto che non si riuscivano ad accostare vedete ho aperto e mi sono trovato

immediatamente il muscolo quindi mi sono voluto mettere apposta proprio perché ripeto noi dobbiamo

far vedere le cose le cose buone ma quello che può succedere che succede sempre a tutti noi

all'interno delle sale operatorie ma che vediamo soltanto al nostro congresso di campagna annuale

dell'amico professore palazzini perché questo è il bello della diretta per cui vedete io voglio

tentare vedete subito il muscolo ho visto il muscolo lì dietro quindi vedete che tra un

attimo questo non è tagliato mi fermo perché vede muscolo prova a vedere se riesco a liberarmi il

peritoneo parietale ripeto l'obiettivo era quello di cercare di fare un iphone plus ma

dopo di che ho visto che non riesco vede questo strumento ci consente di muscolo ancora muscolo

Vedete? Me ne vado ancora più lontano, ancora muscolo lì sotto. Allora mi fermo, dico basta. Ripeto, questo siamo sulla cicatrice, sull'ombelico pubblico. Vedete la possibilità soltanto di eseguire il coagulo senza il taglio per quello che abbiamo detto un attimo fa?

A questo punto, vedete, faccio la prova, naturalmente abbassiamo il pneumoperitoneo e vediamo che cosa succede, ribadendo quello che è il mio errore che avete visto lì in basso.

Faccio sempre il doppio passaggio perché, ripeto, sapevo essere abbastanza duro perché avevo provato con i due strumenti ad accostare,

per cui ho fatto un doppio passaggio per cercare di essere un punto un po' più forte e vedete che ci siamo riusciti.

Ecco il punto, ho completato la chiusura, si è anche piegata un po' la punta dell'ago, non so se avete visto, la punta dell'ago è un po' piegata, quando si piega è errore del chirurgo perché quando la andiamo a prendere con il portaghi, a volte il portaghi che è uno strumento molto più forte rispetto a un grasper va a piegare la punta, se vedete bene la punta è leggermente piegata.

e come vedete questo è il ProTack e poi mi faccio la doppia corona di punti con invece l'altro

e come vedete questo è il Protack e poi mi faccio la doppia corona di punti con invece l'altro

strumento che diciamo tanto esiste solo quello che si chiama Securestrap cioè il materiale

a lento riassorbimento questa è una fase che anche per chi inizia la chirurgia la paroscopica per gli

specializzanti questo alle volte diciamo sono video miei ma alle volte poi lo lascio fare a

loro perché è una fase che sembra anche una banalità come ogni cosa ma che ci consente di

manualità e con lo strumento stesso vedete il prodotto del Securestrap queste

sono delle spirali ne diciamo in che si riassorbono diciamo allento di assorbimento considerate che in

questo caso ne avevamo fatto un IPOM Plus quindi la doppia la famosa doppia corona non

non abbiamo il vero e proprio foro erniario.

Dettoci questo, passiamo nuovamente alla nostra presentazione,

dove abbiamo questo caso clinico, che è l'ultimo caso clinico,

che è una donna di 57 anni, 70 kg, con un'altezza di 1,55 m,

come comorbidità avevamo di ipertensione alteriosa

e in anamnesi patologica remota, interventi chirurgici precedenti,

un'isteroannessiectomia a 15 anni orsono con un'incisione anche qui ombelico-pubblica.

Qual era il motivo dell'intervento?

In anamnesi, dolore e gonfiore regione para-ombelicale sinistra da circa due anni.

Questa è l'immagine TAC che i miei specializzanti non hanno cancellato

i dati della paziente a destra e a sinistra che ora stavo guardando.

difetto 40 per 37 l'orifizio erniario contenuto omento e colon trasverso quindi vado un attimo

all'ultimo dei nostri video però ci sono delle domande vorrei prima rispondere alle domande

persone palazzini se lei d'accordo vai tranquillo allora la letteratura consultata sulle riviste di

di pertinenza anestesiologica consigliano di utilizzare la coagulazione monopolare anche

nei pazienti portatori di pacemaker ma solo per brevi e ripetuti impunti senza cioè prolungare

emissioni di energia allora questo sicuramente diciamo noi crediamo al collega che scrive

Questo perché, ripeto, ci sono in letteratura quello che lui ci dice, ma, ripeto, nel momento in cui abbiamo un pacemaker, tutte e qualvolta possiamo evitare l'utilizzo di energia, sicuramente non andiamo ad inficiare quello che è un pacemaker.

ricordiamoci sempre che quando utilizziamo il monopolare l'energia viaggia dal punto in cui

noi utilizziamo l'uncino monopolare fino a dove abbiamo applicato la placca quindi attraversa il

corpo e abbiamo visto all'inizio che la conduzione dell'energia elettrica viene attraverso l'acqua ed

a livello cellulare per cui è vero sì che questa potrebbe dire a letteratura che io non conosco

questi lavori che ci dicono che possiamo utilizzare l'uncino soltanto per brevi periodi e ripetuti

alcuni impulsi diciamo ripeto non l'ho mai letto però sicuramente probabilmente sarà così se dice

di corrente elettrica in un portatore di pacemaker durante una procedura che consente di poterlo non

strumenti a ultrasoni o radiofrequenza, per cui le conclusioni di questo studio dicono che sia

lo dobbiamo fare a bisturi freddo a maggior ragione in un portatore di pacemaker questo

al collega ricordo che stiamo parlando di laparoceli ancora un'altra domanda buonasera

nei pazienti giovani ritiene opportuno e sicuro l'utilizzo di protesi intraperitoneali?

Bene, come dico sempre, quello che dico io lascia il tempo che trova,

perché è soltanto un qualcosa di personale.

Noi ci dobbiamo attenere alla letteratura scientifica.

Quando siamo ai congressi e qualcuno dice sempre io faccio così, io faccio colì,

dico sempre, ognuno può dire come lo fa, ma quello che vale è la letteratura scientifica.

In letteratura scientifica, oggi, le protesi che abbiamo a disposizione e i sistemi di fissaggio

hanno una storia che va da almeno 15-20 anni, per cui l'affidabilità ci leghiamo soprattutto

la tecnologia dell'ingegneria ancora il collega diciamo di cui diciamo che tanto anonima non è

dice della domanda di prima dell'utilizzo del monopolare nel pacemaker dimenticavo la banda

professore ma lei è d'accordo d'accordo diciamo in quello che quindi questo è il completamento

risposta a questa domanda io non si tratta di essere d'accordo se possiamo evitare l'utilizzo

risposta a questa domanda io non si tratta di essere d'accordo se possiamo evitare l'utilizzo

di corrente elettrica in un portatore di pacemaker durante una procedura che consente di poterlo non

fare come nel caso di un'adesiolisi sicuramente cerchiamo di evitarlo che poi la letteratura ci

dice che lo possiamo utilizzare per poco tempo ricordatevi quel lavoro che vi ho fatto vedere

all'inizio sul monopolare che raggiunge una temperatura di 120 gradi questo lavoro bellissimo

diceva che per raggiungere i 50 gradi centigradi, che è la temperatura in cui non dovremmo fare un

danno ad un organo, ci vogliono 15 secondi. Quindi in realtà noi dovremmo utilizzare il monopolare

con un solo clock con il piede e poi riutilizzarlo dopo 15 secondi se non vogliamo creare un danno

termico. Altra domanda, dove posizionare le clip nei laparoceli di confine? Ad esempio regione

ipogastrica dove posizionare le clip nei

laparoceli di confine ebbene le clip le

dobbiamo nel caso dei laparocei di

confine penso che intende non la clip

che mettiamo al termine del filo nell'

termine del filo nell'IPOM Plus ma forse lui dice del del

del fissaggio della protesi noi la

dobbiamo tenere presente sempre

l'overlap fare attenzione naturalmente

nel caso di una regione nella quale ci

abbiamo non so la vescica vicina quindi fare molta attenzione alla vescica le strutture quale

l'epigastrica che abbiamo sotto la parete addominale sicuramente queste sono attenzioni

che vanno vanno seguite e poi dice che la european hernia society quasi a quasi completamente

che la european hernia society quasi a quasi completamente abbandonato l'IPOM assolutamente d'accordo con questo spettatore che ci fa questa questa domanda

tanto è vero che abbiamo detto proprio che la letteratura scientifica dice proprio quello che

questa domanda cioè ogni qualvolta dobbiamo facciamo un intervento per un laparocele

paroscopico dobbiamo sempre tentare di accostare i margini e quindi fare un IPOM Plus poi

naturalmente se non si può fare faremo un IPOM tradizionale un'altra domanda buonasera volevo

chiedere cosa pensa delle protesi intraperitoneali e le donne in età fertile ho cercato nelle linee

guida ma non sono riuscito a trovarne una risposta grazie devo dire che ho letto soprattutto prima

di fare questa presentazione molta letteratura al riguardo e devo confessare che quello che

proprio lei ha detto cioè non parla mai di donne da fertile quindi parla soltanto di soggetti

operati ma anzi non fa nemmeno una distinzione di età quindi figuriamoci se dirlo in età fertile

Per cui forse questo può essere un ottimo spunto di letteratura, voi in maniera retrospettiva o voi prospettica, ringrazio questo collega perché, ripeto, questo è un argomento che forse andrebbe approfondito.

Ancora, tra i laparoceli di confine, come tratta quelli successivi alla laparotomia sottocostale?

Allora, io devo dire che laparoceli sottocostali io ne ho fatti e quando sono sottocostali abbiamo il problema di cui il collega che è un collega esperto quello che mi scrive, il problema è il sistema di fissaggio perché sottocostali abbiamo il diaframma dove dovremmo andare ad applicare queste clip voi al titanio voi in PDS.

Io quando ho della parocelli di confine e devo fissare la protesi lo faccio con dei punti che naturalmente sono dei punti a lento riassorbimento per cui riesco, cerco di evitare di prendere dei punti a tutto spessore perché altrimenti se stiamo sul diaframma rischiamo naturalmente un pneumo torace.

Per cui sicuramente una domanda pertinente e sono quei laparoceli che naturalmente destano molta preoccupazione già prima di operarli perché non sappiamo mai all'interno cosa proviamo. Dobbiamo rispettare l'overlap e in quel caso per esempio la chirurgia robotica c'è di aiuto.

non ci sono altre domande e quindi andiamo nuovamente alla nostra presentazione con le

conclusioni chiedo scusa un attimo avevamo giusto avevamo il caso del video di cui ci

siamo distratti con con allora questo qui era il caso clinico poi siamo fermati o risposta

alle domande mi sono distratto un attimo questo era il caso clinico di questa donna che aveva

avuto questa isteroannessiectomia bilaterale, 1,55-1,70 kg, con laparocele, in questo caso

di confine, sulla linea mediana. Professore Palazzini, questo è il video che mi sono

onorato nel fare durante il congresso di campagna, è uno dei vari video fatti. Ho preso questo

Questo perché? Questo considerate che io sto operando, chiunque di voi ha operato in diretta, è inutile nascondersi dietro un dito, quando si opera in diretta c'è una maggiore tensione, ciò che mi è stato insegnato sempre da quando, devo dire da specializzando, ho operato in diretta, sempre fare quello che siamo abituati a fare sempre, non cercare di strafare perché lo strafare naturalmente è quello che poi può portare a dei dispiaceri durante delle dirette e soprattutto fare interventi dei quali abbiamo una grossa grossa curva di apprendimento.

Questo per dire che questo è un intervento che ho fatto al congresso del professore Palazzini in diretta e quindi c'era anche la tensione della diretta. Durante questo intervento, che doveva essere un banale laparocele, mentre invece potete vedere ho trovato di tutto, addirittura c'era tutto l'intestino all'interno della porta erniaria, per cui non vi anticipo, ma ho dovuto mettere anche dei punti.

perché qualcuno ha detto no ma mettiamolo

dei punti, quindi abbiamo messo dei punti sull'intestino

guardate che cosa c'era, altro che

adesio lì, questo era veramente

un qualcosa di impressionante

vedete completamente l'ilio

completamente adeso

intorno alla porta erniaria

questo è tutto ilio

e vedete che la dissezione

viene fatta

in realtà con uno strumento

alle volte

con l'elettrochirurgia

ma lì dove abbiamo un'ansa utilizziamo l'adesiolisi a freddo perché ci consente sicuramente,

qui no perché vediamo grasso, puro, quindi andiamo avanti.

Questo era l'aumento che era dentro la porta ermiare,

è un banale sanguinamento di quello che può darci anche dei dispiaceri,

soprattutto perché quando noi vediamo sanguinamento la prima cosa che dico sempre a tutti i miei

è che dobbiamo chiedere alla anestesista quant'è la pressione del paziente,

perché una cosa se abbiamo pressioni basse

e una cosa se abbiamo un paziente

che ha pressioni alte

quindi diciamo non soltanto guardare

il sanguinamento

soprattutto quando è venoso ma capire anche la pressione

vedete guardate

era completamente fuso

questo che cosa ci porta a dire?

la prima cosa quando facciamo i chirurghi

dobbiamo avere le tecnologie

se non abbiamo

una eccellente, non una buona

visione non possiamo eseguire

determinati interventi

vedete l'intestino completamente fuso

se qui non si avesse

una magnificazione

uno strumento

che ci consente un'eccellente visione

quindi colonne laparoscopiche

di ultima generazione

non possiamo

fare la chirurgia

e anzi dobbiamo soltanto

ringraziare chi ha queste

tecnologie e le aziende

che le hanno per cui oggi

lavorare in strutture

grosse strutture con ripeto all'avanguardia è estremamente indispensabile per fare un certo

tipo di chirurgia vede qui veramente a occhio nudo sarebbe impossibile poter vedere la differenza tra

il lanza e il peritoneo ho aperto questo spazio perché lanza stava all'interno di una cavità

Quindi per evitare poi dopo di andare a rioperare un paziente per un'analisi di aderenze, vedi che lo strumento come ci consente il vantaggio di velocizzare una procedura, questa è l'ANSA, guardandoci l'ANSA sempre in diretta, giustamente dicevano è vero, sì, è così, non ecco lì, ma vedi c'è un po' di disepitelizzazione e quindi andiamoci ad ammettere un punto.

Questo per dirvi che qualunque tipo di chirurgia, vedete anche quella dei laparocelli, ha necessità di avere prima di tutto in una sala operatoria tutto a disposizione, tutte le tecnologie, tutti i tipi di emostatici che dobbiamo avere a disposizione, perché? Perché dobbiamo essere pronti a tutto.

di fronte a qualcosa del genere

se uno non avesse un minimo di esperienza

laparoscopica anche mettere un punto

di questo tipo può risultare difficile

dico sempre a quelli

diciamo ai ragazzi un po' più giovani

il difficile non è fare l'intervento

ma è gestire la complicanza

se vediamo un laparocele

tradizionale chiunque di noi

potrebbe dire vabbè ma che ci vuole

tanto devo soltanto entrare in laparoscopia

metto una rete, quattro clip e ho finito

se vediamo un laparocele

si può nascondere qualsiasi tipo di avversità come anche questa che ripeto per quanto banale

sia dobbiamo andare a mettere dei punticini sulla sull'ansa e diciamo io preferisco naturalmente

punti staccati ma in continua quindi mettiamo dei punticini messi con tutta serenità e quindi

siamo siamo tranquilli almeno sotto questo aspetto dopodiché come sempre abbiamo detto un attimo fa

Cerchiamo di accostare e vediamo se ci riusciamo, abbassiamo il pneumoperitoneo che abbiamo in quel momento al paziente, sapete bene che il primo non stringe mai e vediamo se riusciamo ad accostare.

Ci siamo riusciti, quindi proseguiamo con il nostro lavoro.

A volte vedete io incaviglio volontariamente per maggiormente bloccare la nostra continua.

Questo diciamo in chirurgia robotica possiamo agivolmente mettere i punti staccati

che come sappiamo benissimo hanno sicuramente un'affidabilità maggiore rispetto a questo tipo di punti in continuo

anche se questi sono dei punti spiegati per cui anche se nel caso si dovesse staccare da un punto

Comunque rimane la compressione del filo spiegato.

Hem-o-lok, sappiamo che ci sono vari colori in base allo spessore e a quel punto protesi.

Come sempre vi dicevo, il nostro ago al centro del difetto che mi consente di essere sicuro di dove mi trovo

e a quel punto possiamo andare ad utilizzare.

Questa è una protesi che è studiata proprio da un lato per i pazienti obesi

e perché ha una maggiore trazione rispetto ad altri tipi di protesi, una protesi 3D, e poi non è altro che proseguire questo lavoro.

Se siete d'accordo vado avanti per cercare di rimanere nei tempi e lasciare un altro po' di tempo per le domande.

Quindi andiamo avanti alle conclusioni.

Conclusioni quali sono?

Allora, questo è un lavoro 2021 Sargical Endoscopy del gruppo della SICE, il cui obiettivo era verificare lo stato attuale dell'arte in Italia nell'utilizzo degli strumenti ad alta energia.

e quindi è stato fatto un questionario con 44 domande

dove hanno partecipato 133 unità di chirurgia in Italia

dove che cosa si è voluto vedere?

Come dicevo l'utilizzo degli strumenti ad energia

strumenti ovviamente a ultrasoni e radiofrequenza di energia avanzata

a seconda degli interventi eseguiti

vedete che è stato utilizzato in maniera importante

per tutto il tratto gastrointestinale superiore e inferiore

evitato nella chirurgia pancreatica e elevato nella chirurgia pancreatica e surrenalica

e maggiore nella chirurgia epatica mini-invasiva rispetto alla chirurgia open

ma solo raramente nella maggior parte delle procedure di emergenza a cielo aperto

e laparoscopiche tra cui colecistectomia, appendicectomia ed adesiolisi

quindi capite bene che conferma un po' tutto quello che era già stato detto in letteratura scientifica

Questo è molto interessante perché dice che la chirurgia di parete è l'utilizzo sempre degli strumenti ad energia.

Come vedete dice che di questo campione analizzato, di questi 113 centri, soltanto il 60% che ha risposto utilizzava in meno del 25% dei casi l'elettrochirurgia nel caso di riparazione erniaria primitiva.

Quindi ripeto perché è un po' contorto, il verde è chi utilizzava in meno del 25% delle procedure le energie avanzate ed il 60% che ha risposto durante una riparazione erniaria dice io meno del 25% utilizzo alte energie durante una riparazione erniaria laparoscopica.

Così come nella Open, stessa cosa, la percentuale del 67% dice

meno del 25% degli utilizzatori utilizzano energie ad alta frequenza.

A quel punto abbiamo detto, e questo 25% che utilizzate,

che cosa utilizzate?

Il 42% gli ultrasuoni, il 27.8% la radiofrequenza

ed il 30% sistemi misti.

Un po' quello che è stata una delle varie domande,

dicendo ma qual è che lei utilizza gli ultrasoni o la radiofrequenza?

Quale preferisce, gli ultrasoni o la radiofrequenza?

Non c'è una predilizione perché parliamo di energie con una tecnologia oramai avanzatissima,

si tratta soltanto del avere uno o piuttosto che l'altro all'interno della propria sala operatoria,

ma seppure le avessimo tutte, come vedete, le percentuali si equivalgono,

così come la stessa domanda è stata fatta nell'ambito della chirurgia d'urgenza,

di queste procedure e vedete che le percentuali si equivalgono sia nell'adesiolisi laparoscopica

sia nell'adesiolisi open. Intorno al 60% dei risposte, solo nel 25% dei casi, utilizzavano

strumenti a ultrasoni o radiofrequenza, per cui le conclusioni di questo studio dicono che sia

sia nella colecistectomia sia nella chirurgia della parete addominale, così come nelle aderenze,

dobbiamo utilizzare delle forbici fredde onde evitare delle lesioni termiche agli organi vicini

per cui lanciandoci verso la fine prima di leggere le ultime domande

il messaggio che lanciamo qual è?

che l'utilizzo dell'elettrochirurgia nella chirurgia della parete addominale risulta ancora poco frequente

l'avvento delle nuove tecnologie sicuramente potrebbe modificare questo trend

ma è fondamentale l'esperienza del chirurgo nell'uso dei dispositivi ad alta frequenza in ambito laparoscopico.

Per cui questo, come vedete, non è un lavoro ma è soltanto una frase che possiamo trovare facilmente su internet

e anche avere quelle che sono le priorità,

e anche avere quelle che sono le priorità,

diciamo quindi le conoscenze dell'elettrofisiologia

quando andiamo ad utilizzare uno strumento

un po' quello che è stato

diciamo la volontà oggi del professore Palazzini

di approfondire lo strumento elettrochirurgia

nell'ambito dell'utilizzo dei laparoceli

quindi ringrazio tutti

e soprattutto il professore Palazzini

soprattutto a quest'ora

leggo l'ultima domanda

che dice

hai mai previsto l'uso della colla?

io la colla nella parocele non la utilizzo mai per il fissaggio della rete

ma mi sembra un po' complicato

diciamo l'unica colla che oggi abbiamo in commercio

il principio attivo è il cianoacrilato

e io la utilizzo soltanto proprio quando faccio le ernie inguinali laparoscopiche

dove utilizzo delle protesi in polipropilene

non certo dual mesh perché stiamo parlando di preperitoniale

posizioniamo la rete e la rete in quel caso oggi la fisso con il cianoacrilato

E vado poi a chiudermi il peritoneo in una continua. Quindi ringrazio il professore Palazzini, interrompo la condivisione e quindi passo a questo punto la parola al moderatore. Prego, professore.

Vincenzo, è arrivata l'ultima domanda.

Ah, io non la leggo più. Ah no, ce l'ho, ce l'ho, aspetta, sotto ce l'ho. Grazie e complimenti, come solitamente merita il professore Palazzini e i suoi relatori. Il professore Bilone quest'oggi domanda, con quale frequenza oggi viene eseguita la riparazione laparoscopica dell'ernia negli ospedali pubblici?

Diciamo che a questa domanda ho risposto un attimo fa con la letteratura scientifica.

Se vi ricordate ho fatto vedere che all'incirca il 13-15% dei laparoceli vengono eseguiti per via laparoscopica. A mio avviso la percentuale è molto molto molto più alta, ma perché?

Perché i dati che oggi abbiamo a disposizione sono quelli del DRG e abbiamo detto che il DRG soltanto pochi inseriscono nell'ambito delle procedure il numero corrispondente a procedura laparoscopica perché in fin dei conti non cambia il DRG, per cui chi lo scrive lo fa bene ma serve soltanto da un punto di vista epidemiologico per se stesso e per gli altri, cioè per dimostrare quante laparocele o ernie si fanno per via laparoscopica.

Se dobbiamo tenere in considerazione i dati, ripeto, pubblicati nel 2022 che risalgono al 2019, che sono gli unici che abbiamo a disposizione, ci dicono all'incirca il 13-15% dei laparoceli sono eseguiti per via laparoscopica. Ripeto, a mio avviso la percentuale è molto più alta, speriamo e penso che si continuerà ad alzare negli anni.

Il professore Palazzini, io mi associo all'ultimo collega e ai complimenti, quando c'è il professore Palazzini per lo mezzo è sempre un successo, quindi io ti ringrazio e mi onoro della tua amicizia e della tua stima fondamentalmente.

Quindi grazie, lo dico io piuttosto che loro, in questa serata che mi ha consentito sicuramente di studiare nuovamente, di approfondire un argomento interessante, per cui grazie, grazie professore Palazzini.

allora io voglio ringraziare te perché

sei stato brillante come al solito hai

portato un argomento non facile l'hai

esposto veramente molto bene in modo

come dire sei riuscito a tenere

l'attenzione di ben 180 persone in

contemporanea poi tra poco da napoletano

c'è la partita del napoli quindi mio

figlio ha detto papà tu alle 8 e 45 devi

tornare perché c'è il collegamento per

napoli comunque ti volevo dire se è riuscito a catalizzare 391 iscritti solamente 251 sono

quelli che effettivamente si sono collegati con il picco massimo di 185 22 domande quindi

se è stato veramente uno showman speciale noi siamo solo la nostra terza esperienza di questi

questi webinar come la Paroscopic,

cercheremo di farne uno al mese,

cercheremo altri oratori, magari

metteremo più moderatori in modo tale

da... stiamo imparando. Diciamo, dopo 33

anni abbiamo fatto discretamente il

congresso, no? Però sui webinar ci

stiamo ancora uniformando, non siamo

molto specializzati. Quindi ancora non è

un webinar di campagna, allora, tra poco

diventerà un webinar di campagna.

Tra poco speriamo di farlo diventare di

campagna e comunque niente durante il congresso tu hai fatto un doppio laparocele su una paziente

e qualcuno ti ha detto ma come metti questa rete considerando che si sovrappongono e tu dici ma

io metto solo delle clip a me è capitato qualche volta io ho utilizzato il cianoacrilato so fatto

bene ho fatto male questo qui non so come siano le cose la paziente dopo dieci anni non è ritornata

quindi già va bene

con i tempi che corrono

però per tenere unite queste due reti

nel punto di confine io ho utilizzato

il cianoacrilato, non so se

ne valsa la pena perché teoricamente

da una parte aderisce

da una parte non aderisce quindi secondo me

era l'unica possibilità che avevo

la colla perché le clip

effettivamente secondo me

la tengono unita ma in modo relativo

perché non è una cosa meccanica

perché non si stabilizzano, non si incollano fra loro

volevo sapere se tu

hai avuto un'esperienza precedente perché al congresso non l'hai usata la colla quindi hai

durante il limite il limite della colla che abbiamo ancora oggi e che la col cianoacrilato che

non è altro che non faccio pubblicità ma è l'Attak che abbiamo a casa tutti noi il problema che si

irrigidisce mentre invece il tessuto noi sia la protesi e sia il corpo umano e elastica quindi il

Il limite del cianoacrilato è la rigidità quando lo andiamo ad applicare,

per cui dobbiamo avere un tessuto, nel caso ad esempio delle porte erniarie,

dell'ernia inguinale, è una zona che non ha movimento,

perché siamo sulla sinfisi pubblica,

mentre invece quando siamo sulla parete addominale,

con gli atti del respiro, con la laparoscopia, col poneo peritoneo,

sicuramente mettere un cianoacrilato che è rigido,

non sappiamo poi alla fine quanto tempo regge,

quanto veramente si sigilla

quello che vogliamo utilizzare, però

sicuramente è previsto, diciamo

o cianoacrilato oppure delle clip

C basso, ma è previsto

l'utilizzo del cianacrilato nei casi

proprio che tu hai detto, cioè quando dobbiamo

andare a sovrapporre leggermente due

protesi, possiamo utilizzare

o cianacrilato oppure delle clip

Vincenzo, complimenti

ancora, sei stato eccezionale

come sempre, noi ci conosciamo

ormai da una diecina d'anni, è stata una cosa

il nostro incontro è stato un

Una cosa casuale a Firenze, l'uno non conosceva l'altro e è nata questa simpatia. Ti ringrazio ancora, ringrazio tutti gli amici, i colleghi che sono rimasti collegati fino ad ora, che sono le 19.54 minuti, quindi siamo andati avanti quasi per due ore.

Quindi ancora più complimenti e speriamo di vederci prossimamente, speriamo che il 23-24 novembre riusciamo a fare questo congresso, visto che le aziende non si sa se nel secondo semestre daranno la possibilità di fare ancora congressi oppure decideranno di mandare tutto al 2024. Grazie ancora, ringrazio tutti e buona serata e complimenti ancora.

grazie grazie a tutti grazie giorgio grazie a tutti gli spettatori arrivederci arrivederci