G. BALDAZZI Laparoscopic Left Colectomy with ICG - guided Lymphadenectomy

Buongiorno siamo presenti

Sì vi ascoltiamo

Sì ciao

Siamo tutto la gioia da Roma

Attualmente il vostro moderatore

Se volete potete iniziare a presentarci

Noi siamo pronti

Siamo già in trasmissione

Partiamo

Sì siete già sul canale 19

Quindi potete tranquillamente partire

Ok bene

Buongiorno a tutti ancora nuovamente da Legnano

Adesso

Vi farò

vi presenterà il caso alla dottoressa Spalluto, dopodiché ricominceremo a discutere sul da

farsi. Prima che riparta, prego, inquadriamo un po' il PC, vorrei ringraziare l'ultima

persona di questa echipe che è la responsabile del nostro blocco operatorio, che è la Sabina

Alberti, che anche lei, devo dire, assieme a tutti gli altri si sono prodigati nel permettere

questo evento davvero così importante

va bene

Marta a te grazie, ci presenti il caso clinico

molto bene

il caso di una donna di 76 anni

con un BMI pari a 31.2

tra le comorbidità

un ipotiroidismo trattato

con terapia sostitutiva con l'evotiroxina

ABPCO e le apnee notturne

e sarà attribuito una SASCOR

pari a 3

per quanto riguarda i precedenti chirurgici addominali

era sottoposta nel 2016 a una colecistectomia laparoscopica. Dunque nel settembre del 2022

la paziente eseguiva una colonoscopia di screening che evidenziava la presenza di una lesione

substenosante a livello del colon discendente. La lesione risultava non valicabile appunto

alla colonoscopia che risultava pertanto incompleta. Veniva eseguito un tatuaggio della lesione

e delle biopsie. All'esame istologico risultava essere una denoma con displasia di alto grado.

Quindi a completamento dello studio preoperatorio la paziente veniva sottoposta a tattoracea d'ome di stadiazione con mezzo di contrasto che risultava negativa per metastasi a distanza e non evidenziava la presenza di linfadenopatia ed eseguiva inoltre una coloscopia virtuale che evidenziava la presenza appunto di una neoformazione substenosante a livello del colon discendente, in particolare al terzo prossimale del colon discendente.

Qui vediamo le immagini dell'attacco e della colonoscopia virtuale. C'è una stenosi e un tratto stenotico lungo circa 6 cm al terzo prossimale del colon discendente. Per cui la paziente è candidata a un intervento di emicolectomia sinistra con l'infadenectomia guidata dal verde in doccianina. Grazie.

Ok, bene. Da Roma mi modera sempre freschi, non li sento in questo momento. Puliamo l'ottica.

al momento ci sono soltanto io che sono

il dottor Laggioia poi verrà Freschi

ecco ciao, di dove sei?

scusa che non so

io sono, lavoro a Urbino

sono qui con Palazzini

lavoro a Urbino

però dal 2003 quindi

bene bene bene bene

allora dunque

passiamo con

dimmi scusami

sono staccato che se no ci sono i ritorni

della stanza

Allora vi faccio vedere prima di tutto il posizionamento dei trocar, il colon sinistro è retto, la mia posizione standard è questa, vedete il primo trocar che è qui, vedete l'oxifoide e sotto vedete l'arco pubblico, è in punto di mezzo tra l'oxifoide e l'arco pubblico a un centimetro dalla linea mediana.

Dopodiché la mano destra viene messa in fossiliaca destra, la mano sinistra verrà messa in ipocondio destro e il quarto trocar sempre all'altezza dell'ottica sulla emiclaveare di sinistra.

Questa è la posizione standard.

Oggi deve essere la Dijon Day perché ho anche qua, vedete, un'aderenza della paziente che ha fatto una colicistectomia.

Quindi, come dicevamo prima, per liberare le aderenze ci si mette in maniera tale da poter fare questa aderenza che fortunatamente è semplicemente a livello del trocar dell'ottica.

Ok, mi dà per favore un bistelli, adesso mettiamo il trocar da 5 dove ci siamo detti e attraverso questo trocar faremo l'adesivo, l'alisi dell'aderenza. Ok, mi dà il caiman, grazie. Ci puliamo per favore, ci puliamo. Vedete le immagini, sì?

Sì, lo vediamo perfettamente.

Ottimo, ottimo.

Allora, così, adesso iniziamo a fare l'idea dell'erenza e possiamo spegnere le luci in sala nel frattempo.

Allora, vi ripresento l'equipe.

Come vi dicevo, assieme a me al tavolo c'è il dottor Ardo, la dottoressa Cassini, dopo 15 anni di palazzini si è stufata e ha pensato bene di lasciarci.

ma è qua vicino e invece il suo posto è stato preso dal dottor Luca Renoldi che è qui con noi.

Sempre con noi sul tavolo c'è Alice che ci aiuterà a fare l'intervento e in sala abbiamo come prima

Simone, Patrizia e Marianna. Da un punto di vista anestesiologico il progetto d'amico è stato cooptato

per tutta la giornata e quindi rimarrà con noi.

non ha l'idea di essere super magretta, ma adesso vedremo un po' quello che riusciamo

a fare. Allora ci siamo quasi. Che strumenti utilizzate solitamente? Allora vedi che adesso

anche in questo caso utilizziamo questo strumento, e vedi che sì c'è un minimo di laparoccelino.

C'è un laparoccello, sì. Dicevo, questo strumento ha radiofrequenza avanzata, che

che soprattutto nel paziente obeso è, credo, molto utile.

Avevamo scritto un paper un po' di anni fa, proprio perché davvero lo uso da tanti anni,

sul vantaggio nel paziente obeso.

Ok, a questo punto ci rimettiamo qua, puliamo il trocar ottico.

Ecco, dicevo, io approccio la cavità addominale sempre con ago di Verres e voilà.

Il trocar ottica, se ci ripuliamo, mi dà il bisturi, mettiamo l'ultimo trocar e poi partiamo.

Un consiglio ai giovani, visto che i giovani ci sono e seguono sempre molto i palazzini,

mobilizzare il paziente solo alla fine del posizionamento dei trocar, questo l'ho fatto un po' larghetto.

Ok, puliamo bene l'ottica, ci date del decubito laterale destro.

destro, in questo momento il paziente, adesso vi faccio vedere la visione finale dei trocar,

eccola qua, la vedete? Questi sono i tre trocar, trocar ottico, mano destra, mano sinistra

e trocar dell'aiuto. Perfetto, apriamo un po' le immagini e ci siamo. Mi dà una pinza,

quindi dicevamo un tumore della flessura, speriamo che la paziente non ha pinza, grazie,

particolarmente, scusa perché lo dava un po' per substenosante, ma vediamo, vediamo, no, per fortuna il collo non è particolarmente disteso, questo è il nostro lomento, il nostro tumore sarà qua, adesso non lo vediamo, ma ci dobbiamo mobilizzare prima lomento.

Allora, come primo tempo ci ribaltiamo l'omento. Mi dà il cameraman, grazie. Vedete, bisogna risare queste aderenze. Come anticipato prima lo testo spalluto, vorrei vedere se riusciamo a fare un'infectomia su verde di indocianina.

L'idea è quella di marcare il tumore ai quattro quadranti con 2cc e mezzo di verde endocianina e vedere quale tipo di linfatici, che rotta segue i linfatici.

Perché, come voi sapete bene, il drenaggio linfatico della flessura è qualcosa di estremamente interessante, qualcosa di particolare, perché sono diversi distretti dove il tumore, la flessura sinistra...

Forse ci siamo arrivati qua. Allora, è possibile che sia qua. Adesso vediamo. L'idea è quella, poi vediamo se è fattibile ovviamente. È una roba che è abbastanza interessante.

Io ho fatto diversi malati e in realtà il problema è un po' il fatto che possa essere riproducibile bene, perché purtroppo ogni paziente è un po' diverso, pungere sotto serosi il colo non è così semplice.

Ero riuscito ad avere delle belle risposte utilizzando dei butterfly che adesso vi farò vedere.

Questo è un po' l'angolo che a me piace perché è l'angolo sinistro che, come dicevo prima, io nel colon sinistro abbatto sempre la flessura.

Ecco, io credo che il nostro tumore sia proprio questo qua, anche se non si vede la marcatura, ma devo dire che è chiaramente quello.

Qui ovviamente lasceremo l'omento adesor colon, io a questo punto proverei a fare questo tatuaggio, vediamo bene qua, ecco adesso un pochino lo stacco perché sennò corrisco di pungere l'omento e fare una roba che non ha senso, ecco qua, qui si sente molto bene.

Come sempre i tumori della flessura sono tumori sempre importanti con spesso invasione di organi vicini, però credo che sia una regione anatomica molto interessante.

Non so cosa ne pensate, perché in effetti sono ovviamente rari e la fattibilità laparoscopica non è sempre certa.

Non è tra le migliori, no, certo.

Allora, vedete, questa è la zona del tumore.

Sono sempre molto interessanti da vedere comunque.

Ma infatti, devo essere onesto, ho aspettato una settimana per avere questa paziente perché ci tenevo a fare questi interventi in diretta, anche se a volte possono essere complicati o a volte ci si può trovare di fronte a dover fare delle resezioni multi organo, spero che non sia questo il caso, ma insomma, vediamo.

Allora, questo è il suo tumore, si sente bene, io credo di averlo scoperto abbastanza. Allora, faremo queste iniezioni così vi faccio vedere qual è la mia tecnica. Vedete, questo è il trasverso, va bene, mi dà una pinza con una garza e mettiamo dentro due garze.

Il primo concetto fondamentale per fare tutto ciò è isolare bene il tumore, perché purtroppo il rischio di uno spandimento di verde nel grasso perilesionale diventa un pasticcio. A volte succede, questo è un altro motivo per il quale facciamo un po' di difficoltà a essere precisi nel fare queste determinazioni dell'infonoma.

Perché farlo fare dall'endoscopista diventa un problema, perché prevederebbe una preparazione intestinale

che noi pazienti non facciamo.

E quindi, ok, si vede bene, è qua, questo è il suo tumore, ok.

Va bene, quindi il primo concetto fondamentale per fare questo è isolare il più possibile il tumore

per evitare spandimenti attorno. Dopodiché io qui sto ricominciando a farla da quando

sono qui a Legnano perché ho ritrovato, io lo faccio con dei butterfly tagliati, adattati,

Purtroppo in realtà è una partita che non... mi date più decubito per favore, che sono in dismissione perché non hanno il rivestimento di sicurezza.

Indietro e orizzontale bene Massimo. Perfetto. Ok, allora, adesso mi dà per favore il butterfly, benissimo.

non so se ci arriviamo

forse sì

riuscite a farcelo vedere anche da fuori

allora sì

è perfetto, grazie

allora aspetta

farglielo vedere

è uscito

aspetta che mi è sfuggito

però è chiaro

comunque

lo vedete le immagini

esterne

è un po' buietto, va bene

Questo è il nostro butterfly, adesso quello che sto vedendo, temo che il problema di queste cose sia che è un po' corto, sapete cosa possiamo fare? Mi da un trocker da 12 qua, sostituiamo questo da 12 e entro da quello in fianco destro.

destro. Il problema di questi battery è che hanno ovviamente la protezione di sicurezza

che basta sfiorarla che scatta, e a me ovviamente è scattata. Io adesso, scusate, questo che

abitualmente da 5 lo sostituisco, metto 1 da 12, mi dà il bisturi, grazie, così entro

da qua e dovremmo farcela bene. Allora, ok, venga, benissimo, ecco fatto, molto bene.

Allora, ce li mettiamo dritti? No. Allora, allora, allora, Butterfly a me. Perfetto. Pinza, benissimo. Allora, aspetta, ti togliamo questo. Poi cosa si fa? Adesso introduco il Butterfly in cavità, aiutami con la valvola, benissimo.

Ok, vedi che il rischio di stupore, anche di affaro che scivola.

Il problema è che hanno questi sistemi di sicurezza che tendono a scivolare,

ma questo mi dà la, più di tanto non devo entrare.

Allora, è già entrato?

Allora, metti più dentro il trocca, ok, aspetta che è entrato, ecco qua,

aspetta un attimo, mettiamo la siringa, grazie, vuota, adesso,

Adesso, fermi, fermi, fermi, Ale, no attenzione Luca, guarda quello che stai facendo, ok, adesso, purtroppo è sempre un po' indaginoso, però piano piano vediamo se riusciamo a farlo, adesso premi con la siringa vuota, aspetta, aspetta, hai preparato anche il grassoccio, ok, adesso facciamo due cc di verde, introduci più il trocker, aspetta, ok, devi mettere, scusami, un po' più in asse, ok, perfetto, ok.

Adesso, facciamo due cicci di verde, benissimo, te lo tengo io, guarda, è scappato, aspetta, no, è qui, benissimo, lo riprendiamo bene, così, allora devi tenere il trocker bello così, perfetto, ok, tieni bene, ok, vai, due cicci, piano, piano, piano, piano, ok, vai, vai, vai, vai, vai, piano, piano, basta, basta, basta, vedete come si gonfia di verve, aspira, aspira adesso, aspira, aspira, aspira, ok, fermo, ancora, vai,

Vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Avete visto come si è colorata la serosa di verde?

Ancora, ancora, ancora, fallo tutto.

Fallo tutto, fallo tutto, fallo tutto, fallo tutto.

Ok, adesso basta, basta, basta, basta, aspira, aspira, aspira, aspira.

Vedete come un po' filtra dalla serosa?

Aspira bene, cambia siringa.

Ok, adesso andiamo a farlo un po' più a monte.

Qui però c'è del grasso, speriamo di farlo bene.

Non si vede bene.

Ok, vai.

Vai, basta, basta, basta, basta, basta, aspira, aspira, aspira, aspira, aspira, ok, e qua, vai, ok, basta, stop, sfila, sfila, sfila, sfila che non sporcare, via, aspetta, attenzione, attenzione, attenzione, sfila e troca, dai, così, via, vale.

Va bene, allora adesso abbiamo fatto il problema che ovviamente bisogna aspettare un po' che questo si diffonda e non sempre si diffonda in maniera perfetta.

Detto questo, questo avete visto il motivo delle garze per evitare spandimenti.

A questo punto iniziamo, voglio guardare un secondo in basso per vedere se abbiamo un po' di sigma.

L'idea quindi è quella comunque di fare una resezione di angolo, non abbiamo molto sigma però, va bene.

Bene, a questo punto, primo punto di repere è la nostra mesenterica inferiore.

Chi aiuta, ci facciamo sottendere bene il mesocolon trasverso, voilà, così, mi dà un'altra pinza, grazie, attenzione che questo è entrato troppo, e poi vediamo male.

Ok, adesso, cerchiamo come primo punto di repere la vena mesenterica inferiore, il nostro trice.

E siamo qua. È evidente che come legature vascolari l'asse principale sarà dato dai vasi colici di sinistra, ma vediamo se questo giochino ci fa vedere un pochino meglio.

Ok, orizzontale, molto bene, forbicina, grazie. Ecco, io ho l'abitudine di iniziare questo tempo con una lama freddo per poter preparare bene la prima ansa digiunale senza usare energia e lasciarmi bene nello spazio, perché vedete qui come va sempre un po' su a coprire quello che è la salienza dell'avena mesentere che è inferiore.

ci vedete?

si vede l'aroma?

avete un'immagine interna?

sì perfettamente

questa è la salienza dell'avena

avete visto il tatuaggio?

non è sempre agevole

purtroppo

non è agevole anche gli strumenti

non aiutano neanche

purtroppo sai

siamo a fare una roba

eccolo qua

senza

orizzontale

Contrari. Senza avere purtroppo gli strumenti adatti, hai capito? Ecco qua. Senza avere gli strumenti adatti.

Il piano mi sembra proprio quello giusto.

Eh sì, lo faccio all'inizio un po' a freddo e andiamo più o meno a prepararci questo piano fino alla corda della colica di sinistra arteria.

E questo è per me, ragazzi qua io sento infiltrato, qui ho come la sensazione che forse un po' di gerota verrà con noi, perché non so.

Chiaramente a freddo hai una percezione molto diversa.

E' certo, non so se voi riuscite a vedere bene, questo bianchetto qua non mi convince per niente, adesso vediamo, a volte sono semplicemente delle reazioni desloplastiche che non hanno nessuna infiltrazione tumorale, però io qua dovrei avere una separazione dei due piani assolutamente agile.

Esatto, come il margine che vediamo a destra.

Essendo due piani di derivazione embriologica differente, è evidente che io qua dovrei potermi muovere senza nessun tipo di problemi, tra un piano e l'altro, invece qua, ti dirò la verità, così non è, così non è.

mi alzate un po' il letto cortesemente

che è un filo basso

vedete qui

ecco non so io spero di riuscire a farvi vedere

bene la differenza

allora qui vedi come i due piani si separano bene

ok

vedi come io spingo e i due piani si separano

io qui io spingo e non succede assolutamente niente

bene

vediamo un po'

è abbastanza evidente

adesso non sappiamo se tu stai facendo finta

no no guarda

La parte va bene e dall'altra no.

No, no, si vede, ma si vede chiaramente.

Ok, mi dà calma, grazie.

E quindi direi che qui a questo punto, ma si vede, guarda anche qua la retrazione, la vedi?

È trascinato, sì, è trascinato.

Allora, mi dà un'altra garzetta che ci teniamo da questa parte.

Nessun'altra cosa che vorrei fare, e la facciamo subito,

vedere che non ci sia stato spandimento di verde durante la manovra.

Quindi Max ti chiedo di metterti un attimino in modalità fluorescente, infrarosso, grazie.

Guarda che diffusione ha già avuto.

Sì, va bene.

Va bene, ma adesso vedremo poi dopo più lontano quelli che sono i…

Mantenete un attimo ferma le immagini se riuscite perché quando compare il verde la trasmissione…

Ecco, questa è un po' la diffusione del grasso, perché evidentemente io non sono uscito a pungere perfettamente l'assierosa, ma c'è stata una contaminazione.

Però a me quello che interessava è qua e mi interessa anche però a livello dell'arcata gas epiploica per vedere esattamente com'è.

Però vediamo nel corso dell'intervento se ci sarà comunque una diffusione linfatica.

Ok, torniamo normali, benissimo. Adesso io a questo punto, per forza di cose, devo discontinuare la fascia di gelota e portare via questo piano. Quindi vedi, io qua sono entrato nella capsula di gelota, eccoci qua, e quindi qui la porteremo via.

a fare adesso subito questo piano perché lo completeremo dopo che facciamo le sezioni

vascolari perché dobbiamo vedere anche bene allora qui mi sembra già libero ok dobbiamo

Vediamo se qui è libero, perché la completeremo poi quando andremo a fare la sezione dell'inserzione del mesocolon trasverso sul pancreas.

No, qui siamo già passati, ok, perfetto, benissimo, bene. Adesso qui poi, anche qui lo completeremo dopo con più calma perché, dobbiamo vederci bene, dopo che mobilizzeremo tutto il viscere potremo, potremo, ecco, vedete qua si vede già un po' di grasso perenale, purtroppo evidentemente ogni resezione extra-anatomica è sempre un pochino più ematica.

che è indietro e ci mettiamo una gazzetta qua adesso. Ok, a questo punto facciamo la

resezione mentale. Quindi la strategia cos'è? Io adesso aspetto ad andare sulla colica sinistra

che è questa qua, perché voglio vedere se per caso ho un minimo di diffusione linfatica

alla fine. Eccola qua, qui ho la colica di sinistra, qui la radice della mesenterica,

ma lo faremo dopo, giusto arrivarci e poi ci fermavamo.

Va bene, adesso ci possiamo fermare.

Adesso facciamo l'omentectomia, ovviamente se fosse trattato di un abbattimento di flessure

e non alla resezione di colon, chiaramente noi saremmo passati di qui a fare il distacco colpiploico, mentre in questo caso direi che possiamo iniziare da questo punto e facciamo tutta la resezione aumentale.

Quindi questo lo facciamo una modesta attrazione, ma non tanto.

Purtroppo la signora ha un prestigiosissimo aumento, direi ben rappresentato, qui facciamo un po' di distacco con l'epiploico per poi risalire e portarle via il suo aumento.

Ti metti un secondo in verde, mi fai vedere se con fluorescenza, se c'è... no, qua no, forse è arrivato qualcosa fin qua, va bene.

C'è una progressione.

Nel meso discendente, devo dirti la verità. Poi adesso faremo anche l'infadenectomia dell'arcata gastroepiploica, che è quella che devo dire un po' mi interessava di più, perché in teoria bisognerebbe aspettare 40 minuti, ma adesso insomma noi ci troviamo bene.

Sì, è proprio del discendente prossimale il tumore. Quindi ci teniamo le regole dei 10 centimetri a monte a valle.

Ok, qui ci siamo quasi. Perché l'idea è quella di fare un'anastofisi intracorporeo-colocolica. Vediamo se l'idea poi riusciamo anche a realizzarla.

Ok, adesso qua ci siamo, adesso facciamo un po' di distacco col piploi così, perché questa parte di viscera andremo a risparmiarla, questa sicuramente la andremo a risparmiare, quindi ci portiamo via l'omento ma risparmiando viscera.

facendo questo

passaggio

pian piano ci troveremo anche

nella retrocarità degli epipron

ma quello lo faremo dall'alto

perché

come dicevamo insomma la diffusione

linfatica

della flessura

sinistra è un po'

a ruota

come tutti i vari raggi

perché va dalla

ok

va dalla

Dalla colica sinistra all'omento, a volte anche alla gastroepiploica, al bordo inferiore del pancreas.

Adesso risalgo verso lo stomaco in maniera tale da fare l'infectomia della gastroepiploica.

Questo è sempre un intervento che può avere diverse varianti perché bisogna purtroppo un po' inseguire il tumore perché in realtà finché non lo si mette sul tavolo non si sa mai che cosa andiamo a approcciare.

Qui siamo già, lo vedi, nella retrocavitale del piplo, lo vedi che si vede posteriormente. Quindi adesso io mi vado a ricongiungere con la nostra arcata, che è qua, eccola qua, e quindi facciamo tutto il distacco, tutta l'infettomia dell'arcata gastroepiploica.

Noi cerchiamo di portare via in un blocco solo tutto quello che è la massa neoplastica con il grasso e l'infonomia.

Essendo lei non proprio magretta, purtroppo anche qui ci sono un po' di piani da fare, ma insomma, piano piano faremo tutto.

soprattutto, ecco devo dire la verità, essendo un discendente onestamente non mi aspetto

un'infiltrazione a livello dell'ilosplenico perché insomma è più da, ecco qua, questo

è tutto il nostro mesocolon, vedete questo è il colon, adesso noi continuiamo l'asportazione

dell'aumento gastrocolico lungo l'arcata ok è la comodità del dello strumento che vada

sopra mamma mia veramente una bella massa lo vedete qui c'è il pancreas eccolo qua si vede

sembra distante speriamo di non dover fare delle robe alla tua destra e la massa questo allora

Allora, quello che tiene adesso questo qua è l'umento e in realtà la massa è qua dietro, eccola qua, vedi?

Questa è la nostra massa tumorale che adesso noi un po' circondaremo.

Dobbiamo cercare di capire bene, ecco vedi, perché in realtà questo è trasverso, vedi?

Questo qua è trasverso che non sembra infiltrato, quindi io adesso pian piano mi staccherò l'umento

per portarlo via con la massa, ma per risparmiare però viscere, perché se no corriamo il rischio

veramente poi di non riuscire più a fare un'anastomosi intracorporea o quantomeno

un'anastomosi colocolica. Uno dei begli argomenti di questa regione della flessura è l'anastomosi,

Proprio sull'approccio alla flessura sinistra, la paroscopica o no. E poi anche noi abbiamo pubblicato col gruppo di Carlini una nostra esperienza, io, lui e Silvio Testa, dove abbiamo pubblicato qualcosa come circa 120 resezioni, che se tu ci pensi sono tante, perché se la flessura…

Moltissime, sì.

Eh, perché ecco, guarda qua, si vede bene il pancas, qui abbiamo l'arteria splenica che nella mia testa non credo di doverci andare, però succede a volte di fare resezioni…

È l'angolo alto comunque.

Sì, sì, allora, attenzione qua c'è un goccio di sangue, dicevo se si pensa che…

Dicevo sull'anastomosi quindi che cosa avete osservato in tutti questi casi?

Allora, in realtà ovviamente le anastomosi vanno dalla emicolettomia destra allargata con una ilio discendente, che è certamente se vuoi un po' più facile da fare, l'angolo sinistro vero e proprio,

che è quello che io prediligo, perché secondo me è quello che ti dà comunque al paziente più rispetto di quelle che sono le sue funzioni.

Ok, adesso quindi pian piano ci avviciniamo alla nostra minza e cerchiamo di circunnavigare il tumore, quindi vedi adesso che questo è un po' l'approccio che io faccio alla flessura, ovviamente però rispettando questo piano, che va assolutamente rispettato.

Qui mi sembra libero, adesso sento abbastanza morbido. Quindi credo che, per fortuna, essendo proprio un discendente puro, ok? Tieni qua, tieni qua, tieni qua.

Un discendente puro, in realtà la parte più alta craniale, quindi quella plenopancreatica, spero che sia libera, vedere qui, molto bene, spero che sia libera, adesso lo scopriremo.

Invece la mia plica che a me piace tanto, che è il proseguimento di quella che è la plica di Morgenstern, aumento splenica, che io invece vado sempre a rispettare nell'abbattimento della flessura, perché il colon è solo appoggiato a quella plica e non ha nessun rapporto.

Adesso vedete io qua piano piano cerco di scendere, vedete lì in alto la minza, ecco fatto, e piano piano cerchiamo di scivolare lungo questa plica adesso e trovare l'anculo.

Purtroppo in questo momento non possiamo mobilizzare ancora nulla perché è ancora fisso posteriormente,

ma adesso partendo un po' da sotto, da dietro e da davanti vediamo se riusciamo a venirne a capo.

Così come ovviamente questa è la zona dove è più alto il tasso di conversioni,

perché spesso ci si trova con delle masse veramente grosse.

Già questa secondo me non è una massa piccola, vediamo quello che riusciamo a fare, perché questa è sicuramente una massa che si è un po' ingrossata da quando ha fatto l'attacca ad adesso e vedremo un attimino.

Però, allora, qui proseguiamo e ci allontaniamo dall'ilo splenico, questo è il grasso mentale che poi vedete qua sotto io l'ilo splenico si vedeva bene, ecco vedete, adesso dovrò farci vedere meglio dopo, adesso non si vede benissimo, quello che era l'arteria splenica si vedeva abbastanza bene.

Ecco, vedi, io proseguo lungo questo piano, che è proprio quello di accollamento del colon a questa plica, però portandola via questa volta. Adesso magari possiamo provare a dare un po' di verde e vedere cosa succede.

Che percezione hai attualmente?

Qui è tutto morbido, qui è tutto morbido, qui è tutto morbido, qui è tutto morbido, guarda, vedete, qui è il pancreas, ok, vedi, questo è tutto il pancreas, questo è il vaso, quindi dicevo io qui sotto ho l'ilo della milza, che come idea non andrei a fare l'infadenetomia qua, o quantomeno fare veramente soltanto appena appena, senza scoprirlo completamente.

a me completamente, ecco infatti vedi che abbiamo preso subito un bel vasetto che arriva all'ilo

splenico e quindi facciamo un po' di emostasi e qui sono proprio già sopra l'ilo. Allora qui lo

Mi sembra morbido, però vedo che un po' di infiltrazioni qua c'è.

Vedete, abbiamo già il pancras qua, qualche cosetta qui c'era, eh?

Vabbè, adesso però gliel'abbiamo pulito.

Mi dà una bipolare, grazie, adesso il pedale ce l'ho.

Mi avvicinate il pedale, per favore.

Oh, mamma mia!

Se neanche bella la... non ci arriva, ragazzi.

Non so dov'è, non abbiamo il pedale da bipolare.

No, ce l'avremo, ok. Se me lo mette sotto al piede, molto bene, grazie. Non so se sto schiacciando il pressante giusto perché non succede molto, ragazzi. Mi dai il caiman, ragazzi? Non va questo bipolare, ragazzi. Mi dai il caiman, grazie. No, anche perché mi avete dato il pedale della monopolare, ci vuole il pedale della bipolare, molto bene.

Apprezziamo tutti la calma, eh? Apprezziamo la calma manifestata, sì.

Sì, mamma mia. In realtà, come vedi, è super efficiente anche questo strumento.

Essendo quello un po' di pancreas, volevo fare una roba appena appena di superficie, ma come vedi parliamo di niente.

Qui c'è un po' di ma, un po' di duretto, però pian piano ce lo stacchiamo.

E questa è interessante, questa zona dove chiaramente ci si può trovare in condizioni a volte di difficoltà perché non sai mai bene l'estensione dell'anoplasia finché non ti metti a operarla.

Indubbiamente è una delle zone più complesse queste da affrontare.

Ti racconterò questa roba. Io ormai tanti anni che faccio questo evento live e da tanti anni che mi sarebbe piaciuto trovare una neoplasia dell'angolo sinistro perché la trovo una delle zone più challenge, più di sfida.

e quindi quest'anno

quando erano lì che selezionavano i malati

l'ho vista

ho detto è mia

pur consapevole che può essere una roba

che è diversa

da quello che uno si può immaginare

vedi io qui adesso

sto sezionando quella che è

la parte più distale

dell'inserzione del mesocolon trasverso

sul bordo inferiore del pancas

eccola qua

qui però vedi che mi sembra che si stacchi

abbastanza bene

eccolo qua

qui però siamo già credo sul gerotino

scusami sul rene

in realtà mi sono

distratto che volevo

dovresti esserti

quasi riconciuto poi

tra un po' non ancora completamente

perché io qui sento

già del bel duro

io spero di non doverle fare anche un effetto mio

adesso vediamo

tanto adesso

ci stacchiamo un attimino la milza

è così, un passaggio l'abbiamo fatto

e mezzo problema

l'abbiamo risolto

e ci concentra, piano piano

adesso mi da da stirare

che togliamo via questo

liquidino poco elegante

ok, allora

adesso, signorati, voglio vedere

bene, voglio vedere bene

il trasverso fin dove mi arriva

ecco qua

oh la, allora qui abbiamo

il nostro bore panca che

si vede che è un pochino

ci siamo avvicinati assai

ok

qui abbiamo

il colon trasverso e che adesso indietro

andiamo a capire un po' meglio

e completiamo

un po' vedi di questa

ecco qua, di questa che volevo

essere più

come ti ho detto un pochino più

meno estesa nel trasverso

ok mi tieni così grazie

questa è con il trasverso buono

e quindi ce lo prepariamo un pochino più vicino alla milza in maniera tale da poterlo risparmiare.

Quindi un po' di pazienza qua, ce lo stacchiamo bene, perché questo io me lo vorrei tenere nella mia anastomosi intracorporea.

so che sto tempo un po' noioso ma a me è utile perché veramente poi bisogna portarlo giù il viscere

per questo lo ribalteremo tutto e via insomma

ok tengo qua, questo adesso me lo lascio un attimo e mi trazioni un po' il cono così

tra l'altro hai anche mille aderenze aumentari

la stella, la

vedi però come sto guadagnando

mi sto guadagnando viscere

Sicuramente una cosa che più ci incuriosisce adesso è il passaggio da sotto, stiamo aspettando un po' tutti i trepidanti.

Lo so, adesso faccio apposta, faccio aumentare la suspense, adesso vediamo, però qui hai capito, guarda quanto viscere buono io qua.

A noi qui lo sapevamo che l'avresti recuperato, che rimane sempre la curiosità sotto.

Ma sai perché per me qua è importante? Perché poi dopo io ribalto tutto questo davanti e vedo bene.

Perché qui vedi come mi copre ancora il trasverso, che io devo vedere bene invece.

io devo vedere molto bene

dove va il trasverso per capire

che non ci sia un'aderenza

trasverso

discendente

qui ho proprio tutto l'aumento che era ribaltato

che è andato a fare il suo mestiere

dove c'era un problema

l'aumento va

qui devo ancora staccarglielo tutto

questo è un aumento

di column buono

quanto trasverso hai adesso a disposizione?

guarda questo è il nostro trasverso

vedi, questa è una cosa sversa, che io qui devo staccarlo, perché vedi, qui ho il tumore,

io non so qui qual è l'attrazione dei mesi, ma io ho la sensazione che qui sia libero,

adesso più o meno libero, vedi, io lo faccio questo perché mi serve per vedere bene, per

vedere bene, qui mi sa che ho scottato un po', magari ci do un po', vedere vicino? No,

No, no, no, scusate, mi sembrava di aver scattato un po'.

Perché vedi, qui ho il trasverso che è attratto da questa massa.

Allora io adesso devo capire, fermi tutto, se ho anche il meso attratto o solo, o solo, l'omento.

Ah, vedi? Io qui adesso devo capire bene come...

L'omento sembrava attratto.

L'omento adesso è qua, ah vedi?

Ok.

Infine l'omento, sì.

Adesso pian piano vediamo qua, c'è un po' un'operazione di circunnavigazione della nostra massa, qui mi sembra un po' attratto, vediamo, vediamo, iniziamo a avvicinarci, qui però mi sembra che stia girando, quindi probabilmente siamo anche al punto di giro del meso.

Vedi, questo è tutto l'omento che poi è andato a tratto dal tumore che mi passa sopra qua.

Ma qua è libero, quindi io devo però pulirmelo un secondo per capire bene.

Vedi come questo strumento è anche utile per fare delle dissezioni,

come ti fa proprio la strada dove andare.

Qua già faccio un po' di fatica a capire bene com'è.

Qui apparentemente sembrerebbe girare.

Allora qui tra un po' dovrebbe girare, sicuramente è un po' scottato, è fatto anche un piccolo dispiacere, ma quello è rilevante.

Ok, qui dovrebbe, vediamo un po'.

Ok, tenete qua.

Vediamo, vediamo, vediamo.

Qua tra un po' gira, quindi adesso io finisco di sezionarmi questa parte qua e dovrei avere finalmente la flessura scoperta. Questo purtroppo era proprio dovuto al fatto che l'aumento è andato a tamponare quello che era evidentemente il nostro tumore.

è possibile che questo pezzo venga via

per non dire

quasi sicuramente

vedi qui gli ho fatto una piccola

discontenta

ok

questo è possibile

comunque se eressi arrivato fino a là più o meno

adesso ci siamo quasi arrivati

volevo vedere bene il visce

avevo bisogno di vedere bene il visce e capire bene

bravo tira

ci siamo

ci siamo vediamo bene dove gira

e come gira

Probabilmente questo passaggio forse è inutile, ma mi serve a chiarire bene il colon come va,

perché sicuramente questo pezzo verrà via, però almeno capisco un po' meglio. Ok, e qui,

eccolo qua, e qua gira in alto, molto bene. Lo vedete? Allora qui abbiamo indietro,

è dritto, abbiamo il contrario, tutto il nostro trasverso, qua abbiamo tutto il nostro trasverso che sale, qui gira e qui ho già la massa tumorale, quindi io verosimilmente taglierò più o meno da qua, mi viene da dire che può essere la cosa corretta da fare.

Ok, adesso voi vorreste vedere come sta con quella massa, vi chiedo ancora un po' di pazienza, mettiamo un secondo di infrarosso, vediamo esattamente cosa viene fuori, direi che sicuramente tutto qua non c'è niente, quindi sicuramente qua non abbiamo invasione linfatica, perché vedi come tutto è bello spento, rimane da questa parte qua.

Qui c'è stata un po' di contaminazione perché vedi che è all'esterno, non è all'interno e quindi va bene. Quindi la delimitazione dell'estensione della resezione secondo me è corretta.

Ok, ritorniamo normali. A questo punto io cosa faccio? Parto da qua e inizio a staccarmi il discendente e quindi completando quella che è questa azione di aggiramento della massa.

Tra un po' verrà anche il momento dei vasi, dopo lo vediamo meglio.

Ok, così.

Io entro adesso, in realtà, dal trocar in fianco sinistro.

Adesso vediamo dove siamo arrivati con la dissezione che abbiamo fatto all'inizio.

Ecco qua, questo è il nostro tumore.

Anche qui in realtà in una dissezione ideale bisogna stare un po' più vicini, ma qua in realtà vedo un po' di tessuto grasso che non mi sembra perfetto.

Sappiamo tutto che spesso e volentieri sono reazioni desmoblastiche, non vere infiltrazioni, però a volte è sempre difficile sapere dove è uno e dove è l'altro.

Ok, adesso qui, e ci andiamo a ricongiungere al pezzo che abbiamo fatto prima, vedi io qua sono ampiamente extra anatomico, però credo che vedi qua, sembra una reiterazione importante però, mamma mia, qua è una bella massa, qua è veramente una bella massa.

Vedi, per fare questo passaggio io entro dal trocar del fianco sinistro che è molto comodo,

perché sei proprio un po' come faceva Sartori all'inizio, già no, all'inizio, come ha sempre

fatto Sartori, quando ci spiegava bene come fare il colono, un po' di anni fa. Allora,

qui è buono e lo lasciamo, qui ovviamente ricongiungerci sarà difficile, però piano

qui invece dove

eravamo prima che abbiamo portato via

tutta la sua plica

in realtà questa cosa qua non dovrei mai farla

in una resezione normale

siamo in un altro piano

io qui sto portando via

un'ampia pasticca peritoneale

vedi guarda qua c'è di tu

i muscoli da frammatici

ci sei finito con necessità qua

e beh certo

adesso andiamo giù

piano piano a sganciarci l'ango

no, non vedo bene indietro

facciamo cambiare la presa

al collega che

lo facciamo abbassare da qua così

ok, molto bene

dentro, così io posso

vedere un po' meglio

ecco, qua vedi come già vediamo meglio

adesso io qui sono proprio all'angolo

della flessura

vedi come

piano piano la flessura l'abbiamo già fatta scendere

e adesso

Adesso cerchiamo di abbatterla il più possibile e vedere, in realtà quello che adesso ci manca da vedere è la parte sul rene, sul rene, questo è un po' un approccio a fionda,

diciamo così, prima, bravo Massimo, prima medio laterale e poi latero mediale, che questo

la faccio sempre nell'abbattimento della flessura, in questo caso ancora di più perché

dobbiamo, attenzione, indietro, indietro, indietro, ok, vediamo qua un secondo, perché

questo è bello, questo è bello e questo è meno bello, ok, vedete cranialmente ho

ho il pancreas, vedi, si vedono bene gli acini, adesso scivoliamo sul bordo, proprio

sulla faccia del rena, qui in realtà mi sembra semplicemente, c'è l'adeso ma non infiltrato,

Mi sto pelando veramente il rena, ma credo che siamo arrivati, sapete? Quasi. Ah, guarda, qua c'è proprio una coscia sessualizzata, ecco cos'è, lo vedi? Qui c'è un ascesso intramurale, mi dai il caimero ancora?

Ho visto un goccino di pus. Adesso lo riprendo un attimino da come lo stavamo affrontando prima. Questo è proprio il punto più complesso, quello che voi tutti aspettavate.

Sì, esattamente.

lì come al solito ha un duplice meccanismo, di repere e di emostasi.

Allora io a questo punto, no no questa era quella di prima, questa era quella di prima

in realtà, però qui mi sono congiunto sicuramente, vedi che sono qua, adesso ti faccio vedere

la mia pinza, ti faccio quasi vedere la mia pinza, ecco qua vedi, in realtà io qua sono

o addirittura un piano più profondo, perché questo è il gelato a vero.

Esatto, quindi adesso seguiamo questo piano, perché così mi serve a staccarlo bene.

Però io a questo punto vorrei fare una cosa, vorrei sezionare il mesocolon in maniera tale da poter vedere bene questa dissezione.

Quindi qui abbiamo il nostro trite che io adesso stacco ancora meglio, ok, mi dà la forbicina, grazie, e quindi adesso voglio sezionare il trasverso, ok, o quantomeno prepararmelo perché mi permette di avvicinarmi bene a quella parte, anche in senso medio laterale, senza essere costretto a lavorare a una finestra.

Quindi andremo a sezionare la vena mesenterica vicino al pancreas, ok? Ecco fatto, qui dovremo, eh vedi che si vede già il nostro passaggio, esattamente, ecco fatto, vedi qui adesso noi siamo passati nello spazio sovramesocolico, eh?

Guarda, vedi? Si vede? Adesso ve la faccio vedere un po' meglio. Qui abbiamo il pancreas, quindi adesso noi sezioniamo qua la vena, risaliamo e ci prepariamo bene tutto il bordo inferiore del pancreas.

Ok, dritto, dritto, bene adesso. Mi dà per favore il caima, grazie. Ecco, vedi, eccoci qua. Allora, qui abbiamo il piano pancreatico, qui abbiamo la nostra vena, io adesso seziono esattamente in questo punto la vena, risalgo, mi stacco tutto il mesocolon trasversi in maniera tale da avere un'ampia finestra.

Io mi pulirei che è un pochino sporca, ok? E così vediamo piano piano di arrivare a quel punto dove medialmente abbiamo discontinuato la fascia digerota, di riunirci lì e vedere se riusciamo a staccarlo bene.

qui abbiamo la sua vena mesentere che prosegue, questa chiaramente è già una colica di sinistra,

perché anche qua eravamo andati

in un piano extra anatomico

e adesso ce l'andiamo a recuperare

ci chiedono dalla sala se

non ovviamente per la mesenterica

se hai mai usato il caiman

per affrontare le gature

eh? dimmi

ecco qua

ah oddio

le aziende

dicono che puoi fare la qualunque

sì la risposta è vero

io onestamente

qua, se dalla sala

non si turbano, ci metterei

una clipettina

è definita così

ma si può fare, ragazzi

si può fare benissimo

ecco, vedete che adesso abbiamo recuperato anche il corretto

piano, vedete, in realtà vedi come

era tutta coartata

ma in realtà vedi come si vede bene

questa è la nostra vena mesenteria inferiore

qua c'è già la sua colica sinistra

che va dove porteremo via e quindi

voilà, mi dà un

emolocchio

Non si dubba nessuno perché tutti gli altri interventi hanno usato l'Hemlock, pur dicendo e affermando che Caiman…

Sì, allora, va bene, io credo che questo strumento come altri valga veramente molto bene, a me però ti confesso una cosa, piace preparare i vasi perché la dissezione oncologica è fatta sul vaso, quindi io il vaso comunque me lo preparo perché lo devo vedere.

Poi a quel punto metterci una clip non cambia veramente nulla, mi dà la forbicina, grazie. Poi Carlini ha pubblicato 800 malati fatti con radiofrequenza, quindi non è che parliamo di niente e io quando ero andato a farmi un giro da Lassi a Barcellona a vedere Statemi, devo essere onesto, lui non lo usa, lui mette soltanto le canzoni.

Ecco qua, vedete che abbiamo, questa è la garza sopra, questa è la garza sotto.

Vediamo i due piani, sì, vediamo i due piani.

Allora, qua, io credo che io possa sezionare quello, mi dà il caiman, adesso qua sgoccio qualcosa, mi dà ad aspirare che facciamo un po' di pulizia, guarda che sennò è veramente brutto.

Allora, togliamo un po' di garze sporche, anzi le toglierei proprio, guardami, scusate faccio un minuto di polizia perché sennò anche per chi guarda vede solo del gran rosso ed è poco bello, ok?

Mi da ad aspirare adesso, voglio farvi vedere bene questo passaggio, vedi perché è stato importante sezionarmi adesso la vena? Perché era l'unico modo per vedere bene.

Questo è il nostro gerota, io vorrei essere colto da entusiasmi, dire che se io quando taglio questo pezzo qua ho finito. Vedete? Nella sua rossezza, adesso tolgo anche questa di gazza, così cerco se riesco a farvi vedere bene quello che riesco a vedere io.

Ok, mi dà un'altra pinza, cortesemente. Adesso mi dà una gazzetta asciutta invece, che il bianco fa sempre fine. Ok, adesso non so se avete capito e visto, io credo che rimanga soltanto una piccola porzione non lunghissima di capsula di gerota da sezionare e credo che il tutto sia staccato.

Adesso te la faccio vedere bene, almeno quello che a me è sembrato di capire e di vedere bene.

Allora, qui siamo proprio sul nostro rene, questa è la capsule di Gerota, che è veramente super rispessita,

Però, ok, quindi io credo che se vado a tagliare qua, attenzione qui devo recuperare, se no portiamo anche il rene, qui mi darà di essere solo i spessiti in realtà, non che ci sia un'infiltrazione, perché comunque possiamo anche mandare un estemporaneo, se volete, di questo pezzo.

Adesso la rivediamo dall'altra parte, adesso lo rivediamo dall'altra parte e vediamo se quello che penso io è vero.

Ecco qua, quindi qui ci siamo già bene, mi manca questo pezzettino qua, ok, che io starei qua, starei qua.

potresti farlo anche da sopra in effetti da qui adesso io qui adesso mi taglio via questo

pezzettino qua sì un secondo tenere qui grazie ok vedi che grossa massa è veramente enorme come

al solito questi internet ti trovi delle masse sempre più grosse di quello che uno pensa

Cerchiamo di fare un po' più di pulizia.

Adesso qui possiamo recuperare il piano anatomico, qui sono ancora sotto la capsula, credo che si veda bene, però direi che qua il grosso è staccato, cioè il tumore io ce l'ho qua sotto, indietro.

qui potresti ritornare

verso la

adesso aspiriamo, facciamo un po' di pulizia

ecco qua, vedi, questo è tutto il nostro

tumore, vedi, qui è tutto mobilizzato

adesso dobbiamo mobilizzarlo

dal basso, che ancora non l'abbiamo

fatto, ok

adesso aspiriamo un po' perché

purtroppo, come al solito

se vai a extraatomico

ti sangui

inevitabilmente, adesso facciamo

un po' di pulizia

che va sempre meglio

meglio, ecco qua, e anche qui ci siamo, adesso andiamo a legare la collica di sinistra, iniziamo

a fare le legature, perché il tumore io ce l'ho tutto staccato, va indietro, vedete,

va indietro bene Massimo, guarda in alto, vedete dove ce l'ho? Eccolo qua, vedi? È

tutto staccato, ok? Adesso io tolgo questa garza che è forte. Ok, e i 10 cm di sezione

inferiore? Adesso ce li andiamo a preparare, adesso io farò una roba di questo tipo, tiro

Tiro via quest'altra gasa che è super sporcata anche questa, mi dà una pinza, grazie,

ora tiriamo via anche questa gasa che è sporca.

Adesso leghiamo la collica di sinistra, leghiamo la collica di sinistra e via.

E a quel punto vediamo bene, qui mi dà da aspirare che è scolata qualcosetta,

Ok, mi dà un'altra gaza che vorrei, no forse ce l'avevo però questa è quella verde, questa è quella super verde, vabbè ce la usiamo lo stesso per fare un po' di pulizia.

Ok, adesso mi dà una pinza. Adesso andiamo, come ci siamo detti, adesso ci date un po' di trendelenburg, per favore.

mi dà un'altra pinza, grazie

adesso ho bisogno di un po' di tremble

per vedere bene l'origine

attenzione ai tavolini, l'origine bene

dell'arteria

ok, sufficiente, guardi

ok, ecco qua

qui abbiamo che si stacca

la mesenterica che è qua, adesso

ci prepariamo bene l'arteria e via

risezioniamo arteria

e la vena di stalmento ovviamente

ok

vicino bene, così vediamo tutti

molto bene, ok

Prova a accendere un po' di verde e vedere cosa si vede.

Come dire, che è più una diffusione del meso che dell'infatica.

Eccola qua, vedete?

Questa è la nostra.

Allora, facciamo un po' d'aria.

Adesso ce la prepariamo, un secondo.

Adesso qui dobbiamo riprendere un piano anatomico.

Ho qui Palazzini che passa per salutare.

ce l'ho qui accanto a me

passano, Giorgio

eccolo

eccolo, ciao Giorgio

buon lavoro

sei impegnato oggi come al solito

oggi devo dire che mi sono messo

un paio di casi interessanti

diciamo così

però è sempre

un grandissimo piacere

far parte di questo evento

così importante

grazie, sei gentilissimo

ma è la verità, lo sai

lo so, lo so

ti auguro buon lavoro

grazie

ce ne ho 28

di cose da controllare in contemporanea

lo so, lo so

sentiamo dopo

grazie a tutti

un abbraccione

ecco qua

abbiamo quasi finito di preparare

passava di qua, ho approfittato per un saluto

ti ringrazio, lo saluto sempre con piacere

bravo

Devo dire che solo lui riesce a mettere in pista questa kermesca, che è qualcosa di davvero complicato.

E' anche l'unico canale su cui è venuto a salutare.

Quindi super grazie, attenzione che qui abbiamo l'avena, vedete abbiamo qui l'arteria e qui l'avena mesenterica e il ramo distale, lo vedete, si vede?

Sì sì vediamo bene.

Ecco qua, vedi, abbiamo ovviamente la vena mesenterica inferiore che abbiamo già legata, che si è un po' ingrossatella, ovviamente. Adesso chiudiamo, vedi, qui siamo proprio sulla parte inferiore, quindi all'origine della colica di sinistra, e voilà.

E anche la collega, vedi qui c'è proprio la mesenterica, ma direi che insomma.

Bene, adesso andiamo a cercare di recuperare un piano corretto, anche se la signora, devo dire, non ha dei tessuti bellissimi.

Mi dà un dritto, bravo Massimo, il chimer.

Adesso poi decideremo dove fare, sì qui devo dire c'è ancora una, qui non c'è più il tumore, però c'è ancora una reazione desvoplastica bestiana.

Devo essere onesto, veramente affatica, sì.

Ok, indietro, vediamo bene dove è il nostro tumore, quindi noi più o meno arriveremo qua, sezionale, perfetto.

Direi che noi possiamo stare, vedi questo è il piano corretto, lo vedete?

E questo qua è in alto, adesso cerco di recuperarlo.

Però anche qua, devo dire, non ha un clivaggio usuale.

ecco forse l'abbiamo recuperato

bene

adesso risaliamo, sezioniamo bene

il meso

ho l'impressione alcune volte che con le forbici

o con qualcosa di smusso

in questi piani si riesca

a ottenere

si si ma infatti vedi che le oso

però qui vedi che insomma

adesso abbiamo più o meno recuperato

il giusto piano quindi

eccoci qua

guarda giù questo strumento che fa

veramente dei bei passaggi

Questa mi piace molto, ci manca un po' di gerota qua dietro, e più o meno dovremmo aver staccato tutto questo tumoretto, dovremmo aver staccato tutto questo piccolo tumore.

E' ovvio che qui, se vuoi, possiamo anche discutere sull'indicazione, neanche la fattibilità, l'indicazione è la paroscopica o meno, non so cosa ne pensi.

è certo che

è difficile

non è banale

io credo che

però forse piano piano

a quattro occhi

sapevo di poter contare

sul tuo aiuto

mi pare che

in questo caso non ci siano

i problemi

ben risolti

di problemi

su quello che poteva controindicare

per l'approccio laparoscopico

ma si vedi piano piano

io credo che qua insomma

è un piano piano relativo

perché a noi sembra tutto facile

ma questo è merito del primo operatore

se ti sembra facile

mi fa piacere

insomma perché

è un po'

adesso io qua sto facendo una manovra

forse voi non vedete benissimo

ma sto veramente staccando

gli ultimi tralci di grasso

proprio per ritoneare

guarda che non fossero i vasi gonadici

questi qua che ho attratto

sto su

credo che sia semplicemente

il gerota ripiegato

guarda

ok

indietro

senza pneumo

tanto più

l'intervento ci sembra semplice

in questa complessità più a merito del primo operatore

quindi

quando uno ci si trova

ecco qua

vedi che alla fine

con un po' di pazienza

abbiamo staccato tutto

ecco qua

l'oggetto

l'abbiamo staccato

adesso vediamo bene

come completare

dove andare a fare la sezione, così poi dopo lo stacchiamo, dovremo sicuramente fare una bella mobilizzazione del discendente Sigma,

desufflare ragazzi, sempre, non vi addormentate, bravi, ok, adesso, ecco qui sicuramente vedi che uso tranquillamente lo strumento,

perché in effetti anche qui che hai i vasi del discendente, qui secondo me ti puoi fidare, poi dopo controlleremo anche. Mi spiace che l'infettomia che era quella che ci tenevo, in realtà un po' ce la sono persi con la diffusione sottosierosa del tumore, perché evidentemente non sono riuscito a mettere l'ago bene sottosieroso,

ma evidentemente è da aver preso un po' di grasso periviscerale.

Adesso ci puliamo un secondo, anzi dai puliamoci.

Dal punto di vista vascolare hai fatto delle legature talmente precise che c'è poco da…

Vedi, ci manca in realtà l'ultima legatura da fare che è il ramo sinistro della media,

che andremo a decidere dove legarlo.

Vedi però come il meso l'ho fatto tutto sereno, l'ho fatto serenamente con il Cayman,

senza grossi problemi, come si può vedere la signora Magretta non è, questo purtroppo non agevola.

Ok, qui ci siamo, dopo vedremo bene col verde se è ben vascolarizzato, ok, adesso tutto il nostro attrezzo, qua, qua, qua, qua, ok, questo è il nostro colon che hanno deciso però di tenere più o meno fino a qua, che era quello che c'eravamo pelato, quindi, tenga qua, grazie.

anche un po' più su se non sbaglio

almeno 3-4 cm

ecco qua

adesso io risalgo da qua

e vado là

molto bene

ok iniziate

ma non è ancora il momento

a preparare del verde

3 cc di verde

questo che cacchio è

è tutto staccato

parlavi prima

di un studio

Lo studio che avete fatto intorno all'anastomosi.

Scusate, ah sì, dicevo, sì, in realtà per me in questo caso è sempre anastomosi colocolica,

sperando di riuscirci in tutti i casi, compreso questo, e intracorporea.

Ok? In realtà dall'analisi che abbiamo fatto dallo studio non c'è un miglioramento in termini di complicanze, ma è abbastanza presumibile insomma.

Quello che andrebbe magari valutato può essere la qualità della vita del paziente a cui è tolto tutto il colono, soltanto 40 cm.

Perché credo che il problema sia qui. Ecco qua, guarda, questi sono i rami di sinistra, lì c'è quella venina che ha deciso di sanguinare, io qui ci metterei una rapida emolocca e buonanotte se qui smette di sanguinare, che sarebbe estremamente cortese.

Non smette di sanguinare, ci riproviamo, emoloccame, vedi questo è il ramo di sinistra della colica media, che non abbiamo legato all'origine perché tutto sommato credo che sia più…

anche perché si parla di un discendente quindi ok facciamo un po di pulizia e facciamo il verde

che tipo di ricarica

allora adesso

ve la farò vedere

ok ci siamo

le galze e aspirare qua

adesso non mi ricordo

le galze le tirate via tutte

perfetto aspirare

poi dobbiamo mobilizzare meglio

ma lo facciamo col pezzo in un sacchetto

che viene molto più bello

così togliamo tutto sto rosso

e si vede nettamente meglio

Bene, ci fate il verde, allora ci mettiamo in verde, ok, chiudi tutto, mi dà una pinza, grazie, vedi purtroppo il problema della cosa è questa, c'è una diffusione, però quello che è interessante secondo me è che poi,

Poi, adesso qui si è sporcato, però come avevamo visto all'inizio, non avevamo lasciato altra roba.

Adesso si è sporcato perché ci abbiamo messo la gas, il problema del verde è un po' quello.

Va bene, guardiamo la vascularizzazione adesso.

Benissimo, ok.

Vai un po' indietro.

Ok, vediamo.

Adesso questo ce lo dobbiamo mobilizzare tutto, che un altro tempo, non banalissimo, ma lo andremo a fare.

Direi che qui siamo messi molto bene.

Bene, perfetto, guardiamo giù, ok, io uso abitualmente, e anche qua direi che mi sembra molto bene, ok, ci rimettiamo a normale, mi dà la senape, grazie, segna per senape, allora, io uso abitualmente la signa come sottolatrice, ok,

E in tutto il colon e nell'ileo uso sempre la carica senape, nel retto, la sigma retto, la maranto.

Se era questa la domanda che volevi fare.

Rimettiti un secondo in verde, perdonami.

Il fatto di avere delle strutturatrici motorizzate o quantomeno robotizzate,

credo che al giorno d'oggi non sia più un gadget ma sia una assoluta necessità perché insomma non

si può più prescindere da delle macchine stabili ferme adeguate a quello che dobbiamo fare insomma

c'è un lavoro molto bello che ho utilizzato un po di anni fa per convincere la mia amministrazione

dove facciamo vedere i movimenti in un grafico della punta delle meccaniche rispetto alle

motorizzate, cioè è veramente impressionante, cioè vedi la stabilità, la stabilità che

adesso c'è, anche perché hai meno strecce delle fibre del viscere, insomma, ok, mi da

l'altra, grazie, qui dovremmo lavorare assai, ma con pazienza faremo anche questo, adesso

in realtà la cosa più difficilmente secondo me sarà mettere il pezzo in un sacchetto,

ma a parte ciò, mi ha dato un amaranto, mi dà la sena per le spiagge, voilà, mi dà da aspirare,

nel frattempo facciamo un po' di pulizia, scusate c'è stato un mismatch colorifico,

così magari riusciamo a fare un po' di pulizia, ma che c'è stato, quasi, super, molto bene,

perfetto, qui mi dà una pinza, adesso cerchiamo di metterlo da questa parte Max, se riusciamo,

adesso speriamo di non dover mobilizzare anche l'angolo destro, adesso vediamo, che al momento

il ragazzo è discretamente ingombante, ritorniamo di qua, adesso mi dà una bella aspiratone

che, aspetti che questo

devo metterlo lì, così facciamo

un po' il punto della situazione

mi da da aspirare

questo è il nostro colon trasverso

perfetto, ok

tienilo bene così, voilà

ora laviamo

ecco qua, allora

vedete alla fine di

tutto il nostro lavoro

dovremo avere una situazione

corretta, qui è

ovviamente

Allora, vedete, guardiamo un attimino la situazione finale e poi passiamo al rimontaggio.

Allora, abbiamo il nostro bordo pancreatico, con tutta l'asportazione del suo meso,

qui la legatura dell'avena, abbiamo tutta l'infadenetomia fatta dell'arcata del gastroepiploica,

Abbiamo lasciato, abbiamo detto, quel minimo sull'ilo splenico perché abbiamo detto che tutto sommato non ci interessava. Abbiamo qui, vedete, il gerota che gliel'abbiamo preso un bel pezzettino, sotto si vede il rene, vedete, questo qua è il rene, però io credo che qui è tutto morbido,

questo bianco è una reazione assolutamente normale e quindi io credo che dal punto di

vista oncologico quello che dobbiamo fare l'abbiamo fatto. Adesso però in realtà il

giochino non è finito perché dobbiamo mobilizzare bene il nostro colon e quindi sicuramente

Dobbiamo fare un po' più di gastrocolico, di stacco colipitoico, sicuramente, anche se non è che siamo lontani, oddio, fa vedere, non è che siamo lontanissimi, sembrava peggio, bravo, ti giuro, ho avuto la stessa sensazione, in realtà ci siamo quasi, mi viene quasi da dire che siamo arrivati.

quindi a questo punto mi dedico

alla mobilizzazione dell'angolo

del sigma

viene di qua Massimo

gli sezioniamo un secondo il legamento di Gruber

così io credo che

dovremmo essere messi bene

almeno se ci ha risparmiato questa fatica

devo essere onesto alla signora

mi ha fatto veramente un bel regalino

e vedi che dobbiamo fare questa robetta qua

Mi dispiace che purtroppo se non riescono a essere, forse è colpa mia, degli interventi super puliti, ma sai quando vai per via ex anatomica ti trovi in situazioni…

Mi pare che questo sia un caso particolare.

Secondo me adesso dirò di voler fare cose un po' al limite, però io credo che quello che sia stato interessante in questo intervento è innanzitutto una cosa che non è così frequente, perché non credo che prima ho buttato un occhio, l'angolo sinistro è proprio raro.

non ci sono angoli

in una strina

insomma una roba che

credo interessante

da fare in laparoscopia

e soprattutto credo interessante

da discutere

ho veramente

accolto con piacere

la possibilità di

operare la signora oggi

perché insomma

alla fine

La fattibilità c'è, è ovvio che ci vogliono quel minimo di regole e di pazienza.

Chiaramente qui c'è la fattibilità, è terminata dall'operatore ovviamente, quindi qui ci stava tutta, anche come scelte, interessante dal punto di vista di scelte che sono state fatte durante l'intervento.

Sì, il discorso è un po' di condotta intraoperatoria per affrontare un problema di questo tipo.

Spero che in questo senso possa essere stato utile affrontare questo intervento.

Quindi iniziare inferiormente con la mobilizzazione della vena e vedere bene la neoplasia, che punto è.

Dopodiché isolarsi bene la parte craniale, quindi con l'infaretomia estesa, per poi giungere alla legatura vascolare, quindi completamente ammobilizzazione.

Diciamo che se uno ha la fortuna di, io direi che ci siamo ragazzi, ha la fortuna di, aspetta a vedere, pinza a me, vediamo bene, perché tutto questo la signora ha anche un aggravante che è la mamma di una collega.

Sì, questo è un aggravante.

Ecco qua, io credo che i visceri siano ben approntati, adesso mi da il crochet e una senape, ecco ovviamente gli pazienti non sono, eh direi che arriva bene, cosa ne dite?

Questo che cos'è? Aumento, perfetto. Ok, il pedale del monopolare ce l'ho, mi dà il crochet cortesemente, perfetto.

Non metti i punti all'inizio e alla fine per ritrazionare.

Come si dice, ti ringrazio della domanda. Perché questa è una roba che i miei specializzanti che vanno in giro

ma ha raccontato che altre scuole, fanno anche scuole autorevoli, di cui non dico il nome, che mettono un punto su, un punto giù. No, io non metto niente perché credo che il vice deve essere libero e se è libero sei più facilitato.

Io le chiedo anche un dissettorino se c'è la canna, o una pinza qualsiasi. Io non avvicino nulla, perché credo che sia il modo migliore per introdurre le strutturatrici.

adesso ci metterò mezz'ora a metterla dentro

ma a parte questa possibilità

non metto

questo succederà ovviamente

è chiaro che succederà

molto bene, mi da il crochet

ancora

perfetto

un'altra cosa che faccio è sto lontano

dalla rima di sutura

per evitare

mi da ancora

per evitare eventuali

ischemia di un tratto

di viscere, voilà, a questo punto mi da la suturatrice, ecco l'unica cosa è che qui

uno non è comodissimo, perché in realtà dovrei entrare da sovrappubico, che si potrebbe

anche mettere ma alla fine sempre in considerazione che poi il pezzo lo farei uscire lo dovrei estrarre vedi che alla fine senza sospenderlo senza far niente ma questa è la mano che c'entra no questa è la suturatrice la suturatrice ecco fatto adesso lì mi sa un filo slaminato ma dovremmo riprendere come il concetto di prima guardarlo sembra facile lo vai a fare ti ritrovi

tutto in mezzo, tira, non tira

con quello che non tira

allora adesso dobbiamo fare un giochino

per pulire bene il troca

Massimo mi inquadri il troca

molto bene, mi da una pinza con la garza

pinza lunga, lunga, lunga

questa è l'unica roba dell'anastomosi intracorporea

che con la garzetta

grazie

che non è esteticamente bellissima

ma però

con una piccola lucidatina

si risolvono facilmente i problemi

ok, tenere il mio troca, grazie

Voilà, pulitina ancora, mi dà un'altra gazzetta, grazie, eccoci qua, molto bene, perfetto.

Ok, adesso, come chiudo? Primo punto in monosin, craniale, ok, che mi fa anche da punto di sospensione,

dopodiché parto dalla parte più bassa, che è il punto più difficile, bravissimo, quindi primo puntino qua.

Lo faccio in doppio strato perché da quando il nostro amico Franco Corcione scrisse che deve essere fatto in doppio strato, non è che te ne puoi fregare, poi l'ha pubblicato e quindi inevitabilmente bisogna farlo in doppio strato, almeno io lo faccio in doppio strato.

Pulire la pinza, pulire la pinza, mi sono sporcato, aita, aita, aita, grazie.

Gian, sono Carlo, come stai?

Sì, ecco di qua, ti ho visto che eri tra i moderatori, ciao Carlo

Sì, ma ho moderato Rosso in Lussemburgo e adesso ho detto fammi salutare il mio amico

Ehi carino, grazie Carlo

Ma ci siamo messi a fare sta rovetta che in effetti è stata un po' più complicatina del previsto

perché era un tumore dell'angolo splenico

ti ricordi che l'ho sempre detto

dico prima o poi riuscirò a fare il palazzino in angolo

quest'anno ce l'ho fatto

solo che infiltrava anche un po' il geroto

insomma una robetta

quindi è stato un po'

io domani opero in diretta

e faccio due pancreas

ma vabbè che te lo dica a fare

la testa o coda?

volevo fare la testa

ma purtroppo all'inizio

dovevo avere solo 4 ore

poi invece vabbè mi erano date due

gruppi da 4 e quindi faccio

due distali e la testa

l'ho fatta ieri

in 4 ore ti sei preoccupato

perché dici oltre alla testa che faccio

era questo il problema

ma robotico ovviamente

ovviamente

che te lo dico a fare

ma tu adesso sei a Roma quindi

no adesso sono a Napoli

sono nella mia stanza

Ah, è vero che è vero, anche io domani ti intercetto, se c'è la faccia ti guardo con piacere, che è sempre un grande piacere.

Ma noi ci sistemiamo insieme allora, dai.

Allora, dicevo, quindi qui, voilà, ecco fatto. Questo mi dà la forbicina, mi ripulisce le forbici.

Beh, tu Carlo ormai sai come… puliscare la pinza. Sei sparito, Carlo.

Ormai ti conosco completamente, perfettamente.

Sai tutto quello che faccio. Allora, a questo punto, devo dire che non è stato banale questo giochino qua, è chiaramente un grosso tumore, però è veramente interessante da vedere.

A questo punto partiamo con le suture autobloccanti, che io non so bene chi le ha inventate, ma a noi chirurghi veramente ci ha fatto un grandissimo favore,

perché le strutture laparoscopiche con queste love qua, devo dire, sono un altro film.

Ok, io parto sempre un po' di stale, perché in questa struttura che uso c'è un piattellino,

quindi ci dobbiamo lasciare un po' di spazio.

Dicevo, faccio un doppio strato, ma come lo faccio?

Lo faccio un andate e un ritorno, perché una volta, sempre a Palazzini, lo racconto sempre,

sempre, mi moderava Gabriele Anania e diceva, adesso sai Corciona ha pubblicato ta ta ta

e mi fa, ma guarda io faccio l'andata e il ritorno con lo stesso filo, mi è sembrata

una genialata e quindi da quel dì, grazie al nostro amico Gabriele che non so se ci

sente in qualche altro canale che anche lui so che è lì a moderare, mi ha insegnato

a fare questa roba qua, che devo dire che è estremamente utile, perché fa un dopostrato

senza cambiare filo e secondo me si risparmiano qualche secondo. Vedete, così l'angolo è

sicuramente chiuso bene, perché vedi, c'era il bello chiaro, dentro, più vicino, grazie,

c'era il bello chiaro, adesso vediamo se riusciamo a fare magari anche il meso, io

non faccio mai mesi, nel colom destra veramente mai da una quantità di anni importanti, ahimè

essendo io super vecchio, ma in questo intervento se il paziente permissivo, perché a volte

vi confesso che è veramente difficile, i pazienti obesi non riesci proprio a spostare le ansie

e mettere un po' più in alto, Luca, tira un po' di più, è veramente difficile, se

Se è permissivo si può vedere, adesso vediamo se riusciamo a farlo, se no non è veramente un problema, non so che ne pensate a riguardo.

Detto questo, una parola su quello che è la preparazione almeno del paziente, argomento su quello che secondo me ci si può dilungare a lungo.

Adesso, grazie proprio alla pazienza di tutti, venerdì prossimo abbiamo spero l'ultima riunione in direzione per poter partire col programma di reso ufficiale. Di questo ringrazio il dottor D'Amico che è qui con noi in stanza, che è stato incaricato di questa missione.

non so quanto mi abbia voluto bene, però mi fai vedere vicino in centro, bravo Massimo.

Questa cosa qua, quindi siamo riusciti a mettere al tavolo tutti gli attori, dall'immunotrasfusionista

al dietologo, al fisioterapista, ovviamente all'anestesista e alla case manager e quindi

Quindi dovremmo finalmente partire con un programma ERAS ufficiale ben fatto.

Ah, ah, ah, hai visto?

Sei un po' diserosato tirando, eh?

Un po' fragile la patente.

Forse non l'avete visto, ma sei un po' diserosato il viscere nella trazione del filo, eh?

O forse l'ho preso troppo poco io.

E quindi dovremmo partire.

Non so voi come siete a programmi Eras, adesso noi facciamo anche parte dello studio iCrawl, finalmente abbiamo iniziato ad arruolare, la povera dottoressa Spalluto che avete sentito raccontarvi tutti i pazienti è super coinvolta.

un lavoro molto bello che immagino

conosciate, è arrivata la quarta

edizione

abbiamo partecipato alla terza

noi con Catarci

molto interessante

adesso la quarta

la quarta è una rete complessa perché

è coinvolto anche

il patient blood management

con tutta una serie di test

preoperatori importanti

quindi

vedere vicino, vicino, vicino

vicino, vicino, vicino, molto bene

e non so come ma in qualche maniera

vorrei mettere

sì, quindi dovevo fare, purtroppo ho avuto un problema

col comitato etico

ho avuto un problema col comitato

etico e quindi

c'è arrivata l'autorizzazione solo

dopo l'estate

e quindi stiamo partendo

stiamo iniziando ad arruolare adesso

scusami

voglio vedere qua

capisco se c'è

facciamo così

adesso spostati di qua

no, al contrario

ok, bravissimo

ma ho visto lì un po' di buco

spero che non sia un lì

proverei a fondarlo in effetti

è quello che sto cercando di fare

vediamo cosa viene fuori

voilà

meglio

adesso torniamo un po' indietro

a rapidi passi però io torno indietro

e quindi

il doppio strato è servito come si dice

Beh, devo dire che il fatto che arrivasse così bene il trasverso non me l'aspettavo, ero già pronto a sudare, come dicevo, forse anche addirittura a mobilizzare la flessura. Invece, per fortuna, la signora è stata condiscendente e ci ha permesso di evitare 20 minuti di intervento, sicuramente in più.

In effetti, vedi, questo secondo strato fatto di ritorno, secondo me, è molto utile, molto comodo. E poi, così, a scopo di antiche memorie, do l'ultimo puntino, sia davanti che dietro la nostra anastomosi, giusto a far finta di togliere un po' di tensione, forbici.

Mi dà quindi ancora un monosin, zacchette, eh no, aspetta, devo togliere lui, vedere lui, vedere lui, qui, qui, qui, qui, via, ok, monosin a me, grazie, mi sembra anche discretamente morbida, mi sembra discretamente, vedere, ecco io do un puntino su e uno giù diciamo per togliere un po' di tensione, non so se serva, ma glielo diamo lo stesso.

ma voi dove siete?

dietro lo schermone gigante

dell'auditorium vero?

no Giante l'ho detto

io sono davanti al mio

no ma l'ho capito

chiedevo al collega Freschi

noi siamo

non abbiamo più lo schermone gigante

perché

ma siete nel backstage

ci siamo spostati

in uno spazio

dove prima erano le aule

degli infermieri

di quando facevamo le elezioni

sono stati uniti

in tutti gli spazi

e quindi adesso stiamo con

60 schermi

perché poi nel frattempo è aumentato tutto

ah sì sì

ogni anno ragazzi

il grande Giorgio

riesce a fare una roba che

secondo me nessun altro

al mondo non c'è nessuno che faccia roba

sembra di no

mattina, secondo me, se poi resisti altri due minuti, che ne sono, con i tempi, se volevo

farvi vedere il pezzo, adesso appena lo tiro fuori, questo è importante, tirare via tutto

perché purtroppo nel mio interno, devo essere onesto, mi è accaduta, io credo che…

Comunque non richiudi i mesi, né nel colon destro né nel colon sinistro, mi pare che

No, no, no, anche se qua stavo guardando, stavo guardando, che forse, forse ci sono...

No, niente punti, Andrea, lascia così.

Lascio così, sì, sono d'accordo anch'io. Va bene, mi dà da lavare un attimo, va bene, sì, anche secondo me non c'è nessun problema, laviamo un attimo e estraiamo il pezzo, che così ve lo faccio un secondo vedere perché credo che sia un giochino abbastanza importante.

ok, vedere qua bene

io direi che possiamo anche iniziare a far scendere

a la garda

a far venire giù

il paziente dopo

è già arrivato, praticamente già dorme

c'è qualcuno che lo opera

anche quello dopo

non credo che sia proprio una sciocchezzola

perché l'endoscopista

non è riuscito a capire dov'è

se trasverso

se flessura epatica

quindi non so se passiamo

dalla flessura all'altra con furore o se è un trasverso, problema di quei tumori che

ovviamente è la posizione, ma noi che siamo ragazzi fiduciosi, ottimisti, io credo che

inizieremo posizionandoci come un colon destro, quindi alla sinistra della paziente, che anche

anche in questa casa sarà una paziente, Garzame, e vediamo insomma.

Il prossimo è tatuato, questo in realtà non era tatuato perché la coloscopia l'aveva fatta in un altro centro,

i miei endoscopisti mi tatuano la qualunque, e di questo gli dico grazie, aspirare ancora, grazie,

perché non si può operare in laparoscopia senza un colon tatuato, soprattutto nel colon destro,

Ed è accettabile che il paziente non venga tatuato, sa che forse qua un goccio di bipolare se lo merita, me lo dà, grazie, così facciamo vedere che funziona la bipolare, che funziona tutto, là, non c'è niente che schiacciare il pedale giusto che le robe funzionano, tacchete, voilà, mi dà ancora da aspirare ancora un secondo,

Secondo, no, una pinza, vediamo, che volevo togliere, che non ci fosse raccolto qualcosa in pelvi, vediamo, ok, mi dà ad aspirare, un attimino, si vede che c'era qualcosa, ovviamente non dreniamo, non dreniamo, diciamo la tendenza ovviamente, poi ci sono casi e casi una tendenza, è fino al retto intraperitoneale di non drenare, vedere,

vedere, poi so da qualche parte che sta moderando il mio amico Maurizio Pavanello che lui non

drena niente nei secoli dei secoliame, ma io insomma ho ancora un qualcosetto a dreno,

il retto lo dreno, allo stomaco un drenaggino paladodenale lo metto, mi dà ancora la bipolare

che credo l'avevo convinto, ma invece no, qualcuno nel frattempo è morto, qui vedete

dov'è, ho sbagliato

scusa, dov'è

comunque ce lo puoi anche mettere

Gian e poi lo rimuovi presto

non sono più tuo amico

no scherzo

no ma guarda, preferisco perdere

un minuto di tempo

poi dopo Catarci mi fa il culo

che se metti i drenaggi

che mi becchi nei crack li metto

scusate ho detto una roba che non si può dire in diretta

diciamo mi becca Catarci

se metti i drenaggi nei crack

sa tutto quello che faccio

vabbè Marco che io

ho portato in barca

a dispetto di te che non ti ho portato

non mi dice niente

se ci metti il drenaggio

è ancora bipolare

ma insomma io credo che

io credo che sai

destra e sinistra non ti aggiunge

proprio nulla

se fai una buona

se hai un problema

questi malati li devi rivedere

e ti chiedo

Vedo per l'amicizia che ci portiamo di fare gli scongiuri tu al posto mio.

Va bene signore, io direi che qui quello che dovevamo fare l'abbiamo fatto.

Ok, adesso mi dà cortesemente l'ultima cosa, guardiamo Luca prendi tu la telecamera che devo prendere il pezzo, portarmelo verso dove andiamo a fare la...

Così Carlo se aspetti un secondo mi dai una pinza col fermo, grazie.

Ok, ci potete mettere più dritta la malata, grazie.

Se vuole passare con l'immagine esterna, o se no inquadriamo noi, come vuole.

Se ce la fa, sì, sì, o se no, guardi.

Sì, il pezzo lo mettiamo lì, perfetto.

Mi dà la lama, togliamo un po' di decubito laterale, grazie, visto.

L'incisione che facciamo è un'incisione di Kuchner, che è un orizzontale sulla pelle ma la faccia verticale.

Ok, elettrico a me, c'è un po' meglio, secondo me, è un colpo da 90, c'era due farabe, così.

Gian Andrè, ci vediamo più tardi, devo andare al gommo pancreas.

No, dove vai Carlo, non andare via, ti faccio vedere il pezzo, stai lì, stai lì.

Dove vai, cosa devi fare, cosa devi fare?

Gommo pancreas.

Un pancreas, ancora, ok.

Ma lo sai, io mangio pane e pancreas.

Io ho sempre questa simpatica abitudine di fare i tagli piccoli, prima o poi devo decidere di cambiare, no, dobbiamo allargare un po', mi dà una chirurgica, un anatomico, una pinza qualsiasi, scusate devo allargare, ce l'ho, è elettrico.

ecco, ecco, ecco, questa è una cosa che non doveva succedere, mi dà un, Alexis per favore,

non sono i nostri soliti sacchetti, è malissimo, ovvero un altro cocker, grazie, nulla di male,

scusate, tranquillo Gianno, sai quanti sei successo che quando vai a allargare si brucia

Mi dà un secondo ancora l'elettrico, è veramente più grosso di quello che mi aspettassi, mi dà l'Alexis adesso, scusi un secondo, ancora l'elettrico, ok adesso dovrebbe venire, Alexis, vedi che faccio in fretta perché tu vuoi andare via, è gigante.

Io temo che sia molto più grosso di quello che creda, ma veramente molto più grosso, è veramente enorme, è veramente enorme ragazzi, credo di dover aprire in maniera importante,

eccolo qua, ce l'abbiamo fatta, ok, magari vi do un'occhiatina che non ci sia niente, ecco qua, adesso potete accendere le luci, ok, dove ci mettiamo?

Allora, eccolo qua, vedi Carlo, questo è veramente qui, è grosso come un mio pugno, qui posteriormente c'è l'infiltrazione.

Sì, sembra notevole la dimensione.

Guarda, è il mio pugno, vedi? Questo è tutto l'aumento che abbiamo fatto, qui sotto ci sono le legature vascolari e questo è il ragazzo. Va bene, ok, ce l'abbiamo fatta.

Bene, complimenti, allora...

Grazie, noi ci rivediamo credo tra un'oretta se non sbaglio.

Esattamente, sì.

Ottimo, ottimo, grazie a dopo, grazie.

Prego, arrivederci, complimenti a tutti.