GODINA emicolectomia destra

Pronto? Sì, pronto. Vi sentite? Sì, molto bene. Buongiorno, benvenuti a Roma. Ciao, Mario Godine. Ciao, Marco Pervieri. Ti do subito il caso clinico, la dottoressa Scibelli, intanto ve lo può illustrare.

Così intanto io faccio una cosetta qua. Si tratta comunque di un'emicolectomia destra e adesso la dottoressa Ceratina è pronta.

Buon pomeriggio a tutti. Si tratta di un paziente, un uomo di 83 anni, che viene in ospedale per adominalgie, peggioramento della stipsi e agli esami ematici e un'anemia,

In comorbidità, ipertensione e diabete. Eseguono coreografie addome che rivela a livello della flessura epatica un espessimento della parete del colon. Approfondimento diagnostico con una coloscopia che conferma una neoformazione substenosante del colon trasverso prossimale e un piccolo polipo della flessura epatica non asportato.

La biopsia conferma della formazione stenosante dell'adenocalcinoma, è un'attacca addome con mezzo di contrasto e di stadiazione, non evidenzia secondarismi o linfadenomegalie.

Vediamo le immagini TAC, l'espessimento della parità del colon, della porzione prossimale del colon trasverso, sia la prima che la seconda immagine.

non aveva secondarismi

non ha secondarismi e non ha linfadenomegalie

fatto Tina

va bene, allora adesso ti faccio vedere

un po' la situazione, siamo andati un po' avanti

allora

apuliamo un attimo l'ottica

così vediamo meglio

dunque abbiamo

proposto un'emicollectomia destra

perché era tra i topics

di Giorgio

Palazzini che ha proposto come interventi

diciamo così che erano

più gettonati. Allora, la situazione è questa, lui è un uomo, ha questa grossolana neoplasia

che si estende, qui c'è stata fatta anche una marcatura dagli endoscopisti, che si estende

un pochino più sul trasverso di quello che noi in realtà ci aspettavamo, quindi siamo

Siamo un pochino più tirati, ma insomma contiamo di farcela ugualmente.

Un'altra neoformazione in flessura destra, come avete sentito.

Allora, aveva un'anatomia un pochino, diciamo, non dico strana,

ma un po' meno congeniale del solito, per cui con un meso che era un pochino accartocciato qua,

Per cui sono andato subito a fare la legatura della colica destra, che è qua, il peduncolo è qua, questo è il duodeno, per testa del pancreas, duodeno, qua ci sono gli ilocolici che adesso andremo a isolare, che normalmente io faccio per prima, ma siccome sono stato così, ero un po' disturbato dalla disposizione del meso,

Sono andato a liberarmelo, a farmi subito il colon trasverso, visto che è la zona un pochino più critica, dove dobbiamo avere un pochino più di margine.

Per cui sono arrivato qua, ho già legato la ramo destro molto prossimale della colica media, Thunderbit, stiamo utilizzando un videolaparoscopio Olympus con il chip in punta e il Thunderbit che è collegato anche, come vedete, cosa che a me piace moltissimo, con l'aspirazione automatica del fumo.

Quindi io quando attivo il mio Thunderbit il fumo scompare, si attiva l'aspiratore e il fumo scompare.

Qui abbiamo ancora qualche struttura vascolare e dopo potremo andare in basso.

Abbiamo già diviso anche l'aumento, poi ve lo faccio vedere, e aperto il legamento gastrocolico.

La neoplasia arrivava molto a ridosso della grande curvatura gastrica, per cui ci sono andato proprio vicino, portando via anche l'arcata gastroepiploica.

Se volete vi faccio anche vedere, se la regia ci dà il campo esterno, la disposizione dei nostri trocker con cui stiamo lavorando.

Ce l'avete?

Sì.

quindi questo qua

siccome ho visto che era

si spieggeva molto sul trasverso

l'ho messo molto laterale

il trocar della mano destra

parombelicale l'ottica

e sovrapubica la mano sinistra

ecco possiamo ritornare alla laparoscopia

così adesso che finisco

qua vi faccio vedere

scusate l'immagine è buona?

sì sì sì ottima

bene ottimo

allora andiamo

qua in questo monitor è lievemente scuro

ma credo sia un problema del monitor

la qualità è molto buona

ah vabbè

però ti dirò che

dei colon desti che ho visto

tra oggi e ieri sei l'unico

dico come anche noi

che lo fa con 3

tu ne metti 3

sì salvo

e può darsi che oggi aggiunga

alla fine il quarto

se ho difficoltà a posizionarmi il trasverso

per l'anastomosi ileocolica

potrebbe essere che

che quindi metto alla fine un trocar da 5 a destra, potrebbe essere, vediamo, allora qui come volevo farti vedere abbiamo liberato la flessura che saliva abbastanza, c'è un po' di sanguetto che bisogna anche pulire,

Siamo arrivati tardi.

Ci resta tutta la parte sopra, l'anastomosi che poi è...

Comunque io mi ero anche preparato, e forse magari non è detto che non lo dobbiamo fare,

perché nel caso fosse stato tanto distale sul trasverso,

e questo qui è forse un po' anche l'aspetto dove possiamo, se volete, discutere un po',

nella neoplasia del trasverso medio-distale,

E' qua che Federico è un bipolare che mi sporca un po' il campo. Quale approccio laparoscopico sia più giusto, più semplice, migliore?

Perché io normalmente faccio una emicolectomia a destra allargata al trasverso e vado ad attaccarmi sul discendente, spostandomi dopo in laparoscopia da destra a sinistra come posizione di lavoro.

Non so se anche tu...

Assolutamente d'accordo.

Va bene, molto bene. Allora proviamo a vedere adesso se qua c'è un po' questo tumore che è veramente grosso, che pesa e che ci sporca un po' il campo.

Allora andiamo a prendere gli idrocolici così dopo andiamo in basso, questi sono gli idrocolici, quante garze ho dentro? Due adesso, va bene,

ne asciughiamo un po', portiamo un po' di luce

visto che ha detto che anche il monitor è un po' scuro

la garzetta ci porta dentro

un po' di luce di solito

una clip riassorbibile

ecco il mio approccio

devo dire che è diverso, me l'ha un po' scombinato

questa cosa perché io normalmente

appunto preparo gli leucolici

li clippo e poi li lascio là

lo farò anche adesso, non li seziono

li uso come tenda

per tenermi la tenda stabile

però in questo caso

lo farò lo stesso

li lascerò per penso

però ho perso un po' il vantaggio

perché ho liberato tutto quanto

tutto il trasverso

tutto quanto in alto

cioè dice una tenda stabile

per andare su Gerota

sì esatto bravo

per tenermi il riferimento

quando me lo alzo

ce l'ho sempre pronto

là non mi va in giro

come da resto

mi succedeva anche per

quel moncone della colica destra

che dopo adesso mi viaggia di qua e di là

allora

adesso aspetta che c'è ancora

qualcosetta qua dietro, se riesco Paola

grazie, mi sta aiutando

la dottoressa Paola Menegon

e ringrazio

la dottoressa Altafini, l'anestetista che è qua con noi

da stamattina

e che ha fatto un lavoro

eccellente anche perché il paziente

questo paziente qua presentava un'intubazione

difficile che è stata però

resa facile

dunque aspetta

mi piace molto questa clip

riassorbibile

che adesso ecco infatti mi ha deluso

un'altra

volevo fargli un complimento

ma forse perché non l'ho

posizionata

ecco la qua

va bene andiamo verso il basso

togliamo la garzetta

ok avanti

il nostro piano

ma riprepariamo un po'

anche qua

un po' di liberazione

anche del cieco

molte resezioni coliche

purtroppo non era mio

è uno dei colleghi

no no no

capisco bene

però è anche l'intervento

che apparentemente

il colon destro è un intervento che almeno per me, così visto che ci sono come dei chirurghi, molti chirurghi giovani in sala, è un intervento che inizialmente secondo me in approccio alla paroscopica, almeno come prima esperienza, può essere un pochino più complesso del sinistro, a differenza della chirurgia aperta.

perché è un pochino più difficile mantenere i riferimenti all'inizio,

dopodiché invece diventa molto lineare e molto bello anche.

Forse anche qualcosa di più del sinistro,

anche perché c'è questa anastomosi che,

ecco, questa è una cosa che possiamo,

io faccio solo anastomosi, solo mai, perché tutto può succedere,

ma in genere anastomosi intracorporee.

Tu cosa ne pensi?

Guarda, dipende da chi fa un po' l'intervento

Io personalmente tendo a fare l'extracorpore

Ecco, tu sei del...

No, credo che non ho nessuna ragione scientifica

Tra l'altro dicevo anche al collega di prima

che ieri abbiamo visto Firenze

stanno facendo uno studio randomizzato

infatti il paziente che aveva operato

è stato randomizzato per una intracorporea

per vedere se in effetti ci sono differenze

nella post-operatoria

la loro sensazione

era che grandi differenze

non ci fossero proprio

in generale, però

lo studio è in fieri

e tu fai una

meccanica

iso-aniso-peristaltica

io la faccio meccanica

iso-peristaltica

tutte queste cose infatti

non credo che non ci sia differenza

lo fate anche alcune di manuali

è ovvio che è un pochino più

ci metti un po' di più

è bella da fare

la mia sensazione

perché poi noi chirurghi abbiamo tutte le nostre

ognuno ha già le sue

pensieri

a me da più sicurezza farla dentro

perché vedo bene come si mette

soprattutto se il paziente

non si torce

se i pazienti un po' grossetti

per esempio secondo me

almeno io, nella laparotomia

di servizio che faresti per

io la faccio sovra pubblica

sempre quindi perché secondo me

è meno laparocelizzante

mi trovo molto bene

quindi mi tiro fuori il pezzo alla fine

ecco

per cui a me

da questa sicurezza l'anastomosi intracorpore

sono sensazioni

io credo che dallo studio

mi sento di fare una previsione

emergerà che non c'è nessuna differenza

dal punto di vista clinico

Ecco, penso che sarà questo il risultato.

Voi avete un protocollo ERAS o qualcosa del genere?

Sì, assolutamente sì.

Quindi niente sondino, niente drenaggio?

Ecco no, infatti stavo...

Drenaggio sì.

Esatto, bravo. Il drenaggio sì.

Facciamo tutto, ma il drenaggio lo mettiamo.

Allora adesso uso...

Avete riscontrato anche voi qualche caso o alcuni casi che hanno un andamento non proprio...

Cioè nel senso che per qualche motivo la peristalsi non parte, poi parte e si ferma, si torna un po' indietro...

Sì, soprattutto sul colo destro, perché sul sinistro in effetti...

No, è vero.

e anche certe volte

un'altra cosa che abbiamo riscontrato

che non so se

non ho mai parlato con nessuno di questo

una serosità

molto abbondante

tra l'altro con un aspetto quasi

quasi tiroso

si

la scitra

si

esatto

si si

a differenza del sinistro dove questo

non succede

allora mi prepara per il trasverso

una blu

se vediamo un pochino

di liberarci qua

mi piacerebbe che mancasse ancora

qualcosetta qua sopra

se non ricordo male

eccolo qua infatti

questa qualcosetta

vai vicino Paola

stiamo pronti

questo aveva un meso che era tutto accartecciato

questo qua potrebbe essere

che credevo di aver legato

l'acolicamento

esatto

perfetto

infatti era un po'

certe volte

A volte tutti quanti hanno delle aderenze meso-mesenteriche, e allora mi aveva un po' ingannato, ma adesso sistemiamo subito.

Anche perché l'altra cosa che di solito rende le cose, è che la vascularizzazione del colon destro è un pochino più variabile rispetto al colon sinistro.

Ce n'è una piccola anche, se è sporcata l'ottica pulisci pure.

si c'è un po' di fumo

adesso dopo ripuliamo un attimo

adesso attivando il Thunderbit

pinza 7 di passafili come vogliamo chiamarlo

una clip

anche da 12 metterei

e una metallica

possiamo mettere un attimo

a gambe in giù che controlliamo

da sopra com'è

e questo qui è

lo stomaco

qua c'è dove arrivava

particolarmente vicina

la

sì, adesso puliamo un attimo

ecco qua, puliamo l'ottica

facciamo vedere meglio

adesso ritorniamo in Trendelenburg

Barbara per favore

allora la blu ce l'abbiamo

aspetta che c'è ancora un pochino qua sopra

da preparare

noi qua veramente abbiamo una visione

eccellente, abbiamo un monitor

che ci hanno messo superlativo

Sì, qua si vede bene, il mio monitor è un po' scuro, però è molto ben definito, si vede quello che si vede dentro.

Bene, la suturatrice, grazie, mi tieni, ecco l'ingresso, grazie.

Adesso taglieremo gli ileocolici, che è l'unica cosa che ci resta, ci mettiamo il pezzo sopra al fegato e facciamo l'anastomosi.

se mi dà una clip che non mi sporchi

già

perfetto, è rimasta sulla parieto colica

però

ha un'obesità viscerale

tipo androide

per esempio

non so tu come

io per l'anastomosi intracorporea

non so come mi verrà la mia

però mi troverei un po'

non dico in difficoltà

ma insomma

si vede che bello

a dover fare extracorporea

è questo volevi dire?

si esatto

non ho capito

ah si

si si no

a farla un po'

extracorporea

in questo paziente

adesso vediamo

adesso vediamo come si presenta

si si ho capito perfettamente

si capito

cioè siccome ho poco

c'è un meso corto spesso

esatto

comunque l'incisione

sarebbe sottocostale destra

si

eh no ma destra

secondo me non ci arriviamo

adesso vediamo

comunque

aspetta che me lo libero da qua

mettiamo un po' gambe in giù

Barbara per favore

ecco quello che ci teneva

basta, basta, no, troppo, troppo, scusi

mi ero distratto un po'

adesso laviamo un po'

adesso è tutto libero

una Joan

possiamo rimettere in trend Elemur

Barbara

ce lo mettiamo qua sopra

Ora, adesso abbiamo il nostro campo, facciamo un po' di pulizia, un'altra zona, scusa, lunghette? Zero, perfetto, ok, non ho capito, ah vabbè, ruota duodenale, pulisco un po' che non porti via luce, facciamo uscire anche un po' di fumo, adesso mi togliete lo sbandamento laterale,

questo continua a cadere giù

va bene, basta, grazie

è dritto così?

andiamo a vedere il colon come arriva

questo sarà uno di quei casi in cui metterò

un troca da 5

di qua

se qualcuno si può lavare

per darmi il viso che siamo

grazie

troca da 5, mettiamo qua

io farei venire il dottor Bragato là dentro

se si riesce

una 45 vascolare per l'anastomosi

riesci a tenermelo qua un attimo

finché arriva Nicola

un'altra giornata

prendiamo la nostra ansa

dei punti, mi serviranno naturalmente

un punto, ce la fai Paola?

bravo Federico

io per abitudini

ho questa abitudine solo in questo intervento

non so perché di fare i nodi extracorpore

ma ormai sono quelle abitudini che mi sono preso

me le tengo

te lo stavo chiedendo perché

L'unica occasione è stata ieri Maurizio Pavanello che ha fatto un noiatto e dice che lui è l'unico intervento in cui usa l'extracorporeo.

è una cosa che mi è rimasta

non so perché lo faccio

ma mi trovo bene

è un spinginodo normale

è un portaglio

adesso

da questo filo qua

il torbragato

aspetta un attimo

ti do il filo Nicolai

ottimo

ci impostiamo l'anastomosi

tieni Paola

è entrato un po il trocca non importa maurizio cosa ha fatto un eneatale mi

dicevi si è fatto un tipo terzo fotene a tale gigante bene ok allora vediamo un

pochino qua di andare a fare adesso la nostra nostra ombra strutturatrice pronta

sinistro? Allora il sinistro sì, il retto sempre, certo, aspetta che mi è entrato il troca, questo qua che mi dà fastidio,

potevo togliermelo prima ma insomma, sempre suturatrice vascolare sulle anastomosi, almeno io, anche per gli affondamenti

duodenali la vascolare. C'è una forbice per caso, se c'è se non importa.

Ecco, tira un po' meno Nicola, provo a vedere un po' così. Va benissimo, sì grazie.

Tira magari leggermente di meno Nicola, no no di meno di meno, scusa.

Ha esperienza col V-Lock? Sì. Tu? Sì. Una cosa di cui parlavo con il collega di Mantua

che dice che non sarebbe adatto per fare queste suture, io gli ho risposto guarda probabilmente hai ragione

però gli ultimi 100 anche di più bypass gastrici li abbiamo chiusi così

sempre, ormai da tempo, ma non è adatto nel senso che non è adatto per suture ileali

mi diceva, non dico che è off-level, però io sapevo che il problema è che poteva dare aderenze

con più facilità di altri fili, di altri materiali di sutura, ma non che avesse problemi di tenute

dell'anastomosi, cosa che nella nostra esperienza clinica non si è verificata.

ma infatti assolutamente

comunque tu in teoria

da quello che ho capito io

potresti fare una sutura

ma la chiusura della breccia

nella sutura meccanica

fa parte delle sue indicazioni

tu non potresti fare

cosa che

secondo me è un po' assurda

l'anastomosi

completa

non so come

si si ho capito

sono d'accordo che cambia poco però in realtà ormai è tanto tempo che io lo utilizzo e e mi

è stato chiesto se anche alla fine lo allacciamo in realtà no lo lasciamo ecco io quello una piccola

lo fai scaramanzia torna sempre un po indietro sulla sutura e questo è normale non si fa col

il filo diciamo barbuto bisogna farlo e dopo io ci metto visto che le ho sempre usate per

le continue la pratica esatto ha capito anche se sono convinto che potrete fare a me solo

no, abbiamo perso tutto

anche voi l'avete perso

sì

occhio

se mi sentite noi abbiamo perso

l'audio ma abbiamo l'invito

stessa pensata

abbiamo perso l'audio per un attimo

vediamo di

ci sentite?

prova a tirarmelo leggermente

ecco bravissimo

Abbiamo perso la linea, ci siamo, vediamo

Siamo tornati, qualche problema

Mi dicevi tu del drenaggio che lo metti anche tu o ho capito male?

Ultimamente a destra non lo mettiamo

Però concordo con il fatto che quando ancora lo mettevamo, che non è molto tempo

c'era questa secrezione ascitica

più abbondante

che a sinistra sicuramente

il drenaggio devo dire che

non l'abbiamo abbandonato

anche perché secondo me

insomma dopo so che

si non cambia un granché

come la colicisti

il sondino nasolastrico

quello per il paziente veramente

è una cosa molto fastidiosa

però il drenaggio

lo mettiamo da Federico sta qua a posto ok forbice o thunderbit forbice ok aspetta che

prendo meglio mi da il portare che sennò che non perda l'ago in giro per il codo vediamo se c'è

il caso di chiudere mettere due puntini sul meso ecco proviamo a mollarlo Nicola vediamo

cosa succede se va bene ah cade bene mettiamo un puntino qua dai giusto di accostamento così

così si attacca, pulisce un po' l'ottica, va bene.

Fai un'altra continua per chiudere?

No, no, gli metto un puntino, guarda.

Solo un punto?

Sì, sì, non... ecco, aspetta che sempre dire queste cose, non ho mai avuto problemi.

Metto un puntino di accostamento, alcune volte ne posso mettere due,

dopo io passo il drenaggio, glielo passo sotto l'anastomodi,

adesso vedrai, prima di fare la parotomia di servizio per estrarre il pezzo.

In questo caso poi cade particolarmente bene, siamo poi stati ripagati dal disagio prima che aveva il meso strano, adesso invece ci viene comodo e ci casca bene, questo qua rimane così attaccato, poi si incolla e siamo a posto.

un drenaggio mi dà uno spiral 19 ok ok allora adesso andiamo a mettere il

nostro amateo c'è scusa stavolta abbiamo abbiamo giusto abbiamo sono abituato a

sempre a farlo con con tre invece stavolta abbiamo il quarto quindi

posso vederlo, quella è la clip

passiamo meglio

lo prendo da sopra

eccolo qua

in modo che mi stia al suo posto

fermo, l'hai fissato già?

no, fissa pure

adesso passiamo dal trocker

sotto, Paola vai sotto

con l'ottica

scusami è sempre il solito discorso

che abbiamo

allora, se vedi l'abitudine

di avere sempre tre accessi

ogni tanto mi fa fare

trend ellenburg chiudiamo pure il gas e facciamo incisione sovra pubblica visto

avete il campo esterno si ha certi sì perfetto tra l'altro anche le riprese

ok datemi pure il pneumo ok aspiratore parliamo un po magari vedere qua sopra qua c'è un po di

momento dovuto se c'è l'acqua grazie se queste sono citi sono ero state viste in tac ma sono

informazioni solo cinistiche nessun problema signore ne ha parecchie danaggia al suo posto

va bene

basta

controlliamo

questa uscita

perfetto

non sanguina dal trocca

noi controlliamo sempre

controlliamo anche l'altro

siamo entrati alla cecca

va bene

ecco noi abbiamo finito

assolutamente complimenti

per la procedura

si è visto e si è sentito

perfettamente così