GIOVANNI TERROSU surrenectomia dx

Buongiorno, presentiamo il caso clinico di oggi, è una paziente che verrà sottoposta a surrenectomia destra.

L'intervento si svolge presso l'ospedale di Udine, l'azienda sanitaria universitaria,

il primo operatore è il professor Giovanni Terroso, direttore della clinica chirurgica,

facente parte del Dipartimento di Chirurgia Generale, diretto dal dottor Petri.

La paziente è una donna di 73 anni, normo peso, un BMI di 22.

come unici rilievi in anamnesi patologica remota a un diabete mellito di tipo 2,

controllato con metformina in monosomministrazione, un'ipertensione anteriosa controllata con un

accenibitore e poi una statina per una lieve dislipidemia. Come anamnesi chirurgica segnaliamo

un'isterectomia open eseguita nel 1985 e una protesitazione di ginocchio sinistro nel 2010.

La paziente arriva all'intervento per riscontro di un incidente aloma surrenalico destro di 43 mm.

Il percorso diagnostico inizia in realtà per tutt'altro, poiché la paziente viene ricoverata in ambiente internistico per una frattura patologica della branca ischiopubica sinistra.

Al momento del ricovero esegue ovviamente una valutazione obiettiva in cui si riscontra un odolo tiroideo del lobo destro,

destro, per cui la paziente esegue un attacco a raccia e addome che evidenzia la neoformazione

surrenalica destra. Come ulteriori reperti collaterali conferma il nodulo tiroideo, la

lesione osteolitica che ho già accennato e delle nodularità polmonari inizialmente considerate

come sospette, anche se subcentimetriche. Approfondisce poi lo studio dell'incidente

dentaloma sotto la cura del collega endocrinologo, esegue un test di

stimolazione di soppressione con il desametasone che risulta negativo, il

dosaggio delle metanefrine urinarie nelle 24 ore è nella norma, lo studio

dell'asse tiroideo e di quello ipotalamo ipofisi sul rene è anch'esso negativo,

nonché i marcatori C e calcitonina risultano anch'essi negativi. Esegue poi

Poi un aguaspirato a livello della tiroide che depone per una funeoformazione benigna, nonché una biopsia della lesione ossea che viene catalogata come ostocondroide non ulteriormente caratterizzabile.

Completa lo studio con una TACPET che esclude una captazione significativa di radiofarmaco da parte delle nodularità polmonari e conferma le caratteristiche sia contrastografiche e di impregnazione contrastografica nonché metaboliche sospette della lesione surrenalica con un SUV di 3S paragonato al parenchima epatico nelle vicinanze.

La paziente arriva all'intervento con una preparazione a base di idrocortisone 100 mg un'ora prima dell'inizio della procedura che poi continuerà a 6 ore di distanza per le successive 72, somministrazione intramuscolare con una ulteriore eventuale somministrazione intraoperatoria di 100-200 mg di idrocortisone a giudizio del collega anestesista.

Con questo ho concluso e vi lascio alla visione della procedura.

Quindi adesso abbiamo posizionato il primo troca in pararettale, la paziente ha un addome molto piccolo, siamo stati un pochettino larghi però la posizione mi sembra corretta, si vede già praticamente qua la lesione, si può intravedere quasi, eccola qua, comunque la vediamo meglio dopo.

Adesso inizieremo con tre trocar e poi vedremo se mettere il quarto, dipende un po' da come cadrà il fegato.

Adesso mettiamo qua il secondo trocar in pararettale, lateralmente al primo.

Io sono de Strimane.

Chi è il moderatore? Sono in linea i moderatori?

Tieni qua, possiamo spegnere le sciaritiche?

Allora, vediamo la situazione, la dritta della mano, ecco lì, la lesione, ok, questa qui è la lesione,

primo tempo ovviamente è l'individuazione della vena, anzi primo tempo veramente è la mobilizzazione del fegato,

Vediamo se ci cade un pochettino. La paziente ha il decubito laterale sinistro.

Abitualmente io faccio questo intervento in genere con tre trocar, con tre accessi, preferisco

perché spesso mi tocca lavorare con gli specializzanti giovani e preferisco non avere ferri che

girano per l'addome. Adesso vediamo a seconda di come cade il fegato se mettere un quarto trocker

vedi che lì si è però rotolato la sede del sogniere, vieni qua, lo sapevo che era bello grande,

con la lesione che va proprio di sotto

torna indietro

vado a mettere la galazzina qua

il monitor me lo potete mettere un pochino più di fronte?

che sto lavorando con la testa storta

come scusate?

se metti il monitor più di fronte

verso la telecamera

ok, torna indietro

bene così, bene così

sì, grazie

basta così

andiamo da qua

Adesso andiamo, cerchiamo di correre lungo la cava,

andiamo a vedere se riusciamo a individuare la vena surrenalica,

cercando di toccare il meno possibile la ghiandola ovviamente.

Eccola lì, sembrerebbe proprio lei,

Ok, sembra proprio lei. Bene.

Torna qua. Tra l'altro sto guardando con un occhialino degli occhiali, il resto è appannato.

Con un angolino degli occhiali, con questa doppia mascherina.

Ok, puliamoci un po' qua.

Vieni più in basso, così.

Sì, lei è pulita.

Dammi la bifo dopo.

Sembra proprio lì, però stai fermo con la mano.

se non sanno quello che stiamo facendo avvicinati un po' non capisco cosa sono passato onestamente

sforcato di nuovo aspetta aspetta prima taglio pulisci dai che è una merda ok

stai lì ti metto in posizione ok vieni qua adesso tieni qua dammi l'attrezzo

tu devi spostarti prima di me aspetta che adesso ho perso la garzina

completamente possiamo iniziare anche da qua adesso tanto dai pulisciti

No, non si è pulita. Vieni qua. Lei l'abbiamo legata. Siamo abbastanza tranquilli.

Nel classico incidente all'oma lo sapremo solo con l'esame istrologico.

Torniamo indietro, vediamo dall'angolino.

lo posteriormente, quindi questo è il piano giusto, lì c'è un vaso.

Vediamo se è quello che dicevo, sì.

Mettere bene questa gardina.

Allora, qui si va lasciando un pezzettino di surrene.

Recuperiamo qua, ok.

Qui possiamo mettere delle clip.

Ok, clip.

questo qui è l'arteria che viene dalla renale inferiore

vieni qua

taglio con l'ultra

faccio spazio

oh che miseria

cosa c'è qua?

vieni da sopra

sul rene che sembra

come sempre

come sempre succede

fammi vedere qua

adesso dovremmo andargli sopra

eh perché?

no no vieni qua vieni

ok adesso se riusciamo a andare di qua

metto la garzina

poi io lascio sempre un drenaggio e poi lo estrarremo, controlliamo l'emostasi, possiamo

lavare appena.

poi dammela una asciutta controlliamo l'ultima volta è finita tanto siamo

abbondantemente entro lo slot perché va la pancia piccola la pancia piccola signora

panchilosata tra l'altro sentiamo cosa dice il dottor petri tanto mi pare che nessuno

ci vedono solo a Roma

ecco

mi stai dando contro

ecco qua giù c'è qualcosa

torna indietro

aspetta un po'

che tolgo la dentina

dai

adesso mi sembra a posto

ok

prepariamo il drenaggio

che drenaggio mi dai?

oppure un Jackson Pratt?

ce l'hai?

indietro, scusa, dammi un ferro, vediamo un po' se riesco a farlo, anche se va giù il

tirala fuori, tira indietro il drenaggio, così, fissala, tira via il trocca, metti il drenaggio, fissa il drenaggio

adesso un attimo che fissiamo il drenaggio poi estraiamo il sacchetto

ok

per il frattempo l'ho spostato

ok

adesso dobbiamo

spostarci

prendilo qua

quindi fai alle 3 tu?

dobbiamo aspettare

prendi Sergio

Ok, noi abbiamo finito.

Purtroppo non ci sono commenti, vediamo il troppo.

Sì, inquadramo il trocca, adesso estriamo il trocca sotto visione, adesso lo vediamo.

Ok, sì sì, adesso è finito.

Bene, io ho finito, volevo ringraziare tutti quanti quelli che erano connessi,

non ci sono stati commenti purtroppo per le problematiche relative alle cose che abbiamo fatto,