Marco SCATIZZI Resezione gastrica subtotale vls, linfectomia D2 ICG guidata con ric. sec. Roux

Questo dovrebbe essere più o meno...

Allora, possiamo partire?

Bene, io comincio a parlare, allora intanto descrivo cosa stiamo facendo,

poi appena siamo in collegamento si fa descrivere il caso.

Ok, allora, buongiorno a tutti.

Noi stamattina abbiamo un paziente che poi descriveremo,

sul quale eseguiremo una resezione gastrica subtotale con l'infettomia di due standard,

con l'aggiunta del verde indiocianina nel senso che il paziente ha eseguito una gastroscopia ieri sera con la marcatura ai quattro quadranti della neoplasia che è a livello dell'antrogastico con albumina addizionata di verde indiocianina.

E quindi dovremmo vedere i linfonodi che captano e quindi lavoreremo con un'ottica che ha la possibilità di recuperare questo segnale e quindi switcheremo dall'ottica normale, cioè dalla ripresa, dalla normale visualizzazione durante l'intervento alla faroscopia alla visualizzazione per l'endocyanina per capire se la nostra linfettomia sarà adeguata,

se ci sono delle captazioni anche fuori dalle stazioni canoniche, anche se sappiamo che ancora non possiamo parlare di una chirurgia guidata all'ICG per quanto riguarda l'infettomia e il cancro gastrico, perché non c'è nessuna validazione di questa tecnica.

Quindi è per ora semplicemente una valutazione di eventuali possibili positività fuori dall'infettomia standard che noi eventualmente possiamo recuperare e poi valutare istologicamente nella valutazione dell'anatomia patologica.

Allora procediamo, l'induzione dell'opriamo peritoneo si farà con l'ago di Veres sul punto di Falmer,

questa è la nostra abitudine, quella cioè di indurre l'opriamo peritoneo e di fare il primo accesso con il Veres sul punto di Falmer

dove sappiamo che possiamo creare il minor danno potenziale possibile all'ingresso blind.

Ora stiamo valutando, ecco, siamo partiti, l'insufflazione sta andando bene, c'è subito la scomparsa dell'aiaduttosità epatica, ovviamente la godiveris poi sarà lasciata all'interno per vedere se ci sono state eventuali lesioni nella sua introduzione, normalmente questo non avviene.

Mi sentono anche in sala? Simone puoi telefonare su e sentire che accendano perché io sto cominciando a… sì sì sì ho sentito però speravo che…

Ok, normalmente lavoriamo con 12 mm di mercurio di pressione intra-addominale, l'ottica di ingresso dal primo accesso è un'ottica ovviamente introdotta nel trocar che è bladeless e ottico.

Enrico, ecco sta salendo Enrico per accendere anche il suono, ok, bene, noi come vedete siamo nel sottocute, ma loro stanno vedendo e non possano parlare?

deve essere un fegato un po' sproporzionato rispetto al prevedibile

puliamo l'accesso del trocar

non sembra toccata, no, assolutamente

quindi probabilmente, eccolo lì, vedi

però è già fermo

un po' altino, sembra, perché loro lo descrivevano come se era angolare

e poi a un certo punto entrava

però qui mi sembra che sia più o meno qui, va bene, allora, dove? No, è il legamento rotondo, siamo dentro il legamento rotondo, vedi?

Sì?

Passiamo di incellegamento rotondo, incredibile.

Allora, mi dà subito Thunderbit.

Si è messa l'aspirazione dei fumi?

Ok.

Ok, sì? Allora, ora entra di qua e fammi vedere se io posso, se no ce l'abbiamo questo qui un po'.

Sono allo specchio.

Sei già a ritratto, visto?

vi garantisco che non è facile

mettiamo il quarto trocar

siamo a buon punto però

mi sentite dalla sala?

sì

stiamo completando il posizionamento

dei trocar

bifolare, bifolare, bifolare

avete visto?

anche sotto visione diretta

c'è sempre

Matteo, vedi se tu riesci

a prendere il legamento

e io poi forse ce la faccio meglio una joan ti piace vincere facile questo non

importa analizzarlo ok bene mi dà subito una joan con una garzina

aspetta Matteo si leva anche quelle tre gocce di sangue che abbiamo prodotto

silvia silvia tu di cognome ti chiami viola no posso chiamarti la fiorentina

la viola che bello ti voglio sempre sì ti voglio sempre in sala con me vedi se era

toccato sì e se io con il veres ed è bastata visto però la sciocchezza non è un fegato per vecchi si

Caspita, così tanto? 25 minuti per andare in onda, va bene.

Ora vediamo, se non c'è verso, certo, la frasi è quassù, è molto più alta, non è antrale, hai visto?

Matteo vai qui sotto, io credo che dovremmo poi fare una gastrottomia totale, sai?

mi dà la joan si è esposto cioè lo stomaco cioè il pancreas lo vediamo nel nel piccolo

mento lo vedete e c'è un linfatico anche percorre il vediamo se c'è capito perché

qui io temo che sull'esofago non ci sia vediamo matteo mi dà una garzina tanto

Tanto abbiamo un po' di tempo e quindi lo sfruttiamo.

Questa allora la svolgo e la lascio così.

Facciamo ancora un'esplorazione.

Sì, voglio vederla così.

Vediamo.

Perché qui i linfatici possiamo tranquillissimamente toglierli, vedi?

Qui è linfatico, quindi...

Però questa parte...

Sì, però voglio dire, dico, noi possiamo...

Possiamo farcela, fa una resezione subtotale, però guardate lo spreading linfatico dentro allo stomaco.

Per esempio qua, come vedete, questa è la diffusione del verde indiocianina.

il tumore c'era una discrepanza di descrizione perché l'endoscopia lo dava come sovrangolare e lo è

mentre la TAC parlava di antrale

quindi siamo in presenza di un tumore di pieno corpo gastrico

non proprio fondo perché come vedete il fondo è libero

però vedete anche che la somministrazione del mezzo di contrasto fatta al polo superiore ha portato a una diffusione intraparietale verso l'alto, quindi noi dobbiamo andare a resecare lo stomaco fino in alto, lasciando quindi una parte di fondo e quindi facendo una resezione 4 quinti dello stomaco,

Però ci sono anche altre particolarità che noi possiamo vedere, cioè la diffusione del tracciante del verde indiocianina, questo è il pancreas, quindi è un'anatomia francamente abbastanza diversa da quelle consuete, perché qui abbiamo il pancreas che normalmente è coperto dalla farite posteriore dello stomaco, cosa che qui, come vedete, sta nella fars flaccida del legamento, eccolo qua, del piccolo mento.

quindi del legamento epatogastrico

e non ci sono al di là di un linfatico minimo

che si vede qui

che non sappiamo neanche se è nello spessore

del piccolo omento

o sopra la parte del pancreas

però non vediamo diffusione linfatica

in tutti quei gruppi

che noi comunque andremo ad asportare

però ecco

qui vediamo invece

Invece, a livello del gruppo dei sottocardiali, si è addio, dei sottopilorici, la stazione del gruppo 6, vedete che sono interessati e ci sono anche i linfonodi della grande curvatura, si vede bene, il gruppo dei 4, eccoli qua.

E' come se ci fosse uno skip fra le due arcate, l'arcata gastroepifloica di sinistra e l'arcata gastroepifloica di destra, effettivamente siamo sul punto di Griffith e non c'è una completa arcata e vediamo i linfonodi che arrivano qui, si interrompono e poi i linfatici e poi riprendono fino a sotto.

Quindi diciamo che questo ci dà una geografia della diffusione linfatica che è molto interessante e che sicuramente in futuro potrà essere ulteriormente utile se dimostreremo che quindi questo potrà essere la guida alla tipologia dell'intervento chirurgico sia per quanto riguarda la resezione della porzione gastrica che poi anche dei linfonodi.

Avete il microfono su? Ecco, allora avete qualche domanda? State vedendo bene sul monitor? Avete visto? È molto suggestivo, quasi surreale direi. Vedete quanto capta la zona della neoflasia che è qui e quanto poi la diffusione linfatica si vede piuttosto bene.

Allora direi che noi possiamo partire per la nostra linfectomia partendo esattamente dalla omentectomia che è diritto e ancora non è assolutamente trascurabile in questo tipo di chirurgia anche se alcuni negli stati iniziali cominciano a mettere in dubbio che la omentectomia sia effettivamente necessaria in tutti i casi.

Noi quindi partiamo in senso orario da sinistra verso destra, abbiamo il paziente in antitrendelenburg di circa 25 gradi, ora lo giriamo un po' anche sul fianco destro.

Ecco, prego di darmi un po' di fianco destro. Ok, bene così, grazie. E noi quindi ora partiamo con l'ometectomia che andrà fino ai vasi gastrici brevi. Mi dai un attimo di verde? Bene, ritorniamo.

Stiamo facendo il distacco colo-epifloico, siamo entrati nella retrocavità degli epiflon, che vediamo qui e vediamo la parete posteriore dello stomaco. Ale, mi dai un po' di verde? Ecco, vedete? Questa è la parete posteriore dello stomaco che appare permeata dal verde indiocianina.

Ok, andiamo su, vai Matteo, prendi pure, perfetto, io prendo qui il colon e proseguiamo con il nostro distacco colo epiploico.

Devo dire che il paziente è veramente fit. Avete domande voi su dalla sala? Ragazzi? State seguendo quello che facciamo?

Andiamo? Ok, qui ora sicuramente andiamo verso la sezione dell'arcata gastrofifloica di sinistra, che vediamo bene qui. Matteo prova a prendere qua su. Perfetto. Mi dà una clip?

ora voi siete generosi e anche ben disposti ma non credo proprio andiamo piano piano

mi da un'altra clip grazie queste clip sono delle clip assorbibili per lasciare

impiantato meno possibile, potremmo farne a meno questi vasi, sono vasi massimo di 2-3 mm e quindi

ben al di sotto del potere di tutti i nostri strumenti da sealing avanzato, come quello che stiamo utilizzando.

Abbiamo ultimato un ciclo 2 di radiofrequenza e ora passiamo alla sezione con gli ultrasuoni.

Bene, vediamo se si riesce a vedere la nostra amica, eccoci qua, ci siamo, eccola qui, vedete?

Sì, forse va a rigasciare i fecocci di sinistra, potrebbero essere anche questi,

qui è sempre, dirlo è sempre difficile, noi gli mettiamo un'altra clip qua e proseguiamo,

siamo arrivati sicuramente alla zona nella quale dovremmo accontentarci e fermarci,

si tira un po' più verso il basso, bravo, bravo Matteo, come vedete siamo in stretto contatto con la milza,

la vedete ragazzi? Vedete quanto è insidioso? Guardate, la milza, perché qui basta fare una trazione un pochino sopra le righe,

ma anche molto poco sopra le righe, che qui si potrebbe strappare e potremmo avere delle sorprese in senso sfavorevole.

tengo la punta attiva e calda che non appoggi sullo stomaco

ecco, Ale ci ridai un po' di verde

quindi vedete siamo nella zona sicuramente ben al di sopra del verde

bene, ok

quindi qui sulla grande curvatura noi siamo a posto

ora scendiamo quindi verso

sempre sulla grande curvatura

andando da sinistra verso destra

e facendo, come abbiamo detto, l'omentectomia, cioè l'asportazione di questo grasso qui,

che è il grasso mentale e che fa parte dell'infettomia del cancro gastrico.

Mi sembra che come visione sia buona. Come si vede? Si vede bene? È buono il segnale? Perfetto? Benissimo.

Stava dicendo il dottor Falsetto che i sostenitori della non-omentectomia dicono che non si ritrovano sostanzialmente linfonodi all'interno dell'omento, che l'origine biologica è diversa da quella gastrica e quindi non c'è necessità.

In realtà appunto nessuno ancora ci autorizza a non eseguire l'omentectomia se non in casi molto selezionati i cancri gastrici iniziali e quindi l'elastic cancer che non è resecabile con le SD, allora in quel caso possiamo anche omettere l'omentectomia o fare un'omentectomia parziale soltanto in infatti basing quando andiamo a fare l'asportazione.

Quindi per esempio in una gassettomia, una resezione gastrica intermedia, però queste sono pratiche molto particolari e molto poco diffuse alle nostre latitudini. Sono pratiche molto più presenti nell'ambito della pratica clinica appunto dell'asiatica, in particolar modo giapponese.

Qui dobbiamo sempre stare molto attenti a non fare trazioni eccessive per non entrare nel mesocolon del trasverso, vedete che c'è ovviamente un'adesione posteriore che quindi dobbiamo risolvere in parte qui e in parte ancora posteriore.

Un pochino più indietro Matteo, se no io ce l'ho nella strada, benissimo, vediamo lo stomaco che si alza verso l'alto e qui la zona di fusione del mesocolon trasverso,

cioè se noi andiamo in questo senso qua, certamente possiamo andare all'interno del mesocolon, cosa che non vogliamo fare, almeno per adesso.

Poi nell'ambito della ricostruzione secondo Roux, se vogliamo ricostruire con una ricostruzione transmesocolica dovremo aprire ovviamente il mesocolomo, questo lo faremo a tempo debito e nel punto che riterremo opportuno scegliere.

Bene, proseguiamo nella nostra rotazione in senso orario, fortunatamente non siamo stati troppo sopra l'ombelico perché sennò avremmo potuto essere addirittura in condizioni sfavorevoli per questa parte dell'intervento chirurgico perché all'interno dell'addome il nostro paziente è abbastanza, soprattutto magro, ma anche abbastanza flongeant.

Allora guarda Matteo, così, ok, noi abbiamo ancora qui delle adesioni posteriori, allora intanto continuiamo a sganciarsi questa parte del lomento, vedete il contrasverso qui sotto, che è successo?

Ragazzi non avete ancora fatto una domanda, capite tutto o nulla? Allora, riprendiamo, sì, lavati pure, vai.

Beh, vai, vai. Aspetta, bisogna che tu ti avvicini però al mio microfono perché se no non abbiamo...

No, qui non credo ci sia un gelato, vero?

Allora, fermiamoci un secondo e così diamo la possibilità.

Un paziente di 66 anni, proveniente dal Burkina Faso, cardiopatico, ipertensivo, insomma, cardiopatia ipertensiva, BPCO in buon controllo nonostante la scarsa aderenza alla terapia.

È un paziente longilinio, pesa 68 kg per 1,80 m e la preparazione è stata effettuata come d'abitudine per i protocolli ERAS.

Quindi la gestione intraoperatoria dell'anestesia viene effettuata secondo tale protocollo.

Quindi abbiamo una preparazione con un'analgesia spinale, con anestetico locale e una minima quantità di morfina e una gestione dell'analgesia intraoperatoria con il remifentanile in infusione continua.

Desflorane come anestetico allogenato, restrizione dei liquidi, protocollo per la profilassi POMV e monitoraggio massimo per la profondità della anestesia.

Così abbiamo tutto sotto controllo e siamo in grado di, con il minimo, di ottenere il massimo.

Monitoraggio in continuo della pressione arteriosa in questo caso perché è un paziente con una problematica carotidea di stenosi bilaterale, anche se non significativa dal punto di vista endodinamico.

E quindi preferiamo un monitoraggio in continuo della pressione arteriosa.

Silvia, grazie. Credo che tu sia stata molto esaustiva. Noi sottolineiamo questa piena sintonia fra il chirurgo e l'anestesista.

questa diciamo che ovviamente può esserci sempre, dovrebbe esserci sempre, anche se l'applicazione dei protocolli ERAS la favorisce sicuramente perché, come si può dire, questi nascono esattamente per ottenere un risultato riguardo alla possibilità di ridurre lo stress perioperatorio

ed avere un migliore recupero solo se vi è una piena e completa condivisione dei protocolli anestesiologici,

dei protocolli chirurgici, in questo caso la chirurgia mini-invasiva che noi stiamo mettendo in atto.

Infatti la resezione che noi faremo, se tutto va bene, sarà di tipo lafaroscopico

e quindi questo agevola anche il lavoro dell'anestesista riguardo ai protocolli dell'analgesia

di cui vi ha parlato ora la dottoressa La Viola.

Quindi direi che siamo molto contenti del livello di collaborazione che abbiamo raggiunto

e i protocolli ERAS che abbiamo messo a punto e quindi protocollato per quanto riguarda chirurgia colorettale

In realtà li applichiamo anche nella chirurgia del tratto digestivo superiore e in altre chirurgie maggiori. Abbiamo anche un'ottima collaborazione con il gruppo dei ginecologi, eseguiamo diversi interventi chirurgici con resezioni anche multiviscerali con loro e anche con loro abbiamo avviato, il gruppo anestesiologico è lo stesso fortunatamente,

Quindi abbiamo avviato una collaborazione che prevede appunto l'applicazione di protocolli ERAS anche in queste donne che sono sottoposte a chirurgia maggiore, a chirurgia talvolta anche molto invasiva, nel senso molto demolitiva e non sempre assolutamente di tipo lafaroscopico.

Mi sembra che si sta sganciando. Nei pazienti magri sotto questo profilo c'è addirittura qualche difficoltà in più rispetto ai pazienti grassi perché la sottigliezza dei rivestimenti e delle fasce può tarci in inganno.

Qui ci stiamo avvicinando di nuovo.

Ci dai un po' di verde? Ecco, qui si vede in trasparenza un po' di verde.

Vedete, questo ci può aiutare a trovare anche la zona che se pari il piano di accollamento fra il colon, il suo mezzo e la parte dell'omento da asportare.

C'è sicuramente un linfonodo.

Bene, in verde vediamo se riusciamo a fine di sganciare il nostro aumento.

come vedete siamo ben lontani dalla zona di drenaggio linfatico gastrico. Vediamo

ora Matteo se sia necessario di tirare un po' su il fegato. Bene, io tiro verso

l'alto lo stomaco e ora ci accingiamo ad andare verso, come? Sì, perché viene un

e qui si va verso i sottofilorici perché ce n'è un altro gruppetto qui e quindi questa

è tutta l'area ovviamente del gruppo 6 che è da asportare. Li vedete anche qua,

Sono le 11.20, sono in ritardo loro ovviamente, non noi.

Noi stiamo andando alla nostra velocità standard.

Queste clip sono anche, come si può dire, un eccesso di zelo

per non avere nessun minimo inquinamento del campo operatorio.

Sì?

Allora, questa qui potrebbe essere l'arteria gastroepifloica, qui si vede bene la vena,

però potrebbe essere anche un ramo, questo qui potrebbe essere anche il ramo epifloico

della gastroepifloica, cioè quello che irrorava andando su, vedete, la parte omentale.

Questa è sicuramente la vena, qui c'è il pancreas, lo vedete? Questa è la vena e questo potrebbe essere effettivamente l'arteria gastroepiploica di destra.

È un'anatomia, normalmente in questa porzione l'arteria, mi da la bipolare, l'arteria è più profonda rispetto alla vena, cioè prima ci troviamo a sezionare la vena e poi l'arteria.

però, visto qui

il pancreas è un po' particolare, l'avete visto

dove è

eccoci, avete visto

quanto è facile

allora, Matteo prendi

prendi qui, lascia pure il fegato

prendimi qui sopra un attimo

esatto, mi stendi

là, verso l'alto

ok, prendo la garzina

mi dà da aspirare un attimo

vediamo questo po' di sangue

ci infastidisce, la quantità

è infima però come vedete poi il fastidio è molto nell'ambito della chirurgia laparoscopica

perché ovviamente, allora, ok, puoi ritornare lì Matteo, perfetto, sì ne metto una seconda

proprio per evitare che vi siano ulteriori inquinamenti, stiamo utilizzando una quantità

di clip discretamente superiore a quelle che utilizziamo di solito, credo che sia utile

se vogliamo discutere

veder bene e al meglio

perfezioniamo l'emostasi

mi da ancora un po' di bifolare

allora

aspetti eh Betti

mi fate togliere la garzina

e ne mettiamo una pulita

perfetto

bene

ci siamo

o ancora c'è

eh

si cara

vediamo se si riesce a vedere

l'alteragasso dominale

qui

Ecco, ci ridai, allora, asciugati e poi dopo tu ci ridai un po' di verdendiocianina.

Ragazzi, tutto chiaro?

Avete visto come si vede bene il pancreas?

Non è sempre così, eh?

Però la gastro-sodiname si intravede, vedi?

Sì, nel senso che quindi riguardiamo ciò che abbiamo legato.

fammi vedere in prospettiva qua, vedi, questa sì, però la vena gastroepifloica è questa di sicuro, qui però vedi c'è una boccuccia, io penso che una parte almeno, vedi, mi dà una clip,

Quella, lo vedete quello che pulsa? Questa è l'arteria gastroepifloica di destra,

vedete qui? Ora ci metto la clip e sotto certamente c'è la gastrododenale che è

qui sotto perché la, mi da bipolare un secondo, ce la fa a tirare un pochino più su il fegato?

Grazie Matteo. E qui mi tornerebbe di più rispetto a lì che allora avremmo ragione a

a dire che quello era un ramo epifloico e questi sono arteria e vena gastroepifloici di destra.

Vedete come pulsa? Eccola qua. Vedete? Vedete ora la gastro-dodenale e questa è la gastroepifloica di destra.

Chiaro? Credo che si sia chiarito bene. Il piloro è ben più alto e qui siamo già nel primo duodeno abbondantemente.

un attimo di mangi e bevi

ben isolato il duodeno

ci fai vedere di nuovo Alessandro

con il verde

guardate, questo è un linfatico

perché l'arteria la dovremmo avere

riclippata

ci siamo? Bene

chi c'è in ascolto?

c'è qualcuno che commenta?

Pronto Firenze?

Firenze buongiorno

sono Ghedano il tecnico

Sì, c'è qualcuno che ci commenta?

Lei è in onda, se può cominciare a parlare a breve gliela avrà assegnato un commentatore.

Perfetto, io sto già parlando.

Continui, continui.

Bene, grazie a voi.

Allora, facciamo un riepilo come mi dà la Joanne.

innanzitutto ringrazio la dottoressa silvia la viola che è la nostra anestesista betti chiara

e paola che sono rispettivamente al tavolo e le infermiere si prego prego prego accendiamo

la luce così vi facciamo rivedere anche l'assetto se da l'assetto al di fuori e così io io faccio

vedere un attimo dove siamo e poi sarà presentato il caso clinico dal dottor Chiappe. Al tavolo

con me ho il dottor Falsetto e il dottor Paroli che sono i miei due baldi scudieri e questa

stiamo facendo vedere dentro o fuori? Fuori? Bene, allora inquadriamo l'addome così vi

Vi faccio vedere l'approccio, l'approccio quindi è lafaroscopico, è un approccio che prevede quattro accessi, uno sovrombelicale,

l'altro due ipocondrio sinistro e destro, sotto xifoideo leggermente spostato a destra.

Questa è la triangolazione, la quadrangolazione tipica della nostra chirurgia, 3 da 10-12, tutti ottici, abbiamo indotto l'opera peritoneo con l'ago di Veres sul punto di Falmer

e abbiamo i nostri strumenti, lo strumento per sollevare il fegato, l'ottica che è un'ottica a 30 gradi

che abbiamo messo subito dopo l'ingresso a 0 gradi dentro al trocarottico e che può,

Alessandro, ora facciamo vedere quando siamo dentro, ora siamo fuori, fare anche la ricezione del verde in diocianina.

Poi vi diremo perché.

Bene, allora andiamo un attimo dentro e poi presentiamo il caso.

caso, questo è lo stomaco che abbiamo già in parte isolato dal lomento, abbiamo già

fatto il distacco colo e friploico come vedete qui fino al bordo inferiore della milza, quindi

siamo arrivati sul margine dei vasi gastrici brevi, eccolo qua, fai vedere un attimo ora

con il verde in diocianina, abbiamo l'immagine interna? Benissimo, come vedete qui c'era

Ora, come vi dirà Simone nella presentazione del caso, c'era una discrepanza, l'endoscopista descriveva la neoflasia ad una carcinoma gastrica come sovrangolare e lo è, invece la TAC parlava di carcinoma dell'antro gastrico.

Comunque come vedete con il verde indiocianina che noi abbiamo somministrato con un'endoscopia ai 4 quadranti ieri pomeriggio si è diffuso e quindi noi, il nostro programma è di resezione gastrea sul totale anche se il tumore è localizzato certamente nel corpo,

però noi andremo a sezionarlo sopra al nostro margine del verde indiocianina e abbiamo visto che c'erano dei linfonodi marcati sia sulla grande curvatura nell'area della gastroepipulare di sinistra

che sempre sulla grande curvatura sull'area della gastroepipulare di destra sui sottofilorici che noi abbiamo già sezionato.

Questi sono arteria vena e arteria gastrofibroche di destra e questo è il ramo omentale, qui ovviamente sotto c'è il tronco di Enle, qui sotto.

Questo è il pancreas, è un pancreas particolarmente evidente, lo si vede benissimo e lo si vedeva anche attraverso la fas flaccida del piccolo mento, come vedete qui siamo in una condizione di grande visibilità, guardate voi i vasi come si vedono, questo signore appunto come diceva l'autorista Laviola pesa circa 70 kg per 1,80 m e quindi insomma è un paziente fit anche per la chirurgia oltre che per la diretta.

A questo punto, bifolare un secondo perché è bastato toccarlo, però al di là della visualizzazione buona della sua anatomia abbiamo invece una serie di comorbidità che ora il dottor Chiappe vi dirà.

allora Simone

ci fai il riepilogo

del

un attimo solo che vi faccio

vedere anche il

giovane specializzando del primo anno

che è qui da noi

noi siamo in rete formativa

dell'università degli studi di Firenze

per quanto riguarda la

specializzazione in chirurgia generale

un attimo solo che ve lo facciamo vedere

quando ci siamo?

ok

allora vai Simone

Simone. Buongiorno a tutti, oggi presso l'ospedale di Santa Maria Annunziata di Bagnarripoli si sta

eseguendo l'intervento di resezione gastrica subtotale laparoscopica con l'infectomia di due

verde endocianina guidata con ricostruzione secondo RU. Voi non sentite perché l'unico

microfonato per sentire sono io, mi avvicino ora a Simone che parlerà su due microfoni.

L'intervento verrà eseguito dal dottor Scatizzi e dalla sua equip, composta appunto dal dottor Falsetto e dal dottor Paroli.

Il paziente sottoposto all'intervento è un uomo di 66 anni, originario del Burkina Faso.

Dal punto di vista anamnestico, per quello che riguarda la nostra parte chirurgica, si può dire che è un abitudinario al fumo e all'alcol,

presenta un'ernia iatale, stiatosi epatica e di verticolosi del colon.

Recentemente ha effettuato un ingresso in pronto soccorso per un sospetto TIA

e a ottobre di quest'anno è stato ricoverato nel reparto di medicina interna

per un episodio di melena con grave animizzazione.

È giunta la nostra attenzione durante quest'ultimo ricovero

in quanto a seguito dell'esecuzione di una gastroscopia

è stata evidenziata un'ulcera sovrangolare con sospetta eteroplasia.

Nella stessa sede sono stati prelevati dei campioni biottici

che hanno portato alla diagnosi di adenocarcinoma gastrico intramucoso

scarsamente differenziato e con prevalente pattern tubolare.

Successivamente è stata eseguita un'attack che evidenzia invece

differentemente da quello che era il referto della gastroscopia

un espessimento della parete gastrica a sede antrale

Il caso è stato discusso in sede di GOM ed è stato convenuto che la terapia migliore fosse l'esecuzione di una resezione gastrica per via laparoscopica subtotale con l'infettomia D2.

In preparazione all'intervento programmato per oggi il paziente è stato sottoposto alla somministrazione per via endoscopica nella giornata di ieri

con una soluzione contenente verde endocianina e albumina ai quattro quadranti per tentare di evidenziare i linfonodi tributari della lesione.

L'approccio laparoscopico in questo caso per noi è lo standard.

Bene Simone, la dottoressa Laviola ci diceva che il paziente ha anche una stenosi carotidea,

un'arteriopatia carotidea bilaterale con una stenosi non emodinamicamente significativa

ma comunque evidente al controllo Doppler.

Quindi la decisione del gruppo oncologico multidisciplinare è stata quella di non eseguire una chemioterapia neoadjuvante ma andare direttamente all'intervento chirurgico, cosa che noi stiamo eseguendo in questo momento.

Abbiamo un'ottica a 30° che può switchare dalla parte che voi state vedendo che è in alta definizione e può switchare sul verde indiocianina, cosa che abbiamo fatto durante la prima fase di distacco coloepifloico che abbiamo completato.

come voi potete vedere questa è tutto l'epiflon che noi abbiamo già assolutamente distaccato

dal colon che vedete un pochettino più in basso un attimo di aspirazione il paziente comunque

risulta abbastanza fragile come vi ho detto è fit perché è un paziente comunque magro e quindi devo

Devo dire che l'anatomia è sicuramente favorevole, però ha questa caratteristica un po' come nell'ambito dei pazienti fumatori

e che hanno una generica arteriosclerosi, cosa che vediamo praticamente in quasi tutti.

Tutti noi operiamo pochissimi pazienti che sono molto giovani, generalmente la nostra età media dei pazienti è abbastanza avanzata.

Noi qui abbiamo quindi già legato il peduncolo gastroepifloico di destra, facevo vedere prima l'arteria gastrododenale che voi vedete qui dietro,

da cui emerge l'arteria gastroepifloica di sinistra e questa è la vena gastroepifloica di destra e la vena gastroepifloica di destra.

Quindi completiamo una minima dissezione del duodeno prima di procedere alla parte sovrafilorica della dissezione e poi si concluderà con la sezione del duodeno stesso che faremo appunto con una suturatrice meccanica Tristepol con carica beige.

pronto mi sentite sì sì sì pronto buongiorno sono marco freschi da roma vi ho lasciato concludere

la presentazione del caso complimenti a tutti abbiamo delle immagini veramente veramente

notevoli complimenti veramente bene ti ringrazio e dove dove lavori perché non ci conosciamo

direttamente io sono forse conosciuti sempre qua da palazzini se io lavoro nel lombardia vicino

a milano all'ospedale di melzo benissimo bene bene bene ok ovviamente diamoci del tu e quindi

ti invito a farci domande osservazioni insomma tener viva un po l'attenzione anche di chi ci

sta guardando perché così abbiamo possibilità via via di spiegare che cosa stiamo facendo che

cosa intendiamo fare dimmi se hai qualche perplessità sulla gestione del caso se tu

avresti fatto qualcosa di diverso se dimmi un po se il tuo gruppo oncologico multidisciplinare

in caso di una minima positività cioè positiva in realtà i linfonodi erano abbastanza piccoli

seppur leggermente ingrossati e quindi insomma non era chiaro che fossero linfonodi positivi

perché se no sarebbe stato ancora più mandatorio, seppur con grandi perplessità riguardo alle condizioni generali del paziente,

che avesse potuto sopportare un FLOT in preoperatorio e successivamente poi l'intervento chirurgico,

essendo comunque, ahimè, giunto al pronto soccorso con una minimizzazione piuttosto grave,

che ovviamente è stata corretta e corretta bene, anche se ahimè in qualche modo ha implicato una necessità anche di riflessione riguardo alla possibilità che si potesse ripetere l'anemizzazione durante magari la fase anche della chemioterapia.

Dimmi qualcosa.

cosa? Certo, sicuramente sarebbe stato oggetto di discussione. Il mio parere è strettamente

da chirurgo, quindi noi siamo degli artigiani, gli oncologi, gli scienziati. Il mio parere

è che questo è un paziente che si ha un sospetto, però sono riuscito a vedere anche

bene la tac mi sembrano molto dubbi infatti avete ragione però è un paziente che ha una

compromissione generale delle comodità rilevanti innanzitutto si è animizzato quindi trasfuso e

quindi ha già subito uno stress significativo io non sono amico delle trasfusioni e io ne

sono nemico

quindi sono assolutamente

puoi ti dirlo una cosa?

c'è tutto il problema

anche immunologico che spesso

viene un po'

dimenticato ma invece io sono convinto

che rappresentano

indubbiamente un elemento

che può complicare una situazione

che già è complicata

specialmente io

mi occupo di chirurgia

generale eccetera

ma faccio anche il dopplerista

anche un po' di spezie vascolari e insomma le carotidi non saranno emodernicamente significative

ma noi ci ricordiamo tutti che le carotidi sono la spia di una malattia che è sistemica,

quindi una chemioterapia, quindi vuol dire magari un trattamento prolungato come dicevi

tu che lo espone sicuramente a un rischio di una recidiva di sanguinamento in un paziente

che è già una situazione vascolare, anche se siamo in un distretto che teoricamente

si vantaggia di una vascolizzazione più importante rispetto a tratti digestivi inferiori, ci

porterebbe un paziente in sala operatoria tra qualche mese con forse meno vantaggi di

quanto credevamo di dargli.

Questo è l'arteria gastrica destra o pylorica, alla sua emergenza dall'efatica, si vede questa corda che va verso il pyloro, quindi noi la sezioniamo e con questo portiamo via il gruppo dei sovrafilorici,

che però, Alessandro facci rivedere il verde, vedete? Non c'è verde di nessun genere.

non c'è nulla

ha visto bellino

questo sistema

del verde

indiocianina

io non ce l'ho

guarda che questa è un'applicazione

ancora del tutto come si può dire

tra virgolette sperimentale

però per quanto riguarda la valutazione

della vascolarizzazione e l'ambito anche di tutta la chirurgia

colorettale

devo dire che noi ora ci siamo abituati

e quando non abbiamo il verde a disposizione

ci sentiamo monchi

devo dire sinceramente, al meglio ci si abitua rapidamente. Per quanto riguarda la gestione dell'anemia, devo dire che sicuramente noi siamo orientati, come si dice modernamente, al PBM, al Passion Blue Management,

perché riteniamo che effettivamente tutte le cose che tu hai detto le siano già ormai un patrimonio sperimentato e quindi diciamo ormai abbiamo generato scienza e consapevolezza e di conseguenza sappiamo che sia in preoperatorio ma ancora di più nel postoperatorio se noi eseguiamo delle trasfusioni non facciamo un regalo al paziente

ma anzi gli creiamo un danno. Vedete la gastrododenale, si vede bene, qui che va verso il nostro pancreas, quindi ce ne teniamo bene alla larga e ora abbiamo fatto la linfettomia, a questo punto possiamo fare la sezione del duodeno.

Vedi, il paziente è piuttosto floppy e quindi noi abbiamo ancora un gocciolino appena di bifolare, mi sembra che sia piuttosto evidente, sia la linfectomia mi sembra che sia stata più che sufficiente, lo vedi il pancreas come si vede bene? Guarda che roba, bestiale!

si può anche dire che nonostante le condizioni generali del paziente non

siano migliori però l'anatomia è favorevole vero non si dice mai in videoconferenza

a volte a volte citare il culo

assolutamente perché

poi succedono

quelle cose

ti tiri su

la via biliare

per modo di dire

comunque

al di là

io ho anche

qui al tavolo

il dottor Falsetto

che è il mio aiuto

in questo caso

è alla telecamera

il dottor Paroli

che è l'altro mio aiuto

il dottor Falsetto

è napoletano

e quindi c'ha tutti

gli episodi

della cabala

tutto quello

quello che dobbiamo dire nei momenti topici,

e io mi affido molto a lui su questo versante,

perché è straordinariamente efficace.

Allora, qui noi abbiamo una cartuccia da 60, come vedete,

questa è una Tristepol con ricarica, io la chiamo Beige,

cioè quella che ha i punti più fini vascolari,

e questo ci serve, nella mia testa,

a non avere quei sanguinamenti fastidiosi dalla rima di sezione che poi possono imporci di dover mettere un puntino qui su questa linea di sezione del duodeno

o di fare una emostasi e quindi di spericolarci in manovre che le sono assolutamente a mio giudizio pericolose

e invece se noi abbiamo una rima di sezione che è non sanguinante, siamo facilitati e quindi abbiamo certamente una tranquillità nel avere una buona... qui c'è ancora forse un puntino, vediamo, eccolo qua.

Come vedete, credo che l'anatomia sia veramente molto chiara. Qui abbiamo l'arteria gastrodotenale con la sua emergenza della gastroepiprofagia di destra, la vena analoga, qui abbiamo forse qualche cellula, qualche acino pancreatico leggermente senza capsula, ma mi sembra di non averleso niente.

E qui ora ci avviamo a completare la linfectomia, quindi noi dobbiamo togliere il classico linfonodone grosso che come vedete, vedete questi linfonodi come sono ben presenti, noi li toglieremo però non sono minimamente interessati dal verde in diocianina, quindi poi capiremo se sono realmente tali, cioè negativi oppure no.

Spesso e volentieri sono più grandi che positivi, cioè nel senso che frequentemente sono ingranditi ma fortunatamente non sempre all'aumento volumetrico corrisponde una positività degli stessi.

Assolutamente, a questo punto domanda di tecnologia, scelta della tecnologia per la dissezione, radiofrequenza versus eccetera.

Allora come vedete noi abbiamo uno strumento misto, quindi io posso fare radiofrequenza e ultrasuoni con lo stesso strumento e questo diciamo nel nostro sistema di approvvigionamento è il sistema più, abbiamo fatto una gara recentemente qui in Toscana

ed è il sistema, diciamo, costo-beneficio maggiore, cioè più efficace. Ovviamente noi abbiamo, precedentemente non avevamo questo strumento, abbiamo utilizzato per tantissimi anni gli ultrasuoni,

mentre raramente abbiamo utilizzato la radiofrequenza nella resezione gastrica e comunque nella chirurgia gastrica

ma questo più per un'abitudine che non perché sia così da fare

anzi le radiofrequenze stanno forse grazie anche al loro miglioramento tecnologico

diffondendosi e sono una tecnologia sicura ed efficace

poi ci sono le abitudini dei chirurghi che come tu sai sono dure a morire

Matteone, guarda, vieni un pochino più in qua

mi dà una garzina e gliela mettiamo un po' sulla punta al dottor Fari

un'altra, segniamo due garze dentro

questa la diamo a Matteo qui sotto al fegato

eccoci qua, vai

ottimo

state vedendo?

benissimo, guarda

bene, bene, bene

allora, noi ora stiamo eseguendo la linfettomia

sulla parte anteriore dell'arteria epatica comune, quindi siamo sugli 8A qui in questo caso, anche se come sappiamo ormai dal 2011 si contano i linfonodi e quindi ha perso un po' di valore questa impostazione.

Non perso di valore in senso assoluto perché siamo giustamente, se vogliamo eseguire una corretta linfettomia, dobbiamo andare a togliere tutte le stazioni che noi sappiamo essere quelle giuste da togliere a seconda della chirurgia che facciamo, quindi della localizzazione del tumore e così via.

Ma vedete l'arteria epatica comune che si vede piuttosto bene? Qui tra l'altro vediamo anche un altro vasetto, anche questo sarebbe da mantenere perché siamo nell'ambito della vena forte e quindi direi che si vede bene e che è corretto mantenerla.

Si vede bene nel senso che io non ho mai visto una roba del genere. Dov'è che state? Cioè arrivo e avete impazzito tutti così.

Mi sembra che, ecco, vedete, noi ora stiamo completando. Questa è una linfettomia che ci dà sempre qualche...

Ecco, questa parte qui della linfettomia, vedete come ahimè non è così semplice riuscire...

Ecco, Alessandro bravo, avvicinate un attimino, bravo, ecco qui noi ci fermiamo perché se no siamo ovviamente fuori dai canoni della necessità della linfectomia, qui abbiamo tolto anche probabilmente un linfonodo posteriore dell'arteripatia, questo qui, ma era così messo con un pancreas qui, quindi era difficile capire se eravamo solo davanti o anche posteriormente.

Comunque noi rispettando ovviamente l'artere fatica comune che credo si veda bene, Betty metta da una parte anche questo piccolo frammentino, quindi proseguiamo, ora ci aspettiamo di vedere a un certo punto affiorare la vena gastrica sinistra che dovrebbe essere la prossima visualizzata, vediamo se così è, mi sembra già di intravederla.

Ti farò adesso una serie di domande da specializzando del primo anno.

Allora scusami, sappi che io su ho nella nostra saletta multimediale, quindi vedono con noi, con invio diretto delle immagini, sei studenti del sesto anno che stanno facendo il tirocinio pratico da noi e due specializzanti.

Perfetto, perfetto. Allora ti chiedo, per caso chi ha tenuto la telecamera ha ruotato l'aparoscopio per farti vedere meglio?

Ha fatto scusami?

Ha ruotato l'aparoscopio per farti vedere meglio?

Sì, sì, sì. Allora dunque, essendo un'ottica a 30 gradi e quindi con la sfasatura, diciamo, cioè l'angolazione per meglio dire,

Di 30° dell'ottica rispetto all'asse principale, perché ovviamente l'ottica a 0° è quella che riproduce esattamente la visualizzazione del nostro occhio umano, mentre l'ottica a 30° ha un'angolazione.

Ecco, vedete che il dottor Falsetto ha ritoccato e quindi questo angolo ci permette di guardare lateralmente al di sopra, al di dietro, talvolta se ce n'è bisogno, ovviamente le varie strutture avendo cura.

bifolare un secondo

quando sono molto vicino

ai vasi preferisco avere anche

una bifolare vera

perché non vorrei

avere

è vero? sei d'accordo?

perché non vorrei avere

esatto io sono d'accordo con te

come vedi

anche questa

una pinza

che costa tra l'altro veramente

poco ma è super utile

perché dovendo andare a

come si dice a Firenze, a nazicare qui, noi siamo nel...

Poi dopo vediamo perché qui, ora io devo capire che cos'è questa,

perché questa è chiaramente l'arteria epatica comune che poi da qui darà la propria avvalle della gastro-todenale

e quindi poi ci avviamo verso la destra e la sinistra.

Però io qui vedo anche questa che è un'arteria, non capisco, vedi? Perché non è, o è una vena, o è la vena? Forse è la vena, ma insomma diciamo che intanto noi ci prendiamo il tempo per riflettere, per capire meglio.

Dal decorso potrebbe essere la vena gastrica di sinistra che va poi, come vediamo, nella porta e quindi questa dovrebbe essere. Però vedete com'è bella, tonica, non ha proprio l'aspetto, almeno così, però non pulsa e quindi devo dire che probabilmente è la vena.

Comunque, ora la dissecchiamo ancora un pochino meglio qui e poi prenderemo la nostra decisione. Vai pure, scusami.

Un'altra domanda che ti farei, io sono tutor della squadra di specialità di Milano, mi piace anche la storia di insegnare specialmente a chi si avvicina a questa chirurgia come tenere la telecamera non vuol dire stare imbalsamati.

esatto bravo telecamera è una roba che bisogna imparare come come si fosse sul set di spielberg

coppia è un'altra cosa quando ha senso caricare i vasi cioè se tutti caricassi l'arteria epatica

tra potresti abbassare apriti l'angolo sì questo serve non serve allora secondo punto di vista vedi

Quindi noi ce l'abbiamo già, siccome noi questa l'infectomia qui degli 8P non la dobbiamo fare di default, ma dobbiamo fare solo la 8A, che sarebbe questa qui,

noi a questo punto abbiamo fatto forse anche troppo, ma quindi non c'è nessun bisogno.

Quindi noi nella nostra filosofia tutto ciò che è meno è meglio e quindi se si può vedere bene la nostra scena sotto il punto di vista dell'anatomia senza mettere in trazione tensione, senza fare delle manovre particolari, in particolar modo delle manovre posteriori alla ceca,

Perché se io cerco di andare qui dietro per caricare il vaso e provoco una lesione qui sulla porta o qui dietro e c'è la vena splenica, ovviamente poi dopo è difficilissimo riparare perché ho un danno che non vedo procurato per una manovra che magari poteva essere evitabile.

Sei d'accordo?

Esatto, esatto.

E beh, io devo provocare.

Eh no, no, ma infatti, allora, siamo d'accordo che questa quindi, guardate, è proprio l'inosculo della vena gastrica sinistra nella porta e io allora a questo punto ci metto una clip, anche se potrei fare senza, e ora il resto lo faccio attraverso un ciclo di radiofrequenza, eccolo qua, questo è un ciclo di radiofrequenza,

che sigilla la mia vena e poi con l'ultrasuono procedo alla sezione e andiamo avanti.

Ora qui dietro ovviamente dobbiamo andare a vedere l'arteria gastrica sinistra che credo sia già evidente, quindi il gruppo 7 dei linfonodi e poi il gruppo 9 che è quelli del tronco celiaco che quindi saranno qui dietro e quelli sono un pochino più difficili da fare nella paroscopia perché ovviamente sono diciamo dietro al pancreas e in un declivio dove è tutto più complesso.

Ecco, qui andiamo verso la linfettomia che abbiamo detto ora, in profondità, vedete? Si va verso il pilastro diaframmatico che avremo qui dietro, eccolo qua, questo ci serve solo per avere una prospettiva migliore, per liberarsi un po'.

ok, ecco

allora, mi dà una Joanne

ora prendiamo lo stomaco

lo mettiamo in trazione verso l'alto

e ci rendiamo conto se questo vaso

come io credo, è l'arteria

gastrica sinistra

come? Sì, lo stomaco è già in pelvi

sì, allora

ancora

lo vedi come siamo messi?

Guarda il pancreas, tu l'avevi mai visto un pancreas così?

che io possa andare, guarda

questa posso fare una resezione corpo-caudale

del pancreas?

su fettuccia. Esatto, bravo! Quello che stavamo dicendo è pazzesco, eh? Nel senso che è assolutamente infrequente, ok?

Allora, vediamo, questa è ancora parte del piccolo epiflon. Andiamo a vedere se c'è una arteria

e fatica accessoria

perché qui hai visto

come si diceva per la diretta

qualche volta anche troppa grazia a Sant'Antonio

nel senso che quando

c'è meno

visibilità

ma c'è anche un pochino più linearità

è più semplice

qui stiamo andando a incidere

la lamina di vertelli

limer verso

il giunto esofago gastrico

ok?

Anzi, qui siamo già sull'esofago perché io penso che il giunto sia un po' più basso, qui dovremmo essere sull'esofago sottodiaframmatico e non mi sembra di vedere niente, nessun vaso che va qua verso il fegato, vediamo meglio, ma no, direi di no.

Qui sotto in profondità vediamo la vena cava inferiore, però mi sembra che qui non ci sia assolutamente niente da rispettare, quindi noi possiamo andare tranquillamente a legare e sezionare l'arteria gastrica sinistra all'origine.

Allora, ritorniamo al nostro punto di provenienza, quindi se questa è la vena gastrica sinistra che abbiamo sezionato, direi che questa è l'arteria gastrica sinistra.

Mi dà ancora di volare un secondo. Vedete i linfonodi come sono evidenti e come qui si comincia a vedere il tessuto linfatico, un inverde, lo vedete qua dietro?

che c'è del tessuto linfatico ma questi linfonodi pur essendo ingranditi non sono captanti

quindi poi li valuteremo ovviamente perché l'esame istrologico si farà su tutti, ci mancherebbe altro

però questa è proprio un po' l'idea del vedendiocianina che in prospettiva potrebbe condurci

noi abbiamo sempre cercato qualche cosa, radiofarmaci o altro

che ci potessero condurre ad eseguire una linfettomia che fosse necessaria e sufficiente

rispetto alla diffusione della malattia.

Qui vedete, qui si va verso il tronco celiaco, eccolo qui,

e qui c'è l'emergenza dell'arteria gastrica sinistra

che noi finiremo di isolare e poi sezioneremo.

Sei d'accordo?

Assolutamente.

Ed anzi, ti faccio una domanda.

Questa è la chirurgia laparoscopica dello stomaco.

Quando si deve fare?

Eh, questo lo sai? Abbiamo pubblicato ora con il mio aiuto, anzi siamo in fase di pubblicazione,

dottor Caruso, un lavoro proprio su questo.

E devo dire che anche se siamo stati scavalcati in qualche misura dall'utilizzo del computer,

cioè del robot cosiddetto, insomma della chirurgia computer mediata,

La chirurgia lafaroscopica nel mondo ha raggiunto uno standard che ancora non è il golden standard per quanto riguarda il trattamento dell'advanced gastric cancer, ma sempre più studi, in particolar modo la seconda parte dello studio coreano del class 2,

ci dice che la chirurgia laparoscopica è adeguata e non inferiore a quella aperta anche nell'advanced gastric cancer,

oltre a essere già, almeno in Asia, lo standard per quanto riguarda l'early gastric cancer.

Quindi direi che noi siamo avviati, io la faccio esattamente dal 2009, sempre con tutta una serie di selezioni,

Ma ora direi che noi siamo abbastanza lanciati a una chirurgia di principio, la paroscopia, non ritenendo che la conversione, quindi l'esecuzione di un intervento open, sia né un errore né una sconfitta, ma una necessità se la situazione è diversa da quella che abbiamo previsto.

Certo, ovviamente noi valutiamo la quantità di linfonodi che preleviamo e qui mi sembra che siamo all'emergenza, lo vedete? Qui c'è la splenica che va in là e qui dietro c'è il tronco celiaco, qui c'è la orta ovviamente e questa è la gastrica sinistra.

Ora completiamo la linfectomia verso il gruppo 1, cioè i paracardiali di destra.

Ecco, Alessandro ci fai poi vedere, puliamoci un attimo, perdonateci,

ma ogni tanto va riscaldata l'ottica e tolta quella patina

che poi sembra che ci porti nella fua Milano di altri tempi.

come si diceva nebbia in Valpadana

ma ormai non ci sono più

le belle nebbie di questo partito

infatti

anche quelle atmosfere felliniane

di Rimini

scomparso tutto

va bene

allora

vedi che ora andiamo nella zona

dove c'è quella

intrigante

invasione linfatica

che noi ovviamente vorremmo

assolutamente

sistemare. Quindi noi ora ci avviamo verso la pulizia degli undici fi, vedete qui bordo

superiore del pancreas ci crea qualche problemino proprio di raggiungimento dell'area della

linfectomia senza danneggiare l'organo, cosa che non vorremmo assolutamente fare. Vedete

che qui c'è qualche linfonodino, però vedete anche che la parte diciamo di linfatici che

che sottointesa la validazione si dell'efficacia eccetera la chirurgia gastrica neoplasia gastrica

che diventa sostanziale chirurgia laparoscopica

ovviamente diventa un problema di ordine

di approccio, di tecnica

perché qua non vale

qui vediamo in maniera fantastica

però se il signore pesasse 140 kg

per 1,50

questo sarebbe sicuramente più complicato

ma credo che per noi che abbiamo fatto

un po' di chirurgia aperta

o anche tanta chirurgia fetta, sappiamo che anche in open non è che quando tu sei sul letto e arrivi a convertirlo,

e magari è un maschio di 120 kg, quante volte tu ti dici, ma porca miseria se avessi insistito per via la faroscopia.

Certo, certo. Io volevo solo dare un messaggio sempre con l'occhio ai più giovani.

paradossalmente la difficoltà di questa chirurgia è che ci si può perdere uno spazio spazio minuscolo

mentre invece non so appunto come dice tu nel retto nella parte ti perdi anche magari anche

a fare lo scollamento iniziale per dire con lo sinistro può capitare sì sì può capitare il

paradosso è che in uno spazio minuscolo ti puoi perdere il problema è che ti puoi perdere e fare

dei danni gravissimi. Quindi l'orientamento anatomico qui è la legge assoluta. Quindi il non capire può voler dire convertire e come dici tu, la conversione non è mai una sconfitta, la conversione è una necessità o opportunità di prudenza.

Bravissimo, sono d'accordissimo con te Matteo. Questo è veramente un distillato di saggezza complessiva, quindi clinico-organizzativa, che è la garanzia per i nostri malati di cercare di fare sempre la cosa giusta in ogni condizione.

In questo caso non è una gara né di noi contro noi stessi né di noi tanto meno verso un nemico che non esiste e per questo non deve essere mai vissuta la conversione come una sconfitta ma come un dare un'opportunità diversa al paziente che sia per necessità e quindi perché la nostra capacità di gestire una determinata situazione è venuta meno

Oppure una necessità perché ovviamente quella situazione impone un miglior trattamento aperto rispetto al trattamento per via la paroscopica. Sei d'accordo?

Assolutamente, assolutamente.

ecco qui noi ora abbiamo già aperto come vedete l'esofago e quindi noi ora in realtà se vogliamo

fare una resezione subtotale noi dobbiamo rifugire questa parte qui che sono i linfonodi faradiali di

destra e portarli dalla nostra parte e poi scendere sulla piccola curvatura in realtà

qui noi stiamo portando un po via anche faradiali sinistri ma questi non fanno parte in realtà del

Accendiamo un po', signora Longari, vediamo, no, vedi lo stomaco come si vede bene, qui c'è qualche forse piccolo linfatichino, vedete, appena appena, ma insomma di fatto siamo in un terreno, vai Ale, ok, una Joan, riposizioniamoci lo stomaco verso il basso così almeno abbiamo la trazione naturale.

Noi siamo, non l'ho detto, in anti-trendelenburg e un po' sul fianco di destra, lo dico ora.

Ok? Quindi noi abbiamo...

Ma noi dalle immagini esterne l'avevamo sospettato.

Sì, ecco, vedete? Qui noi quindi interrompiamo la nostra linfettomia del gruppo 1,

qui ci apriamo e veniamo giù sulla piccola curva per stabilire il livello di sezione

che noi possiamo per rispettare se possibile quindi l'asportazione di tutto il tessuto verde

che comunque è una diffusione linfatica intraparietale, non è sinonimo di cancro

ma di possibile raggiungimento in questa zona e quindi noi eseguiremo una sezione

che potrebbe essere anche un po' angolata così, cioè qui da basso così e poi angolata in questo senso

come vedi il verde effettivamente ci dà una mano

assolutamente comunque ci fa vedere quello che noi non avremmo mai visto esatto e devo dire

che la metodica è sinceramente semplice anche per gli endoscopisti che ovviamente un endoscopista

chiunque esso sia è abituato a fare ormai le marcature per quanto riguarda tutto ciò che fa

sia di operativo sul colon che anche nell'ambito della chirurgia laparoscopica lesioni impalpabili

e quindi non sierosizzate, piccole, che debbano essere comprese nelle resezioni colorettali,

e per cui fare delle piccole punturine con l'albumina marcata con il verde indiocianina

è una cosa sinceramente piuttosto semplice, quindi non ci vogliono, basta avere il verde

e avere ovviamente il sistema come fortunatamente abbiamo noi per rilevarlo.

Mi dà un attimo di bifolare? Grazie Betti.

Quando io chiedo uno strumento a Betty, lei ce l'ha già in mano, capito?

Cioè, questa è la gioia del chirurgo, perché lei capisce prima di me di che cosa ho bisogno.

Ti piace questo?

Questa è la democratizzazione della chirurgia laparoscopica.

Esatto, e è una gran cosa se chi ti assiste capisce, ti segue, sa le tue abitudini,

sa di che cosa hai bisogno e la democratizzazione della laparoscopia e anche il fatto che si fa una

cagata anzi è magnificata per quattro per cinque quindi infatti il famoso Fantozzi

una cagata mostruosa esatto questo e ogni tanto ne abbiamo visti sì sì ma io lo dico subito

ma l'ho fatto a porta perché così sapete cosa non dovete fare sto andando piano piano perché

questa è una zona un po delicata ovviamente dove noi ci stiamo portando sostanzialmente

i linfatici verso il basso e quindi stiamo ripulendo il versante di destra dell'esofago

trazioni si fa un twist sull'esofago e comunque diciamo non è che poi alla fine ci interessi su

di tot a noi ci interessa vedete come sono belli grossi quei linfonodi che erano sulla

l'arteria epatica. Quanti siete giù a Roma? È pieno l'auditorium? No, guarda, noi siamo solo

noi, chiamiamoli commentatori. Ah, ecco, cioè non c'è la frequenza in loco degli anni belli pre-covid.

No, no, no, no, no, no, perché l'anno scorso eravamo tutti anche noi online da casa.

Però questo ha provato un po' di gestione, di suddivisione degli interventi tra i vari commentatori e il coordinamento di questi.

Quindi credo che Giorgio abbia pensato che forse era meglio averci qua.

Una fattuglia, perfetto.

Esatto, una fattuglia, saremo in un'aula tutti separati da plexiglass, eccetera, distanziati, ma siamo anche molto di più del solito, mi sembra.

Bene, bene, bene. Io l'anno scorso appunto ci fu, ti ricordi, quel blackout, quindi ho parlato da solo per qualche ora.

va bene

quest'anno invece gradevolmente mi fa piacere

parlare con te

l'anno scorso il blackout fu dato dal fatto che si sono

connessi in circa

5 minuti

più di 20 mila dalla Cina

il server si è

questi diavoli

di cinesi

esatto

l'anno scorso, tanto è vero che la ripresa

è stata un po' più lentina

io commentavo proprio la Cina

e un intervento l'ho fatto

al telefono

giù

sì sì giuro

mi ha chiamato Palazzini dicendo che c'era questo problema

ho detto non c'è problema

non c'è assolutamente problema

basta che telefoni cinesi

mica chiamo io

certo, bravo

va beh, gli sarà costato a cinesi

ma sai cinesi se voglio dire che voi

gli freghi

ecco mi riaccendi

il verde

Vedi, siamo arrivati, quindi noi dobbiamo arrivare con la sezione qui e abbiamo un tratto sufficiente di esofago che ci permetterà, dovrebbe permetterci di fare la resezione subtotale. Sei d'accordo con me?

Assolutamente. Ti segnalo che arriva dalla chat, arrivano i saluti da Giovanni Piazza.

Ah, grazie. Rifagli di da parte mia, ovviamente io non posso ora.

Beh, sente, sente.

Bene, bene, bene.

Bene bene, ok.

Ragazzi mi fa venire in mente, scusate, mi fa venire in mente che mi sono dimenticato

che io sono riuscito ad arrivare ieri nonostante un cambio turno andato male

grazie al mio carissimo collega che mi ha sostituito in pronto soccorso

e quindi tanto onore al dottor Cantarella che mi ha detto guarda ti ringrazierò in mondo visione.

In mondo visione, allora grazie anche da parte nostra.

Vai, sì, rimettiti in visione. Ok, allora, qui mi sembra che ci siamo. Allora, mi dà una Joanna ancora, Betty, che così riposizioniamo lo stomaco e cerchiamo di capire se, ma mi sembrerebbe di aver fatto ora, sì, e non lo so.

Ora vediamo, sì Alessandro, vediamo un attimo se è addirittura più comoda andare da destra verso sinistra, vediamo che non ci sia, vedi c'è ancora qualche adesione posteriore, guarda, vedi, metti questa gliela rendo, una ce l'ha il dottor Paroli lassù, sì, ne abbiamo sempre due con questa che introduco.

Ecco, dicevo poi stamattina ai ragazzi prima che ci connettessimo di quanto sia delicata questa parte di adesione qui perché ovviamente possiamo entrare in mesocolon trasverso in un battivaleno e poi dopo insomma abbiamo visto quasi tutto anche sotto sto profilo perché ovviamente se poi devascularizziamo il colon insomma.

Vedete, qui si vede abbastanza bene la zona di adesione, sempre con la bravura del dottor Falsetto di utilizzare le due mani e lottare a 30 gradi con somma maestria e qui ci ricongiungiamo a quell'adesione sul pancreas che avevamo visto in prospettiva dalla piccola curva e ora con questa sezione dovrebbe scendere il pancreas verso il basso.

vai. Ci dai un po' di verde qua? Lo vedete un linfonodino? Guardate. Esatto. Allora facciamo

un attimo. Ecco Matteo ritorna qua. Un momento. Perfetto. Andiamo da qui sopra che è sicuramente

più agevole. Vai, accenditi. Pezzettino di pancreas. Non lo so, sai Matteo, mi sembra retro pancreatico di

sicuro, ma il pancreas mi sembra integro e qui. Ecco, questo lo mandiamo da solo? Linfonodo

retro corpo pancreatico. E allora, tirandolo fuori, sai quant'è? Due millimetri. Eh sì, sì. Immaginavo il

rapporto col ferro. Sì, per dire, capito? Cioè, che cosa ci permette questa nuova tecnologia di

di visualizzare

allora questa

lo stomaco deve stare così

vediamo se ora abbiamo

Silvia puoi toglierci

il sondino nasogastrico

si si, se vogliamo parlare

un attimo anche delle nostre abitudini

del perioperatorio

noi applichiamo

i protocolli ERAS anche alla chirurgia

del tratto digestivo superiore

e devo dire che ormai abbiamo

Abbiamo smesso, nella chirurgia resettiva dello stomaco, di lasciare a permanenza un sondino nasogastrico

e quindi non mettiamo, se ci sono dubbi di qualsiasi genere, ma insomma diciamo...

Questo è stato organizzato in modo tale che sia una FAD.

Giorgio? Pronto?

Pronto.

Giorgio?

Sì.

Buongiorno.

C'è un'interferenza.

Forse.

Pronto?

Ah, perché?

Io ti sento comunque benissimo.

Ecco, no, no, no, ma noi continuiamo.

Mi era sembrato a un certo punto di sentire Giorgio Falazzini.

Eh, ma sai, lui è una presenza continua.

Ci controlla.

Porca vacca.

Vai, Matteo.

Oh, vai.

Perfetto.

Questa è la nostra garzetta di lì.

Ok, direi che a questo punto rimettiamo lo stomaco nella sua posizione

E ora vediamo di fare la sezione della trancia gastrica. Quindi la dottoressa Laviola ha tolto il sondino asogastrico che non riposizioneremo neanche dopo l'intervento chirurgico.

Questi pazienti stasera bevono e domani prendono una rialimentazione leggera, semiliquida, e quindi ovviamente non c'è alcuna necessità nel nostro modo di pensare di avere posizionato un sondino nasogastrico.

Allora, vediamo un attimo dove possiamo, che la nostra abitudine è quella di mettere qui da sinistra la macchina, vediamo però se in questo caso potesse essere più utile andare in senso contrario.

cosa ha preso betti una viola ok allora riguardami da sopra alessandro bene quindi non so se sia il

caso che temo che si che convenga passare da destra esatto cioè di andare giù così proprio

a darmi la questa è una carica viola lo vedete dall'effetto flou della macchina bravo ottimo

un pochino meno Matteo

ecco

vedete qui c'ho l'esofago

che è libero

che ne dite?

ritorniamo in visione

vedete l'esofago c'è tutto

cioè nel senso che

certamente non abbiamo

sezionato la sua parte

anzi è come se avessimo fatto

una plastica di allungamento e l'esofago

ancora una

e probabilmente non basta

Si ne vorranno tre. Ancora una e poi basta. No, ancora una e non basta. Vediamo. Rientro sempre da destra. Ormai ho preso questa strada. Ok. Vai Matteo. Ecco, aspetta un secondo. Vai Gigi. Aspetta. Vai. Ancora un po'. Fine.

Pronto? Pronto? Mi senti adesso? Sì, sì, sì, sì, sì, vedi?

Scusa, abbiamo perso l'audio poco prima che tu passassi a fare la selezione. Ecco, ora io ti sento perfettamente, tu mi senti? Io ho visto, sono andato da destra verso sinistra, ho fatto quasi una plastica d'allungamento dell'esofago e poi vedi ora mi sono rettilineizzato.

Esatto, quando tu hai dato via l'audio proprio nel momento in cui ti dicevo.

E vedi sta venendo via il verde, infatti ti ho sentito, vedi che è venuto via tutto il verde, rifagli vedere, e ora vediamo se con questa terza cartuccia riusciamo ad arrivare in fondo.

Ah, qui c'è un po' di adesione ancora.

Sì, però se qui mi libero un capellino, penso di non far male a...

Vedi, che è già libero, però...

No, poi sono belle le asse, sono...

Visto?

Eh, sì, sì, sì.

Però, così almeno...

Ma beh, sei tranquillo, se no rischiavi che te la portava dietro la sutura.

Esatto.

Allora, vai.

Ok.

questa dovrebbe essere conclusiva

forse ci sarà

si prepari con un puntino 2.0

là in fondo perché vedrà che non ce lo sezionerà tutto

quindi se ci rimane mezzo centimetro

poi forse è rimasto solo

la vascolarizzazione

non so, ora vediamo

il croceolmi

aspetti perché può darsi che non ce ne sia di bisogno

la croceolmi

e poi la joanne

e poi vediamo, grazie

allora

ce l'ha una lama fredda

e poi il punto 2 0 che le ho chiesto grazie non so se c'è una piccola discontinuità o no comunque

Allora, mi dà ancora una bifolare, ok?

Abbiamo fatto un affondamento dell'appendice, come si faceva una volta.

Poi si prepara a lavare un attimo.

Ecco fatto, ora si finisce da annodare.

Pronto? Mi sentite? Ecco, hai visto? Abbiamo affondato l'angolino,

questo angolino malefico, come si dice. Ora si dà una pulitina al campo che comunque mi

poi un pochino di vifolare questa vedete è l'arteria splenica e qui dietro potrebbe

essere la gastrica posteriore e io ovviamente nel dubbio gli lascio volentieri perché non è

assolutamente niente riguardo alla chirurgia oncologica ma invece può essere importante

per l'ottima sanguificazione del moncone che come vedete mi sembra proprio che ci sia perché se voi

vedete di qui vedete per esempio c'è un po' di sanguinamento ora vediamo se dovesse proseguire

magari poi gli diamo un ecco questo è il nostro moncone e là fammi vedere Ale qui sotto era quasi

presa tutta ce n'è un'altra dentro questa credo sia quella sotto al fegato che ho tolto ora ce n'è

un'altra vero ce n'è ancora dentro una vero vecchio ah ecco si era levato e quindi non c'è dentro

niente e questo è il nostro pezzo operatorio che ricoveriamo temporaneamente qua sopra il fegato

ce lo arriviamo dalla parte perché ora ci sarà la parte ricostruttiva e dobbiamo scegliere come

fare noi abbiamo due possibilità o mettere un alexis mini estrarre il pezzo e fare la sezione

e il piede danza direttamente attraverso in open e poi dopo fare la anastomosi gastro-diginale

per via laparoscopica e questo generalmente agevola molto il tempo di esecuzione dell'intervento

chirurgico, fare totalmente laparoscopico cambiando ovviamente il decubito del paziente

e andando in loggia sottomesocolica e facendo tutto per via laparoscopica.

Cosa vogliamo scegliere di fare?

Di solito come fai?

Allora, se il paziente, come in questo caso,

otto sommato risparmiargli una mezz'oretta di anestesia può essere ragionevole,

io vado per via aperta, cioè nel senso faccio una piccola laparotomia sovrambellicale

e dalla laparotomia andiamo a isolare qui la prima ansa digiunale, sezioniamo, facciamo i piedi dell'ansa

e poi passiamo attraverso il meso l'ansa e facciamo l'anastosi per via laparoscopia.

Quindi facciamo una procedura laparo assistita.

Altrimenti possiamo fare... mi dà anche una garzina perché lo vedi com'è fragile comunque

Nonostante sia un paziente, devo dire sinceramente anche nel passaggio della… guarda, è bastato fare una piccolissima… guardate qua, questi sono sanguinamenti che normalmente si autolimitano, però qualche volta possono essere fastidiosi.

quindi ha visto che io preferisco se è possibile non avere dubbi alla chiusura

noi diciamo in un buon numero di casi mettiamo un drenaggio 19 French Blake in aspirazione

al termine della procedura, dosiamo le amilasi il giorno dopo, vediamo il drenato

se è tutto normale, non ci sono amilasi, lo rimuoviamo a 24 ore di distanza dall'intervento chirurgico

Tu sei abituato a drenarlo il paziente? Questo paziente lo dreneresti?

Cioè lo drenerei, come dicevi tu, non perché, allora la fistola, insomma io mi auguro che uno si dà qualcosa clinicamente, se metti il drenaggio per dire così almeno si sa, no, allora non è un errore concettuale, cioè il paziente deve essere visto e valutato per la clinica, no?

Esatto.

Però qui sopra sì, ma per un semplice motivo, anche il drenaggio, l'usaggio a miliardi, eccetera, ma nel caso di quelle piccolissime pistoline, a volte lo porti a casa senza doverlo rioperare, puoi anche riuscire, e quindi non è la spia, ma è il trattamento.

Perfetto, siamo in sintonia.

Ok, allora, intanto vediamo, mi dà una Johanna. Allora facciamo una cosa intanto, vieni in mezzo alle gambe tu Alessandro, diamo Antitrendelenburg al paziente.

Sì, forse è meglio. Aspetta, però puliamo. Mi dà da pulire il trocar, Betty? Ecco, stop. Dateci ancora un po' di fianco destro. Ecco, ci siamo trasformati in Trendelenburg modesto, 15 gradi.

E fianco destro, no, no, avete forse tolto il fianco, no, rendetemi il fianco destro. Cara, voglio più fianco, non meno fianco. Croceo il mio Joan. Ecco, a questo punto il dottor, mi mettete questo monitor leggermente più verso di me? Perfetto, stop, stop, stop. Benissimo, così.

Allora noi ci siamo spostati quindi, io sono ora alla destra del paziente con il dottor Falsetto che tiene la telecamera che viene alla mia sinistra e il dottor Paroli che è andato dall'altra parte, cioè fra le gambe e mi aiuterà.

Cerchiamo di vedere il nostro trice.

Allora io non ho esperienza della double loop, tu ce n'hai? Cioè quella anastomosi che viene fatta

dai bariatrici, io tra l'altro ho parlato a più riprese di una amica di Parisi che è bravissimo

e che lui ha poi categorizzato anche nelle sezioni su totale gastrica, però non ho ancora preso il

via a farla quindi oggi vedremo diciamo il nostro trattamento standard cioè che

è la root trans mesocolica questo è il nostro atteggiamento standard

ecco Matteo vieni indietro Alessandro bravo perfetto

vedete c'è una saldatura totale del mezzo guardate qua

vedi guardate qua che roba qui io non vedete come è tutto saldato qui quindi non vedo il

traizio mi date ancora un po di fianco dalla mia su perché sia un po di fianco destro aspetta e

alessandro perché ora tu sei qui e quindi dobbiamo assolutamente rivoluzionare anche

l'ingresso ottimo così dovrebbe bastare perfetto grazie bene allora vediamo guardate quante

aderenze ha questo digiuno comunque si comincia a intravedere questo dovrebbe essere vediamo

Questo dovrebbe essere il traiz, questo qui, però dove va?

Ti pulisci un attimo meglio, Ale?

Ecco, vediamo questa.

Questo sembra la quarta porzione dodenale, questo è il traiz.

Che ne pensate?

Vedete la vena mesenterica inferiore, eccola qui?

quindi il traizio direi che è questo anche se ha visto è un po particolare è un po come tutto

questo signore però vedete come è tutto attaccato qui al al meso si vedi un po di sopra e questo è

lo scherzetto che ci ha fatto ora vediamo allora non si poteva non si poteva aver tutto però

infatti sarebbe stato bello ma improbabile allora quindi questa saldatura qui sembra

proprio la saldatura del primo traiz ecco verso l'alto così matteo

guardate come è insidioso eh? eh sì sì sì grazie me l'avete riportato a me il pedale

avipolare grazie Paola ce l'ho qui sotto ce l'ho sotto il mio piede bene Matteo ci

schermiamo un po' Ale guarda se tu riesci a vedermi un pochino più da sopra in là

così così bravo così così così vedi qui occhio perché si può entrare dentro non so se c'è se

sia addirittura spelletticato vediamo casomai abbiamo un puntino per correggere ma non mi

il traiz quindi noi possiamo ovviamente sezionare qui però poi dopo questa è quella che è l'ansa

alimentare però forse ce la facciamo però direi che nel dubbio e con queste complessità preferisco

passare alla fase aperta e così accorciamo un po'. Vogliamo metterci ora a luce accesa con la

la telecamera per vedere fuori perché facciamo un passaggio in open. Allora, mi togliete

un po' di solo il trendelenburg, cioè rimettetelo quasi in pari, lasciate il fianco destro.

Certo che può stare così, perfetto, anzi deve. Lei ci vede, vuole alzarsi un po' per

vedere meglio vede bene stop bene allora cessate l'insufflazione questo è l'accesso lo vedete

sovrambellicale ora si farà un allargamento noi mettiamo un alexis mini e quindi diciamo

l'incisione potrà essere intorno ai 4-6 cm

allora

Betti ci siamo?

sì

ecco infatti eravate un pochino troppo tangenziali

vero? dall'alto si vede meglio

aspettate

abbiate pazienza un secondo e così vi facciamo vedere bene

che cosa stiamo facendo

questo è il trocar sovrombelicale

sulla linea mediana

sulla linea alba

che noi ora allargheremo

per questi 4-5 cm

e da questi estrarremo il nostro pezzo anatomico e faremo l'isolamento della prima ansa digiunale,

sezione, confezionamento del piede dell'ansa Larue e poi ritorneremo per via alla faroscofia

per completare l'intervento facendo la parte ricostruttiva.

Possiamo andare? Ci siamo? Bene.

Alessio?

prendiamo una pinza ad anello e estraiamo subito il pezzo ferratore

Alessandro fallo tu che vedi certamente meglio di me

quindi l'estrazione ovviamente protetta da Alexis

bene, ok, allora, ora pinze anatomiche

benissimo, allora, questo è il colon

vedete, ci state vedendo?

sì sì assolutamente

vai vai, vai Matteo vai

Vai, no no, ah ecco, verso di te, bravissimo.

Ecco, questa è la zona che stavamo liberando, non avevamo fatto nessun danno, ecco, così, ok.

Vai Matteo, tiriamo un altro pochino se ce la fai, perfetto.

Ecco, così, benissimo.

Qui siamo sul traiz, quindi abbiamo certamente, vedete, anze poi assolutamente disponibili ad essere poi spostate dove vogliamo.

bene qui possiamo sezionare allora elettrico ci dà un'altra carica beige qui ovviamente

dobbiamo andare assolutamente perpendicolari ed equidistanti dalla nostra ansa perché abbiamo

bisogno di due ansie ugualmente vitali ci è arrivata la macchina elettronica ma ancora

non l'abbiamo messa in uso allora ora interrompiamo l'arcasa si guarda le parlavo proprio l'intervento

precedente che ho tutta la saturazione gastrica la macchina elettronica secondo me noi ce l'abbiamo

voi ce l'avete se ce l'avete ha un difetto è abbastanza pesante cioè è pesante ho capito

In certe posizioni quindi lo senti il peso, però ha un grosso vantaggio, durante la sezione lo stelo è stabilissimo.

Allora questa è quella che sarà la nostra ansa alimentare che andrà su a prendere il suo moncone gastrico con una gastro digiunostomia latero laterale e qui facciamo il piede d'ansa almeno 40-50 cm per essere sicuri che come nelle premesse della ricostruzione secondo RU questa è l'ansa bilio pancreatica non ci sia reflusso fino al moncone gastrico.

Anche in questo caso, per abbreviare i tempi, faremo un'anastomosi latero-laterale, versante antimesenterico, con le mani ovviamente possiamo convincere la macchina a andare dentro senza slargar troppo l'enterotomia di accesso.

Qui ne abbiamo abbastanza, ecco Alessandro versante antimesenterico, questo è più che sufficiente, siamo a 40 mm, ok? E a questo punto eseguiamo l'anastomosi latero-laterale del piede dell'ansa.

Ecco Betty, mi pulisci anche un po' la mia mano? Grazie.

Ecco, noi siamo abituati a eseguire ora la chiusura dell'enterostomia, come faremo anche per via laparoscopica.

Qui in questo caso utilizziamo un Vicryl, diciamo che siamo in open, quindi non abbiamo nessuna difficoltà di nessun genere.

abbiamo sei mani in tre e quindi sembra una cosa fattibile. Per via la

faroscopica utilizzeremo la Barbet Suture proprio per non avere la necessità con

l'autobloccante di avere qualcuno che sostiene la continua e facciamo due

continue con lo stesso filo con un Andy Rivieni. In effetti questo tempo si può

fare benissimo come stai facendo tu

vuol dire un risparmio

di tempo, questo è

in dubbio. E non stiamo

credo infisciando niente

per un semplice motivo che comunque

una laparotomia di servizio

la dovevamo fare

esatto

non stiamo maneggiando niente delle ansie

abbiamo tirato fuori il minimo

indispensabile e ora

le rimettiamo immediatamente dentro

e accorciamo molto

e come si può dire siamo anche

più sicuri in questo caso perché ha visto con quella saldatura un po' fastidiosa poi se vai

dentro al mezzo dopo diventa un problema che si può rivelare serissimo. Ecco invece il mio modo

di vedere, cambiando un po' l'argomento, il mio modo di vedere io non sono molto convinto

dell'anastomose extracorporea del colon destro anche perché io non l'ho mai fatta. No no bravo

Io ho scritto anche una metanalisi qualche anno fa e un altro lavoro nel quale abbiamo confrontato le due tecniche e devo dire che è ormai sinceramente vantaggioso sotto tutti i punti di vista la tecnica intracorporea, ecco assolutamente.

E devo dire che però essendo nello stesso luogo dove tu agisci per la dissezione, qui in realtà siamo nella loggia sottomesocolica, quindi noi abbiamo lavorato finora in loggia sovramesocolica e quindi ora siamo sotto, mentre lì ovviamente si ricostruisce nella zona della dissezione.

Siamo tutto sommato, a meno che non si faccia una micolettomia destra allargata, con una buona visualizzazione e anche una buona ergonomia dell'anastomosi, quindi sono d'accordo ancora una volta con te.

Alessandro, tu mi hai sezionato il filo, ma hai fatto perché giustamente dovevamo fare le cose un pochino più difficili, se no sarebbe stato troppo semplice.

bene allora questa è la nostra anastomosi a pieddanza e questa è la nostra ansa larù che

verrà in loggia sovramesocolica avete visto ci si è messo piuttosto poco a farla la riaccomodiamo

al di sotto del colon ora tentiamo di prendere sì potremmo farla anche anticolica guardate

Guardate dove, vedi, qui ancora c'è la saldatura, quindi sai che cosa facciamo? La facciamo antecolica, così, perché qui mi toccherebbe smontare tutto e passarla per via transmesocolica, quindi la facciamo per via antecolica, come la tecnica che ci stavamo…

Aspetta, adesso che hai buttato dentro l'ansa ti posso dire che ci hai messo 17 minuti.

era molto agevole quindi

l'abbiamo messo piuttosto forte

si si si

voglio dire sotto il punto di vista

anche del vantaggio per questi pazienti

magari potenzialmente un po' fragiletti

non è male

allora

ora ridiamo anti

Trendelenburg

vi faccio fare la ginnastica

anche a voi

Ho qui l'operatore in sala, bravissimo, che ovviamente sposta, mette, sistema la telecamera

per metterci tutti nelle condizioni migliori, noi per farvi vedere, voi ovviamente per vedere.

Betti gliel'ho messo lì, eh.

Sì, un pochino meno, diamo ancora un pochino meno fianco e un po' più di anti-trendelenburg.

Brava, così e ancora. Perfetto.

Ale, ripulisciti.

Ho chiuso, Betti, perché ora c'è solo la fase ricostruttiva.

Forse era chiuso lì, io ho chiuso proprio, sì ma per non avere dubbi, abbiamo chiuso due volte.

Questo lo rimetta nel suo nativo posizionamento.

Allora, questa è l'ansa, fammi vedere qui sotto.

Vedete, è bella morbida, vedete bene il mezzo che è ben messo e il piede dell'ansa.

Sì, assolutamente.

del fegato vedi come guardate come mi sembra che io però qui un puntino glielo darei

demostrasi guarda perché eh betti ce la facciamo? no ma mi scuso se ridevo ma era per il modino

sai noi questo il modino il birrino noi d'estate si va all'isola d'elba ah ho capito allora

Allora hai già una parte dello slang nostro già conosciuto.

Ecco, poi ne diamo un'altra anche qui, vero Alessandro?

Vediamo se lì accanto...

Ma sì, perché no? Così stanotte vediamo di dormire invece di rialzarsi.

Questo però mi fa veramente una grande soddisfazione.

Silvia, siete pronte con il verde in diocianina?

Vediamo quindi se il moncone gastrico e il moncone ileale sono perfettamente irrorati

o se c'è qualche difetto e lo facciamo prima di confezionare l'anastomosi gastro digiunale è

me l'ero tenuto un po lungo per tirare su il moncone ma poi dopo possiamo rischiare di fare

da lavare un attimo e poi facciamo il Verde Indiocianina e poi facciamo l'anastomosi.

Ok, allora possiamo andare col Verde Indiocianina? Sì, vai Alessandro. Switcha. Ottimo. State

State vedendo bene? Sì. Ecco, ora dovrebbe arrivare ovviamente il verde indiocianina, si vede già appena appena nel meso ileale.

E ora vediamo, eccolo il moncone gastrico che si sta colorando. Guardate la peristalsi come si vede bene, si vede sinceramente bene anche.

si si ma eccolo eccolo eccolo vedete si perfonde ora si vedrà ancora molto meglio ma eh guardate

la peristalsi eh si la peristalsi si vedrà benissimo guarda guarda come già prima sezione

si vai un pochino più indietro Matteo ah ecco vedete è tutto perfettamente perfuso bene a

A questo punto possiamo fare la nostra anastomosi.

Bene, vi switcha, grazie Ale.

In effetti questo effetto alla Predator, ha visto?

Eh, l'ha visto?

Va, meraviglioso quel film con Arnold Schwarzenegger in grande spolvero.

Allora, chi mi figgia il... ce l'ha lei Betty?

Bene, allora quando glielo dico io vada. Qui torniamo alla cartuccia del più bel colore del mondo, cioè il viola. Mi dà la bifolare, un secondo. Non sarai mica milanista?

non seguo il calcio

ma ero medalista

però ieri sera

vi siete rifatti

chi ce l'ha il pedale

e la bipo?

dammi un attimo, grazie

ok

andiamo lassù e facciamo la stessa cosa

ecco

la faremo qui

faremo qui l'accesso e poi

l'anastomosi

vada Betti

vai, tocchi

bifolare

C'è un vasellino lì, minimo.

Ok, bene, lavare un secondo solo.

Puoi rifolare un attimo.

Vai, avvicina il tuo secondo aree.

Bene, bando alle ciance il disettore, vada Betti, bello robusto, ora dobbiamo essere dentro, ecco ora siamo dentro, eccolo qua, bene, la macchina, Betti mi aiuta?

mi sembra buono l'allineamento

allora mi da un puntino

il V-lock e poi dopo ci si mette un puntino qui

a rettilineizzare l'alza

ok

andiamo a chiudere

Grazie Matteo, ottimo, che c'è una buona perfusione, lo vedete anche dal fatto che è bastato passare l'ago e si è immediatamente.

ci fanno venire l'acquolina in bocca almeno ho già capito che quando arrivo li diranno finito

ok qui ovviamente come sappiamo il primo centimetrino non è zigrinato e quindi noi

dobbiamo ritornare indietro e quindi dobbiamo qui vedete c'è un allineamento un po' balordo

quindi vediamo se ora riesco a passare come vorrei ecco questo è il passaggio che avrei

voluto prima l'ho fatto meglio adesso a questo punto però vedete sono buoni 4-5 mm oltre quindi

sulla linea di sutura e ora posso partire per l'affondamento e poi comunque tornerò lì bene

è attaccato e noi lo lasciamo lì poi tanto lo affondiamo con il ritorno guardate questa stanza

quanto è vitale quant'è ben con la sua bella peristalsi se no rischiamo di prendere la parete

posteriore. Questo filo rende tutto proprio un po' più semplice. Io non l'ho mai usato

della verità per chiudere, lo uso sempre in maniera estessiva nel guinale per chiudere

il peritoneo quando faccio la tappa. Non l'hai mai utilizzato? Sì, forse l'ho usato

un po' da volta. E con che cosa chiudi l'enterotomia di servizio? Con un filamento

qualsiasi una struttura normale ma con la struttura normale sì sì sì sì tu dici non credo

sembra di no vedi si si è stroflette e giustamente alessandro mi diceva occhio

a non prendere la farina posteriore ovviamente possiamo per questo ho fatto

questa manovra piuttosto bruttina sotto il punto di vista estetico ma dobbiamo

essere sicuri che questa è solo la parete dello stomaco certamente questa

è la parete dalla mia certamente siamo già vicini è anche molto rapido il la

chiusura è con questo filo una lieve asimmetria sono ritornato appena appena

il secondo strato continuo, poi mi dà un puntino 3-0, anche se mi sembra che l'ansala sia piuttosto

questo rettilineo che ne pensate? Si mi sembra che vada bene vero? si si si usciamo

il fegato Matteo, un pochino più in su, perché vedi mi sposto molto facendo

questo affondamento non è banale ecco cioè nell'ambito di tutto l'intervento chirurgico

perché è in un luogo dove l'ergonomia non è il massimo.

Poi c'è questo andamento un po' spirale.

Facciamo ancora un passaggino e ci siamo.

Siccome mi avanza una clip assorbibile,

allora

gliela metto

ecco una vanza

sono quelle

hai visto

ecco

perché poi sei costretto a tornare un po' più dietro

e incavigliarlo

sì sì

però siccome io utilizzo queste clip

assorbibili da lavare

queste clip assorbibili e ce n'è sempre

una in più e allora

eccolo qua però mi sembra che

l'allineamento dell'anza sia buono

io direi che

ora possiamo prendere il nostro drenaggio

e direi che abbiamo finito

l'intervento chirurgico

direi assolutamente sì

vogliamo fare qualche ulteriore

considerazione? Hai qualche

perplessità sulla conduzione

sulle scelte?

tranquillamente

ci troviamo drammaticamente d'accordo

è una roba

sembra preparata

diciamolo però che

non l'abbiamo preparata vero mi sembra ecco questo vediamo il lanza rispetto al colon scendiamo giù

un secondo ecco vediamo che il mezzo sia effettivamente messo nel modo giusto e mi

mi sembra che lo sia, ecco qua, qui c'è la nostra ansa con la sua anastomosi, da lavare

ancora un attimo Betty, mi sembra che sia tutto floppy e che non sia minimamente in

tensione, sostanzialmente niente. Non è in tensione, appena eliminato il plemo,

le aderenze si detendono. Un pochino d'acqua gliela lasciamo, tanto non ce ne importa niente,

vediamo il duodeno che sia ben vascolarizzato e che non abbia perdi temati

e viene un pochetto indietro

perfetto, girati anche un pelino

vediamo se...

ah, guarda, guarda, guarda qui

guarda, guarda, guarda, tira indietro

vedi?

avete visto?

questo fegato optosico ci ha messo un po' in crisi sull'ingresso

va bene, ora vediamo di fare l'emostasi per bene anche qui

attenzione attenzione attenzione perché qui rischiamo di fare sullo stendere dei danni

che non abbiamo fatto per tutto l'intervento ok benissimo vediamo se detto il duodeno

guarda guarda guarda quel puntino quel puntino hai visto il duodeno si qui c'è il puntino con quel

gemizio vedi proprio lì allora ci vuoi mettere il ferro ce la fai indietro poi si prende la

garza di Matteo e si dà un'aspirata sulla garza questi sono tutti segni come si può dire che ci

un po' meglio questo? Ottimo, vai, perfetto, vediamo se riusciamo ad annodare.

ho sentito che parli tanto

per un pezzetto

che è un impatto diretto

e giustamente

sottolinea il fatto che

la parte

usando la protezione

non è perché il sole

è un posto

che è scatto sulle protezioni

ma non si va a mettiare

punto non bellissimo da vedersi

vediamo se sia stato efficace

questo è il lago

e ora levo il resto

c'è Betty?

ecco e ora ci da

da lavare e prepari la bifolare

vai, prendo io questa

grazie Matteo

prova ad alzare ora un pochino

qui verso la colicisti

se ce la fai, qua così

bravissimo, così senza

tirar su ulteriormente perché ci penso

io qua, brutto ma efficace

mi sembra

questo è il legamento rotondo che avevo sezionato

in avvio

ok

via, bifolare e vediamo se si

si fa anche l'emostasi lì e direi che stiamo andando verso casa.

Sì, ma... e questo è a tre? Bene.

Ok, vai, pulisciti. Pulisciti un attimo, Ale.

Pronta con il drenaggio? No, no, penso di farcela.

La lavare?

Se lo mettete... me lo togliete dal fianco.

Bifolare ancora.

Vieni un po' indietro, Ale.

Ecco, bravo.

Sì

Sì

Pronto? Pronto? Ecco, mi sembra che sia... Pronto? Pronto? Ecco io ti sento, mi senti?

Pronto? Mi sentite? Allora, ha visto c'era una piccola lacerazione dovuta al trocar malefico che avevo utilizzato per... ora mettiamo... vedere, vedere, vedere, vedere, un pochino indietro.

sono quelle piccole cose

quando le cose semplici

diventano un incubo

bravo

quando l'intervento

sembra finito

e hai ancora 15 minuti

da dover fare le mostre

sono quelle cose che si chiamano

questa è la chirurgia

esattamente

sto mettendo il drenaggio

me l'hai spinto giù

perfetto

ancora vi può fare

così perfetto benissimo ottimo pulisciti un attimo non so da quel sangue a dove viene eh

non quello dove ho messo il Tabotan l'altro sembra che venga da dove abbiamo sembra che

Lo sai dall'inserzione del drenaggio? Ora guardiamo, intanto vedi di lì, però sembra, mi dà un'altra pinza, vai Matteone, va a lavare, io penso che lì si sia praticamente già autoesaurito, lo vedi?

però ha avuto il coraggio di sanguinare, vedete da dove, però mi sembra fermo, non si ripropone, e mi sembra fermo anche, vai, lo riprendi,

Dottor Scadizzi, buongiorno, sempre qui chiedendo alla regia, vedo che avete finito, state mettendo un drenaggio?

Sì, l'abbiamo già messo, si fa vedere il drenaggio e si viene via.

Va bene, la ringrazio per l'intervento, gentilissimo, aspettiamo un minutino allora.

Perfetto, faccio vedere il drenaggio e poi possiamo staccare.

La ringrazio prof, a presto.

A presto.

Allora, questo è il drenaggio, mi da di nuovo la...

Ok, vai, buono così, buono.

andiamo a vedere

ora un attimo di metterlo

dietro anziché davanti

vediamo se

se è arrivato dall'altra parte

penso di sì

eccolo là

buono

posto?

noi vi salutiamo

abbiamo posizionato anche il drenaggio

io ringrazio

grazie della tua pazienza

e del commento

è stato un piacere

complimenti per l'intervento

complimenti a tutti i tuoi collaboratori

grazie

e a presto

grazie

ok

bene, posto?

vabbè ragazzi io ora mi rifosso un attimo

aspetto di là