Carlo Benzoni MD Responsabilità professionale medica

Allora, buongiorno a tutti e benvenuti a questa presentazione dal titolo

Responsabilità professionale medica e rischio clinico, due facce della stessa medaglia.

La presentazione di oggi si divide in tre parti.

Nella prima parte diamo una brevissima descrizione di cosa intendiamo per sicurezza e qualità delle cure

e indichiamo il principio legale guida che ci indica la direzione giusta.

giusta. Nella seconda parte faremo un'analisi di un caso reale, andremo a commentare una sentenza

di castazione del 2020 e poi alla fine stileremo 10 punti pratici che ci aiutino a stare il più

possibile lontani dalle aule di tribunale. Allora partiamo da cosa vuol dire qualità e sicurezza

delle cure. Allora le cure ottimali, l'outcome ottimale per il paziente si ottiene mediante

l'azione combinata e coordinata di tre competenze. La competenza clinica che ci offre la terapia

giusta per la malattia in questione. Questa competenza clinica va consegnata senza ritardi

e qui entra la competenza di gestione dei servizi sanitari. Questa terapia va consegnata

anche senza incidenti e qua siamo in ambito di gestione del rischio clinico del quale un

sotto insieme appunto la responsabilità professionale medica ovvero sia quei principi

e norme che indirizzano e regolano la pratica clinica ok insomma che ci indicano la direzione

giusta verso la quale navigare. Il principio centrale che guida ogni professionista sanitario

rispetto all'operato individuale e rispetto all'operato in equip è il principio di garanzia

secondo il quale il professionista sanitario ha il dovere di tutelare la salute del paziente nel

rispetto dei canoni di diligenza e prudenza in relazione alle mansioni svolte. Questa posizione

di garanzia deriva dalla definizione di comportamento omissivo previsto dal secondo

comma dell'articolo 40 del codice penale che dice testualmente non impedire un evento che

sia l'obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo. Il principio di garanzia è la

stella polare della pratica clinica è il principio dei principi. Occorre ricordare che un gran numero

di cause si perdono perché ci si immola sulla croce del principio di garanzia. Chi si allontana

da questo principio quindi lo fa a suo rischio e pericolo. E quindi andiamo a esaminare il caso

Caso reale e in particolare la sentenza di castrazione penale 28.316 del 2020.

Il paziente, che chiameremo il signor Bianchi, è ricoverato presso il reparto di pneumologia di un ospedale del nord Italia

con una polmonite e un empiema pleuricodestri.

La dottoressa Zeta è una pneumologa che lavora in quel reparto

che la mattina del 28 giugno 2014 si rega in ospedale a fare il giro visita mattutino.

giunta al cospetto del signor Bianchi si accorge che le condizioni del paziente sottoposto a

intervento di toracentesi evacuativa il giorno precedente avevano subito un peggioramento

durante la notte la dottoressa Zeta decide pertanto di richiedere una consulenza chirurgica

urgente giunge tempestivamente il chirurgo toracico che aveva effettuato la toracentesi

il giorno prima il quale visita il signor Bianchi e decide che è necessario ripetere una toracentesi

e vorrebbe farla velocemente al letto del paziente.

La dottoressa Z, che era presente nella stanza, si attiva,

chiama l'infermiera, fa organizzare il carrello per la toracentesi,

si mette davanti al paziente tenendolo in posizione

e il chirurgo da dietro opera la toracentesi.

Purtroppo inserisce l'ago nel polmone sano

e il paziente finisce poi per morire.

arriva puntuale la denuncia allora in primo grado la dottoressa si difende su tre punti

principali il punto primo dice ma i chirurghi avevano semplicemente chiesto di reggere il

paziente in posizione non facevo veramente parte dell'equip operatoria punto 2 stavo

dall'altra parte ma come faceva a vedere cosa stessero facendo e punto 3 dice la toracentesi

sul polmone sale un errore talmente enorme talmente imprevedibile che quantomeno risulta

idoneo ad interrompere il nesso causale tra i miei obblighi terapeutici e l'evento mortale

dice io il mio dovere l'ho fatto ho notato il peggioramento ho avvertito i chirurghi mi sono

attivata ho fatto preparare il carrello ho retto pure il paziente poi i chirurghi hanno preso in

mano la responsabilità dell'intervento e tutto sommato è un ragionamento logico abbastanza facile

da condividere. Sembrano motivazioni ragionevoli, la dottoressa ha capito il problema, si è attivata

e ha pure aiutato i colleghi e infatti il giudice di primo grado assolve la dottoressa Z per non

non aver commesso il fatto. In appello la Corte ribalta il verdetto assolutorio e condanna la

dottoressa Zeta a quattro mesi di reclusione per omicidio colposo e al pagamento di una

provisionale in favore delle parti civili costituite. La provisionale è una sorta di

anticipo in ambito penale di quello che sarà poi risarcimento del danno in ambito civile.

e quindi dopo quest'appello che ha ribaltato la sentenza di assoluzione

si arriva in Cassazione

l'imputata, la dottoressa Z, presenta le stesse lagnanze

per cui non ero parte dell'equipe operatoria

stavo dall'altra parte come facevo a vedere

l'altro recente sul polmonesare è un errore assolutamente imprevedibile

abnorme e interrompe il nesso causale tra i miei obblighi terapeutici

è l'evento fatale

cosa risponde la Cassazione?

sul primo punto

eri parte dell'equipe operatoria?

sì o no

Dice cara dottoressa Z, come la corte di appello ha già rilevato nella sua sentenza, reggendo il paziente davanti, chiamando l'infermiera di reparto con la strumentazione necessaria, hai di fatto accettato di prendere parte all'intervento e sei entrata a far parte dell'equip medica di cui hai condiviso le modalità operativi.

cioè non eri un passante, va bene?

Dice, e adesso ti spiego, dottoressa Z, perché arrivo a questa motivazione.

Allora, prima di tutto bisogna delimitare l'ambito specifico in capo al quale tu sei garante della salute del paziente.

Qual è l'area di pattugliamento del rischio?

Qual è l'area in cui eserciti la tua posizione di sentinella, di protettore della salute del paziente?

E possiamo dire, dice sempre la Cassazione, la posizione di garanzia si esplica sia in relazione agli obblighi di protezione nell'immediato, ma anche con una visione più larga, cioè rispetto a quegli obblighi di controllo e sorveglianza che impongono di neutralizzare le eventuali fonti di pericolo che possono minacciare il bene protetto,

e che quindi vanno al di là di quei pochi minuti del intervento specifico.

E per di più, dottoressa Zeta, ricordiamoci che in tema di reati omissivi colposi

la posizione di garanzia può essere generata non solo da un'investitura formale

ma anche dall'esercizio di fatto di un comportamento concludente.

Il comportamento concludente è quel comportamento determinante

attraverso il quale ci si fa carico del bene protetto per cui la domanda dottoressa z è per

la corretta esecuzione della toracentesi era necessario che qualcuno tenesse nella giusta

posizione del paziente si quindi tu reggendo il paziente nella posizione idonea hai portato a

termine un comportamento concludente e quindi cara dottoressa z non c'è alcun dubbio che lei

Lei abbia assunto una posizione di garanzia nei confronti del paziente, anche specificatamente all'intervento di toracentesi e non solo per il suo ruolo formale di medico pneumologo addetto al reparto.

E quindi il punto primo, la risposta della Cassazione è, dottoressa Z, lei faceva parte dell'equipo operatoria.

Al punto due, ero copertano come faceva a vedere.

vedere risponde la Cassazione alla dottoressa Z dice cara dottoressa Z quali sono i principi da

considerare allora in materia di colpa medica nelle attività di equip risponde del decesso

del paziente ogni componente dell'equip che non osservi le regole di dirigenza perizia connesse

alle specifiche ed effettive mansioni svolte e due che venga meno al dovere di conoscere e

valutare le attività degli altri medici in modo da porre rimedio ad eventuali errori errori che

pur posti in essere da altri siano evidenti per un professionista medio ovviamente a meno che non

si sia esaurito il rapporto che ha legittimato la costituzione della singola posizione di garanzia

esempio facile facile chirurgo in sala operatoria con altri due colleghi viene chiamato in pronto

contosoccorso perché c'è un accoltellato lascia la sala operatoria si esaurisce per lui la posizione

di garanzia rispetto alla conta delle garze ma fino a che non si esaurisce il rapporto che accende

la posizione di garanzia ciascuno è per intero destinatario dell'obbligo di tutela continua la

cassazione dice guarda dottoressa z ti aggiungo che rispetto alla mancata sorveglianza dell'operato

dei chirurghi in tema di colpa professionale qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione

multidisciplinare ancorché non svolta contestualmente ogni sanitario è tenuto all'osservanza degli

obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso un fine comune unico fine comune

unico che altri non è che il migliore interesse del paziente e null'altro aggiungo un'altra cosa

cosa dice la Cassazione? In caso di successione di posizioni di garanzia, in base al principio

dell'equivalenza delle cause, il comportamento colposo del garante sopravvenuto non è sufficiente

a interrompere il rapporto di causalità tra la violazione di una norma precauzionale operata

dal primo garante e l'evento, quando tale comportamento non abbia fatto venire meno

la situazione di pericolo originariamente determinata. Il classico esempio di scuola

è l'errore di trasfusione di sangue incompatibile, c'è un errore di labeling, un errore in emoteca,

un errore al controllo al ritiro, un errore al controllo alla trasfusione. Nessuna di queste

condotte indipendenti si esaurisce, l'errore successivo non abbona il primo. L'esempio

contrario potrebbe essere che nonostante questo errore macroscopico di tutto il loop, la trasfusione

sbagliata è stata montata sul paziente il paziente intanto viene chiamato per una lastra del torace

in radiologia scendiamo per i corridoi e crolla al soffitto in testa al paziente ok quel evento

eccezionale interrompe la casualità del possibile danno della trasfusione di sangue incompatibile e

ha determinato la morte del paziente per una causa del tutto indipendente quindi detto questo cara

la dottoressa z lei è il primo garante lei che ha chiesto la consulenza dei chirurghi e lei che ha

condiviso la scelta di intervenire sul posto e quindi avrebbe dovuto pretendere che si effettuasse

l'intervento confermando e marcando il lato da pungere magari con una guida ecografica e avrebbe

dovuto poi controllare l'operato dei chirurghi nel corso dell'attività operatoria verificando

che si intervenisse sul polmone giusto e ribadiamo che non può invocare il principio

di affidamento che quel principio per cui dice non posso vedere per cui mi affido me fido di te

la tua posizione di garanzia è più ampia di quei tre secondi in cui si infila lago l'erronea

chirurgia di lato non è assolutamente imprevedibile anzi per cui la mancata individuazione della sede

appropriata di puntura determina proprio l'impossibilità di attingere alla categoria

dei fatti eccezionali sopravvenuti suscettibili a determinare autonomamente l'evento e noi qui

ci prendiamo un secondo alla fine di questa galoppata della corte di cassazione per ricordare

l'importanza della safety checklist pre operatoria pre procedura invasiva prendo scopia perché è un

momento in cui si incarna nell'operatore sanitario nel professionista sanitario il principio di

garanzia è un momento di consapevolezza. Comunque la Suprema Corte conferma la condanna di appello

a quattro mesi di reclusione per omicidio colposo. E quindi riassumendo e concludendo,

il principio centrale che guida ogni professionista sanitario rispetto all'operato

individuale e rispetto al lavoro d'equip è il principio di garanzia. 2. Si tratta di un obbligo

di proteggere il paziente che hai in carico sopra ogni altra cosa 3 è importante comprendere

l'ambito specifico in capo al quale tu sei garante della salute del paziente qual è la tua area di

pattugliamento del rischio qual è l'area ove eserciti la tua funzione di sentinella di

protettore della salute del paziente passa sia dalla protezione immediata di una procedura per

per esempio, ma si espande rispetto a obblighi di controllo e sorveglianza.

4. La posizione di garanzia può derivare anche da una situazione di fatto

e non è solo la presenza di una investitura formale.

Ricordiamo il comportamento concludente.

5. La posizione di garanzia in equip permane a prescindere che questo si svolga contestualmente

nella medesima attività come durante un intervento chirurgico o in attività indipendenti e

contemporanee come l'attività di un'equipe di guardia che fa consulenze urgenti contemporanee

in reparti differenti a cui si richiede che in seguito a queste consulenze si confrontino perché

a ogni membro dell'equipe spetta un dovere generale e reciproco di vigilanza e controllo

dell'attività svolte che impone di conoscere e valutare le operatività di un altro collega,

controllarle nella correttezza e nel caso porre rimedio all'errore altrui, ovviamente laddove ne

abbia le capacità. Questa posizione di garanzia e di responsabilità si applica a tutti i membri di

un'equip medica che fanno un turno insieme ma anche a quella subentante, cioè quella che prende

le consegne per esempio e si estende anche a eventuali consulenti chiamati a offrire il

rapporto specialistico quindi rispetto alle attività asincrone e qui ancora un minuto di

raccoglimento è assolutamente opportuno ricordare che chi passa le consegne in maniera incompleta e

o superficiale rimane responsabile di ciò che accade ai pazienti anche dopo la fine del proprio

turno 6 sono rarissimi i casi in cui si possa invece invocare il principio di affidamento

secondo cui nell'incapacità o impossibilità di valutare l'attività altrui di percepire

nelle direzioni ci si debba per forza affidare e quindi si possa essere esonerati la responsabilità

a esse legati 7 in caso di non condivisioni delle scelte terapeutiche degli altri membri

dell'equip il medico è tenuto a segnalare proprio dissenso diversamente potrà essere ritenuto

responsabile dell'esito negativo del trattamento terapeutico a cui ha consentito 8 alla luce di

quanto abbiamo detto di quanto abbiamo visto appare chiaro come il principio di garanzia sia

il principio prevalente del lavoro di equip in quanto richiede promuove il lavoro coordinato

efficiente e informato. Serve a fare in modo che l'equipe collabori e comunichi efficacemente

facendo convergere tutte le attività verso un fine comune ed unico e cioè il solo ed esclusivo

miglior interesse del paziente. 9. Il principio di garanzia non segue necessariamente un ragionamento

logico comune, non coincide con il fare le cose a fin di bene, non coincide con ho fatto del mio

o meglio dato le circostanze. Il principio di garanzia sostiene la miglior qualità, la miglior

sicurezza per il paziente, a sostegno delle quali bisogna articolare un servizio sanitario con le

risorse idonee. E come ultimo punto, al punto 10, i principi e le norme che guidano la pratica

clinica, a partire dal principio dei principi, cioè il principio di garanzia, vanno conosciuti

e compresi ok credo che c'è molta carne al fuoco ci possiamo fermare qui per la

presentazione di oggi io vi saluto e vi ringrazio per l'attenzione