Vincenzo Pilone Incisional Hernia

Il paziente che è venuto alla nostra osservazione è un maschio di 71 anni, non fumatore, con una storia di angina trattata nel 2010 con un bypass orto-coronarico.

Il paziente è affetto da ipertensione e dislipidemia in trattamento e ha subito nel 1979 una colicistectomia open con una cicatrice xifo-ombelicale.

il paziente lamenta questa tumefazione da circa 7 anni

a livello del terzo medio della linea alba

in corrispondenza dell'incisione mediana

questa tumefazione è peggiorata nel corso del tempo

fino alla decisione di sottoporsi a intervento chirurgico

il nostro work up a cui si è sottoposto il paziente

ha incluso esami ematochimici, radiografia del torace, consulenza cardiologica e esame ecografico della parete addominale anteriore.

Si è deciso per l'accesso laparoscopico, alla luce della nostra esperienza, per il riscontro in più di un'occasione di piccole porte erniari associate a cicatrici di grandi dimensioni come il caso in questione, che sono state poi rese evidenti solo successivamente.

Per cui si preferisce l'accesso laparoscopico per studiare dall'interno quella che potrebbe essere una futura porterniaria non evidenziata all'esame preoperatorio.

Buongiorno a tutti, quindi a questo punto non so se c'è qualcuno che ci ascolta o che segue.

Eccoci, eravamo leggermente in ritardo, siamo adesso collegati, abbiamo seguito la storia, adesso vediamo la domanda.

Non so se avete l'esterna, questo è un paziente che ha sia una sternotomia per un suo problema precedente cardiologico quanto una laparotomia xifo sovra ombelicale, quindi ha due cicatrici, una è questa che vi sto disegnando, un'altra è questa che vi sto disegnando, più degli accessi per vari drenaggi che gli sono stati posizionati nel tempo.

tempo la scelta ripeto perché la criticità che possiamo avere su questo tipo di procedure perché

facciamo questo intervento per via laparoscopica che potremmo volendo fare anche per via laparotomica

essendo una lesione sovra ombelicale palpabile ma ripeto spesso quando abbiamo queste corse

laparotomie se andiamo a trattare per via open una piccola lesione possiamo avere delle altre

misconosciute che probabilmente anche a un'attacca di parete non potrebbero rilevarsi lo facciamo

Abbiamo per via la paroscopica quindi sempre il nostro ago di Verres, abbiamo il nostro oponemo peritoneo con una pressione di circa 12 mm di mercurio, la prima incisione è naturalmente un'incisione da 10, la triangolazione che viene fatta come sempre per consentire la visione di questo intervento.

Abbiamo adesso sempre l'immagine all'esterna, vero?

Perfetto.

Sì, assolutamente.

Trocar da 10-12, punta smussa.

Trocare.

Ecco quello che noi stiamo entrando e quello che vediamo e che vedremo.

Naturalmente avendo una precedente alla parotomia andiamoci a vedere la nostra ernia che è questa che noi abbiamo qui in alto, la nostra porta erniaria è esattamente qui.

Quindi ci andiamo a fare prima il posizionamento di troca, lisi di aderenze, la lisi di aderenze che come sempre sappiamo in questi casi da un lato deve essere fatta con un bisturi monopolare, un bipolare, un ultrasuoni,

ma si predilige la lama fredda per evitare lesioni dei visceri ma qua sappiamo bene che non c'è nulla perché si vede che è tutto grande aumento

a questo punto mettiamo il nostro trocar della mano destra, un trocar da 10-12

stiamo utilizzando dei trocar dell'applied, punta smussa, lama zigrinata per evitare lo scivolamento

sono trocar da 10-12 fino a 5 senza necessità di riduttori

una punta che ha una particolarità della dilatazione molto molto molto importante

come vedete guardate che la nostra punta che abbiamo a disposizione mettiamo il trocar della

mano sinistra da 5 e poi ci laviamo molto importante quando posizioniamo il trocar

della mano sinistra alle volte quando viene messa molto in basso non abbiamo possibilità

di movimentare la nostra mano per cui dobbiamo andare leggermente più in alto non fare l'errore

di andare a posizionare vicino la spinelliega anteriore superiore che poi impediscono il

movimento della mano sinistra dell'operatore ci puliamo e partiamo col nostro intervento

se mi apri il solito il nostro radiofrequenza allora clinch crochet eccoci qua volete spezzare

un po il paziente le gambe verso il basso per favore vi dicevo prima normalmente questo qualcuno

ci accusa dice ma perché non utilizzi la lama fredda quando abbiamo e io ho detto alle volte

volte che ho fatto eventi sempre in diretta specifici su patologie di parete, dice no

ma dobbiamo utilizzare la lama fredda, ma perché qui che lesione posso creare io con

un uncino, fin quando ho il rischio che possa esserci un'anza è giustificato l'utilizzo

naturalmente di una lama fredda, ma in questo caso, ripeto, se viene utilizzato con cautela

e sappiamo e vediamo che non c'è nulla, sicuramente anche quei piccoli sanguettini

da quei vasi piccolini capillareci ci consentono di non avere sangue di avere un campo un po più

pulito da vicino si vede che muovi piano per piacere perché se noi gira la testa nella sala

questo è un intervento forse un po noioso da un lato ma mi dai delle forbici per favore anzi

dammi una clinica vediamo se riusciamo per via smussa abbassarci tutto questo momento vedete

voi dalla sala, le immagini come sono? Chiare, pulite, perfette. Perfetto, io sono aperto

a delle critiche ma soprattutto costruttive per cercare di migliorare quello che noi facciamo

che ogni giorno utilizzeremo, visto che ne approfittiamo di questo momento un po' più

tranquillo per dire la protesi che utilizzeremo, devo dire questo è un paziente come avete

Avete sentito dalla presentazione volontariamente non un paziente magro, perché? Perché utilizziamo una nuova protesi che è sul mercato da poco, della Gore, che si chiama Sinecor, che è una protesi che nasce per l'appunto in pazienti, aumenta le indicazioni dell'intervento eseguito per via laparoscopica,

che essendo una protesi che può essere posizionata intraperitoneale

ma che dalla letteratura scientifica ha una maggiore forza nella trazione

cioè quando un paziente è obeso naturalmente una protesi deve essere più resistente

ed è proprio la motivazione di questo tipo di protesi

questo tipo di protesi che è una protesi che ha tre strati

di cui uno strato interno in PTFE

quindi è una protesi non completamente riassorbibile

avendo questo strato in PTFE dove ha uno strato microporoso interno naturalmente che limita il processo aderenziale dei visceri sottostanti da un lato e dall'altro ci consente una neovascolarizzazione completa nella parte inferiore a distanza di tempo.

Quello che vi dico naturalmente nasce dalla letteratura scientifica, non certo da una mia idea, una mia esperienza, perché ripeto è una protesi, come potremmo dire, giovane, ma che l'obiettivo è stato proprio quello di ampliare le indicazioni nel trattamento della parocelli o delle ernie per via laparoscopiche lì dove c'è una maggiore trazione dell'addome stesso.

ecco vedete abbiamo avete visto abbiamo qualcosa lì dietro che adesso ci andiamo a vedere tra un

attimo sembra proprio intestino esatte come vedete sono delle belle aderenze tenaci non

sono facilmente lisabili io penso che a questo punto è arrivato il momento di prendere probabilmente

le forbici che dicevamo prima nel rischio naturalmente di qualcosa che può essere

là dietro quando andiamo verso l'alto adesso sto verso il basso questa è proprio la parotomia

mediana del signore ci apriamo qua nella speranza che la rete possiamo avere un overlap sufficiente

nel fissare la rete al di sopra ma è una cosa che vedremo successivamente quindi ci fermiamo qui

mi dai una clinch per favore abbassi un po' il ponemo ecco questo per dirvi è la regione ombelicale

nella quale non ci doveva essere nulla, ma vediamo se c'è qualcosa.

Non c'è nulla.

Naturalmente, poiché prevediamo di non mettere nessun tipo di renaggio,

dobbiamo essere certi che non abbiamo dei sanguinamenti dell'omento,

perché sono quelli che poi potrebbero darci dei dispiaceri nel posto operatorio.

Ricordiamoci sempre che quando è interessante sapere tutti gli interventi che noi eseguiamo,

anche quando le eseguiamo in diretta, sarebbe bello sapere il giorno dopo soprattutto come stanno i pazienti

e questa fortuna l'hanno i chirurghi che hanno possibilità di operare su due giornate consecutive

perché possono dire ai pazienti il giorno prima come stanno, penso che questa è una cosa molto interessante

piuttosto che non solo il nostro intervento ma la situazione del paziente nel giorno successivo

mi dai un crochet per piacere

fatemi la noia di questa fase

ma probabilmente iniziamo a vedere

vedete qua

la nostra porta erniaria

se vedessimo la parete non obbligo

al mio aiuto sarei più felice

pinch per piacere

qui dietro abbiamo visto a un certo punto

la unanza avevamo detto

vedete

sembrava, sembrerebbe

e vediamo che cos'è

che sale qui sopra, più verso l'alto

e ancora verso l'alto

mi dai le forbici per favore

si? mettete il

visto di vicino le forbici, grazie

dovreste darmele già così

qualcuno potrebbe dire ma tu

devi farti la parocele

perché ti fai questa cosa?

a mio avviso una ripresa dell'anatomia

è fondamentale

ritornare sempre al punto

di partenza io dico

mai trovare la strada più breve per completare l'intervento avendo fretta nell'andare lì dove

dobbiamo fare l'intervento se per esempio dobbiamo fare un colon io dico sempre andare arrivare sul

tumore è l'ultimo dei problemi l'importante ritornare l'anatomia nella come siamo nati e

quindi avere un'anatomia fisiologica diciamo così è fondamentale come vedete all'interno

del nostro laparocele c'è un'ansa di cui ancora non sappiamo che ansa sia o qualcuno dalla sala

può avere idea più di me di quello che è perché io non ho ancora contezza di che cosa sia perché

guardate mettiti sotto sopra cioè normale grazie allora dove siamo dobbiamo aprire tutto questo

ancora e poi abbiamo l'anza che sale ma qua dietro non c'è nulla quindi ci

conviene ancora aprire tutto qua stai così grazie

la fusione del legamento rotondo con l'omento che stiamo cercando di ritrovare

questo che voi vedete qua dietro mi sembra colon non so se voi siete della

la stessa idea perché questa mi sembra una tenia qualcuno in sale d'accordo con me non so se mi

sentite o se c'è qualcuno se c'è qualcuno se no io vado a 300 ci sentite alzate un po il tavolo

era una porta misconosciuta guardate quello che dicevo un attimo fa questo è il motivo per il

il quale la laparoscopia ci consente di fare qualcosa che altre cose non avremmo mai ritrovata.

Mi dispiace che non ci sente nessuno.

L'aria.

Vai dietro.

Mi date fastidio.

Guardate.

Guardate com'è bella questa, guardate.

È bellissima.

Guarda, guarda.

La mia clinch.

Bellissima questa.

Guarda.

Ci sentite dalla sala operatoria?

Assolutamente.

Noi vi sentiamo.

io sto parlando molto

noi abbiamo un problema di ritorno audio vostro

nel senso che arriva bassissimo

magari se il tecnico vostro può controllare

se la vostra uscita è buona

noi stiamo osservando

se non vado errato

è stata già liberata una piccola

un grosso lipoma

questa è una prima porta che non sapevamo che esistesse

questa è una seconda

e dietro ne abbiamo trovato

una seconda che hai liberato

e questa è una terza

e adesso dove ci sembra ci sia un'anza dentro

esatto, esatto, che ho difficoltà

a liberarmi il colletto

perché naturalmente non posso

utilizzare uno strumento da taglio

ma state facendo

una

manovra anche dall'esterno

per cercare di

in questo istante no

ci ho provato un attimo fa

però io ho paura di

di, vedi

Un dito dall'esterno? Guarda, adesso se io lo metto, il dito dall'esterno, guarda, questo è il dito dall'esterno, diciamo si abbassa, perché il paziente è abbastanza chiattoncello, ha una bella panciona, per cui dall'esterno mi abbasso, ecco qua, ecco qua, eccoci, questo è un lipometto perniaio,

eccolo quindi ora probabilmente tutto ci verrà un po più semplice vedete vediamo molto bene io

tendo ad alzare la voce perché siccome sentiamo molto basso il vostro volume adesso a differenza

dell'inizio che si sentiva perfetto abbiamo io ho anche dato fastidio a tutta la sala ecco ecco

ecco guarda guarda guarda come esce guarda guarda ecco adesso va un pochino meglio ecco

Vedete quanto era piccola la porta, quello che diciamo sempre ai pazienti, loro pensano che un'ernia grande va operata subito, io dico sempre il contrario, più piccola l'ernia, più piccola la parocella e più ci dobbiamo operare rapidamente e questo è proprio l'esempio plateale di quello che dicevamo.

Quindi a questo punto la liberazione cauta dell'inizio è stata fondamentale per raggiungere questo obiettivo. Spero di avere delle critiche nel lavoro che ho fatto fino ad ora dicendo forse era meglio che facevo così piuttosto che con lì oppure se ho sbagliato qualcosa.

cosa qua vedete c'è un punto bellissimo guardate lo vedi lo vedi dalla sala il punto c'è un punto

considerate che io per transilluminazione vedo vedo l'esterno esattamente il punto esatto qua

dove noi stiamo guardate le due ernie 1 e 2 e c'è un punto che è un materiale non riassorbibile che

è rimasto qua e un altro probabilmente sta pure qua guardate mi senti ecco un altro punto un punto

due punti andiamoci a vedere la terza porta erniaria la terza porta erniaria esattamente

vi dico che era era il drenaggio del paziente vedete mi sentite dalla sala l'audio oggi allora

se mi dai questo abbiamo stiamo utilizzando una grasper monouso che naturalmente arriva

fino a 15 centimetri e questo ci consente di iniziare a capire un attimo dove siamo

abbiamo detto un foro un foro due fori che sono tra di loro a distanza di 2 cm ma ne abbiamo un

terzo che a distanza di 7 cm più o meno l'uno dall'altro per cui da qui a qui abbiamo visto

che abbiamo 7 cm vuol dire che dobbiamo utilizzare una protesi con un overlap almeno di 3 cm a monte

tre centimetri a valle e quindi 7 più 6 fa 13 quindi una 15 una 15 per 15 sicuramente allora

un foro di larghezza ce n'abbiamo uno qua è un altro invece 1 e 2 che sono molto vicini una 15

10 è più che sufficiente siete d'accordo dalla sala utilizzare una 15 10 dami degli aghi per

piacere 3 cm e qua mantieni qua dopo riusciamo ad avere l'immagine dell'esterna poi siete dalla

dalla sala siete mi sentite ok allora se posso avere un attimo l'immagine esterna per favore

l'immagine esterna mi date dei tre aghi gialli o neri o rosa per favore perché così facciamo

altra porta dove dalla sala non mi sentite purtroppo ho capito bene allora fa vedere

l'immagine esterna allora molto simpatica ho messo tre trocar dammi il pennarello

termografico all'interno dei fori 1, 2, 3 soltanto per farvi vedere 1, 2, se voi riuscite a vedere

questi sono i tre fori erneari la protesi quindi che dobbiamo mettere mi dai il misuratore per

deve essere almeno 10 e almeno 12 quindi se noi mettiamo una 15 che grande come questa questo

righello una 15 per 10 andiamo perfettamente a coprire le nostre porte erniari e grazie se

Se mi apri la sine corro per favore.

Sì, mi dai una garzina per cortesia.

Le porte, volendo, qualcuno potrebbe dirmi che potrei anche tentare di chiuderle.

Però sono estremamente piccole, per cui se voi mi dite dalla sala chiudile, io le chiudo.

Ditemi voi, che facciamo? Le chiudiamo o non le chiudiamo prima di utilizzare la rete?

Mi piace che non riusciamo a sentirci.

sentirci e c'è questo problema tecnico

che è la prima volta che ce l'ho

e sono molto dispiaciuto

adesso abbiamo un

audio molto lontano

riusciamo a sentire qualcosa

e mi pare che

il problema posto è

se chiudere le brecce erniarie

esatto

tu che dici?

sono talmente piccole che probabilmente

l'immagine esterna tu l'hai avuta?

quell'immagine che ho disegnato

L'immagine esterna con i reperi assolutamente sì, l'abbiamo vista, l'abbiamo vista molto bene.

Ho fatto anche i tre disegnini dei tre fori dall'esterno che è molto simpatico, guardate, i tre tondini sono i tre fori disegnati all'esterno, quindi questa è la nostra condizione che abbiamo trovato all'interno.

E' una condizione che io penso che nessuna, essendo molto piccoli, una TAC con studio di parete ci avrebbe fatto forse notare. Uno sicuramente è il drenaggio, questo in basso, questi due sono due fori nei quali abbiamo anche i punti, ripeto, dal basso vediamo i vecchi punti di sutura della parete.

dettoci questo la protesi la protesi noi che stiamo posizionando è una protesi che ha una

ottima memoria la introduciamo attraverso il trocar unico trocar da 10 12 che abbiamo noi

all'interno ho disegnato sullo strato che va a contatto con i visceri una croce che io faccio

sempre, ok possiamo adesso

solo avere le immagini interne per favore

metti normale

grazie, vedete questo è il bello di una protesi

che ha memoria, in questo caso

vedete che è uno strato

liscio e uno strato ruvido

lo strato liscio è quello che

intanto, scusami se ti disturbo

Vincenzo, siccome ogni tanto l'audio

cerca

di arrivare bene qui a Roma

probabilmente

il problema è lì, per cui è il tecnico vostro che deve sostituire il microfono, vedere.

Ecco, per esempio adesso sta per arrivare quasi bene.

E come sempre i tecnici stanno dicendo che la colpa è la vostra, i miei, e quindi è

come al solito scaricabarili, ma sicuramente c'è qualche problema.

Adesso non riesciamo a sentire.

Il pneumo peritoneo.

Passate il pneumo.

Vedete con cosa servono gli aghi?

Vedete?

Abbiamo coperto i tre fori. Leva quell'altro, levalo proprio quello, ok. Mi dai il strumento, benissimo Pietro, è l'unico che mi ha aiutato.

Sempre lontani, ma le immagini sono talmente esostive che quasi il commento non serve.

Sta venendo perfetto.

Non so se avete visto molto simpatico, sono gli aghi che abbiamo utilizzato, che ci hanno sostituito i vecchi fili che utilizzavamo una volta per reggere la protesi, la protesi è distesa in maniera eccellente, stiamo lavorando con un pneumo di 9-10, non vi sentite?

Sentiamo molto lontano, è un rumore di massa, un rumore di fuoco.

ci hanno i microfoni scaduti

qua a Salerno hanno portato

allora l'intervento a noi è finito

non so se voi avete

dei dubbi

mi sentite da Roma?

allora noi abbiamo finito

quindi noi vi salutiamo

e ci ricolleghiamo

se ci sono domande dalla sala

se non ci sono domande

io vi saluto

chiamate voi per piacere

perché tanto non ci sentono

il prossimo caso

facciamo un'altra gastrectomia laparoscopica

e poi abbiamo un altro laparocele

ancora

perfetto allora ci vediamo fra una mezz'ora

grazie