Massimo Stafanoni (Sorrentino) Ernioplastica bilaterale properitonale VL (TAPP)

Allora, buongiorno a tutti, come già premesso dal direttore del dottor Sorrentino

è un caso di ernia inguinale bilaterale che verrà trattata con una TAP videolaparoscopica

rapidamente vi presento il caso, perché non va?

Allora, è un uomo di 48 anni con un BMI di 25.26

altezza 1,70 m per 73 kg, quindi una persona magra

caso ideale per questo genere di intervento, nell'anamnesi di rilevante una pregressa appendicectomia in età giovanile

che nella fase in cui non eravamo collegati ha richiesto una modesta viscerolisi ed una rinossetoplastica.

È stato giudicato dall'anestesista ASA1, quindi un paziente senza importanti comorbidità.

L'ernia guinale è clinicamente più evidente a sinistra, sintomatica ma senza aver dato mai in precedenza problematiche di tipo ostruttivo.

Inoltre è evidente anche una millimetrica ernia umbilicale non sintomatica ma rilevata alle indagini preoperatorie.

Un brevissimo cenno su come eseguiamo la valutazione preoperatoria di questi pazienti.

Anamnesi ed obiettività sono i due principali criteri che ci guidano.

La valutazione anestesiologica è ovviamente fondamentale e indispensabile.

Per quel che riguarda lo studio della parete con ecografia e TAC

ed eventuali approfondimenti richiesti da anamnesi e clinica

decidiamo caso per caso in funzione di quello che rileviamo alla valutazione obiettiva.

C'è da dire in questo caso, nello specifico, che il paziente era stato sottoposto preliminarmente

alla nostra valutazione ad una ecografia su iniziativa del curante, ecografia che però

aveva rilevato esclusivamente l'ernia sinistra ma non quella destra e non quella ombelicale

ed è il motivo per il quale appunto noi preferiamo valutare preliminamente il paziente e poi

utilizzarlo ai nostri radiologi, ad alcuni che sono particolarmente esperti per avere

un quadro più definito qualora il caso lo richiedesse allora per quanto riguarda la

posizione del paziente sul tavolo operatorio ovviamente decubito e supino entrambe le

braccia sono adotte lungo il tronco il campo che abbiamo scritto lungo nel senso che cerchiamo di

posizionare l'archetto più in alto possibile in maniera tale che operatore ed aiuto abbiano

maggior spazio possibile per potersi muovere. L'accesso viene effettuato con un trocar di asso,

un sovrambericale e altri due trocar da 5 mm ai due lati. Il trendele muri di solito è modesto,

sufficiente per proiettare verso l'alto le ansie del tenue e viene eseguita di

rutino una profilassi antibiotica ed anti embolica. Buongiorno mi sentite sono il dottor

Stefanoni, abbiamo iniziato l'intervento e probabilmente siamo già un pochino indietro

rispetto alla tabella di marcia e quindi ci siamo un po' avvantaggiati. Allora il paziente

come ha detto il collega dottor Ferfoglia, ha un'ernia clinicamente evidente a sinistra,

a destra l'evidenza clinica è minore, ma aveva una leggera sintomaticità anche a destra,

in effetti è documentata una lassità della fascia trasversalis, quindi verosimilmente

una diretta. Il paziente è stato appendicettomizzato e purtroppo, come può capitare nei casi

di appendicettomia, abbiamo trovato numerose aderenze proprio nella zona inguinale, inguinale

destra, le abbiamo già alisate nell'attesa appunto di attivare il collegamento, ora vi

facciamo vedere, questo è il lato destro. Il problema di queste situazioni è che sicuramente

anche se penso di aver preservato il peritoneo, qui avremo un peritoneo molto più sottile

che potrebbe essere complicato da chiudere, però insomma cerchiamo di essere ottimisti.

Invece a destra c'è una grossa, una grossa, insomma una discreta ennia obliqua, a sinistra

c'è una discreta ennia obliqua esterna che abbiamo iniziato a fare, allora noi iniziamo

facendo il punto di repere per l'apertura del peritoneo, la spina iliaca anteriore e

superiore facciamo un'incisione peritoneale alta cercando appunto di

mantenerci distanti dall'orifizio inguinale per poter avere un buon flap

peritoneale e poi iniziamo a preparare lo spazio properitoneale per fare la per

ecco una cosa diciamo tutti i piccoli trucchetti che secondo me possono

aiutare nel fare questo tipo di intervento preparando prima la parte laterale la fossetta

inguinale esterna poi quella laterale poi quella mediale cercare il cooper che io diciamo già

sentito con i ferri eccolo qua il cooper possiamo anche visualizzarlo meglio una volta individuati

l'accesso, usiamo il trocar, una tecnica open per il trocar centrale che è un asson e poi altri due

trocar da 5 mm subito sotto la linea umbilicale trasversa, utilizziamo dei trocar che consentono

diciamo il fissaggio alla parete tramite un palloncino, questo effettivamente ci aiuta

molto a evitare che il trocar si possa dislocare, facciamo vedere, ecco il palloncino consente

sia di impedire che il trocar entri troppo in addome o esca dalla parete addominale e

poi avendo una contraspinta esterna è anche un ottimo sistema di emostasi, togliamo un

in cui bisogna riuscire a isolare il sacco cercando ovviamente di preservare gli elementi,

il paziente ha una discreta ernia con un sacco abbastanza profondo, dobbiamo lavorare un po'

in modo da poter avere sufficiente spazio per riuscire a posizionare bene la protesi

l'isolamento del deferente andiamo a farlo un po' più medialmente possibile

in modo da avere questo spazio dove dovrà posizionarsi bene la protesi

triangolo del disastro, deferente vasi gonadici

triangolo del dolore, lateralmente

per avere più spazio possibile per posizionare bene la protesi

problemi di chiusura direi proprio di no ok allora da ora prepariamo la protesi

scusa per la preparazione della protesi volete quella non credo no se lui vuole riprendere la

protesi la protesi utilizziamo le protesi autofissanti alla fine ci danno dei buoni

risultati in termini di recidive anche come posizionamento tutto sommato da fare un po di

pratica è vero che possono dare un po di problemi ma le protesi sono 10 x 15 noi le sagomiamo sulla

perché non ha il sistema dello sportellino e molto spesso troviamo che diciamo velocizza

tutte le operazioni ha un'ottima tenuta per cui ci troviamo molto bene con questo sistema

allora posizioniamo la protesi bene oltre il cooper andando un pochino occupare lo spazio

del rezius e sostanzialmente è una protesi di 15 centimetri 14 e mezzo se proprio vogliamo

rotoli diciamo in senso longitudinale nel posizionamento qui bisogna fare un po di

attenzione perché ovviamente essendo autogrippante poi una volta che si ferma è un po difficile da

riposizionare quindi va un po azzeccato il posizionamento un po al primo colpo allora

Allora, circa a metà dello spazio.

Buongiorno, sono il dottor Angiolio da Roma.

Sì?

Sì.

Sì, con chi parlo?

non è stato dei migliori, nel senso che l'ernia era piuttosto grande, abbastanza sclerotica,

quindi anche le aderenze tra il sacco e gli elementi sono abbastanza importanti.

Saluto Gabriele e la Gioia che mi dicono sia il moderatore di questa sessione.

Ecco, mi sento presente, sì, buongiorno, buongiorno, sì, sono qui a Roma pure io, mi sentite?

Ah, buongiorno, ciao, ciao Gabriele.

Stavo cercando di comunicare con voi, ma ho parlato solo con me stesso.

Ciao Gabriele.

Buongiorno, abbiamo visto gran parte dell'intervento ovviamente, insieme a altre 300-400 persone in realtà, noi non lo sapete ma abbiamo visto tutto quanto e continuiamo a stare così, magari non ci avete sentito però ce l'avamo insomma,

poi dalla sede diventa tutto un po' più complesso seguire alcuni elementi, alcune accortezze,

insomma, ecco, per noi che siamo anche qui all'interno.

Sì, sì, no, per adesso non abbiamo elementi, giusto, non so se ne avete parlato,

se per la scelta delle reti la rete allora io ho provato varie pronto sì sì ci sono ci sono

presenze ho provato varie tipologie anche diciamo reti più leggere che devono essere fissate però

sinceramente nella mia esperienza nella mia con la mia tecnica diciamo quello che faccio io mi

Mi trovo bene con le reti autogrippanti, mi danno molta garanzia, ho la sensazione che il fissaggio sia stabile,

mi danno la sensazione che il fissaggio sia stabile, sia di cura e mi sembrano più affidabili rispetto alle reti da fissare con coda,

perché poi l'utilizzo dei mezzi di fissaggio è sicuramente un problema, quindi cercando

di evitare i mezzi di fissaggio, usando solo la colla, la sensazione è che le reti fissanti

siano migliori.

Certo, invece per...

Sì, sì, dimmi pure.

Nel caso di una voluminosa diretta, usate mai fissarla almeno al Cooper?

sì allora quando il difetto sulla diretta è piuttosto grande e francamente si ha la

sensazione che l'overlap non sia particolarmente importante sia sufficiente allora possiamo

fissarla al cuber con un punto direttamente con un punto di altro tipo scusami ma è tanto

E' molto disturbata la comunicazione, ho difficoltà a seguirti, adesso provo a cambiare la tipologia

di microfono, vediamo se riesco, un po' di voci diciamo esterne, così invece come mi

sentite, meglio?

A te ti sento bene che ci sono tanti disturbi, capito?

Sì, certo.

Sento te e altre 10 persone.

Beh sì sì, allora adesso stacco il microfono così intanto, un'altra domanda che ti potremmo fare è che ti sei evoluto nelle tue varie scelte, delle reti, dei pezzi di fissaggio, com'è la tua storia?

Sì, sì, guarda, allora, io sono contento che me l'hai chiesto perché diciamo che ho una storia da raccontare, nel senso che io ho sempre fatto più o meno questa tecnica usando le Progrip, poi a un certo punto ho fatto un cambiamento, ho cercato di esplorare una strada diversa per usando le reti, mi senti?

Pronto?

Ti sento perfettamente, ti vado il microfono a chiederti se...

Sì, siccome era scomparso tutto, allora ho pensato che era saltato il collegamento.

Allora, no, vi dicevo, oltre a questo sistema, diciamo, ho provato le reti, diciamo, quelle un pochino,

quelle presagomate, fissandole con delle tacks sostanzialmente,

però dopo quattro casi positivi, diciamo, in cui ero soddisfatto della tecnica,

il quinto caso ha sanguinato se si ha sanguinato e quindi ho abbandonato sai quando poi un chirurgo

una complicanza dopo aver cambiato tecnica fa presto a casa a non utilizzarla più insomma a

quel punto per cui la scelta certo ho provato anche perché avevo visto altri operatori che

usavano questa tecnica mi sembrava valida effettivamente applicata su una sequenza di

quattro casi e mi ha dato diciamo buoni risultati perché poi le altre reti diciamo se dobbiamo dire

la pro grip è una rete un pochino dura sicuramente perde qualcosa in questo senso rispetto a alle

reti presagomate che sono più leggere però ti dico onestamente poi tra il fissaggio e tutto

mi sembra che poi sia

alla fine uno svantaggio

rispetto a questa tecnica

all'utilizzo delle reti

autofissanti

però ti dico

è una mia esperienza

poi io credo che alla fine il materiale

la tecnica deve anche

adattarsi un pochino all'operatore

cioè l'operatore ovviamente

ha le sue preferenze

in base alla sua tecnica

chirurgica

Invece, hai fatto voglia di farti altre domande, visto che stai chiudendo, le altre domande, l'utilizzo della colla, l'hai mai provata, come ti sei trovato, perché non l'hai reputata?

allora la colla l'ho usata però devo dire la verità soprattutto se parliamo di difetti grandi

adesso ad esempio questo qua era un'ernia abbastanza rognosa come caratteristiche

perché era un obbligo esterna con una sclerosi per cui non sono quei sacchetti che togli facilmente

gli spazi properitoniali facili da fare insomma così

Quando hai però una diretta abbastanza grande che va vicino la protesi e alla fine ti dà pochissimo spazio per fare l'overlap, ho la sensazione che la colla non sia sufficiente, una mia impressione per carità, però mi dà la sensazione di un fissaggio non completo.

Direi che ci puoi anche dire sì con le mie fitte.

piuttosto che usare la colla

preferisco mettere un punto

però l'ho usata

senti mi sono perso invece

il posizionamento dei trocar

se poi dopo ce li fate vedere

che poi vabbè

credo che sia standard

direi

volevo sapere se eventualmente

c'avevi qualche altro consiglio da darci

anche la posizione del paziente

se ti rispondi alla testa, visto che ci siamo a questo punto, ti disturbo.

Allora, una cosa importante è effettivamente riuscire ad avere abbastanza spazio verso la testa del paziente,

perché il triangolo che si forma è necessariamente dall'alto verso il basso,

dovendo operare nel linguine per poter stare comodo, l'operatore deve essere verso, diciamo, sulle spalle del paziente, ecco, come sede, quindi bisogna che l'anestesista un pochino collabori con il campo operatorio non troppo ingombrante verso il lato del chirurgo, è fondamentale potersi muovere un pochino verso la testa,

Questo è importante per poter lavorare in modo ergonomico e stare più comodi.

Poi per i trocar, il trocar centrale è quello sovrambelicale,

qui poi in questo caso il paziente aveva un'erniettina umbelicale,

per cui anche qui un piccolo vantaggio di fare una laparoscopia,

perché utilizziamo lo stesso ingresso dell'ernia umbelicale che poi in uscita chiuderemo.

dai dammi pure il secondo portaglio

allora io il secondo portaglio

raddrizzo sempre un pochino il lago

perché ho la sensazione

quando passa nel trocar da 5

però un pochino forza

e non vorrei mai

che si stacchi dal filo

o rimanga bloccato nel trocar

insomma capita se perdi il lago in pancia

è un bel problema

quindi lo raddrizzo un pochino così

non ho più nessun problema

lo faccio sempre quando è ancora attaccato

al peritoneo prima di tagliare il filo

così non ho diciamo problemi

di perdita del lago

un attimo

bene adesso passiamo

all'altro lato

ho promesso di finire in un'ora

tempo ragionevole per il prossimo

intervento quindi cerchiamo di

essere veloci

Gabriele mi senti?

si mi sento ma

mi sento sempre di troppo

se no ci hai ritornato tu

Allora, diciamo anche se volevamo fare una cosa più didattica, abbiamo trovato un caso

invece che ha un po' di complessità, perché da quest'altro lato dove l'ernietta è più

piccola, infatti è probabilmente una piccola diretta, più visibile clinicamente che obiettivamente

dall'interno, ma qui c'è sicuramente una lassità della trasversalis, il paziente è

stato appendicettomizzato e aveva delle aderenze abbastanza importanti proprio sulla zona della

regione inguinale. Generalmente, dammi pure la forbice elettrificata e una Joanna. Allora

prima abbiamo già scollato le aderenze, tutta questa zona qua era tutta quassù, quindi

questo è un problema quando si fanno questi interventi, soprattutto per il discorso del

peritoneo dovevamo farlo perché non avevamo proprio il controllo sulle

non si vede era tutta completamente e chiaramente si è necessario appunto

spero di riuscire a trovare il peritoneo valido valido per poter poi richiudere

altrimenti dovrò utilizzare

probabilmente

questa parte qua

però qui

è un po'

inferiormente il tritoneo

ormai

adeso al colon

per aver trovato questo spazio perché

sembrava

improbabile

in effetti devo dire che

un po' per una cosa, un po' per l'altra

non è stato un paziente

agevole

però io spero di riuscire a fare

qualcosa che abbia

diciamo

un senso anche dal punto di vista didattico

perché mi rendo conto che

effettivamente bisogna

essere un pochino più

creativi in questi casi

non riuscendo ad avere

allora questo secondo me è lo spazio

è quello che io adesso

dovrò usare come come diciamo peritoneo qui si vede bene ovviamente qui è tutto

più educato come anatomia al di là delle delle aderenze abbiamo i vasi

gonadici da questo lato abbiamo il deferente da questa parte ovviamente che

va medialmente qui cerco di isolarlo bene fino a che il deferente un

pochino si orizzontalizza rispetto alla sua posizione che è più

verticale all'uscita del legamento inguinale dell'orifizio inguinale qui abbiamo sicuramente

il cuper che ora andiamo ad identificare questo qua io me lo staccherei ancora se non sono tutte

così le ane inguinali laparoscopiche nel senso ci sono casi anche molto più agevoli e più

della Corona Mortis, si composano sempre le solite cose, però dal punto di vista didattico

è bene ricordarlo sempre.

Massimo, un po' di chirurgia, secondo te che curva di apprendimento ci vuole? C'è una

chirurgia per tutti perché come tu ben sai abbiamo parlato tante volte, io ritengo che

questa qui si tratta di una patologia di parete, di ernia inguinale, però io la ritengo una

una chirurgia complessa e rischiosa e quindi credo che tutto sommato sia per chirurghi

esperti, cosa ne pensi?

Sì, condivido perché questo è ad esempio il caso che abbiamo fatto oggi, secondo me

è un esempio perché qua effettivamente quello che è stato necessario fare sia in un lato

che nell'altro è qualcosa di un pochino più diverso rispetto alla tecnica che può

Può essere anche inizialmente su un'ernia più semplice, anche approcciabile assolutamente in fase come didattica,

come primi interventi, però sempre con un tutor perché ci si può trovare di fronte a delle difficoltà tecniche

che devono essere risolte e richiede un po' di esperienza sicuramente.

ecco qui da questo lato abbiamo il problema del peritoneo mancante diciamo così perché avendo

avuto le aderenze allora normalmente quando ecco una cosa che secondo me interessante da dire

quando abbiamo le aderenze le aderenze che ci coprono diciamo una parte della della fossetta

inguinale non vanno mai staccate si seziona il peritoneo più in alto e l'aderenza si abbassa

con il peritoneo. In questo caso abbiamo dovuto staccare l'aderenza perché era proprio completamente

coperta la regione inguinale, quindi non c'era proprio accesso, cioè il colon, che poi qui

abbiamo il ceco praticamente, era attaccato di fronte, in questa posizione qui, di fronte

al nostro campo operatorio, quindi è stata purtroppo una necessità, però normalmente

non va affatto, normalmente si apre il peritoneo e si cerca di abbassare l'aderenza con il

peritoneo, perché sennò ci si trova di fronte a queste situazioni qua dove il peritoneo

è veramente un velo, è molto sottile e quindi è molto difficile da gestire.

sono Pansera da Milano

buongiorno

ho fatto anche molti di questi interventi

ma tu sei un chirurgo molto esperto

per cui lo stai gestendo alla grande

ma un chirurgo meno esperto

fatta la prima ernia

visto che questo è un'ernia virtuale

e con le aderenze

non poteva limitarsi alla prima ernia

la seconda la faceva fra qualche anno

per via tradizionale

è una domanda provocatoria

Sì, allora diciamo che un po' parte…

Allora, lui è venuto in visita per l'ernia a sinistra ovviamente, però poi ha compreso, effettivamente visitandolo c'era un impulso erniario discreto sulla parte di destra e quando abbiamo parlato con il paziente effettivamente avevamo concordato la riparazione di tutti i due lati.

con il suo, aveva capito anche lui che effettivamente quel lato poi sarebbe facilmente andato incontro

successivamente a un peggioramento e quindi lo avremmo dovuto operare, quindi un pochino

è il discorso del consenso informato, qui vedi, qui probabilmente c'è proprio un difetto

e questa qua potrebbe essere un qualcosa che effettivamente merita di essere, adesso vediamo

se, ovviamente qui abbiamo strutture anche abbastanza come potete vedere, qui siamo sul

Cooper, qua sotto c'è la Corona Mortis, cerchiamo di stare un po' distanti, è un po' in effetti

alcuni casi un po' un muoversi chirurgicamente in zone anche abbastanza delicate, quindi

quindi sicuramente ci vuole un pochino di esperienza, bisogna aver maturato un po' di casi

per poter poi affrontare un po' di tutto.

Confermo la valutazione di Gabriele, non è una chirurgia facile,

ne ho fatte anche io tante, ma non è una chirurgia facile.

No, non è una chirurgia facile.

È una chirurgia che ti può mettere in situazioni improvvisamente complicate.

Esatto, assolutamente vero.

Allora qua, attenzione, adesso non voglio essere troppo banale, però la chirurgia, anche un'appendicettomia a volte diventa complicata, però qui è un pochino più probabile, per cui bisogna essere sempre consapevoli del fatto che si va a fare un tipo di chirurgia che può dare problemi.

Quello che stai intonendo secondo me è l'infonodo.

potrebbe essere però proprio l'aspetto sembrava quasi una visione del cooper

imperiose

mi sentite?

se posso intervenire

il mio primario è il dottor Sorrentino

se posso intervenire

ciao

per stressare

quello che ha appena detto

Massimo che è il chirurgo

della mia equip che fa questi interventi

è un chirurgo autonomo

ed esperto ed è in grado di uscire praticamente da situazioni anche complesse. Per la curva

d'apprendimento io di solito affianco a Massimo un altro chirurgo abbastanza esperto e diciamo

che nella mia equip cerco di formare un chirurgo alla volta per questo tipo di chirurgia, cioè

per dirla molto semplicemente gli specializzanti della scuola di Udine che vengono da noi vanno

via da noi avendo fatto magari l'appendicite, la colicistica, ma non questo intervento perché secondo me non deve passare il messaggio a ernia inguinale, è un intervento che tutte le volte che io lo vedo, che sinceramente a me non piace fare, infatti questa patologia l'ho diciamo relegata a Massimo, non ho nessun problema a dirlo, perché ogni volta che vedo così, perché poi mi piace anche vedere come si muove,

perché insomma come vedrete la manualità e la tecnica che possiede Massimo insomma è un chirurgo molto delicato, si muove bene, tratta i tessuti in maniera, si vede insomma, credo che chi sta guardando questo intervento si veda che comunque non è diciamo un chirurgo al primar.

ecco tutte le volte che vedo

questo intervento ogni volta dico

madonna però certo

quanto rischio

che struttura

al di là delle capacità di massimo che sono evidenti

che sto apprezzando alla grande

però siccome anch'io mi sono cimentato

non deve passare

il messaggio

siamo su un congresso

informativo

per i giovani

pronti via facciamo l'ernia e la paroscopica

Assolutamente no, assolutamente no, mentre diciamole, allora intanto voglio dire, consideriamo che questo tipo di intervento è un intervento che ha delle indicazioni limitate, considera che noi in uno dei due ospedali che abbiamo,

dedicato alla De Sargeri, che non è questo, noi adesso stiamo operando all'ospedale di

La Tisana, altro ospedale praticamente che è sotto la nostra così giurisdizione come

di Palmanova, che è dedicato all'attività di De Sargeri, dove facciamo circa 400-500

erni inguinali l'anno, facciamo tutte le altre, diciamo le classiche, Trabucco, Liechtenstein,

mentre qui a La Tisana facciamo Massimo quante, una settantina di queste l'anno?

Sì, una settantina, poi vabbè, sono sempre quasi doppie e quindi diventano più di cento.

Mentre praticamente nell'altro ospedale è un'ottima palestra perché tutti gli specializzanti e anche i chirurghi neoassunti hanno la possibilità così di incominciare a muoversi sempre sotto tutela,

sulle ernie inguinali

diciamo per via

classica

questo tipo di intervento

non deve passare il messaggio

ernie inguinali

sono sicuramente d'accordo con te

quindi ritornando alla domanda principale di Pansera

in un caso di un chirurgo

con un'esperienza limitata

mi sentite?

no no no

sentite?

si si prego

adesso io sto un pochino

pronto?

ti stai inventando un piano

sto perdendo un po' di tempo

perché so che poi adesso per chiudere

non mi sento più scusata

quindi

sto cercando

anche per via

preferitoneale l'ernie

a paroscopiche

un po' di fatica

Ecco, credo che un plauso se lo meriti anche il dottor Alessandro Cuiutti che lo sta aiutando con molta pazienza perché come vedete, voglio dire, in questo tipo di chirurgia, sì, ovviamente il primo operatore ha il merito a cose del genere, però insomma, riuscire a vedere bene, lo sappiamo tutti, non è sempre così scontato, ecco.

e devo dire che Alessandro in questo momento

lo sta aiutando davvero molto molto bene

riesce sempre a tenere

l'immagine al centro

riesce a utilizzare

diciamo tutte le potenzialità dell'ottica

a 30 gradi

e ecco insomma quindi

devo dire che è una lungimiranza

di primario che lascia fare

non è comune

e questo ti fa onore e applauso

grazie

e

credo che

noi chirurghi insomma

ti ringrazio

sono lusingato da quello che tu dici

ma insomma sappiamo tutti

quello che abbiamo passato

quando siamo stati giovani, la voglia di operare

credo che il nostro è un lavoro

molto faticoso

sempre più impegnativo

sempre più rognoso

e credo che chi dirige

una struttura che ha

sotto di sé chirurghi che se lo meritano

io sono tra l'altro, prima di dire che

che la chirurgia comunque non è per tutti, nel senso che in un'equip va premiato chi

lavora e chi si impegna, però nel caso in cui ci sono praticamente le capacità e c'è

un terreno fertile, io credo che avere degli aiuti che sappiano operare bene, tutto sommato

poi alla fine conviene anche a noi, prima di tutto sommato sinceramente a me qualche

volta che so che durante la notte non mi hanno chiamato magari perché c'è stato un caso

arrivo al mattino e vedo che hanno risolto

problemi magari anche grossi

senza coinvolgermi

è una cosa che mi fa tanto tanto piacere

molto di più se il caso l'avesse risolto io

perché vuol dire insomma che comunque

stiamo lasciando qualcosa

e quindi credo che questo sia un po'

un obbligo morale

che chi è direttore di una struttura

in qualche modo

deve avere, poi sai

dipende anche dalla scuola che ha avuto, io per fortuna ho avuto

dei maestri che mi hanno sempre dato spazio

per cui poi a mia volta

ho ramandato

quello che ho ricevuto

ma sai cosa, adesso ti stai lì inventando

un piano che poi quando passi il filo

ti si lascerà

infatti

so già che probabilmente

avrò questo destino

secondo me non ti conviene insistere tanto

perché lì non regge assolutamente il punto

ok, dammi

diciamo che possiamo

affidarci al margine

inferiore che sale abbastanza

e ti conviene

margine inferiore ci sale

eccolo qua

qui siamo qua

possiamo anche abbassare un pochino

ecco si usa abbassare un po'

lo pneumo in alcuni casi generalmente

cerco di non farlo

perché ho questa reale

immagine di quello che

medialmente ti arriva però sai lateralmente

non hai grossi problemi

qui non ci sono problemi

e anche se ti rimane un filino

li porti vicino al colon

metterò una protesi

non cercherò di arrivare

tanto al lato qui

vorrebbero protesi dual mesh

qui è una zona

che tanto non mi deve sostanzialmente

coprire nulla

no, lì non hai problemi

se hai problemi e ci incastra qualche cosa

è tutto lì mediamente verso il pub

esatto

non le usi quelle protesi 3D

che sono molto belle

si le uso

le ho usate

su quelle protesi effettivamente

cambio i guanti intanto preparo la protesi

la 3D

l'ho usata

io mi trovavo molto bene

perché cadevano

proprio si adattavano bene

all'anatomia della regione

senza dover forzare

senza dover come le prime volte

sottopassare

i vasi che era tutto un po'

sempre un pochino traumatico

sì sì no no ma ce l'abbiamo in casa

in effetti le usiamo

il problema

è come dicevo prima

prima parlavamo

anche di questa cosa

quando ho un difetto molto grande

soprattutto una diretta

la devo fissare

questa protesi

di stare un colpo sul pulcone

per fine

sì la finzione

non mi piace molto la colla

generalmente perché non mi dà

la sensazione di un fissaggio

no ma

una spiorina

che appoggi sul cuber

basta col punto lì

non si muove più la rete

piuttosto un punto sul cuber

anche se devo dire che mettere un punto sul cuber

è piuttosto complesso

in alcuni casi

ci sento un po' di brivido

però insomma siamo chirurghi

sì è una posizione un po' così

anche proprio come proiezione

non è un punto banale quello sul cuore

no perché poi ti tira in fondo

perché non sembra ma

c'è una bella differenza di profondità

e sono 3-4 centimetri

esatto esatto

e si sente abbastanza bene

adesso cerco di mettere una protesi

leggermente un pochino più corta

proprio perché se no avrò problemi

per non arrivare alla terapia

però la parte laterale

troppo scoperta no piuttosto che questa è autofissante sì sì queste sono autofissanti

tipo la pro grip per le ernie anteriori anche la parocelli laparoscopici sì sì facciamo anche

la parocelli infatti anche la parocelli laparoscopici per via classica anteriore

con i trebucchini sovrapubici

ti potevi usare quelle cose lì?

No, noi facciamo l'iFoam

nei trattamenti laparoscopici

i casi un pochino selezionati

difetti non grandissimi

non piccolissimi

quando dai 3 cm agli 8 massimo

facciamo l'iFoam

con spesso l'avvicinamento

con dei punti interni della fascia

e basta

poi facciamo chirurgia open

nei casi più complessi

allora

sei pulito un attimino

questi ultimi due anni

causa il problema

che stiamo ancora vivendo

la chirurgia di parete è stata

fortemente penalizzata

per cui abbiamo ricominciato

adesso negli ultimi mesi a farla

ma i laparoceli

soprattutto così

Così è passato più di un anno senza farli e questo è un po' un peccato.

D'altra parte la limitata disponibilità di sale operatorie ha dovuto privilegiare in primis tutte le urgenze e poi tutta l'attività oncologica.

per cui diciamo la chirurgia di parete è un po' ricominciata adesso in questi ultimi mesi

insomma con i debiti scongiuri sperando insomma di poter continuare a lavorare con questi ritmi

perché insomma come sappiamo le risorse sono sempre molto limitate

certo, tu sai che Milano che è una città ricca e anche un po' snob

c'è una grossa richiesta di chirurgia della parete per la correzione di diastasi dei retti post-creditiche

che stanno facendo la fortuna

di chirurghi dedicati

di chirurghi plastici

guarda tocchi un argomento

molto ma molto delicato

preferisco non esprimermi

perché si voglio dire

purtroppo

ci sono realtà

che hanno

che hanno continuato a lavorare

anzi in qualche modo è successo che

anche per altre branche

quali l'ortopedia hanno

in qualche modo grazie al covid

Covid, dei pazienti che erano fidelizzati nel pubblico, però così è, cerchiamo di

impegnarci, speriamo che la situazione pandemica migliori e poter tornare a fare il nostro

lavoro senza tanti patemi d'animo.

Voi in Friuli non siete messi benissimo adesso?

No, noi in Friuli probabilmente da lunedì diventiamo gialli e anche la terza ondata

Il Friuli da un lato ha una situazione demografica molto buona perché non abbiamo metropolitane, trasporti pubblici e tra un paese e l'altro spesso ci sono 20 km di campi, però abbiamo la vicinanza di Austria e Slovenia che sono proprio attaccate e che finora hanno potuto arrivare in Italia senza controlli, senza cosa.

Per cui il Friuli in questo momento, dal punto di vista spedaliero, stiamo ancora tenendo botta, però diventeremo gialli.

Il Friuli lo conosco bene perché i parenti materni erano friulani, sono friulani per cui.

C'è di buono, devo dire che in questa fase la direzione regionale salute ha deciso che tutte le risorse da impiegare per i nuovi malati covid, che non sono tantissimi ma ci sono, per questa volta fino al momento non li prenderanno dall'area chirurgica.

quindi diciamo le chirurgie in questo momento

hanno un po' di respiro, cosa che non è successa

le altre ondate

epidemiche dove però voglio dire

i casi erano dieci volte quelli insomma

che abbiamo adesso

bravo il tuo aiuto, l'ha messa bene la rete

grazie

sembra che ci siamo messi d'accordo

no no Massimo

Massimo molto bravo, poi in questo tipo di intervento

lo fa proprio secondo me

molto molto molto bene

ecco qui

ho usato un pochino così

il mio trick

di fare attenzione a mettere la protesi

molto mediale

perché comunque è la zona

ho visto la tua attenzione

in modo tale, sì, perché se no adesso qui

se avessi avuto una protesi più laterale

qui avrei avuto la protesi un po' scoperta

probabilmente

ma poi è carina quella rete lì che si autofissa

senza, non fa

si lascia gestire, non è che una volta che la posizioni

poi devi montare

per rispostarla

si riesce comunque un minimo a riposizionarla

però dà la sensazione proprio di una cosa

che poi una volta messa questa non si muove più

comunque la valorizzazione degli elementi

è stata una bella facilitazione in questo tipo di intervento

il poterli palatalizzare

questa rete è bella da vedere

molto comoda perché si fissa benissimo

No, però ti assicuro che i chirurghi con buona manualità fanno vedere le cose difficili che sembrano facili, in realtà per gestire bene questa rete bisogna montarla bene sulla pinza, bisogna portarla dentro, bisogna stenderla, ti assicuro che la prima volta che la prendi in mano e che provi a portarla dentro non è così semplice.

insomma va più autobloccante no se sei un autobloccante per questa per questa sutura

l'autobloccante proprio e se lo dico per magari gli specializzanti che stanno guardando a fare

la sutura io faccio sempre da destra verso sinistra se un destrimane se fossi mancino

forse il contrario. Ah, ecco, è successa una cosa buffa. Allora, da destra verso sinistra

tendo sempre a tenere l'ago fermo in modo tale che, diciamo, riduco al massimo il numero

di movimenti per poter fare la sutura. Tiro il filo verso il lato opposto, così ho già

l'ago pronto per essere ripreso. Cerco di fare meno movimenti possibili, ma diciamo

quelli necessari, indispensabili. Stessa cosa, prendo l'ago, lo porto a sinistra, tiro la struttura e poi

l'ago è già pronto per essere ripreso, quindi non perdi l'ago, questi sono piccoli accorgimenti, tips

and tricks per chi inizia adesso a fare strutture laparoscopiche. Qui ovviamente abbiamo il colon,

ecco direi che forse la parte

più rognosa

è stata superata

sto venendo bene

prima il setting di sala

possiamo un attimo

far vedere questo qui

per fare questo tipo di chirurgia

ovviamente la tecnologia aiuta molto

noi abbiamo

una sala operatoria cablata

in fibra

con un sistema di routine video

adesso se l'operatore mi fa un attimo vedere

accende le luci

vi faccio vedere come i due microrughi stanno operando

abbiamo un sistema di monitor 4K 3D

montati su bracci

che girano attorno al letto

perché avendo una sala operatoria non molto grande

abbiamo la colonna operatoria

in posizione

la colonna laparoscopica come vedete

in posizione fissa

e poi come vedete abbiamo questi due monitor

state vedendo?

sì perfettamente

e quindi praticamente come vedete

i chirurghi guardano su due monitor diversi

e questo è un grosso vantaggio dal punto di vista ergonomico

si stancano la metà

e poi se devi spostarti da una parte all'altra

per esempio quando fai la parocelli del campo

non devi spostare la colonna

ma sposti solo i monitor sui bracci

e di solito questo intervento, vorrei che adesso Massimo dicesse due cose,

noi la facciamo utilizzando la 3D, noi siamo dei grossi sostenitori della 3D,

praticamente la chirurgia laparoscopica la facciamo tutta in 3D.

In questo caso Massimo invece sta usando un sistema HD perché la colonna 3D

servirà per i prossimi due interventi che faremo per i due colon.

Ecco Massimo se vuoi dire qualcosa sul fatto di quanto noi crediamo nella 3D.

Sì, sulla 3D probabilmente sono un po' anche scuole di pensiero, io non lo so perché dal nostro punto di vista il vantaggio che si ha vedendo le immagini in 3D è superiore, quasi sembra un altro mondo, hai la percezione della profondità, hai la possibilità di dettagli maggiori

perché oltre a quelli che sono prodotti dall'immagine bidimensionale

hai tutte le informazioni, hai una quantità di informazioni relative alla profondità del campo operatorio

che non è banalmente il 4K che magari dà sicuramente una visione dettagliata

però ti manca quella parte della profondità che secondo noi con la 3D si riesce a percepire molto bene

è lo step proprio di riuscire al robot

dai

il robot poi lì è il top

perché poi hai tutto quanto

ai massimi livelli

è uscito brillantemente

da una situazione

che poteva anche essere

fastidiosa diciamo così

alla fine ecco

allora potrei anche

staccare quella in vino lì

staccarmi un pochino questa

perché mi faceva anche la libidinina lì

però non ti cambia niente

non penso che se me lo stacco

mi si apre

dammi un attimo la forbice

no devo dire Massimo

che una tasca che sembrava

quasi impossibile

però vedi qui

il trattare

i lembi peritoneali

con delicatezza

il farle giuste trazioni

ti permette

appunto poi di ottenere un risultato

che è stato quello della chiusura

anche perché poi

una volta che il paziente

abbandona questa sua posizione

che è leggermente di

poi ci cascano le ansie sopra

il gas, tutto si accolla

fino alla trasmissione

diciamo che però

quando fai questo intervento e lasci un buco

evidente, non è bello

non è bello perché io

ne ho riaperti un paio di pazienti

ecco

questo è

una domanda in qualche volta sul blog per avere ancora più garanzie facciamo anche un nodino c'è

però non sa quello che devi tranquillo è una cosa o mette un emoloc finale che una cosa a un emoloc

finale anche se sia anche la clip normale da giusto per la tua coscienza noi facciamo una

cosa così uno di uno che magari lo blocca un pochino di più adri siamo sempre largo

lo dimetti serata il paziente o domani ma non ho domani mattina sinceramente cerchiamo anche

un pochino di venire incontro al paziente mandarlo a casa il giorno stesso forse poi

le anni anteriori le parte in spinale sì sì e quelli vanno a casa pomeriggio però sì sì sì

quelle sì sì sì sì ok bene così si è stato un po un caso non didattico sicuramente perché aveva

delle complesse no no invece è stato più dinamico alla fine eccoci allora dammi da

Giovan, tiriamo fuori la garza

ora noi abbiamo due

trogar da 5 e uno

da 10, quindi abbiamo due opzioni

un'ultima domanda, so che sono un rompibale

ma mi pagano per quello

nelle bilaterali

non metti mai un'unica rete

che passa dietro la vescica?

no, in casine basta

no, qualche volta

l'ho fatto però mi sembra

più complesso

e alla fine

l'importante è avere un buon

un overlap oltre il Cooper

a seconda dei casi

ovvio che su un'ernia

su un obbligo esterno ad esempio

forse è anche

inutile fare una cosa così

protettiva nei confronti della parte

mediale

generalmente non lo faccio

però

si allora

mettiamo il sacchetto da 5 per tirare fuori

la garzetta

adesso

ecco questo sacchetto da 5

qui nei commenti

c'è scritto

bravissimo, congratulazioni

credo che sia per te

grazie, grazie

un Simone chiede

può essere utile ridurre il pneumo

durante la sottura?

punto di domanda

può essere utile

dicevo anche prima

quando uno non sa come fare

riduce anche il pneumo

aiuta

però ovviamente riuscire a fare la chiusura col pneumo a 12

ti dà secondo me la sensazione migliore della bontà della chiusura

quindi se riesco a farla con il pneumo normale la faccio con il pneumo normale

se proprio non so più cosa fare allora cerco anche di ridurre il pneumo

poi c'è un tal Mario che chiede

in caso di recidiva rintervenite con la TAP o per via anteriore?

No, per via anteriore.

Cosa che farei anch'io?

Scusami?

Cosa che farei anch'io?

Ah, sì, sì, bene, dammi una gioia.

Sì, sì, per via anteriore, assolutamente.

Come ovviamente adesso dovremo operare un uomo che abbiamo fatto come un testimone di Geo,

c'era il problema delle trasfusioni, le solite cose,

e quindi praticamente abbiamo fatto due interventi, anzi tre interventi per via anteriore,

ha sempre recidivato e adesso

lo opereremo per via posteriore

faremo una tap a questo punto

mettete un po' di luce qui per favore

e per via extraperitoneale

non ne fai mai di ernie?

no, sinceramente no

non l'ho mai fatta

la tap intendi?

si, no non l'ho mai fatta

ecco da quel punto di vista credo

allora possiamo uscire con i trocar

credo qua, si

allora da quel punto di vista

credo che alla fine due tecniche

sono sovrapponibili l'operatore deve fare non so perché la tecnica che sa fare meglio insomma

certo capito quindi allora dammi una joanna no aspetta un attimo bipolare facciamo un attimo

allora usciamo e va bene io per adesso ti lascio un aspetto centri di domani aspettine allora c'è

Sofia Diama che ti fa i complimenti

grazie

ringrazio Sofia

poi sei stato seguito, mica male

sì, ho avuto abbastanza

forse proprio perché era un caso

un po' complesso

allora dai, facciamo con i troca

bene, allora direi che

per il momento ci salutiamo

ci collegheremo nel corso della giornata

perché faremo due interventi sul colon

ovviamente un grazie

per il momento anche a tutta

l'equipe infermieristica di supporto

gli anestesisti, le nurse

e ci sentiamo dopo

grazie mille

grazie a tutti