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Buongiorno a tutti, sono Alberto Motta, Product Manager di Esculap e B.Brown per strumenti laparoscopici monouso e riutilizzabili.

In questi minuti vi dimostrerò e spiegherò il funzionamento di Endix, una piattaforma digitale per chirurgia laparoscopica avanzata.

Piattaforma digitale perché è un motore elettromeccanico che va ad utilizzare diverse aste monouso

e per la paroscopia avanzata perché in ambito di chirurgia laparoscopica va a mimare i gradi

di libertà e le potenzialità di movimento della chirurgia robotic-like o per così dire

robotica. La chirurgia laparoscopica nasce alcune decine di anni fa e subito si afferma

migliorativa rispetto a quella precedente cosiddetta open o a cielo aperto per diverse

caratteristiche ad esempio procedure chirurgiche che sono ovviamente meno invasive o per così

così dire mini invasive, i tempi di recupero sono rapidi e perciò il costo sociale è anche

nettamente minore rispetto alla cosiddetta chirurgia open di prima. Addirittura nella

chirurgia laparoscopica in sé possiamo declinare diverse tipologie o meglio diversi diametri o

calibri di accesso alla cavità laparoscopica. Esempio che vedete qua sulla monetina da un

centesimo, il foro nero è dato da soli 3,5 mm di diametro, la cosiddetta mini invasiva anche

anche nella laparoscopia. Solo per darvi un titolo d'esempio, nell'ambito laparoscopico e senza confrontarlo con quello a chirurgia open,

ecco qua dei diametri a 5 mm o a 3,5 mm che sono, per così dire, ridotti del solo 30% in termini di diametro,

ma invece del 50-51% che dir si voglia in termini di area, quindi di effettivo danno causato,

minor area in questo caso maggiore miglioria in tempi di recupero, quindi tempo di recupero più

rapido. La chirurgia laparoscopica tuttavia ha e si porta dietro soprattutto agli inizi qualche

decina d'anni fa, appunto quando è iniziata, alcune criticità. Per esempio i chirurghi perdono

la naturale visione stereotattica 3D e la propria libertà di movimento. Questo perché? Perché è

necessario andare a vedere nella cavità laparoscopica, nella cavità addominale o toracica

che sia, utilizzando delle telecamere per l'esplorazione che spesso sono o erano per lo

meno degli schermi in 2D. Vengono utilizzati poi ovviamente degli strumenti laparoscopici a stelo

lungo e fisso come quelli che sono in utilizzo tutt'oggi. Questa è una sala operatoria di alcuni

anni fa, per quanto riguarda la tecnica diverse cose si sono sicuramente migliorate, si sono

evolute, altre appunto queste criticità permangono. La soluzione che porta B-Brown è quella di

restituire al chirurgo una visione 3D e la libertà di movimento seppur mantenendo la

mini-invasività e quindi quei pochi e piccoli accessi alla cavità addominale o di interesse.

Ecco che quindi abbiamo il sistema Einstein Vision 3.0 di Esculap e Endix che vi ho mostrato

prima e che vedremo adesso nelle prossime slide e anche successivamente sia con prova pratica che

con alcuni video chirurgici. Si passa quindi di fatto a una vera e propria miglioria dell'arte

e del gesto chirurgico. Pochi secondi per descrivere il primo sistema elencato, cioè il

sistema Einstein Vision 3.0, che è una colonna laparoscopica con tecnologia 3D Full HD nativa.

Ha alcune caratteristiche che la rendono, questa colonna laparoscopica, un sistema effettivamente

migliorativo rispetto a quelli attualmente sul mercato e soprattutto che limita o meglio annulla

le criticità dette prima. Profondità di campo eccezionale, una visione nitida con elevato

abbattimento di aloni, fumi ed artefatti sia nel vero per così dire che in termini software cioè

con degli algoritmi che vanno a ridurre queste criticità. La tecnologia è 3D nativa come dicevo

prima e inoltre a livello di telecamera o endoscopio sulla punta è presente un sensore

termometrico che in combinazione con una serpentina riscaldante abbatte drasticamente l'effetto

appannamento della punta garantendo risparmio di tempo e efficacia di utilizzo. Un altro modulo

quello per così dire dell'insufflatore e aspiratore che è indipendente e su cui vorrei

dedicare un'ultima slide tra un attimo è quello che permette l'aspirazione dei fumi chirurgici

integrata. Questo è molto importante soprattutto al tempo attuale in tempo di covid e di massima

attenzione al filtraggio di agenti patogeni batterici o virali che siano. Come dicevo

l'insufflatore ha una duplice funzione, quella di insufflazione e quella di aspirazione. Limitandoci

alla parte di insufflazione abbiamo diversi programmi impostabili che vedete qua, non so

delencare, ha la possibilità di aspirare fumi e di filtrare fino a 0,051 micrometri, quindi 51

nanometri circa, tutti gli agenti patogeni virali con da bibliografia il coronavirus che ha delle

delle dimensioni maggiori e quindi è effettivamente efficace questa capacità di filtraggio. È però

molto importante anche per quanto riguarda un'altra, una terza caratteristica se vogliamo

l'insufflatore. Riesce a insufflare CO2 ad alti flussi fino a, lo vedete sopra, 50 litri al minuto.

Questo permette di poter lavorare a pressioni molto basse, quindi a ricreare, imporre delle

pressioni piuttosto basse all'interno della cavità addominale 5-6 mm di mercurio circa e

ciò permette di realizzare quella che è cosiddetta una painless surgery in ambito del percorso ERAS

di Enhanced Recovery After Surgery. Arriviamo invece allo strumento Endix. Il chirurgo del

futuro ha bisogno di un'innovazione tecnologica senza perdere un contatto diretto con il paziente.

NX o End Extension, come prima detto, è frutto della collaborazione tra B.Brown e Human Extension,

una realtà affermata in Israele e anche in ambito internazionale in diversi ambiti oltre

quello medicale.

Come vedete, il movimento della punta va a mimare esattamente quello che è il movimento

della mano e del polso e garantisce quello che può essere definito, come un neologismo

anglofono Artificial Surgery, ovvero chirurgia articolata ed efficiente, un po' il concetto

detto prima di laparoscopia avanzata. Abbiamo quindi la possibilità di approcciarci alle più

diverse e più complesse pratiche chirurgiche, sempre mantenendo un ambito di mini-invasività

il più possibile, 5 mm di diametro per quanto riguarda il calibro dei trocar, un'articolazione

completa ed efficace con conseguente riduzione dei tempi operatori, preoperatori in termini di

setting dello strumento e anche post intervento proprio perché ricordate la slide prima dove si

faceva un confronto tra 5 e 3 mm e mezzo, immaginatevelo su 8-10 mm di calibro e 5 mm,

quello garantito da Endix. La piattaforma può montare diversi strumenti monouso,

li vedete qua da sinistra verso destra, un grasper fenestrato e simmetrico, un portaghiretto ovviamente

asimmetrico e quello che invece sarà disponibile a breve in termini del primo trimestre 2021 un

uncino monopolare quindi elettrificato. Andiamo a ricapitolare quelli che sono un po' gli aspetti,

le caratteristiche di Endix. Un manipolo digitale, quindi elettromeccanico governato da un computer

e riutilizzabile, che va a definire un vero e proprio concetto di piattaforma, la quale

alloggia diverse aste monouso, le abbiamo viste poco fa. L'articolazione è totale a

così dire 8 gradi di libertà, l'operatività è a 5 mm di diametro e l'utilizzo è ergonomico

e preciso. Si adatta alla mano di qualsiasi operatore. Veniamo alla definizione degli

8 gradi di libertà o meglio di come lo strumento, lo snodo dello strumento, può muoversi all'interno

dello spazio che in questo caso sarà il campo operatorio. Definiamo prima quali e quanti sono

i gradi di libertà GDL o DOF di Grease of Freedom di uno strumento laparoscopico standard. Ecco come

Come vedete sono cinque e sono effettivamente tutti i possibili movimenti in termini di direzione,

di inserzione e estrazione da trocar, rollio dell'asta, imbardata, beccheggio in termini

tecnici e in ultimo l'apertura o la chiusura vera e propria della punta. A questo aggiungiamo

invece tre altri gradi di libertà o tre DOF che sono quelli attribuibili alla seconda parte,

ovvero allo snodo terminale D&X e questi sono su questo secondo e ultimo snodo di nuovo il

rollio della punta, l'imbardata e il beccheggio cioè rispettivamente il movimento a destra e

sinistra e o in su e in giù di questa punta. In termini ergonomici invece abbiamo detto che si

adatta bene alla mano dell'operatore e che permette un gesto chirurgico per così dire comodo o meglio

vediamo di cosa si tratta. La possibilità di replicare sulla punta ogni movimento della

mano e del polso è peculiare di Endix ed è differente rispetto a quella degli strumenti

laparoscopici standard. Tutti i movimenti e quindi non solo quello di pronazione e supinazione del

polso, diciamo classico degli strumenti laparoscopici, che talvolta può essere ripetitivo

e scomodo, sono invece permessi, e lo vedete qui, flessione, estensione, deviazione radiale o unare,

e ovviamente anche pronazione e supinazione. Tutto questo tramite il computer o meglio

piattaforma digitale viene trasferito effettivamente all'effettore finale. In termini

invece di non affaticamento, ergonomia in termini di non affaticamento, Endix agisce come una vera

e propria estensione della mano rendendo la postura del chirurgo e di movimenti più naturali. Quindi

risulterà effettivamente meno affaticato a compiere al meglio il gesto operatorio anche

anche se prolungato. Immaginiamo per esempio, e questo vantaggio è certo di non poco conto,

se si pensa ai muscoli elevatori o rotatori delle spalle, che sono pressoché sempre sollecitati

durante gli esercizi di lavoro, quali quello dell'immagine a sinistra e che vedete qui

rappresentato da una sorta di linea spezzata. Arriviamo ora quindi alla parte pratica dove

vi dimostrerò le funzionalità sia del grasper che del portaghi. Endix è quindi definito da una

parte monouso che è l'asta, grasper, uncino o portaghi che sia, dalla piattaforma o computer

digitale quindi che elettro guida lo strumento, dall'impugnatura che va a recuperare tutti i miei

movimenti di mano e polso fino a tradurli poi qua, da un controllo digitale che permetterà

apertura e chiusura dei rebbi ed alcuni accessori monouso che sono ovviamente sterili sul campo

operatorio, usegetta e permettono una migliore ergonomia. Tutto monouso quindi a parte la

piattaforma digitale che verrà chiaramente coperta, protetta da una cover come quelle

generiche da telecamera. Vediamo nel pratico l'utilizzo. Abbiamo la possibilità di utilizzarlo

in maniera universale per così dire sulla mano destra semplicemente muovendo regolando questo

arco spaziatore e regolando il controllo digitale in modo da secondare il dito più corto che è

ovviamente il pollice quindi lo sposterò più alla mia sinistra dovesse utilizzare la mano destra in

maniera indifferente potrei utilizzare il grasper magari sulla mano non dominante in questo caso la

la mia mancina, spostando e regolando quindi l'arco spaziatore e di conseguenza anche il

controllo digitale sul dito più corto, che in questo caso è il mio pollice di sinistra.

Arriviamo al funzionamento. Come dicevo prima, lo imbraccio sulla mano destra e mimo qua a

mo' di fulcro il trocar. Lo strumento può, con un doppio clic su questo tasto, essere attivato e

e quindi replicare, se osservate la punta, esattamente qualsiasi movimento del mio polso,

dove soprattutto all'inizio della fase di training o di apprendimento posso ipotizzare di usare il

dito indice come timone. Ovunque andrà il dito indice, in maniera conseguente si sposterà lo

lo strumento in tutti i gradi di libertà a lui concessi a 90 gradi su giù destra e sinistra e

combinato. In maniera indipendente da qualsiasi grado di angolazione io sto imponendo o meglio

il computer sta traducendo potrò ruotare con la velocità proporzionale a quella di mia rotazione

data da indice pollice e o chiudere i rebi dello strumento. Vedete che riesco a fare tutto in

maniera combinata. Non solo per poter permettere a me operatore o meglio al chirurgo di lavorare

nella maniera più precisa possibile, sempre il tasto grigio utilizzato prima con doppio clic

per l'attivazione posso utilizzarlo premendolo per circa un secondo cosicché da bloccare quindi

di sgiungere il controllo del mio polso rispetto allo strumento. Ciò significa, lo mimo con le

le dita che l'angolazione sarà sempre la stessa. L'unica cosa su cui io operatore dovrò concentrarmi

sarà il grasping e o la rotazione. Volessi cambiare articolazione o meglio orientamento sarà di nuovo

la volta di utilizzare un doppio clic e a questo punto tornerò a comandare. L'ultima funzionalità

attivabile sempre tramite l'unico tasto quello grigio di cui abbiamo parlato è quella di un

un raddrizzamento automatico dello strumento sarà necessario o meglio sufficiente premere per circa

4 secondi non più due click non più la pressione di un secondo ma circa 3 4 secondi questo tasto

e in questo modo indipendentemente dal fatto che io sia in full movement o ricorderete a strumento

con articolazione bloccata l'asta andrà a raddrizzarsi totalmente sto ora premendo e va a

rilasciare tutti i cavi che sono interni permettendomi quindi se questo è il trocar

di semplicemente chiudere i rebbi, estrarlo e eventualmente reinserirlo. Vi prego di notare

o meglio di fare attenzione al fatto che lo strumento aveva un punto di lavoro precedente

quello su cui effettivamente l'operatore o i chirurghi stavate operando. Ecco che a questo

punto il doppio click che non è altro che il riattivare lo strumento andrà senza che io muova

la mano a riposizionarsi sul punto precedente semplicemente sarà necessario qualora dovessi

cambiare articolazione rimpostare quella che voglio e muovermi in full movement o con il

click di blocco. Vediamo ora una dimostrazione pratica di quello che può essere un esercizio

di grasping. Inseriamo Endix in questo Pelvic o Lab Trainer e vediamo che se fosse uno strumento

laparoscopico standard, cioè steloretto, l'ora addrizzato, alcuni task, vedete che sto toccando

effettivamente, potrebbero risultare complicati. Potrò invece sfruttare la funzionalità di

estensione della mano, o meglio di totale articolazione, con il doppio clic, in modo da

poter completare effettivamente quello che è il mio compito senza andare a toccare in alcun modo

gli anelli neri. Quello che può essere utile è bilanciare o meglio annullare dei contromovimenti

esagero ovviamente sfruttando la possibilità di bloccare la punta o meglio se questo è il punto

di lavoro per usare un termine utilizzato da me in precedenza potrò bloccarlo disgiungerlo

della mia articolazione e concentrarmi solo e solamente su quello che è il gesso di grasping

e eventualmente di rotazione per andare a posizionarmi nella maniera migliore e più

a traumatica possibile. Un altro esercizio invece può essere quello di giocare con dei veri e propri

fiammiferi andando a allenarsi o a sfruttare quella che è la rotazione dello strumento,

Quindi andrò a posizionarmi bloccandomi su quello che è la miglior possibilità di approccio al tessuto o fiammifero che sia.

Eventualmente anche senza rimuovere nulla vado solamente a ruotare così da approcciare in maniera ottimale e precisa quello che è il completamento del task.

Per completare invece il task, magari prendendo questo terzo fiammifero vado a evitare di toccare il resto e quindi posso articolarmi o orientarmi in maniera speculare opposta.

Andiamo ora a vedere come utilizzo come esercizio quello dato dalla mia mano destra, Endix che monta un portaghi retto ovviamente asimmetrico, nel performare la sutura.

Ora in questo primo esercizio utilizzeremo solamente un ago come esercizio, quindi vado a prenderlo, mi posiziono in quella che potrebbe essere in questo caso la miglior angolazione, blocco, questo è il consiglio, e vado ad approcciarmi al tessuto fino a distruttare la rotazione dell'ago per l'estrazione.

Abbozziamo invece ora quello che può essere il tentativo vero e proprio di annodamento, ovvero nel performare quello che è un nodo chirurgico.

Mi posizionerò sempre nel punto preferito, lasciando come sempre un poco di filo per la chiusura

e andrò a sfruttare quello che non è altro che la possibilità di NDX, in questo caso addirittura di entrambi,

di potermi articolare in modo da fare a strumento full movement o meno l'asola in un modo per così

dire più semplice. Per la trazione ora potrò sfruttare o il raddrizzamento a full movement

o se ricordate la pressione di circa 4 secondi dello strumento per raddrizzamento o semi

raddrizzamento automatico. Concludiamo ora la presentazione con qualche immagine di un

un intervento eseguito dal professor Boni della fondazione RCCS Cagranda, ospedale maggiore

policlinico di Milano.