Maurizio Pavanello Laparoscopic Left Hemicolectomy for cancer 3D, ICG

Buongiorno. Buongiorno. Mi sentite? Sì, vi sentiamo. Ciao, buongiorno. Scusate, ciao, buongiorno. Siamo appena collegati, però non so con chi siamo collegati e cosa facciamo.

Pavanello da Conegliano. Buongiorno. Ciao, chi sei? Marco Nadeo. Marco? Sì, Marco Nadeo. Ah, ciao. Buongiorno.

stiamo facendo

allora adesso guarda

la mia collaboratrice

ti illustra il caso clinico

così intanto vediamo

noi stiamo andando avanti

grazie

proietta le diapositive

buongiorno a tutti

buongiorno

salve

questo caso è

quello che vedete

una emicolectomia sinistra

la paroscopica con l'ausilio del braccio robotico e stiamo utilizzando un monitor 3D4K

utilizzeremo poi successivamente anche il verde l'indocianina per controllare la vascularizzazione

dei monconi prossimali e distali prima di effettuare l'anastomosi.

In questo caso si tratta di una paziente giovane di 45 anni che ha eseguito una serie di accertamenti endoscopici

quindi appunto una coloscopia in seguito alla comparsa di rettorragia.

Dalla coloscopia è emersa una lesione vegetante e ulcerata, quindi sanguinante, a carico del sigma, 15 cm dal margine anale

e un ulteriore piccolo polipo, poco più in alto, a 20 cm, la cui biopsia ha dato, l'effetto istologico della biopsia effettuata,

ha dato un adenocarcinoma moderatamente differenziato.

Dalla TAC statiattiva che ha effettuato non sembrano esserci ulteriori lesioni a distanza

e appunto quello che si intravede è che a livello del sigma distale c'è questa lesione vegetante

che occupa quasi completamente il lume per una lunghezza di circa 6 cm.

Non so se riuscite a vedere le immagini della colonoscopia.

e la lesione è tatuata sia a monte che a valle dopo la colonoscopia che ha effettuato

e adesso stavamo procedendo con l'intervento.

Allora noi abbiamo già iniziato come vedi l'intervento,

l'intervento di emicolettomia sinistra paroscopica è estremamente standardizzato

quindi abbiamo iniziato con la repertazione del TRAIDS,

sezione all'origine, e qua si vede, delle arterie mesenteriche inferiore, sezione

all'origine della vena mesenterica inferiore, che ti sto facendo vedere,

dissezione retroperitoneale sulla fascia di told, questa al contrario del caso

precedente che era molto grasso, questa è molto magra, non è detto che sia meglio

il molto magro rispetto al molto grasso, questo lo dico sempre, non siamo mai

contenti no non siamo mai contenti questo è vero caso ideale alla fine non c'è mai allora qua ti

faccio vedere un po di anatomia come vedi pancreas si vede bene eccolo qua questo è il rene questa

è l'arteria renale eccola qua con la vena pulso all'arteria la vena tutto il rene qui abbiamo

l'uretere che abbiamo appena dissociato dalla fascia che è qui che abbiamo visto molto bene

Adesso proseguiamo, noi come hai visto poi tra l'altro apriamo questa che è la retrocavità, come la vedi la apriamo da sotto, eccola qua, non la facciamo tutta da sotto, l'apriamo per quanto possibile da sotto e adesso passeremo a fare,

il congresso è stato

in modo tale che sia una FAD

come ti ho detto è

un intervento

estremamente standardizzato

quindi passiamo alla doccia parietocolica

sinistra

il tumore l'abbiamo già visto

te lo faccio rivedere visto che ci siamo collegati dopo

ma il tumore, eccolo qua

è un tumore proprio sopra la raggiunzione

del sigma

e adesso

la dottoressa, noi usiamo

tre trocker al fianco di destra e un trocker in ipocondio in fossiliaca a sinistra. Adesso

procediamo alla dissezione della doccia parietocolica. Utilizziamo come ti ha detto la

dottoressa Giacari una strumentazione 3D 4K con l'ICG che poi faremo per controllare la

vascolizzazione. Utilizziamo un braccio robotico che è a comando digitale

sullo strumento operatore con joystick per l'utilizzo della telecamera. Come

vedi la telecamera non si muove perché è comandata da un braccio robotico.

Tra parentesi qui vediamo bene l'uretere. Ecco qua. Procediamo alla nostra dissezione.

Questa è una paziente veramente magra, quindi andiamo alla ricerca del piano

per poi ritrovare quella che è la dissezione retroperitoneale.

Eccoci qua, io magari mi dilungo su cose scontate,

ma visto che la platea è di migliaia e migliaia di chirurghi da tutto il mondo

che stanno guardando, credo che una parola di più non diamo per scontato che tutti sappiano.

No, direi che va benissimo così, anzi approfitto per chiedere a chi è in collegamento

che se ci sono domande si può scrivere in chat e io poi le trasferisco al dottor Pavanello che è in collegamento.

Bene, quindi l'importante è far vedere, io andrò piano per far vedere appunto quelli che sono gli step che noi utilizziamo.

Proprio la bellezza di questo incontro è che è a carattere mondiale per cui sicuramente ci sono paesi del mondo

che non fanno come facciamo noi o che magari utilizzano altre metodiche.

È chiaro che qua stiamo parlando di tecnologie abbastanza innovative,

stiamo parlando di tecnologie di ultima generazione, l'associazione della 3D con la 4K e l'ICG.

Nonostante questo, avete visto, io utilizzo in questo caso uno strumento radiofrequenza articolato

estremamente utile in certe situazioni, poi vi farò vedere quando.

Tuttavia l'utilizzo di vecchio, tra parentesi, strumento che può essere l'uncino

non è che non sia ancora utilizzato ma come vedete lo ritengo ancora uno strumento che in

laparoscopia può avere il suo perché quando si fa una dissezione. Come vedete e come vi farò

vedere tutti i tempi sono assolutamente standardizzati così come i movimenti sia

dell'operatore sia dell'aiuto quando si sposta col suo strumento del fossili H a sinistra. Ecco

qua vedete siamo già nella parte posteriore che avevamo già dissecato precedentemente qua

proseguiamo fino a che possiamo di qua e dopo lasciamo perdere ok direi che adesso ci possiamo

andare avanti di qua allora adesso seconda manovra ci spostiamo sempre nella parte superiore vedete

che non prendiamo mai il viscere ma possibilmente prendiamo le appendici proprio per non

speritoneizzare la trazione ci deve essere ma non esagerata ma comunque una trazione tanto da

tendere questa che è la fascia ecco vedete come era stato fatto precedentemente il piano posteriore

per inciso abbiamo già fatto una linfadenetomia paraortica con dei linfonodi che purtroppo non

erano proprio bellissimi noi in genere togliamo i linfonodi in blocco però qua abbiamo fatto

ha fatto anche una dissezione della paraortica.

Allora chiedo scusa da Roma,

penso che adesso ci sentiate,

ma c'è stato un blackout di audio per 5 minuti,

quindi le ultime cose che si sono sentite

era la partenza dello scollamento in doccia parietocolica sinistra.

Allora, niente di che,

io ho detto che adesso proseguiamo di qua,

non mi ricordo neanche più cosa vi ho detto sinceramente,

però se avete domande io sono qua.

adesso noi mobilizziamo

tutta la flessura che avete visto

la facciamo sia posteriormente sia poi

la facciamo in doccia parietocolica

sinistra fino a che si può

quindi in senso latero mediale

anatomicamente qui vediamo bene

il pancreas

poi andremo a fare

lo scolamento colepiploico

quindi finché si può e si vede bene

molliamo la milza poi ci sono casi e casi

quindi anche qua

Il discorso della mobilizzazione della milzia che noi facciamo sempre, in tutti i casi mobilizziamo sempre la flessura, è una cosa abbastanza personalizzata conseguente a quella che è l'anatomia del paziente.

C'è chi ci permette di fare gran parte della flessura in questo senso lateromediale e chi invece in qualche paziente è meglio farla per via colepiploica direttamente.

ecco vedete questa è la nostra dissezione

il pancreas è rimasto sotto

ecco qua

proseguiamo

io spero si veda abbastanza bene

si si confermo

si vede bene

quindi in questo caso

lo scollamento coloepiploico

verrà eseguito successivamente

sempre lo facciamo sempre successivamente

di principio

standardizzato

Prima si parte con lo scollamento paretocolico, poi si passa al collo epiploico e come ti ho detto, finché si può, finché si vede bene, proseguiamo per questa strada.

Latero mediale?

Latero mediale, sì.

Certo.

Ecco qua, ecco qua, qua è chiaro che c'è ancora un foglietto che deve essere fatto.

Esatto, direi che si vede abbastanza bene, qua i piani sono buoni, quindi insomma la flessura come vedete sta venendo pian pianino, ma adesso facendo il colle più ploico diventerà tutto ancora più semplice dall'altra parte.

Mi dai un attimino di uncino che facciamo vedere come l'incisione della fascia perimesocolica ci permette ulteriormente di distendere meglio ancora.

dammi pure lo strumento. Ecco lo strumento, questo è uno strumento come sai a radiofrequenza articolato

che trovo estremamente utile poi vediamo soprattutto nella parte della pelvi qui nella

parte di sezione del mesoretto. Eccoci qua, qui c'è ancora colon, qui ancora colon, adesso io mollo

questo, l'aiuto molla questo e andiamo direttamente a prenderci e ad aprire il collo epibloico, ecco qua

In questo senso qua, forse c'è un appannamento, non vedo bene sull'ottica forse, ecco qua vedete che abbiamo praticamente, probabilmente siamo già nella retrocavità, adesso vediamo.

Ecco era quello che volevo chiedere, avendo fatto uno scollamento spinto posteriormente quindi si dovrebbe accedere più facilmente alla retrocavità, giusto?

Giusto, anche se purtroppo non è una regola, non è detto che facendo una bella dissezione latero-mediale poi alla fine sia semplice arrivare nella retrocavità, a volte non è proprio così.

Ecco la retrocavità, spero si veda, lo spriete posteriore dello stomaco dentro là, quindi vuol dire che siamo assolutamente perfetti.

Adesso chiaramente spostiamo la presa dell'aiuto e quindi diventa tutto più semplice, tieni pure così.

Così, andiamo con il nostro strumento radiofrequenza.

Allora, sì, lo strumento radiofrequenza è uno strumento estremamente utilizzato.

Questo, come vi ho detto, lo trovo estremamente comodo per quanto riguarda proprio la sua articolazione.

Sia per quanto riguarda il retto, anche nel retto basso, perché proprio si articola,

sia per quanto riguarda tutta la patologia del giunto esofago gastrico,

dove l'articolazione la trovo di un'utilità estrema.

ecco adesso proseguiamo

ha sicuramente i suoi vantaggi questo strumento

allora noi oggi facciamo un po' la giornata del colon

tanto per cambiare

gli altri anni facevamo le giornate miste

come tutti di tutte le patologie

oggi abbiamo pensato di fare solo colon

il caso precedente a questo era un caso un po' complesso

ma questo invece sembrerebbe un caso più lineare

dal punto di vista così finora di quella che è la tecnica adesso stiamo a vedere l'utilizzo

indocianina ormai per noi è diventato di routine abbiamo visto che ha un'utilità estrema e se

qualcuno ha visto il caso precedente ha capito perché serve l'indocianina nel caso precedente

c'era un gap di irrorazione del moncone nella parte dei due centimetri di stali dove vedendo

il colon normalmente anche fuori non si rendeva conto ma facendo l'indocianina ci siamo resi

conto che non c'era irrorazione ma se lo guardavamo normalmente tutti noi senza indocianina avremmo

fatto l'anastomosi e quindi l'importanza indocianina è a sto punto fondamentale. Nel

caso precedente abbiamo fatto anche un'incannulazione dell'uretere proprio per

per illuminarlo con la fluorescenza e perché essendo una diverticolosi già operata poteva

essere una brutta cicatrizzazione a livello proprio dell'uretere. L'uretere si evidenzia

con la fluorescenza in modo spettacolare per cui è molto utile. Ecco vedete come noi adesso

stiamo avvicinandoci alla flessura, non siamo ancora in flessura, allora ecco qua continuiamo

con la nostra dissezione

questa come avete visto è una signora

giovane, poveretta

vi stavo dicendo che i linfonodi

abbiamo fatto

una linfanetomia

paraortica con dei linfonodi

veramente bruttini

per essere ottimisti

e li abbiamo tolti separatamente

dopo è chiaro che in blocco

portiamo via tutto il resto

però a livello paraortico abbiamo fatto

una linfanetomia separata

Ecco come dicevo prima, sì anche per scherzare, ma io credo che per

l'esperienza che ho io è meglio forse operare i grassi che i magri, quando sono

magri, magari questa non è delle più magre ma è magra, perché nei grassi è

più facile trovare i piani. Nei magri a volte è veramente difficile, non so se ti concordi.

Come vedi poi siccome sono dei piani un po' aleatori rischi anche di farli un po' sanguinare

così quindi il magro non è mai bello da operare, il troppo magro, sicuramente neanche il troppo

grasso messo, liberiamoci un po' qua. Benissimo, continuiamo qui. Sto lavorando con un po' di pazienza

ma la flessura adesso il più è fatta, perché avendola liberata dalla parte laterale non dovremmo

Mi dai una pinza per piacere che andiamo a vedere? Qua c'è praticamente una giunzione

tra il discendente e l'ascendente, ma non è che sia una cosa che più di tanto...

Prendi qua Sara questo, lascia quello. Possiamo separarli un attimo, tanto perché ci dà un po' di corsa poi, ma niente di più.

il meso il meso è sotto come vedete quindi qua non abbiamo problemi possiamo andare tranquillamente

in questa parte qua ok possiamo anche lasciare così ci interessa no scusa un attimo tieni qua

qua ecco vedete che la flessura praticamente è fatta ci manca solo sto pezzettino qua che

adesso andiamo a liberare eccoci qua panca se lo vedete là in fondo è rimasto giù

io credo che ci potremo anche accontentare adesso perché comunque dobbiamo andare all'aggiunzione

quindi questa è una malata dove non dobbiamo andare molto molto bassi per cui io credo che

quello che abbiamo fatto sia più che sufficiente ecco io mi limito anche a questo visto che non

è un retto basso e adesso ecco qua questa è la nostra flessura tutta mobilizzata adesso andiamo

a dissecarci quella che è la parte del sigma quindi l'aiuto adesso fa una

trazione sul discendente in modo da mettere in trazione anche la parte del

sigma e della fossetta ok così grazie vediamo così verso il basso vediamo un

po ecco vedete questa la parte che ancora prima avevamo lasciato guardate

l'uretere l'uretere che vernicola ecco qua ed ecco qua nella visto che ci siamo collegati con un po

di ritardo nella sezione della dell'arteria mesenterica inferiore con quel piano posteriore

fin dove siete arrivati ma guarda l'arteria medio laterale tu dici della sezione dell'arteria la

La sezione dell'arteria viene fatta all'origine.

No, dicevo lo scollamento del mesocolon.

Lo scollamento del mesocolon arriviamo proprio fino all'arteria

proprio per fare una dissezione bella dell'arteria.

No, parlavo del piano posteriore qui, siccome ci siamo collegati di tanto.

Ah, più o meno dove vedi, noi siamo arrivati qua.

No, non avevo capito, scusami.

No, ci mancherebbe.

ecco siamo arrivati qua arriviamo sempre alla fossetta qui così ecco come vedi io trovo che

l'uncino sia estremamente utile perché è uno strumento elegante nella dissezione in certe

un linfonodo che noi lasciamo sul pezzo eccoci qua ecco adesso il più possibile finché possiamo

andiamo di qua e dopo facciamo tutta la nostra parte destra mi dai un pelino di bipo la vediamo

dov'è qua ok ancora strumento eccoci qua mettiamo fuori il trocca per piacere ecco vedi come almeno

spero si intuisca come l'articolazione rende più facile questi movimenti cioè io riesco a lavorare

dalla parte sinistra della paziente pur lavorando da destra sì sì poi non è solo una questione di

strumento beh ma favorisce molto sai vediamo quello si intuisce quello che è il tatuaggio

il blu del tatuaggio, il tatuaggio distale. Io adesso mi fermo, faccio questo movimento qua,

riporto su il mio colon e l'aiuto prende il colon in questa maniera qua. Eccoci qua. Io adesso mi

muovo qui, mi permettete che lavo l'ottica un attimo. Come vedi il lavaggio dell'ottica è una

cosa che non facciamo frequentemente proprio perché il braccio robotico consente di non

fare tantissimi movimenti quindi è difficile anche che si sporchi l'ottica.

Noi la puliamo al massimo una volta durante l'intervento come vedi non di più perché è

difficile che si sporchi. Questo è un altro dei vantaggi del braccio robotico.

eccoci qua

viene comandato

te lo facciamo vedere

viene comandato a mano

nella mano sinistra è lo strumento che io non tolgo mai

chiaramente

questa è la mia joan di sinistra

dove ho questo joystick che io muovo con le dita

ho avanti e indietro

e 360 gradi

questo è lo strumento che come sai

dall'inizio alla fine

rimane nel campo operatorio

certo

Allora io direi che qua si può andare alla giunzione, vedi il tatuaggio,

tira fuori quel trocar mio. Piccoli problemi tecnici, problemi per modo di dire. Allora,

ecco qua mi dai da aspirare, c'è un po' di liquido reattivo che non mi pare. Forse è

correlato pure alla linfadenopatia. Sì, esattamente, esattamente. Ok, allora noi

proseguiamo a fare la PME, cioè la partial mesorectal excision. Ecco qua, ci alziamo

bene qua, un attimo solo. Ecco, una domanda, perché non l'abbiamo visto, noi da Roma,

l'incisione del mesosigma è stata fatta da destra verso sinistra partendo dall'iliaca

esattamente per il piano di yield seguiamo esattamente il piano di yield adesso qua

facciamo questa dissezione ci fermiamo proprio perché è una pme quindi ci fermiamo a livello

della giunzione e io direi che questo è il nostro livello allora spostiamo per mettere un po più di

tensione qua ok ecco qua io spero si veda ecco qua ti faccio vedere quella che è l'utilità del

del nostro strumento nel senso che non faccio grossi movimenti col braccio e con la mano ma

semplicemente ruotando lo strumento anche qua mi metto parallelo al viscere cosa estremamente utile

sicuramente limitiamo esattamente i movimenti inutili inutili bravo io dico sempre che bisogna

evitare i movimenti inutili in chirurgia allora io ti faccio vedere come faccio io la sezione del

mesoretto allora io parto sempre qua lateralmente l'avevo fatto vedere anche

prima ma credo sia una cosa che visto a tutta la gente che c'è possa

interessare io vado per trovarmi la parete laterale anteriore del retto qui

la seguo pian pianino qui questo strumento mi permette perché con queste

punte che vedi mi permette di fare anche questa dissezione seguo la parete

posteriore in questo caso e come vedi mi rimane facendo una manovra molto

delicata a medicare il mesoretto con la sua emorroidaria quindi non faccio altro

avendolo dissecato che fare una bella presa io con due prese tre prese al

massimo faccio tutto il mesoretto molto chiaro e questo mi permette di diciamo

così di non fare grosse sanguinamenti grossi diciamo così mosse irruente e

troppo cruente soprattutto vedi lascia tutta la parete posteriore ed è molto

semplice. E poi c'è una buona scheletrizzazione del moncone. Sì, certo, infatti. Questo è il nostro

coso. Qua manca ancora la parte di là, ma adesso la facciamo. E soprattutto direi che il gran merito

anche di questa manovra è che sono dello strumento, perché avendo lo strumento articolato, vedi, ti

consente di fare queste manovre qua. Non è una pubblicità progresso, perché lo credo, non sono

Sono abituato a fare pubblicità a progresso, ma credo che sia realmente utile.

No, no, no. Conosco lo strumento e condivido.

Ecco, vedi come è venuta bene la parete posteriore.

Non c'è sanguinamento.

Qua non usiamo neanche mai l'aspiratore noi.

Non c'è sanguinamento, non c'è cruentazione.

Addirittura da qua posso fare anche il lato sinistro.

Posso farmi l'emoroidaria sinistra che è questa.

Eccola qua.

Ci possiamo già preparare con la strutturatrice.

Noi siamo già pronti per la sezione.

come vedi e viene abbastanza bene qua adesso ci manca solo un pochino qua che sicuramente

c'è un po di roba da fare qua ecco qua ecco qua riusciamo a scalettrizzare bene il nostro ecco

qua molto bene ci manca solo sto piccolo pezzettino qua come vedi anche i movimenti

della telecamera sono movimenti molto lenti ma soprattutto sono anche movimenti che non

sono continui ecco se c'è un campo molto stabile diciamo ecco adesso ci manca solo sto pezzettino

anteriore qui che noi possiamo tranquillamente noi siamo arrivati la possiamo tranquillamente

fare così volendo si può mettere un trocar in sede sovra pubblica per alzare l'utero se proprio

bisogna ma mi pare che ormai forse non sia neanche necessario forse è stato un retto più basso per

per forza per forza così ancora si riesce eccoci qua la parete di là è a posto vedi adesso facciamo

un pelino ancora ci manca qui perché ci manca questa zona qui eccoci qua direi che ormai ci

siamo questa è la parete anteriore la si vede qua forse c'è ancora da fare questa robina qui

perché poi sembra ma il mesoretto sembra finire non finisce mai dopo uno dice però comunque insomma

con un po di pazienza ecco io direi che fondamentalmente ci dovremmo essere anzi

ci siamo perché qui c'è parete qui c'è vediamo un po qua di pulire ecco qua puliamo questa robina

qui e siamo a posto ok vediamo di pulire ancora quello che può mancare qua stando attenti a non

fare danni sulla parete perché sennò dopo ci tocca andare più bassi ecco vediamo vediamo un po io

credo che qua vada ancora pulito un pochino e qua idem perché qua abbiamo il residuo dell'emoloidaria

ma direi di sì allora mettiamoci in posizione usiamo una signa quindi che tu conosci articolata

articolata robot robotizzata molto comoda noi la usiamo da tanti anni ormai con grosse soddisfazioni

anche nei reti bassi quindi sì infatti soprattutto in genere basta una 60 viola qui vediamo si sta

contraendo pare di sì vediamo subito allora la tieni così sarà mi pare che sia che ci siano le

clip quindi io direi vediamo direi di ma ma ma forse manca proprio quei tre

millimetri di cui non fidarsi meglio non fidarsi allora mettiamo una 50 chiamate

carlo ok a questo punto noi ci prepariamo per l'estrazione prima prendo il mi dai

una pinza mola pure la tua allora ci prepariamo per l'estrazione questo è il nostro moncone per

essere sicuri sulla diciamo così sul senso e l'angolazione quando lo tiriamo fuori lo

prendiamo in questo senso qua quindi non della struttura quindi sappiamo per certo che questa

è la parte destra quando adesso lo tiriamo fuori ecco qua luci che facciamo vedere facciamo una

una piccola funnesty

bisogna mettersi di qua

così facciamo vedere

ok

per il buongiorno scusate ma ero

ci avevo una connessione arrivata un po' tardi

c'avevo una connessione

prego prego

è quasi finito, sei quasi alla fine

ma adesso facciamo la nastomosi

si abbiamo già fatto

adesso estraiamo il pezzo

mettiamo la testina e facciamo la nastomosi

faremo come prima

speriamo con esiti migliori

l'indocianina, la fluorescenza

è prima servita

ma direi che è stato più che soddisfacente

io credo che sia stato un caso

emblematico che

per fortuna c'è stato

non solo per fortuna della paziente

ma anche per fortuna nostra

perché ci convince sempre di più l'importanza

di questa strumentazione dove ancora

tutti noi stiamo, non dico navigando nel buio

ma stiamo cercando di capire molte cose

io credo che questa

sia una tecnologia molto

interessante per cui anche l'utilizzo per la visualizzazione dell'uretere è stato carinissimo

sì sì quella è una cosa molto che noi facciamo molto sai ci sono quelle cose come hai visto

nella chirurgia colica nella chirurgia gastrica nella chirurgia epatica l'abbiamo utilizzato per

vedere delle metastasi intraparenchimali non grandi e devo dire con soddisfazione anche lì

perché si illumina come una lampadina, evitiamo un'ecografia intraoperatoria addirittura

e siamo tranquillissimi sui margini.

Devo dire che gli impieghi sono numerosi.

Se poi andiamo a vedere tutto quello che è l'aspetto interessante dell'infranetomia,

in particolare nell'archeologia del cancro dello stomaco,

noi ci stiamo molto attivando su questo e ci sta dando grosse soddisfazioni.

Concordo, concordo.

Scusa, sulla tecnica per la visualizzazione con verde endocianina dell'uretere, viene incannulato?

Noi stamattina abbiamo incannulato l'uretere, si incannula preoperatoriamente, cioè al momento dell'intervento e praticamente dopo, siccome il più delle volte si mette anche un doppio J o quello che è, al momento in cui vogliamo opacizzare l'uretere e si vede veramente bene,

e ritraiamo un po' il cateterino reterale e iniettiamo 4 cc di verde in doccianina diluito a 10

e si vede perfettamente, quindi è di un grandissimo aiuto.

Chiaro, e lo riservate nelle situazioni particolari?

Ma in particolare noi lo stiamo utilizzando nelle diverticoliti complesse o come quelle di stamattina,

Dove ci siamo trovati? No, stamattina, ma in certe situazioni ci siamo trovati in difficoltà con delle diverticoliti residue con una cicatrizzazione che coinvolgeva completamente l'uretere e devo dire che è stata fondamentale la visualizzazione con la fluorescenza.

Ci ha permesso di essere guidati sulla dissezione in una maniera assolutamente sicura.

se vedete qua io sto tirando fuori sto tirando fuori il pezzo e come vi ho detto prendendo con

la joan la parte destra della sutura io quando esce così io sono sicuro che che non si sia

torto cioè il viscere non si è assolutamente torto infatti lo tiro fuori quindi questa era

da parte destra questo è il senso non torto del nostro colon eccolo qua lo vediamo bene allora

io mi comporto così adesso questo è il nostro colon io metto sempre un pen a livello della

clip l'aiuto tiene quella che dovrebbe essere la parte di sezione che in linea di massima se

questo è il pube vedete dove incido io è il pube quindi più o meno siccome andiamo alla giunzione

siamo all'altezza del pube quindi qua sarà dove ho io le dita seguo nella dissezione la

arteria sigmoidea fino a un piccolo tratto eccolo qua così mantengo una perfetta vascolarizzazione

se vedete qui non so bisognerebbe venire di qua comunque se riuscite a vedere adesso vi

facciamo vedere allora io seguo adesso vi faccio vedere dai pure l'immagine federico allora io

seguo questa è la nostra origine dell'arteria simoidea vedete dove tra l'altro anche più di

qualche linfonodo seguo e qua si vede bene lascio la perfetta irrorazione dell'arcata eccola qua e

questo è il punto di sezione e quindi arrivato a un certo punto giro quindi

lascio quello che è questo e giro a questo livello qua questo tra l'altro

appunto essendo magra mi permette anche di vedere bene vedete come mantengo

ho utilizzato un doppler per vedere tutto nell'arcata marginale

effettivamente si vede bene

è un po' indaginoso

io credo sinceramente che adesso fra non molto

quando avremo a disposizione così come è arrivata la fluorescenza

avremo la spettrometria

con la spettrometria risolviamo tutti questi problemi qua

perché prima non abbiamo più bisogno

di mezzi di contrasto

e basta semplicemente illuminare

e vediamo tutte le arcate che vuoi

anche nei grassi

vediamo tutta l'irrorazione

la spettrometria

che non tarderà molto a arrivare

anzi che è già arrivata

ma non tarderà molto a diffondersi

sarà una di quelle metodiche

con cui ci gioveremo molto

grazie

mi dai un po di elettrico e adesso noi mettiamo la nostra rastrello come tutti insomma io qua

credo che valga la pena mettere una 29 perché vedete non è che sia un un colon così così

grande allora vediamo se riesco così perfetto usiamo una 29 elettrica anche stavolta che

queste 29 elettriche stanno dando grande soddisfazione perché danno delle trance come

come dicevo stamattina, importanti.

Non ho ancora capito bene la spiegazione.

Penso che sia collegata alla compressione elettrica.

Credo che sia questo il fatto, cioè questa dà delle trance veramente importanti.

Ok, forbice, pezzo, ecco qua.

Ok, il pezzo se poi volete farlo vedere, comunque qua c'è tutta la nostra...

ok adesso inseriamo la nostra 29 e rifacciamo il nostro premo in genere noi facciamo questo

ci cambiamo i guanti sempre proprio per evitare sebbene ci sia l'anello che ci copre

lo lasciamo così, contaminazione di qualche tipo

quindi il verde verrà fatto dopo?

il verde adesso lo facciamo appena rifacciamo il premo peritoneo

Noi facciamo 3 ml di verde nel momento in cui rifacciamo il pneumo peritoneo.

Puliamo un attimo il moncone, mi dai elettrico e pinza poi.

Pensare di farlo prima e fare una sezione di data superiore.

Ma questa è anche una domanda che era stata fatta anche prima.

Sinceramente io penso...

Sì, non c'ero prima.

No, no, ma mi fa piacere che tu la rifai perché vuol dire che è una cosa che più di qualcuno ci pensa.

Allora, una cosa di cui credo che sia più attendibile fatto in laparoscopia.

Per una questione proprio di visione, a mio modo di vedere.

Siccome comunque, come tempistiche, visto che c'è l'anello, c'è l'Alexis,

che si mette e si toglie in un secondo e rifare il pneumo un attimo,

è veramente questione di secondi, non mi pare che cambi nulla se fatta in laparoscopia

invece che

la visione che ho in laparoscopia

soprattutto come vedrai adesso

con la visione monocromatica

mi dà più l'impressione

di essere più valida

non so se poi sbaglio o meno

no no no

poi sicuramente

il vantaggio è che

c'è la sicurezza

che il moncone

abbandonato in cavità addominale

è già sezionato e irrorato

esattamente

perché anche quella guidata

poi non sappiamo dopo

uno casomai si fide

e poi dopo casomai

ci sono dei piccoli

invece così c'è la sicurezza

sì c'è la sicurezza anche perché

il campo di luce

che hai in laparoscopia

non è lo stesso che hai in sala operatoria

a campo aperto

e la sensibilità dell'endocyanina dipende anche

da quelle che sono le luci

quindi secondo me c'è più sensibilità

fatto in laparoscopia

devi spingere tutte le luci

basta uno spiraglio

dalla porta della sala

la visione è meno definita

esattamente

è per questo che credo che

non costa niente

noi siamo già rientrati

in laparoscopia

adesso vi facciamo vedere

puliamo l'ottica

e poi il trocca

eccoci qua

il collega anestesista dottor Catalan ha già fatto i 3 ml ci vuole sempre quel minuto minuto e mezzo

laviamo ancora veloci perché il troc era sporco dentro purtroppo ma lavalo ok hai fatto veloce

pinza ancora per piacere c'è un po di sangue io penso che sia un po di sangue adesso vediamo mi

mi dai un po di aspirare per piacere ok vediamo qua è già arrivato mi pare che

se vedete la monocromatica è questa adesso vi faccio vedere con la col verde

stavolta rispetto a stamattina non mi pare che ci siano molti dubbi

si si vede molto bene quindi conferma di più quanto interessante è stato il caso

di stamattina qua abbiamo una speritonizzazione adesso vediamo

no no è la pinza

credo che non ci sia dubbi

io poi come ho detto stamattina

mi fido ancora di più di quello che è

l'aspetto della monocromatica

non so se sbaglio ma

mi dà la sensazione

di più sicurezza

eccolo qua

mi pare che sia assolutamente ben irrorato

si

ok allora vediamo un po'

se c'è motivo che sto sangue

venga fuori

si probabilmente era la funnestia

stiamo a vedere un po qua se c'è qualcosa non mi pare che ci sia niente

di che mi dai per piacere un attimo una gazzetta con a bipolare qua un secondo

perché sono quelle piccole cose che poi danno fastidio

ok allora mi pare che qua siamo a posto adesso guardiamo come prima cosa

andami una pinza, come prima cosa guardiamo il senso dell'ansa con la nostra tenia, ok questo è il nostro senso, sicuramente morbida, verrà giù bene, adesso andiamo, mi dai una pinza per piacere?

Sara tieni qua, alziamo l'utero, ok così, Carlo vai pure, battuffolo, di là Carlo, perfetto, fermo lei, io direi che potresti già uscire, tira fuori sto trocca, sì sì vai vai, non alzare, non abbassare il manico, ok vai vai, ecco io uso sempre un battuffolo,

che nel caso in cui il pignone arancione non esca faccio questo movimentino qua delicato e non faccio tanto

ok adesso sono pronto pinza anche se ti viene il pistone esce fuori decentrato lo stesso alla fine

prima maniacalmente si cercava di farlo entrare al centro vicino al centro della struttura meccanica

Io sinceramente cerco di evitare il centro della struttura meccanica, lo faccio anche se è un po' distante, anzi credo non cambia assolutamente nulla, se non addirittura meglio.

eccoci qua non spingo una volta mi usavo uno strumento forse l'avete l'avete anche voi quello

strumento fatto a pinza che va che è adatto alla testina cioè va a incernierare la testina e lo

tira però visto che fondamentalmente basta far così ed è già finito si fa meno traumi vai pure

Vedete che l'Ansa è bella morbida quindi problemi non ce ne sono.

Qua è la stessa cosa che hai visto stamattina, stesso operatore dottor Sanagiotto, stessa macchina,

stesso tutto. Facciamo altri 3 ml per curiosità. Giustamente stamattina l'osservazione che avevi

fatto era quella che anch'io sono d'accordo, farla adesso non so che cosa mi dia di più perché mi

bastava che il moncone fossero orato noi inizialmente guardavamo anche quello che

era il moncone rettale ma devo dirti che non ha nessun tipo di senso adesso se vogliamo vediamo

un attimo tanto per curiosità allora vediamo subito andiamo a vedercelo qua scusami un attimo

Sara ecco qua visto che abbiamo finito guardiamo hai già fatto Ezio allora

Allora guardiamo un attimo, questo probabilmente è il residuo di prima ma dovremmo vedere che si illumina un po' di più.

Non so se riuscite a vedere, io vi faccio vedere in monocromatico perché di solito si vede come una lampadina che si illumina.

Allora mi comunica Tosanagiotto che le tranche sono sempre belle, ispessite, regolari e belle grosse, quindi problemi non se ne sono.

Io come ti ho detto stamattina non faccio altre prove nel momento in cui vedo queste.

ok ok mi pare che non ci siano dubbi stavolta adesso vediamo così ma l'ansa è sicuramente

ben ignorata ecco vedete come si è illuminata adesso ecco questo è il tutto io adesso ho

finito questo noi faremo un altro colon tra poco adesso io l'unica manovra ultima un attimo di

aspiratore guardo come ti ho detto stamattina che non ci siano anse di tenue al di sotto del

nostro meso non ce ne sono un particolare forse l'ha detto quando non l'aveva collegato un

particolare visto che è una donna ora in contraso non era tanto alto nelle lesioni più basse qui

l'utero va da noi ovviamente come lo sospendi? metto semplicemente un trocar in sede sovra pubblica

dove faccio la funnesty e metto un trocar da 10 perché la alexis non puoi mettere un trocar da

5 nel buco dell'alexi quindi metto un trocar da 10 e lo sollevi con la manina? metto una pinza

qualunque anche chiusa lo alzo

ecco noi adesso

togliamo tutto, togliamo il catetere

togliamo il sondino nasogastrico

messo all'inizio

dell'intervento e niente la paziente

va fuori e fra due

tre ore comincia a bere e si alza

e stasera mangia

e di solito tra la seconda e la terza giornata

va a casa

il catetere lo togliete quindi

lo togliamo in sala operatoria

questa è una cosa che abbiamo

oltre l'eras

No, no, non è proprio così. Allora ti devo dire che le linee internazionali dicevano di toglierle in prima giornata. In realtà se tu vai a leggere le guide nazionali POIS che abbiamo fatto l'ultima volta a Matera con la COI, a COI POIS, queste linee guida noi proprio abbiamo portato la nostra esperienza nella rimozione del catettere vescicale a fine intervento

e le abbiamo messe come raccomandazione

forte nelle linee guida

se tu vai a vederti le linee guida nazionali

parlano di raccomandazione forte

complimenti

ti ringrazio

noi adesso avremo fra un po' il prossimo intervento

grazie a te, ciao

grazie, buona giornata a tutti