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Escissione laparoscopica di cisti da duplicazione duodenale A. Delitala , M. Scotti, A. L. Ciravegn
2021年7月7日
24° CONGRESSO DI CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE VIDEOFORUM Presidenti: L. CORBELLINI (Chieti Scalo) A. LICATA (Catania) Moderatori: F. BASILE (Catania) N. BASSO (Roma) G. BONDANZA (Genova) N. DI MARTINO (Napoli) G. CONZO (Napoli) G. DOCIMO (Napoli) Escissione laparoscopica di cisti da duplicazione duodenale A. Delitala , M. Scotti, A. L. Ciravegna, M. Garancini, A. Diluicia, M. Polese, V. Giardini
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Allora, Delitala, escissione laparoscopica di cisti a duplicazione duodenale.
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Buongiorno a tutti, presentiamo il caso di un'escissione laparoscopica di duplicazione duodenale, duplicazione duodenale tipo cisti sferica.
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Due breve nozioni per quanto riguarda la teoria, le duplicazioni sono delle rare anomalie congenite che possono interessare tutto il tratto gastroenterico che sono acquisite durante lo sviluppo fetale, come già detto possono essere localizzate ad ogni livello del tratto gastroenterico, nel nostro caso la duplicazione duodenale è la localizzazione più rara, più inusuale, solo il 5% descritto in letteratura.
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macroscopicamente possono essere
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delle cisti sferiche oppure delle strutture tubolari
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localizzate o all'interno oppure adiacenti
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alla parete delle strutture intestinali
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spesso la duplicazione duodenale non sono comunicanti
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con lo stesso duodeno
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microscopicamente contengono del tessuto muscolare liscio
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nella parete e sono rivestite da mucosa
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del tratto alimentare con possibile presenza di tessuto ectopico
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Può essere gastrico, squamoso, anche pancreatico.
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Clinicamente spesso danno una occlusione digestiva alta o possono esordire come pancreatite, emorragia, perforazione, che sono le complicanze più gravi, fino ad arrivare all'ittero da compressione delle vie biliari.
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Abitualmente le manifestazioni cliniche insorgono di solito nell'infanzia ed è piuttosto infrequente che la duplicazione venga tollerata fino all'età adulta.
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Quando capita nell'adulto i sintomi più frequenti sono dolore, distensione addominare oppure spesso può capitare l'ittero da compressione.
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In letteratura sono stati descritti 30 casi di evoluzione maligna, quindi questa è un'ulteriore indicazione oltre alla clinica anche alla resistenza chirurgica.
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Presentiamo il caso di una giovane donna di 34 anni, giunta alla nostra osservazione per
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un importante dolore addominale, quadrante superiore, accompagnato con nausea e episodi
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di vomito posprandiale.
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Dal punto di vista dell'anamnesi e degli esami era tutto nella norma, nulla di rilevante.
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L'imaging della donna è stato fatto ad un attacco dell'addome con l'evidenza della
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della duplicazione, molto vicino e stretto rapporto con la seconda porzione duodenale,
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confermata alla risonanza e anche la gastroscopia e soprattutto l'ecoendoscopia confermano
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la massa necogena localizzata nella parete mediale della seconda porzione duodenale.
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In ecoendoscopia già dava un chiaro margine di separazione senza una comunicazione con
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con il lume duodenale. Questo era il nostro posizionamento del paziente e l'utilizzo di
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4 trocar, 2 da 12, quindi per l'ottica trocar operatore, e 2 trocar di servizio da 5 mm.
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Quindi il paziente è stato sottoposto a discissione laparoscopica della lesione. Qui possiamo
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vedere l'iniziale incisione del peritoneo, la cauta di sezione dell'aderenza tra la stessa
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lesione, con la seconda porzione duodenale che appare di sotto della lesione cistica.
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L'importante in questo caso è l'utilizzo dell'ACE sia come strumento di dissezione
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ma come strumento anche di taglio e soprattutto la possibilità di utilizzare la branca inattiva
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a contatto con il duodeno, evitando quindi di procurare lesioni sul duodeno stesso.
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La lesione è stata isolata lungo tutto il margine circonferenziale, qui sotto quindi
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quindi comincia a comparire l'acido adenale, quindi si scollano le aderenze,
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quindi si isola tutto il margine della lesione, procede con la dissezione, con lo scollamento,
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con la legatura su clip delle principali afferenze vascolari.
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senza evidenza di comunicazione con la parete duodenale, proprio per la tipologia di duplicazione.
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che, essendo appunto la sferica al c-type, non ha comunicazione con la parete intestinale,
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in questo caso con la parete duodenale.
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Queste sono le ultime lacine che tengono adesa la lesione cistica al duodeno,
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che sono dissecate e tagliate.
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Ecco, completato appunto il distacco e la discezione,
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senza evidenza, come ho già detto, appunto di tramiti istorosi,
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o comunque di comunicazione con la seconda porzione duodenale.
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Questo è il campo chirurgico al termine della procedura.
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L'esame istologico ci ha confermato la diagnosi di duplicazione duodenale, in quanto sono stati ben riconoscibili sia lo strato mucoso con l'epitelio gastrointestinale e lo strato muscolare con cellule muscolari lisce, senza evidenza di displasia né di malinita.
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Il sondino è stato rimosso in prima giornata post-operatoria, il paziente si era alimentato in seconda e rimesso in ottava, in assenza di complicanze maggiori, di complicanze significative.
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Grazie a tutti.
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Allora, vogliamo iniziare col primo filmato che era quello della discessione laparoscopica
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della cistia duplicazione del duodeno e volevo chiederti se ritenevi utile in un caso come
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questo l'utilizzo di un controllo endoscopico durante la resezione, cosa è stato fatto?
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Non è stato necessario fare l'intervento endoscopico proprio perché durante la dissezione
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Abbiamo proprio constatato che non c'era comunicazione col duodeno. Questo era già stato confermato dalla precedente endoscopia che non vedeva tratti di comunicazione col duodeno.
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E in ecoendo avete punto la lesione o no?
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No.
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No. Perché?
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Non è stato ritenuto necessario pulgere la lesione. Proprio perché sia l'attacco che la risonanza la dava come duplicazione verso il diverticolo.
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Ma forse aggiunge qualche dato, soprattutto sullo studio dell'epitelio?
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proprio il discorso che facevi tu di maledità
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che è una delle indicazioni
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per le quali
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si viene fatta la decisione
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ok grazie
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domande dall'uditorio
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voi avete fatto l'alleanza in moderatore
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come portavoce
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volevo dire questo
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non tutti gli endoscopisti
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sono d'accordo nel fare
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la puntura
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ecoguidata, anche perché
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il discorso è sempre
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all'origine
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se ce l'hai
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la risposta positiva e allora
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va bene, ma se la risposta
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è negativa non ti mette lo stesso al sicuro
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e quindi ti rilascia lì
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d'altra parte loro dicono che
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lavorando su quella secondo
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dueveno, non so se tu
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hai presente l'equendo, l'equendo ha
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un puntale piuttosto lungo
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molto spesso li mette anche in
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difficoltà per poter lavorare, infatti
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mentre per il pancreas lo fanno più facilmente
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perché lì il discorso è
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semplice, ti trovi la cellula neoplastica
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lavori su una struttura
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che è strettamente a contatto
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lì non sono molto orientati
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a me è capitato di dover operare un paziente
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con una cistica duplicazione dell'aggiunzione
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esofagogastrica e abbiamo avuto una lezione
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completa da parte
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del nostro ependoscopista e del citologo
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i quali hanno stressato
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molto il concetto dello studio dell'epitelio
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perché lì è più facile
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lì è più facile
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molto più facile
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la seccatura è quando si scende
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nel secondo dudello
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che il puntale è circa 12 cm
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e hanno difficoltà poi a gestirlo
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specialmente quando vanno giù nel ginocchio inferiore
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poi lì non si gestisce più
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e si espongono
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in maniera
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scusa il gioco di parole, esponenziale
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a un rischio
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