HOT TOPICS IN CHIRURGIA ADDOMINALE Simposio MV Medical Solutions I SESSIONE CHIRURGIA UPPER GI

Buongiorno a tutti, direi di iniziare per non fare troppo ritardo.

Il programma si articolerà, come avete visto, in tre sessioni,

upper GI, colon rettale e parete addominale.

Ringrazio l'MV Medical per questo simposio e direi di iniziare subito

in modo tale da partecipare e commentare alle varie relazioni.

La prima la presenterà Cosimo Callari, dal Fatebene Fratelli di Palermo,

Gestione endoscopica chirurgica di una complicanza di Geo-Gastric Bypass.

Buongiorno Tosi.

Innanzitutto buongiorno a tutti.

Un caro saluto a Massimiliano Di Paola, con cui dividiamo la stessa parrocchia.

Un caro ringraziamento anche all'MV Medical che ospita questo simposio.

Allora, vi parlerò di un caso clinico essenzialmente.

È un caso clinico che potete immaginare, magari seguendolo, cosa ha comportato all'interno del nostro reparto a livello di storia, perché sarà una storia abbastanza lunga.

Una paziente di 52 anni con un indice di massa corporea di 42 che giungeva alla nostra osservazione per un trattamento dell'obesità grave.

Infatti la paziente presentava soltanto un'ipertensione arteriosa ma un indice di massa corporea di 42.

Questa paziente dopo lo studio preparatorio avevamo concordato insieme di realizzare un intervento di tipo gastric bypass e noi la eseguiamo con una tecnica che viene definita WLOOP, una tecnica che prevede essenzialmente la creazione di due anastomosi, una gastroentero e una enteroentero.

La gastroentero viene realizzata dopo l'aver realizzato una riduzione dello stomaco creando una piccola tasca gastrica e uno stomaco escluso e successivamente una entero-entero e soltanto al termine dell'intervento chirurgico viene divisa l'ansa affinché si crei un'ansa alimentare e un'ansa biliare.

l'anza alimentare che è lunga a 150 cm mentre l'anza biliare che è lunga 75 cm.

Questo è il video che ho voluto portare affinché chi non è avvezzo alla chirurgia bariatrica possa vedere la tecnica chirurgica

e come avete visto prevede un'iniziale fase che è quella della preparazione dell'angolo di IS

l'apertura dello spazio retroperitoneale sulla piccola curva circa 6 cm dal cardias

e poi una sezione orizzontale e una sezione per via verticale con la creazione della piccola tasca gastrica.

Poi viene identificato l'angolo duodeno digiunale, quindi iniziamo a contare le anze

scegliendo l'anza a 75 cm dall'angolo di Traiz che verrà anastomizzata alla tasca gastrica.

Facendo un'anastomosi, adesso la vedremo, latero laterale con chiusura della breccia anastomotica in doppio strato.

Adesso ci prepariamo per realizzare la entero-entero, quindi creiamo la breccia sull'anza che sarà l'anza biliare ovviamente,

contiamo 150 cm dall'anostomosi che abbiamo realizzato, attacciamo un'anostomosi latero-laterale, sempre meccanica, con chiusura anche in questo caso della breccia in doppio strato.

La particolarità della tecnica WLOOP, adesso la vedremo alla fine di questo breve filmato, è proprio il fatto di interrompere le anze alla fine dell'intervento

per evitare proprio che si crei confusione o la perdita delle anze e quindi problematiche poi di montaggio del sistema Y.

Questa è la fase in cui interrompiamo le anze.

In questa paziente cosa era successo? Era successo che una volta realizzata la mia gastroentero-anastomosi

mi rendevo conto facendo il test al blu di metilene che non avevo passaggio sull'ansa alimentare

e quindi avevo creato un'anastomosi abbastanza stretta, quindi una stenosi.

In laparoscopia avevo riconfezionato l'anastomosi ma anche in quel caso vedevo che l'anastomosi non era ben confezionata.

Ho dovuto convertire l'intervento e realizzare un esofago digiuno anastomosi termino laterale manuale e avevo creato una digiuno estomia di alimentazione sull'ansa comune.

La paziente è andata male, nel senso che facendo un'attacca di controllo motivata da temperatura e da uno stato settico, notavo la presenza di materiale di contrasto fuori dall'anastomasi e soprattutto una fistola con lo stomaco escluso.

A questo punto ci siamo rivolti ai colleghi endoscopisti che facendo l'endoscopia ritrovavano una descenza di circa due terzi della circonferenza dell'anastomosi e quindi hanno proceduto alla realizzazione di una sutura per via endoscopica tramite l'apollo della breccia della fistola che avevamo trovato.

Anche in questo caso abbiamo il video che fa vedere appunto la fistula. Sarò meno bravo a commentarla perché non sono endoscopista, però mi appassiona tanto quello che hanno fatto ed è veramente importante.

Questa sutura realizzata endoscopicamente poi verrà protetta dal posizionamento di una protesi, protesi che avrebbe avuto la problematica della migrazione, che è una delle grosse problematiche quando trattiamo questi pazienti con fistula.

ovviata ovviamente dal posizionamento di un punto che bloccava la protesi stessa.

Quindi non abbiamo avuto la problematica della migrazione.

Questo è il punto in cui si vede che la protesi viene bloccata.

Come è andata la paziente?

La paziente è andata molto bene, nel senso che facendo i controlli postoperatori in radiologia

vedevamo che la protesi era ben posizionata, il mezzo di contrasto passava attraverso la protesi

e non dava stravasi e clinicamente comunque assistevamo a una ripresa dello stato di salute della paziente.

Tanto che ad agosto, quindi a circa un mese dalla prima procedura, riuscivamo a rimuovere la protesi

e notare il consolidamento e la restituzione d'integrum dell'anastomosi e quindi eravamo tutti belli contenti.

Ma la paziente ad ottobre si ricoverava nuovamente, sembrava un sintomo banale il vomito in quanto legato a quella che poi si è vista essere una stenosi e quindi abbiamo proceduto a ripetute dilatazioni draconomatiche e anche alla rimozione di quelli che erano i punti che erano stati messi durante la procedura endoscopica.

La paziente successivamente sviluppa una sepsi legata a una micosi esofagea da candida e da clebsiella multiresistente, sarà necessario un lungo ricovero in terapia intensiva e una delle tacche che viene realizzata in questo momento ci faceva vedere un laparocele con delle anze incarcerate e soprattutto la paziente aveva anche una forte sindrome di malnutrizione.

tanto che mi ha portato a riaoperarla con l'idea di posizionare una gastrostomia di alimentazione.

Durante questo intervento ritrovo delle aderenze molto importanti sulle anze della parte alimentare,

quindi mi convinco anche che probabilmente il vomito poteva essere legato a questo e confezioniamo la gastrostomia.

la paziente ritorna a casa, sta per un periodo abbastanza bene

poi ritorna comunque di nuovo alla nostra osservazione per la stessa identica sintomatologia, vomito

questa volta però aveva anche una problematica di parete

la ferita chirurgica si era completamente infettata

aveva una descenza della ferita chirurgica

facendo una gastroscopia notiamo che praticamente l'astenosi non era più il suo problema

malgrado ci fosse, ma a valle dell'anastomosi ritroviamo una breccia

una fistola con la cute tra l'ansia alimentare. A questo punto chiediamo aiuto, poi vi spiegherò

anche perché, e la paziente viene inviata al San Raffaele dove viene realizzato un intervento in

la parotomia con confezionamento di una nuova esofago digiuno dopo aver realizzato una

fenotomia anteriore secondo Pinotti e in questo caso viene riposizionata una digiunostomia

d'alimentazione, viene asportato lo stomaco escluso e quindi viene completato l'intervento

chirurgico con il confezionamento di entrambe le anastomosi. Recentemente abbiamo realizzato

una gastroscopia di controllo, la paziente ha un'anastomosi beante, ha iniziato a mangiare,

abbiamo fatto anche una manometria che è essenzialmente nei limiti e proprio recentemente,

storia di qualche giorno fa, siamo riusciti anche a rimuovere la digiunostomia di alimentazione.

Mi avvio alle conclusioni giusto per dirvi che la fistola, ovviamente nella chirurgia

dell'APERGI è una complicanza attesa, nella nostra chirurgia bariatrica lo è altrettanto,

2-7% dei casi. Ovviamente la gestione di una problematica di questo genere è fondamentale

il team, ma è fondamentale avere delle figure professionali che sappiano trattarla, abbiamo

visto l'endoscopia, ma è necessario a volte anche l'intervento radiologo-interventista

E anche del chirurgo toracico. Noi nella nostra struttura abbiamo in parte queste figure, tranne una endoscopia di livello che faccia delle procedure come quelle che abbiamo visto, il motivo per il quale ci siamo rivolti a un centro di riferimento quale l'ISMET e poi ovviamente anche per ringraziamento alla Chirurgia Generale del Saraffare dove sono stati conclusi l'intervento terminale.

devo dire come ultima conclusione una cosa che vi farà sorridere

abbiamo tante incertezze ma tante certezze nella nostra chirurgia

una di queste certezze è che sicuramente

quando si tratta di un paziente che è un parente

o comunque il parente di un medico

le complicanze sono più alte

molte delle gestioni di questa problematica

quale l'inviare un paziente da Palermo in Milano

è stata legata proprio a questa

la paziente era la cognata di un mio assistente

e quindi comunque devo ringraziare coloro

che sono intervenuti nella risoluzione di questo problema, che ci aveva visto anche chiacchierare a lungo sulla problematica e vi ringrazio.

Ci stanno domande, dubbi, questioni? Sicuramente la chirurgia bariatrica sul trattamento delle complicanze

penso abbia influito anche in altri campi, nel senso che poi per gli endoscopisti fare un qualche cosa del genere è indaginoso ma risolutivo.

Sì, sì, sì. Devo dire che la chirurgia bariatrica ha aperto tante strade, anche quelle della gestione delle complicanze.

Se oggi riusciamo a trattare delle fistole mettendo protesi, mettendo dei pigtail, facendo delle suture vere e proprie,

probabilmente è anche legato a questa esperienza che si sta maturando con la chirurgia bariatrica.

Saranno i numeri, ovviamente si opera tanto di chirurgia bariatrica, quindi è normale che si creino tante complicanze.

E si stanno creando anche tanti centri che poi hanno capacità nel trattarle. Ovviamente poi questo è adattabile a qualunque tipo di problematica e di complicanze.

Vedendo il filmato avete trattato endoscopicamente con punti estenti, ma avete messo anche un drenaggio radiologico o laparoscopico esterno?

Sì, a volte devi associarle e quindi è un po' le cose che diciamo anche in ambito di chirurgia bariatrica, il fatto di essere assistiti da un team o avere delle convenzioni per poter trasportare o curare questi pazienti.

Non tutti i centri dove si fa chirurgia bariatrica hanno queste opportunità, questo è anche motivo di discussione, va fatta questa chirurgia lì dove non si hanno queste potenzialità e questa è una domanda a cui comunque rispondere è un po' più complicato.

Perfetto, se non ci sono domande andiamo avanti.

No, ci sta la domanda.

La tempistica per un'eventuale saturazione sia endoscopica che chirurgica, per voi quale deve essere? Specialmente in un caso di decenza di due terzi della gastromosi che già in se stessa fa presupporre qualche problema in più.

Devo dire che dalla nostra esperienza ma anche quella che vediamo dalla letteratura prima si interviene meglio, prima si interviene in maniera anche violenta nel senso che spesso manca il drenaggio perché l'avamo già tolto, va bene, va fatta anche una laparoscopia, mettere un drenaggio poi mandare il paziente in endoscopia e fare i trattamenti, prima si fa meglio.

C'è un'altra domanda?

Grazie, innanzitutto complimenti per la gestione del problema. Ho avuto il coraggio di mandare una paziente in aereo a Milano e vi posso dire che è stata veramente un'avventura e l'ho anche accompagnata.

Quindi nella domanda che faccio è un po' ovvia, secondo te perché è accaduta quella decenza? Dipende dai punti, dalle suture?

Allora, io sono una persona molto onesta e dico che il primo intervento probabilmente non avevo confezionato una corretta anastomosi, ma lo dico perché subentrava ad una complicanza intervenuta in ambito di chirurgia bariatria, quindi chirurgia in elezione.

Quindi mi ero già ritrovato a fare una nuova anastomosi col piccolo stomaco che rimaneva, non è andata bene e quindi ho dovuto convertire. La preparazione probabilmente di quell'esofago non era stata fatta correttamente e quindi probabilmente è una cosa che mi porto dietro.

Perché ho visto che il punto è ritornato sull'anastomosi, il primo, c'era già il nodo e quindi hai avuto già dei dubbi nel rafforzare quel punto.

Ma la complicanza è su quel video che hai fatto vedere?

No, no.

Quello è quello che è andato bene.

Quando cerchi il video della complicanza lo trovi male.

Altre domande?

Niente.

Allora diamo la parola al dottor Guercioni da Ascoli Piceno che lavora con il professor Marco Catarci, esperto di stomaco e continuerà anche se in ambito oncologico a parlare di obesità

perché vedo la gastrectomia totale in un paziente con BMI 36.

Buongiorno a tutti, grazie agli organizzatori per l'invito.

Noi vi presentiamo un video di tecnica ovviamente di una gastrectomia totale laparoscopica in paziente con BMI 36.

Si tratta di un maschio di 78 anni con una lesione sottocardiale di 3x4 cm sulla piccola curva.

Questa è la visione esterna, il posizionamento dei trocar. Abbiamo fatto questo tipo di intervento con 5 trocar, con una conformazione AM, come le mettiamo il sovrumbe di cale, due pararettali alti e due sui fianchi.

L'intervento comincia come possiamo vedere con lo scollamento coloepiploico e quindi con la successiva omentectomia, il grasso è particolarmente rappresentato ma questo non rappresenta teoricamente un limite specialmente per chirurghi esperti.

Il secondo step è la sospensione dello stomaco che ci aiuta in questo tempo di scolamento colo-epiploico.

Viene innanzitutto completato lo scolamento colo-epiploico verso la sinistra, quindi con l'analisi di tutte le aderenze con la milza e con la legatura, come possiamo vedere, all'origine dei vasi gastroepiploici di sinistra.

Poi viene completato lo scollamento e la liberazione della grande curvatura gastrica con la sezione del legamento gastrosplenico e dei vasi brevi fino alla liberazione del pilastro diaframmatico sinistro.

Poi si completa lo scollamento verso destra, per far vedere che il tessuto pancreatico, specialmente nei pazienti obesi, non è sempre ben riconoscibile.

legatura dei vasi gastroepiploici a questa lavena e successivamente l'arteria in sede iuxta duodenale

e quindi si va alla fine alla liberazione della faccia inferiore del duodeno,

ecco come possiamo vedere qui, in basso c'è il tessuto pancreatico,

sezione tra clip dell'arteria gastroepiploica di destra

e poi si passa alla liberazione della faccia superiore del duodeno, si sezionano i vasi pylorici superiori e l'arteria gastrica di destra, ecco qui, all'origine dall'arteria epatica,

Non possiamo vedere, qui è abbastanza ben visibile, spesso non si vede così bene.

Eseguiamo poi la linfadenettomia del legamento epatododenale anteriore, qui c'era presente un fonodo megalico che è stato asportato a parte.

E successivamente iniziamo la fase della, ecco poi c'è la sezione del duodeno con una sudoratrice lineare tristipol.

e si passa poi alla linfadenettomia della faccia superiore pancreatica, questa è la identificazione e la sezione all'origine della vena gastrica di sinistra

e poi si va a caricare su fettuccia questa arteriepatica propria e poi la comune lì sotto

e si esegue la linfadenettomia dei linfonodi periepatici dell'arteriepatica e poi andando verso destra si libera il tripode celiaco,

all'origine della splenica, e si va a scheletrizzare all'origine l'arteria gastrica di sinistra,

come possiamo vedere, la linfadenettomia in generale la facciamo in bloc,

e questa è l'arteria gastrica di sinistra, sezionata all'origine con tutta l'infadenettomia del tripode e dell'arteria epatica.

Poi si va a liberare tutta la piccola curvatura, ecco, e si arriva praticamente a questa fase

in cui noi eseguiamo la anastomosi esofago digiunale, termino terminale, in questa maniera.

Lasciamo lo stomaco ancora attaccato, eseguiamo una esofagotomia longitudinale,

prepariamo la testina della suturatrice circolare con un punto legato a questa punta di plastica,

questo è un punto in prolene, lo leghiamo alla punta e ci lasciamo l'ago

e poi facciamo uscire praticamente il filo a un centimetro circa prossimamente al margine

superiore dell'esofagotomia e poi con una sottratrice lineare, stando attenti a non

sezionare il filo, chiudiamo l'esofago in maniera terminale. Questo ci permetterà poi

adesso come vediamo, poi qui va bene viene asportato lo stomaco, di avere la fuoriuscita

della testina praticamente a metà

della chiusura esofagea

con la meccanica

e quindi di eseguire praticamente

una sutura

termino-terminale

tipo Knight & Griffin

poi sezioniamo

l'anza digiunale da trasporre

ecco qui la trasporiamo

in genere in una posizione

trans-mesocolica

l'anza a la roux

allarghiamo il trocar

superiore-sinistro

da cui estraiamo il pezzo

da cui eseguiamo l'anastomosi

al piede dell'anza come prima cosa

eseguiamo l'anastomosi al piede dell'anza

meccanica e poi si chiudono

ovviamente le brecce

delle enterotomie, si posiziona

la suturatrice

circolare e poi chiudiamo

con una cosa autoprodotta con un guanto

per mantenere il primo peritoneo

e

eseguiamo una sutura esofago digiunale

termino terminale, in questa maniera

una volta eseguita la sutura

Estraiamo la suturatrice, anche come si può vedere in cartuccio, tiriamo via dalla minilaporotomia, si esegue la chiusura del monconcino laterale di servizio perché si è servito per inserire la suturatrice circolare e dalla stessa minilaporotomia viene estratto il pezzo operatorio.

Grazie per l'attenzione.

Ci sono domande dall'aula?

Sì, dottor Napolitano.

Complimenti a Marco, è molto bravo.

A Dottor Catarcio ovviamente.

Io faccio un rilievo che è quello che ha condizionato poi la mia scelta di abbandonare la chirurgia laparoscopica del cancro gastrico.

Sottopongo semplicemente a tutti quanti una riflessione.

noi vediamo molti bei filmati

e vediamo quasi sempre

dico quasi, sempre, mai, non esistono

quasi sempre descrizioni di linfadenectomie del tripode

che quasi mai ci sono

cioè quella è una linfadenectomia dell'arteria epatica

della splenica prossimale, della gastrica di sinistra

ma il tripode non è oggetto di sezione linfonotale in questi filmati

Allora se decidiamo che non bisogna farla va bene, però se diciamo che fa parte della D2, questa non è una D2.

Altre osservazioni?

Una domanda qua davanti.

stati a tre anni di sopravvivenza sono esattamente simili. Non ci sono tanti dubbi su che la

linfodanettomia sia la stessa, a prescindere da un video piuttosto che un altro, ma i grossi

studi su, gli studi coreani sono 1500 pazienti sull'early nel tumore distale e alcune migliaia

sull'avanzato nel distale, quindi sono studi importanti. Non c'è nessuna differenza nella

nella raccolta linfonodale

ci sono molti dubbi sul tipo di anastomosi

nella gastretomia totale

io li ho visti quei filmati orientali

e lì ho visto la linfadenectomia

del tripode

comunque anche nelle linee guida

IOM la paroscopia e la parotomia

non sono equiparate

come tecniche

nell'Alen e nell'Avanzato

e invece come trattamento neadiuvante

fate tutti trattamento

neadiuvante

Sì, negli N più sì. Mi ricordo che Marco Catarci, tornato dal Giappone, si metteva lui a togliere i linfonodi nelle varie stazioni, faceva la cassettina.

Qualche volta lo fa ancora.

Continua a farlo.

Altre domande o dubbi?

No.

Allora andiamo avanti con la prossima relazione.

Dottor Napolitano da Salerno, che in questo caso ci farà vedere il tripode.

Quindi intervento di Applebuy per un Siver 3.

Grazie per l'invito, grazie a Massimiliano, grazie ai nostri ospiti.

Scusa per andare avanti.

la nozione di questa tecnica non è molto diffusa.

Bene, si potrebbe dire a proposito del dottore Appleby

che noi oggi possiamo dirci nani sulle spalle di un gigante

perché questa sua pubblicazione venuta in quella data

è quella nella quale lui per la prima volta riferisce

di qualcosa che ha effettuato alcuni anni prima.

Lo pubblica poi nel 1953 e dice che sono ormai quattro anni che ho eseguito un certo numero di questi interventi.

Questa è la sua prima pubblicazione, si riferisce evidentemente a neoplasie dello stomaco

con colate linfonodali in corrispondenza del tripode celiaco

poiché comunemente venivano e vengono tuttora considerate neoplasie al di fuori della possibilità chirurgica resettiva.

Ebbene, su che cosa si fonda questa tecnica chirurgica?

Lui, non avendo a disposizione gli strumenti di cui oggi disponiamo dell'imaging preoperatorio,

fu costretto, e lo descrisse nel suo lavoro, fu costretto ad alcune manovre prima di procedere al punto del non ritorno di questo intervento.

Sostanzialmente questo intervento, che prevede la resezione del tripode celiaco, si fonda su quelle anastomosi vascolari esistenti naturalmente

tra la mesenterica superiore e l'arteria epatica propria per il tramite delle arcate pancreatico-dodenali, gastro-dodenali.

Quindi in questo modo si verifica naturalmente una inversione di flusso arterioso

che riabilitano l'arteria epatica propria nonostante la resezione del tripode ciliaco.

Nel corso dell'intervento lui descrive alcune manovre che ha effettuato

Per verificare che il paziente non sia portatore di alcune anomalie piuttosto frequenti di tipo arterioso e quindi provvede a clampare non solo il tripode celiaco ma anche la stessa arteria epatica e verificare la pulsatilità dell'arteria mesenterica superiore per escludere che ci siano alcune anomalie che precluderebbero la possibilità di tale intervento.

Un piccolo accenno anche alla questione neurotropismo, i gangli linfatici, i gangli celiaci, vedete quanto sono vicini alla regione cardiale ed è un discorso che vale ancora di più in un altro campo nel quale questo intervento ha avuto una sua più vasta diffusione, vale a dire nell'adenocarcinoma duttale del pancreas che è caratterizzato essenzialmente da uno spiccato neurotropismo.

Questi sono i disegni originali che sono mostrati nel suo lavoro su cancer e questo è uno schema della legatura dell'arteria epatica comune prima dell'emergenza dell'arteria gastroduodenale.

E questa è un'immagine che tutti conoscono e che ancora meglio ci fa comprendere la prospettiva, la razio di questo tipo di resezione.

Questo lavoro poi dopo alcuni decenni fu ripreso da Nimura che ne fa una pubblicazione nel 1976, si comincia quindi a riparlare di questo intervento e poi passiamo ad anni più vicini ai nostri con una esperienza notevole,

questo è il 2007 di Irano, che pubblica questa serie importante di pazienti con tumori del corpo del pancreas

con infiltrazione del tripode, con risultati brillanti perché se consideriamo che sono pazienti

che vengono comunemente esclusi dalla chirurgia, lui ci riferisce innanzitutto a zero mortalità

con una metodica di cui andremo a parlare, prioritaria all'intervento chirurgico,

ma una sopravvivenza a 5 anni del 42% e di una brutale scomparsa del dolore celiaco

grazie al fatto che andando appunto a legare il tripode alla base all'origine della orta

Si porta via tutto il plesso celiaco e il paziente ha un'immediata duratura a sospensione del dolore.

Questo è lo schema che è proposto nella pubblicazione di Irano.

Vedete la linea di resezione che nel suo lavoro comporta anche l'asportazione della surenale di sinistra.

In questo tipo di interventi lo stomaco viene conservato, infatti una delle possibili complicanze e appunto delle più frequenti è una gastropatia di tipo ischemico per prevenire la quale nella esperienza di rano c'è un largo utilizzo di una embolizzazione preoperatoria per via angioladiologica dell'arteria epatica comune

E in questo modo l'intervento viene procrastinato nel giro di alcuni giorni, dando il tempo quindi di uno sviluppo ulteriore di questi circoli collaterali naturalmente esistenti.

Oggi grazie poi alle ricostruzioni tridimensionali del nostro TAC che sono a tutti gli effetti delle angiografie, soprattutto nella multiparametrica di tipo coronale, noi possiamo andare anche a valutare il diametro della gastrodenale.

Praticamente quando abbiamo pazienti con gastrodenali di diametro superiore a 3 mm, i pazienti sostanzialmente non hanno alcun problema nel post-operatore.

Questa è ancora la pubblicazione di Irano.

Queste sono le morbidità che chiaramente non sono appannaggio delle restrizioni gastriche perché chiaramente in quel caso noi abbiamo la gastrectomia totale.

Un altro piccolo riferimento alla diarrea che sulla scorta delle esperienze delle resezioni pancreatiche con l'infadenectomia spinta a 360 gradi della mesenterica superiore dove ci sono delle diarree che sono inenarrabili, qui ci si poteva aspettare un analogo risultato.

Invece la diarrea spesso non è presente e quando è presente invece è soltanto di lieve entità. Il riferimento che facevo prima è quindi agli strumenti di cui oggi disponiamo, per cui l'embolizzazione preoperatoria con gli strumenti di cui disponiamo oggi potrebbe essere omessa in una buona percentuale di pazienti.

Questo è il mio parere. Chiaramente poi prima di procedere alla resezione un'ultima verifica va fatta con il doppler intraoperatorio.

Veniamo a questa descrizione di un caso clinico, 2014, paziente con aneoplasia del cardias, con una colata linfonodale sul tripode, con un nodulo polmonare sinistro unico di 5 mm, non meglio caratterizzabile.

Il paziente viene dall'ospedale di provenienza di altra regione chemiotrattato e poi dopo giunge alla nostra osservazione.

L'unica possibilità per questo paziente era costituita da questo intervento.

Dicembre 2014 viene sottoposto a questo intervento, così come nello schema di Irano, quindi anche con l'adrenalectomia sinistra.

Non c'è fistola pancreatica, non c'è movimento di transaminasi, un lieve aumento delle transaminasi,

Come vedremo nella foto del campo operatorio al termine dell'intervento, la paziente arriva una grossa gastro duodenale. Qual è stata la strategia di tecnica operatoria?

Una volta legata qui l'arteria epatica comune, sezionata l'arteria epatica comune, fatto il tunnel retropancreatico, accesso alla vena splenica, quindi sezionata la vena splenica, a questo punto abbiamo avuto tutto libero qui, anche se un tutto libero relativo, bisogna ricordare che molto spesso l'origine della mesenterica superiore è molto vicino al tripode celiaco.

Parliamo talvolta anche di un solo centimetro in alcuni pazienti, ma quando la linfadenopatia non arriva fino alla base, all'emergenza della orta,

è molto semplice passare sulla superficie della orta e sezionare all'origine il tripode.

Ecco quello di cui parlavo.

Questo è il campo operatorio al termine dell'intervento.

potete vedere qui la legatura dell'arteria epatica comune e qui questa enorme gastrodenale.

Questa è la vena porta, qui è coperta la linea di agrafa della splenica coperta dalla pinza

che indica invece la sutura sul tripode celiaco, la vena renale e così via.

Quindi abbiamo detto un lieve transitorio incremento di transaminasi,

un versamento pleurico importante, bilaterale,

che fu trattato in radiologia interventistica con la toracentesi bilaterale.

Questa è la risposta istologica. Ecco, mi preme sottolineare soprattutto questo, due pacchetti linfonodali al tripode con metastasi extracapsulare.

La paziente poi viene inviata nuovamente all'oncologo di riferimento, prosegue ancora la sua chemioterapia, alla ristadiazione, a 9 mesi, quel nodulo che era di 5 mm risulta diventato di 15 mm.

Questa è la finestra mediastinica, questa è la finestra polmonare. Non ulteriori sedi di malattia, fa una PET, la PET è positiva. Quindi questo è un nodulo sincrono, quindi questa non è quindi ripresa di malattia, verosimilmente è ancora la malattia iniziale.

La paziente viene sottoposta ad una wedge resection, un intervento molto agevole. L'esame istologico conferma che è una primitività gastrica. A questo punto nutrivamo un po' di dubbi relativi al futuro.

Siamo arrivati oggi a 5 anni e la paziente è tuttora vivente, non ha più effettuato chiamoterapia,

da un certo punto di vista concordemente con il rilievo che era quella una malattia sincrona

e quindi non c'è stata una ripresa di malattia.

Ha fatto un follow-up molto stretto ma senza ulteriore terapia.

E queste sono le TAC recenti, qui abbiamo l'esofago, l'anastomosi latero-laterale secondo Ohringer, il cul di sacco, l'arteriogramma, quindi la perfusione epatica arteriosa,

Qui nella regione dell'adrenalectomia non c'è nulla, la sutura sul tripode, l'origine dell'arteria mesenterica superiore, la fase portale, sovraepatiche, la testa pancreatica residua.

Non è una chirurgia come potrebbe essere quella che abbiamo visto fare ieri dal dottor Iovine, ma è una chirurgia di un certo rilievo, l'unica che in alcuni selezionati casi può offrire qualche speranza a pazienti che vedono il termine della prospettiva della loro vita.

Grazie.

e non vengono trattati potrebbe essere giustificato?

Allora io credo che sia un intervento poco noto, prima di tutto.

Mi è capitato persone, insomma colleghi di esperienza di gran lunga maggiore della mia

a cui non era noto questo intervento e credo che alcuni pazienti che possano beneficiare

di questa procedura vengano appunto scartati da ogni possibilità chirurgica perché magari non si possiede

nel numero delle potenzialità tecniche questa procedura. Io non ne ho fatti tanti, ne ho fatti solo 5

e non tutti per stomaco, ne ho fatto uno addirittura per una ripresa di malattia metacrona da cancro ovarico

unica sede, un pacchetto linfonodale sul tripode. Però credo che se questo intervento divenisse patrimonio di conoscenza di tante chirurgie,

penso che alcuni pazienti potrebbero beneficiare di questo intervento, perché molto spesso vengono esclusi da ogni possibilità.

Grazie. Se non ci stanno altre domande andiamo avanti, così rimaniamo nei tempi.

Allora, del gruppo del professor Carlini del Sant'Eugenio, gastrectomia subtotale videolavoroscopica con risparmio del ramo ascendente dell'arteria gastrica sinistra, la dottoressa Tarantino.

Buongiorno a tutti, ringrazio il dottor Di Paola per poter essere qui.

Scusate il professor Carlini per non poter essere stato presente oggi, ma è questo il video, scusate, questo è quello di catarci di prima.

Allora sì, comunque il video si riferisce a una gastrectomia subtotale per un early gastric cancer in un paziente maschio di quasi 80 anni,

effettuata nel nostro reparto qualche mese fa.

in questo caso abbiamo deciso di conservare

il ramo ascendente della gastrica sinistra

è una cosa che non facciamo costantemente

in tutte le gastritomie subtotali

ma quando

abbiamo un remnant gastrico

un pochino più grande

magari il paziente è un pochino più avanti

con l'età è una cosa che tentiamo di fare

queste sono le immagini della gastroscopia

quindi una piccola lesione

antrale, un'attacco sostanzialmente negativa

per l'infadenopatia e non si vedeva

la lesione stessa

Il paziente ha le gambe divaricate, con l'operatore in mezzo alle gambe usiamo 5 trocar.

All'ingresso nella cavità addominale inizia l'intervento con il distacco colo-piproico.

Prima verso la sinistra del paziente solleviamo lo stomaco e accediamo alla retrocavità dell'epilipeno.

A questo punto si scopre quindi la margine posteriore dello stomaco che viene afferrato e sollevato.

Ecco qui, accediamo alla retrocavità.

si continua quindi prima verso sinistra

con la dissezione dei vasi brevi

tutti quanti i vasi

di questo calibro vengono sezionati

solamente con l'ausilio del ligasur

nella chirurgia colorettale

il professor Carlini utilizza il ligasur

per una chiusura di qualsiasi vaso

anche la sentarica inferiore

i leucolici eccetera, nello stomaco

è meno validata questa cosa

più per quieto vivere

mettiamo comunque delle clip su grossi vasi

quindi

Quindi continuiamo questa volta lo scollamento verso destra fino ad evidenziare i vasi gastroplatici di destra e prima la vena, in questo caso che si comincia a evidenziare, viene preparata.

C'è un piccolo sanguinamento da un vasetto posteriore che comunque viene successivamente controllato, è MOLOC e la sezione è direttamente con il ligasure a monte.

Il stesso trattamento viene quindi riservato all'arteria che viene trovata poco più su rispetto all'avena, quindi anche in questo caso Emoloc e Ligasure.

Si spinge quindi la dissezione verso il duodeno, quindi si scopre il pancreas, troviamo il pilolo del duodeno che viene preparato.

si sottopassa sempre con il ligature che è in multifunzione

nelle mani del professore

e con una sudoratrice meccanica tristepola

che in questo caso viene sezionato

l'arteria pylorica in questo caso l'abbiamo fatta dopo la sezione del duodeno

quindi man mano che si prepara l'epatica

si vedrà bene la pylorica, la classica destra

e viene sezionata successivamente

per la linfadenettomia all'ileopatico

Il professor Carlini si avvale anche dell'utilizzo del crochet, quindi della monopolare, quando sono prese più grandi, quindi utilizzando sempre il ligature, altrimenti con la monopolare che gli consente di essere più preciso, visto che lui usa tra l'altro il blunt tip che ha una punta un pochino più larga.

Quindi si scopre l'arteria epatica, qui emerge appunto la pylorica di gastrica destra che viene anche in questo caso chiusa e sezionata, continua di sezione, quindi al di sopra del pancreas, che in questo caso si vede abbastanza bene, il paziente non era magrissimo ma non era un obeso.

il pacchetto linfonodale viene sollevato

si vede bene l'epatica

si prosegue a questo punto verso la gastrica sinistra

che si comincia a dividenziare

a questo punto abbiamo pensato che in questo caso

poteva essere fatta una conservazione del ramo ascendente

abbiamo detto che il paziente non era giovanissimo

la tasca gastrica, c'era uno stomaco molto grande

quindi sarebbe rimasto una buona tasca gastrica

e comunque il tumore era un early gastric cancer

Quindi facendo una buona linfadenectomia lungo il corso della gastrica di sinistra si riesce comunque a ottenere una buona radicalità oncologica. Questo è un piccolo ramo della gastrica sinistra che non è il ramo discendente, infatti se continuiamo a seguire adesso si evidenzia questo che vediamo ora che è il ramo discendente vero e proprio della gastrica sinistra e più piccolino verso il cardiasi è il ramo cardiale.

viene ribaltato lo stomaco per avere una visione d'insieme quindi sulla preparazione dell'infantilectomia dei vasi

quindi si vede bene l'epatica, la gastrica di sinistra con il suo ramo discendente

questo è l'epatico ovviamente con l'epatica propria e la gastrodenale

ancora una volta questa volta per vedere invece il ramo ascendente

e il ramo discendente che invece è questo che vediamo adesso clippato con un hemolog e sezionato

A questo punto non rimane che completare la sezione dello stomaco, uno stomaco abbastanza grande quindi rimane qualche piccolo attaccamento posteriore che viene lisato e con la suturatrice per tessuti spessi, in questo caso serviranno tre sparate, ovviamente sarebbe stato meglio con due ma le dimensioni dello stomaco non ce l'hanno consentito, cercando di rimanere retti nella linea di sutura con le sparate consecutive si seziona lo stomaco.

ovviamente facendo attenzione a conservare quel ramo cardiale che abbiamo conservato,

che quindi rimane al di sopra della linea di sutura.

Ovviamente il pezzo operatorio viene inserito in un endobag e poi estratto a fine intervento dall'addome.

A questo punto quindi abbiamo questa buona tasca gastrica con l'arteria gastrica sinistra

con il ramo discendente chiuso e il ramo cardiale risparmiato.

A questo punto si apre una finestra transmesocolica, quindi la nostra ricostruzione va per via transmesocolica, in qualche caso prima facevano anche le anticoliche ma non ha avuto grossi problemi, ma preferisce comunque il professor Carlini confezionare la nostra finestra transmesocolica.

In questo caso, nelle gastritomie subtotali, lui preferisce utilizzare una ricostruzione secondo BIROT2 verticale sulla parete posteriore, senza una brown a piede d'anza sostanzialmente, con l'anza afferente sottocardiale e l'anza discendente che è quella che poi è direttamente a contatto con la gastritomia.

viene ovviamente suturata con un filo autobloccante in doppio strato

questo tipo di anastomosi ci consente

abbiamo visto che non dà differenze significative rispetto a una RU

specialmente ovviamente in un paziente anziano

e anzi ci consente un buon transito gastrico

e un buono scarico nel digiuno

proprio per questa verticalità

quindi sfrutta sostanzialmente la posizione dell'ansa. Probabilmente in un paziente giovane sarebbe stato comunque più corretto,

avremmo comunque fatto una RU. Quindi l'intervento termina con il posizionamento di un paio di drenaggi,

questo è il pezzo operatorio, era effettivamente un T1BN0, quindi nebligastric cancer, questa è la pancia del paziente a sette giorni.

Vi ringrazio.

Domande dall'aula?

Della sezione?

dei paracardiali di destra

se tu preservi il ramo ascendente

non puoi scheletrizzare tutta la piccola curva

la porzione è alta

i linfonodi rimangono lì

ora N0, Erli

va bene tutto

ci può stare anche la losanga

ci può stare la losanga

e la linfodonectomia delle estrazioni evidenziate

con le adendiocianine

possiamo fare tutto

il contrario di tutto

bisogna però dare le cose i loro nomi

la chiamiamo una D1+, con dei passaggi, se si vuole, è un po' a metà, della D2 non va sulla splenica,

essendo una distanza sulla splenica e sulla 1 non va, però della D1+, in realtà, fa la parte dell'epatica,

quindi diciamo che è un pochino a metà tra le due cose.

C'è la D1-alfa, c'è la D1-beta, a seconda di dove fermi la linfadenectomia.

Quello che è importante per capirsi è chiamare le cose con il loro nome.

Per cui D2 non va bene, perché non è D2.

Poi?

Giusto, grazie.

Arriviamo all'ultima relazione, il protocollo ERAS nel trattamento della patologia dell'apergia.

Il dottor Arturi del Fatebene Fratelli di Roma.

Buongiorno a tutti.

Grazie.

Grazie Massimiliano, grazie all'MV Medical per avermi invitato. Il titolo che mi è stato cucito addosso riguarda ovviamente il protocollo ERAS.

spero di non annoiarvi dopo avete visto tutti questi bei video noi parliamo di un qualcosa

di ovviamente attinente alla patologia chirurgica ma è un qualcosa che negli ultimi anni nell'ultimo

periodo si sta sempre più sviluppando come potete vedere l'eras che è un acronimo di

di enhanced recovery after surgery è un approccio multidisciplinare che consente al paziente di essere sottoposto a chirurgia maggiore

nelle migliori condizioni di omeostasi per se stesso, quindi facendo in modo di beneficiare di un recupero significativo

delle sue condizioni generali nei migliori tempi possibili.

Lo conoscete tutti, credo, questo è il professor Kellett che è stato colui che ha identificato tutti quegli items

e tutte quelle condizioni necessarie affinché mettendo il paziente al centro di questo progetto

ha fatto sì che si individuassero tutte quelle condizioni affinché il paziente stesso

beneficiasse del trattamento chirurgico.

Ovviamente l'ERAS ultimamente noi lo affianchiamo alla chirurgia laparoscopica

perché ovviamente la chirurgia laparoscopica ha fatto sì, nelle condizioni meno invasive,

di creare meno stress chirurgico del paziente, ma è una condizione che può essere riservato

sia nella chirurgia laparoscopica che nella chirurgia laparotomica.

Prevede il programma una serie di provvedimenti multidisciplinari basati su una evidenza scientifica

affinché il paziente, come abbiamo detto precedentemente, migliora la ripresa post-operatoria

dopo interventi di chirurgia maggiore.

e tutto questo ovviamente è legato a una serie di condizioni

che sono state identificate sempre dal professor Kellett

con circa 650 pubblicazioni scientifiche

che possiamo ritrovare tranquillamente

determinando alcuni elementi tipo l'abolizione della preparazione intestinale

tecniche anestesiologiche di ultima generazione, il posizionamento nella terapia antalgica di un catetere peridurale

e soprattutto nella ripresa precoce dell'alimentazione e della mobilizzazione.

Ovviamente queste misure e l'applicazione di tutti questi elementi fa sì che ci sia un miglioramento della qualità di vita,

una riduzione dei tempi di degenza e ovviamente anche delle spese sanitarie.

Come potete vedere questi sono una serie di articoli che per quanto riguarda l'APERGI sono stati identificati

e sia per quanto riguarda la chirurgia epatica che la bariatrica di cui oggi ne abbiamo parlato lungamente,

per quanto riguarda l'esofago e lo stomaco, ognuno di queste identificazioni hanno creato delle linee guida

atte proprio a identificare l'ERAS per ogni singola patologia.

Per fare in modo che l'ERAS abbia una buona cognizione e soprattutto un senso di esistere

è necessario che ci siano alcuni requisiti fondamentali, soprattutto il team multidisciplinare e la cooperazione tra le varie figure professionali.

Come potete vedere non c'è ormai più nessun professionista che prevale sull'altro, ma è un lavoro congiunto tra tutti i vari professionisti che ruotano attorno al paziente

e che ovviamente fanno sì che collaborando e cooperando tutti insieme si riesce ad arrivare allo stesso obiettivo.

Come potete vedere questa è una slide che a me piace moltissimo dove ormai non si parla più della figura del chirurgo

o dell'anestesista o dell'infermiere ma è al centro il paziente, il paziente che si trova al centro di questo progetto

dove ovviamente tutti noi, lavorando e collaborando unitamente, facciamo sì di ottenere lo stesso risultato, ovviamente che è il beneficio del paziente.

e questi sono ovviamente ciò che l'ERAS si prefigge di abolire

in primis il dolore, il vomito, l'immobilità, la fatica e l'assenza di peristalzi

è estremamente difficile realizzare soprattutto negli ospedali

dove ovviamente non sono di rilievo, ma gli ospedali di piccola fattura, un elemento del genere.

Noi nell'ospedale San Pietro Fatebene Fratelli abbiamo da circa due anni iniziato questo tipo di progetto

ed è stato estremamente faticoso perché la cosa principale è cambiare la mentalità dei sanitari,

cambiare l'organizzazione delle procedure, i procedurali intraospedalieri

e creare soprattutto un team multidisciplinare integrato.

Da non sottovalutare l'ultima cosa che ho segnato che sono gli aspetti medico-legali.

E tutto questo ovviamente fa sì che si ottenga dei reali vantaggi per il paziente con riduzione dello stress chirurgico e dello stress operatorio in senso lato, delle complicanze post-chirurgiche e facciamo sì che questo determina ovviamente una riduzione dell'adegenza ospedaliere e quindi di conseguenza un abbattimento dei costi sanitari.

Questo è un modello che noi abbiamo adottato nel nostro ospedale ovviamente che riprende quello ormai che potete trovare tranquillamente su tutti i siti dove il paziente viene arruolato nella fase preoperatoria di preospedalizzazione dentro cui il ruolo fondamentale è dovuto ed è gestito dal nutrizionista.

Il nutrizionista è colui che svolge il ruolo principale in questo tipo di lavoro.

Gli altri operatori, l'anestesista, il chirurgo, gli infermieri, i dietisti, ovviamente svolgono un ruolo marginale in questa fase

In questa fase, perché ovviamente il paziente viene preparato dal nutrizionista per fare in modo che poi dopo, nella fase di ricovero e di intervento, il paziente abbia una condizione omiostatica migliore per supportare lo stress.

Una volta che il paziente viene mandato a casa non viene abbandonato a se stesso ma costantemente viene controllato dal team infermieristico.

c'è in genere da noi la caposala o una sua vice che nei giorni successivi fa delle telefonate al paziente

e chiede come sta, se ci sono delle problematiche, la fa venire in ospedale per la loro valutazione

e poi alla fine viene visto normalmente in ambulatorio dopo circa una settimana.

E' importante, io ho segnato questi tre capoversi per stressare soprattutto una condizione che è legata al fatto che il paziente nel preoperatorio deve essere adeguatamente informato e questa è la condizione principale da evidenziare.

Il protocollo ERAS si basa ovviamente su una consapevolezza da parte del paziente di quello che lui sta adottando e poi ovviamente tutte quelle condizioni nell'intra e nel posto operatorio che conoscete benissimo e fanno sì che il paziente abbia un maggior beneficio.

dopo l'intervento il paziente viene immediatamente mobilizzato

noi sfortunatamente non abbiamo una figura di fisioterapista della riabilitazione

ma i nostri infermieri fanno del tutto per accontentarci

e quindi dopo circa 2-3 ore dall'intervento il paziente viene messo immediatamente seduto in piedi

e poi viene invitato a fare degli esercizi respiratori, viene seguito eccetera eccetera.

Sicuramente ci sarà da parte della platea un po' di scetticismo riguardo a quello che vedete nella parte destra

dove ovviamente assenza di drenaggi, cateteri vescicali, sondini nasogastrici eccetera

Ma ormai noi stiamo adottando questo tipo di protocollo da circa due anni, prevalentemente sul collo rettale, ma abbiamo iniziato anche sulla bariatrica e sull'aper-GI.

E sinceramente nelle condizioni selezionate, quindi nei pazienti che seguono scrupolosamente tutti gli items del protocollo ERAS, il catetere viene rimosso la mattina successiva, non mettiamo più drenaggi addominali e il sondino nasogastrico è una cosa che noi non mettiamo più, anche nella chirurgia della gastroesofagea.

Questa è una cosa che ho voluto evidenziare. La dimissione in genere avviene soltanto se i criteri che abbiamo evidenziato precedentemente tutti e quattro vengono rispettati.

Quindi l'ERAS non vuol dire seguire in modo acefalo gli items ma siccome è il paziente che beneficia di questo tipo di protocollo se vengono rispettati abbiamo visto che il paziente va da solo e non ci sono problemi.

come stavo dicendo prima è necessaria un'adeguata informazione per il paziente

per spiegare ovviamente qual è il progetto, il ruolo all'interno di questo protocollo

e spiegargli scrupolosamente tutto ciò che lui sarà in procinto di fare

Ovviamente la tecnica mini-invasiva, la laparoscopia non ha fatto altro che accentuare e beneficiare il protocollo ERAS.

Questo è quello che noi nel 2018 abbiamo evidenziato nei pazienti sottoposti a protocollo ERAS con un'adeggenza di circa 3 giorni con una mediana dai 4 ai 5 giorni.

Questa è una foto che a me piace molto dove può sembrare ovviamente che il paziente viene invitato ad andarsene via immediatamente dopo la sala operatoria ma di fatto non è così.

Nella regione Lazio ci stiamo adoperando creando una rete ospedaliera di cui aderiscono a tutt'oggi 14-15 ospedali dove ci raduniamo periodicamente ogni due mesi e discutiamo di ciò che ogni ospedale esegue per quanto riguarda il protocollo Eras.

riportando ovviamente i dati in un database di ciò che ogni ospedale esegue.

Questo è il congresso che è stato fatto l'anno scorso di questi tempi,

è il primo congresso congiunto della Lazio Network per quanto riguarda l'ERAS

e come potete vedere siamo passati ovviamente da un punto di vista chirurgico

in una condizione sempre migliore utilizzando delle tecniche sempre migliorative e mini invasive

e questo ha fatto sì che l'ERAS ne beneficiasse notevolmente.

È importante stilare delle linee guida standardizzate per far sì che nulla lasci al caso.

Come potete vedere questo è un documento del Ministero della Sanità dove definisce che ogni ospedale e quindi le direzioni centrali ospedaliere devono procurarsi dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali tra cui anche l'ERAS fa parte di questi requisiti.

E non per ultimo ovviamente c'è l'aspetto medico legale dove questi articoli del codice penale identificano che se non vengono seguite scrupolosamente, quindi lo possiamo applicare anche all'ERAS, le linee guida ci si può andare incontro a dei problemi importanti.

Vi ringrazio.

Ci sono domande da parte dell'uditorio? Per consegnare l'aula in tempi ragionevoli alla sessione successiva vi ringrazio per l'attenzione e facciamo il coffee break.