MARINI stomia definitiva del retto

Chi è che parla? Sono Enrico Restini, buongiorno.

Ciao, buongiorno. Qualcuno vuole illustrare il caso?

Sì, adesso il dottor Ricci lo presenterà. Noi intanto ci cominciamo a mettere i trocar.

Buongiorno, sono il dottor Ricci, vi presento il caso. È un uomo di 70 anni con anamnesi remota, ipertensione arteriosa e iperuricemia.

Ad agosto per rettorragia fa una colonoscopia che dimostra la presenza di una nonoformazione del retto occludente in lume per i due terzi che si estende da 1 cm a 10 cm dalla linea pettinata.

La biopsia dà esito a un adenocarcinoma moderatamente differenziato, TAC total body e risonanza magnetica pelvica dimostrano una stadiazione radiologica T3N+, con assenza di metastasi a distanza.

Il paziente viene quindi avviato a chemio-radioterapia neaudiuvante, una dose totale di 50,4 grey frazionati in 28 sedute e associata alla somministrazione di capecitabina.

Questa è la risonanza magnetica di restadiazione a un mese dalla terapia neoadjuvante che dimostra questa nuova formazione sul lato sul versante sinistro del retto ultrabasso che ha risposto alla chemioterapia neoadjuvante che sta a circa un centimetro dalla linea pettinata.

Il problema che bisogna sempre porsi in questi tipi di pazienti è che tipo di operazione vado a fare, se è una resezione ultra bassa con conservazione dello sfintere, colonanastomosi o un intervento secondo Miles.

La importanza del margine distale è stato stressato molto in letteratura e il limite dei 2 cm di tessuto sano al di sotto della total mesorectal decision

In realtà è stato superato da lavori più recenti che dimostrano un'equivalenza dei risultati oncologici anche per margini distali inferiori al centimetro e addirittura in lavori del 2015 per margini inferiori anche a 5 mm di tessuto sano dal margine anale.

Effettivamente quello che è più importante e che viene maggiormente stressato giustamente in letteratura più che la distanza distale del margine è la margine circonferenziale che deve essere, come tutti sappiamo, superiore al millimetro, come dimostrato dalla meta-analisi del 2008 del gruppo olandese.

Il problema è che in letteratura cominciano a comparire dei lavori che dimostrerebbero una superiore della conservazione dello sfintere rispetto alla resezione secondo Miles.

perché la resezione secondo Miles sarebbe in questa meta-analisi associata a una maggior incidenza di recidive locali

a un maggior tasso di margini circonferenziali positivi e quindi a una diminuzione della sopravvivenza a 5 anni

la critica che bisogna fare a questi lavori è che si basano tutti su studi retrospettici

in cui l'intervento di Miles è stato eseguito per tumori più grandi, più bassi

che infiltrano organi circostanti

E' effettivamente quello che bisogna chiedersi a parità quindi di risultati oncologici è quale vantaggio c'è per il paziente a evitare a ogni costo il confezionamento di una colostomia definitiva e quindi bisogna andare a vedere la qualità della vita di questi pazienti.

La qualità della vita dei pazienti che hanno subito un intervento secondo Miles o una conservazione dello sfintere a follow up di 3-4 anni per tumori del retto al di sotto dei 4 cm in realtà è uguale sia dal punto di vista psicologico che fisico.

Quello che viene sottolineato è che c'è un peggioramento nei pazienti operati di Miles della funzione sessuale soprattutto negli uomini ma bisogna prendere in considerazione che l'intervento di resezione ultra bassa con colonna anastomosi dà un problema di incontinenza severa nel 35,8% dei casi.

Tanto è vero che questo è un altro lavoro del 2015 su una coorte di pazienti molto grande, di circa 1000 pazienti, in cui si evidenzia che la qualità di vita è praticamente uguale su tutte le sfere a parte quella sessuale per il sesso maschile.

e c'è un peggioramento nella conservazione sfinteriale dei risultati dei test di qualità di vita per il GI tract

perché hanno molto spesso incontinenza o costipazione, mentre per la Miles vi è un peggioramento dei sintomi urinari.

Quello che bisogna fare alla luce della letteratura è informare adeguatamente il paziente nel consenso informato, stressare la possibilità o meno di conservare lo sfinterio, di avere una colostomia definitiva e quali sono i vantaggi e gli svantaggi delle due tecniche e in qualche modo scegliere insieme al paziente la tecnica migliore.

Il nostro paziente in questo caso è stato informato adeguatamente della possibilità anche di conservare lo sfintere nonostante il tumore sia molto molto basso ma ha preferito di fronte al rischio di incontinenza severa gestire una stomia terminale.

Ha fatto le prove, la manometria rettale, la funzione è stata misurata o è una scelta del paziente?

Allora, a parità di risultati oncologici, il paziente di fronte a quello che è il rischio di un'incontinenza severa ha preferito gestire un'astomia definitiva.

Perfetto. Le immagini sono un po' fumee.

Eh sì, adesso meglio?

Eh beh, certo. Vedo che c'è un colon che non finisce mai.

C'è un colon che non finisce mai, ma anche una pancia che non finisce mai.

Sono i pazienti migliori per la laparoscopia?

Beh sì, insomma c'è un BMI un po' impegnativo però adesso quando riusciremo a portare...

Voi fate una preparazione intestinale? Come lo preparate il paziente all'intervento?

Noi facciamo una preparazione a casa e non prepariamo nel preoperatorio spinto

Lui è entrato ieri, preferiamo non fare lassativi nell'immediato.

Cominciamo a prendere il colon.

E quindi fate un programma ERAS?

Non facciamo un ERAS totale, diciamo.

È un po' di mesi che ci stiamo avvicinando all'ERAS,

però sì, per quanto riguarda la preparazione, sì, anche per la ripresa dell'alimentazione.

dopodiché siamo un po' più cauti sulle dimissioni precocissime

teniamo sempre almeno 4-5 giorni pazienti

Ragionevole

Drenaggio in questo caso probabilmente no

nel retto noi lo usiamo sempre ancora

Gli anestesisti fanno il cateterismo peridurale?

I penale stesiti non fanno sempre il cateterismo periturale, in questo caso non l'ha fatto.

Perfetto.

Ok, se adesso arriverà...

Prendi il letto.

Noi cominciamo...

Vedete questo...

Noi iniziamo dal basso, adesso andiamo, se riusciamo...

Ha fatto una nevotivante, sì.

Sì, la legatura vascolare sarà alla radice mesenterica?

Sì, noi preferiamo sempre fare la legatura alla radice.

Siamo soltanto valutando su questo paziente che ha un colon lunghissimo.

Adesso vedremo, ma insomma noi preferiamo sempre fare la legatura alla radice.

No, assolutamente no, intanto perché il colon discendente è esageratamente lungo, quindi non serve, ma avendo programmato una MAIS, non vedo il motivo.

Era giusto per sapere se la preparazione del colon, perché hai già affrontato direttamente la fascia di Valdairo.

Sì, io vado sempre qua all'inizio, poi salgo su verso la mesenterica.

Perfetto. Devo dire che l'aspetto del colon, del retto, nonostante la del chemo non è male.

Devo fare un attimo un po' di emostasi in questo vasetto stupido, vediamo se riusciamo a cavarcela così.

Forse sì, aspirate.

Se possiamo dire dalla sala, sembra che sanguinite proprio dalla prima dissezione.

Sì, sì, l'ho visto appena iniziato, appena aperto il peritoneo.

Appena, come inizia, diciamo, lì proprio, proprio là sembra che è perno.

Sì, sì, abbiamo visto.

Il vaso rompiscato.

È un vasetto venoso che adesso vedremo di sistemare. Probabilmente si è già fermato da solo.

Abbiamo un'immagine un po' scura, non so se la regia la può migliorare poco poco.

Noi qui in sala abbiamo buona immagine, adesso non so se è un fatto di trasmissione.

Può darsi. Gaetano che è dispettoso.

Qualche volta lo fa, sì.

Veramente mi ha detto, vuoi commentare il Presidente? Ha detto con grande piacere.

Ah ecco, grazie.

Giacche mi ha fatto scegliere...

Si è sentito.

Lo so che sono i miei aiuti che non capiscono ancora che siamo in diretta.

Ma guarda, ci vuole un'esperienza per queste cose.

Ecco, siamo ritornati in noi.

Comunque il famoso intercalare che esprime il disappunto in sintesi, è una sintesi che funziona sempre, è efficace esattamente, esprime il disappunto momentaneo del chirurgo nei confronti dell'equipo.

E' una delle cose belle del nostro lavoro.

Certo, certo, e soprattutto che rimane in saloperatorio, non esce fuori, non è mai personale.

No, no, se no dopo tanti anni ci eravamo ammazzati.

infatti

ti trovi meglio con la punta di questo

ultracisio?

allora questo è

l'ultima generazione come avrai

già visto

devo dire che

questa punta è nettamente migliore

rispetto alla precedenza

perché di fatto

è una specie di Maryland

no?

infatti e quindi è più ergonomico ci aiuta meglio ad andare sulla struttura sto facendo

questa cosa perché credo che questo sia un rametto del plesso che vorrei non interrompere però non mi

molla sembra la sacrale media veramente prego sembra la sacrale media veramente come aspetto

No, non credo, almeno non mi pare.

Ma intanto vediamo dall'alto.

Adesso vediamo, adesso lo vediamo.

Intanto l'abbiamo risparmiato, poi vediamo.

Adesso bisognerà un attimo, c'è un colon lunghissimo come voi vedete.

Sì, con questa aderenza col meso che dà un sacco di fastidio.

Sì, dà un po' di fastidio, sì.

Sì, sì.

Poco poco, esatto.

Almeno il sinistro, diciamo.

Il paziente è in trendello e muschio spinto, ma non è molto ruotato.

Il letto è ruotato al massimo perché si è fermato.

Ah ecco, a posto.

Questa è l'arteria, che si vede bene, se la vena subito dietro.

ma a certe volte il BMI

non è proprio del tutto

c'è un po' di grassetto in più aiuta

questo è un ramo venoso

si comincia a vedere

l'uretere di destra

di sinistra scusami

non ti preoccupare

la volevo vedere attento

ho preso il caffè quindi mi sono preparato

ok

adesso andiamo a vedere

il colon

che mi cade addosso e quindi mi da un po' di

di fastidio, ma non so che cosa fare. Un punto trasfisso dalla parete che trovi su,

all'antica. Adesso vediamo se possiamo... Questo sembra un ramo... È più basso, il

Sembrano le sigmoidee quelle, andiamo un po' più su adesso, perché è proprio lungo, andiamo ancora un po' più su, sì è molto lungo, andrebbe bene anche interrompere qui i vasi per quello che dobbiamo fare noi.

Perché quando devi fare la maestria è sempre questo, diciamo, patema, se salire come ti piacerebbe oppure tutto sommato, adesso come vedi, dovrebbe abbassare come, diciamo, altezza.

Sì, sì, ma come no?

Perché un tubo così basso è quasi extra mesorettale.

Io penso che qui è un buon compromesso, vedendo il colon quanto sia lungo.

ritorniamo alla posizione iniziale

si riprendilo come prima

talmente ridondante

dai la prendilo laggiù

ricominciamo da sotto

ok va bene

pulisci un attimo la telecamera

allora fammi

non si vede bene ragazzi, non si vede molto male

si vede male, Libio

dammi da ispirare

dico

chi ti tiene là

siete con gli strumenti

Fammi vedere, allontanati un pochino, avvicinati, avvicinati.

Sì, sì, sì. Adesso poi mi dai una lunghetta, per favore? No, no, dopo, dopo. Adesso mi dai un altro remolo.

Preciso?

Puoi vedere sotto?

Andiamo giù.

Non ti abbiamo disturbato nel momento...

Dimmi, dimmi. No, no, no, nessun momento.

No, no, no. No, ti abbiamo lasciato...

Ah, sì, sì, sì, grazie.

Nel momento in cui l'arteria dava un sacco di fastidi.

Quindi in questo momento tu che fai? Sezioni il colon e poi scendi o ti lo tieni come manico?

No, adesso me lo tengo come manico.

Perfetto.

No, ma come hai visto c'era l'arteria che era un po' sommersa nel grasso.

Devo dire in tutta onestà che all'inizio avevo scambiato il piano dell'avena con quello dell'arteria.

Dopo l'abbiamo dovuto...

Ma così sembrava, eh?

Eh sì, sì, sì.

Ok, andiamo sotto.

Adesso puliamo tutto, mettiamo una lunghettina.

io non capisco da dove viene questo sangue

guardami un po'

devo aspirare un po' perché c'è un po' di sangue

c'è un po' di rosso che ci sporca

no ma non capisco neanche da dove viene

peraltro

adesso vediamo di capire

eh si aiuta

rischiare il quadro

comunque è sempre un po' scuro il campo

mi dispiace per da voi

perché noi

a parte questo fastidiosissimo

gemizio che adesso prima o poi

Poi si individueremo, dammi una pezzetta bianca, poi separiamo le due parti, vediamo se...

Eccolo, eccolo, eccolo qua, c'è qualcosa qui, hai la bipolare?

Questo vasetto qui che poi in posizioni di trendere un bulgo e spinta, si va a raccogliere lassù.

Adesso dammi una lunghetta, adesso lasciamo qui una lunghetta e poi andiamo a lavorare sotto.

Adesso, forse a questo punto servirà un'ulteriore troga a sinistra,

perché è talmente ridondante

che almeno ci aiuta a tenerlo su così

dai, vediamo se

riusciamo

andiamo giù?

ok, allora

controllate per favore

c'è questa struttura che però va dentro il mesoretto

io credo che quella bisogna tagliarla

perché sennò rischiamo di aprire

sto cercando di capire se

questo è un ramo del plesso ma mi pare che va dentro il mesoretto

il rischio di

Dopo la radioterapia è difficile, qualche piano si cuoce.

come vedete c'è molto edema dalla radioterapia

ogni volta che incido qualcosa viene

del liquido

quando vi fanno aspettare i radioterapisti

prima di operare?

40 giorni, 6 settimane

finiva la periodo finestra

se non sbaglio ieri

perfetto

non posso fare diversamente

forse devi farti tirare verso l'alto

il colon

Sì, ma forse sto per decidere di mettere una terra.

Guarda, questo deve stare così, deve uscire fuori dal bacino.

Esatto, bisogna farlo prendere più giù.

Forse se vai ancora un po' più giù comunque...

Si deve ruotarlo un po', è stato un po' più giù.

Adesso accontentiamoci, vediamo qui che non ci siano strutture nobili.

Vedo che servirà un altro trover.

Aspetta che cambio ferro, un attimo, adesso fammi fare questo pezzo qui che vedo.

dammi per favore

una Joanne

che aiuto lui a prendere il retto un po' più giù

prendilo qui

dove stai?

cadiera futura

pulisciti bene dai che non si vede niente

su

senti, metti intanto che lavoriamo

un altro trocar qua per favore

su, trocar da 5

se no vedi che mi cade addosso sempre qualcosa

su, va bene

scusate mettiamo un attimo un altro trocar perché se no

No, non ne usciamo vivi.

Vai giù qui.

Aspetta un attimo.

Aspetta un attimo.

Ok.

Adesso aspetta un attimo,

perché abbiamo visto un pertuggetto.

No, lì io...

Vai, vai giù.

Aspirare.

Allora, abbiate pazienza un attimo.

Mettiamo il quarto trogar,

perché non ce la facciamo.

Dai, guarda lui un attimo.

Mette sto trogar.

Lo tireremo sull'ancaleanza.

Sì, sì, sì.

Sulla sua mia, sulla sua mia.

Ho una domanda oziosa.

Il giorno prima preparate la sede dell'ostomia, fate un studio.

Guardate, abbiamo il disegno, se c'è la telecamera potete anche inquadrarlo, ve lo facciamo vedere con la telecamera, ed è il punto esattamente dove ha messo il troga.

Perfetto, perfetto. E avete un entro ostomista che la sera prima parla col paziente.

è successo esattamente ieri sera

lo dico perché sono il presidente

dell'Aistom

lo so, ti conosco

per dire che mi interessa molto

di questo problema

del posto ai pazienti

quello che diceva il tuo collaboratore

che la qualità di vita

non necessariamente

è peggiore con l'ostomia rispetto

che con l'incontinenza

si sintetizza, preferisci un pannetto

o un'ostomia

E i pazienti, molte volte, come nel vostro caso, riescono a gestirmi un'ostomia piuttosto che un'incontinenza.

Guarda, è una cosa...

Adesso tu tira su questa parte qua, per favore.

Ok.

Tiralo verso la milza.

Leggi?

Te la darò senza fermo.

Così.

Aspirare.

È il discorso che abbiamo fatto perché devo dire che le incontinenze dopo coloano,

Quando ci sono i pazienti sono disperati e devo dire anche che il ruolo dell'enterostomista in questi casi è importante per la fase preparatoria ma anche per la gestione subito dopo,

per l'educazione, per educarli a gestirla, noi vediamo che questa figura ci ha aiutato molto,

dato questo punto di vista, anche a superare il trauma.

Adesso andiamo a preparare sotto, dai.

Comunque i segni della radio si vedono e si sentono anche per la vita.

Noi cerchiamo di preparare sempre posteriormente fino in fondo,

E poi in modo che così il retto...

Si rettilineizza il retto e quindi la denominazione è più semplice che quel punto critico.

Non mi ricordo, la sede era posteriore del tumore iniziale?

Era posterolaterale sinistra.

Perfetto.

Infatti ci lasciamo la parte sinistra come ultima...

Certo, infatti.

In modo che così il retto è già mobilizzato, speriamo ci aiuti, ecco qui siamo già a livello, non so se si vede, siamo sul sacro, rimane la parte verticale del perineo, il paziente è molto alto, è longitudinio.

No, no, no, è piuttosto tozzo purtroppo, detto alla romana, non so se arriva il messaggio in altre lingue, ma la romana si dice così.

Tozzo, c'è un brachitipo, un macrosplank.

Sì, adesso non mi ricordo quanto è il BMI, che è 29, una cosa del genere.

Vabbè, quindi se dovessi ragionare, guardando me è normale il paziente.

Vabbè, adesso non ti buttare giù, dai.

no no no anzi

difendo la categoria

di oversize

purtroppo era quello che era pronto

nel periodo finestra e non abbiamo avuto

tanto scelta

ma guarda che l'intervento figo pulito

eccetera piace soltanto

ai detrattori

a chi vuole vedere come una persona esperta

si tira fuori dei problemi

è molto più interessante

un intervento di questi che un altro

se tu me lo permetti

io cercherò di essere pulito

però è avere i miei problemi possibili

perché in diretta non è il massimo della vita

insomma

no, no, no, preoccupare

non comincio a verticalizzarsi

un attimo che

comunque posteriormente

se hai visto che insomma il mesoretto

è più, mi pare, abbastanza

garantito

eccolo qua

che meraviglia, è pure il cameraman che capisce

la visione al contrario

che meraviglia

qualcuno dice siamo diventati

una coppia di fatto dopo 30 anni

di lavoro insieme

questo personalmente

è il limite che vedo

nel robot, cioè il fatto che

tu non posso utilizzare facilmente

una visione

laterale, posteriore

è una cosa che un po' mi disturba

mentre in laparoscopia

siamo tutti quanti abituati

a mettere l'ottica

invertita, lateralizzata

adesso finiamo qui

che vediamo bene

devo dire che i vostri radioterapisti

sono stati molto bravi

sì, devo dire che

vabbè, fino adesso anche i chirurghi

sono stati discreti

se no diamo sempre i meriti agli altri

a noi in generale

come categoria

è più facile prendersi

allora adesso ci aspettate un secondo

forse la telecamera

va passata sull'ombelico

Dico perché noi questo intervento all'inizio lo conduciamo sempre con la telecamera posteriore destra,

praticamente in ipocondrio destro.

Si è sporco?

Si è sporcato.

No, perché sai, noi stressiamo la qualità della chirurgia,

però poi nessuno fa i conti al radioterapista della qualità della radioterapia,

che non è uguale.

Allora vanno a fare il radioachemio.

Ma come no?

No, non è uguale.

la qualità

no no, do ragione a te

la qualità

della radioderapista

la vediamo

e quando una neadiuvante non è fatta correttamente

soffriamo molto di più

infatti

oltre chiaramente

che bello, guarda che bel piano

ti sei fatto a destra

proprio pulito

ci vuole un po' di tempo, qui bisogna andare un po' calmi

e cauti però

piano piano si arriva

Se tagli il plesso ipogastrico ha soltanto l'ergoso retrograda, ma gli erigenti là stanno, S3 e S4.

Ecco, io qui sono sul pavimento pelvico, adesso vedete che sta salendo.

Esatto, esatto, sia dal punto del coccige.

si ne maschi

questo è il punto più critico

ecco qui comincia

l'elevatura

esatto

e poi devi salire salire salire

bisogna salire

a trovare la luce

questo c'è l'incisione

a questo punto

Livio Paganelli che è il mio aiuto

era quello che ti dicevo

che è il chirurgo con cui lavoro da 30 anni

si eccita perché parla di

Holy Space

oggi ancora non l'ha detto, forse perché siamo

in diretta, ma ti posso assicurare che

da 30 anni a questo punto dice questa cosa

l'avrei

voluto microfonare per farvelo sentire

ma l'ho detto io, ma l'avrebbe detto di qui a pochi secondi

ma c'è delle scaravanzie

liberatorie

come la parolaccia alla fine

della dissezione

cioè c'è delle cose che servono proprio a scaricare

la... guarda adesso

Adesso ti dico una cosa che mi è successa stamattina, prima di scendere qui in sala operatoria mi chiama un collega primario dicendomi guarda se puoi collegati con Rai 3 perché stanno facendo una trasmissione sul consenso informato, ne stanno dicendo di tutti i colori e anche i medici presenti si stanno praticamente uccidendo da soli.

perché purtroppo

questo è il nostro dramma attuale

cioè quello che i chirurghi

fanno una guerra ai chirurghi

ma non erano chirurghi

mi hanno detto la trasmissione

io poi non ho avuto tempo di andarci

la vedrò ma non ho avuto tempo

perché stavo proprio scendendo per fare questo caso

i medici sono una categoria

che non si rende conto di essere una categoria

si era sgonfiato il paziente

aveva perso tutto lo preono pariticamente

adesso

Adesso andiamo a fare il lato, adesso rifacciamo il punto della situazione, andiamo ancora, finiamo sotto per favore, mi servirà di tirare un po' avanti, sempre qui abbiamo fatto.

Allora adesso andiamo a fare il laterale anteriore e poi vediamo che cosa possiamo fare.

Tiriamo fuori tutto, vedete adesso il retto è uscito tutto, adesso noi dobbiamo fare lo stesso piano qui, adesso tu mi dovrai fare così Gabriele, non ti conviene incidere il peritoneo del duplo?

Sì, ma adesso lui me lo solleva e io lo uccido.

Così ti otterri proprio...

Ok, adesso... perfetto.

Io ultimamente a questo punto mi mantengo un po' alto, perché poi utilizzo il peritoneo per riperitonizzare.

Esatto.

Perché è così.

Perché poi c'è il problema della gestione del cavo pelvico.

Eh certo.

A proposito, ci siamo sempre chiesti cosa fare, abbiamo provato anche a mettere una rete, abbiamo avuto soltanto un paio di casi di occlusione da anse migrate nella Pelvi,

che poi siamo riusciti

e nelle primissime giornate post-operatorie

diciamo

al momento praticamente del ricovero

e solo nel maschio

adesso riandiamo di qua

hai perso la presa?

e me ne ero accorto che c'era qualcosa che non andava

prendila qua

non mollare però all'improvviso

se no te lo devo prendere io

e poi lo riprendi tu

siamo fermi un attimo così

aspirare un attimo per fuori

non c'è mai abbastanza trazione

purtroppo

andare via al primo peritoneo

da più laterale

si è sporcata l'ottica

si è scottata molto l'ottica

vediamo molto male

voi usate l'anti-appannante o no?

vuoi la risposta quella vera?

quando ce l'abbiamo

vuol dire alla demand

si risponde

in francese è stretto

no perché io personalmente non lo uso

l'odio, perché fa una specie di

velo di grasso

quando ce l'abbiamo anche noi

e qui è sempre

il momento critico

perché la tendenza è di andare più largo

però quando entra la fascia pelvica

ti incazzi perché

è stato troppo largo

eccetera

qui vai

molto a tatto

devi sentire

come procede

lo strumento

Sto attento che rischi di entrare dentro il corretto, però questo è.

No, è che qui la fascia di valdagliere è più sottile, quindi è più facile entrare nel mesoretto.

Io qualche volta faccio due all'aiuto nella pinza che divarica una piccola, la vescichetta seminale è quella, mi sembra.

Dove una piccola garzina con un tampone montato che allarga un po' la superficie della divaricata.

comunque si vedono le vescichette

le vescichette, si si

credo che adesso

credo che adesso noi dovremo

fare ancora un pezzo qua e poi andare

dall'altra parte, che ci piace o no

ma sei alto

anteriormente sei molto alto

si si

ma adesso noi poi andiamo un po'

a sinistra

e poi cerchiamo di

ecco anche laterale destro

cominciamo a stare bene

c'è questo edema della radioterapia

che ti fa questo pozzetto

aspirare

non so se

sai che bisogna ripulirci o no

si si

dimmelo tranquillamente tu

si si bisogna ripulire

è un po' sporca l'immagine

dai pulisci un attimo

se metti una garzina sotto

nella pelvi bianca

giusto per levare un po' di rosso

si si la metto quando

ho finito a prepararlo tutto posteriormente

la metto

preparati una lunghetta

vai laggiù

guarda che dobbiamo fare ancora

si vede bene questo esatto

adesso un attimo

torna indietro con la telecamera

e questo è il prezzo da pagare quando stai laggiù

non è che puoi fare diversamente

aspetta vai ancora giù

aspetta un secondo

ok

bisogna usare

l'ultracision

con

la forma veloce pulisci

con la forma veloce perché sennò fa troppo fumo troppo di far con la specie di nebbiolina di grasso

sciolto che ne manca un fatto termico poi un fatto diciamo di ok adesso qui un po più vediamo la

posizione migliore questa se io riesco aspetta un secondo secondo secondo guarda a destra aspetta

ok ora scusate dobbiamo cambiare posizione devo mettere la telecamera all'ombelico puliamoci bene

Aspettiamo un secondo.

Avete perso la presa?

Qualcuno?

Allora aspetta.

Vai giù.

Fammi muovere solo a me.

Hai perso la presa?

Dimmelo su.

Va bene, va bene, non fa niente.

Ma non c'è il fermo?

Ma perché te lo perdi sempre?

Non è più la vescica che devi sollevare, ma la vescica esaminare.

Allora.

Il tenonviglie, più in basso.

Come dici?

cioè il là, invece che la vescica

dovrebbe scendere un po' sulla denombiglie

per sollevarti

se no ti fa un

un lentino diciamo

allora dammi una lunghetta per favore che la metto

posteriormente, andiamo

facciamo il lato sinistro così lo tiriamo fuori tutto

e poi andiamo anteriormente

ok andiamo a sinistra

buongiorno a tutti, volevo ringraziare

scusate la voce ma ho 38 di febbre

vivere qui dentro

per una settimana non è proprio facile

grazie a tutti

anche questa 27° edizione, spero che siate rimasti soddisfatti di quello che siamo riusciti a mettere in piedi

e un grazie particolare perché onestamente quest'anno non pensavo che saremmo riusciti a arrivare a 1900 persone

e quindi mi fa indubbiamente molto piacere.

Un grazie a tutti gli operatori che si sono collegati in questi due giorni

che hanno dimostrato che la chirurgia italiana non ha nulla da imparare dalla chirurgia del resto del mondo.

Un grazie agli sponsor, ma un grazie particolare a uno sponsor che siete voi,

perché le forze di questo congresso si mantengono grazie alle iscrizioni,

che raggiungono circa il 75% del bilancio che lo mantiene in piedi.

Quindi per me è una grossa soddisfazione che devo dire grazie a voi, grazie agli sponsor, ma in misura minore rispetto ai primi anni che abbiamo fatto questo congresso. Grazie e speriamo di riavervi il prossimo anno. Grazie a tutti, buona giornata e buon lavoro.

Grazie Giorgio, non so se mi senti, riprendi tu.

Aspetta che siamo andati un po' più...

andiamo a entrare

prima ti avevo detto

se sezionavi il colon

o te lo tenevi come briglia

perché personalmente

ultimamente preferisco tagliarlo

soprattutto quelli lunghi

così devo gestire solo

una parte del colon, quella che scende

e non quella che sale

per cui tenendo

diciamo, sezionando il colon

ti ritrovi ad avere

c'è una mobilità maggiore

l'abbiamo fatto anche noi alcune volte

la linea che è l'uretere

che hai preparato prima

anche anteriormente

si vede molto bene

l'uretere che lo scavalca

adesso lo vediamo

eccolo qua sotto

posto verso di me

dai

fammi riaspirare

mettiamoci in posizione col collo

e andiamo a lavorare sotto

L'uretere ci accompagna, ha deciso di accompagnarci fino a...

Allora, aspetta, aspetta un attimo.

Un chilometro sopra.

Siamo rientrarnati nel nostro spazio.

Adesso se Gabriele sapientemente mi solleva là, noi cerchiamo di andare giù.

Così, bravissimo.

Ok, giriamo un attimo la telecamera.

si è sporcato

dai pulisci

avete rilasciato il retto?

no?

ecco, li mani così che va bene

dai, andiamo giù

mi stavo chiedendo come facevi a fare

la prossima

così bassa, super sante, anale

ce la fai andare giù che bene?

sono polarizzata

quindi i due requisiti fondamentali sono questi

così però vedo male

rischio di aprire il retto

piccola e abbiamo i maschi si è sporcato dai su asciugate anche il troga se no ogni volta che

entra si risporca no dai prendiamo un sorretto e tiriamolo su ok io devo arrivare qua giù dobbiamo

Perfetto, adesso non ti muovi più da così.

Ho risparmiato due minuti di sutura.

No, appunto, sul microfono.

Sarà semplice.

Siamo nella fionda, eh?

Io però devo vedere qua giù su.

Gabriele, riesci ad andare un po' più avanti in modo di farmi fare da laterale a mediale?

Cercando di...

Vai, entri qua dentro, se ce la fai.

Ok, ecco.

ecco qui

va bene

fate uscire l'aria

a questo punto

non possiamo fare molto di più per levarci

questo problema

intanto lavoro con la spatola

non ti muovere, tu rimani così

però non ti sporcare ti prego

entra piano

dai che adesso non sporco

vai piano piano

dai che adesso si è allargato

andiamo sopra

un po' sopra

si vedono gli elevatori

non ti muovere da così

fa meno fumo ed è vero

però laggiù evidentemente

c'è troppo poco spazio

non c'è spazio neanche per fare avanti e indietro

con la tua telecamera

ogni volta si sporca

e vabbè dai piano piano noi usciremo

mi pare che la parte laterale destra

è praticamente fatta

il problema è che ogni volta smetti di vedere

Ma tu devi uscire.

Ecco, abbiamo finito, dobbiamo andare dall'altra parte, dai.

Facciamo la stessa cosa di qua, dai.

Sei risporcato un'altra volta.

Mi interrumpo con qualcuno.

Non mi riesce fuori tutto.

Mi occorrerebbe... è tutto dentro il troga, vero?

Ho l'impressione che ci sia... eh sì, c'è la vescica un po' gonfia, eh.

Non vorrei che non funzioni più il catetere, non so perché cosa è successo.

Quasi sempre sono delle vene del prezzo ipogastrico, perché è meglio lasciare una grossa pezza tamponata e poi rimanere a dopo, perché altrimenti è tempo perso.

Adesso lo vedo e vorrei vedere se...

Ti sembra di vederlo, purtroppo sta dietro e quasi sempre sono lesioni tangenti, quindi non riesci a farci...

Allora in questo caso una grossa pezza poi eventualmente...

è una grossa pezza se hai la paroscopia

si si si

adesso mettiamo due o tre lunghette

e poi vediamo

esatto esatto

tampone poi eventualmente

se c'è una cosa di trombina

che è benedetta in questi casi

tipo flosil

poi metteremo il flosil

sicuramente che ce l'abbiamo in sala

esatto esatto

dammi un'altra lunghetta per favore

che già mi pare che stia rinunciandosi

devo dire che noi abituati

Abbiamo un ginecologo che fa molta chirurgia pelvica, i nostri ferristi sono abituati a usare delle pezze 20x20, delle laboratomiche piccole, diciamo, bagnate con acqua calda, che dentro non devi truccare tranquillamente.

Il problema è che non smette, non me lo nasce.

Devi comprimere.

E' il bello della diretta, hai capito?

Ah no, va bene, va bene.

E' tipico, è una cosa che succede.

Prepariamo un'altra lunghetta e poi andiamo avanti.

No, io aumenterei un po' il pneumo se è possibile.

Vabbè, adesso teniamo compressi un secondo, abbiate pazienza.

No, no, ma per carità, partecipiamo con affetto.

Ecco, dammi un'ulteriore lunghetta, tanto stanno tutte lì, le tiriamo fuori col pezzo quando apriamo il cavo.

Ok, proviamo a continuare.

Oltre a Cesio, ancora.

Adesso è su, è la camera d'ambiente.

Sì, eccoci qua. Sei immerso nella luce blu.

Ok. Almeno non lo sento adesso. Comunque era a sinistra, quindi è possibile che qui ci siamo.

Grazie a te. L'abbiamo visto molto bene. Complimenti a tutti.

Adesso diamo tutto da fuori e andiamo giù davanti.

Ragazzi, ma c'è la viscica gonfia.

Dai, tiriamo fuori quel coso.

bisogna tirarlo fuori

e dai

Gabriele hai preso il retto

vai avanti

vedo che devo fare queste cose qua

alza qui, qui c'è il tumore

ok

eh

guardate levo questo

che mi da un fastidio

tieni

se la rimetteri come prima

ma ci siamo

andiamo giù

e qui rischio di aprire il retto

ora c'è qualche cosetta qua

vale che se tiriamo esce fuori tutto

dai

cerchiamo di tirare su

il retto

ecco

e qui

non c'è più niente

indietro lo sai che mi dà fastidio

allora

vogliamo provare a mettere il flusillice

aiutasse a fare quell'ultimo pezzettino

che va un po' giù

prima facciamo

conviene fare adesso le mostrasi perché

quando sgonfio il campo

quando sgonfio dopo è difficile

infatti stavo pensando di mettere adesso

il flosil

aspettare un secondo e poi

andare, volevo solo vedere un attimo

dietro se devo fare ancora

forse manca un pezzo qua

una piccola

ci sono delle briglie qua dietro dove sta il tumore

ok io penso che noi stiamo dentro ecco se nel pupo rettale se se riuscisse a fare ancora questa

piccola è fra un po esco io intanto che noi ci prepariamo con l'altra equipe che fa il perineo

noi mettiamo il flosille là

che però mi pare che già abbia

non ti muovi, devi stare tanto bene

no aspetta, prima fammi spostare un attimo

le lunghette

dovete fare un po' di spazio

aspirare

è qua sopra

vedete è quasi fermo

praticamente è fermo

vediamo se è più giù

mi pareva che era più alto

no no va bene sotto non c'è niente

mettiamo qua e qua

sopra se c'è qualche cosa qua sopra

dai continua a finire

no no no va bene

fammi mettere il flosile laggiù

comunque

adesso aspetta basta così

dammi

la joan

una solo una joan

ho le lunghette là sotto pure troppe

dobbiamo tagliare il colon però

lasciamo tutto qua giù

andiamo a occuparci del colon

ci riposiamo pure un attimo

sezioniamo il colon così almeno

almeno intanto ci riposiamo pure un po'.

Eh certo, poi bisogna dare il tempo al flow di fare il suo effetto.

Esatto, allora solleviamo questo, perfetto, andiamo qua, andiamo a vedere dove è che abbiamo messo le nostre clip,

eccole qua, questa no? Sì, eccole qua, c'è rimasto ancora, allora, eh vabbè è un vaso del mese.

Ultracisio? Gabriele mi fai così? Mi prendi qua giù qui?

bravissimo

si potrebbe fare anche più su la vena

perché

però

no è un vaso del meso

ma che sei sempre sotto sopra

sei sempre sotto sopra

dammi una clip per favore

qualcuno che aiuti il dottor Liotta

Dammi l'Hemlock

No, no

Siamo sopra infatti

Dammi una clip normale per favore

Prepara delle clip

Rimani solo, rimani solo

Per fare l'endogia

Nessuno riesce a sollevarmi qui però

Devo arrivare là e sezionare il collo

Clip per favore

Teoricamente basterebbe questo armonico

A chiudere tutti i vasi

Sì, sì, no, no, me lo faccio sempre preparare

che se tante volte quando ho fatto

comincio a sanguinare lo acchiappo

no perché lo vendono

come capacità

di 7 mm quindi

teoricamente anche la mesenterica

inferiore si potrebbe chiudere

anche scusa non ho capito

la mesenterica inferiore si potrebbe

chiudere

poi sai

ognuno deve dormire la notte

dipende sempre

da come vuoi dormire la notte

infatti

i famosi clip ipnotici

no no

perché proprio noi non dobbiamo dirle certe cose

no no ma assolutamente si come vedi

ovviamente ho fatto tu quasi tutto il mese

quindi ci crediamo

a questo

devo dire sono un po' più perplesso quando mi parlano di uterina

o di qualcosa

come si che dobbiamo

finire

qualcuno lo tiri in basso

perfetto siamo quasi arrivati

devo dire complimenti all'equipe

mi permettete di fare i complimenti

a tutto il gruppo, alle ragazze della sala

che sono strepitose, guardate

ho una grande ricchezza

si vede anche dai gesti

Alessandra che sta al tavolo, Titti che sta fuori

Susanna che sta fuori

chi c'è ancora fuori? Cinzia

poi? E Giusi

c'è uno che mi sta a fare dei strani signi

vedi? Eccolo là

come parli

il sangue ti frega sempre

clip

il fotografo di sala

Enrico Fazzioli

che non so se ha fatto

neanche una foto probabilmente

bene, vediamo se di qua c'è qualche cosa

da finire

dottor Cisio

ma se posso continuare a parlare

c'è una sorta di

hai al tavolo due aiuti maschi

e tutte le donne fanno

no, io ho due aiuti maschi

al tavolo

poi c'è un altro aiuto maschio

che sta preparando la parte perineale

con una chirurga donna

e poi sono circondato da donne

non c'è parità di genere

sono in netta minoranza

però mi trattano discretamente

l'anestesista che ringrazio Giovanni Biafora

però fa parte dei nemici

perché l'anestesista è considerato un nemico

non so da voi

No, da noi ci sono dei traditori che sposano i chirurghi, quindi non vale.

Usiamo la Ecelon motorizzata, che forse è uno spreco per questa cosa, ma mi capirai perché.

Eh certo.

Ok, se abbiamo fatto una buona... non so se riuscirà a uscire fuori tutta questa roba, ma è tanta roba.

Bene, adesso è tutto in mano a uno dei miei aiuti, quindi tutto ciò che va male è colpa sua, come è giusto, no?

come è normale

esatto

noi guardiamo se possiamo ancora prepararti qualche cosa

nel tuo tempo forse qui si

da un minuto

entra ancora un po'

forse lì

noi facciamo così

non so se tu sei d'accordo

noi andiamo in doppio equip

perché lui adesso prova a entrare

se ha qualche difficoltà

noi proviamo a accompagnarlo

nel suo tempo

E' una ricchezza, è una seconda chi contemporanea.

Noi facciamo sempre così, però non oggi.

Vuol dire che il gruppo chirurgico è un bel gruppo e affiatato.

Ma noi ci siamo dedicati molto alla patologia colorettale, quindi abbiamo dei discreti volumi, tutto il gruppo, vabbè comunque siamo nella fionda, dai eccola qua, si vede adesso?

Adesso abbiamo il campo perineo, adesso abbiamo il campo perineo.

No, se vedi da dentro, vedi, eccoli qua, siamo proprio in quella che noi chiamiamo la fionda, quindi non dovrebbe avere difficoltà, ripeto, se ha difficoltà è colpa sua.

adesso andiamo a vedere invece le mostre

da là intanto che lui lavora

vuoi di passare qua?

vediamo l'orecchio del tuo aiuto

adesso le mani

adesso la faccia

adesso un attimo farlo iniziare

poi cercherà di mettersi nelle condizioni

di poter farvi vedere

il problema che abbiamo

lui è un po'

le gambe

bisogna alzare un po' le cosce

adesso pensate

al tempo basso e fate tutto quello che serve aspirare ok come dici no ma voglio solo aspirare

sennò magari danno fastidio ok basta ti comincio a dare fuori le unghiette ce n'è anche un'altra

che dal livello dell'arteria mesenterica te l'ho data allora eccola una ce ne so qui dentro un'altra

andiamo qua giù se c'è qualche altra cosa

eccola

4

no non è una lunghetta

l'altra lunghetta dovrebbe essere a livello della mesenterica

allora vediamo

eccola qua

questo è il pezzo

mi raccontava Franco Corcione

che in un caso

togliendo quella lunghetta

sulla mesenterica gli è partito

la clip sulla stessa

si si

ce lo ricordiamo tutti

è un film dell'orrore

il film dell'orrore esatto

vabbè mi pare che le mostra

sia discreta

ti crediamo a fiducia perché stiamo guardando il perinero

ah va bene allora abbiate fiducia

ok possiamo solo che aspettare

adesso che siamo dentro

ma insomma

hanno dato per un attimo la regia

l'immagine interna

adesso rivediamo

il capo perinero

ti riesci a farlo adesso?

la visione perineale è inutile

perché abbiamo la testa davanti

la ripresa è ma

lo so, però non gli chiediamo

adesso lo vedete?

è sfocato, adesso è a fuoco

mi dispiace, volete

che si... come possiamo fare?

è difficile

del capitale d'aiuto

solitamente ci viene un po' più pulito

ma il paziente era piuttosto

come avete visto, piuttosto grassotto

e con un bacino

non molto agevole

però insomma via

poi vedo che anche l'incisione perineale

è discreta, piccola

non è una grande incisione

quindi

noi cerchiamo di farla piccola

chiaramente chiudiamo sempre

il cavo

che succede?

la gamba è bloccata, si?

ok, va bene, ti preoccupare

usate i gambali di Allen per questo intervento

come dici?

usate i gambali autostatici

si si usiamo i gambali

e gli elastocompressori

perfetto

non voglio trattenervi a vedere questo tempo

se avete altre cose

noi possiamo anche fermarci qui

ditemi voi

come dici tu però

a meno

l'estrazione del pezzo

aspettiamo l'estrazione del pezzo

è un tempo carichino

quando cominci a sentire

che il pavimento

cede chiamami

Dammi due Giovanni per favore, cominciamo a vedere se vediamo.

È sfocato l'immagine.

Sì, è sfocato da fuori?

Sì, da questa fuoco.

Voi state vedendo solo fuori, vero?

Solo fuori, sì sì.

Quindi non vedete nel momento in cui il suo dito si incontra con la mia Giovanna.

Ora vedo un'immagine in picture in picture oppure non è possibile.

Cioè la regia sta facendo lo switch fra...

Ok, va bene, ma vediamo il perineo che noi siamo soltanto di controllo, stiamo controllando l'emostasi che va bene, la pressione è buona, vero Giovanni?

Si sente una sottile ironia nella voce dell'anestesista.

Avete visto?

Sì, sì, sì, ecco sì.

Ma veramente si è sentito, ma che te lo dico a fare, tanto non capisci che sei chirurgo.

Devo dirlo solo fuori.

Ma ci vediamo a Foggia?

assolutamente sì

che è la prossima settimana

se non sbaglio, vero?

il 3 dicembre

in un posto molto bello

perché è un antico convento

al centro di Foggia

quindi è molto charmant come location

non avevo dubbi

dicono che facciamo gli eventi scientifici

nelle zone turistiche

ma dire sempre che sono posti brutti

che non ci va nessuno

È un posto, è un antico convento al centro di Foggia, che non è il massimo della Dibiti, però è un location effetto, diciamo. Noi in Puglia abbiamo anche posti molto più carini, in Gallipoli, in Genova.

Ma conosco bene, eh?

Certo, volendo fare le sedute, diciamo, culturali, ludiche, ce n'è. Abbiamo fatto il bagno fino al 10 novembre.

Ma a noi interessa solo la scienza, quindi queste cose non ci sono.

tu non li senti ma ridono tutti

si ma si vede che è un'equipa

simpatica

c'è un bel gruppo

e d'altronde

quando chi gestisce il gruppo

gestisce come una famiglia

e allora

si vede, si sente

si è visto con le giovane la pancia

ma di la verità sto più con loro che con la mia famiglia

è la nostra sorte

che punto stai Giallu?

devo dire che ha coraggio

perché è entrato anteriormente

infatti anteriormente

ma no è entrato laterale

laterale destro

ecco il dito

tieni il dito dentro

non so se potete switchare

sulla laparoscopia

si vede il dito posteriore

si si si

si vede molto bene

si è visto molto bene

che praticamente è arrivato

si no no ma infatti

l'avevamo visto

il solito quando si mette il dito poi rimane anche più facile

fare la circonferenza

no ma si vedeva

che quasi tutto il tempo era

laparoscopico ed era rimasto

al tempo perineale giusto

diciamo l'ultimo traccio muscolare

scusate dico una cosa

al dottor Liotta se vuoi usare

l'ultracisio non serve più se pensi che ti

possa essere aiuto

poi noi, credo tutti

non dico niente di nuovo, quando abbiamo

una giusta apertura

lussiamo fuori il pezzo operatorio

e lo concludiamo da fuori

come credo facciano tutti

il famoso capitombolo

e soprattutto per poter continuare

a seguire la fascia di Don Viglie

altrimenti un po' di capo saprostatica

esattamente, perfetto

sei un maestro quindi

diciamo un artigiano

questo è il pezzo da portar via immagino

fai con calma

non c'è nessuna fretta

fate le cose fatte bene con calma

forse riusciamo a chiudere anche il periodo

se tu intanto prepari

una continua

in monocri e ci fai

la soletta

non dobbiamo fare una sutura

vediamo se si può chiudere

possiamo farlo anche in vaghi

possiamo farlo come vuoi

non troppo piccolo

per il periodo neo

come se dobbiamo chiudere

fa la selemiluna posteriore

vedendoti da dentro

il video

ecco lo sta tirando fuori

mi ha portato via pure l'aspiratore

ecco il pezzo, l'avete visto?

si si

sfocato l'abbiamo visto

il pezzo lo possiamo mettere

se vuole glielo facciamo vedere

se volete mettilo sul tavolo

se lo aprite

se lo allungate

poi

guarda non ti possiamo accontentare

ad aprirlo perché

poi abbiamo problemi con il nostro istologo

ah perfetto va bene

mai mettersi contro

l'istologo

se lo apriamo soltanto quando abbiamo

dei dubbi sulla localizzazione

no no no

allora vi possiamo lasciare

complimenti

tanti auguri

grazie

complimenti a tutti

grazie tante

adesso io non so se avremo il tempo

dovevamo fare anche

una plastica

per un'ernia

di parasofagea

adesso non so se i tempi

ce lo permetteranno

se è così ci rivediamo

grazie

noi ci vediamo poi a Foggia

ciao grazie

Grazie, ciao.

Ciao, arrivederci.

Sì, sì, siete ancora sotto visione?

No, siete ancora collegati.

...se era possibile chiudere il peritoneo pelvico.

Possiamo ancora vedere.

No, ma non era...

Vi avevamo alleggerito la pressione mediatica.

Allora, se per favore mi mettete...

Che avevate tolto? Un po' di antitrend?

Grazie.

se fai pulire l'ottica che c'è una macchietta al centro vediamo se è possibile bene se no

non mi metto a tirare che sennò strappo di più e peggio vedo se c'è compliance o se no

sembrava che la vescica venisse avanti pure a me ha dato questa impressione vediamo però

il problema è posteriore capito non è mai anteriore l'importante è che chiudi verso

sinistra aveva lasciato un drenaggio sì sì sì sì nel madame mente da sotto però

è capito non lo mettiamo allora vediamo sembrerebbe di simili mi pare che tiri

invece tira e poi si comincia a strappare sono sicuro che non vedete

meglio di qua non ho qua non ho molto spazio ecco comunque facciamo un

un controllo

perdiamo un verito neo peraltro

quindi non siamo in una situazione

comunque vedete tutti e due gli ureteri

sopra le liache

e il cavo mi pare molto buono

ma non credo che riesca

a chiudere

aspetta aspetta

forse c'è questo

mettendo un primo punto

provami a darmi un punto

proviamo soltanto

se strappa

C'è un primo punto, il più possibile sul periosteo del promontorio e poi due continue laterali per avvicinare il peritoneo.

Devo dire che è una cosa che mi ha stressato il ginecologo, loro cercano sempre, hanno questa specie di antica tradizione della peritonizzazione.

Buonanotte.

quando ci provo

prendo l'apice ed ho fisso sul perioste

sì sì

come sai bene

lì ci sono quelle venette che si chiamano

presacali che se decidono

tagliamo

se sanguinano quelle poi

sono un dramma

allora

perfetto

grazie a voi

grazie a voi

arrivederci