Dr. M.G. VIOLA Resezione anteriore bassa del retto robotica

Ecco, prego, cominciate pure.

Sì, buongiorno.

Buongiorno.

Allora, il caso clinico che vi presentiamo è quello di una donna di 71 anni, ipertesa, che in anamnesi ha...

Sì, mi sentite?

Sì, sì, sì, sentiamo bene.

La paziente ipertesa in passato è stata sottoposta a isterectomia per patologia benigna ed è portatrice di una protesi di ginocchio destro.

ha un BMI di 28 e alla valutazione anestesiologica è stata inquadrata come un ASA2.

Per la presenza da diverso tempo di stitichezze e riscontro di sangue occulto positivo nelle feci

si è sottoposta ad una coloscopia che ha evidenziato la presenza di una lesione del retto medio-alto.

L'esame estologico ha confermato che si tratta di un adenocarcinoma moderatamente differenziato.

Abbiamo effettuato il dosaggio degli oncomarkers che sono risultati essere nei limiti della norma.

La malattia è stata stadiata mediante tac d'orace addome con mezzo di contrasto che ha escluso la presenza di secondarismi

mentre la stadiazione locale è stata ottenuta mediante ecoendoscopia e risonanza magnetica addome inferiore e pelvi con mezzo di contrasto

Alla luce delle indagini effettuate abbiamo definito che si tratta di un adenocarcinoma del retto medio alto CT2N0

Il caso clinico è stato portato in discussione in ambito multidisciplinare ed è stata pertanto definita l'indicazione all'intervento chirurgico che sarà una resezione.

È successo qualcosa? Non si sta più sentendo niente? Ecco dottoressa mi scusi, adesso dovrebbe essere tutto a posto. Se vuole proseguire, grazie.

Devo tornare indietro o proseguiamo da qui?

Come preferisce lei.

Se mi avete seguito fin qui proseguo.

sì sì certo certo

allora alla luce delle indagini che sono state effettuate abbiamo definito che la paziente ha un tumore del retto medio alto in stadio CT2N0

il caso clinico è stato portato in discussione in ambito multidisciplinare ed è stata definita pertanto l'indicazione all'intervento chirurgico

che sarà una resezione anteriore bassa del retto con tecnica robotica

vediamo per quanto riguarda la resezione anteriore del retto

il paziente viene posto nella posizione di Lloyd Davis

in treno e rotato sul fianco destro

qui vediamo una piccola rappresentazione schematica della posizione

anche con il docking del robot da Vinci già fatto

vediamo nel dettaglio la posizione dei trocar

per la chirurgia colorrettale con tecnica robotica con accesso del carrello paziente da sinistra.

Oltre al trocar accessorio dell'assistente, noi in questo tipo di chirurgia siamo soliti inserire il trocar dell'ersil

in sede sovrapubblica che viene utilizzata soprattutto nell'approccio al mesoretto.

Di seguito ho preparato un breve scursus sui tempi fondamentali di questo intervento chirurgico

che in realtà poi è già in corso quindi possiamo verificare a breve.

Quindi innanzitutto abbiamo l'isolamento e la sezione dell'arteria mesenterica inferiore,

la preparazione della vena mesenterica inferiore che viene successivamente sezionata

e la mobilizzazione del meso colica che avviene in senso medio laterale

nello spazio tra le fasce di Told e quella di Gerota,

la mobilizzazione e la preparazione della flessura splenica del colon

Si aggiunge la mobilizzazione del retto e del mesoretto che viene asportato integro insieme alla sua fascia mesorettale, dapprima intervenendo posteriormente lungo il cosiddetto holy plane tra la fascia di Valdeir e la fascia mesorettale, quindi anteriormente al davanti dell'aponeuresi di Denonvillier nell'uomo e lungo il setto retto vaginale nella donna e poi anterolateralmente si sezionano le ali del mesoretto.

una volta che il retto è stato preparato e scheletrizzato

si effettua la sua transizione inserendo la suturatrice robotica

e qui possiamo vedere un'immagine dell'ATM completata

in ultimo attraverso la parotomia sovrapubblica

allungando l'incisione sul trocar dell'ersil

si applica il dispositivo di protezione di parete

si esteriorizza il colon retto

che viene preparato per la sua sezione prossimale

quindi si allestisce la borsa di tabacco

si inserisce la testina della suturatrice circolare

Grazie per l'attenzione e buon lavoro alla nostra equip.

Grazie a lei, complimenti per la presentazione completissima ed esaurente, mi scuso ancora per l'inconveniente di prima e buon lavoro.

E allora, la posizione più o meno è sempre la classica, il paziente è in trendelenburg lateralizzato verso destra, quanto basta spostare le anze naturalmente e iniziamo sostanzialmente a identificare le nostre strutture.

Abbiamo sezionato qualche piccola aderenza del pregresso intervento di isterectomia.

E allora, tirato sul colon trasverso, mi sentite?

Sì, sentiamo bene, si vede bene la vena già sollevata, si vedono anche le lisi di alcune aderenze.

E allora a questo punto sganciamo il traiz in modo tale non solo da riuscire a essere più chiari nell'anatomia nativa e queste aderenze, in modo tale che è tutto molto più chiaro,

facciamo anche così in modo che la successiva mobilizzazione della flessura

permetta il passaggio del ramo colico che scende più agevole

dopo aver sganciato eventuali sinecchie col traiz

che alle 12.30 saremmo stati

Per cui abbiamo dato uno stimolo chirurgico alla signora, alla paziente, sezionando il gastrocolico per intenderci,

con una parte meno interessante che almeno siamo andati avanti.

facciamo come si fa nella paroscopia, lungo il suo decorso e incidiamo il peritoneo sostanzialmente.

A questo punto cambiamo la trazione recuperando proprio il peritoneo inciso in modo tale da non

creare delle false trazioni sul gerota, tiriamo su e procediamo sostanzialmente.

Si è rimasto sollevato anche la margine fasciale. In realtà questi sembrano dei

imposizio in l'acquarescenza qui è sempre molto, soprattutto in mediano, nella zona facendo il

medio laterale è molto sottile quindi può effettivamente essere un motivo di io non so

avete l'ottica troppo sporca dai pulisci un attimo no voi dal dalla regia come vedete da roma vedete

più di sporco non malissimo perché se non puliamo perché io ho una macchia in alto a sinistra nella

piano da tol del girota che abbiamo sviluppato precedentemente e l'aver fatto l'arteria migliora

un po' la luce e anche lo spazio di movimento, le trazioni, per cui si può continuare verso

il basso, la trazione della mesenterica verso l'alto ci indica anche un po' la strada,

La trazione sempre sull'arteria ci indica come entrare, secondo me almeno, come entrare per continuare il piano unico.

Pensa di fare la preparazione della flessura splenica dal basso?

No, l'abbiamo già fatta, l'abbiamo già fatta dall'alto mentre aspettavamo, una volta aperto il...

Ah, avete interrotto il legamento gastrocolico e fatto la preparazione dall'alto, quindi...

Stacco un attimo, queste sono aderenze che probabilmente...

L'esito dell'isterectomia sua.

Sì, poca roba però.

Però ci serve a rettilinizzare il retto per poter scendere giù.

Ah, io ho un po' male.

Sì, dà quell'impressione.

perché non abbiamo potuto fare una posizione con un trendelenburg, quindi mamma mia, mamma mia,

no scusami, cosa stai facendo? Prendi questo, prendi questo, questo, questo il barilbato,

molto bene si vede molto bene so che ha visto anche la sede del tumore eccetera la dissezione

posteriore potrebbe essere quasi finita se io preferisco andare sempre molto profondo

posteriormente ora ci puliamo perché poi è molto più semplice la fase successiva mi date

per favore una pulita all'ottica dai ragazzi al di là di dove poi sezioni o se ci sia bisogno di

fare una pme una total secondo me la mobilizzazione dell'ultimo tratto è sempre fondamentale da un

punto di vista un punto di vista anche funzionale dopo oltre al fatto che secondo me la natura sono

sono meno a rischio quando anche il moncone giù è ben mobilizzato.

Galò, vieni qui, adesso puoi venire con una joanne qui sotto,

aspetta che tolgo un po' di questa ridondanza perché, no, devi prendere, se riesci, questo così,

purtroppo lo vedete, le anze cadono tutte giù, ma questo è un problema che vi garantisco, non è...

tanto cadrà tutto come prima qui ci sono i residui della sezione della dell'affondamento

del moncone vaginale ragazzi almeno a cercare di tenere queste ansie io non lo so non lo so

è già la posizione è quella che mi dà una garza per cortesia da qui pensa di inserire un tampone

vaginare o qualcosa per evidenziare la cupola? lo verifico dopo che apro il peritoneo se dopo

che apro è tutto molto evidente evito anche perché in robotica un po' un problema perché

con l'X purtroppo le anze scusami le braccia del robot sono molto vicine alle gambe questo

Oggi l'abbiamo fatto entrare, prendi questa garza adesso, portala, porta così, prova a vedere se...ferma così un attimo.

Possiamo per favore un attimo pulire l'ottica?

L'impressione che ho io, ma sarà sicuramente sbagliata, è che non ci sia un grande trendelembus.

Sì, di fatti è così, purtroppo è così.

prendiamo questo peritoneo e lo tiriamo in su vediamo che la riflessione grosso modo è questa

una trazione verso l'alto significativa del colon retto è difficile questa cosa qui.

Come? No, che senza una trazione verso l'alto significativa del colon retto è più difficile

questa cosa qui, più fastidiosa. Facciamo anche un po' lavorare il gas che entra e ci fa vedere

cosa è successo al bestialo ragazzi no e torna ve lo fate andare come dovrebbe con questo qui

per cortesia niente potete chiamare

scusate un attimo ma abbiamo qualche problema

non parte qua il vessel col modulo nuovo

Cioè va ma va alla vecchia maniera

Ora va

Ragazzi una mano me la dovete dare per forza

Guardate io non sono

Purtroppo

Scusami ma

Già non abbiamo fatto la posizione

No lasciala stare

Tieni il colon verso l'alto

Me la ci penso io

Occhio a non fare sanguinare il meso

Il mesoretto posteriormente

si ha finito

mi metteresti una cadie

al posto di questo

cadie

anzi fai una cosa

mettimi anche il vessel sul terzo braccio

e la cadie sul quarto

adesso

no mamma mia

perché

oggi non lo so

lasciami il braccio

ma se non mi metti

un ferro io non riesco a muoverlo

dai

oppure lo muovi tu

sgancialo da dietro

e orientalo verso il buco

sgancialo

devi premere il tasto e basta

no vabbè ragazzi

basta così

dai mettimela al posto del vessel

al posto del vessel

si si puoi

ragazzi abbiamo la strutturatrice

cioè ragazzi

però veramente

ma non

nelle anze nel colon

cioè una cosa

dai ce l'abbiamo?

dai metti dentro

dai dammela

ragazzi

mi togli per favore

la suturatrice

no, volevo un attimo le forbici

ti puoi appoggiare

adesso qui per cortesia

tira fuori la pinza

solo appoggiare

senza spingere

se no cade tutto, solo appoggiata

così, ok

riuscito a portare via questo?

lo lasci?

lasciatelo a me

ma conviene con pinze più forti, dai porta via. Sempre da lì riesci a aspirare un po' no?

Ok, questo era il piano sulla vagina di cui si parlava.

Molto probabilmente mettiamo una 33.

ok

e staccato un po' la flessura

in modo tale da renderla abbastanza morbida

va beh

e allora mi molla

molla

e dammi il coso per favore

il vessel un attimo

si il vessel

la garza quante ce ne sono? una? due?

iniziamo a tirare fuori

al posto delle forbici il vessel

riesce a tirare questa garza fuori per favore no ma non con quella ragazzi ma vabbè dai le tiro

fuori dopo io mai faccio ho capito e adesso ha preso con la sinistra il moncone dell'avena

adesso sto segando il meso che sostanzialmente che quello che normalmente si fa fuori quando si

si tira fuori il prezzo

in modo tale da fare

un fannessimo più piccolo

e in più andando

completo la sezione

sulla vena

non è riuscito a capire

se quello che stava appunto tenendo

in tensione con la mano sinistra era appunto

la vena sezionata

no, questa è l'arteria

per cui io la tiro

verso di me

l'arcata del colon che deve andare giù

e che si deve preservare la faccio

tenere dalla pinza che controtraziona quindi io seziono questo e vado verso la vena in modo tale

che poi tutto questo è meso che sarà già resecato quando tiro fuori il pezzo faccio i codici di

Quindi, riepilogando, quante carte ci sono?

Allora, togli questa.

Puoi mettere dentro una pinza, una joan piccola.

Piccola.

Dai, vabbè.

Cosa?

Cosa?

Tieni qui.

Abbiamo altro dentro?

Allora, tirate fuori gli strumenti, staccate la macchina.

Ehi, scusami.

accendete la luce della sala per cortesia siamo senza assistente di sala va bene va

bene non ti preoccupare ho capito ma non si può fare una cosa del genere con uno solo

adesso lo abbassi un po per favore potete abbassare un po l'elettrico

togli, togli, mola, gira, girala, fammela vedere di qua, ma che ho fatto, l'ho preso col, ma se l'avevo preparato tutto, come è possibile, l'avevo preparato, eravamo distanti, vabbè, dai, tieni,

dammi un attimo l'elettrico

metti la quattro

si

forbici prima

tira così

pinza

mettiamo dentro

mi dai

tappo

e air seal

partiamo col gas

il

si dopo

scendere

si accendi

non è possibile

dai

lunga

date le immagini interne per favore

e allora

Allora, le vedete le immagini interne?

Sì, grazie, adesso sì.

Allora, tutto l'intervento l'abbiamo fatto, che questo naturalmente ha un po' condizionato anche tante cose,

l'abbiamo fatto con un'ottica zero che ci ha un po' alterato la visione,

però rispetto all'altra ottica è un'ottica leggermente più nitida per il ritorno.

avanti avanti avanti avanti con l'ottica per cortesia procura due jackson due jackson due

drenaggi ma scusami eh non entra vai piegala la gamba scusami se no come fai me lo spiego

non me ne dai di stupore, piega la gamba

no la devi

tirala su, su, su

mi chiede il monitor per favore

lo sposto tale che vediamo

no guarda, mi dispiace

entra dentro

adesso sei dentro

abbassa il manico

abbassa il manico

ok, come?

ascoltami o no?

un altro Jackson Pratt

Danilo mi fai capire cosa stiamo facendo

perché così lo capisco anch'io

eh?

vai un po' indietro

adesso entra

va dai

volevo recuperare questo

non so perché c'è questo cavolo

dai tira fuori lo spillone così

piano che voglio vedere dove esci

vai

vai

vai vai

scusami lo metti dritto?

la gamba adesso e allora mettete laterale il letto sgonfia questo ha un controllo

idropneumatico dell'anastomosi no dammi una chirurgica ora vediamo se volete vediamo anche

anche il pezzo, almeno la chirurgica. Staccate pure il gas per favore.

Taglia pure, tieni qua, bene. Mi dai un punto? Metti un attimo. Ok, vai.

Due doc? Sì, sì qua. Bene, allora se voi avete concluso noi ci colleghiamo adesso con

un'altra sala, grazie mille

grazie a voi

c'erano un po' di difficoltà

un po' per la posizione

forse anche per l'ottica ma comunque

alla fine l'intervento

è venuto molto bene, molto pulito

grazie mille

grazie a voi, buona serata