E. SANTORO nefrectomia sinistra videolaparoscopica

Sì, buongiorno, con chi parlo?

Sì, buongiorno, sono Roberto Russo, sono il vostro Fred Union, trentesimo congresso.

Buongiorno.

Buongiorno, io ho sia le immagini che l'audio perfette in questo momento, per cui ti chiederei appunto di...

Sì, ti possiamo descrivere il caso? Vogliamo shiftare le immagini esterne sul caso clinico?

Andrea

potete presentare il caso clinico

per cortesia

su questa cosa è meglio

per caso o le mie

adesso ho le immagini

di video

allora guarda non so se

l'abbiamo aggiunto nel caso

ma questa paziente

aveva anche

una mega cisti

del lobo sinistro del fegato

che probabilmente dopo decapiterò ampiamente, ma adesso, visto che la nostra attenzione sarà focalizzata sulla nefrectomia, la svuoto soltanto.

Era una voluminosa cisti, l'abbiamo studiata bene insieme ai radiologi, una cisti semplice, cerosa, però aveva delle dimensioni importanti,

credo che arrivava a 20 cm

vedete

non è settata

non c'è bile dentro

adesso stiamo aspirando liquido sieroso

e quindi ovviamente

al termine dell'intervento

siccome adesso sto scomodo come posizione di drogar

perché le posizioni dei drogar

non sono le stesse

per lavorare qui sul fegato

la svuoto e basta

e questo

poi gli farò una decapitazione ampia

una volta fatta la parte principale

di intervento che è la nefretomia

non so se avete visto il caso

è un bel caso perché

ne abbiamo discusso molto

è un caso

che avevo

dei dubbi se fare

una nefretomia

parziale o una

nefretomia

radicale diciamo, soltanto che

sulla base di tutto quello che abbiamo analizzato

è una

Nacisti, classificata come Bosnia 4, ha una possibilità di essere neoplastica del 90%,

a riuscire a fare una resezione parziale con la paziente, ho preferito insieme alla paziente

decidere per una neferettomia, l'altro rene è buono, la funzione è buona, se volete vi

faccio vedere la posizione dei trocar, non so se vi interessa, se mi date non la shalitica

ma le immagini esterne

allora mi devi dare le immagini esterne

con la luce di sala

no, la scialilica è troppo forte, la luce di sala ci basta

vediamo bene già anche così

anche senza la luce di sala

ecco, guarda

questo è l'ombelico

questa è la linea mediana

questa, la malata è di taglio

non completamente a 90°

noi iniziamo sempre a 45°

poi ce la ruotiamo un po' di qua

un po' di là a seconda della fase

L'ottica non è ombelicale che è qui, ma è sopra ombelicale e un pochino più a sinistra, in pararettale sinistra.

poi i trogar operatori sono la mia mano sinistra qua e la mia mano destra qua

il rene sta qua, quindi io lavorerò con queste due mani

probabilmente metterò un terzo trogar da 5 qui

e questo ho iniziato con un trogar da 5 per vedere se come posizione era congua

lo sostituirò col 12 perché mi servirà per mettere le crippe più grandi

adesso non mi serve e allora continuo intanto con il trogar da 5

che comunque mi sta più comodo

Allora, l'intervento inizierà con lo scollamento laterocolico sinistro e l'abbassamento della flessura, ovviamente, completa, in maniera da arrivare direttamente all'ilo renale.

Ecco, inizio. Vedete, la massa già si vede questa qua e questo è il rene.

È una massa, non so se avete visto le lastre, molto grossa, che arriva all'ilo renale, proprio alla pelvi.

Allora noi quando possiamo facciamo sempre delle resezioni parziali quando è possibile, in questo caso era veramente rischioso perché saremmo arrivati proprio all'ilo renale e veramente c'era il rischio poi che se era un tumore come capita nel 90% dei casi avremmo fatto un intervento sbagliato.

allora questo è l'abbassamento della fessura andiamo io parto di solito ecco a metà vado un

po verso giù un po verso su il landmark più importante saranno i vasi spermatici che tra

poco vedrete allora in questa fase si lavora un po scomodi io per fortuna sono ambidestro quindi

la fase di scollamento verso il basso me la faccio direttamente con la sinistra cambio

mano vedete ecco se possiamo iniziare avere un po più di rotazione verso di me

allora ho voluto mettere una resezione anzi una nefretto mia perché anche in

accordo con un giorgio ieri ho visto tanti io sono stato in sala ho visto

tante colettomie tante sleeve tanti interventi di questo tipo e allora

abbiamo voluto far vedere un qualcosa di più insolito per un chirurgo generale

che comunque interessante se mi tiri un pochino dietro questo troga francesco

perché comunque capita molto spesso anche ai chirurghi generali di dover fare questa chirurgia.

Io l'ho imparata dall'inizio, dai primi anni, quando stavo all'ospedale Nuova Regione Margherita,

eravamo agli inizi della laparoscopia, gli urologi avevano tanti casi e mi chiedevano aiuto,

ovviamente loro non avevano la colecisti come palestra e quindi avevano bisogno di un aiuto da parte mia,

del chirurgo generale e alla fine loro non avevano manualità, all'intervento lo facevo

quasi sempre io, ho imparato a fare questa chirurgia, me la sono ritrovata quando sono

andato all'ospedale di Civitavecchia dove non esisteva l'urologia, però c'era un ottimo

servizio di nefrologia, c'erano 8 postazioni di dialisi, c'era un reparto di nefrologia

e dialisi e quindi capitavano molto spesso pazienti che avevano dei cancri renali o delle

masse che avevano bisogno del chirurgo e invece quindi di mandarli fuori me li davano a me

che facevo comunque, ero il primario della chirurgia generale e allora da allora è iniziato

questo filone, chi fa la chirurgia laparoscopica poi viene cercato, ecco qui stiamo, questo

ce lo stiamo spostando, non abbiamo bisogno di andare molto oltre, è un tumore del rene,

cioè una cisti complessa del rene, non dobbiamo fare una nefroureterectomia,

cosa che invece ci capita anche di fare, ovviamente quando è così spesso sentiamo anche gli urologi,

qui abbiamo un'ottima urologia, fanno chirurgia robotica, fanno la prostata, fanno il rene,

ne fanno tutto, sono bravissimi e quindi diciamo siamo due reparti che comunque fanno chirurgia

mini-invasiva e robotica ad alto livello. Non so se si vedono bene le immagini, non so

in che schermo stiamo perché ieri sono stato là, ci sono gli schermi laterali che veramente

li possono vedere solo quelli che stanno lateralmente. Stiamo al centro in alto, a me risulta il

Il superiore terzo, ma io sono qua dietro, ma nel tuo schema mi sembra il quarto in alto.

Ah, tu sei dietro alla regia, dove sono stato anche io ieri.

Esatto.

Allora, ovviamente l'intervento inizia con la mobilizzazione della flessura,

che tra l'altro è la parte che spesso, spesso no, ma qualche volta è molto indaginosa e ci fa un po' faticare.

Credo che questa è una mezza accessoria.

e forse la parte che ha gli urologi dà un po' più fastidio, perché qualche volta il colon si infila dietro la milza

e la preparazione è difficile.

Noi facciamo tante colettomie laparoscopiche, quindi siamo abituati a fare questo tipo di mobilizzazione.

Certo, gli urologi che ne fanno poche, qualche volta per loro sicuramente c'è qualche difficoltà aggiuntiva a fare la neferettomia.

perché ovviamente per forza bisogna mobilizzare bene tutta la flessura

e poi spostare il pancreas verso l'alto

ecco qui si vede già un pezzettino di pancreas

bisogna stare attenti anche alla coda del pancreas, alla coda corpo pancreas

però noi chirurghi generali facciamo il surrene

e quindi comunque abbiamo dimestichezza con questa regione qua

oltre a fare il colon facciamo il surrene

quindi insomma il rene per noi non è così difficile qua si vede già l'uretere vedete

questo è l'uretere io ho messo trocar molto in alto questo ci farà un po scomodo per certi versi

un po comodo per altri allora noi facciamo sempre l'accesso trans addominale perché comunque un

accesso più sicuro più comodo ci abbiamo più dimestichezza qualcuno fa l'accesso retro

retroperitoneale, qualche volta devo dire anche l'accesso retroperitoneale è veramente una scelta buona perché quando ci sono pazienti più rioperati oppure quando ci sono piccole masse molto posteriori è un vantaggio, non dover passare dall'addome, non dover fare tanta viscerolisi pericolosa.

Ok, tieni, mettiamoci un po' più lontano, la malata è piccolina, siamo già a un buon punto dello scollamento laterocolico, devo dire che la massa ci aveva spostato il colon medialmente e questo ci fa piacere.

non so se tu hai esperienza di chirurgia renale o laparoscopica

ieri non è stata fatta neanche una nefretomia

con Giorgio ne avevamo fatta

io ne avevo fatta una tre anni fa

e lui mi ha chiesto proprio lui

parlando di mettere qualcosa di insolito

che forse desta sicuramente più interesse

visto che ieri sono state fatte tante procedure

tra l'altro tutte molto molto belle

però ecco molte erano anche ripetitive

credo che di colettomie o di sleeve o di interventi per l'obesità ce ne sono state decine e decine

e oramai sono interventi abbastanza standardizzati

si concordo anche se sono concordo col fatto che sono state tutte molto belle quindi va sempre bene

però oggettivamente vedere una chirurgia per lo meno per la maggior parte penso dei chirurghi non così frequente risulta interessante

Eh sì, credo che nessuno di noi chirurghi vuole rubare il lavoro ai nefrologi, ai urologi, però capita molto spesso, prima facendo la chirurgia di surreni, poi facendo la chirurgia del retroperitoneo, capita molto spesso di lavorare in queste zone e quindi insomma alla fine avere una cognizione di questa regione anatomica tutto sommato credo sia utile per tutti.

Io quando ero piccolo mi andavo a vedere addirittura le prostatettomie radicali quando è nata la laparoscopia, perché comunque, ecco questa qui è la vena splenica e questo qui vedete, coaguliamo poco poco qui, attenta non scontriamoci, ecco, e comunque vedere qualche cosa o delle zone anatomiche con cui non abbiamo consuetudine sicuramente è molto utile.

Stiamo piano piano scollando, qua siamo sotto la milza praticamente, noi dovremmo facendo la nefretomia radicale dobbiamo liberarci pure il polo superiore, la neoplasia o meglio la neoformazione cistica è centro renale, parte dal polo inferiore, non so se avete visto le immagini della TAC e arriva piano piano fino all'ilo.

Vi faccio vedere il rene, questa è tutta la massa che arriva sul rene, questa è la vena renale, mi finisco il polo superiore qui, tanto dobbiamo fare per forza la nefretomia, il pancreas sta sotto, siamo tre chirurghi, un cameraman, un chirurgo che tra poco mi aiuterà col trocar accessorio che metterò.

è disoccupato e quindi adesso stiamo in questa fase stiamo lavorando con tre trocar io tutta

la chirurgia la faccio quasi sempre con i quattro trocar credo che sia sempre bisogna sempre mettersi

nelle condizioni ideali qui c'è un vasetto venoso che va al polo inferiore della milza me lo faccio

piano piano abbiamo il ultracision hd che è il top della tecnologia ci permette di coagulare

vasi fino a fino a 7 mm senza nessun problema allontaniamoci allora ci abbiamo già una

preparazione senti una domanda una dissezione perfetta per cui è tutto chiarissimo però prima

prima hai dato, se ho capito bene, un importante messaggio su un landmark fondamentale, magari

nei pazienti molto grassi e difficili, che sono i vasi gonadici, che probabilmente poi

ti conducono con certezza alla vena, dico bene?

Sì, assolutamente, il landmark è quello, noi qui abbiamo l'uretere, questi sono i vasi

che se ne vanno sopra risalgono qua risalgono qui e vanno qui e poi ci condurranno vai continua

alla vena eccola qua questa è la vena spermatica scusate è una donna una lavena ovarica va bene

allora io con questo ferro so abbastanza scomodo per cui metterò un altro trocar allora se adesso

mi date un secondo qui se mi dai un attimo una bernarda lo tolgo questo dammi una bernarda mi

mi metto un trocar più comodo,

perché ovviamente la paziente è piccoletta,

allora,

fatti vedere,

fammi vedere qui,

allora,

se mi date l'esterna,

e la luce di sala,

grazie,

ecco,

rispegni un attimo,

che voglio vedere in transilluminazione,

tutto un po' medializzato,

tieni,

grazie,

è molto importante stare comodi con i trocar,

arrivare bene,

ecco vai,

sì,

12,

allora,

questo che metto,

non so se si vede,

è il trocar da 12,

che mi servirà per la clippatrice

andiamo pronti

andiamoci a fare la dissezione dove vogliamo noi

come dici te adesso ci andiamo a cercare

i vasi gonadici e l'uretere

questo qui si vede molto bene l'uretere

qui è pieno di vasi e vasetti

i vasi gonadici dovrebbero essere questi

veramente il colon spostare il colon è veramente un attimo e devo dire che io imparando da questa

chirurgia anche nella chirurgia del colon per esempio negli obesi la resezione della pure

della flessura spesso utilizzo questa posizione è veramente un qualcosa di molto vantaggioso

quando sono pazienti obesi e quando hanno delle flessure altissime anche nei tumori del colon

mettere il paziente di taglio è veramente un vantaggio

non è una posizione completamente laterale

ma è una posizione semilaterale

noi utilizziamo il materassino

che è veramente il materassino di sabbia

non so se tutti ce l'hanno

forse ce l'hanno i chirurghi toracici o i chirurghi o gli urologi

è veramente comodo perché ci permette di mettere la posizione che vogliamo

permette al paziente

di stare comodo

mentre dorme

di non avere

qualche cosa che gli può poi dare problemi

nel posto operatorio

andiamo a rivedere

da laterale a mediale

stiamo parlando di un'altra cosa

visto che hai inserito questo discorso

la domanda è poi

l'accesso ai vasi

come ti comporti

il paziente oppure

continui a fare una ricerca dei vasi

da laterale a mediale

no, no, no, faccio sempre da mediale laterale

metto il paziente, la prima fase da 45° la metto più possibile in piano

cioè non arrivo a 0 ma quasi 0

nella seconda fase, quando devo fare la flessura vera e propria

lo sposto e lo metto di taglio quasi a 90°

invece se tu metti il paziente in decubito su vino

poi la lateralità che gli riesce a dare non è mai abbastanza

E quindi quello ti impedisce poi di fare bene la flessura.

Poi ovviamente stiamo parlando di malati molto grassi, malati che comunque ad alto rischio, quindi qui c'è un linfonodino, la donna radiologicamente non aveva né linfonodi né qualche altra cosa di sospetto.

di sospetto c'è solo questa cisti complessa

che è comunque settata

che ci aveva degli aggetti

prendeva contrasto

e quindi secondo noi

fare una parziale

o fare comunque

quello che magari faremo dopo sul fegato

una decapitazione ampia

è troppo rischioso

mi è capitato di fare delle resezioni parziali

in cisti complessa

devo dire che una volta mi sono trovato

in una cisti calcifica

che nell'esame istologico definitivo è venuto ad un carcinoma.

Il paziente è ancora vivo e comunque i margini erano buoni,

insomma sono fatto niente di sbagliato,

però comunque quando si affrontano le cisti vanno studiate bene,

va chiamato un radiologo esperto e va studiato bene il caso,

perché comunque il rischio c'è.

La classificazione ci aiuta molto, quando sono delle Bosnia 4 la percentuale di cancerizzazione è alta, 90%, e se il malato ha un buon rene dall'altra parte e non si può fare una resezione in tutta sicurezza, allora secondo me va fatta la nefretto.

Ovviamente bisogna discuterne bene col paziente, con i medici, quindi deve essere una cosa, bisogna avere un po' il consenso di tutti.

Ecco, facciamo piano piano, ci stiamo scollando piano piano sotto, la chiave di volta per fare la nefretomia è alzare il polo inferiore della milza.

La difficoltà nella nefrectomia è quasi sempre il fatto che l'arteria è dietro alla vena e quindi la vena qualche volta è molto grossa e quindi non è sempre facile andare a clampare l'arteria quando sta proprio sotto la vena e la vena è molto grossa.

Ci sono degli artifici per superare questo problema, appunto il primo artificio è quello di alzare il polo inferiore e andarci da sotto, devo dire che probabilmente non ci riuscirò oggi perché la paziente ha un'arteria renale molto più alta della vena, quindi trovare l'arteria da sotto non credo che sarà facile,

allora credo che dovrò andare un po' più in alto

e infatti ho messo l'ottica abbastanza in alto

a differenza di quanto fanno spesso gli urologi

che la fanno molto da sotto

mettono i drogal molto bassi

e approcciano l'ilo renale molto da sotto

io l'ho visto fare, ci collaboro da tanti anni

ecco questo, allora vedete bene

questo è l'avena spermatica, scusate oggi ce l'ho con gli uomini, è l'avena gonadica,

il peduncolo gonadico, ecco qui non la tocco, qui c'è l'uretere e quindi noi ci solleviamo

tutto il peduncolo e piano piano che solleviamo il peduncolo andiamo a sollevare il polo inferiore

del rene. Questa è una parte abbastanza facile, questi sono qualche vasetto collaterale, non so

Ieri c'erano delle immagini buonissime e delle immagini meno buone, non so se sono partite tutte le altre camere operatorie, noi abbiamo cercato di essere puntuali, di fare le cose secondo quello che ci ha detto Giorgio.

certo non è stato facile convincere

tutti gli operatori

a praticamente mettere il malato

in sala alle 7

e incidere alle 8

alle 8 meno un quarto abbiamo inciso

per noi è stata una grande

vittoria, devo ringraziare tutti

mi piacerebbe farlo tutti i giorni

ma insomma non credo che

sarà una cosa ripetibile

avete il vantaggio di essere fra i pochi

adesso ci sono in preparazione

noi romani addirittura siamo quasi primi

cosa che non succede mai

ecco adesso vedete io sto sollevando tutto il polo inferiore adesso metterò una garza qua sotto io

uso più che delle garze uso dei lenzuoli ho visto tanti chirurghi che usano dammi lavella joan tanti

chirurghi che usano delle garzette io uso dei lenzuoli mi fanno molto comodo mi asciugano

non uso veramente poco l'aspiratore è un po più difficile toglierle allora praticamente quando nel

Nel mio vecchio ospedale avevo le 20x20 che erano comode, qui ho trovato addirittura le 25x25, sono più difficili da togliere però poi sono comode perché ti permettono di vedere bene i piani.

Allora eccoci qua, ci avviciniamo, si ritrovano con più facilità, io vorrei, non so se il fuoco è perfetto, vediamo un po', comunque se mi dai da pulire un attimo l'ottica, ecco la voglio pulire ancora di più.

Non so se avete visto come trocar ottico, uso un trocar di metallo che ha una specie di valvola che ci permette di non doverlo pulire tutte le volte.

Ecco io entro, abbasso questa valvola a mano, non mi struccio e questo mi permette di essere pulito.

Ecco vediamo se l'immagine è buona, la stringo ancora un po' perché stringendo aumenta la qualità e metto il fuoco.

Questa è una colonna HD, tieni, è una colonna HD eccellente.

adesso io sarei pronto per mettere il terzo trocar

perché lavorare comunque con tre mani

è sempre più comodo

vedo tanti chirurghi che si ostinano a fare le cose con due mani

secondo me non ne vale la pena

è bene avere la pinza, la forbice

allora se mi dai la luce di sala

io metto il terzo trocar

vi faccio vedere dove metto il terzo trocar

il terzo trocar lo metto qua

è il punto dove metterò

è il punto dove metterò il drenaggio

anche se il malato è sangue

se l'intervento è sangue

io preferisco sempre mettere il drenaggio

se mi spegni le luci vedo la transilluminazione

non voglio prendere nessun vasetto

io comunque metto sempre un drenaggino

preferisco sempre stare più tranquillo

più o meno è un'ascellare media

lo sbaglio

sì, assolutamente è l'ascellare media

vieni

ripeto, è il punto dove metto il drenaggio

poi veramente i trocar da 5 sono un trauma

veramente minimo quindi ho un assistente dalla parte opposta che mi tiene dammi la bella joanna

quella con il ferro con la cremagliera di metallo se se una cosa grazie questa ecco uso una no

mettimi anche questa va benissimo questa se mi darvi quella mia quella non l'altra ecco questa

Questa pinza mi aiuterà a tutto l'intervento, mi farà da mano dell'assistente.

Noi quando operiamo in chirurgia aperta, operiamo con un trocar, con una pinza, una forbice e l'aiuto con le mani che ci tiene gli organi.

Non capisco perché in laparoscopia non dobbiamo lavorare in questa stessa maniera, ecco questo è un vasetto venoso e questa è la renale, ha una vena renale abbastanza lunga, l'azienda dice che questo strumento coagula bene e sintetizza bene i vasi, io faccio piano piano, è un vaso venoso, abbastanza semplice.

ecco questa è la vena vedete io piano piano me la preparo la vena la vena spermatica dovrebbe

entrare qui piano piano me la preparo ecco questa deve essere una preparazione molto delicata qualche

volta ci sono dei rametti che possono sanguinare soprattutto i sanguinamenti renali possono dare

fastidio poi se mi tieni una lunghetta a disposizione allora ok scusate una cosa

tecnica ecco ce ne andiamo verso la vena allora in questo caso non faremo anche

la suranalettomia non ce n'è bisogno la suranalettomia la facciamo quando nei

tumori renali soprattutto quelli del polo superiore quando bisogna fare un

quando è indicata una nefrosurrenalettomia.

Piano piano ci stiamo preparando la vena, adesso lo stantuffo me lo metti così qui,

e io piano piano, ecco, forse conviene che passi sotto, passa sotto,

e Francesca forse conviene che passa sopra.

Ecco, la chirurgia laparoscopica ha sempre qualche difficoltà di posizione,

ecco questa è la vena, l'arteria proprio non si vede, io comunque continuo a prepararmi qua,

di stare comodi tutti se francesca riesce a rimanere di là mi va bene lo stesso ecco vedete

piano piano mi solleva il polo inferiore ecco ci sono degli urologi che poi utilizzano la stapler

che si mobilizzano tutto il rene e poi danno una staplerata io questa cosa non l'ho mai fatta non

la voglio fare ecco qui mi si è incastrato un filo ho sempre fatto se mi pulisci questa questo lo

strappo così grazie ecco adesso francesco tirami il tuo ferro verso giù no al contrario verso giù

ecco così aspetta così ok adesso tu vieni con l'ottica qua così lo stantuffo un po più verso

di francesca e andiamo qua benissimo ecco noi ci andiamo a preparare sopra a questo proposito la

la linfadenettomia, non in questo caso magari, ma in un caso.

Guarda, ecco l'arteria renale, siamo fortunati, guarda ti devo dire la verità, la linfadenettomia

è una domanda che spesso fanno tutti i chirurghi, io le prime nefretomie che ho fatto nella

mia vita andavo a cercare i linfonodi e li toglievo, in realtà non è come tutti pensano,

non è come in tutta la chirurgia addominale, la linfanetomia nel cancro del rene, cioè nel carcinoma a cellule chiare,

praticamente non esiste, i linfonodi non ci sono e la linfanetomia non si fa, non è chiesta neanche addirittura dagli oncologi,

perché è proprio un'altra malattia, è diverso da quello che noi conosciamo in tutta la chirurgia addominale,

non mi dare botte sulla mano, la linfa anetomia viene fatta soltanto per alcuni tipi rari di tumore del rene

che non sono i classici carcinomi a cellule chiare, ovviamente qui dobbiamo stare attenti all'arteria splenica

ma vedete che tutto il complesso pancreatico è questo e non può essere l'arteria splenica

abbiamo già detto che l'arteria è più alta della vena, l'avevamo visto alla TAC, noi comunque stiamo attenti

cerchiamo di fare la dissezione piano piano, abbiamo il rene molto alto, i drogar più bassi,

la malata è abbastanza piccolina quindi questo qualche difficoltà in più ce la dà.

Questa seduta, ecco noi piano piano ci andiamo, ecco nel 90% delle nefretomie l'arteria si trova

qua sotto, però ovviamente bisogna studiarseli prima i malati, qui ogni tanto mi incastro,

ecco questo è l'ultracision ace con cui ho meno dimestichezza ecco la cosa ideale prepararsi più

qua sotto se tu brava Valentina ti giri l'ottica di là senza sporcarti vedi che qua dentro

praticamente non riesco a trovare l'arteria l'arteria sempre sta qua e noi sempre andiamo

a preparare e a legare qua sotto questa malata ha un rene abbastanza aptosico l'arteria che è più

rigida è rimasta in alto e l'avena è scesa un pochino il rene è tutto sceso verso il basso

sempre con la pezza andiamo adesso metti brava così mi pulisci questo se mi dai anche una

lunghetta tieni questo così non me lo far cascare metto una lunghetta dentro perché così tengo il

campo pulito io uso ripeto pochissimo l'aspiratore la pezza viene utilizzata soprattutto per sollevare

gli organi e la lunghetta per asciugare ok adesso francesco mi sposti questo sempre più verso giù

ok così noi ci abbassiamo tutto ma preparare l'arteria abbiamo detto che la preparazione da

sotto che abbiamo fatto è stata abbastanza sufficiente adeguata non possiamo fare altro

da sotto un po più lontano grazie se apre se mi apri uno spiato così non mi si appanna niente

esci poco poco così togliamo

ecco, perfetto, rivai

ok, l'arteria

ce l'andiamo a preparare bene

dobbiamo sempre essere sicuri

ricordiamoci sempre che il malato di taglio

forse mi dovrei ridare l'acqua calda

perché io come

aspetta, metto l'acqua calda un secondo

tieni non mi far cadere quello

grazie

me lo provo a chiudere con questo strumento

io di solito preparo l'avena

la sollevo

e poi dopo preparo l'arteria

l'arteria me la seguo un po'

voglio essere sicuro che va a rene

e che non ci sono anomalie

il malato ce lo siamo studiato bene

non ha delle grosse anomalie

ecco l'arteria

è un'arteria abbastanza lunga

si biforca tardivamente

questo ci aiuterà abbastanza

del grasso ci sono

ecco la cosa è che l'arteria è piena di linfatici

linfatici spesso duri

va spellata bene l'arteria

questa non è anteriore ma quasi

e questo facilita molto

se mi vuoi anche dare il passalacci

io ho preparato

tieni, c'è un po' sul coso

se poi me lo bagni un po'

soprattutto ecco

il passalacci è smontato, guarda Francesco

vedi qui, scusate questi sono ferri che usiamo poco

e ogni tanto ci fanno qualche scherzetto

me lo devi rimontare

se no dammi comunque intanto una cioan

ce la faccio anche con, anzi un dissettore

con il disettore ce la faccio benissimo

scusate per questo imprevisto

vai, batteria, si

punto, filo, scusami

filo, rapido rapido

vai lassù, mettilo lì

ok, adesso mi devo dare

un emolock, mi puoi dare

anche una piccola, ma io non

uso quasi mai le fettucce di plastica

uso questi, praticamente

mi faccio tagliare un punto

0

anzi scusate, un 2

grosso una corda vera e propria e me lo reperto eccoci qua ok questa dovrebbe essere l'arteria

difficilmente credo di averla presa proprio all'origine adesso dammi la joan preparami

anche il filo stesso filo per l'avena se vieni dentro vieni dentro più possibile valentina ecco

questa questo passaggio è sempre meglio farla con il passalacci poi vediamo se funziona abbiamo

Una domanda, nel caso di reni più voluminosi non potrebbe essere utile un clampaggio?

Assolutamente sì, qualche volta noi mettiamo subito la clip, appena trovata l'arteria mettiamo subito la clip, ovviamente dobbiamo essere sicuri e poi magari non la tagliamo, mettiamo la clip per ridurre il flusso.

però ovviamente volevo essere sicuro

di aver preso

l'arteria

ecco fammela vedere

al punto giusto

il passalacci c'è?

abbiamo avuto qualche problema

nella montatura del passalacci

adesso stanno prendendo un altro passalacci

perché il passalacci ovviamente

rende tutto più semplice

vai là

ecco ce l'ho dovuta aver fatta

questa è

questa e quest'altra

dovrebbe essere questo

giusto?

è lui

andava bene pure quel passalaccio

andava solo rimontato

allora il passalaccio non andava bene

ce ne abbiamo forse due

uno più difettoso

adesso ci siamo

fammi spostare questa

ok

quello lo mettiamo di là

va bene, pronti

dammi la clip grande stavolta

ecco quello che di solito faccio io

appunto si viola grazie quello che di solito faccio io e metto reperto tutte

i due i vasi continua un minimo di preparazione poi leggo l'arteria e poi

ovviamente la vena però la vena la taglio l'arteria non la taglio subito me

la vado a vedere dopo perché l'arteria potrebbe fare degli altri giri qua sotto

fammi vedere se abbiamo preparato bene la vena a sufficienza

Io adesso mi sposto l'ottica così, tieni così Valentina, mi giro l'ottica, mi prendo, ecco cerca di stare ferma se no la gente gli viene mal di testa, ecco andiamo qua sotto a vedere, dammi di nuovo il dissettore che mi avevi dato prima, ah il cistico, allora dammi sto cistico.

allora ovviamente la malata deve essere più vuota possibile

l'anestesista gliel'ho detto ma mi ha detto ma è ovvio

bisogna stare attenti qua dietro che è pieno di vasetti e vasettini

come dicevi te se avevo legato l'arteria

questa manovra la facevo ancora con un po' più di sicurezza

allora io credo che forse la cosa più intelligente adesso è mettere prima

una clip sull'arteria

dammi il dissettore, fammi vedere

anzi dammi il passalacci così vediamo

se abbiamo fatto abbastanza preparazione

attento a questo filo che ti dà fastidio

ecco non ti incrociare

anzi non me lo sposto io

vai a prepararti la surrenalica

vena

guarda

tante volte la vena surrenalica

addirittura va tagliata

perché qualche volta

ci sta proprio a ponte qua davanti

sta qua davanti così

e non riusciamo a preparare

quindi qualche volta addirittura la devo

tagliare per poi

dammi una clip L, la viola

qualche volta sono costretto

a tagliarla subito

perché se no la preparazione

dell'avena non la riesco a fare

sollevare l'avena non lo riesco

a fare, allora io intanto

mi vado a mettere questa clip qua

e questa mi chiude

il flusso, ecco

vedete come piano piano

la vena si è svuotata guardate e io adesso posso lavorare in tutta sicurezza ovviamente non posso

essere sicuro che qua sotto non ci sia un altro rametto ok vediamo se ogni tanto si appanna dammi

il passalacci anzi dammi il dissettore adesso allora la vena surenalica dovrebbe adesso ve

la faccio vedere dovrebbe essere proprio qua il sureno è piccolo piccolo e sta quassù sta

sta qua, l'avevamo visto alla TAC,

l'avena surrenalica dovrebbe essere qua dentro.

Quindi in questo caso, vedete, ho tagliato questo ramettino,

però in questo caso non ce l'andiamo proprio a fare.

In questo caso stiamo tranquilli,

poi avete visto, una volta fatta l'arteria,

l'avena si è sgonfiata completamente,

allora noi siamo pronti per fare l'avena.

Ce la prepariamo bene.

Dobbiamo avere uno spazio sufficiente.

Senti, girando, non è che voglio disturbarvi,

idea delle possibilità

attiche, girando l'ottica

che immagino sia un'angolata

da così riusciresti a vedere bene

sotto la vena, nel caso tu

dovessi controllare meglio l'arteria o no

guarda, l'abbiamo fatto

è una manovra

che faccio sempre, rimani un po' così

un po' meno, è una manovra

che va fatta questa assolutamente

dammi il dissettore, perché qualche

volta, ti devo dire la verità, qualche volta

ci sono delle lombari qui

qua qualche volta da qua sotto partono delle lombari che sono le vene mica piccole e quindi

qualche volta questo passaggio qua dietro è un passaggio non facile vedi qui c'è solo questo

ramettino che me lo potrei fare dammi l'apparecchio è un ramettino piccolo è sufficiente ma qualche

volta ci sono dei venoni e che sono quelli che insomma creano delle difficoltà e sono quelle

vene che io mi preoccupano quando vedo fare quelle nefretomie con la stapler. La nefretomia con la

stapler secondo me è una nefretomia un po' pericolosetta. Devo dire che la 30° ha questo

grande vantaggio che ti permette di andare sotto e vedere anche nei posti più reconditi. Ecco,

adesso abbiamo sufficientemente preparato

dammi il passalaccio

vediamo se il passalaccio funziona

è quello giusto

vai

ecco vedete ho abbastanza spazio

quindi io sono soddisfatto

la vena sgonfia

l'anestesista è stata bravissima

vogliamo pulirci un attimo

ci puliamo un attimo

dammi l'ottica

dammi l'acqua

andiamo

allora se siamo pronti con la clip

la clip è quella XL

adesso le clip hanno i colori

questa è senape

gialla, la più grande

allora io ho iniziato con le stapler

e ovviamente poi

sono passato a queste

non tanto per un fatto economico

ma perché la stapler ogni tanto

ci può dare qualche piccola sorpresina

non funziona, non si stacca

noi questa la vediamo

veramente bene

è una piccola stapler

perché è molto grande questa

vedete

sarà un centimetro e mezzo

o anche due centimetri

è veramente l'ideale per questo tipo di

chirurgia

io ovviamente le ho imparate dagli urologi

le ho portate

ai tempi stavo al San Camillo

non esistevano neanche, le ho portate là

adesso le usano tutti

praticamente

ieri ho visto anche il giapponese che usava

nella

gastritomia, ma insomma un po' tutti

certo disvantaggio

ogni volta che devi mettere una clip

la devi ricaricare

quindi devi tirare fuori lo strumento

ricaricarlo

è una cosa minima

però sono clip che hanno veramente

una presa eccellente

la metto lontana

così ne metto due

io ne metto sempre una sopra

anzi ne metto una sopra

perché queste clip occupano abbastanza spazio

vedete

spesso se ne mettono due poi si taglia male

allora dammi le forbici

soprattutto la coda della clip

è larga

e qui per esempio secondo me

un'altra clip non c'entrava

allora io ne metto due sotto dove voglio stare tranquillo

una sola sopra e ho tutto lo spazio per tagliare

e questa manovra

mi mette meno paura che la stapler

poi faccio così

poi dobbiamo trovare magari

non un problema ma un dettaglio

è che lo sbaglio

l'altro problema di queste clip

è se devi toglierle

per essere sicuri che la parte di aggancio e di chiusura sia...

Sì, devo dirti che queste clip hanno dei vantaggi e degli svantaggi.

Allora, dammi l'ultracision, questa volta dammelo da sinistra.

Io, non so se avete visto, sono ambidestra,

lavoro un po' da destra e un po' da sinistra

e questo mi permette poi di avere la possibilità di lavorare da tutti gli angoli.

Per esempio, adesso sto comodo da qui e questa fase la faccio da qua.

Allora, dicevo che queste clip, qual è il vantaggio di queste clip?

che hanno proprio la sicurezza

però qual è lo svantaggio?

che effettivamente

se la messa male

la vuoi rimuovere

non ce la fai a rimuoverla

e l'altra cosa

è che comunque quando

brava, tira un pochino su lì

che quando devi

guardate, ecco

che quando

devi stare attento con

le pezzette

perché sapete tutti, è successo

qualche volta, a me mi è successo una volta

con una vena mesenterica, ho tirato via

una pezzetta

era agganciata la clip e mentre la clip

di metallo non si aggancia, questi angoletti

qua della clip si aggancia e si strappa

e quello è un evento veramente

dammi l'altra Joan, siamo pronti

per fare l'arteria

e credo che sia

successo su un donatore

vivente, so di un caso

per cui all'inizio le avevano proibite

nei donatori viventi

perché era stata messa la clip

era stata messa una clip sulla vena, quando l'angoletto di questa clip si era agganciata al sacchetto,

quando è stato tirato il sacchetto per togliere il rene rapidamente, per poi prepararlo per il ricevente,

praticamente ha fatto saltare questa vena qua e il malato è morto.

allora per un periodo sono state vietate

adesso credo che

insomma per un errore non si può

vietare uno strumento che funziona

benissimo e quindi

adesso le riutilizzano tutti

però ecco

un'attenzione va fatta

quando si tolgono

perché quando si toglie la pezzetta

e c'è una clip di metallo

non succede assolutamente niente

perché la pezzetta

non si impiglia quasi mai

quando invece c'è una clip di questo tipo qua si possono impigliare quindi si può avere un

problema lo tolgo così dammi la swan ecco li tolgo non succede niente se rimangono dentro

preferisco togliere tutto adesso ci avviamo verso il polo superiore qui non ci dovrebbe

essere niente bisogna stare attenti sempre che non ci sia un altro ecco dammi l'ultracision

Grazie, vedete l'assistente mi tiene il rene verso l'alto, se poi per cortesia mi preparate un tavolinetto per vedere il pezzo, adesso continuiamo lo scolamento qua sotto, quello che possiamo fare adesso è andiamoci a fare i vasi, Valentina passa sopra,

la difficoltà nella robotica del rene è che quando si passa da sopra a sotto e si sposta tutto è un po' scomodo

e allora spesso, soprattutto in questa parte qua, la robotica secondo piano, molti urologi

non è un cancro uroteliale, quindi l'uretere ce lo possiamo togliere anche senza dover andare giù alla pelvi

quando bisogna andare giù alla pelvi in realtà bisogna proprio completamente spostare la

posizione però per esempio questo materassino e questa posizione con questa posizione è possibile

fare tutto senza spostare il malato addirittura alcuni lo spostano ecco noi arriviamo qui non

ci abbiamo bisogno di scendere ancora di più fai uscire un po di sfiato che qui ci abbiamo un po

di fumetto vorrei che si vedesse bene i vasigonatici l'uretere questo è l'uretere si

si vede molto bene, forse siamo un po' opacati, prova ad andare un po' più indietro, ecco

qualche volta il fumo, basta andare un pochino indietro, no, dacci l'acqua calda, Franci

sei pronta con l'acqua calda? Questo è questo, brava, dei giorni resiste di più, questa

è un po' bagnata, dammi una più asciutta, dei giorni l'ottica resiste di più al fumo,

dei giorni meno, questo non sappiamo, non abbiamo ancora capito che cosa, l'importante

è scaldarla bene

avere l'acqua sempre calda

in sala

non è sempre facile

ogni tanto qualcuno stacca la spina

del riscaldatore

però non si sa mai chi è

non so se vi succede anche a voi

ci siete?

sì, l'acqua calda credo sia uno dei problemi più grossi

in sala operativa

allora dammi la clip, questa è l'uretere

mi puoi dare una clip piccola

ancora

ecco io uso molto le clip piccole

perché comunque sono comode

occupano meno spazio

e devo dire che vanno benissimo

orbice

spesso vanno in coppia

clipona unica

insomma a me piace fare le cose

vedete che gavocciolo che c'è qui

anche per motivi didattici

preferisco fare così

che fare tutto insieme

vedo che ci sono tanti giovani

ieri devo dire che ho visto tanta gente

devo dire che faccio i complimenti

a Giorgio Palazzini

che è veramente

attuazione geniale a fare questo congresso

e riesce a renderlo sempre di grande attualità

normalmente ai congressi

non viene nessuno

trovi dei congressi vuoti

mentre riesce a riempire le sale

ieri si faceva a cazzotti

per sedersi

ancora di più per mangiare ovviamente

dai il clip è un po' più grande

questi sono i gonadici

brava bravissima

grazie sono io mi sono distratto

ecco un'altra clip qua

vedete qui c'è un ramo della gonadica

che se ne va verso la doccia laterocolica

ancora

prepararci il polo inferiore

seguendo questa strada qui

eccoci

apri lo sfiato che qui ci si appanna subito

non si capisce come mai

questa è la parte che si fa un po' più in sicurezza

ma perché si appanna?

prova, arrivai

no, acqua calda, si

ma è calda, sicuro ce la ricambiate?

è strabollente, siamo sicuri?

metto il ditino, ahia, fanno fare a me la prova se è caldo, mi riprende lo strumento col dito semi bruciato

ok allora prima di andare a affrontare il polo superiore ci conviene fare qua, un po più dritta, sì perfetto così

questi sono vasi che possono venire via tranquillamente, tutto in tranquillità in sicurezza

la pezza ci aiuta

vieni quassù

avete preparato un tavolinetto poi lo inquadriamo e vediamo il pezzo, bravissimo, è già pronto, oggi mi fanno tutto

all'istante oggi hanno deciso di essere buoni

l'erocolica tu tenta di non muoverti troppo che rischi quando non ti vedi ecco

molto grosse mi è capitato qualche volta di aprire la pleura diaframma sottile la

paroscopia magari la malata respira ecco qui c'è un vaso venoso

fammi vedere qua alziamo qua bravissima così spostiamoci questo lenzuolo verso

verso il polo superiore, se nel frattempo ci sono osservazioni, qui vedete un po' di

vasacci, io adesso metto questa pezza qua sotto che mi aiuta a fare il polo superiore

che rimane l'ultima cosa un po' più indaginosa, adesso Francesco ribalta, tira verso dietro

e in basso, e no dall'altra parte, qua sotto, bravissimo, così, bravo, andiamo verso il

polo superiore, eccoci qui, non dobbiamo fare il surene, siamo più tranquilli perché possiamo

andare anche molto periferici adesso tieni un attimo così mi metto il trocar così sto più

comodo adesso quello il mio collaboratore che mi teneva il rene francesco da là me lo prende qua

ok perfetto io con questa sollevo andiamocene qui bravissimo ancreas milza mi sollevo la milza bene

eccoci andiamo qua vai mi è uscito un pochino il trocar eccoci qua il suo rene dovrebbe stare

proprio qua ecco il su rene dovrebbe essere questo non ci interessa ripeto non dobbiamo fare una

nefrosurrenalettomia piano piano vi vado a sollevare qua ecco adesso posso cambiare mano

tieni passo l'ultracisione a sinistra e questo a destra ok praticamente ci avviamo verso la

tempi perfetti

ecco, qui bisogna stare sempre attenti

l'ultima volta la paziente

aveva respirato, io ero distratto

il rene era attaccato qui

abbiamo avuto un piccolo

buchettino sulla pleura

però non abbiamo dovuto manco mettere il drenaggio

perché, allora, dammi l'altra Giovanna

grazie, questo è il pezzo

tolto, vi faccio vedere un pochino

d'anatomia, allora Francesco

tiratelo verso il basso, ok?

vieni qua, mi ilsa

coda pancreas

questa è la milza

se mi fai coagulare un pochino qui

mettimi l'elettrico

però il petale non me l'avete proprio messo

non l'abbiamo mai usato?

l'aspiratore manco?

vai

sì

c'è un globulo rosso

credo che abbiamo iniziato a che ora?

alle 8 quindi

vedete che in un'ora una nefretomia

si fa tranquillamente

ora andiamo a rivedere l'anatomia

ecco

arteria e vena

eccola qua

il surene sta proprio qua sotto

io direi che ci siamo

complimenti per l'intervento

e per la dissezione

grazie

sposta un pochino anche da dietro

mi metti l'elettrico qua?

interessante

una domanda

guarda dipende

la sede del trocar è un po' alta

non lo uso quasi mai

io uso o un McBurney

quindi un po' più basso

o una sovrapubbica

questo lo vediamo in base alla dimensione del mato

qualche volta la sovrapubbica

è un po' lontana

eccoci

me lo metti anche a spray il coagulo

e qualche volta

la sovrapubblica è lontana

soprattutto nei malati grossi

il malato è un po' di taglio e viene scomoda

il McBarney devo dire che

è il taglio che utilizzo

più spesso

ok qui ci siamo

grazie io devo allontanarmi

per un'altra moderazione

complimenti

un ringraziamento da parte del professor Palazzini

si io tanto se

Se tu vai via, ma credo che il collegamento rimane fino alle 9 e mezza, quindi io proseguo, faccio...

Sì, per l'esigenza di un altro che ti segue.

Ok, grazie.

Grazie ancora e complimenti.

Grazie. Porta sul rene, portalo su qui, se mi dai per togliere la lunghetta, via questo, ok, vai.

Allora, io direi mi fermiamo così, poi ricordiamoci... Ah, la lunghettina, grazie, fammela togliere, vai.

però l'omghettino me la posso tenere per la cisti renale

che voglio fare anche quella

dopo facciamo anche la cisti renale

intanto togliamo il pezzo

allora, dammi il bisturi

e dammi le luci di sala

questo lo togliamo così

è attaccato?

lo stacco, ok, puliscimi qua

se mi dai gli occhiali

allora, per chi mi sente

vi faccio vedere che io

grazie agli occhiali

ok, un po' più lontani

il posto migliore

vedete

se non c'è il commentatore

ma io commento lo stesso

il sovrappubbico è qua

è un po' lontano

proviamo a ruotare completamente il letto

e vediamo se possiamo fare il sovrappubbico

che è sicuramente un taglio più bello

lei non è grossa

quindi tutto di là

grazie

sicuramente il sovrappubbico

è il taglio che ci da più soddisfazione

ma soprattutto alla paziente

vai

se riuscite a mettere quella telecamera maniera che si veda ok qui stiamo abbastanza comodi forse

lo possiamo fare un pochino più alto qui ok ci conveniva di segnare la prima vabbè non l'abbiamo

su, vieni più su, cocker, cocker, grazie, altra, cocker, si, elettrico scusami, ok, altre cocker qua sotto, grazie, si vede l'esterno, si, elettrico, questa è l'incisione che usiamo sempre nei colon, qualche volta nei reni, anche nello stomaco quando togliamo i pezzi operatori, molla tutto, grazie, vai, metti due farabeffe, grazie, qua, di lato, di lato, bravo, quelli vanno benissimo, vai, di nuovo,

Una luce sta qua, adesso se ci mettete l'immagine interna, poi comunque l'Alexis aprimelo perché per fare la Cisti gli voglio, adesso l'immagine interna c'è? Mi dai il sacchetto? Grazie, vai, sacchetto preparato, eccoci qua.

Sono ancora con voi, vedo le immagini, volevo ringraziarvi da parte del professor Palazzini,

avvisarvi che adesso dovranno probabilmente essere in sessione video, per cui grazie ancora

dell'intervento e buon lavoro.

Grazie a voi e grazie a te soprattutto.

Mi dai la Joan, grazie.

Grazie a te, è stato un piacere.