L. SANCHEZ - A. VALERI Laparocele Ombellicale

Pronto Valeri? Mi senti?

Sì, pronto? Pronto? Mi senti?

Sì, io ti sento perfettamente.

Chi sei?

Ciao, sono Panzera di Milano.

Oh, Panzera, ciao, ciao.

Senti, ti presento un attimo il caso.

Questa è una signora di 53 anni che è stata operata di una colecistectomia laparoscopica due anni fa.

È una signora con un BMI di 38 che ha sviluppato poi un grosso laparocele ombelicale sull'accesso del primo trocar.

La parocele ha avuto anche un paio di episodi di strozzamento, pertanto c'è una precisa indicazione all'intervento

e mi sembra anche una buona indicazione all'intervento laparoscopico in considerazione anche dell'obesità.

L'intervento verrà eseguito dal mio amico e collega Luis Sanchez insieme a Lapo Bencini

insieme a Lapo Bencini

che sono del gruppo di Renato Moretti

ma tra di noi esiste una

notevole collaborazione

e ho pensato di fare operare

Luis perché

dovresti scusami provare a parlare un pochino più forte

o avvicinarti

ecco perché

Luis Sanchez fa parte

della scuola

COI diretta

da Melotti per la

chirurgia della paruscele

E quindi mi è sembrato giusto che un esperto mostrasse questo intervento. Per cui ora io passo la parola a Luis che vi illustrerà la disposizione dei trocari, il disegno che è stato fatto e quindi vi passo la parola a Luis.

Grazie, grazie.

ectomia laparoscopica. Come immagino vedete dalla visione esterna, c'è la visione esterna

per cortesia? Perfetta. Bene, allora qui in questo, mi date una pinza per gentilezza?

Ci fai scusami vedere prima una visione esterna con posizione di trocar? Esatto, quello volevo

dire, c'è la visione esterna? No, no, no, scusami, io continuo a vedere la visione esterna.

farla vedere con l'ottica

della telecamera

la visione esterna

la visione esterna, ce l'avete?

sì, sì, sì

però è un po' approssimativa

dall'ottica o con la telecamera esterna?

allora, l'ottica

bene, allora vedete

in questo punto voi vedete

l'ombelico

questa è la dimensione

della paroscele

e come vedete qui c'è la cicatrice

c'è poi anche dell'introduzione del trocar. La paziente, in questo punto vedete, c'è

la linea che ho disegnato che corrisponde all'arcata sottocostale. Qui abbiamo la spina

iliaca anteriore, lo stesso dal lato destro, perché la testa è in questo senso vista

Vista da voi a destra, gli arti vista da voi a sinistra.

In genere nelle pazienti di questa stazza, se si può dire così, entriamo con un ago di Verres, iniziamo mettendo del gas, quindi un omneumo, per entrare poi con un visiport.

In genere entriamo nel punto di maggiore facilità che è sul lato sinistro.

Tra l'altro poi questa paziente era stata operata a destra.

Quando possibile usiamo un trocar da 10 e due trocar da 5.

In questo caso, paziente molto pesa, magari c'è da pulire la parete addominale dal grasso,

usiamo due trocar da 10 per poter estrarre il grasso da uno di loro.

Sicuramente un 5 sul lato sinistro operativo e basta.

Allora, adesso entriamo dentro la cavità addominale.

quindi un totale di 3 trocar

tutti sul lato sinistro

sempre sul lato sinistro

la paziente è quasi la regola

difficilmente su una casistica

di oltre 200 casi

difficilmente entriamo a destra

mi sembra che una o due volte

basta per

dovuto a interventi chirurgici

precedenti che ci impedivano

di entrare a sinistra ma se no la regola

quasi esclusivamente entriamo da sinistra

scusa per una più comoda

ergonomia operatoria

posizioni la paziente sul bordo

sinistro del letto

o lo lasci al centro del letto?

Non necessariamente, non abbiamo particolari

difficoltà, sono pazienti

in genere obese che riempiono tutto il letto

per cui questo problema non sussiste

però ovviamente se il paziente è magra

è bene trovarla sul bordo

del letto sinistro in modo da non avere

ostacoli all'intervento, è ovvio

braccio sicuramente a sinistra

piegato lungo il corpo

Il lato destro può essere anche aperto, a noi non ci crea nessun problema, ma può essere utile per l'anestesista per tutti i suoi accessi.

D'accordo?

Ok, puoi procedere.

Si sente voi?

Mi fai pulire troppo per gentilezza?

Lo scopo è questo, mi dai un ago, intanto te pulisci, mi dai un ago da spinale, così li facciamo vedere, è un metrino.

Avete anche visione esterna?

Sì, sì, in questo momento siamo in visione esterna.

Avvicinatevi con la telecamera esterna, per cortesia, in modo tale che voi vedete.

Allora, intanto la visione interna.

Allora, io entro con un ago, vediamo se l'aspetto clinico corrisponde a quanto si vedeva che corrisponde all'interno.

Questa paziente non si arriva neanche con l'ago da spinare, quello è lungo.

Porca miseria.

Ce l'avete più grande? Un ago più lungo?

Un ago più lungo, eccolo lì, eccolo lì, aspetta, aspetta, aspetta, forse l'abbiamo trovato, ecco, bene, bene, bene, ok, bene, mi dai un pennarellino per favore?

Ok, in giù, in basso, guarda un po', dai, sì, sì, aspetta, più o meno questo, vuoi sapere la misura? Giustamente, sennò come si è lento, bene?

Allora, avete la visione esterna?

Interna, adesso esterna.

Adesso esterna, bene.

con l'oxifo pubico ma poco ci manca. La misura che corrisponde all'esterno sarebbe 6 cm

per 6 cm, si guadagna circa 1 cm misurando dall'esterno, in questo caso che è molto

grassa questa paziente, magari sono 2 cm, quindi sarà effettivamente 4-5 cm per 5 cm.

Quindi pensi di mettere una rete da 10x15?

Non credo, metterò più grande senz'altro.

Allora, no, mi dai un disettore per cortesia?

Anche le forbici vai, le forbici, ti dispiace Manuela?

Va bene, armate.

Allora dunque, vedete come si comincia a ridurre già il contenuto all'interno dell'ernia,

era costituito prevalentemente, almeno noi vediamo questo, anche se questa signora era sintomatica,

prevalentemente dall'omento

70 coagulo

in questo caso posso usare

il bisturi elettrico perché non vedo

ansia intestinale

reduco completamente

l'omento all'interno

per me potete lasciare le luci

non c'è problema

altrimenti l'usare

l'elettrobisturi sui visceri

può essere estremamente pericoloso

controlliamo

volevo essere il più didattico possibile

si perde un attimino

no ma stiamo vedendo perfettamente

controlliamo le mostre

guarda

poi lo mollo

e non lo controllo più

forse è più grande ancora di quello che abbiamo misurato

perché qui c'è un'altra cavità

prima c'avevo l'omento davanti e non lo vedevo

dottor Bencini è il collega

con cui sto operando

Manuela è la strumentista

dottor Ghilli l'anestesista

saluti a tutti dalla sala

fare una visione sotto

non serve ma lo facevo per fargli vedere a loro

che l'importante è anche le mostrasi

quando possibile

poi si rimette tutto a posto

e si va avanti con l'intervento

questo è il suo grambolio mentale

bene, andiamo su

ecco qua

allora non è più un 5

ma sicuramente sarà

un 5 per 7

qui abbiamo guadagnato qualcosa

Quindi mi dai sempre l'ago, lasciamo con la visione interna, io lo misuro l'ago da spinale per cortesia, allora sopra sappiamo dove, vediamo la parte inferiore verso il piede dovete vedere uscire l'ago, eccolo ancora di più, eccolo qua.

Mi dai il pennarellino? Il metro? Il metrino, insomma si fa per 10 cm. Allora, quindi prima avevo detto un 5, 4, 4, 5 per 4, 5, invece sarà un 4, 5, adesso misura esternamente quasi 9, quindi internamente è 8. Io credo userò una 19, 15.

15. Ora vediamo, mi dai sempre il metro? Mi dai il pennarello?

Sì.

Pensi che sia la misura ideale a 19 per 15?

Ideale, sì, penso di sì. Magari dal di sopra posso guadagnare un po', questo sarebbe forse una 15, 15.

Beh, ma è una donna obesa, mi immagino un addome generoso, insomma una bella rete ci sta bene.

Sì, sì, ci sta bene anche perché era solamente… No, ma poi dopo la difficoltà magari poi è legata a fissare la protesi. Vediamo un po'. 15-15.

Mi date un paio di guanti, ora misuriamo e ritagliamo la protesi. Un telino per cortesia?

Che protesi utilizzi?

E ci sono anche le protesi da un millimetro che sono quelle che stanno andando un pochino per la maggiore. Questo perché? Perché sicuramente è l'introduzione di una minor quantità di materiale estraneo.

Noi dobbiamo raggiungere ancora, questa è una cosa che stiamo valutando, abbiamo una casistica non indifferente e stiamo valutando, dobbiamo chiudere statisticamente un certo numero di casi per cui ancora stiamo utilizzando queste.

Queste hanno dei forellini che ci permettono di ridurre il sieroma che si forma all'interno della cavità del difetto.

Quando raggiungeremo statisticamente il numero che ci siamo proposti passeremo anche a usare quelle da uno e fare un confronto.

Mi date sempre da misurare? La riduco un po', trasformerò questa prote 19-15 per una 15-15.

Che dici dottor Bencini? O metteresti 19-15?

indice. Ma mettila tutta, hai tutta la pronta. Tutta, va bene. Allora, sto facendo un po'

di manovre, forse in più, ma per far rendere conto a chi ci sta vedendo che cosa facciamo.

No, non importa, hanno deciso che si mette tutta, non la taglio. Mi dai il pennarello?

Segni il nord, il sud, l'est e l'ovest? Sì, ma più che nord e sud segno dove la linea,

visto che corrisponde poi a quello che io

tirerò fuori

questo è il punto di mezzo

diciamo va bene nord

sai perché non lo scrivo?

perché a volte uno la capovolge

per comodità

ma scriviamolo

e metti anche i quattro fili per sostenerla?

direi di sì

insomma è dato che la rete è abbastanza

grossa, a scopo didattico

perché ultimamente sto usando solamente un punto

però siccome stiamo facendo didattica

credo che valga la pena

perdici cinque minuti in più mi dai sì sì per favore grazie allora una pinza

chirurgica mi dai da tagliare per favore sono in

prolene quei punti no questi sono in questo momento è un

vicril ora diciamo così puoi usare quello che vuoi anche perché noi i punti

i punti poi le togliamo non le lasciamo e ci serve solamente a tirar su la

protesi poi le togliamo una volta le lasciavamo ma era causa di dolore

ultimamente sto mettendo solo un punto

poi metto un altro in fondo

però

mi senti?

mi senti?

è andato via l'audio?

ti dicevo prima mettevo 4 punti

adesso stavo abbandonando un po' questa

perché è diventata una cosa un pochino più rutinaria

più facile, mettevo solo un punto

io penso che le prime volte

mettere i punti sia molto

sicuramente perché torno un pochino indietro

e metto i quattro punti perché così si fa vedere

per posizionare in una maniera

corretta, ben distesa

esatto

questi fili, vaicril

o qualsiasi altro tipo di

mi senti adesso?

forse ho il microfono posizionato male

adesso dicevo uso questi fili

che siano morbidi, il problema è che c'è troppa

memoria e quindi

preferisco usare questo

ma giusto è una questione di comodità

forse il filo un pochino più rigido è più facile poi da prendere con l'endoclose

no forse no

va a gusti che ha chiaramente va a gusti

infatti infatti poi uno deve usare quello che meglio trova opportuno al momento

quello che uno è più abituato

ora vi faccio perdere un pochino di tempo

è troppo lungo

allora una volta che abbiamo messo i punti

adesso ho messo volutamente anche un foglietto

a protezione della pelle

va bene? Allora mi dai un pennellino

che voglio farglielo vedere

allora la protesi si vede?

Perfetto. Il difetto per favore

il difetto

allora il difetto è questo

e questa è la dimensione

della protesi che dobbiamo

collocare, che corrisponde

a quello che noi tratto di toccare il meno

possibile, che corrisponderà a quello che noi

dobbiamo fare. Ecco allora che

diciamo così, il punto

in corrispondenza

un paio di centimetri oltre

perché guadagni e poi ti permette

anche di mobilizzarla

esatto

adesso chiudiamo i fili all'interno

questo lo lascio in genere

fuori

Andrea è un po' di tempo che facciamo questi tipi

di interventi

forse a volte mi sfugge se non faccio

qualcosa di didattico, dimmelo

perché la routine a volte

ci sciupa un attimino

la rete ha un lato per le ansie

un lato per la parete

sicuramente

allora ha una porosità diversa

questo è importante

sottolinearlo perché noi lo diamo per scontato

vedete quella parte

quella parte liscia

che è quella che va a contatto con le ansie

la parte rugosa

che è quella che va a contatto

con la parete addominale

mi sembra che lui

stia diciamo dando delle indicazioni molto precise. Come dicevo prima quando facevamo

l'enectomia, credo che in questi corsi, congressi, sia molto importante dare delle indicazioni come

anche mi aveva invitato a fare Giorgio Palazzini rivolte alle persone più giovani. Sicuramente

Sicuramente per i più esperti certe cose sono ovvie, però io credo, almeno penso a me, 15 anni fa, 20 anni fa, quando andavo ai congressi cercavo di andarci per poi tornare a casa con un messaggio e quindi mi sembra che anche tutte queste attenzioni che lui sta sottolineando siano utili, soprattutto per le persone più giovani.

Questa è la mission del palazzini.

Esatto.

Mi dai due Joanne? Una Joanne e un disettore per cortesia.

Joanne?

Adesso la srotoli e poi dopo la porti su.

Come scusa non ti ho sentito.

Adesso la srotoli e poi la porti su.

Sì, e poi dopo la porto su.

Allora, facciamolo lentamente.

Noi abbiamo introdotto la protesi in questo modo.

Vedete, quando la introduciamo, il dottor Bencini ve l'ha fatto vedere,

tentiamo di entrare con la joan e già la protesi nella direzione su cui vogliamo impostarla perché

sennò poi dopo dentro dobbiamo stare a girare quindi questo era il punto che abbiamo lasciato

fuori che diciamo in questo caso è verso destra della paziente lo giriamo e cominciamo aprirci

la protesi guardiamo bene che non guarda bene la parete che non c'è qualcosa che mi ostacolo

guarda un po' la parete

di non avere visto questa cosa qua

guarda sulla parete

sono libero, no? Il difetto

bene, bene, sì, bene

vedi a togliere, entra dentro il trocar

aspetta un secondo

dell'audience qualche domanda

ben volentieri vi posso

rispondere

no ma se è molto didattica va tutto molto bene

infatti lo sto facendo lentamente

trattando di ovviare

tutto quello che sono

i movimenti rutinari proprio per questo

ma io devo dire

che Luis è molto bravo

e ha anche

questa capacità di trasmettere

dei messaggi credo

utili

questa tra l'altro è una paziente che

come vi ho detto nella presentazione

è una paziente che conosco io

dovresti alzare un po' la voce scusami

si è una paziente che conosco

Come vi ho sottolineato, una paziente con un BMI molto importante, quindi credo che proprio questi siano i casi che abbiano la maggiore indicazione sia per le dimensioni del difetto che per le caratteristiche fisiche in cui veramente la laparoscopica può dare i vantaggi maggiori.

Che ne dici Luis?

Sì sicuramente come anche io accennavo prima c'è questo microfono che ci dà un pochino di difficoltà ma insomma questa paziente avrebbe dovuto fare una plastica con incisione, forse non si fa pubica ma insomma ci mancava poco.

Poi tenete in considerazione che è più larga che è alta. Ecco qua, l'ho distesa bene, adesso mi fate tirarla su, mi date un bisturi, mi fai vedere qua, sopra, per non dover pulire.

Allora qui abbiamo il legamento, lo libero un attimino dalla parete addominale perché credo andarci giusto giusto però non mi voglio trovare poi una volta che l'ho tirata su a avere la difficoltà e non poterla piazzare bene.

Quindi senza volere strafare, scollare completamente tutto.

No no ma è un passaggio fondamentale questo.

Direi proprio di sì.

Pronto, mi senti?

Sì.

Senti, mi chiedono qua dalla sala, quali sono le reti più grosse che posizioni per via la paroscopica

e la gestione di queste reti più voluminose, che tipo di problematiche ti crea e come le risolvi?

Allora, le protesi diciamo in routine, quelle più grandi sono 20-30.

abbiamo usato anche

in qualche caso dimensioni un po' particolari

con dei risultati eccezionali

dovrei dire anche

due protesi insieme

20-30

posizionate diciamo in senso laterale

che fanno

risommare 20 più 20-30

ai lati

come in questo caso, in caso di protesi così grosse

fai l'accesso bilaterale

sia da destra che da sinistra

sì, è d'obbligo

perché se no non ce la fai a piazzarlo

Per la verità io mi sono trovato a fare due casi, non ho avuto la necessità di unirle insieme attraverso una sutura perché c'era un ponte in mezzo, erano due difetti per cui l'ho sovrammessa, l'ho fissata sempre con le protrac e l'ho solamente sovrammessa.

Mi sembra libero, fammi vedere l'ago da spinale per favore per vedere se sono arrivato al punto giusto, mi sembra puro di sì.

infatti

forse c'è ancora un po' di grassino sulla parete

mi è parso di vedere

si ma in genere lo tolgo

ma questo non ce n'è bisogno

questo è proprio

lo vuoi togliere?

quando ce n'è quantità si

ma questo qui piccolino

non direi

no, questo non ce n'è bisogno

questo aderisce

senza problemi

non è una grossa

la parete è qui, ti faccio vedere

Vedi? Allora se no facciamolo da qui.

È più bello, più bello, credimi.

Vedi? Sono già a toccare il muscolo, è qui.

Eccolo, guarda che sto toccando il muscolo, eccolo qui.

C'è solamente questo pezzettino qua.

Non ne vale la pena.

Quando invece quantità, infatti, come ti dicevo prima, ho messo anche due trocar grandi,

perché quando è quantità bisogna toglierlo e attraverso uno di questi trocar le devi far uscire.

Prevedevo di fare questo, per la verità.

Ma vedi, non è una quantità, è solo un velo, è pochino, se no va tolto, se no va tolto, vedi, se io tocco, appena tocco già vedi il muscolo, eccolo lì, guarda, ok, mi dai il bisturi, facciamo i piccoli accessi, usi l'endoclose per recuperare i fili?

Attenzione che cade quest'altra.

Allora, dov'è il nostro filo?

Mi date da sospendere?

Andiamo a quella di fronte, vediamo un po'.

Vedete come la protesi ha un buon overlap.

Una paziente così obesa l'overlap è fondamentale.

Infatti, infatti.

Per quello che ti ho invitato a non ridurre la protesi.

A non tagliare.

Sai, più piccola la fai più facile è, ma insomma non devi vedere questo ma vedi il risultato poi.

Mi chiedono sempre, ha il sondino la paziente?

Ha il sondino e il catetere vesicale.

Pronto?

Sì, mi senti? Ha il sondino e il catetere vesicale.

Ha un sondino nasogastrico posizionato?

Sempre, sempre.

Glielo posizioniamo al momento che è già la paziente addormentata, diciamo, sotto anestesia.

Un catetere vesicale perché andavamo basso.

E poi alla fine dell'intervento, prima di svegliarla, prima di mandarla a letto, glielo togliamo.

e quando la dimetti

se non ci sono problemi

se ci sono problemi in genere

in seconda o terza giornata la dimettiamo

cominciamo a vedere

vai là

faglielo vedere

voglio fargli vedere l'overlap

guardate dove sto uscendo

ma a questa donna

gli devi dare un overlap così

altrimenti rischi la recidiva

perché è maggiore

fammi vedere il bordo

scusami la porta, no no, giù giù giù, verso di te, verso di te, guarda giù, no, aspetta un attimo, facciamolo uscire un po', eccolo qua, si si là questo, vai, pronto, mi senti? Si, si si ti sento, pronto? Si, mi senti? Mi sento, io ti sento benissimo, ah perfetto, fantastico, ecco provo a usare il Prolene la prossima volta, vedrai che fai molta meno fatica a pescare i fili, vai, questo lo dici te, è chiaro,

Senti una cosa, ti faccio una domanda che mi interessa molto. Che strategie, che atteggiamenti usi per evitare o perlomeno per impedire recidive o complicanze?

Allora, le recidive non dipendono solamente da un difetto di tecnica, dipendono anche dal paziente.

Guarda un po' sotto, faglielo vedere.

Ok, ora abbassiamo anche la pressione.

Diciamo così, se tu rispetti l'overlap e l'anestesista ti aiuta al momento del risveglio,

in modo tale che non ci siano delle grosse pressioni, non c'è il rischio che si stacchi.

Per quello che riguarda le complicanze sicuramente una di quelle più frequenti è il sieroma che adesso è praticamente per noi scomparso da quando facciamo il tampone a compressione sul difetto che glielo facciamo portare per almeno una settimana.

E' quello che poi alla fine gli dà più noia di tutti.

Guardiamo la...

Aspetta un attimo, perché se tu gliela abbassi adesso loro non vedono.

Invece voglio che vedano prima bene la protesi.

Sì, non vediamo bene la protesi posizionata, prima del fissaggio.

Sì, infatti era quello il mio scopo.

In genere non si fanno tutte queste manovre.

Guardate, adesso poi dopo ora la distendo un pochino di più.

Vedete la protesi? Si vede bene, vero?

Sì, sì, sì.

Bene, allora cominciamo a fissarla, vai.

Con cosa la fissi?

Mi dai il protrack?

Con il protrack.

Quelle che sono le clip felicoidali, quelle da un millimetro e mezzo,

che come in questo caso sicuramente la fisso con questo dispositivo.

Quelle invece da un millimetro possono essere fissate con altri dispositivi.

ci sono quelli adesso in commercio

della bar

che uso anche io

che sono molto bellini

ma non nel PTFE

almeno per ora

sono tutte cose che stiamo studiando

con il gruppo che segue questo discorso

per ora stiamo usando

metà assorbibile

e metà non assorbibile

con il PTFE ti ripeto

la colla non è mai usata?

l'ho usata per un po'

l'ho abbandonata perché

Perché mi chiudeva la porosità e sicuramente mi dava qualche difficoltà poi all'aderenza sulla parete.

Ora dopo ci abbassi la pressione.

Appena abbiamo cominciato a fissarla.

Cominci a fissarla dal lato più comodo, quello più lontano dai tuoi trocar.

Quello più lontano dai trocar per poi dopo aggiustarmelo come meglio posso.

Fondamentale la controspinta dall'esterno.

Sì, è fondamentale, te la faccio vedere, perché volevo tirarla un pochino più su,

già che l'ho messa grande.

Mi chiedono quali sono le controindicazioni assolute a una correzione laparoscopica di

un laparocele?

Solamente quelle con perdita di domicilio.

Ok, bene.

Ci avete una visione esterna per cortesia?

Il tecnico in sala?

E sono in posizione, per favore una visione esterna?

Ce l'abbiamo, ce l'abbiamo, ti vediamo.

Ditemi quando si vede.

Bene, allora difetto, io arrivo qui con la punta del mio protrac, contro pressione come dicevi te, deve essere perpendicolare e spari.

Eccola qua.

Abbassare la pressione adesso, pressione a 8, che corrisponde più o meno alla pressione in posizione retta, perché poi dopo se no entra dentro il difetto.

Ora questo non è un difetto molto grande, ma insomma è buona regola fare questo.

Vai, basta far uscire.

Non so perché mi si è piegata qui, mi viene tirata lassù, ecco qua, bene? Allora pressione di 7, anche troppo poco per questa paziente perché, vai dall'altra parte, fammi vedere questo, il sud diciamo, vai, bene bene 8, infatti si vede già un pochino più di difficoltà però è fondamentale.

Vedete perché vi dicevo un 19-15 eravamo al limite? Perché forse non ce n'era bisogno, però insomma così siamo più sicuri.

Avete anche la visione esterna? No, adesso sì.

Ok, vedete? Sempre la stessa manovra? Ok.

Vedete, forse una 15-15 poteva, ma insomma non credo sia un problema questo.

C'è la collaborazione del dottor Bencini che non è indifferente, perché fare queste cosine ci vuole non molto, ma ci vuole sempre una coordinazione, una coordinazione con il personale in sala che ti deve aiutare, una coordinazione con l'anestesista che è fondamentale e ovviamente con l'aiuto che ti dà a mano.

Che ti dà gli occhi più che una mano.

Esatto, ti dà gli occhi se non vedi nulla, diventa una cosa veramente difficile. Mi fai vedere solamente questo lato? Anche queste manovre le sto facendo sicuramente qualcuna in più per farvi vedere la protesi come è distesa.

Va bene? Ok, andiamo, non perdiamo più tempo perché c'è da vedere altre cose. Allora, ora sì, la visione non è al massimo, è uno scopo didattico, per cui mi fate pulire questa telecamera.

Ok, vai. Anche lì vedi la routine che avresti fatto, sparavi lo stesso perché più o meno vedevi, ma insomma ormai siamo a far vedere un po'. No, non è che è una fuoco, è che è bagnata un po' dall'anti-appannante.

Allora, io credo che questa sia la distanza giusta da mantenere tra clip e clip. Quanto è? Due centimetri? Può essere sufficiente.

Dolore post-operatorio con queste clip metalliche non ne hai mai?

Sì, ce l'abbiamo. È la limitazione di questa procedura. Nei primi tre giorni ci hanno un po' di dolore che combattiamo con degli analgesici, anche per bocca, sul linguale e poi dopo qualche giorno passa.

Abbiamo avuto dei casi in cui il dolore era notevole, li abbiamo infiltrati con dell'anestetico e anche lì nel giro di qualche settimana sono scomparsi.

Non abbiamo al momento, mi dicono altri colleghi che l'hanno fatto, reinterventi per dover togliere i protrac, togliere i protesi per il dolore.

A noi non ci è capitato questo, però se è successo a altri colleghi prima o poi succederà anche a noi.

per quello dicevo un 15

ok, bene

ok, andiamo da sopra

perché se no non la

non la guantiamo

adesso diventa la cosa un pochino più

fastidiosa è fissare

i protag dal lato della telecamera

e qui il dottor Bencini

deve essere davvero

bravo

allora pennelliamo un attimino

la protesi dove sono, eccolo qua

Seguimi, seguimi, seguimi, seguimi, vediamo un po', sennò bisogna andare con un trocar dall'altro lato, vai, vediamo un po' se ce la facciamo, no, cambiamo, vediamo un po', entra da quest'altro lato, tirala un po' indietro il trocar, vai al limite.

Qualche volta ci siamo trovati in difficoltà o mettiamo un altro trocar più in basso rispetto a quello che abbiamo messo prima, o altrimenti andiamo con un trocar dall'altro lato.

Vediamo un po' se vediamo bene il bordo, forse ti puoi tirare un pochino ancora più indietro, guarda un po' senza far uscire il trofeo, vediamo un po', aspetta, aspetta, morbido, no, va bene, siamo al limite, andiamo, fammi vedere, ok, vai, e questa deve essere fissata bene perché se no si sgancia.

Stiamo lavorando ovviamente a 8, per quello la difficoltà.

Vedete la collaborazione con il collega che ti dà una mano, praticamente l'intervento lo sta facendo lui, non io.

grazie avere qualcuno che ti fa vedere così è il massimo allora un'altra cosa che io sto

facendo è quello di girare l'impugnatura della potrà con noi in modo ergonomico ma al contrario

perché sennò toccherebbe...

Per essere sicuro che ho preso tutto bene.

Siamo anche a fine con il numero delle protratte. Vedete come siamo sul trojar eh.

No, finito.

Quello che sono evidenziali è che sono tre le aree di interazione, quella che chiamiamo TV, quella dedicata agli eventi di Votisito, Walsed, Unam, Conveni e quella dedicata al videoconsulto.

grazie

è veramente una youtube

dove ognuno

dopo essersi registrato

può uploadare il proprio filmato

che come diceva il professor Pazzini

poi deve essere

approvato

per vedere se abbiamo messo tutti i pre-track

mentre

ci sono

ma in un modo veramente

più minimo

mi sembra che stanno discutendo in sala

sì c'è una discussione in sala

sì infatti infatti

per quello sto ascoltando

vedo che stai finendo

con gran tranquillità

Visione esterna

io vado avanti, voi mentre discutete

io vado avanti, sto togliendo i fili

ok

non vi voglio interrompere

c'è una presentazione in sala

comunque ti ringrazio

la tecnica è

ottima, mentre state discutendo

vi posso

semplicemente far capire, ora togliamo

il gas, chiudiamo, togliamo

i trocar e vediamo come la protesi

rimane all'interno

complimenti ancora, grazie

c'è il dottor Valeri che vi vuole salutare

vi salutavo

e spero che

appunto questa dimostrazione

molto didattica che ha fatto Luis

sia stata utile

grazie

dell'attenzione che ci avete dato

grazie

grazie Valeri, grazie alla prossima

ciao ciao