Dr. M. Massani Resezione wedge S5/6 VLS per CRLM

vorrei avere un secondo figlio, te lo dico già adesso, non l'ho aspettato perché insomma c'è un po' di confusione, ho capito.

Però non ti partono dal presupposto di dotazione organica di 121,

calcolando i 121 meno i 7 che ci hanno inculato per l'Alfa.

C'è, ce la fa a giustificare sta roba, ma io l'ho capito.

Se non ti combini con i turni non ti combini, punto.

A noi mancano secchi 7 infermieri.

Il secondo canale d'urgenza, se vogliamo andare a palla come abbiamo sempre fatto,

il secondo canale d'urgenza non ce l'ha, mi vuole riservare anni chirurgia dal budget della chirurgia

10-15 mila euro a chirurgia, di un budget di un milione, quello che è di euro

15 mila euro, a chirurgia cazzo vengono fuori 150-160 mila euro, lì puoi fare...

no mi dai per favore l'icografo

ho il verde adesso

l'immagine è rovescia

destra e sinistra insomma

ok, con la calcificazione all'interno

che si vedeva bene

all'immagine

ah no, lo stanno vedendo

penso di sì

il pedale per favore

dov'è?

un attimo

a sinistra

un rame del quarto

la cisti che si vedeva

4A

la sovraepatica

il margine lo facciamo con il verde

guarda sotto lì

eh sì, dobbiamo aprirci

per fare la pringola

e ti prepari

scusa

deve passare?

il bisturi l'uncino, il verde, e segniamo l'immagine.

Abbassiamo leggermente il letto, per favore, ci dai il cusa,

mi date il pedale, però io te qui vicino non andiamo bene.

Mettiti qui, non so, o qui.

Dove ti trovi meglio, andrei forse di qua.

Mi date, per favore, il pedale.

Il pedale?

Sì, però mettiamelo davanti, perché se no,

Sì

Sì, vi volevo presentare il vostro commentatore, il dottor Mariani

e augurarvi buon lavoro

Grazie, buona giornata

Mi sentite?

Sì, bene

Buongiorno, benvenuti al 35° congresso

un saluto dal professor Palazzini

mi chiamo Mariani

mi spiace se mi collegate adesso

su un altro intervento

potete brevemente ripetere

un attimo il caso se vi è possibile

grazie

adesso ve lo presenta il dottor Stecca

buongiorno

vi presento il caso clinico

adesso dovrebbero

arrivarvi le immagini del powerpoint

di presentazione

intanto vi presento

l'equipo operatoria

il primo operatore dottor Massani

aiutato dalla dottoressa Di Giacomo

e dal dottor Paoletti

Sì, sì.

N0. Vi allargo le immagini, eccolo qua, ok. Nel 2016 una ulcera gastrica emorragica sottoposta

a trattamento endoscopico e poi appendicettomia e anisettomia bilaterale. Il caso inizia nell'agosto

del 2020 per un episodio di emotochezia sottoposta a colonoscopia con riscontro di una lesione del

sigma neoplastica per cui statiazione con tacche negativa per localizzazioni secondarie e quindi

quindi nel novembre 2020, e nel collettore del semestre laparoscopico,

il testologico definitivo, adenocarcinoma,

che è la 2A, 4 linfonodi positivi su 23,

marcatori oncologici sempre negativi, sia prima che dopo la chirurgia.

Crescita apposta dunque a trattamento chemoterapico con Xelox per 6 cicli,

con riduzione progressiva della dose per tossicità.

follow up successivamente regolari negativi

fatto sta che nell'aprile 2022

viene rilevato un nodo polmonare

del lobo inferiore sinistro

che per dimensioni non era determinabile

quindi è avviata follow up

follow up che poi dimostra

il scimito di questo nodulo

e anche pet posizione

di un ulteriore nodulo

sempre al lobo inferiore di sinistra

l'inviabile prosegue il follow up e nel febbraio 23 i noduli rimangono pressoché stabili

però poi c'è la comparsa anche di una lesione empatica al quinto o sesto segmento, sospetta

viene deciso dunque presso altra sede di eseguire una biopsia polmonare guidata

che conferma la localizzazione metastatica dell'adrenocarcinoma noto in analisi

e quindi da marzo a settembre 23 viene sottoposta a una prima linea con Folfili e Bevacizumab

e ai controlli successivi viene dimostrata una risposta completa sulla lesione epatica

e una risposta radiologica parziale con stabilità delle lesioni polmonari.

Viene dunque avviata mantenimento con 5-Faloracile e Bevacizumab

presso altra sede dove era in follow up nel gennaio 24 esegue una radioterapia stereotassica sulle localizzazioni polmonari

5 sedute per una dose totale di 50 grey che non era concomitante alla chemoterapia

nel giugno 24 quindi prosegue da giugno 24 la chemoterapia con capicitabina e bevacizumab

e si dimostra ai controlli eseguiti radiologici l'assenza di lesioni epatiche

e una persistenza di risposta parziale e l'instabilità delle lesioni polmonari.

Nell'agosto 24 il controllo successivo TAC dimostra la ricomparsa della lesione epatica

al quinto stesso segmento di 18 mm, esegue quindi risonanza che conferma la presenza

della lesione sospetta per secolarismo che viene data di 20 mm

Viene quindi discussa al mitico multicellulare che in considerazione della progressione per comparsa di nuova lesione epatica in un contesto però di note lesioni secondarie polmonari radiotrattate stabili dà indicazione al trattamento di una lesione epatica proseguendo con la terapia sistemica in corso.

Questa è la risonanza che esegue, la lesione si vede in questa posizione, sempre la risonanza e questa è la localizzazione della lesione, quindi tra il quinto e il sesto segmento empatico.

Questa è l'immagine TAC che vi abbiamo messo due immagini appunto di riferimento della posizione della lesione come studio preoperatorio oltre a quello radiologico la paziente ha eseguito la volumetria epatica per il peggior scenario possibile quindi l'epatetomia destra che comunque dimostra un buon fegato residuo

e il test al verde di docenina che eseguiamo in tutti i pazienti che poi eseguono la resezione epatica, test al verde che nonostante la precedente terapia sistemica in realtà ha valori borderline, quindi con un R15 di 8 e un PDR di 16 e 6.

questo era lo schema del posizionamento dei trocker iniziale

iniziato con quello pararettale destro

sulla base del quale poi vi è la disposizione

dei successivi trocker sulla base dell'esplorazione iniziale intraoperatoria

ecco, vi lascio al commento del direttore

grazie

ci sentite?

sì, perfettamente

voi ci sentite?

sì, grazie, sì, sì, perfetto

ok

Quindi noi abbiamo cominciato appunto come vi ha detto Tostecca con il posizionamento dei trocar come di solito facciamo, la signora è un decubito laterale leggero, abbiamo fatto prima, adesso magari ve lo faremo rivedere, il verde per controllare che la lesione fosse ben presa

e poi abbiamo demarcato l'area di regezione, adesso vi facciamo rivedere il verde,

sia sulla base della guida ecografica con la quale abbiamo anche individuato i vasi,

sia sulla base del verde appunto.

Perfetto, si vede molto bene.

Quindi abbiamo mantenuto un margine, un modo di essere ragionevolmente tranquilli

sul fatto che poi si caschi con un margine R0.

Abbiamo preparato con un eventuale pringol, noi in genere utilizziamo una pringol interna,

cioè non lasciamo uscire il drenaggio, usiamo un catetere vescicale che giriamo attorno all'ilo epatico

ed eventualmente al bisogno trazioniamo per eseguire la pringol.

Adesso la dissezione la facciamo con Cusa, i piani più diversi e maggiori e con i Cayman quelli minori.

Ovviamente cerchiamo di tenere la colecisti perché ci serve un po' per trazionare e dopo eventualmente valuteremo se è il caso di toglierla o meno.

Certo, però al momento può essere utile perché la signora come vedete ha un fegato provato dalla chemioterapia

e quindi anche per quello cercheremo di non clampare se possibile.

Qui vedete abbiamo segnato i vasi che abbiamo cominciato a trovare,

risparmiamo i vasi posteriori e sezioniamo quelli che invece vengono anteriormente in questo caso del quinto.

Si vede bene?

Sì, molto bene.

Il vantaggio del Kaiman è che è articolabile, quindi consente anche di seguire delle linee non dritte.

Sì, è estremamente maneggevole.

Sì, cerchiamo dei limiti del possibile di ridurre al minimo la necessità del clampaggio

perché vedete che ha un fegato veramente molto provato dalla chemioterapia.

Ha un danno che peraltro è abbastanza frequente, ormai la maggior parte dei pazienti per fortuna

possono fare questi schemi terapeutici che peraltro sono anche molto efficaci

ma hanno come effetto laterale di dare questo danno, nel caso del paliplatino, così, sinusoidale,

quindi si manifesta così, un fegato che sanguina abbastanza facilmente e molto fragile.

Si vede molto bene che è un fegato provato, insomma, comunque la storia oncologica della paziente

è molto lunga e pesante, esatto.

La nostra idea iniziale era quella di capire se il ramo che vediamo qui poteva essere diviso

nelle sue diramazioni in modo da rispettarlo, ma non credo perché mi sembra che vada proprio

a ridosso della lesione che è qui.

La percezione è proprio quella che si vede dalle immagini.

Mi dà quasi l'impressione di avere qualcosa dentro, cioè che ci sia una crescita all'interno

del vaso che non so se si riesce a percepire ma qui fa come una bombatura, si si vede

una sorta di bomba e si che c'è comunque un'alterazione della parete, che non è una

cosa positiva, no non è bello e quindi credo che saremo costretti a sezionarlo restando

sembra esserci proprio qualcosa all'interno del vaso. Quindi senti un spessimento proprio

anche alla palpazione, tattile a me, sensazione tattile che si è spessito comunque, poi perché

Devo dire che anche la sensazione al taglio è proprio quella.

Forbice?

Sì, abbiamo visto che con le forbici comunque fai una certa resistenza,

il tessuto è molto spessito.

E tra l'altro ho visto un rannetto arterioso qui che...

Sì, sì, si vede molto bene.

Clip paparoscopico.

Ok, bene, spediamo.

scusate vediamo sull'immagine una scritta allo spazio di archivazione della scheda tf

Grazie.