FRANCESCO CORCIONE surrenalectomia sinistra VL

Buongiorno a tutti, allora vado a presentarvi il secondo caso clinico, è una paziente di sesso femminile, 60 anni, un BMI abbastanza cospicuo di circa 37 e un ASA 2.

In anamnesi patologica remota abbiamo un'ipertensione arteriosa, in terapia farmacologica, dislipidemia e un carcinoma duttale per una patologia della mammella delta.

I pregressi interventi chirurgici abbiamo una tonsillectomia effettuata in età pediatrica, un'esterectomia per metroragia resistente, una quadrantectomia destra e un infonoto sentinella, fatta appunto nel 2017.

Durante il follow-up oncologico per carcinoma mammario, sempre stato negativo per lesioni ripetitive, nel febbraio 2020, quindi molto recente, un riscontro di formazione nodulare di circa 25 mm a carico del surrene sinistro.

Giungeva quindi alla nostra attenzione su indicazione oncologica per essere sottoposta all'intervento chirurgico.

Vediamo qui la risonanza dell'addome superiore ed inferiore, vede un surene destro nella norma per morfo-volumetria e a carico del corpo del surene di sinistra la presenza di una formazione nodulare di circa 15x12 mm.

L'attacco addome con e senza mezzo di contrasto vede un espanso surrenalico sinistro di circa 22 mm che mostra un precoce enhancement, non evidenti l'infoadenopatie delle catene addominali e pelviche.

Quindi la diagnosi è una sospetta metastasi surrenalica sinistra da tumore mammario e l'intervento proposto oggi è una surrenalectomia sinistra videolaparoscopica.

Eccomi, mi sentite adesso Francesco?

Avete le immagini esterne?

Comunque avete intuito che è una paziente obesa dal suo BMI, che l'indicazione proviene

dagli endocrinologi ma soprattutto dagli oncologi che la tengono in cura. In genere noi chirurghi

Diamo indicazioni per adenomi surrenalici ormai che superano i 3,5 cm, ma questo tipo di chirurgia è una chirurgia che è mediata da specialisti, nella fattispecie l'oncologo, ma in genere l'endocrinologo, quindi consiglio a tutti di avere buoni rapporti con entrambi, perché se avete buoni rapporti con entrambi, questi entrambi vi manderanno i pazienti.

Se li trattate bene ve ne rimanderanno altri. Se invece vi chiudete nella vostra casetta a cenare con la vostra fidanzata non avrete mai pazienti.

Ti piace questo messaggio palazziniano?

Sì, abbiamo preso appunti.

Bravo.

Detto questo, adesso le immagini esterne le avete?

Sì.

Il pancione della signora l'avete?

No.

Ah, ok. Allora, il pancio della signora è posto sul decubito laterale destro.

Quindi adesso, dopo tutto quello che abbiamo fatto ieri e stamattina, siamo passati a una chirurgia cosiddetta di lato.

Chirurgia di lato che nasce per gli organi che sono quelli di più difficile accesso alla visione laparoscopica e all'accesso chirurgico in genere,

ovverosia milza coda pancreas sul rene a sinistra e sul rene e rene sul rene a destra perché chirurgia

di lato chirurgia di lato perché quando facevamo le prime splenectomie e le prime su granelettomia

parliamo di secoli fa l'ottica entrava nell'ombelico quindi qui vedete dove adesso

è l'ombelico e quando si arrivava sulla milza e sul rene bisognava forzare le mani li troca

venivano da lontano e bisognava esercitare trazioni sui visceri e la

visione in questo distretto, perché il surreno è qua, in questo distretto era

estremamente indaginosa, per non dire impossibile.

Però nessuno pensava di modificare la posizione del paziente chirurgico e ci

ha pensato un chirurgo canatese, Michel Gagné, che propulse per una

sull'aneltomia la posizione laterale. Da questa idea di Cagnè sono cambiate le posizioni per tutte

le patologie che vi ho detto perché questa posizione di lato facilita di molto sia la

visione sia l'accesso all'organo da trattare. In prima istanza qual è il vantaggio? Il vantaggio

è che la nostra ottica non entra qui, questa è l'arcata costale, ma entra quasi, quindi non qui

in questo modo ma entra da qui e quindi abbiamo una visione quasi perpendicolare e ravvicinata.

Nello stesso momento le mani del chirurgo non vengono da lontano ma agiscono direttamente sul

sito di dissezione e soprattutto non abbiamo necessità di trazioni perché tutti i visceri

decompono naturalmente sul fianco opposto a quello della lesione da trattare. Quindi l'atto chirurgico

viene estremamente facilitato e soprattutto anche le complicanze si riducono perché la migliore

visione, la migliore gestualità chirurgica fanno sì che l'atto sia sicuramente molto più efficace

e più sicuro. Posizionamento dei trocar, ho messo il Verres nell'ipocondrio sinistro, vado a effettuare

la mia prova idropneumatica, vedete le bollicine significa che c'è una buona camera d'aria, qui dove

introduco il primo trocar a tutto spessore, incido la parete, la cute, vedete le bollicine

che indicano che ho aperto il peritoneo e quindi faccio scivolare senza forzare, perfetto. Questo

è importante questo trocar che abbiamo posizionato perché non mi chiedete come, forse lo farà dopo

dopo Michele D'Ambra o qualcuno di loro,

si può chiudere automaticamente il...

No, questo lo vedi.

Automaticamente si può chiudere...

Vedete la punta del...

Bravissima, bravissima Gaia.

Ce l'affittiamo altri sei mesi a Gaia,

con questa manovra che hai fatta.

Allora, c'è quindi l'accesso diretto.

Avete visto l'incisione di un centimetro,

il passaggio in sicurezza del primo trocar.

e quindi a questo punto un trocar per la mia mano destra da 5 sempre ai lati degli occhi ok

adesso un altro trocar per la mia mano sinistra qui abbiamo delle aderenze della flessura allora

mi date prima l'ultracision perché devo lisare queste aderenze professore adesso io la faccio

parlare però quando siamo al quadrilatero di albarrà me lo fa dire non parla difficile quando

Quando siamo al quadrilatero del Surreni, il quadrilatero di Al-Barran,

me lo fa dire, se no me ne vado.

Sì?

Adesso facciamo prima questa lisi di aderenza.

Se mi staccate un po' questo sacchetto che mi dà un po' di problemini.

Quando fai la desolisi, ti viene in mente Mario, Mario Megnero?

Eh, come no, il carissimo Mario.

questo professore

fece una realizzazione bellissima

meritava sicuramente

dei riconoscimenti diversi

perché è stato un uomo che si è dedicato

allo sviluppo della chirurgia

laparoscopica

ma pensa che

io sono stato

lui aveva comunque un caratterino

perché apparentemente era un bonario

ma era uno che aveva un suo caratterino

però io sono stato molto vicino a lui

sia quando

quando cambiò sede più volte ma soprattutto quando decise di portare avanti il progetto

del San Raffaele per la Palestina e andò lì proprio a insegnare la chirurgia laparoscopica

ai chirurghi palestinesi e mi ha invitato più volte a operare lì in Palestina, devo

dire in condizioni veramente disumane, sia per gli ospedali ma soprattutto poi quando

quando la cosa che mi fece impressione è che lui viveva in un tugurio proprio in Palestina,

là non è che c'è una casa bellissima, però viveva in una specie di quasi basso napoletano

e stava lì sei mesi all'anno per la sua missione di insegnare a chirurgia per scoperti chirurghi palestinesi

che chiaramente l'adoravano e poi è morto all'improvviso.

Ok, adesso possiamo mettere i nostri trocar, il nostro trocar, il nostro trocar da 10, qui, quindi abbiamo stabilito il nostro solito triangolo, ci riserviamo il quarto trocar per questo intervento in caso di necessità, quindi iniziamo con tre trocar, mettiamo meglio il nostro monito per piacere, forse conviene lavarsi, e il massimo non si può abbassare di più.

togliamo la sciolitica per piacere perché avete visto il posizionamento dei trocas l'ombelico è

laggiù vedete come ci siamo spostati di parecchio e quindi allora partiamo con questa chirurgia che

è una chirurgia oltre che essere di lato in questo caso è una chirurgia di loggia lo è sempre per me

per questo è il massimo vero non possiamo abbassare di più mamma mia siamo scomodi è una chirurgia di

loggia perché soprattutto in questo campo oncologico perché andiamo a circondare il

surrene e il mio messaggio per chi è esperto ovviamente sono messaggi banali però per chi

inizia o per chi non ha esperienza il mio messaggio è che bisogna circondare il nemico piuttosto che

andarlo ad affrontare a viso aperto quindi circondare il nemico significa abbassare in

questo caso la flessura mettete il monitor un po meglio mettiti tu sotto

Michelina e mettiamo il monitor ok quindi andiamo ad abbassare un po la

flessura dovremmo ribaltare la milza medialmente con la goda del pancreas

ecco qua adesso ho conquistato

L'accesso alla parte inferiore della loggia però non mi accontento perché questo colon deve essere abbassato ulteriormente.

Più lo abbasso meglio è perché io devo avere la visione della vena renale qui e quindi devo trovarmi il piano del gerota.

Eccolo qua, credo di averlo trovato.

No, non ti sedi, parla vicino al microfono.

Ecco qua il gerota, lo vedete?

Quindi una volta individuato il gerota, io vado a continuare.

Parla vicino al microfono, Franci.

Dica, dici, dici.

Franco, dì.

Mi senti?

Sì, sì, ti sentiamo.

E parla vicino al microfono, li sento lontano a volte.

Ok.

Stavo dicendo, il gerota, l'hai sentito?

il gerota è qua, quindi io mi porto sul gerota in modo da evitare di entrare nel mesocolon,

vado sulla... il mio led marca il gerota, io continuo sul gerota. Il gerota è la fascia

pre-renale, come diceva il professor Di Matteo, alcuni parlano anche di gerota posteriormente,

però quella si chiama fascia di Zuppertal. Il rene, il surrene, sono contenuti nella loggia

renale. Il suo rene è appoggiato sul rene con un oggetto sul tavolo. Quindi per questo

eccociore adesso si sta a vedere l'atmosfera gialla, chiara, della roccia renale dello

spazio di Gerona, mentre ribalta verso il basso il mesocolo, quindi dove Gerona è passata.

Quindi il primo step è questo, liberare l'angolo collico sinistro per avere una visione del quadro di Gerota.

Il tempo successivo è...

Vedete come sono... Scusa, Francesco, scusami, volevo far capire questo.

Io sono andato a stretto contatto con Gerota, avete visto perché?

Perché? Perché arrivato a questo punto dove il grasso del meso, dell'epipolon, del pancreas, del rene, si confondono.

Allora, per non confondermi, io se vado a contatto col gerota, quando vado, ecco, vedete, questo è il gerota, quello che noi ritroviamo dall'altro lato sul colon, lo vedete?

Se lo abbasso automaticamente qui mi trovo il pancreas e quindi capisco qual è il piano di clivaggio tra pancreas, rene e vado a preparare, a mobilizzare la milza e il pancreas andando su un piano di sicurezza.

mentre invece il piano di Gerose rimane sulla testa

perché poi andrà a cercare in quello spazio la vena renale di sinistra

la vena renale che ha delle afferenze

che sono la gonadica dal basso e la solenarica dall'alto

ma c'è un'altra vena, cale al professor Corcioli

la vena renno-alzi-lombare-direcciata

la quale prende sangue dalle radici lombari

dalle radici azigotiche

e soprattutto sulla parte posteriore dell'avena renale in un modo un pochettino pericoloso

perché se non la si conosce, che può essere presente anche nel 60% dei casi, può essere dannizzata.

Quindi la vedremo piano piano.

Allora Francesco, una cosa importante.

Ecco.

Io devo mobilizzare la milza fino a vedere il pilastro sinistro del diaframma

e un altro landmark importante nella ricerca poi dell'avena surrenale

che è determinato dalla frenica, nel senso che io scendendo dal diaframma,

seguendo la frenica, se non trovo l'avena ho questo landmark che mi porterà.

Quindi considerato che la frenica sta qui, io questa milza la devo mobilizzare ancora di più.

Vado sul passaggio che mi ero creato, pancreas, eccolo qua.

Questa è la frenica inferiore e quell'avena a un certo punto, quando vedremo meglio le cose,

probabilmente si va a inosculare con la vena surrenatica media, formando una sorta di ischidone, infatti si chiama vena surreno-venate,

e sono degli endomarchi di riferimento. Adesso mobilizza la milza posteriormente per arrivare al pilastro,

poi un altro repere che sentirete direte lui è l'obsorse, che lo vedremo quando la loggia nella pulita, la loggia della surrenatica.

Questa fascia che avvolge la milza non è robusta come la glissaniana,

ma comunque ha una certa consistenza.

E qui abbiamo la capsula del Malpighi.

Vedete, adesso che ho mobilizzato la milza vedo bene il decorso della frenica

e vedo il fondo gastrico qui.

Quindi ci siamo quasi e ho ottenuto il mio scopo.

Ecco, il surrene appare qui.

Qui c'è il colore giallo ocra del surrene, giallo ocra.

e il suo re sta in un'area, la diciamo subito, si chiama quadrilatero di Albarran Chatelaine

Albarran era un cubano che studiò in Francia urologia e divenne poi cattedratico al posto, dopo il suo capo, Maglionde

No, questo non lo sapevo, chi era, chi era?

Albarran, però lei, lo dico sempre, che posso dire, non posso dire niente, solo queste cose

Questo quadrilatero di Albarrano è fatto così. A sinistra c'è la otta, c'è la vena renale di sinistra, la milza in alto e il polo superiore del rene.

In questo quadrilatero c'è il surrene e il fondo di questo quadrilatero, una volta tolto il surrene, è il muscolo psoas.

A destra invece il quadrilatero è fatto dalla vena cava al posto della otta, dalla vena renale di destra al posto dell'altra vena renale

e poi dal fegato invece della minza e poi soprattutto dal polo superiore della minza.

Sono due quadrati che sono descritti da maestri bravi come Rocca Rossetti,

come il grandissimo unologo, questo Marion, Gilles Vernet e così via.

Vedete che io non mi accontento della preparazione continua.

continuo la preparazione della mobilizzazione della milza del pancreas

scusami Franco

Angela

Franco

Angela ti sento

allora

si ti sento, non so se voi mi sentite

si si

allora siccome con la presenza di Francesco che ha approfitto per salutare l'amico Francesco Ruotolo

grazie

se può commentare perché noi diventiamo piccoli davanti a lui

io faccio qualche altro tipo di domanda, quindi commento

vedo che molto bene

come ha detto Francesco

stai delimitando questo quadrilatero

che lui chiaramente ci aggiorna sempre

con qualche cosa in più

stai allontanando

il blocco seno pancreatico

dalla ghiandola

e questo è il tuo obiettivo

il mio obiettivo è di delimitare

la mia regione

perché io il surrene qui

l'ho visto appena appena

però non vado nel surrene

a togliere, sia perché oncologicamente

non sappiamo qui che cos'è

ma soprattutto perché

se vado nel surrene

non c'è

esatto

allora io devo andare a circondare

il surrene

esatto, per cui

una domanda che mi piace

più che un commento

diciamo la ghianda surrenale

che chirurgicamente possiamo

diciamo trattarla

o con un approccio mediale o laterale, noi sappiamo che preferiamo sempre quello mediale

che quello vascolare, è sempre così o c'è qualche volta che tu non fai il mediale e fai un approccio laterale?

No, no, sempre così, sempre così, nella mia esperienza è sempre così.

Ok, perfetto, quindi il tuo approccio è sempre mediale come vedremo è quello poi della ricerca

che ti daranno quella ricca sinistra.

Qua si sente un qualcosa di duro, probabilmente di neoplastico, mentre questa parte di surrene è morbida, direi quasi normale.

Quindi se vedendo questa parte di surrene fosse andata qui, probabilmente avrei trascurato la parte importante che è questa.

Esatto, proprio perché devi circondare questa loggia, il grasso per il surrenalico è intorno a lui che devi lavorare, non proprio al ridosso della ghiandola.

Esatto. Allora il mio obiettivo adesso è circondare il nemico, come dicevo

prima. Circondare il nemico significa andare a trovarsi la vena alla, sbocco

nella vena renale, nell'andare sul polo... No, non ti sento Francesco, perché parli vicino al negozio.

la gonadica in questa fissura

è la vena renale

si però la gonadica ti può portare

alla renale

allora però

Francesco

la gonadica

è una cosa fondamentale

da cominciare qualche cosa

giù nel spazio

entra qua

la gonadica

si vede bene perché si dirige distalmente

ecco qua la vena renale

la vena renale

ora lui sta nella vena renale

che praticamente dove sta la vena renale

è coperta da gerota

quello che sta lui

dipanando è la fascia di gerota

che avvolge

allora dare un trogo alla 5

a questo punto siccome la signora è grossa

e abbiamo Michelina

vicino

No, approfittiamo della presenza di Michelina perché altrimenti mette il trocarino, Michelina, in diretta a Palazzini, buca la ortina, o entra nel renino, no, guardala bene, vai verso l'alto qua, vai verso l'alto, va bene, vai, tira, dacceno a Giovanni e approfittiamo di Michelina per farci fare una trazioncina, una trazioncina in modo che facciamo vedere meglio, ecco qua.

Ecco, si vede bene la vena che appare.

L'ho dovuta cercare un po' col tom-tom nel grasso.

L'ho dovuta cercare un po' nel tom-tom.

Il professor Di Matteo è sempre lì?

Sì, fa gli straccioni infonodali.

La 16 a 2, praticamente poi la biumo.

Eccola qui.

E' una vena fondamentale.

Eccola qui, vena renale e vena surrenalica.

Adesso lui ci fa un tunnel per la surrenalica

e poi in basso vediamo pure la gonadica per curiosità nostra, ecco la gonadica pure verso il basso.

Vedete, è difficile operare con ruota, perché se lui va verso sinistra chiaramente si porta verso la mesentetica superiore che accavalla quella vena un po' più centralmente, quindi è una vena fondamentale.

Eccola qua. Vedete? Eccola. L'ho fatta per ruotolo perché sennò fino a stasera voi non mi facevi andare a casa a mangiare.

Però Francesco, adesso te la faccio io la domanda.

Eh no, no, Francesco? Francesco? Francesco? Francesco?

perché qualche volta

esattamente simmetricamente

è presente uno di fronte all'altro

e qua no?

vediamo se sai rispondere

vediamo se hai studiato

cistico

il sorelle è troppo

matricarista invece ti sta proprio

in una filosofia in queste cose

uomini moderni

per quanto riguarda l'ignorazione del sorelle

le arterie sono

le arterie

surrenaliche inferiori

che vengono

dalle arterie renali

le surrenaliche medie

che vengono dalla orta

e le surrenaliche superiori

che vengono dalla frenica

o diaframmatica inferiore

sono tutti

la rena emulgente

ed è bellissimo il fatto

che queste arterie

sono emendabili con l'energia

basta una coagulatina

perché sono acciuffi

mentre la rena è fondamentale

e si dice dai maestri

come il professor Di Matteo

che questa vena una volta sezionata

il moncone che rimane

è meglio prendere quel moncone

piuttosto che la ghiandola che è friabile

quindi la presa è sul giallo

del grasso o sulla vena

e sono allenato

allora vedete che un lato del quadrigato

è di abarrasce di legna

e questa vena non arenale

e uno l'abbiamo visto

adesso vediamo gli altri piano piano

adesso sta sezionandola su renalica

in modo da sganciare

ancora meglio

lo vedete il surrene arriva fin qua

quindi basta sfiorarlo

e vi da queste piccole

microemorragie che però

non sono belle a vedersi

perché inquinano un po' la visione

però adesso puliamo un attimo

ecco qua

adesso il mio obiettivo qual è?

quello di andare

posteriormente

alla vena

andando a recuperarmi piano dello psoas lui adesso si porta sul lato mediale della loggia

di al barran sotto lì c'è la orta allora lì si porta sul lato dove sta scavando adesso con lo

strumento non comunque così medialmente c'è la volta qui sta creando spazio il secondo lato

intanzionata è la minza che lui ha mobilizzato nel blocco stereotracheatico

e poi dopo va al polo superiore del rene

che è l'altro elemento

perché qualcuno parla di una fascia

reno-surrenalica? Non esiste praticamente

la fascia di Gerota perché sta davanti

cioè tra rene e surrene sono appoggiati l'uno all'altro

quindi non c'è fascia

C'è qualcuno che parla di una fascia lateroconale invece, quella fascia che parte dalla complessità del rene e unisce l'anteriore alla posteriore, però in questo momento non ci interessa.

Vado a sezionarmi anche la frenica perché vedo che è coinvolta un po' nella massa e quindi per andare, ripeto oncologicamente, in piano corretto.

sono andato sull'Opsoas

la presenza di una vena

frenica inferiore che scende giù

la stessa vena frenica che vediamo

quando facciamo il fegato

a un certo punto è seguita

da vasi impagici

quindi su reni, molte patologie oncologiche

viene portato via proprio perché è coinvolto

nella patologia

è una via naturale

allora adesso

abbiamo raggiunto due obiettivi

il terzo obiettivo

è chiaro ai macellari perché è il filetto, è la concezione del filetto, il macellari dice

ma che vuoi il filetto? Io dico è l'oxoas. Vado alla ricerca del polo superiore del re,

Eccolo qua, vedete Francesco?

Ho raggiunto il mio obiettivo, perché così vado in un piano di loggia, quindi non vedo il suo rene, non lo sto toccando e tutto quello che è compreso tra polo del rene, vena renale e psoas preparato qui viene asportato a un blocco senza andare a interferire.

Ecco, il polo superiore del rene è dei quattro lati del quadrilatero, il cui è innocuo perché è tranquillo e tu lo stai denudando.

Vedete come lui però prende il grasso peris renalico come riferimento per sdrogiare la rocca.

Comunque lì più porti lì è meglio.

Ecco, mi sono ricongiunto sull'opsoes con l'altro lato, vedete?

L'opsoes, sì, l'opsoes.

Ok.

Noi abbiamo visto quella vena di Le Char, che è una vena che, ripeto, è frequente, si chiama reno azico-tolombare,

perché prende un po' dalle vene lombari, un po' dall'azico, e si impianta sulla faccia posteriore della vena renale di sinistra, vicino alla gonadica.

Se uno va a fare un colletto di un aneurisma a quel livello, se non la conosce,

Vedete che il surrene arriva qui?

Francesco, vedi il surrene dove arriva?

andiamo a rivedere la nostra vena renale

eccola lì, quindi ci troviamo perfettamente

con il concetto di chirurgia di

sul blocco splenopancreatico

guardate quella vena

quella è la vena splendida

la quale è compattata al pancreas

perché sta nelle facce del pancreas

sulla sinistra del tereschetto

adesso sta liberando il polo superiore

lui sta attento anche a vasti polari

renali perché

quelli hanno importanza

C'è tutto uno studio di un certo Craig che praticamente cataloga tutte le varie strutture renali.

Allora, professore Ruotolo, che cos'è questa cosa qui che pulsa e che però va al surrene?

L'arteria surrenalica? Vedi? Vedi? Va nel surrene.

Un genere di arteria surrenalica così non la vediamo.

Eh, così non l'avevi vista.

Non la vediamo mai.

Io ti do il filmato, poi faremo un conto alla fine, va bene?

Franco c'ha ragione, lui. Vedete bene queste cose.

ci fu un caso, troppo a Roma, di una nefretomia in cui ci fu un problema

sulla tenda mesenterica superiore.

Enzo, ma voi già avete cominciato l'intervento, giusto?

Noi abbiamo pure finito.

Avete già cominciato l'intervento?

Abbiamo già finito, Gaetano.

Gaetano, le altre tre.

Ah, siete avvantaggiati, ho capito.

Ciao, grazie.

Ma fa un coraggio mettere la ghiandola surrenale sulla polo renale.

Invece è interessante il fatto di vedere se questa è una metastasi,

perché il surrene è uno degli organi facilmente soggetto all'ospitaria metastasi.

Sì.

Vedete la presa che fa, non è sulla ghiandola surrenale, ma sul grasso quindi surrenalico.

Sì, per non rovinare la consistenza della surrenale.

comunque la paroscopia è più difficile a sinistra che a destra

forse perché c'è la necessità di prendere questo blocco e spostarlo medialmente

invece in open c'è tutta quella che è a destra

tanto più se per caso è voluminoso

dietro il piede lo va

si lava dietro

Adesso vediamo tutto. Metto questo nel bag. C'è un piccolo nodo nel contesto di questo

surrene un po' sospetto perché è duro però poi l'esame istrologico dirà la verità.

Ok, datemi adesso una Giovanna. Adesso facciamo un po' di ripetizioni anatomiche.

Allora, qui abbiamo il pancreas con la vena esplenica e l'arteria dovrebbe essere più sopra,

qui. Eccola qua. Eccola qua.

Ecco, quindi quello vuol dire che i vasi plebici sono nell'ambito del peli pancreatico, delle fasce, le fasce che dicevano i francesi, il pancreas è avvolto da facce, si può fare veramente una chirurgia a blocco.

Un po' di bipolare. Allora, Francesco, il concetto di asportazione del...

Qua fai vedere qua che c'è. C'è una cosa... questo invece potrebbe essere un ganglio.

Un ganglio. Dai.

Oh, è vero. Sì, in quell'area c'è addirittura strutture nervose.

Però guarda la bene, perché siccome...

Io però, siccome questa signora ha questo dubbio oncologico, questa cosa qui la toglierei.

A me è capitato in questa regione di trovarne altre volte, perciò poi ho detto ganglio perché l'esame istrologico, però qui ganglio o non ganglio penso che vada tolto.

Come? I tecnici mi hanno detto qualcosa che non capisco, che cosa hanno detto?

Mi date un precisio, questo lo togliamo, è un peg piccolo.

sembra che parli con lei

invece sta parlando solo con dei messi

quindi non sente le domande

e quindi?

stavo dicendo al voto di spegnere il microfono

quando parla con gli altri

si si

ok, pulisciti

allora la loggia surrenalica

deve essere completamente

riconosciuta come tale

con tutti i landmark che abbiamo descritto

qui io sentivo

nell'ambito del surreno

che abbiamo tolto una zona dura

adesso che l'abbiamo messa nel bag

però c'è questa sorpresa però che questa sia una lesione metastatica da un cappa del rene

da un cappa della mammella mi sembra difficile in ogni caso noi la togliamo perché poi meglio

toglierla oggi che ritornarci domani. Qua c'è l'arteria renale. Francesco dicono i

i nostri tecnici che c'è un problema

perché

è un cancro

questo è un cancro

però nell'incertezza lo mettiamo da parte

ci sono anche i cancro neuromi

cioè i tumori nervosi

che nascono da cancro

quindi il cancro neuroma non è un cancro

ma è un neuroma

sono a sinistra

prof Corcione

sono Nicola della Volpe

no volevo sapere

Quindi questo non fa parte del surrene?

No, no, no.

Quindi è a parte?

È una scoperta intraoperatoria?

Sì.

Allora, siccome però parliamo di una lesione sospetta oncologica,

io a scanso gli dico, visto che la signora dopo farà altre tacche,

metti che trovano un nodulo lì e non sanno che cos'è,

e dice che il corcione non ha tolto il nodulo sospetto.

Ok, grazie.

lo togliamo, grazie a te, e così l'esame istrologico ci dirà se questo è sospetto o no.

Questa è la filosofia che stiamo usando per questa paziente.

Un bag piccolino, un paracangrione secondo me, però...

Perché l'origine è un tessuto nervoso che si è...

No, ripeto, la signora sicuramente farà altre TAC.

Trovano questo nodo e dicono, ma come, non è stato visto, non è stato tolto.

Già le sono le discussioni degli oncologi.

allora noi l'abbiamo visto

l'abbiamo tolto e lo andiamo pure a esaminare

e quello che è

la signora Andore

mantieni

allora abbiamo due bag

Michele

però questo può uscire da solo praticamente

anzi datemi

una da 10, questa la chiudi vai

questa c'è dal 10 vai

dammi dal 10

poi mi date

ecco qua

questo lo mettiamo da parte

Nodulo senza aspirare, nodulo arterio-renale.

Parasio-renale.

Ok, allora, vuoi ribivolare qui.

Insisto con il concetto di loggia.

Uno, due e tre.

La vena renale che abbiamo preparato qui.

La orta sta medialmente qui.

Se prendi il blocco sfero-tancreatico e lo ributi giù, la milza è al quarto lato.

Ecco, adesso qual è il problema?

qua siamo sulla orta adesso, che noi dobbiamo ripristinare l'anatomia e per ripristinare l'anatomia dobbiamo portare la milza nella sua corretta posizione.

Togliamo questa garzina, abbiamo avuto, ecco perché la chirurgia è fatta di esperienze,

c'è un vecchio aforisma che recita il vero chirurgo esperto è quello che ha avuto tutte le complicanze,

noi ne abbiamo avuta una di volvolo gastrico posto sull'anelettomia

operata d'urgenza dagli amici, una signora era pugliese, un paesino vicino Foggia

arrivò con vomito incorcibile, avevamo operato noi qualche mese prima di sull'anelettomia sinistra

e loro trovarono un volvolo gastrico, l'hanno dovuto aprire, riposizionare lo stomaco nella corretta posizione

e allora da quel momento in poi finiamo l'intervento in due modi

prima con la colla

nel frattempo se possiamo lateralizzare verso Michelino la paziente

andiamo a una Giovanna adesso

chiaramente non metteremo drenaggi

riposizioniamo tutto il complesso spreno pancreatico

come si chiama questa manovra Francesco?

in giapponese, jindai

ma quella di prima, quella di prima jindai

E' appunto una delle semplicazioni anche degli infonodi che fanno i giapponesi, quindi è uno grosso.

Allora, siccome la signora è grossa...

E gli avverimenti in altri modi.

Ok, aspettiamo qualche secondino, mi date una calzina.

Vedete che il peso stesso del complesso sprenopancreatico ha determinato quella piccola infrazione della pilsa.

Ma queste pliche sono quelle che venivano chiamate da alcuni autori che si sono interessati

alla segmentazione della milza, le cosiddette pliche spleno-pomentali, che uno tirando termina

delle lacerazioni, però sono lacerazioni talmente superficiali per cui in effetti bastano

delle misure.

Ok, vediamo adesso che succede.

infatti è pesante. Datemi un punto in questi casi quando vedo che la colla è insufficiente

preferisco ancorarla con un punto in modo che, come dicevo prima, stanotte dormiamo. No, stanotte

sicuramente, però il problema non è stanotte perché queste complicanze possono sopravvenire.

Sì, basta un punto, se tu lo togli, grazie.

Vedete, la colla è insufficiente.

Franco!

Angela?

Franco!

Ti sento, Angelo.

Ti sento, complimenti, ci hai fatto vedere come il rispetto della loggia,

la patologia di loggia è sempre presente in questa patologia

e questo è il nostro obiettivo, uno degli obiettivi.

Questo fissaggio lo fai sempre?

No, ho fatto solo la colla, però qui ho visto che la signora è grossa, che ha, sento capito, il peso, infatti vedi che, e allora quando vedo che non si accolla bene, preferisco metterci il puntino.

Esatto, quando è necessario, se vedi che questo peso è abbondante, potrebbe ritornare su.

sicuramente rientra giù

sicuramente rientra giù

Franco potresti ridurre un po' il decubito

intanto

già fatto

già fatto Francesco

già fatto per quello che è possibile

con la signora

che è grossa e che è fissata bene

sul tavolo

il filo è entrato

nel filo

nel lanza

nel sacchetto

in questa qua?

Sì, qua.

No, via.

Ok.

No, via, via.

E no, sarebbe stata una iattura alla fine.

Avrei dovuto rifare il...

Francesco, grazie dei tuoi commenti.

I giovani ti ringraziano.

Grazie a voi.

Qua devi tenere.

Ce l'hai?

Ok.

Stira in alto.

Va, piglia, piglia.

Piglia il file.

Santo Dio.

Dai, Michelino.

Non mi piace com'è fissato in alto, quindi devo ritornarci.

Magari prendiamo un po' più di fascia di gerota, Franco, sennò quella se la...

Eh sì, perché questo grassetto qua non tiene neanche questo.

Ecco qua.

Basta ancorarlo in un posto, in modo che vedete la mancanza di tridimensionalità, come fa la differenza, lascia.

Ok, ultracisio.

Ok, mi sento più tranquillo, vi pare?

A questo punto abbandoniamo il campo, il pilavio.

Come?

Angela, che hai detto?

Assolutamente sì, è un bel messaggio che hai dato, perché quello del volvologazzo o dell'allustrazione della minza esistono, allora è meglio evitare, prevenire è meglio che curare.

Infatti, e allora lascio a buon Michele D'Ambra l'onere di rimuovere il sacchettino attraverso questa piccola incisioncina,

di togliere i trocars

e io con il vostro permesso

mi prendo un caffè prima di iniziare

stanno preparando di là

purtroppo abbiamo solo due saloperatorie

abbiamo solo pochi infermieri motivati

solo due anestesisti

che sono lenti

dei tecnici che non ne parliamo proprio

avete capito che è arrivato il momento

di ringraziarli tutti

ieri mattina e stamattina

alle sette e mezza

cosa mai vista al mondo

a Napoli una sala operatoria

era pronta a decollare

per la diretta

e poi anche tutta la preparazione

che c'è dietro un evento del genere

considerare che solo

20 giorni fa abbiamo avuto la scuola SIC

3 giorni qui

con altri interventi, altre dirette

quindi è un lavoro

un lavorio continuo in cui ognuno

deve fare la sua parte, grazie a Dio

qui ognuno fa la sua parte

Quindi un riconoscimento e un ringraziamento pubblico prima di andare a prendere il caffè e prima di continuare la nostra giornata.

Gennaro, Gaetano, abbiamo ancora altri tre interventi, non ti preoccupare.

Grazie, a tra poco.

A tra poco, grazie.

Grazie, grazie.