E. JOVINE PANCREASECOMIA TOTALE open

Abbiamo cominciato un po' a fare lo scollamento colipiploico perché ci annoiavamo ad aspettare, abbiamo fatto solo quello, vedete il colon, questa è la retrocavitale degli epipo, questo è il pancreas, il paziente ha una lesione della testa con un pancreas commentamente atrofico, come avete visto nell'attack con un virsum che praticamente è dilatato ed è quanto il corpo pancreatico.

Ora, fatto il distacco colipiploico per vedere la radice del meso, per evitare sorprese, cominciamo l'intervento chirurgico con la colicistetomia e poi valuteremo l'infiltrazione, che peraltro abbiamo già escluso, sull'arteria mesenterica superiore.

Se volete fare delle domande per iscritto, visto che a voce per adesso non sento nulla, noi utilizziamo di solito il bisturi bipolare o useremo più avanti l'ultracision come bisturi ultrasuoni.

potete chiarire un po l'immagine che hanno dei problemi a roma vederlo vedete

che la mia vedete qui c'è il cistico si vede molto bene l'arteria cistica non a

meno noi lo vediamo molto bene adesso passa lacci questo è il cistico

no qui ci vuole un laccetto riusciamo a mettere un po in trazione questa

spartana se no facciamo lavare un altro dei ragazzi tieni Michele tienila con

Noi abbiamo una spia in aula che è il dottor Lombardi, però volevamo sapere se dall'auditorium ci sentite, se siamo tutti a posto, se possiamo avere il nostro commentatore, se vedete bene, se siete d'accordo, eccetera.

La decisione oggi di fare una panchesettopia totale non è legata alla malattia, alla diffusione

una malattia, quanto al fatto che il paziente è diabetico, insulino dipendente e ha un

pancreas commentamente atrofico. La DCP sarebbe stata molto facile perché il pancreas è

enorme, scusate il virus è enorme, quindi avrebbe reso l'intervento molto semplice.

Questi sono l'infatici, il retro con le docici, vedete, passa l'aci, circondiamo la porta

e buonasera, circondiamo il coledoco evitando di entrare nella porta, volevo dire, dammi

facciamo un tampone

per cortesia

vieni

la via biliare viene tagliata con il bistro elettrico

ma tanto dopo verrà rifilata

vedete lo stent

ed è il motivo per cui facciamo sempre i tamponi

nelle vie biliari

perché lo stent e la bile sono quasi al 100% infetti

in questo caso

è obbligatorio fare

che è successo?

da dove sanguina?

la luce

se puoi anche l'altra luce va bene

C'è una clip fuori, un'altra, se non si vede male, piano, telepantica, stacchiamo la via biliare, pinza, tessuto molto infiammato, questo fa parte della patologia ma anche della protesi perché vedete c'è tutta una infiammazione intorno alla via biliare, clip per quello che va linfatico, forbici, sfilo per bene.

Questo è il tessuto linfatico, questa che vedete è la porta, è la vena porta che si vede molto bene qui e questi sono i vasi linfatici che avvolgono la porta e anche posteriormente.

Passaracci, elettrico, no vabbè non lo lascio, davanti all'aspiratore se non c'è bisogno.

la telepatica questa qui si vede bene

adesso clip

sono sempre i vasi più lunghi

bene, passare a cino

clip, via davanti

un'altra

cerchiamo di chiudere

l'infatici, se no abbiamo delle fastidiose

l'inforre

posto operatorio

sanguina, peria, aspetta

così, bipo

andiamo a cercare la gastroenale che è ovviamente

al di sotto dei vasi pylorici, clip piccole, mi dai una manica o un coprigomito, speriamo

che vediate bene perché noi non abbiamo feedback acustico, bipo, si, gomito, allora, questa

è la porta, si vede abbastanza bene, vedete questa è l'arteria epatica che viene su di

sotto e compare la gastroenale, vedete qui, adesso ve la faccio vedere meglio, ma si dovrebbe

vedere abbastanza bene qui, adesso la circondiamo, ci vogliono tre occhi, due per la sala operatoria

e uno per il video, dove Giorgio che ringrazio infinitamente per l'ennesima occasione che

che ci ha dato di fare il Palazzini per credo il tredicesimo, quattordicesimo anno,

ci scrive i suoi pensieri e le difficoltà.

Complimenti perché organizzare una cosa così è veramente di una difficoltà incredibile,

non so come faccia ad avere anche la voglia di fare tutta una fatica così.

Però il pubblico e il successo che ha tutti gli anni dimostrano che è la strada giusta.

Grazie Giorgio.

Questa è la telepatica, si vede molto bene.

Fra un po' mi aiuti il dottor Masetti che freme dalla voglia di operare, la stacca direttamente dal paziente e se la porta a casa, arterie epatiche e linfonodi, tutti i conseguenti.

Puliamo qui, dai, piglia una pinza, dai la molla al dottore prima che succeda qualcosa di irreparabile nei suoi confronti.

Professore mi sente? Sono Raffaele, ho avuto l'onore di commentare con lei questo intervento.

Buongiorno a tutti intanto.

Il mondo è assustente, il mondo si rovescia veramente.

Ok.

Ha piacere che ci sia tu.

No, ma non volevo impiegare l'intervento.

Chiedi quello che vuoi.

fatti portavoce delle domande eventualmente

della sala

perché purtroppo le tue le conosciamo

ok ok ok

abbiamo la fortuna di avere in sala

anche il dottor Cenomo

che è il nostro gastroenterologo

che ha seguito il caso

e studiato il caso per noi

la sua presenza qui ti fa piacere

ma ci inquieta

questi sono tutti linfatici

adesso li isoleremo e taglieremo

prima di tagliare l'arteria gastroendodenale

La clampiamo con uno spoon e sentiamo se l'arteria epatica continua a pulsare e pulsa, a indicare che il tripode celiaco non è stenotico o struito.

Fammi solo vedere, secondo la teoria di Buchler, dell'arteri fersi. In realtà noi l'abbiamo già valutata attraverso il distacco collipiucloico. Il tumore è alla destra dell'arteria mesenterica, però facciamo una coccarizzazione. Adesso andiamo a vedere anche l'arteria mesenterica da sotto, aspirata.

C'è qualcosa che bu... qui, qui, qui, qui, c'è un vaso, c'è un vasetto del...

Tieni su per favore.

Speriamo che non si legga il fumetto anche nel... il fumetto che compare sopra la mia testa.

No, no, non si.

Non si vede, eh? Meglio così.

Come vedete, fino adesso non sono state fatte nessuna manovra di non ritorno,

se non il taglio della viabiliare, ma facilmente risolvibile.

Puoi provare a darmi questo? Puoi aspirare?

Vedete che sotto si vede la cava, sotto l'aspiratore è questa, il tumore è grande, non è piccolo, si palpa anche nel processo uncinato.

Professore, avete preventivato una resezione vascolare, prima non si è vista bene tutta la presentazione, ma mi sembrava che non ci fossero problemi a quel livello.

No, non è segnalato l'infiltrazione vascolare, non l'abbiamo neanche vista nell'attacca, né all'ecoendera descritta, però come tutti sanno chi fa la chirurgia pancreatica bisogna sempre essere pronti perché il nemico è sempre dietro all'angolo, quindi bisogna stare pronti qualora sia necessario a farla.

Ecco io sono, adesso voi farete fatica a capirlo, ma ho messo la mano dietro al duodino, dietro al pancreas, sporgo dall'altra parte e procediamo, ok procediamo con, tieni così scusa, con la liberazione, attenzione, dovrebbe comparire la prima, la vena gastro, scusate la pancreatica superiore, anteriore, fra poco, carica la porta per favore, amore, clipettina scusa piccola.

fate un sampling linfonodale

quando vedete dei linfonodi così aumentati di volume

la stavo proprio per fare

immaginare

la risposta è ni

nel senso che

di solito voi sapete che i linfonodi

che escluderebbero la

recessione sono

quelli dell'arteria mesenterica

aspira qui

faccio un po' fatica a vedere

devo dire che la vena

potrebbe essere libera ma

effettivamente il tumore

una pupie ce la fai a metterla

ecco ho visto finalmente

la pancreatica superiore

no no

aspira

no no andavi bene

si si

che è questa

finiamo il linfonodico

diamo l'ultraciccio

avete visto la pancreatica superiore

si si si ha visto

si vede bene

adesso la circondiamo

dammi il passalacino

fammi vedere la pancreatica

Michele devi caricare piano piano

ok questa è la pancreatica superiore

vai 4-0

mettiamo la clip di qua

la clip

ma no, non è neanche tanto piccolo

dai fili

non tirare

fammi vedere

adesso vi farei vedere l'origine dell'arteria mesenterica

che io sento

che però dovrete fidare un po'

sulla... facciamo la gastro

secondo me è un paziente operabile

quindi partiamo tagliando la gastro dudenale

e così passa l'accia, aspira, lava

tutto fa così

professore a che livello seziona la gastro dudenale?

scusa?

A che livello seziona la gastroendodenale?

La seziono secondo, di solito se riesco lascio uno 0,5 mm dall'origine dell'arteria epatica, per diversi motivi.

Primo motivo per non lederla, secondo motivo perché qualora esiste un sanguinamento qualcuno sostiene che se gli lasci un monconcino sia più facile da embolizzare.

però in realtà le mie motivazioni sono perché non vorrei ledere

tieni tirato il filo da qui, così, senza portarti via l'arteria, grazie

una lama e un 6-0, anzi un 6-0 e una lama

questo è un punto non necessario ma tranquillizzante

tieni il filo, questo, 6-0 di Prolene

una clip grande e una lama, grazie

lascia, lascia

questo è il moncone della gastrovenale

pinza in mano, grazie

piano Michele, non tirare troppo forte

ok, vedete

questa è la porta

la forbice, la pancreasetomia

si può fare anche, se abbiamo

dubbi sull'arteria o sullo

venaporti, si può fare anche in due stadi

cioè si seziona prima

il pancreas sull'istmo

e poi si procede

al completamento della pancreasetomia

se non abbiamo dubbi invece possiamo

possiamo farla anche in uno stadio solo, bipolare, andiamo sulla gastro, sulla vena gastrica destra,

ragazzi tirate poco, siete un po' aggressivi, qui c'è un po' di nervosismo, questo sotto è il pancreas,

l'ultraciccio, si vede bene? Si, si, come ha detto che si, lo so che tu ne vedi molto,

devi metterti nei panni di chi ne vede un po' meno, no, no, ma io vedo lo schermo, credo non tutti,

No, ho capito, per fare le domande, ti metto nell'ottica.

Perfetto, io vi saluto, buon lavoro.

Che tu sei un chirurgo ormai fatto, e quindi...

C'è proprio la vena attaccata al cancro.

Dammi una bengolia un attimino.

Vieni, spira, piano piano.

Dammi una clamp, scusa, una clip.

Allora, farei, facendo noi una piloro a preserva per scelta, staccherei lo stomaco, scusi, e poi mi limiterei a fare il resto del tessuto lasciandolo attaccato.

come dici?

adesso andiamo all'origine della gastrica destra

da qui

la gastrica diploica

scusate

allora, passarecci

non voglio levarla, non voglio portarmi dietro insieme al pezzo

che rimane questo

lega qui, tutto su

levate le pezze bianche

che non sono quella là per esempio

che non è utile o la mettete dentro

dentro perché sennò fa un effetto luce un po' lo stomaco lo rimettiamo dentro, c'è un po' di aumento che sanguina, faremo l'emostasi, pulisci bene in fondo, pulisci dappertutto, aspira, lava, c'è un vaso che zampilla, bene, buon segno, vuol dire che il paziente è vivo, Bipo anche qui sul muscolare, dammi una pinza e una clip, bravo dottoressa, attaccati qui, dalle cose sporche, ok, ci siamo, ci siamo.

Finiamo, puliamo qui, cerchiamo di valutare il passaggio sulla porta, qui sotto ci dovrebbe essere la vena mesenterica, abbastanza aspira, nervosita, c'è qualcosa che sanguina, qualcosa da qui, vediamo se c'è la colica destra a portata pericolosamente di mano,

tieni su così è qua e vedete non so se si vede ma è vicina vicino siamo vicino a lanza di ella

molto vicini eccola qua si intravede qui sotto questa è la parte di là lanza dovrebbe essere

qui c'è un po di nervosismo che sulla dammi un attimo giusto per rendermi conto un passalacci

grosso, una fettuccia

sono passato

ovviamente sopra

si si si è visto

perché la luce non inquadra la zona

ma sono passato, se volete lo rifaccio

per il pubblico

si è visto

si è visto perché io

non so come facciate a vedere voi, io non capisco dove sono

dalla telecamera

intanto non siamo dritti, vedi

ecco

ancora, così siamo dritti

perfetto, adesso

Adesso inquadro in basso, questo è il pancreas, non so se si vede, questa è la vena porta, aspira intorno, questa è la vena porta, ho fatto un passaggio retropancreatico sovra portale dove metto una fettuccia di sospensione, questo si fa nel duodenocefalo.

In questo caso può darsi che facciamo un intervento che si chiama two stage pancreatetomy, non so se è stata descritta ma la descrivo io, in cui il pancreas si divide in due per poi essere asportato.

e non è un fatto tecnico, cioè scusate, non è un fatto oncologico, è un fatto tecnico

perché gli consenti di accedere alla vena con tranquillità e soprattutto l'importante

è non tagliare, se ci fosse il cancro, l'importante è non tagliare il cancro in due.

Adesso noi possiamo fare questo, possiamo tagliare il pancreas e poi decidere se fare

una denocefalo o pancreas di metotale. Io date le premesse che vi ho detto prima, sarei

più da questa qui, la gastrica sinistra, si vede molto bene, questa è la vena gastrica

sinistra, si vede molto bene, qui, che il dottor Masetti sta comprimendo un po'.

Se abbiamo visto bene il paziente è un diabetico insulino dipendente, vero?

è un problema di indipendenza

quindi andare a fare

una dosione di cefalo salvando

un pancreas che non funziona

noi sappiamo tutti che

è sempre meglio averlo il pancreas

che no anche un moncone perché la gestione

del diabete è più facile

in un paziente con pancreas in sede

anche se diabetico

che non per la mancanza

del glucagone eccetera eccetera

però in effetti quando poi

devi fare con un rischio

chirurgico al paziente per una possibilità metabolica, insomma il paziente usa già insulina

quindi è già in grado di gestirla, ha una sua autonomia, così sei capace? Vediamo,

vedete la splenica che affiora qui sotto, non so se l'avete vista, ecco adesso ve la

faccio vedere, dammi un 6-0, piano piano ragazzi, ti aspira bene che vedo, via davanti, aspira

ma levati davanti

piano

non spingere

se riusciamo

gli salviamo

l'agastica sinistra

ovviamente

perché

probabilmente

non so se faremo

una splint preserving

non credo

sopra per favore

piano piano

tirate piano

fuori dal campo

con le mani

piano piano

piano piano

tira

se no la sanguino

piano però

la mano sotto

che completo io

dai mano a me

tutto questo

per salvargli

l'agastica sinistra

pinze

forbice

aspirate intorno

il colore lamina miculis per la dottoressa eh si è il tripode si adesso vi faccio vedere ispira

qui lamina clip qui per favore anche se no si spacchiamo in mano vabbè bipo andava bene anche

la bipo questa è la splenica questa qui non so se si vede arterie intendo eh forbici e questo

Allora, io taglierei il pancreas adesso in due, proporrei una, non mollate le spatole

nell'addome, lascialo da me, dammi due punti 4-0, con questo punto vorremmo prendere le

marginali che non prendiamo mai pinza si è piegato e mi chiede perché qui c'è

aspira potrebbe un 4-0 che non si piega se si piega perché vuol dire che la

preghi ma è ovviamente molto ci provo mi metti questo ecco bravo così sennò io ti

urto di continuo diventiamo parenti capito dai fai vedere qua sotto fuori il

il pancreas, questo è un tentativo di prendere le due marginali, tanto che fallisce sempre,

vedrete anche questa volta non avrà successo, ma ci proviamo lo stesso,

moschito, lascia il milagro attaccato, così dopo se non l'ho presa la ripasso,

passa l'acci e bisturi freddo, passa l'acci, bisturi freddo,

questo è come si fa la dudenocefalo, così praticamente vediamo,

questo è il virsun, chi me lo tiene così, grazie, respira,

ovviamente non si brucia, vedete il virsum è un doppio dotto, ovviamente quando facciamo

DCP non bruciamo mai il parenchima, massimo rispetto, adesso ci interessa meno perché

penso che lo sacrificheremo e quindi siamo un po' più aggressivi, abbandoniamo questo

moncone, abbandoniamo questo moncone, ho preso le marginali, è la prima volta che mi succede

forse perché è la diretta, aspira, ok, tieni e andiamo a occuparci, potete girare un pelino

il malato verso di me

questa è l'arteria colica media

questa è la colica destra, non so se si vedono

adesso vi facciamo, speriamo di farvele

vedere meglio

tieni sempre dritto il campo

il dritto del campo è questo, siamo già storti

vedi, così è dritto

che se no la gente non si raccapezza in sala

così, gira, gira, gira, gira

gira, gira, gira

ok, così è dritto

questa è la vena mesenterica, si vede

Lombardi sei svenuto?

si, si, si vede

colica media

colica destra

ci siete?

questa è la splenica qui sotto

questo è il pancreas

adesso provo a staccare

perché c'è effettivamente un po' di nervosismo

infatti

come dice il mio aiuto il dottor Masetti

tra la porta

tra la mesenterica e il processo

quindi andiamo a capire

se questo nervosismo

come è la solita reazione dell'esmoplastica o se è un'infiltrazione.

Piccola, non so se l'ho già messa, non vedo però, nel dubbio, un'altra.

Probabilmente per capirlo perfettamente dovremmo scrociare il duodeno, posso anche farlo con le forbici.

L'aspetto è molto sospetto, devo dire qui, però possiamo fare anche una cosa,

mandiamo un estemporaneo su questo tessuto, non venoso ma perivenoso,

guardami questa parte qui prima lo taglio poi lo prendi va a scolare stai attento eh questa

è la cosa è una questa è la gastrofibroica questa è l'origine della gastrofibroica vedrai che abbiamo

fatto il danno è una clip in mezzo alla grazia il pancreas che è il sangue lo fai vedere che ho

ho tagliato, la viabiliare cos'è? Mi verrebbe una gran voglia di scrociarlo, sì, penso

scrociamo il duodeno perché cerchiamo di portarci tutto di qua in modo da riuscire

a capire se la vena è infiltrata sì o no. Allora, drys è questo, un'ansa che arrivi

ovviamente la prima

digiunale o la seconda

se non arriva la prima

aspetta io devo fare un legamento

se non si capisce

tutti sanno

decidiamo quale fare

io direi che questa va bene

mi dai l'altra luce un attimo in

in

no no la luce

non lo schermo

va bene

non spostate la telecamera

No, non spostare. Stare fermi mai. Grazie comunque del pensiero, perché sennò loro non vedono niente.

Paziente emorragico, questo qui, eh? Un po' noioso.

Perfetto, colpa mia, non vi preoccupate, non succede niente.

tira su l'ansa

non riesco a vedere la transilluminazione

così veramente zero

così peggio ancora

è di meso corto

e sotto, adesso la prendo, tranquilli

eh?

tira, tira un po' lì

metti una spatola più grande

questa è troppo piccola, non serve

con amore così

Bruno vuoi darmi una...

dai ce l'ho, perfetto

contate fino a 30

andiamo

tieni il colon

ultracision

e avanti

questo oggettivamente è un tempo

che fa rilassare un po'

sei andato a fumare tu?

no no no no

col 2 e il 5 di potenza

quando non incontro i vasi

e uso l'Ace 7 quando vedo

vasi diginali da coagulare

guardavo a casa di Cisti

il mese intero

sotto, bascolo un po'

sparisci

dopo questa manovra

pensa sia ancora

impegnata la vena

secondo me la mesenterica

qui è infiltrata

questo è il processo uncinato

abbiamo mandato le steppe rane?

ah no

adesso ve la mando

la viabiliare l'abbiamo da mandare?

adesso vi do anche la viabiliare

così mandiamo insieme

piano, piano, perfetto, grazie Masetti

quando uno ha un aiuto come il dottor Masetti non ha bisogno di ostacoli, ulteriori volevo dire, li ha già

non è vero prof, non dica così

questo è un pezzo di, vedi, il petto pienino che è l'uncinato che non vuole venire con noi

scusa, provo a lasciare un attimo, vuole passare col dito

eh sì, è un po' resistente alla nostra, secondo me qui la vena è infiltrata

a me un passarecino piccolo, voglio fargli una cosa, temo di sì

probabilmente è infiltrata, taglia questo affare qui, scusa

Per un impegno di questa portata, come estensione, farà una resezione con anastosi capo a capo, una tangenziale, ha delle preferenze?

Allora se c'è

con la pancasetemia totale

in linea di massima

la vena mesenterica arriva sempre

con un capo a capo, in linea di massima

la tangenziale sarebbe

da proscrivere perché effettivamente

e se lo sai è un dubbio ma

è un dubbio più tuo che

anatomo patologico, piano attenzione

alla colica, perché in realtà

la tangenziale

è veramente di scarsa

utilità dal punto di vista oncologico

invece la

la necessità di sostituirla con una protesi o meno

dipende molto anche

dalla lunghezza

quando fai l'odore al cefalo hai meno spazio

con la pacchetta di vetro tale di solito hai un po' più spazio

aspira

il problema è che qui è molto attaccata anche dietro

veramente fastidiosamente

attaccata qua dietro

aspira per bene

lavami da lavare per favore

lava molto

ok

aspira

pianino eh

allora porta

la cava è qua sotto

attenzione ai vasi collici

piano piano piano piano qua clip una un'altra passiamo di qua e poi dopo il

infono di quei rimanenti li leviamo da sopra spira bene tesoro così aspetta non mi fa

spostare la pila lascia michele un attimo conviene clampare la porta e poi dopo staccarlo se non ce

la facciamo

piccola piccola piccola

forbicetta

oppure facciamo

il dottor Masetti è contento

che si è insolto una difficoltà tecnica

passa l'arci

devo ancora capire perché però è contento

levate quella gaza davanti

su, non so se siamo nello stesso piano

una

fettuccia, sono passato

non ve lo faccio rivedere però perché

eh

mi sta benissimo

Sì, sì, grazie, ma ci vuole il dito sotto, perché se non hai il dito sotto, già io non so dove sono passato, immagino voi mi facciate capirlo. Sei dritto, bravo Marco.

Allora, pianino, pianino, pianino, vedi questo cos'è? La formazione cistica uncinata. Cistica dell'uncinata, vedi? Penso. Piano, sempre piano ragazzi, con le mani in mano, perché è così duro.

allora sai cosa mi dai adesso?

mi dai un pediatrica angolpot

meno angolato

proviamo con quello meno angolato

tirati su questo

stai tirando? ok

forbice

mandiamo l'esame estemporaneo anche sulla vena ragazzi

prendi la vena

mandiamo l'esame estemporaneo sulla vena

tieni

già che ci sei prendi anche la via biliare

mandiamo l'esame estemporaneo anche sulla via biliare

con un unico viaggio

prendiamo due piccioni

senza in mano

fai vedere dove sangue

ecco adesso non si vede benissimo

scusa?

non si vede benissimo

bisogna alzare un po' la telecamera

verso lì

adesso ho tagliato la riabiliare

così ho approfittato

per mandare due piccioni

cioè un piccione sono con due fave

in questo caso da riabiliare

la vena

aspetta che ti do un altro pezzettino

eh? Dammi una clipettina, piccola, se me la vuoi dare, forbici, ma intanto questo è un problema che

ci potremmo fare a fine intervento, intanto lo tremiamo un altro po', basta, andiamo. Allora,

ho tirato la porta, ho tirato un pezzo di vena, adesso volevo darti questo tessuto, attenzione

alla vena, ritorna nella luce, metti bene la luce sotto qui, ricorda se sei dritto, se si vede bene

il dito, no, il mio dito è il centro dell'immagine, eh, così, ok, così, no, il mio dito è questo,

basta, fermati

aspira per bene, piano piano

cosa avevi detto?

si faccio prima il meso pancreas

poi la vena ci penso dopo

voglio venire fuori da qua

adesso te lo do subito

porta pazienza perché non so esattamente da dove prenderlo

allora

l'arteria mesenterica è qua

sotto, al di là ovviamente

lascia il clamp

dovrebbe essere qui

aspetta che vediamo quanto distante

fermi, tira su

piano piano, adesso la vedremo

Spira bene se non si vede nulla, spira anche sotto se non si vede nulla, se riusciamo a staccare l'uncinato, il problema è questo, ecco, ho capito, aspettate un attimo, non rompete un attimo, qui è finito, vedi, clip, questo è digiunale probabilmente, non c'è, un'altra, non ci arrivo, non ci arrivo,

Bipo

Aspetta, clip

Aspira, un'altra

Devo dirlo?

Dice Masetti che facendo questa attrazione

Sposto l'arteria mesenterica

Dalla sinistra alla destra

Quindi bisogna stare molto attenti perché

Se te la tiri molto verso di te

E' facile anche lesionarla

Io non l'ho ancora vista quindi vado piano

Perché

La sento anche non forte

La pressione è ottima di questo malato

La dottoressa lo tiene in ipotensione controllata, consentata di massima per non farmi sentire l'arteria e quindi io non so esattamente dove è l'arteria, che però dovrebbe essere anatomicamente qui sotto, ma adesso, ispira, ispira, ispira, ispira, l'arteria mesenterica è esattamente questa, si vede, non so se si vede, è questa cosa qui.

Sì, sì, sì.

ok adesso vede molto bene ma io sento delle voci vicino a te sei tu che sei ventrilo

o c'è qualcun altro che parla? no no no è che sono nella stanza dei commentatori

siamo in più persone quindi sente le persone che sono a fianco e loro sentono me

non hai un feedback dal pubblico? no purtroppo no perché questo è un locale a parte

4-0

ma il pubblico non può interagire con te

volendo sì, credo

e come fa?

è una curiosità

è una curiosità che mi tolgo subito

perché ce l'ho anch'io

4-0

no, scusa, clip

clip, ispira

forbice

bipo, ispira

va, pianino

non lo so, non vedo

dammi un 6-0

via davanti

qui lago

tirateci due capi

tutte e due su in alto

ci ho urlato perché non vedo dove esce

non vedo il colore

dai, metti i tuoi capi

ispira, vai a vedere

tira un po' Bruna con amore

non so se l'ho preso tutto

dammi questa a me

tieni spostato un po' il pancreas in giù

piano piano

cerco di passargli dietro

invece riesco perché

pinza

ispira di là

viene il dito Michele, scusa

si vede che ci urla il manico

eccolo qua

tira piano piano

e questo ci rimane tutto in mano

dammi per convenienza

metti la moschetta armata qui

metti l'appoggiato

botta lo giro

prima lo isoliamo e poi decidiamo

se legarlo qui o no

questa è l'arteria

insomma c'è la pancreatica

questa è la penna digenale

la penna digenale va giù e questa è la pancreatica

ok, facciamo così

allora dammi la clip

chiudiamo questa anche qui

facciamo uno, un'altra

bisogna che leghi anche

devo riuscire a legare anche

il problema, lo possiamo fare adesso

o dopo che abbiamo staccato il pezzo

ok, vedete qui

clip, forbice

la testa è fuori

questa è la doccia

questa è la doccia, vedete

della vena mesenterica

il processo incinato era

avvolgeva completamente

la vena mesenterica e era in questa posizione

l'aspetto di questo tessuto non è bello

questo è il pezzo

adesso fammi legare prima la vena

l'arteria

bagnami le mani

adesso mandiamo la vena

fatemi solo vedere

se c'è un altro pezzettino di tessuto

così decidiamo se fare una

forbice

ok se c'è del tessuto da mandare qui macroscopicamente sembrerebbe di no

questa è la zona dove vorrei la sì c'è una zona più dura che quella attaccata alla

tessuto origine

basi codici medi

tessuto basi codici medi

punto di repere

nel punto da esaminare

nell'area da esaminare

quindi avete la vena, questo e

la via biliare, ok?

adesso la vena la possiamo temporaneamente

in attesa che arrivi la

in attesa che arrivi la temporanea

la sotturiamo

si si ci sono

sotturo la vena

anche se ho detto

che non andava mai fatto una tangenziale

lo faccio perché

beh se viene negativa

è sufficiente no?

si

e viene negativa non di rado

quando ci sono queste infiltrazioni

inferiori a 180 gradi

tu lo sai meglio di me

viene più del 40% dei casi

la spatola è negativa

quindi a canirsi a voler fare

delle stesse vascolari

a tutti i costi no però

Dare l'inoperabilità su un attacco piccolo, anche negare la pancretomia per un sospetto di infiltrazione è un'altra cosa grave che non andrebbe fatta.

la fortuna vostra amici colleghi specializzanti e aiuti che siamo in diretta e quindi non vi

posso dire tutto quello che vi dico di solito loro vorrebbero essere sempre in diretta puoi

levare il clamp masetti per cortesia grazie si può ulteriormente ressecare si può fare una

capo a capo qui si può fare veramente quello che si vuole non è un problema mi sembra un

Stino però, ben lavata sulla vena, respira sotto, grazie.

Qualora venga positiva c'è la possibilità di fare anche un'inserzione KK perché qui c'è l'inserzione della, vedete, colica media, quindi qui potremmo clampare, clampare e seccare.

Quindi non è un problema e viene fin troppo lunga.

Andiamo, complice.

Ok, proseguiamo con l'indicazione che avevamo di fare la pancretomia totale, vero?

sarebbe interessante sapere se qualcuno in aula

è contrario a questo

atteggiamento chirurgico

o meno

posso avere per cortesia un passalacci che non sopporto più

questo sanguinante

sì

allora leviamo questo

manteniamo la gasta epiploica ovviamente

passalacci non sopporto più

questo sanguinamento

puoi darmi l'ultracisio

vediamo se mettiamolo nella dura prova

che sta sanguinando

da quando qualcuno

l'ha liberato

però ha sanguinato

tutto ha sanguinolento

e soprattutto lasciamo la gasta epipulolica

che la si vede qui

anche questo non è obbligatorio però

già che ci siamo

non so quanto ha senso

in questa condizione

ok dammi l'ultracision

tira su qui

a questo punto aspetta dottoressa pianino tirare su tieni tieni lo stomaco dove il pancreas è qui

qui andiamo avanti da qua tieni lo stomaco in alto adesso tieni giù il colon andiamo su ultracisio

andiamo adesso leghiamo l'avena alla sua origine possibilmente al di là della gastrica sinistra

se possiamo se la vediamo la possiamo provare a legare al di là della gastrica destina miculis

con una così se ce la fai la gastrica sinistra è qui questa è l'avena se riusciamo ad andare a

quindi si butta qui, clip piccola, vedete si butta lì, possiamo lasciare anche una sprenica,

dovremmo lasciare una sprenica lunga, non c'è, un'altra, forbici, possiamo legarla qui,

andiamo davanti, passiamo da una parte anteriore, hai una spazzola più lunga o una più lunga tipo,

non è fondamentale

sparmiare l'avena mesentere

quindi potete tagliare l'avena

scusate l'avena mesentere inferiore

potete tagliare l'avena anche qui

però perché ci siamo

siamo in diretta

qui c'è qualcosa che sanguina

non so cos'è

ma lei che sto paziente sanguina tutto

smetterà di sanguinare quando avremo levato il pezzo

qui possiamo già legarlo

andiamo subito dall'arteria

stacchiamo da qua

vuoi una pinzanella?

vuoi qualcosa?

questa è l'arteria splenica

non so se si vede

spira, spira intorno, spira dappertutto, si si si vede, Masetti fammela, fammela, fatemi vedere di qua, questa è l'arteria splenica,

passa l'accia, questa la possiamo allegrare già qui, non cambia niente, arteria si, fatemi vedere, via, fatemi vedere sopra,

controllare tutto chiudendo uno se pulsa l'altra, anche questa la lascio un po' lunghino, un monconcino la lascio un po' lunghino,

aspetta che c'è il filo di Bengolea, se non può si molla l'arteria, sono un secondo e mezzo,

non zappare con l'aspiratore, aspira senza zappare

piano piano, fammi tagliare l'avena a porta

piano, passalaccio

scusate l'avena splenica

al di là della mesenterica

sei di qua

si capisce vero?

questa è la mesenterica inferiore

e quella è la splenica

non siamo drittissimi ma quasi

questo è un 6-0 di serenità

l'avena distale

due lacci liberi

adesso finisce, portate pazienza

laccio

metti la prima qua va

prendi tutto lo stesso

ce l'hai?

passa laccio Bruna

dai andiamo per grande

lega da me Michele

dai

no no no

è dove non abbiamo

legato, tranquilli

passaracci, dai, da me, farvici, si farvici va bene, farvici si, va bene malato dottoressa Santarelli, si,

laccio qui, così volevi fare, bravo, ci sei?

si è scapsulato ma non è niente, tanto è vascolare, dai laccio, metti tutti e due insieme che non ne posso più,

questo è malato, ecco questo si è aperto, perfetto, piglia in blocco, ci sei?

Ok, manca ancora un vaso breve, forse è veramente l'ultimo, passiamo di qua, l'elettrico un attimo prima, tieni così, questa è ancora la splenica che come sapete gira sempre intorno dove non deve, vasi? Passa l'accino, vasi breve, aspetta, aspetta, aspetta non legare lo stomaco, scusa un attimo, stai un po' giù così non leghi lo stomaco, qui, qui, qui, qui, qui, lì.

Ok, elettrico, abbiamo quasi finito, un attimo solo, tieni qui la spira, tieni il pancreas di là, tagliamo qui, non invasi il forbice, oh, è tutto sangue, c'è questo filo che non va bene qui sotto perché come vedete, ecco, tiratelo su, tieni così, oh, spira qui, elettrico, clip qua, clip, clip, via, un'altra,

Perfetto, l'unica cosa che bisogna stare attenti è che quando si fa così, posteriormente c'è il surrene qui, che si rischia di portarlo via.

Puoi aspirare con un po' più di entusiasmo, grazie.

La mezza è molto grande, molto grande la mezza.

Ecco, adesso c'è un po' di digitoclasia secondo gli autori giapponesi.

è venuto

c'è una milza molto grande

sembra quasi un fegato

Lombardi sei venuto?

no no ci sono

ok

questo è l'altro pezzo di pelle

si si

abbiamo notizie

delle temporanee

non ancora

è arrivato adesso

cosa dice?

parla nel microfono

Sono tutte negative, il punto di repere che è stato messo sull'infonodo è risultato reattivo.

E sulla vena è negativo.

Perfetto.

Allora?

Ok, allora.

Non sentiamo benissimo.

Sai perché? Forse perché sto mangiando il microfono.

Così meglio?

Sì.

Aspetta che mi sposto il microfono perché mi si è spostato.

Tiro un po' in avanti.

Mi senti così?

Sì, meglio.

Meglio?

Meglio, meglio, si sente.

Allora, essendo tristurane negative, voi avete visto come era attaccata la vena, negare a un paziente un intervento chirurgico con una percentuale altissima di negatività dell'infiltrazione vascolare, io lo sostengo da anni, è veramente eccessivo.

eccessivo, quindi fino a prova provata

la vena non è infiltrata finché non lo

dice l'anatopatologo, ok, vedere se

sanguina, no, allora il campo è un po'

più pulito adesso, qui viene sull'arteria

gastrica e la vena di qua, la vena

gastrica sinistra, c'entra Marco? Marco è

il nostro tecnico luci, fa tutto lui,

anche tenere il malato dritto, bravo, una

pinza in mano, grazie, questa è la vena

gastrica sinistra, la vedete?

vuoi zoomare Marco?

un po'?

arteria epatica

dottoressa stai con noi

stai con noi meglio

così

vena mesenterica

vena porta, vena mesenterica

perfetto

mesenterica inferiore

moncone della splenica

vena, moncone della splenica arteria

tira in là

arteria epatica, gastrica sinistra

vena

gastrica sinistra arteria

adesso facciamo poi

vi faccio vedere un attimo il ganglio celiaco

perché andiamo a cercarci

aspira qua sotto

vedere se c'è un po' di sangue

che venga da qualche parte locale

è qui dai, vieni qui

distacco il manuale digitoclasico che ho fatto

vedete

Bruna hai la nera?

grazie, puoi bruciare tu?

si ancora

Bene, una garza grande dietro, lasciamo l'intestino al suo posto, il colon al suo posto, lo stomaco al suo posto, bello irrorato, è ben scaricato, vedete che non ha congestione, non ha nulla, questo è il vantaggio di tenere la gastrica sinistra, vena, perché quando fai la splenotomia evidentemente lo scarico venoso viene fortemente alterato.

Darei al dottore una spatola adatta, andiamo un atto a vedere, tira pure lì, andiamo a vedere un attimo qui di dietro l'arteria mesenterica, la sua origine qui, metti a posto la luce Marco per cortesia, metti dottoressa mettiamo una striscia se no le scappa tutto, una pupilla al dottor Masetti, ecco vedete questa qui è l'arteria mesenterica,

scusami

superiore, questa qui

la vedete? Questa

non so se si vede

si vede

l'origine

questi sono i fonodi che adesso leviamo

che in realtà sono attaccati come vedete

all'arteria epatica, di qua

li leviamo da qua sotto

continuiamo la linfadenetomia, bisogna stare molto attenti

perché ci si tira, vedete, la vena gastrica

sinistra in questa manovra

e la si cerca

e certe volte si può fare dei danni

quindi l'hai tenuta fino adesso

poi la rovini ora

non ne va la pena

una pinzanella per cortesia

una clip piccola

questo è il ganglio celiaco

io cerco sempre di levarlo se posso

perché il paziente probabilmente

lo sapete che uno dei segni del dolore

è l'infiltrazione del ganglio

e quindi cerchiamo di portarlo via

in modo tale che almeno

preserviamo

se recidiva confidiamo che abbia meno male

Non è obbligatorio, ma è una speranza.

Puoi aspirare dove c'è il...

Vedete, si vede bene il ganglio.

Non so se lo vedete altrettanto bene come noi.

Lo vedete?

Bisognerebbe migliorare un po' il fuoco.

Dove ho la punta dell'aspiratore, vedete questa cosa biancastra?

Questo è il ganglio celiaco.

Di qua c'è la vena cava, questa è la terra mesenterica,

e il tripodo celiaco è poco sopra, che è qua.

Questa è la terra epatica che viene giù di qua.

Tieni.

Quindi, se riusciamo a levare il ganga celiaco e a bruciarlo, facciamo quello che dovrebbero fare le tirapisti del dolore.

Qui si vede molto bene, non dite di no perché se no me ne vado.

Aspira.

Questa cosa bianca, la vedete?

Sì, sì, sì.

Eh madonna, se no veramente va via.

Tieni.

Dammi una pinza che sposto la cava.

Questa è la vena cava.

Aspira.

Lo vedete adesso? Dammi la clip.

Voi lo vedete almeno voi, sì.

Sì, no, grande Bruno, sì, perfetto, forbici, almeno voi perché se no me ne vado veramente, vuol dire che ho sbagliato qualcosa.

Michele, questo non è niente di cre, prendi il ganglio per favore, prendi il ganglio, con amore sempre.

Quello che c'è verso l'estero si mettono come linfonovi e interato a cavalli.

Forbici, grazie, metti la tua popie, clip, sì, grazie, forbici.

Voi non lo potete sentire ma al taglio il ganglio cilico fa un rumore abbastanza tipico.

come la bruciatura

sembrano le calde arroste

forbice

la cava per favore

così

tienila per l'aspiratore

forbice

ecco fatto

e questo è il ganglio celiaco

ok

aia

questa è la vena orta

vedete questa qui

qua

questo qui è

l'arteria mesenterica

il tripode proprio attaccato qui di dietro

ok

basta così?

perfetto

io direi di sì

però se vuoi vado avanti

ok

Ok, va bene, adesso cominciamo a fare l'intervento chirurgico di ricostruzione.

Una flanella, grazie, spatola dottore, una spatola intelligente, e ormai ho usato questa.

Allora, fammi vedere la via biliare, questa è la via biliare, è molto grande oggi, in effetti oggi è un po' troppo semplice.

Vedete dove è l'epatico di sinistra? Non c'è.

dammi due

scusa dammi la forbice

tagliamo ancora un po' la viabiliare

perché cerchiamo di salire

più alti possibile

la viabiliare è sicuramente vascularizzata

ma si può vedere visto che è sangue

quindi noi siamo

anche l'albo quadrato

dammi una pinza

mettiamo un po' meglio a fuoco

e cerchiamo di pulire questo rosso

dai vieni brucia

mi faccio male

c'è l'arteria cistica prima

ve la ricordate

un po' di sangue ci vuole

dammi 6-0 di punto

quando facciamo la nostra

ok

noi andiamo molto in alto

nella ribiliare perché

ovviamente cerchiamo di fare quasi

la biforcazione perché

la parte sinistra è già qui

se si è fatto uno allo stesso

tanto è il laterale

professore

che fili e che calibro usa?

6.0

PDS in continua

anche se l'anastomosi fosse un po' più piccola

oddio

non è un po' corto

anche se l'anastomosi

è piccola usiamo sempre

6.0 in continua

di PDS

oggi effettivamente è molto semplice

ma ogni tanto capita

soprattutto nei pazienti che non hanno istruzione biliare

anche dell'uncinato

per esempio, succedere. Sulla via biliare si fanno dei grandi morsi, dei big bite. Adesso andiamo a

prendere l'ansa che avevamo isolato prima, che è questa. La passiamo trasmesocolica in una zona

che sia comoda, che è questa, elettrico. Ovviamente non ci sono vasi. Questa è l'ansa che passiamo su,

giù. A me piace affondarle, anche se non servirebbe, ma per non vedere questi punti metallici in giro.

Qui ho sbagliato io perché ho usato una carica blu, invece io uso sempre una carica bianca su l'ilio.

Devo dire che il paziente dovunque lo tocchi oggi temiamo che la dottoressa anestetista

stia facendo le parina in continuo per renderci la vita un po' più complessa.

Professore, stamattina abbiamo visto anche il professor Corciona utilizzare la carica bianca su l'ilio

e un colon destro

il problema era il sanguinamento

mettiamo 4 punti

su siero mucosi

per le strofette della mucosa

vogliamo essere certi

che la nostra musica viabiliare sia fatta con la mucosa

e non solo con la serosa

sai perché non si uscita la gira alla mano

per passare l'alba?

perché questa cosa qui

capito?

professore

ci dice qualcosa sulla gestione post-operatoria di questi pazienti

nutrizione, mobilizzazione, insomma

alla fine dell'intervento metteremo un sondino naso interale

che partirà con acqua o soluzione glucosata

anche se è un diabetico o con soluzione elettrolitica

le prime 12 ore, massimo 24

Dopodiché si comincia una nutrizione interale precoce in prima giornata con nutrienti.

Tra parentesi abbiamo dato immunonutrienti a questo paziente per 4 giorni prima dell'intervento, sono dei nutrienti che hanno la capacità di stimolare le placche dei peie dell'intestino a essere attive dal punto di vista linfatico, in modo tale che il paziente sia preparato allo stress chirurgico meglio e abbia un minore rischio di infezione.

dopodiché cominciamo a dargli da mangiare

in prima giornata attraverso il sondino

lasciando lo stomaco in sede

di solito in quarta giornata

questi pazienti se non si complicano

di qualche motivo

questo vale sia per il pancreas totale

che la DCP

vengono alimentati per osso

quindi 4-5 giorni

di sondino nasenterale

appena assumono una quantità per osso sufficiente

viene elevato il sondino nasenterale

e si procede solo per osso

carica il lobo quadrato

grazie

benissimo, si vede benissimo questa fase

si vede bene se la spatola la tengo io

ma il dottore non ha voglia

grande morso sulle vie biliari

fa un corso personale su come si tiene

l'ansana nella stomaco biodigestiva

perché lui è il numero uno al mondo

nell'aiutare su questo

e come potete vedere

si vede benissimo

quanto riguarda la mobilizzazione del paziente

cerchiamo di

di applicare i protocolli ERAS

il paziente

si mobilizza appena possibile

in prima o seconda giornata

in realtà il problema di

che hanno lo stess è quasi sempre un problema infettivo

il rischio grosso è questo

perché arrivano i pazienti

terici, stentati

e quindi il problema

settico è il problema più importante

ecco perché cerchiamo di

operare i pazienti prima possibile

anche prima di mettere lo stent

se fosse possibile

e questo appunto

per evitare la sepsi

solo che è chiaro che dipendono due fattori

quando vedi il paziente e soprattutto

quindi quanto ha di bilirubina

prima di arrivare in ospedale

ma soprattutto anche quando lo puoi operare

perché non sempre

lo studio istologico

ecoendo, ressonanza eccetera

riesci a operarlo

con 6-8 di bilirubina

che è più o meno il cut off che ci siamo dati

anche 10 volendo

Chi si occupa di chirurgia epatica deve avere un team dedicato di tutto, quello che riguarda il feo e il pancreas,

diabetologo, endocrinologo, nutrizionista, gastroenterologo dedicato, RCP, FNA, chirurgo,

per la necessità di volumi sufficienti

per rispettare

il volume esiti

il team è multidisciplinare

così come la valutazione

ci piacerebbe anche un anestesista

dedicato

però quello è un po' più difficile

perché oggettivamente

le organizzazioni ospedaliere non sono così

sempre elastiche

vieni, respira

il radiologo mi sono scordato

scusate, è dedicato

ma anche e soprattutto

Soprattutto il radiologo interventista, che nella chirurgia pancreatica è fondamentale. Risolve un sacco di problemi ai chirurghi, evitando interventi chirurgici inutili.

Perché se è vero che la mortalità nei centri ad alto volume calate è dovuta anche al fatto che ci sia un team dedicato al trattamento delle complicanze che si occupa di tutto.

Quindi la complicanza la riconosci prima perché sei fortemente esperto, la sai trattare prima e sai anche scegliere qual è la maniera migliore, ecco endoscopicamente, radiologicamente, chirurgicamente e così via.

C'erano degli interessantissimi lavori sul volume esiti, sulla chirurgia pancreatica e non solo, taglia, che dimostrano questo. L'unica cosa che non è ancora chiara è qual è il cut off, nel senso qual è il numero minimo di interventi da fare, ma sicuramente c'è una correlazione stretta tra numero di interventi e risultati.

niente il dottore oggi non ha una gran voglia ma so che può far meglio perché lo conosco

largo qui mi sfugge il motivo cioè in realtà non mi sfugge ma devo essere cattivo quindi

non mettiamo quasi mai lo stent se proprio la viabiliare non è microscopica perché lo stent

è un problema perché nelle vie biliari piccole si rischia di incrostarsi e chiudersi, nelle

biliari grandi è inutile, quindi si cerca di non metterlo quasi mai, a meno che non

sia una microscopica veramente. Questo punto serve solo per appendere l'ansia, per evitare

che stiri, che tiri molto, non so se è utile però lo metto lo stesso. Anche qui lo metto

anche di qua ma qui non so mai dove attaccarlo se non in questa zona fate venire fate venire

Noi facciamo sempre la pylora a sperinz, da circa, ormai penso che siamo passati più di dieci anni,

e che sia stato scritto in letteratura pregressi in realtà, perché adesso in effetti non si legge più molto,

i ritardi di svuotamento gastrici si sono molto ridotti, è veramente eccezionale avere uno stomaco paralitico per molto tempo.

mettete a posto il filo del bipolare per favore

facciamo una

divulsione pylorica

abbastanza aggressiva

non mi aiutate faccio da solo

grazie

a chi è interessato noi facciamo un corso pancreas

ormai siamo all'ottava edizione

che dura un anno

abbiamo

scegliamo sei corsisti sul curriculum

sulla presentazione di curriculum

curriculum, scegliamo quelli che ci sembrano i più adatti e questi colleghi si laveranno

con me a chiamata su tutti i tipi di casi, mi aiuteranno a fare lo denocefo, una detenzione

vascolare, in modo che alla fine del corso abbiano fatto tutti quanti lo stesso tipo

di interventi e tutta la tipologia di interventi pancreatici che sono descritti. Li chiamiamo

una settimana prima per la settimana dopo

chi è disponibile

viene, di solito cerchiamo di mettere

due casi di seguito

in modo tale che il corsista

che magari viene da un po' lontano stia qui

magari giorno e notte

il corso non costa

poco, scusate

non costa molto, si autofinanzia

e soprattutto

una volta pagato

la quota di iscrizione

ai colleghi viene rimborsato

viaggio e alloggio

Quindi alla fine i soldi che spendono per il corso gli vengono resi attraverso l'ospitalità.

Se vengono da questo continente, se vengono da un altro continente ovviamente il viaggio non può essere coperto.

Però non è mai successo e quindi... è vero Masetti?

Non è chiaro che facciamo una cosa così? Tieni.

Sei un po' depitalizzato, ma lo facciamo dopo questo.

ma non so se riusciamo a chiamare il prossimo malato in fretta perché ci sono due emergenze

solo i corpi e i coda pancreatici, non facciamo la testa o la totale perché l'anastomosi

pancreatico digiunale la paroscopia è abbastanza demanding come si dice e allora finché non avremo

un accesso a un robot facciamo fatica a farlo mentre invece corpo coda la facciamo di routine

È pronto col sondino? Lo può cominciare a infilare?

Aspetta, aspetta.

No, scusa tu.

No, sì, comincia a andare nello stomaco, fra un secondo cambiamo i guanti e ti seguiamo.

Cambia i guanti, cambia l'aspiratore.

Lo so, lo so.

Quanto?

Ogni anno ne fai due o tre.

Da di qua, dici di questo paziente?

Eh?

Ah, questo era l'angolo di là, ok.

Dai, dai pure col sondino.

Aspetta, sei arrivato, un attimo

Vai, vai

Non so quale dei due

Questa è quella più piccola

Vieni giù

Vieni

Vai

Sì, sì

Indietro

Avanti

No, indietro, indietro, indietro

Indietro

Indietro

Basta, avanti

Aspetta, avanti

Vai

Vai

Tiralo indietro, adesso drizzalo

Alto, vai giù

Adesso drizzalo

Tira indietro

Alto

Leva l'anima, è accorto, leva l'anima, levata? Ok, mettiamo l'Evisel sulla linfadenetomia allargata, asciugata prima un po', dietro la porta, di che è la testa? Masetti?

La puoi mettere sempre in centro, come abbiamo fatto la linfa d'anatomia, di qua, dietro, respira, piano, piano, solo c'è la linfa d'anatomia, ok, basta.

Questo lo mettiamo per ridurre la linforagia post-operatoria, 4-0, perché Bruno che la faccia, vabbè, sì sì, ok, lo stiamo facendo, taglia, taglia anche questo.

un drenaggio sottopatico che passerà sotto una stoma biodigestiva

abbiamo finito l'intervento

a che ora abbiamo cominciato?

inciso?

no, inciso, no, a che ora siamo collegati?

a che ora sono adesso? scusate

benissimo prof

siete rotti? vi capisco?

no, no, no

grazie a lei

a tutta la sua GIP

gli infermieri

un saluto da Roma

e ci aggiorniamo dopo

salve