PERI sleeve gastroctomy vls

Farei presentare subito il caso clinico così entriamo nella questione e poi passiamo alle cose tecniche.

Il dottor Filardo ci presenta questo caso.

Buongiorno a tutti dall'unità di chirurgia generale del Policlinico San Matteo di Pavia e in particolare dall'equipe di chirurgia bariatrica.

Al tavolo abbiamo il dottor Andrea Ferri che è l'assistito per gli interventi.

In ex-surgery proponiamo due interventi di chirurgia bariatrica.

Il primo caso clinico che vi proponiamo è quello di una donna di 59 anni con un BMI di 36,8.

in anamnesi per tensione arteriosa e ipercolesterolemia in assenza di precedenti chirurgici.

Segnalati binge and eye-teating per cui la paziente viene seguita dal CPS a livello territoriale.

Lo studio preoperatorio non ha mostrato reperti patologici di rievo né eventuali limitazioni all'intervento chirurgico

per cui una volta stabilita l'eleggibilità chirurgica e psichiatrica alla paziente

è stato proposto un intervento di sleeve gastrectomy videolaparoscopica.

Da qualche tempo per questo intervento usiamo una tecnica che prevede solo i tre port

a differenza della tecnica convenzionale

parola al dottor Peri, buona visione

grazie Matteo

mi sentite?

si

avete sentito la presentazione del caso

noi facciamo bariatrica

siamo una chirurgia generale

facciamo bariatrica

in maniera multidisciplinare

da alcuni anni, ormai sono 7-8 anni

in realtà che la facciamo a volumi

un po' più

consistenti

e la Sleeve Gastrectomy per quanto si dica che è standardizzata

attualmente di fatto ci sono tanti punti in cui ognuno ci mette del suo

tuttavia non è di questo alla fine che mi premeva parlare

quanto del fatto che nell'ultimo periodo

presa un po' di confidenza, è una paziente di colore questa

Sostanzialmente ci siamo trovati a lavorare spesso bene in due e con un approccio a tre trocar.

Non mi aveva mai convinto più di tanto la chirurgia a porte ridotte per la sleeve gastrettomi,

quindi un 5, un 5, un'ottica da 5 la migliore che trovavamo,

chiaramente l'immagine con la 10 è più dettagliata

e un trocar da 12 o da 15 mm

indifferentemente perché comunque da questo dobbiamo estrarre poi il pezzo di stomaco

invece il tipo...

che è cominciato il video nel senso che le immagini esterne sono perfette

viceversa che le interne vanno un po' scatti

io credo che sia un problema

immagini esterne perfette

quindi quello dell'aparoscopio

quello dell'aparoscopio vi va a scatti

è come se leggesse un'immagine

ogni non so quanto

mentre l'audio funziona

va bene

il tecnico sta provando a vedere

se si può migliorare

quindi sostanzialmente

per eseguire

non mi aveva mai convinto molto

la tecnica Threat Rocker

perché la ritenevo una tecnica sostanzialmente

che di scarso beneficio per il paziente, su questo si può discutere, potremmo anche

essere d'accordo, mentre invece secondo me tutto sommato 8 volte su 10 si può fare in

maniera rapida, senza allungamenti dei tempi operatori, ma anche sicura e con un ottimo

risultato senza tra virgolette accontentarsi sulla tecnica. Dopodiché nel caso in cui ci

trovassimo ad avere un paziente più complesso del previsto è sempre possibile aggiungere trocar,

spostare l'ottica più medialmente e fare un intervento diciamo standard a cinque porte

senza particolari problemi. Ora per evitare di retrare il fegato con un trocar aggiuntivo ci

ci sono vari device, tra cui questo, che si chiama Livac, che è un dispositivo a suzione, sostanzialmente.

Si attacca esternamente ad una fonte di aspirazione e si può retrarre il lobo sinistro del fegato

la maggior parte delle volte, quanto basta, per poter lavorare.

Quindi andrei a iniziare. È migliorato niente sull'immagine?

No, è uguale a prima, l'immagine direi che è buona, come vi dico va a scatti, quindi vedremo le vostre manovre chirurgiche un po' a scatti.

Diciamo la parte audio l'avete sentita?

Sì, sì, audio perfetto e l'immagine che stiamo vedendo adesso che è l'immagine esterna è assolutamente splendida.

Beh, toccherà inquadrare il monitor con la telecamera a questo punto.

Possiamo provare?

No, se non è risolvibile, se non viene male.

Allora, di solito noi iniziavamo, la tecnica si è modificata nel tempo, iniziavamo l'intervento di sleeve gastretomy sempre diciamo dal fat pad precardiale preparando l'angolo di is, ma con questa tecnica non avendo l'altro trocar dell'assistente per la retrazione, la maggior parte delle volte iniziamo dalla grande curvatura gastrica, come molti colleghi fanno, ho visto.

Però per noi è stato un cambiamento sostanzialmente.

usiamo indifferentemente ultrasuoni o radiofrequenza

non usiamo praticamente clip su questi vasi

ormai gli energy device sono tutti ad un livello tale

che è difficile nella sliva aver bisogno di qualcos'altro

nella nostra esperienza almeno

però diciamo ne abbiamo già avuto anche esperienza e tutto sommato si riesce a fare senza rischi

avendo l'accortezza invece di sempre cercare di andare portare tutto in alto telecamera strumenti

operatori di portare lo stomaco che via via si immobilizza verso i piedi e quindi tirando un

po verso il basso poi ci sono i casi in cui effettivamente diventa un po una

cosa da circo e allora in quei casi io preferisco aggiungere un trocar e

lavorare senza troppo troppi problemi però più andiamo avanti e meno sono il

numero di pazienti in cui siamo costretti devo dire ad aggiungere il

troker accessorio per la retrazione si può discutere serve non serve ovviamente diciamo

che il concetto è che non ci troviamo peggio ci troviamo ugualmente bene e siccome abbiamo

abbracciato un po anche in maniera diciamo non talebana però la filosofia della fast track

non mettiamo il drenaggio nelle sleeve primitive se non ci sono problemi particolari

per cui no drenaggio, no sondino, no catetere, bere da subito, mangiare in seconda giornata

dieta morbida in seconda giornata post operatoria

diciamo che più un aspetto psicologico che realmente fisico

però chiudiamo i due accessi da 5 mm sostanzialmente con del cianoacrilato

è un puntino intradermico e a quel punto il paziente sale su, preferiamo nell'accesso da 15 usare delle graffette perché comunque il paziente è obeso, estraiamo il pezzo e poi nel centro c'è più tensione, nel centro dell'addome, per cui preferiamo utilizzare delle graffette per l'accesso da 12 o da 15.

mi tiri indietro il sondone che mi dà problemi

c'è l'anestesista

mi tiri indietro il sondone

si

io lo sento malissimo però

sentiamo un po' a scatti ora

se cortesemente parla meno vicino al microfono

se no abbiamo un disturbo qui

per favore

sentite meglio?

ora direi di si

Non so se siete riusciti a seguirci, chiaramente voglio dire, diciamo che questo è diventato attualmente per tutti quelli che fanno questa chirurgia abbastanza uno standard da noi, chiaramente con l'elasticità e la tranquillità di poter tornare indietro al bisogno,

quindi aggiungere trocar e dicevo più che l'aspetto fisico che è difficilmente studiabile l'impatto in termini di dolore post operatori eccetera, è l'aspetto psicologico che abbiamo notato, alla fine si svegliano senza drenaggi, sondini, catetere, niente e hanno solo qualche graffetta, 3-4 graffette sul trocar più centrale

E questo sostanzialmente aiuta un po' la percezione almeno soggettiva del paziente, che ho notato essere quasi preponderante alla fine.

Il paziente che va in sala operatoria tranquillo, con fiducia nel gruppo, si recupera e si sveglia sempre meglio del paziente che entra in sala operatoria molto agitato, ansioso, dubbioso sulla scelta fatta, eccetera.

Quindi spiegargli bene, parlarci bene prima e poi sostanzialmente sono piccole cose che, ripeto, inizialmente mi sembrava di fare un'acrobazia e di far pagare il prezzo al paziente di un virtuosismo inutile,

mentre invece attualmente ci stiamo trovando realmente bene e pensiamo di continuare un po' questa esperienza per vedere un po' dove ci porta

quindi essendo che la sleeve ormai è venuta a noi a tutti abbiamo pensato dal punto di vista tecnico

Abbiamo pensato di discutere insieme di queste cose, dalla retrazione a ventosa del fegato all'approccio a Tretrocar, se possibile.

Se uno capisce che non rappresenta un problema particolare, è un fegato che come si sfiora anche nel posizionamento della ventosa, basta sfiorarlo e ci sanguina.

Ok, poi vediamo a che distanza siamo dal piloro, lo capisco, ok, qua secondo me è già, qua abbiamo il piloro, quindi facciamo ancora un morsino.

siamo partiti dai 6 7 centimetri e poi cerchiamo ci siamo spostati progressivamente verso 4 facciamo

anche diciamo che qua che ne pensate dall'immagine che vediamo noi il piloro sembra quello che ha

indicato per ultimo in effetti c'è una domanda dall audience che vedi dovevo fare la prima il

quarto eventuale trocar sarebbe un trocar da 5 mm il quarto per il fegato eventualmente dipende

Comunque da 5 mm è la risposta, poi dobbiamo valutare se lo posizioniamo per il fegato, se ci basta una Joanne o qualcosa di simile o se abbiamo bisogno di un endopaddle perché abbiamo proprio un fegato gigantesco, steatosico e allora a quel punto lo ritraiamo dal fianco destro e serve un 12 mm in fianco destro.

però ecco la maggior parte dei casi, la maggior parte dei casi ce la caviamo con, mi sembra che funzioni ecco, nei casi ancora più banali è possibile, chiaramente si parla di casi super favorevoli, retrarlo con un beres da 15, un beres lungo rivestito della sua cappuccio sostanzialmente

chiaramente all'inizio dell'esperienza

penso un po' tutti

volevamo il fegato super

sollevato

fino all'inverosimile

attualmente ci basta

una corretta visualizzazione

dell'angolo di is sostanzialmente

quindi

vogliamo

si è storta

pulire un pochino meglio qua

per far vedere i pilastri

l'altra cosa che facevamo inizialmente

è che ci accanivamo

Ci accanivamo molto su questa parte, smontavamo quasi la giunzione esofagogastrica, cosa che sarebbe invece bene, col tempo abbiamo capito meglio, lasciare in sede anche per tutti i meccanismi antireflusso che comporta.

quindi una volta che siamo certi di non aver lasciato fondo gastrico

ci fermiamo, non andiamo più a scheletrizzare completamente tutto

e l'altra cosa, rimuoviamo il grasso sufficiente a capire che stapleriamo

non su tessuto adiposo spesso ma su tessuto muscolare gastrico

scheletrizzavamo tutto in maniera straordinaria

partivamo proprio dal fat pad

e quindi poi quando arrivavamo a staplerare

non dovevamo più rimettere mano ovviamente

però qua a volte

specialmente nei BMI molto elevati

si può anche pensare man mano che si arriva

con la sezione

secondo una linea corretta

di anche perfezionare la cosa

in relazione a cosa ci serve e a quanto ci serve, quindi comunque il fondo è tutto liberato e ora vedremo poi sull'ultima staplerata se ci piace, se ci soddisfa oppure no.

Allora scendi col sondone, dottoressa Picchioni, super anestesista bariatrica e poi questo già ancora da un bel po' di tempo prima abbiamo iniziato a effettuare la sezione tutta dal solito trocar, tutta dalla mano sinistra.

e ci troviamo, devo dire, molto bene

da una pinza invece di questo

qui non dietro il trocaro

allora io credo che i problemi se si fanno

quando si va tanto verso il pilore

nella nostra esperienza

è che si fanno sull'angulus

quindi anche se andiamo molto

sulla grande curva ci spingiamo molto verso il pilore

dobbiamo stare attenti a non strecciare troppo l'angulus

altrimenti poi il problema si fa lì

tendiamo il viscere in modo da non includerne troppo nella suturatrice

controlliamo anche di dietro

quindi sei a riscontro sul sondone in questo momento

sondone, vai Raffaella, puntalo un po' più avanti

ok, ok, è libero

ha preso una destinazione più in antro

togliamo pure i fili

ok, usiamo sempre materiali di rinforzo

le prime staplerate, almeno 2-3 con carica nera e materiale di rinforzo riassorbibile.

Abbiamo iniziato così, abbiamo avuto il privilegio di iniziare utilizzandolo, ci siamo trovati

bene, con buoni riscontri e quindi diciamo come spesso succede, avendone la possibilità

non abbiamo mai cambiato e non abbiamo neanche mai adottato strategie diverse tipo overswing

piuttosto che clip metalliche piuttosto che colla di fibrina o qualsiasi altra

espediente per ridurre controllare il sanguinamento e cercare di assicurare

una step online in qualche modo per ridurre il rischio di fistula

la cosa che abbiamo imparato a fare nel tempo è aspettare molto veramente tanto

un po' noioso, però speriamo aspettando di recuperare tempo poi nella fase di controllo

dell'emostasi. Vediamo il nostro sondone, anche se a molti non piace, anche questa è

una cosa che abbiamo sempre fatto, cioè piccoli superficiali tocchi di monopolare con l'aspiratore

elettrificato e di solito questo è più che sufficiente, è veramente eccezionale dover

fare altro, intanto che lo facevamo sempre in chirurgia open, lo facciamo da sempre anche

in laparoscopia e onestamente non abbiamo mai riscontrato problemi da questo punto di

di vista dimmi se non siete d'accordo no no anzi stavo su duratrice tra l'altro le mostasi in

questo caso siamo stati abbastanza sfortunati perché di solito non si vede una goccia usando

questa strategia allora vediamo se cerchiamo di non fare doppio strato e poi ce lo tiriamo

dall'alto chiudiamo e controlliamo di essere simmetrici direi che va bene ruota al sondone

è libero

e allora purtroppo

tira pure via i fili

purtroppo dobbiamo attendere un minimo

togliamoci questo tubetto di torno

devo dire che oggi chiaramente

con il bello della diretta

abbiamo avuto

fortunatamente ci siamo collegati dopo

abbiamo avuto qualche difficoltà nel collocarlo bene

perché il filo era fragilissimo

è bastato sfiorarlo qua

però di solito si attacca veramente

al primo colpo

e basta staccarlo un minimo

basta staccarlo un minimo

e si riattacca al volo

tipo se io mi volessi spostare

da questa posizione un po' più in alto

nel momento in cui sono a fare

l'angolo di hiss

piuttosto agevole e pratico

non pensavo onestamente

oggi non l'ho sposto

perché ci vedo abbastanza bene

perché ho paura di fare una figuraccia e rimangiarmi

quello che ho appena detto

per curiosità

l'asciuzione a quanti centimetri l'acqua è?

scusa non ti ho sentito

perché c'era il rumore della strutturatrice. Quanti centimetri d'acqua è? 600, meno 500 meno 600, ma con un comune

dispositivo da parete che c'è in tutte le sale operatorie, non una cosa straordinaria, quello a cui si attaccano

gli aspiratori da open, gli aspiratori dalla paroscopia e quant'altro, non cose straordinarie.

Lo usiamo anche per a volte plastiche di Ennei Atali, Nissan e quant'altro, perché la Nissan non so l'esperienza degli altri ma richiede spesso 5 trocar, allora se si può risparmiare su dimensioni dei trocar e quant'altro, non che sia un fissato di questo aspetto, tendiamoci.

Però laddove è possibile, dove la cosa non pregiudica il risultato in termini di sicurezza e di qualità e si può fare senza trasformare l'intervento standard in un'odissea solo perché abbiamo voluto rinunciare a un accesso, diciamo che cerchiamo di farlo.

E comunque è più l'impatto psicologico che quello fisico, il paziente che sale indietro senza alcun dispositivo attaccato di nessun tipo, tubi, drenaggi, sondini, cateteri e soprattutto si guarda la pancia nella quale ha parecchio male dopo la sleeve spesso, comunque un dolore pigastico c'è, però poi non vede niente e spesso si tranquillizza.

vede poca cosa se non altro

sicuramente meno di una coloscistettomia

standard

in effetti vedrà tre cerotti

neanche perché i due

da 5 mm li chiudiamo

con la colla, quindi vede un cerotto

nel centro della pancia

di quelli piccolini

togli pure, ruota il sondone

un cerotto nel centro della pancia di quelli piccolini

che dicevo, chiudiamo

quello centrale che è il punto di maggior tensione

con graffette metalliche

per star più tranquilli perché se c'è una goccia di siero esce fuori

mentre la colla a volte per chiudere accessi negli obesi di più di 5 mm

ci ha dato qualche dispiacere, piccole raccolte sotto

che poi è difficile gestire con la colla

mentre con le graffette spesso non c'è bisogno di niente

io attendo sempre molto però penso di investire il tempo prima

e risparmiarlo dopo sostanzialmente

spero, quantomeno l'intento sarebbe quello

una delle cose

sì sì Singard

una delle cose, devo dire, da quando sparo tutto da sinistra

è che

le sleeve

mi vengono più frequentemente

più facilmente

molto più dritte

cioè riesco a ottenere

dei risultati migliori

da questo punto di vista

con più facilità

senza sforzo

senza dover andare a cercare cose particolari

Abbiamo ritratto un pochino il sondone appena appena in modo da non avere il tubulo sotto tensione ora che è quasi del tutto fatto e abbiamo utilizzato per il momento tre cariche pur essendo partiti abbastanza in là verso il piloro sulla grande curva.

Quindi diciamo alcune opzioni di piccole variabili su questo tipo di intervento che ormai è estremamente diffuso, molti ne hanno grande pratica e quindi uno piano piano cerca di…

La nostra attività, ripeto, essendo anche una chirurgia generale, non è un'attività straordinaria, comunque è un'attività da circa 120 casi l'anno, di cui un 60-70% sono sleeve gastretto, quindi comunque un'attività che nel tempo cerchiamo di migliorare e di perfezionare, da vari punti di vista.

Siamo partiti da 10 nel 2011 e poi piano piano ci siamo dedicati risorse perché non basta

il chirurgo come tutti sanno e nell'ospedale pubblico forse la difficoltà più grande

è appunto trovare il resto delle risorse, può darsi che non mi basti, che mi serva

quel famoso mezzo millimetrino

che ti fa usare un'altra sotturatrice

ma preferisco

avanza

preferisco non forzare

direi che questa distanza va bene

vediamo sotto

da non rimanere fregati

con una ridondanza

no direi che va bene

quindi sondone libero

tira via

ma direi avanza

vediamo un po'

direi forse senza

ma intanto mettila verde

poi magari te lo dico al volo

E quindi, insomma, piano piano, ripeto, da avere il fegato tutto su e 5 trocare e 15 operatori al tavolo, attualmente nella maggior parte dei casi, poi ovviamente ci sono i casi particolari molto impegnativi, però riusciamo a farla in due senza particolari sofferenze in questa maniera che cerchiamo in qualche modo di mostrarvi.

Ok, vediamo se basta, penso proprio di no, ci vuole una verde senza.

scaramanticamente un'altra direi che ci sta

si si

sicuro c'è proprio un millimetrino

io credo che i costruttori

delle suturatrici abbiano inventato

un modo per far sì che avanzi

quel 2 mm in fondo

che alla fine richiedono sempre

un'altra sparata perché se no

non si spiega

allora un'attenzione particolare se si vuole stabilare

tutto da sinistra

questa è una spugnetta che noi usiamo sempre al posto della garza

molto comoda

togli pure il sondone senza aspirare

A questo punto non facciamo altro, abbiamo smesso anche di fare il blu test intraoperatorio, lo facciamo solo in caso di malfunzionamenti della suturatrice, per cui si è costretti a fare qualcosa di atipico, dare punti, rinforzare in qualche maniera, cose che uno si augura di non avere mai.

però diciamo che se va tutto liscio apparentemente come in questo caso non facciamo del blu che

sembra no che sembra si aspetta allora aspettiamo un attimo perché abbiamo l'ivac no voglio prima

controllare quassù che poi magari potrebbe essere più difficile vieni ok allora smogliamo

il fegato e ritraiamo il pezzo dal trocar esterno indietro mi fa vedere il pezzo ok sgancia pure

ma questo è poi estra estraiamo anche lfx esatto estraiamo anche l'ivac e poi utilizziamo di solito

chiudiamo sempre gli accessi più di 5 mm sia in chirurgia generale che nell'obeso ora questo

pezzo ora lo recuperiamo quello di solito diamo l'insufflazione al trocar da 5 in un attimo lo

recupero prima subito la pinza entrate a qualche parte per favore lo recuperiamo un attimo perché

nella foga diciamo che la cosa migliore è togliere prima il livac con il trocar con questo conetto e

e poi dopo togliere la sleeve.

Nella foga di farvelo vedere non l'abbiamo fatto.

Questo dispositivo di chiusura probabilmente molti lo conosceranno già,

però sostanzialmente negli obesi è molto comodo perché ha delle guide preformate

e siamo sicuri di dare un punto trasfasciale.

Io non faccio nessuna manipolazione di mio a trovare la superficie in qualche maniera.

ecco siamo chiusi

chiaramente è un pochino

tra virgolette sprecato

se abbiamo un solo accesso da chiudere

ma se ne abbiamo due o tre

è un buon

prodotto che usiamo

sempre sostanzialmente

ormai sono tanti i pazienti in chirurgia generale

anche sovrappeso

e lo utilizziamo anche in quei casi

l'ago tipo reverden

si lo usiamo anche noi

nei pazienti più magri

e tra l'altro ce ne sono di pluriuso, quindi a costo zero, un filo e basta, e li utilizziamo.

Però nel paziente obeso ne abbiamo rovinati, piegati, ne abbiamo piegati un bel po' a volte,

e questo qua sostanzialmente ha un costo, sembrerebbe una cosa molto complessa,

ma in realtà ha un costo di un endoclose, quindi di un dispositivo pluriuso, monouso scusate,

che tutti usano e vedete il trauma anche sul fegato è sostanzialmente niente, ricontrolliamo

un attimo la linea di sutura perché comunque partiamo dal basso, sembra a posto, la pressione

è buona, madonna questa cosa del fegato è una cosa che sfiora, quella è stata una piccola

lesione che ho fatto all'inizio sollevando il fegato per mettere l'IVAC, ok vabbè,

l'epatetomia a parte

si ma magari un po' di snow va?

ce n'hai un po' di snow?

ok sembra a posto qua

un momento lo lasciamo qui

si mettiamo appena una faldina

di fibrillare sul

è uguale

su quella lesione epatica

che veramente colpa mia

inavvertitamente all'inizio

ho fatto così come vedete ora

e subito non mi ha perdonato

ce n'hai ancora?

Vi volevo solo far vedere gli accessi una volta tolti i trocar, ho appena un ritocchino qua, ok, e devo dire anche nei casi in cui abbiamo poi rioperato i pazienti per colecistotomia o per altri motivi o per convertire la sliva a qualcos'altro,

probabilmente rimane un campo molto ordinato perché troviamo veramente poche poche aderenze

una cosa abbastanza ordinata il che indice che probabilmente la step online trattata così

funziona abbastanza ecco noi per ora finché ce li acquista non abbiamo intenzione di cambiare

ecco poi guarda dunque rimuoviamo pure sottovisione magari vai vai l'altro tutti

trocar senza lama si utilizza il palloncino nell'obeso è più facile togli pure è più

facile diciamo che il trocar non venga fuori accendete pure anche le luci di salava si

Sì, sei quell'esterna tu?

Sì, adesso vediamo.

Allora, fagli vedere.

Ah, sì sì.

Vediamo se riesco a far capire.

Sì, prova a venire tu con quella.

Frettai.

Adesso si sposta un attimo, lui ora che ha legato, te lo fa vedere.

Poi, per carità, sono pazienti obesi, certo l'aspetto estetico non è la dominante,

ma qua non è l'aspetto estetico.

Ecco, ci tenevo a far passare, almeno nella nostra esperienza, questo messaggio.

cioè è la tranquillità del paziente che gli sembra sostanzialmente effettivamente di aver fatto molto poco, di aver fatto un intervento per cui non è lecito provare troppo dolore, 5-5 o 12 o 15.

Sì perché nella mia esperienza alla fine il 12 con un taglio cutaneo stretto senza lama alla fine va sempre un po' un minimo allargato, un millimetrino di cute, due millimetrini di cute e anche divaricare poi con l'indice la fascia perché comunque la sleeve a me non esce senza un minimo di divaricazione.

E quindi dal 15, spesso anche il 15 bisogna un minimo divaricare, far sì che possa uscire il pezzo, non lo mettiamo nel sacchetto, quindi senza strapparlo e creare presupposti poi per un problema di accesso.

Ora mette le graffette e poi altri con calma la colla, però ecco il paziente vedrà solo queste 3-4 graffette qui in centro.

sostanzialmente

perché di là ora fa

la dottoressa Bruno fa la struttura intradermica

basta un punto di intradermica

e un po' di scianoacrilato sostanzialmente

per carità

nulla di straordinario

però diciamo che i pazienti gradiscono

abbiamo avuto anche fratello e sorella

operati a distanza di mesi

uno dall'altro e nel frattempo avevamo cambiato

tecnica

e il fratello ci ha detto

perché a lei avete fatto quelle tre cosine

e me ho

quattro buchi da dodici

non mi ha detto quattro buchi da dodici

però mi ha alzato la maglia e mi ha fatto vedere

e lui ci aveva ben di più

perché nel frattempo ci siamo evoluti

se lo sapevo aspettavo

battute per carità

però se si può fare

in sicurezza senza rinunciare a nulla

senza allungare i tempi

perché no

noi abbiamo

concluso

con una bassa soglia ovviamente

Se uno si trova in difficoltà, prima di strappare un breve, di fare una cosa fatta male, di creare un problema, aggiungere un procar, chiamare un aiuto in più, un assistente in più e metterci nella condizione classica, standard.

Quindi prima di tutto la sicurezza, poi se si riesce anche a far di meglio e il paziente gradisce, perché no?

No, è convincente.

Io vi ringrazio.

Noi abbiamo finito, nel frattempo fagli vedere la visione finale.

sostanzialmente

colla colla

e 4 graffetti

e poca roba

grazie mille

anche il professor Palassini

vi ringrazia

grazie a voi

a presto