Trattamento Chirurgia Benigna Giunto Gastroesofageo Prof. Felice Pirozzi

Buonasera, vediamo sempre la diapositiva. Fabrizio, adesso sono in onda, è arrivato anche Pirozzi, tutti i colleghi che poi lo modereranno sono presenti e con immenso piacere daremo la parola al professor Pirozzi,

che verranno gestiti da Elmore, Di Marino, Gabriele Anania, Santi e Leonardo Vincenti.

È in onda Pirozzi? Allora, se gli vogliamo dare la parola...

Sì, eccoci qua. Mi senti Giorgio?

Ti sentiamo perfettamente.

Perfetto. Ti ringrazio per questa opportunità.

Io ovviamente ringrazio anche tutti i commentatori che hanno accettato l'invito perché abbiamo scelto commentatori di livello importante e quindi sicuramente mi auguro che con loro ci sarà una discussione positiva

che possa permettere poi ai discelti che sono collegati di poter arricchire il loro bagaglio culturale

e quindi fare sempre meglio la propria attività.

Vogliamo partire con la presentazione?

L'argomento di stasera è il trattamento chirurgico della patologia benigna del giunto gastroesofageo

per cui noi analizzeremo un po' se possiamo andare alla diapositiva successiva

o posso

posso pure controllare io?

penso di no

ok perfetto

parleremo un po' di tutti

gli aspetti

della patologia benigna del giunto gastroesofageo

quindi parleremo della calasia

parleremo del reflusso gastroesofageo

delle ernie pari esofagee

e della redo surgery nei pazienti con recidiva

nei pazienti con recidiva

di tale patologia

ho pensato che

di affrontare 360 gradi

come penso era anche il desiderio di Giorgio, questa tematica e quindi partirei appunto con questa introduzione.

Noi sappiamo bene che la giunzione gastroesofage è una zona molto complessa,

perché è un complesso sistema che comprende una parte anatomica, una parte funzionale,

c'è la variabilità poi dei pazienti e anche poi incide molto quello che poi anche l'impatto della

malattia andiamo alla diapositiva successiva quindi noi quando affrontiamo questo tipo di

chirurgia ci poniamo un obiettivo che più che quello di riparare ma quello di restaurare

quell'equilibrio di cui parlavo prima e che serve poi dal punto di vista funzionale a far rientrare in un'area di benessere il paziente.

Andiamo a quella successiva, ma per poter ottenere successo in questo tipo di chirurgia vediamo noi dobbiamo tenere presente vari aspetti.

Innanzitutto occorre fare con accuratezza la diagnosi, quindi c'è bisogno di una corretta

identificazione della patologia, quindi interpretando in maniera corretta i sintomi, sapendo escludere

poi diagnosi alternative.

Ma per fare una corretta diagnosi della patologia genetica, ci vengono incontro vari strumenti

quali il transito baritato dell'esofoco gastrico, l'esame endoscopico, la manometria ad alta risoluzione,

la pH in benziometria, nonché la TAC.

In alcuni casi anche l'endoflip, che ci permette di avere delle valutazioni in casi particolari

laddove la diagnosi è al limite della conferma.

E così come anche bisogna avere ben presente il tipo di ernia,

quindi la giusta morfologia, quindi l'integrità della regione grurale.

E così come anche valutare, come dicevo prima, la motilità e anche poi lo svuotamento gastrico.

Andiamo ancora avanti.

Quindi noi dobbiamo tutto questo per far sì che noi possiamo poi adottare una strategia chirurgica

ritagliata sul paziente, perché dobbiamo selezionare quale può essere per quel paziente

la fundoplicatio più appropriata, decidere se è necessario o meno mettere una mesh su questo

su questo viato, valutare la miotomia e per quanto estenda questa miotomia

e con quali strumenti eseguire questa miotomia in rapporto a quelle che sono

i disordini della motilità esofagea, quindi procedere ad una dissezione

meticolosa, ad una completa mobilizzazione dell'esofago affinché ci sia

una tension free repair e così come anche è importante la preservazione dei nervi vaghi,

ma tutto questo si sintetizza poi in una indicazione appropriata anche in relazione a quelle che sono le aspettative

dei pazienti, della presenza di comorbidità, di precedenti interventi sull'APRGI di chirurgia gastrointestinale.

Quindi è importante anche avere un'appurata classificazione delle patologie, cosa che tutto questo messo assieme può essere fatto, riteniamo, soltanto poi in centri di adeguato livello per il trattamento, quindi con elevata esperienza nel trattamento di questa patologia.

Andiamo avanti.

Oggi per quanto riguarda i disordini della modalità, perché è l'argomento con cui inizierei questa relazione,

vediamo che quella che viene utilizzata è la classificazione di Chicago 4.0,

che da un lato ci classifica i disordini dell'aggiunzione di classi asoprogeghe,

suddividendolo in classi di primo, secondo e terzo grado,

Nonché poi abbiamo anche lo spasmo e quindi l'iperperistaltismo della giunzione di gas e esopagee e divide appunto i disordini della giunzione di gas e esopagee, quindi da svuotamento, quindi da ipertono, dello sfintere, poi dai disordini legati alla peristalsi che possono essere classificati in contrattilità assente o spasmi di esopagee distali, un'ipercontrattilità esopagee,

o un'efficace motilità esopogeale.

Andiamo avanti e nell'ambito dei disordini della motilità

vediamo che, vedete qui, rappresentati nei vari aspetti,

andiamo ancora avanti, vediamo come in questo schema

si vede come e quando trattare questi tipi di pazienti.

Quindi vediamo come la POEM o la miotomia, secondo Heller, sia la long che la classica, hanno un ruolo importante, sempre accompagnato da una fundoplicatio parziale.

Vediamo come per esempio nell'ipercontrattilità dell'esofago, quindi qui ci sono dei severi sintomi refrattari, vediamo che la POEM rappresenta per esempio il trattamento che la fa da padrona lasciando poco spazio a quella che può essere una miotomia o forse lasciando spazio tanto a una miotomia, secondo Heller, long.

Quindi andiamo ancora avanti, vediamo qual è il moderno trattamento della galassia che

vedete qui rappresentato. Vediamo che la dilatazione pneumatica ha ancora un suo ruolo

importante, soprattutto per i pazienti che hanno un basso rischio di luce, quindi può essere la

prima modalità di approccio e vediamo che in caso di fallimento qualora siamo di fronte a un tipo 3

di atlasia allora vediamo che l'apoem rappresenta il trattamento di elezione mentre invece vediamo

nei pazienti al di sotto dei quarant'anni che hanno una atlasia di tipo 1 o di tipo 2 vediamo

che la miotomia secondaria del più fondamentale rappresenta il trattamento di scelta ovviamente

ci può essere anche una correlazione fra fra le due e quindi un interscambio di trattamento

secondo poi di come l'evoluzione della patologia fino ad arrivare addirittura nei pazienti con

esopo così come idea addirittura con i fallimenti dei trattamenti meno invasivi arrivare addirittura

mentre nei pazienti ad alto rischio bisogna prendere in considerazione l'utilizzo di botulino

o di farmaci come possono essere i calcio antagonisti o gli antidepressivi tricirurgici

che possono essere di aiuto nel trattamento di pazienti che hanno delle comorbidità e che

quindi hanno un alto rischio chirurgico e soprattutto se sono pazienti anziani.

Se andiamo avanti, ma noi quando parliamo di biotemia secondo Ehler dobbiamo sapere che non

Non è una tecnica chirurgica codificata adesso, ma è una tecnica codificata da Heller nel 1913.

Quindi è una tecnica più che centenaria, ha un suo ruolo ben standardizzato e sappiamo qual è il valore di questa metodica.

andiamo avanti e vediamo che in questo studio fatto da costantini che prendeva in esame 25

anni della propria esperienza quindi in un singolo centro terziario di per il trattamento di questo

di questa patologia in cui prendeva in considerazione 1.001 pazienti trattati

di tipo laparoscopico con una Heller-miotomia, vediamo come a 10 anni i pazienti senza, liberi

da sindrome, erano più dell'80%. Andiamo ancora avanti e vediamo a 20 anni, meno male

manteneva la stessa, anche a 20 anni, le percentuali erano intorno all'80%, per dire come il trattamento

adeguato per queste patologie rappresentate anche sia dalla dilatazione come dicevo prima che dalla

miotomia che dalla miotomia porta ad ottimi risultati qualora vengano la tecnica chirurgica

adattata sia adeguata per quel paziente vediamo che in questo studio recidiva dei sintomi si

si aveva in 105 pazienti e solo nel 9,1% dei pazienti si aveva poi una anomalia della

piacchia e metanzometria delle 24 ore. Vediamo come anche con un tasso di conversione

paralo 0,8%, un indice percentuale di perforazione della mucosa molto bassa e anche con

mortalità altrettanto bassa andiamo avanti questo è il nostro modalità e quindi non sono delle date

approccio a questo tipo di chirurgia vedete la disposizione dei trocar come siamo abituati a

utilizzarla sia in laparoscopia che in robotica andiamo avanti e vediamo che l'intervento prevede

una serie di fasi. Innanzitutto quella dell'esposizione, perché è importante prepararsi il campo,

quindi noi abbiamo messo in parallelo sia l'intervento laparoscopico che il robot, in modo da far vedere

come in entrambe le strumentazioni i tempi chirurgici sono analoghi. Vediamo che partendo dalla preparazione

del pilastro di destra, andiamo poi verso quello di sinistra in modo da esporre poi

l'oreato esopageo, riteniamo che la plastica antireflusso che noi andiamo sempre a fare

che è una DOR, debba essere fatta morbida, quindi tension free e quindi procediamo sempre

alla sezione dei primi due o tre vasi brevi e lo facciamo all'inizio, soprattutto quando

poi andiamo a prepararci il pilastro diaframmatico di sinistra perché questo ci permette sezionando

questi vasi brevi di approcciarli in maniera più adeguata in modo da non procedere dall'alto verso

il basso ma dal basso verso l'alto in modo da esporre bene la preparazione del pilastro e quindi

poi una volta preparato anche il pilastro di sinistra e quindi sezionati i vasi brevi ci

ci dedichiamo poi a quella che è l'esposizione della faccia anteriore dell'esopoco,

sapendo che la preparazione intrapedestinica deve essere importante,

perché a seconda se noi decidiamo di fare una miotomia classica o una miotomia long,

sappiamo che dobbiamo estendere la nostra miotomia per 6-8 cm in ambito esopogeo.

Può essere molto utile in queste manovre utilizzare più che manovre di sezione, manovre di sezione e quindi preparare bene l'esposizione del campo operatorio per poi dedicarsi successivamente a quella che è poi la miotomia in senso stretto.

Andiamo avanti. Quindi una volta eseguita la corretta esposizione si procede poi alla miotomia.

Vediamo in questi due video, in quello di sinistra, una paziente che oltre ad avere questo problema calassico

aveva anche un problema di risalita del giunto gastroesofageo nel mediastino per cui abbiamo

preparato in questo caso a 360 gradi l'esofago in modo da poterlo poi attrazione su fettuccia

quindi una volta preparati ed esposto in maniera chiara quella che è la faccia anteriore dell'esofago

si procede alla biotomia con l'accorgimento tecnico, nel caso vedete qui di sinistra,

di utilizzare la parte inattiva dello strumento ad ultra-suono, l'energia ibrida, che in questo

caso la stiamo utilizzando con Thunderbit, mantenendo questo a contatto della mucosa

al fine di ridurre i rischi di un eventuale danno mucoso. Mentre invece lo strumento

robotica che stiamo utilizzando è uno strumento a radiofrequenza, ma che va miscelato, secondo

la nostra opinione, con un altro strumento, soprattutto che è l'uncino, soprattutto quando

si procede verso il basso, verso lo stomaco, quando si vanno a sezionare le fibre ciformi,

perché viene più semplice l'esecuzione della miotomia verso lo stomaco. Vedete, noi abbiamo

l'abitudine di misurare con un centimetro ma si può utilizzare anche una fettuccia già

tagliata con quelle misure in modo da verificare la nostra estensione sia verso l'esofago ma anche

buona esecuzione dell'operitomia

con un aspetto sia indiretto

perché vediamo eroniare la mucosa

attraverso la breccia

e sia perché mettiamo

un sondone da 36 French

che ci permette poi

di avere

contezza dell'integrità della mucosa

ma soprattutto del fatto che

non ci sono delle fibre ancora

da davvero poi rimuovere

andiamo avanti

dopo aver eseguito la miotomia la plastica antireflusso da eseguire è una DOR, quello che noi facciamo sempre

in quell'intervento che avete visto nel video precedente dove era stata preparata la 360°

lì abbiamo invece fatto una ricostruzione secondo Toupet

In questo caso, per un'omogeneità delle immagini da far vedere sempre con il confronto robotica alla paroscopia, abbiamo fatto vedere in entrambi i casi una ricostruzione secondo d'oro.

Fissiamo alla pilastro diaframmatico la valva che rimane sulla sinistra e poi con una continua utilizzando un filo non riassorbibile ma intrecciato fissiamo la valva alla componente muscolare con lo scopo non solo di dare consistenza ma anche che ci permetta poi di mantenere aperta quella che è la nostra miotomia per evitare poi recidive.

per fibrosi post-operatorie a distanza.

Quindi una volta completata la valva di sinistra

si procede poi al confezionamento

dell'emivalva 180° secondo DOR

quindi si prende il fondo gas

che lo si fissa al pilastro di destra

e quindi allo stesso modo come avete visto

Questo nel fissaggio con il pilastro di sinistra e con la valva che stava a sinistra, si esegue allo stesso modo il fissaggio di questa parte della valva, quindi al pilastro di destra e poi con la continua si va fissando poi l'emivalva anche alla componente muscolare del lato di destra,

sempre con l'intento che poi questo mandenca ha aperto quella che è poi la miotomia per evitare

problematiche di recidivo. Andiamo avanti, vediamo che in questo studio, in questa meta-analisi in

cui si confrontava la laparoscopia con la robotica, vediamo come al di là ovviamente di tempi

chirurgici un po' più lunghi per la robotica rispetto alla laparoscopia, vediamo come uno

dei aspetti importanti che qui vedete evidenziato a favore della robotica è che la percentuale

di perforazioni della mucosa esofagea intraoperatoria sono ovviamente abbattute rispetto a quello

che può essere l'approccio ormoloscopico, quindi tutto a favore di questo approccio.

Andiamo avanti.

Così come anche sempre in questo confronto tra robotica e laparoscopia,

vediamo in quest'altro studio pubblicato nel 2022,

vediamo a seconda del volume chirurgico che sia sempre fra 6 e 20 casi,

fra meno di 20 e più di 20 casi,

Vediamo come tutto è sempre a favore dell'approccio robotico rispetto a quello laparoscopico, anche se poi non c'è una differenza in termini di mortalità, di lunghezza di atteggenza ospedaliera e così come anche nelle altre problematiche di confronto tra robotica e laparoscopia.

andiamo avanti per questo è lo studio di prospettiva però anche se noi diciamo che la robotica può

dare dei vantaggi però comunque l'atto chirurgico è sempre quello condotto dal chirurgo per cui come

potete vedere in questo video fare attenzione perché mentre io sto posizionando le fibre

trasversali poi ho immaginato che queste erano sempre delle fibre trasversali rivedendo il

video ha detto come ho fatto a non vederlo e quindi ho tanto smesso di sezionare quando

poi ho verificato che c'era un foro nell'esofago quindi fare attenzione perché quella complicanze

dietro l'angolo anche se come potete vedere in questo caso insisto veramente c'era questa

breccia nella mucosa esophagea tutto è stato risolto con una sutura quindi che abbiamo eseguito

e poi abbiamo messo un po di cola sulla rima di sutura nonché poi ovviamente la plastica secondo

Abbiamo fatto in questo caso anche un transito in prima giornata per verificare l'integrità della mucosa e devo dire che con nostra gioia il paziente non ha avuto nessuna problematica nel posto operatorio.

Però il messaggio è che non tutto è bello, ma bisogna fare attenzione perché basta una minima distrazione perché poi si possono avere delle problematiche e questa è una problematica che può essere risolta in maniera molto semplice con una sutura, ma che non poi scevra di pericoli e di rischi per poi complicanze anche nel post-operatorio.

Andiamo avanti, vediamo che per quanto riguarda poi la galassia tipo 3, che può essere l'aspetto della galassia dove l'indicazione all'intervento chirurgico risulta essere meno importante perché la fa da padrone la POEM,

Però vediamo come se noi utilizziamo la long miotomia rispetto alla classica miotomia, vediamo che a fronte di un maggiore rischio di perforazione mucosale, sicuramente il fallimento di questo tipo di trattamento in questo caso è tutto a favore della long miotomia.

vedete si passa al 33 per cento si passa al 10 dal 10 dal 10 per cento e questo è sicuramente

è un aspetto molto significativo di come questo tipo di acalasia possa essere trattata anche

con una longobiotomia facendo attenzione sapendo delle problematiche che si possono incorrere

Andiamo avanti e poi abbiamo l'aspetto della galassia severa, quindi dello stadio finale della galassia

quando si determina l'esofago sigmoideo.

Vediamo che gli step da mettere in campo in questa situazione è quello di liberare bene l'esofago.

è molto utile fissarlo ai pilastri diaframmatici in modo da mantenerlo in addome in modo anche

questo ci permette anche di raddrizzare l'esofago per eliminare quell'aspetto sinomoeleo e poi

procedere sempre ad una plastica antireflusso secondo d'oro solo così facendo andiamo avanti

Quindi con la tecnica del pull down andiamo avanti. Noi vediamo come utilizzando il pull down abbiamo sicuramente migliori risultati rispetto all'esecuzione della semplice miotomia.

Vediamo come le percentuali di successo in questi 94 pazienti trattati erano più dell'80%, a fronte di una minima durata in più dell'intervento, con una sovrapposizione poi non significativa delle altre problematiche.

Però vedete come i percentuali di fallimento si passano dal metodo classico per il trattamento del stadio finale, quindi della galassia, intorno al 27,5%, si passa a percentuali intorno al 6%, che è sicuramente molto significativo.

Andiamo avanti e adesso quindi io suddividerei tutti gli aspetti della patologia trattandoli in maniera separata e lasciando adesso spazio agli esperti che sono invitati alla discussione per dare il loro contributo e per dare un loro parere su tutto ciò che io ho detto fino adesso.

adesso partirei da ugo volentieri eccoci buonasera a tutti è un piacere stare qui con voi mi fa molto

piacere commentare il tuo lavoro felice tu sei un chirurgo esperto e fatto vedere dei bellissimi

video per cui complimenti anzitutto alcuni aspetti tecnici ma non per criticare ma solo per dire

quello a cui sono abituato io e alla scuola che a quello che mi ha insegnato il mio maestro per

per cui facciamo alcuni aspetti tecnici differenti da quelli che fai tu,

ma che nella sostanza non credo che poi rappresentino una differenza sostanziale in termini di risultati.

Nel senso che, per esempio, ho visto che tu non usi in alcun modo l'endoscopia intraoperatoria,

hai usato un sondone, ho visto, però non usi l'endoscopia intraoperatoria.

Non la ritieni utile, quindi credo, e questa è una delle domande che ti vorrò fare,

Perché per noi invece è imprescindibile, nel senso che noi non organizziamo un intervento di acalasia se non abbiamo a disposizione un endoscopio per poterlo controllare. Con quale finalità poi peraltro? Quello di verificare correttamente la sede dell'aggiunzione esofagogastrica e quindi quella poi di permetterci di controllare bene l'estensione della miotomia e oltre ovviamente ad un eventuale danno accidentale misconosciuto alla fine dell'intervento.

Questo è uno degli aspetti che ti chiedo.

miotomia sul versante gastrico che è l'aspetto più delicato, ho visto utilizzare da te con

abbastanza disinvoltura Energy Revice sulla miotomia mentre praticamente io non uso Energy

Revice in corso di intervento di LRDOR e tutta la miotomia la facciamo con l'uncino, con

l'uncino monopolare tenendolo ad un basso battaggio e facendo in modo di fare ovviamente

attenzione a non rovinare la mucosa e non provocare aperture accidentali. Poi l'altra

cosa che mi ha sempre insegnato il mio maestro è quella di preparare tra virgolette meno

possibile l'esofago, cioè le preparazioni per caricare l'esofago piuttosto che prepararlo

in maniera estensiva sui pilastri. Di fatto noi, partendo dal presupposto che questa non

non è una malattia in cui noi abbiamo

una alterazione della posizione

del giunto esofago gastrico

e quindi tutto sommato l'impianto

strutturale anatomico va mantenuto

la preparazione

deve essere il più delicato possibile

e il meno estesa possibile

sulla lateralità, ovviamente prepari la faccia

anteriore dell'esofago

decidi tu quanto salire, per quanto salire

ma di fatto

non è quasi mai capitato

anzi direi mai capitato di preparare l'esofago

di caricarlo

per rettilinearlo, se non in qualche caso di quello che hai fatto vedere tu del pull down e quindi della necessità di doverlo rettilineare, là siamo davanti ad un esofago scompensato e quindi è una situazione dove tu un intervento di questo tipo la fai sapendo già che gli risultati funzionali sono poi spesso e volentieri modesti, per cui questi sono alcuni aspetti tecnici più rilevanti rispetto a quello che hai fatto vedere tu, mi fermo.

Grazie, grazie. Ma facciamo una carrellata, perché io mi sto segnando, poi vedo le risposte.

Direi, io vado in ordine, vedo Leonardo Vincenti sulla barra che vedi in alto.

Non so se Leonardo vuole fare un suo commento.

Innanzitutto saluto a tutti, poi grazie per avermi coinvolto in questa avventura festiva.

Tu hai scritto The Boss, quindi dietro.

Certo, certo. Purtroppo avendo dato la parola a Ugo per primo ha spoilerato un po' tutti quelli che dovevano essere i disponti di riflessione in merito agli artifici di tecnica.

Anche noi usiamo un uncino protetto sul dorso, a basso vantaggio, non usiamo energy device.

Sull'approccio robotico che hai fatto vedere può dare dei vantaggi in termini di riduzione di complicanze,

diciamo di lesioni della mucosa in realtà, di questo stiamo parlando.

Bisogna anche fare un discorso di sostenibilità perché un DRG per una calasia è un DRG abbastanza deludente

e il costo della piattaforma robotica incide in maniera ancora significativa,

per cui una buona laparoscopia ad oggi, secondo me, in mani esperte, rappresenta ancora il gold standard.

Pur essendo io un robotista convinto per altre cose, ma sul criterio della sostenibilità

continuo ad essere molto molto spietato con me stesso e con i miei collaboratori.

Dal punto di vista tecnico ovviamente nessuno deve inventare niente in queste situazioni, però sono d'accordo con ungo che una esofago-gastroscopia peri-operatoria, cioè all'inizio e alla fine dell'intervento, sia molto utile, così come pure ritengo molto molto utile una selezione dei pazienti da proporre per il trattamento.

scompare nella nostra esperienza noi abbiamo l'esperienza di un centro di alto volume di

gastroenterologia sta scomparendo mano a mano la poem per lasciare spazio sempre maggiore alla

chirurgia di nota insomma l'intervento di el ardor beh vedo che c'è michele di marino e

buonasera a tutti, grazie per l'invito

ciao

diciamo che

anch'io utilizzo l'endoscopia

in operatoria

giustamente, come scelta

di strumentario

io amo molto le forbici

con il robot, quindi utilizzo

le forbici robotiche

a basso cortaggio

che ti permettono anche in alcune situazioni

di tagliare a freddo quando sei vicino alla mucosa

un'altra piccola cosa che faccio

e l'utilizzo dell'indocianina

non so se hai esperienza

sulla mucosa, per la vegetazione della mucosa

perché sostanzialmente

a volte potrebbero esserci

delle zone di mucosa ipovascolarizzata

che poi casomai possono

darti qualche problemino

successivamente, quindi le perforazioni

diciamo tardive tra virgolette

potrebbero essere diciamo

con l'indocianina viste forse

durante l'intervento

poi per il resto insomma i video erano

stupendi quindi complimenti

Poi vedo Gabriele.

Ciao a tutti, ciao Felice.

Ciao.

No, che dire,

sulle indicazioni e sulla preparazione

assolutamente non vado a decepire.

Anch'io non uso Energy quando faccio la miotomia

e comunque l'endoscopista lo voglio in sala.

Quella è una cosa anch'io.

Però sono abituato, come hai fatto vedere tu,

a mobilizzare le zone.

Mi sentiamo malissimo.

Perché purtroppo sono in una spiaggia.

si uno si sente meglio

io vi sento bene

adesso ci sentiamo meglio

purtroppo sei in una spiaggia

purtroppo

peccato

dicevo che a favore di Felice

sono d'accordo sulla mobilizzazione

possibile dell'esofago

per portarlo giù anche per preparare bene

dopo la plastica antireflusso

per il resto non uso energy

uso l'uncino

e l'endoscopista lo vuole in sala

lo voglio in sala

lo sappiamo tutti

allora io

Bertha Felice ci sono anch'io

fammi dire due cose

scusami

Stefano non vedevo sulla barra

non ero sulla barra

va bene comunque intanto complimenti

per la cosa allora le osservazioni che faccio

gran parte rispecchiano

quello che ha detto Ugo

sostanzialmente sulla mobilizzazione

dell'esofago

non sono d'accordo

non sono d'accordo di scuola

più o meno la scuola è molto simile

ma anche perché

ricordiamoci che sono dei mezzi

naturali di antireflusso

che vanno preservati

questo è il motivo principale

per cui la mobilizzazione dell'esofago

intorno ai pilastri non viene fatta

l'altra cosa

noi utilizziamo da sempre

l'approccio endoscopico

prevede non solo la valutazione iniziale

perché alle volte ci è capitato

di trovare pazienti che avevano

un tumore non una calasia

soprattutto se la prima endoscopia

non è stata fatta da noi

secondariamente noi mettiamo

un palloncino di Rigiflex

che viene gonfiato

e sgonfiato dall'anestesista

in questo modo modula in maniera

veramente ottimale l'esecuzione

della miotomia che non facciamo

mai con Energy Device

ma come è stato detto

o con l'uncino o con le forbici

e indubbiamente

evitando l'utilizzo di energie elevate. L'utilizzo del robot ha secondo me un'ottima scuola per chi

vuole approcciare la chirurgia dell'esofago in generale. Il vantaggio reale lo posso vedere

essenzialmente nella miotomia sul versante gastrico che è importante stressare perché

perché almeno due o tre centimetri di miotomia sul versante gastrico vanno fatti,

altrimenti ci troviamo nelle difficoltà e nella recidiva dei sintomi

ed è lì che possono avvenire le perforazioni durante la tecnica laparoscopica.

È difficile che la perforazione venga sulla mucosa dell'esofago,

spesso avviene nella mucosa sul versante gastrico

e lì l'articolabilità dello strumento robotico facilita.

e lo vedo

il robot indubbiamente come

nell'approccio robotico

è indubbiamente utile per quello che può essere

la docenza

sul giunto perché permette di fare

diverse

gesti tecnici dalla miotomia

al confezionamento della plastica antireflusso

quindi indubbiamente

è così. Altre cose

non mi pare di doverle dire. Ecco, grazie.

Grazie, grazie a te.

Il prossimo step sarei primo a parlare.

Per carità, per carità, mi viene bene l'ultimo, anzi è più divertente.

Per farmi perdonare, per farmi perdonare.

No, allora, io rispondo un po' alle domande.

Endoscopia, sì, sicuramente è una cosa molto positiva,

però noi abbiamo un po' di difficoltà al momento attuale

a poter avere l'endoscopista in sale, quindi un po' mutuando,

però questo non significa che sia la cosa migliore, anche che è sempre stato poi la scuola

perché avevamo lo stesso un po' di difficoltà anche quando io lavoravo con Franco, quindi con il mio maestro

e quindi di conseguenza poi abbiamo adottato questo sistema

però sicuramente tutti i vantaggi che voi avete evidenziato con l'utilizzo dell'endoscopia intraoperatoria

sicuramente sono ben chiari ed è importante questo aspetto evidenziarlo come avete fatto

Per quanto riguarda poi l'estensione sullo stomaco della miotomias, che ha messo in evidenza sempre Ugo,

certo, e anche Stefano, è importante.

E lì forse, come diceva Stefano, la robotica può mettere in evidenza il suo vantaggio,

proprio per le lesioni, cose che poi, giustamente, condivido a Piero, perché ha detto Stefano,

è lì che più facilmente, di lato quell'aspetto che ho fatto vedere io nei video,

che ho fatto vedere io, ma è sull'aspetto gastrico dove si creano principalmente le lesioni.

Quindi poter avere uno strumento come l'eruncino robotico che ti permette di andare dall'alto verso il basso

e potertelo preparare per bene, questo sicuramente è una cosa positiva.

Per quanto riguarda la preparazione dell'esofago, forse non sono stato chiaro nella presentazione.

Noi non facciamo la preparazione ampia dei pilastri così,

Ma in quel caso c'era una concomitanza anche di una patologia del giunto e allora io poi alla fine ho fatto una toupée in quel caso, non ho fatto una torre e quindi per questo l'avevo preparata.

Allora nel momento in cui avevo preparato anche posteriormente, avevo sfruttato la trazione per poter preparare meglio quella faccia anteriore dell'esofago, altrimenti sì, sono veramente d'accordo con quello che avete riferito che va preparata la faccia anteriore dell'esofago perché è lì che poi va fatta, senza alterare per quanto possibile quelle che sono quelle dinamiche anatomiche e anche poi in parte funzionali

della problematica. La paroscopia robotica di cui parlava Vincente, ma sicuramente lui ha ragione,

però essendo questo un webinar in cui, perché anch'io preferisco più, tranne in casi particolari,

preferisco dare la paroscopia alla robotica anche per i temi dei costi, però per sfruttarla

soltanto in casi particolari dove ritengo che mi possa dare qualcosa in più la robotica.

Però l'intento era quello di far vedere come si agisce in robotica e come si agisce in laparoscopia, essendo questo un webinar che poi è anche per discenti di qualsiasi livello e quindi dare una più ampia esposizione di quelle che possono essere le modalità di trattamento.

Per quanto riguarda il Verde Inducianina l'abbiamo utilizzato qualche volta e devo dire che è

giusto quello che tu hai detto, non lo utilizzi in maniera ordinaria, forse questo è un errore

perché ti permette di vedere bene anche quelle fibre e residui che a volte non si vedono

ad occhio normale, al di là del fatto di far vedere delle aree di ischemia, però ti

permette anche di vedere eventualmente qualche fibra o residui che tu vuoi ulteriormente

selezionare. Devo dire che sicuramente offre dei vantaggi, però non ho preso, a differenza

della chirurgia colorectale dove la faccio sempre, visto la colorazione, la chirurgia

dell'APGI dove faccio sempre le colorazioni, qui invece intendevo patologia oncologica

ovviamente dell'APGI, qui invece devo dire che l'ho fatto soltanto in alcuni casi, quando

non avevamo qualche dubbio, allora ho detto facciamo anche il verbo c'è,

però forse utilizzarlo in maniera diutinare potrebbe essere una cosa molto utile.

E poi vabbè, per quanto riguarda Stefano,

ho commentato assieme con quello che aveva detto Ugo,

perché gli appunti erano meno male nella stessa direzione.

Io andrei alla, non so se ci sono anche delle domande,

richiederei a Giorgio

se da casa ci sono anche

altre domande che oltre che

parlare a me le possono fare anche

ai commentatori

ho una domanda

ho una domanda io

a proposito del verde in doccianina

che io non l'ho mai usato in questi casi

qua chiedevo appunto

a chi ne ha parlato prima

ha avuto dei riscontri a utilizzarlo?

guardi

il verde in doccianina

come dicevo appunto Michele

ti permette di vedere come proprio un commento di michele perché se no dicevo e si praticamente con

con il verde indocianina giustamente vedi la vascolarizzazione della mucosa ed eventualmente

se ci sono altre fibre da dover disegnare questo ed è secondo me una cosa abbastanza semplice da

ripetere c'è da trovare in sala operatoria e quindi può essere secondo me vantaggioso

ecco questo è il concetto

quindi io di solito lo faccio

perché è un gesto

che non ti fa perdere

tempo e chiaramente è il costo

dell'indocianina però

chiaramente molto spesso

lo utilizzi con una fiala

di solito la faccio mezza fiala

quindi la puoi utilizzare su due malati

quindi casomai in una giornata di chirurgia

lo utilizzi

considerando le casistiche

basse che abbiamo

Hai trovato mai qualcosa che ti ha modificato?

Allora, un paio di volte ho messo qualche punto sulla mucosa, perché ho visto, diciamo, c'erano queste zone che l'induzione ti davano un pochettino di ipovastualizzazione, cose molto piccole, anche con i 5-0, ecco questo, l'ho fatto.

Beh, è vero che ci sono alcune precisazioni, alcune domande da casa. Qualcuno chiede se possiamo usare lo stent, forse nei casi di perforazione, penso che possono essere stenti, casomai ci siano delle perforazioni o altre cose, perché altrimenti non vedo il senso di un utilizzo dello stent.

Invece per rispondere al collega che ha scritto la lunga miotomia a quanti centimetri, sono 8

centimetri sull'esopoco e 2 centimetri sullo stomaco, quindi si amplia ad ulteriori 2 centimetri

la miotomia sull'esopoco. E quando beve il paziente? Per quanto mi riguarda il giorno dopo

bevono e cominciano già a bere, quindi facciamo sempre in questo modo qua così. Non so gli altri

dei commentatori qual è il loro

giornata successiva

prima e in prima

sì così

in prima

in prima giornata

allora andiamo alla seconda parte

della presentazione

se possiamo andare avanti

allora

passiamo alle procedure

per antideflusso

vediamo come negli anni

l'utilizzo

della chirurgia

nel trattamento della patologia di giunto gastroesofageo è andata sempre più aumentando rispetto ad altre procedure

quali possono essere quelle endoscopiche oppure l'utilizzo dello sfintere magnetico oppure della radiofrequenza.

Andiamo avanti e vediamo qui in questo slide, possiamo vedere rappresentate tutte le indicazioni,

Sappiamo bene che pazienti refrattari alla terapia medica sono un'indicazione, pazienti con esofagite grave, pazienti che hanno esofago di Barrett, pazienti con sintomatici anche dal punto di vista respiratorio associati ad una pH impendenziometria correlata per la sintomatologia

sono un'indicazione all'intervento delle considerazioni particolari ma devono essere

fatte in rapporto all'età dei pazienti ai pazienti con bmi soprattutto se sono pazienti bariatrici

per i quali bisogna prendere in considerazione un intervento anche di bariatrica e poi bisogna

essere presente sempre quelle che sono le comorbidità tenendo presente gli aspetti

psichici del paziente e anche i disordini poi funzionali dal punto di vista gastrointestinale

andiamo avanti e vediamo qui anche qui indicato un po' tutto quello che serve per poter fare una

corretta diagnosi come l'utilizzo della manometria ad alta risoluzione e della ph impedenziometrica

che sono due aspetti fondamentali per una corretta diagnosi

e che ci possono guidare anche nel corretto trattamento di questo tipo di patologia.

Andiamo avanti.

Vediamo come in questa meta-analisi che valutava i risultati a lungo termine

dell'utilizzo della Nissen fundoplicatio,

L'utilizzo prima della... vediamo come si aveva un abbattimento del bruciore retrosterenale dal 94 al 33%, come i digurgi dal 68 quasi 69% al 13%, così come però tenendo presente che quella sensazione di riconfiamento gastrico,

che spesso questi pazienti aperto nel ritorno al 50 per cento però vedete come un reto surgery

era in questa valutazione in questa meta analisi che trovata era intorno al 6 per cento ed era una

percentuale molto bassi così come l'esofagite passava dal 61.7 per cento al 7.4 per cento

quindi sono tutti aspetti positivi andiamo avanti quindi sicuramente gli aspetti fondamentali per il

trattamento di questo tipo a quest'altro aspetto della patologia del giovane ragazzo che quale

il reflusso grazie per c'è quindi lei natale e l'esecuzione di una cronoplastica posteriore di

una completa mobilizzazione mediastinica dell'esodo in modo da portarlo poi in addome

senza senza attenzione senza attenzione mentre invece gli aspetti che vengono spesso dibattuti

e il tipo di plastica da utilizzare fare la Nissen-Rossetti o da disse verso solo la toupè utilizzare

una mesce di rinforzo sezionare o meno i vasi classici brevi utilizzare come si diceva anche

prima l'approccio mentre invece poi sono altri aspetti che sono riservate a pazienti particolare

quale può essere appunto la Collis gastroplastica e poi la redo surgery o la fissazione come abbiamo visto per alcuni tipi di ernie iatali.

Andiamo avanti, vediamo un po' quello che noi facciamo, questo è un intervento eseguito in robotica, vediamo che la nostra modalità di approccio è sempre per primo al pilastro diaframmatico di destra perché ci viene molto più facile procedere in questa direzione,

quindi liberiamo il pilastro e ci portiamo verso la lamina di Limer Bertelli in modo da poter poi liberarla, in questo caso vedete che ci facciamo lo spazio posteriore all'esofago in modo da ricongiungerci poi più facilmente con la preparazione che facciamo poi sul lato sinistro dell'esofago.

Vedete come abbiamo un po' completato la sezione della lamina, passiamo anche per quanto riguarda la patologia da reflusso del giunto gastroesopageo, noi procediamo alla sezione dei primi casi, i casi ciprei perché riteniamo che la plastica debba essere tension free,

quindi una volta preparato il tutto, andiamo a verificare che la valva si mantenga in situ,

utilizziamo sempre anche in questo caso il sondone del 36 French e quindi procediamo poi così,

dopo aver verificato che l'esopoco si mantiene nella sua sede naturale, procediamo al

confezionamento della plastica in questo video vedete che utilizziamo sempre un filo non

riassorbibile intrecciato ma da un po di tempo abbiamo incominciato anche ad utilizzare del

blocco non riassorbibile perché riteniamo che ci semplifica questo tipo di solo perché bisogna

fare un doppio passaggio in questo caso perché questo pila non che sia intrecciato per uscire

potete fare tre passaggi, tre annodamenti per poter far sì che non si perda di tensione il filo.

Quindi una volta confezionata la puroplastica, procediamo al confezionamento della fundo plicazio.

di solito utilizziamo mettiamo tre punti per il confezionamento della fundoplicatio che

eseguiamo che è una nissen rossetti con l'accorgimento ovviamente di mettere oltre

al punto di nissen che fa parte della tecnica e quindi ma noi aggiungiamo la nostra esperienza

Abbiamo cominciato ad utilizzare questo punto di Carlos Pellegrini perché ci permette di evitare uno slippage verso l'alto della valva lungo l'esofo, che può essere un buon rispediente per evitare questo problema.

Andiamo avanti. Vediamo come in questo confronto tra laparoscopia e robotica, quindi per il trattamento della patologia del giunto gastroesofageo,

vediamo come non c'è una differenza statisticamente significativa, quindi non c'è nessun vantaggio fuori dalla laparoscopia e dalla robotica,

sia per quanto riguarda la disfagia, sia per l'uso di PPI, che per le complicanze intraoperatorie,

anche se in questo lavoro c'è un minimo vantaggio a favore della laparoscopia.

Però in termini di reinterventi non c'è una differenza, siccome anche dell'adeggenza post-operatoria,

è sul tasso di conversione.

Quindi possiamo dire che secondo questo lavoro non c'è la necessità per questo tipo di patologia

di utilizzare la strumentazione robotica ma basta quella laporoscopica andiamo avanti e questo passo

e commento agli esperti e direi do io l'ordine ma giusto così per evitare che partirei da santi

rovina stefano arrivo arrivo da citò commento su questo il mio commento è il robot non sa se

a mio avviso una indicazione

nell'ambito della

patologia del reflusso

è anche lì una possibilità

di utilizzo nella fase iniziale

dell'esperienza per il giunto, per quello che mi riguarda

è stata fallimentare perché

il primo intervento che doveva essere una plastica antiflusso

se non c'era Cristiano Ceccarelli a darmi la mano

diventava un disastro totale

per cui sinceramente

preferisco nettamente

farla in laparoscopia

per tantissimi motivi anche di

gestione proprio

dei visceri

la mobilizzazione

del mediastino noi la facciamo un pochino

di più di quello che hai visto tu

per avere la plastica

per avere l'esofago un pochino

più addominalizzato

di quello che nel film almeno appariva

e

il concetto della plastica

antireflusso

di calibrarla su una

sonda indubbiamente laddove questa

sia disponibile purtroppo a me non ce le sterilizzano

più quindi diventa un dramma

Però nell'esperienza che sempre abbiamo avuto questo è sicuramente un vantaggio, come provare una volta che hai fatto la iatoplastica a posizionare un calibratore tra l'esofago e la iatoplastica in modo da essere tranquillo che non ci sia un ostacolo, una possibile causa di disfagia legata ai pilastri.

Dal punto di vista della lunghezza della plastica questa deve essere anteriormente non superiore a un centimetro e mezzo perché se la facciamo troppo lunga rischiamo la disfagia, questo è un vecchio lavoro che dimostrava un po' questa cosa rispetto alla toupée che invece deve essere lunga.

Noi tendenzialmente ultimamente ci stiamo spostando di più sulla Tupè che sulla Nissan, questo perché negli anni abbiamo visto che sostanzialmente il risultato in termini di reflusso è abbastanza similare, hanno meno problematiche di disfagia nel posto operatorio,

Anche se la Nissen indubbiamente rappresenta un gold standard che è difficile lasciare anche per la sua velocità di esecuzione e quant'altro.

un altro aspetto

secondo me importante

che forse non abbiamo stressato

è sulle indicazioni

il discorso da dove non abbiamo

un'evidenza, forse l'hai detto

mi sono distratto io, da dove non abbiamo

un'evidenza di un esofagite di grado B

che giustifica per se stessa la diagnosi

di reflusso è necessario uno studio

molto adeguato

con la manometria e la

pH impedenza metria

la manometria secondo me è fondamentale a prescindere

perché ci serve per escludere i disordini motori del paziente

che indubbiamente potrebbero inficiare il risultato

e l'indicazione alla plastica antiriflusso.

Detto questo mi pare di aver detto anche abbastanza.

Sì, condivido appieno questa tua riflessione

perché è importante la manometria,

non solo la piacchimpedenziometria,

perché sono i due esami che ci permettono

uno, di capire bene che ci sia un'indicazione

per quel rapporto a riflusso

e che quindi c'è una valutazione oggettiva

della cosa

ma la manometria come giustamente tu dicevi

può aiutarci a scegliere

la giusta plastica

di reflusso perché se c'è

una motilità

alterata puoi fare

una nissen

e poi ti comporta giustamente alle problematiche

di disfagia in maniera molto più semplice

dare la parola a

ti dico una cosa, rispondo su questo punto

cioè in realtà il Taylor Head Approach

che era un approccio considerato

in passato, che era quello

proprio dove c'è il disordine di motilità

si fa la toupee e dove non c'è si fa la Nissan

in realtà molti dei disordini motori

sono secondari al reflusso

quindi in realtà qui o è un disordine

motorio veramente importante

e chiaro

allora lì si discute

ma sulle alterazioni motorie

bisogna stare un po' attenti perché in realtà

molto spesso sono l'espressione

del reflusso stesso e quindi

alla fine cambia poco, però

che tu faccia la toupee o tu faccia la Nissan

se alla fine i risultati sul reflusso sono sostanzialmente sovrapponibili a lungo termine,

quindi la scelta rimane assolutamente quella valida nell'esperienza del chirurgo.

Bene, la parola ad aprile, sto andando all'inverso.

Io adesso non so se...

Metti il microfono vicino alla bocca.

Sì, non so se è un argomento... però me ne hai parlato, fai vedere dopo qualcosa sull'emerso oppure...

Sì, sì, dopo, dopo.

Ok, per il resto direi che sono in linea con quello che ho visto. Stresso molto anche la mobilizzazione dell'esofago, anche perché io lavoravo con un crudo torace, mi faceva andare in alto, in alto, in alto. Nulla da aggiungere. Anche io uso il V-Lock per chiudere la iatoplastica, nulla da aggiungere su questa cosa qua.

Sarà interessante parlare dopo delle mesh.

Sì, sì. Di Marino.

allora io molto d'accordo

soprattutto sull'indicazione funzionale

chiaramente sul tipo di plastica da fare

a secondo della perché secondo me lo studio funzionale

è fondamentale perché

se è una patologia perigna se sbagli

la tecnica il paziente va male

quindi bisogna stare molto attenti

su quello

anche io fisso la valva

sull'esofago come ho fatto tu

per evitare insomma

che possa scivolare

e secondo me anche la preparazione insomma abbondante

dell'esofago che venga quindi molto

soprattutto floppy in addome è una cosa insomma che va fatta sempre ecco un'altra cosa la

sezione dei vasi i vasi brevi li seziono fino a quando la mia valva è bella morbida questo

secondo me è una cosa importante cioè la valva quando arriva su intorno che deve girare

intorno all'esofago deve essere morbida non deve trazionare ecco queste sono le cose

cose che faccio io e che ho visto

ultimamente fare da te.

Cioè, Leonardo, altrimenti Ugo, vai.

Eccoci, sottoscrivo tutto quello che è

stato detto, tutto quello che è stato

detto correttamente, in assoluto,

d'altronde non avevo dubbi da Stefano,

però sono incuriosito, se mi posso

permettere, così accendo anche un po' la

discussione, da che cosa è stato lui

motivato a cambiare un po la sua strategia sul confezionamento della plastica ma perché te lo

chiedo questo perché su che tipo di plastica perché te lo chiedo questo perché io ho vissuto

un cambiamento epocale nella nostra scuola perché tu saprai che riccardo la toupee non

l'aveva non la farebbe mai e non l'avrebbe mai fatta a nessuno e l'abbiamo portato invece a

a cambiare questa strategia

ma ovviamente quando parliamo

non di plastica antireflusso

per il reflusso

la malattia del reflusso ma per quando

parliamo di grandi erni atari

non so se puoi tu fare vedere felice

allora forse magari lo rinviamo

dopo questa discussione

però di fatto

per me un reflusso

a meno che non ci sono delle problematiche di alterazione

della motilità va trattata con una Nissan

mentre quando

invece abbiamo

una grossa ernia iatale dove dobbiamo avere delle componenti necessarie di fissaggio della protesi

della plastica e allora in quel punto visto che come dice giustamente stefano non abbiamo tanta

differenza in termini di risultati funzionali sul controllo del reflusso tra nissen e tupè allora

a quel punto siamo riusciti a portare anche riccardo a fare una tupè per appunto determinati

tipi di ernie voluminose ma questo adesso butta uno spunto di riflessione magari poi ne parliamo

anche dopo non vedo vincenti coinvolgiamo nel prossimo aspetto della discussione passerei di

nuovo andrei avanti perché adesso parliamo delle ernie pareesopagee se ricordo bene andiamo avanti

con la presentazione ecco qua allora l'argomento adesso è quello delle ernie pareso page sappiamo

avere il tipo 1 e la classica in natale e invece 234 sono le ernie pareso che sappiamo che il tipo

2 noi abbiamo aggiunto casa sopra già in sede ma è solo il fondo cassa che parteva verso l'alto nel

Nel tipo 3 c'è una combinazione tra il passaggio verso l'alto sia del fondo gastrico ma anche dell'aggiunzione esofago-gastrica.

Nel tipo 4 c'è un'ampia migrazione, sono quei termini in cui oltre a migrare quasi tutto lo stomaco c'è anche il colon,

un po' la minza, un po' i pancreas, un po' queste cose qua così che vengono tra i colon, in particolare

i colon trasversi che vengono attratti poi nel mediastino. Andiamo avanti, vediamo come, quando

operare, il problema di questo tipo è quando operare. Vediamo che Stilopoulos in questo suo studio

del 2002, quasi 24 anni fa, diceva che ai pazienti asintomatici o minimamente asintomatici conveniva

non fare nulla, quindi non trattarlo, perché la percentuale di possibili emergenze chirurgiche

in questi pazienti su scala annuale intorno all'1,1%, per cui soltanto i pazienti veramente

sintomatici ritenevano che andavano ad operare. Però invece se andiamo avanti, vediamo come

invece De Mister in questo suo studio del 2024 ci dice come andando ad operare tutti i pazienti

con un'ernia paresopagea, considerando l'età dai 40 fino ai 90 anni, noi diamo, e sul dividendo

il sesso femminile e il sesso maschile, diamo un guadagno di vita anche in anni, che qui

potete vedere ovviamente nelle persone più giovani c'è una maggiore aspettativa di vita

rispetto ai 90 anni, dove anche nei 90 anni c'è un guadagno di vita se vengono trattati,

se vengono operati anche asintomatici andiamo avanti e i vantaggi ci sono sempre in questo

studio di Devister ci sono anche considerando sempre in termini di guadagno di vita anche

considerando questi altri 12 item che vengono considerati in cui il trattamento dei pazienti

ma ci porta a dei sicuri vantaggi. Andiamo avanti rispetto al which and wait che proponeva

Stilopoulos, ma quando andiamo a trattare le linee di età, vediamo qui ci sono le linee

guide della Sages, mettono alcuni aspetti in evidenza, quali appunto di cui stavamo per

parlare prima, l'utilizzo della mesh, quindi il fatto che dicevo prima Stilopoulos contro

dei mister, quindi weight and weight nei confronti del trattamento, il tipo di

pubblicazione, farla o non farla e soprattutto poi in quei pazienti

vediamo che hanno una severa dismotinità oppure che hanno un esopapo corto o che

hanno un diabete tipo 2 in cui un po' obesi, considerare di eseguire

soprattutto quando c'è la recidiva di fronte a una retosargeri, prendere in considerazione in questi

pazienti particolari se non fare poi un trasformale in un bypass gastrico. Andiamo avanti, vediamo qui

ci sono alcuni aspetti sempre comparati fra la mobilizzazione dell'esofago con poi anche la

riparazione della regione plurale è importante come noi tutti ben sappiamo ma che diciamo forse

a chi ci segue potrebbe essere meno esperti che è fondamentale in questi pazienti in questi

pazienti la preparazione del sacco erniario perché che va preparato nella sua interezza

Noi andiamo a iniziare sul lato sinistro per poi andare sul lato destro in senso anti-orario perché soltanto l'adeguata preparazione del sacco ci consente di portare poi in addome l'esofago e quindi portare nella sua sede naturale che ci permette poi di eseguire un corretto trattamento.

quindi mi farebbe piacere avere il vostro parere sotto questo aspetto, quindi al di là di precisare questi aspetti qua, quindi andrei avanti, andiamo avanti con le positive perché altrimenti poi dobbiamo molto tempo alla discussione, cosa andiamo a fare? Noi abbiamo l'abitudine di posizionare in questi pazienti una protesi BioA, quindi una biosintetica riassorbibile, perché abbiamo avuto esperienze negative con l'utilizzo di protesi non riassorbibili.

quindi mi farebbe piacere avere il vostro parere sotto questo aspetto, quindi al di là di precisare questi aspetti qua, quindi andrei avanti, andiamo avanti con le positive perché altrimenti poi dobbiamo molto tempo alla discussione, cosa andiamo a fare?

Un po' sulla falsa riga di quello che diceva Ugo, noi in questi casi facciamo una toupée, così come anche una gastropessi anteriore.

Utilizziamo sempre questi accorgimenti perché soprattutto, anche se attualmente stiamo non più fissando i pilastri e la plastica,

ma all'inizio della nostra esperienza fissavamo, fino a poco tempo fa, fissavamo sempre ai pilastri diaframmatici, mettiamo il primo punto in modo da fissare la valvola, la valva, e quindi poi eseguiamo come plastica antireflusto l'A2P, perché penso che sia anche il modo più giusto,

giusto così, perché ci preserva anche con questa modalità di fissaggio ai pilastri neofarammatici,

oltre a mettere poi una protesi biosintetica, per ridurre al minimo la possibilità di recidiva,

o quantomeno di recidive immediate.

Io andrei ancora avanti, andiamo avanti ancora, ma come ho fatto a vedere, bisogna farla partire nel video,

Ok, perfetto. Ma sappiamo che questo tipo di chirurgia non è scelto di pericolo perché in casi un po' più complicati si può trovare di fronte ad una situazione del genere. Vedete come noi ci siamo ritrovati poi con l'esofogo praticamente aperto.

Quindi in questo caso ho dovuto poi trattarlo,

confezionando poi, tubulizzando lo stomaco e facendo poi un'anastomosi intra-toracica.

Questo è stato poi l'approccio che abbiamo fatto a questo paziente,

una volta che ci siamo resi conto che l'esofogo era ormai aperto.

Possiamo andare avanti. Parola agli esperti.

Un'altra volta partirei da Ugo.

Eccoci. Allora, qua ci sono diversi punti di riflessione e punti di confronto, perché ci sono dei cardini che sono imprescindibili, per quanto mi riguarda, sempre sulla scorta di quella che è l'esperienza del nostro gruppo.

considero ovviamente come tu hai detto

imprescindibile una preparazione

corretta del sacco

la prima cosa

da fare è disinteressarsi

dell'esofago e andare

a preparare il sacco in maniera

assoluta, corretta, asportandolo

correttamente tutto

infatti a differenza di una classica

plastica antireflusso o di una

miotomia, qui di solito utilizziamo

un energy device perché ci

facilita poi l'asportazione corretta

del lipoma, retroesofageo e del saccarniario. Questo è il primo aspetto tecnico, essenziale.

Non usiamo mai per scuola protesi, non le abbiamo mai usate, potenzialmente non siamo

convinti che ci possono aumentare. Abbiamo fatto anche uno studio qualche anno fa di

confronto con la BOA e non c'era una riduzione dell'incidenza di recidiva dell'ernia fra

l'utilizzo e il non utilizzo delle protesi, per cui confezioniamo una iatoplastica utilizzando

dei punti non riassorbibili, tendenzialmente dei punti non riassorbibili, più punti in

relazione a quello che poi è il calibro dell'ogliato da chiudere, a volte possiamo utilizzare dei

pledges a rinforzo dove hai un pilastro magari non troppo convincente o troppo consistente.

L'altra modifica che abbiamo fatto è quello che era lo spunto di riflessione di prima

riguardo alla toupée, visto che il controllo sul reflusso è sostanzialmente non dissimile

fra le due plastiche 360° piuttosto che 270°, noi abbiamo la percezione ormai consolidata e convinta

che la modalità di fissaggio di una toupée, di questo stomaco che tu hai, ridondante,

che viene utilizzato in maniera differente per confezionare la toupée e che ti permette di fissarlo

in maniera più importante sui pilastri, è in qualche modo una qualche forma di prevenzione

ad un'eventuale recidiva. Questi sono un po' i cardini del discorso, l'argomento della discussione lo vorrei aprire su questo. La preparazione dell'esofago deve essere estensiva in mediastino, bisogna salire in maniera importante, più possibile, quasi fin tanto che tu riesci a salire, in modo tale da mobilizzare in assoluto il meglio possibile e portare giù in addome l'aggiunzione esofagogastrica e un esofago rettilinizzato.

Mi fermo perché ci siamo in tanti a commentare e secondo me sono tanti oggetti, tanti punti di confronto.

Bene, vado un secondo allora a Gabriele, mi dici?

Guarda, ecco, io, contrariamente a quello che ha detto Ugo, la protesi la uso spesso, queste BioA, sempre queste estetiche.

Soprattutto perché è indubbio che quando ci sono degli iati che sono completamente aperti,

A volte la chiusura lacera, possono usare anche i pledge, però non è la stessa cosa secondo me per avere una garanzia di tenuta. Poi sono d'accordo perché la letteratura lo dice, c'è questa differenza per quanto riguarda i termini di recidiva, però la recidiva non è solo legata a come l'Aeribiani costruì Troiato, ma alle dimensioni originarie che è l'aggosternia, soprattutto se la operi magari non in un'urgenza, ma in un'urgenza differente.

io al di là di tutto quello che hai detto sono assolutamente d'accordo sulla preparazione e

quant'altro sulla sulla rete io sono molto favorevole e ne uso parecchi e il criterio

non è solo dimensionale del buco dell'oiato ma anche proprio quando si sfilacciano i pilastri

che fai fatica proprio a chiudere la trazionale si rompono tra di voi questo è quello che volevo

aggiungere sono proprio perfetto santi arrivo allora diciamo intanto sull'indicazione i

sintomatici sempre un paziente sintomatico indubbiamente sempre sugli asintomatici non

sono d'accordo con il figlio di the mister che che opera i novantenni per me al novantenne

asintomatico sta bene a casa sua tranquillo e noi dobbiamo rompere le palle questa è la mia

e a me vorrei che venisse fatto questo quindi lo lascio qui scritto se c'ho l'ernia senza sintomi

lasciatemela la e anche se arrivo a 100 con l'ernia va ben uguale l'altro aspetto indubbiamente

quello che ha detto Ugo sul discorso della mobilizzazione ampia dell'esofago indubbiamente

è fondamentale ovvero l'altro aspetto il sacco e l'ipoma premiario devono essere trattati perché

perché sennò sbagliamo la nostra indicazione.

Indubbiamente, sull'uso delle reti,

le reti, quelle che non sono riassorbibili per me, non esistono,

perché ne abbiamo avuto un'esperienza con il dottor Rossi

veramente tantissimi anni fa,

in cui era stata messa una rete di materiale non riassorbibile

e venne ritrovato qualche anno dopo nell'atrio

la paziente morta in sala d'operatorio.

A mio avviso le reti laddove riteniamo di doverle mettere sono solo quelle riassorbibili. Il nostro è un uso assolutamente limitatissimo in condizioni in cui il pilastro ci sembra veramente tirare in maniera estesa, allora una protesi di quelle riassorbibili BioA o la Phasix, che è un riassorbimento più lungo, può avere un suo senso.

Sul discorso della toupée assolutamente sì, in questi casi la nisse non ha nessuna indicazione, su quello che diceva prima e chiedeva Ugo, il discorso di fare ogni tanto la toupée nasce dal fatto che magari qualche nisse ci è risalita e quindi abbiamo in alcune situazioni, però al paziente giovane con il reflusso si fa la nisse, su questo non c'è sicuramente almeno da parte nostra discussione.

Volevo tirar fuori due cose, la gastropessi anteriore che ho visto fare è un qualcosa che noi abbiamo usato per tanti anni, addirittura per alcuni anni abbiamo usato la gastropessi fatta su folei che è un qualcosa di ancora più invasivo per il paziente, quella l'abbiamo abbandonata, talvolta utilizziamo la gastropessi come ci ha fatto vedere Felice.

laddove l'esofago non scenda non scenda dopo un'ampia mobilizzazione bisogna ricordarsi la

possibilità della collis della collis nissen in quel caso perché diventa la torre stupe diciamo

è qualcosa di un pochino tecnicamente molto difficile da poter realizzare ma laddove

l'esofago vediamo che rimane impiccato e non c'è un tubulo gastrico diciamo creato dalla

dall'anatomia indotta dall'ernia

a mio avviso ancora la possibilità

di dover fare una colisnessa in prigione

a considerarla perché se non la ricidiva è quasi

certa. Basta, queste sono le cose

che mi sono venute in mente da dire

Michele?

Allora d'accordo con tutto

pure io diciamo

l'emozione del sacco e dell'ipoma

i criteri della protesi

diciamo che se viene bene il pilastro

e si chiudono bene i pilastri

neanche io li utilizzo

a volte vedo le dimensioni

faccio uno studio TAC preparatorio

per vedere le dimensioni

quindi in caso di grossi difetti

sostanzialmente la utilizzo

oppure ripeto

quando il pilastro non mi dà la sensazione di tenuta

sostanzialmente

un'altra cosa che faccio

di solito prima

dopo aver chiuso i pilastri posteriori

passo un sondone per vedere

se ci sono degli scalini

perché a volte quando si chiude posteriormente

loiato può avere un effetto scalino e quindi a volte metto un punto anche sulla parete anteriore

non so questo se lo fate anche voi per evitare poi di fare una disfagia sostanzialmente post

operatoria e per quanto riguarda la gastropeste è una cosa che mi piace molto e che faccio insomma

non rutinariamente ma nelle grosserie di solito si la faccio direttamente dall'interno con una

struttura di buloc e niente poi sicuramente importantissimo e la preparazione dell'esofago

poi giustamente come diceva stefano se l'esofago non dovesse arrivare bene giù in addome va

allungato in qualche modo bene c'erano delle domande ho visto prima da casa io dico così

ragazzo nel senso di chi è collegato perché qualcuno diceva se fate sempre manometrie

se facendo tutta la chirurgia menina dell'esopodo cosa si fa con l'esopopo corto e penso che Santi

ha già risposto Stefano su questa cosa dell'esopopo corto. Sì dipende la manometria

nelle grosse ernie non dico che è rutinaria, non è rutinaria, almeno nella nostra esperienza,

non so di altri. I nostri endoscopisti per le ernie non amano farla, dicono che non ha nessun

significato, almeno questo è l'approccio dei nostri endoscopisti. Poi qualcuno chiede a Duco

di che materiale sono i budget? I budget sono quelli di pdf, per intenderci, che li tagli come

li tagli delle dimensioni che decidi di diventare piccoli. Sì, conosciamo bene come fa. Qualcuno

di che materiale sono i budget? I budget sono quelli di pdf, per intenderci, che li tagli come li tagli delle dimensioni che decidi di diventare piccoli. Sì, conosciamo bene come fa. Qualcuno dice, l'avevo letto prima, se c'è differenza nell'utilizzare il V-Loc nel confezionamento

legato plastica rispetto a utilizzare dei punti staccati se nella vostra esperienza e c'è qualche

differenza in questo perché mo adesso è molto utilizzate anche noi facciamo così utilizziamo

un V-Loc non riassorbibile per fare aiuto plastica infatti vedete la distribuzione delle

tensioni sui pilastri di paramarci a differenza tra utilizzo di filo barbato in sutura continua

e l'utilizzo dei punti staccati e poi cosa si fa in genere quando c'è la sindrome del gas bloat,

la manometria che abbiamo già risposto, e poi qualcuno dice ma il robot nelle premonizioni

di tali, è lì che potrebbe esprimere i propri vantaggi. Voi che cosa ne pensate? Personalmente

favorisce in alcuni casi la fatica del chirurgo ma non penso che cambi niente rispetto ad una

buona laparoscopia questa è la mia personale impressione. La mia è che è più semplice farla

con l'opposto secondo me hai dei vantaggi del chirurgo bravo del chirurgo sostanzialmente poi

a volte utilizzo per esempio io a volte scifto anche l'ottica perché quando devo salire molto

sull'enne molto grande utilizzo l'ottica da zero gradi che con lo cuore riesce a salire praticamente

sopra alle vene polmonari, quindi secondo me si vede molto meglio con il robot, poi è chiaro

dipende un po' da uno che tipo di esperienza abbia. Sì, potrebbe essere una delle indicazioni

dell'utilizzo della strumentazione robotica, potrebbe essere. Poi qualcuno chiede se anche

voi come facciamo noi fate sempre la sezione dei vasi brevi, penso che Michele aveva già risposto

prima che i vasi brevi li modula il rapporto al fatto che se il fondo gassico viene in maniera

morbida o meno, no? E' così no Michele? No, è il microfono. Non ho capito bene Fede, scusa, ripeti.

No, no, qualcuno domandava, diceva, se noi dividiamo sempre i vasi brevi, facciamo la sezione dei vasi

gassi brevi. Sì, di solito nelle ene molto grandi di solito già è abbastanza mobile il fondo, però

Però la sezione di soldi la faccio sempre, almeno in un paio di casi brevi.

Perfetto, perfetto.

Va bene, io direi, abbiamo un po' forse risposto un po' a...

Un altro dice, in caso di perestarsi in efficacia al 80% alla manometria,

decidete per tupè o d'oro?

La parola a Santi.

A Stefano, appunto, vai.

Per estarsi in efficacia è una di quelle condizioni che può essere legata al reflusso,

flusso ma io in ogni caso li farei una tupè se l'indicazione di farli mi sembrava una cosa di

saggezza condivido condivido una tupè condivido anche perché ti dà maggiori garanzie se appunto

il controllo del reflusso bene andrei avanti così non ci perdiamo gli altri aspetti che volevo

mettere sul piatto della bilancia. Andiamo avanti con la presentazione. Adesso parliamo dell'altro

aspetto, quello della recidiva dell'ennea atale. Sappiamo come esiste nel trattamento dell'ennea

atale una mortalità anche significativa. In questo studio addirittura parla del 17,6% con una

una morbidità del 46% e inoltre ci dice che il 35% dei pazienti che hanno una recidiva

di eneatare trattata hanno un'ulteriore recidiva e che leggendo questo articolo è una cosa

drammatica per come viene esposto. Se andiamo avanti, vediamo come in questo studio che

che prenda in considerazione la radiosargine, vediamo come però sia le complicanze a 30 giorni

che il miglioramento dei sintomi nel postoperatorio sicuramente sono meno valdi rispetto a un trattamento in caso primitivo,

ma le complicanze sono sicuramente maggiori, addirittura tre volte superiori rispetto a quello che può essere un trattamento primario.

Andrea Avanti, vediamo come in questo studio del 2023 ci dice come a fronte di 862 ernie

primarie trattate e di queste 236 recidive, avevano sintomi e di questi solo 33 sono state

quindi 3.8% e che quindi ci fa dire come partendo dal numero elevato, dal numero importante di recidive che erano 236, solo una piccola parte poi deve essere trattata chirurgicamente.

andiamo avanti quindi è importante in questo tipo di patologia eseguire uno studio curato

per avere un chiaro quadro del anatomico e funzionale quale la gastroscopia la tac la

manometria di alta risoluzione la piacimento medie e anche poi il transito il transito gastrico è

importante andiamo avanti perché solo insieme di questi fattori ci permettono di studiare vediamo

ma innanzitutto bisogna definire il tipo di recidiva se è un tipo telescoping oppure se è una ernia paresopagea oppure se è un fallimento della duroplastica

telescoping oppure se è una ernia paresopagea oppure se è un fallimento della duroplastica

ma mantenendo intatta la plastica antireflusso oppure se c'è una reazione come abbiamo detto

prima, insieme poi a una distruzione, quindi a una risoluzione della plastica antireflusso.

Andiamo avanti. Quindi tutti questi aspetti sono da prendere in considerazione. Vediamo come le

ernie che recidivano nella fase iniziale sono soprattutto delle ernie posteriori e vediamo

che man mano che ci si allontana con la tempistica tra l'esecuzione dell'intervento e poi la recidiva

vediamo che queste diventano sempre più anteriori per uno sfiancamento poi nell'ovirato dovuto

all'elemento di pressione intra-addominale. Infatti lo sfiancamento anteriore si ha addirittura poi a

distanza di più di tre anni fino a dieci anni nel 67% dei casi come causa poi di recidive lineare.

Andiamo avanti, vediamo qui è importante quando si va poi ad eseguire una red surgery, è importante ritrovare i piani, perché bisogna fare attenzione, identificare bene le strutture perché altrimenti si rischia di incorrere in danni.

Per cui noi dobbiamo avere l'obiettivo di recuperare i nostri piani anatomici, quindi i pilastri diaframmatici, in modo da identificare quello che è il mediastino, liberare un punto dal mediastino delle strutture,

quindi andare in questa direzione, quindi partendo da dei reperi anatomici ben chiari

procedere poi a quella che è la liberazione di tutto il giunto gastesopageo

e quindi tutta la parte legnata per poterla poi ridurre in addome

perché altrimenti la possibilità di determinare dei danni è dietro l'angolo

Quindi è importante procedere in questa discezione, recuperare il pilastro, recuperare la struttura in mediastino, liberarla e quindi riportare, come abbiamo più volte detto in questa sessione,

di portare poi l'esopoco in addome nella sua posizione naturale nel modo più morbido possibile, quindi tension free.

È importante fare attenzione perché in questo tipo di chirurgia facilmente si possono creare poi danni pleurici

e quindi fare attenzione mantenendo sempre, come dicevo prima, avendo quei reperi che ci permettono poi di aiutare.

Vedete qui la crus di atrammatica, si espone il pilastro di sinistra e quindi si va rasente al pilastro stesso per preparare, ovviamente cercando di mantenere sempre il pedimisio perché è importante poi nella ricostruzione successiva dell'aeroplastica.

qualora non sia necessario e non anche se noi abbiamo bisogno di farlo sempre e non è stato

fatto nel precedente intervento una sezione di vasi elastici brevi si procede alla sezione e

quindi poi alla verifica dell'anatomia e come è stata ricostruita al fine della ricostruzione

andiamo avanti

quindi

è importante

noi facciamo sempre questa reatoplastica posteriore

eseguirla

in questo caso vedete

stiamo utilizzando un filo spighettato

perché riteniamo che

ci sembrifiche tutto

lo dobbiamo annotare

anche l'ultimo punto non lo annotiamo

ma mettiamo un

un emolock

in modo che così

evitiamo quel problema

dell'annotamento

ma perché questo filo spighettato ci permette di mantenere la giusta chiusura dell'oreato

man mano che procediamo, ovviamente mettiamo sempre un zondone da 36 French su cui calibriamo

l'oreato plastica, non solo l'oreato plastica ma sempre posteriore perché riteniamo che

mettere punti anteriori non abbia nessun significato in termini funzionali ma solo in termini estetici

e quindi vedete come procediamo.

In questi casi amiamo mettere poi, anche qui quasi sempre posizioniamo poi una protesi a rinforzo dell'oiato

tranne nei casi in cui riteniamo che quella ricostruzione o la consistenza dei vilassi sia più che sia importante

Quindi non ci sia una medializzazione dei pilastri che richiedono, secondo me, invece il posizionamento di una prozia.

vediamo come in termini di complicanza a 30 giorni ci sia una differenza in termini percentuali, mentre invece in termini di reflusso non c'è una differenza significativa, così come anche l'insorgenza di ulteriori recidive.

Quindi se noi prendiamo il buono di questo lavoro potremmo dire che ci potremmo anche limitare soltanto alla selezione della pluroplastica in questi pazienti. Andiamo avanti rispetto a una revisione completa.

Vediamo, laddove riteniamo che ci sia una trazione eccessiva sui pilastri avvicinati,

laddove i pilastri siano molto medializzati, quindi verticalizzati più che medializzati,

allora noi riteniamo che, come dicevo, che un rinforzo con una protesi biosintetica come

come questa che vedete in queste immagini, sia importante perché ci permette di poter avere

un risultato efficace in questi pazienti.

Noi la fissiamo sempre con dei punti di Varigril ai pilastri e mettiamo anche sempre un po' di colla,

di fibrina, che ci aiuta poi a far scorrere un po' dietro la protesi in modo da tenerla un po' più fissa.

a quello che può essere legato al diaframmatico.

Vediamo come l'utilizzo della protesi in questi pazienti

dia un abbattimento importante di quelle che possono essere poi le recidive

con un percentuale di complicanze legate a questo tipo di protesi

sicuramente non significativi.

Andiamo avanti.

il punto di domanda che volevo fare con questo video è mettere in evidenza e se noi manteniamo

poi questi pazienti che trattiamo per recidiva se manteniamo la plastica oppure se la riconfezioniamo

e quanto è che la riconfezioniamo nuovamente la plastica come in questo caso abbiamo trasformato

questa plastica che era una nissen l'abbiamo trasformata in una tupè e come possiamo vedere

in questo studio vediamo come questa trasformare una lista di dubbi sia la percentuale più più

compiuta e quindi sia la modalità poi di trattamento e di conversione più frequente

che sia poi normalmente se andiamo ancora avanti quindi vediamo questo confronto

vediamo come i dischi di sintomi poi nel follow up in questa

analisi multivariata ci dice come poi non ci sia, come è stato anche già detto nella

discussione, poi non ci sia una grande poi differenza in termini poi di

sindomatologia repulsoria che potrebbe poi subentrare successivamente. Andiamo

andiamo avanti, la gastropessi anteriore l'abbiamo proprio fatto vedere prima, qui la rivediamo,

quindi andrei avanti, però dicendo soltanto, aspettiamo un attimo, dicendo che l'utilizzo

della gastropessi migliora nei percentuali in termini di migliori risultati per quanto

riguarda le recidive rispetto a una nostra gastropessi, per cui noi in questi pazienti

utilizziamo sempre anche una gastropessi con questo filo di prolene non riassorbibile

che andiamo poi ad annotare alla fine, qui è solo verificato, come viene sotto la parete addominale

ma di solito la annotiamo dopo che abbiamo tolto il pneumo peritoneo

onde evitare di mettere delle trazioni eccessive solo sono potrebbe terminare anche poi la nascita

o lacerazioni o poi la rottura del filo andiamo avanti anche se poi questo si dice anche che non

c'è una differenza in termini di qualità di vita 30 giorni a un anno se i pazienti che poi hanno

una gastropesca andiamo avanti con le positive ecco qua allora direi ai commentatori c'è stefano

Santi, Udo Ermore, Michele Di Marino, di dare un loro commento sotto questo aspetto e di dirci qual

è la loro esperienza per quanto riguarda questa problematica. Partirei da Santi a questo punto.

Dunque, il trattamento delle ernie recidive è un problema che deve essere affrontato in centri che

hanno un alto volume. Questa è la prima cosa che mi sento di dire perché è una sfida non indifferente

come ci hai fatto vedere tu noi non utilizziamo mai il robot in questo tipo di approccio anche

se c'è chi sicuramente l'ha utilizzato e si è trovato bene per noi il feedback non solo visivo

ma tattile è fondamentale in questo tipo di chirurgia indubbiamente le cose che hai detto

Sono assolutamente condivisibili quello di riottenere un piano il più possibile vicino all'anatomia umana normale perché spesso ci sono delle situazioni che sono veramente difficili da affrontare e il vero segreto è quello di cercare di riportare tutto ad una condizione anatomica il più vicino alla normalità.

perché in questo modo poi si può, cercando di lavorare distalmente e poi medialmente,

evitare lesioni sui visceri che in questo caso possono essere indubbiamente più frequenti.

La cosa che vi dico e sul discorso sono d'accordo in questi casi è la possibilità di utilizzare la gastropessi anteriore

e anche qui di operare i sintomatici ancora di più, perché se la recidiva c'è ed è una recidiva radiologica,

lasciamola lì dov'è e non la tocchiamo, questo sempre perché la prima cosa che dobbiamo fare

è non rischiare di procurare danni malati. Bene, non direi altro, lascio agli altri.

Michele?

Sono d'accordissimo con Stefano sulla centralizzazione perché chiaramente questa

non è una chirurgia semplice, è una chirurgia complessa, una chirurgia pericolosa, quindi

sostanzialmente deve essere sicuramente fatta da gente che ha una grossa esperienza e un centro

che sta a gestire le complicanze

questo è il messaggio fondamentale

secondo me importante

come un'altra cosa

l'indicazione operare

non è che noi troviamo

la recita radiologica e operiamo il malato

no, il malato si opera soltanto

se è dal punto di vista sintomatico

veramente sintomatico

proprio perché il tipo di intervento

può essere complesso

e sostanzialmente

quindi ci deve essere una giusta indicazione

sul fatto della protesi

che ho utilizzato, quando mi è capitato l'ho utilizzato anch'io, quindi diciamo che come

concetto se non ha tenuto una porta è possibile che forse una protesi ci può dare una mano

in più sulla rafforzare la parete posteriore dell'oiato, la gastropessi sicuramente sì,

lo faccio anche nelle primitive, quindi assolutamente sì nelle recitive, se non l'aveva già fatta

precedentemente e poi un'altra cosa fondamentale è un po' quello che dicevamo prima cioè il fatto

che comunque la tupè è una plastica che ti dà più stabilità e un meno tasso di incidenza di recidiva

quindi sicuramente trasformare una nissan in tupè in alcuni casi ci può aiutare nelle

riducchi lucidi ecco questo è successo. Vi saluto, vi porto innanzitutto i saluti di Gabriele che si è

dovuto staccare perché gli chiudevano il

lido quindi doveva andare con un mutante

detto ciò, allora questa è una chirurgia

difficile ragazzi, questo è il massaggio

che deve passare, è stato sottolineato

bene dai miei commentatori, è una

chirurgia complessa, delicata, ad

altissimo rischio di complicanze per cui

non può essere affrontata se non in

centri di riferimento con grande

grande esperienza. Proprio per tornare a

quello che hanno detto tutti, se io devo

rientrare ad un'anatomia umana normale

il più possibile alla normalità, alla

domanda tua di Felice che cosa faccio

controllo solo l'oiato e lascio stare

la plastica? Ti direi di no, una volta che

io smonto, smonto tutto, cerco di capire

bene come il fondo, cerco di riportare

tutto alla base appunto di un'anatomia

riconoscibile, dopodiché

riconfeziona una toupée

Perfetto, qualcuno chiedeva

se la gastropessia anteriore è temporaria

no, rimane poi

una volta che è cicatrizata

rimane, indipendentemente dal fatto

se tu rimuovi o no il punto

quello poi si fissa

fa una aderenza

qualcuno dice

il rischio di lesione del vago, come prevenirla?

Ugo

come prevenirla è difficile ragazzi

soprattutto in una redo

E' difficile rispondere a questo, nel senso che ahimè purtroppo anche nelle mani di chirurghi esperti abbiamo visto problematiche di difficoltà di svuotamento gastrico post-redusagere, in particolar modo per lesioni accidentali misconosciute del nervo, per cui difficile, non c'è un modo di come prevenirlo.

Bisogna fare molta attenzione, avere l'accortezza e la delicatezza della gestione di uno smontaggio, perché poi è lì che rischi di fare il danno nel momento in cui vai a smontare la plastica, però non ci sono delle modalità, a mia conoscenza, a mio modo di vedere, che ti mettono nelle condizioni di prevenire con certezza una lesione del vago.

La dipende dall'esperienza del chirurgo.

Grazie. Andiamo avanti, penso che siamo arrivati alla fine, quindi arriviamo alle conclusioni. Infatti, erano un po' le conclusioni e quindi i messaggi finali. Penso che siamo proprio giusto in tempo, sembra quasi che abbiamo sincronizzato questa tempistica.

Bisogna sicuramente scegliere l'operazione, come dicevamo prima, adeguata per quel tipo di patologia,

quindi studiarla per bene e scegliere il tipo di operazione più adeguata. Sicuramente non esiste

una procedura che va bene per tutti, quindi donando al fatto della Terrored, che in questo

tipo di patologie la chirurgia è molto più che una semplice riparazione, non so se voi

siete d'accordo su questo aspetto, perché prevede una valutazione di più aspetti, da

quelli anatomici a quelli funzionali, a quelli sintomatici del paziente, è soltanto un'analisi

complessiva di tutto ciò, grazie anche poi agli studi che noi possiamo fare, come dicevamo prima,

di manometria, di alta risoluzione, di piacchipendenziometria, messi tutti assieme,

compreso la TAC e altre diagnostiche, ci permettono poi di eseguire la corretta

riparazione per questi pazienti. Non so qual è il vostro pensiero a questo riguardo. Farei un

un rapido assunto di questo. Sono perfettamente d'accordo con le tue conclusioni, sostanzialmente

stiamo parlando spesso di una chirurgia anche funzionale, quindi non c'è solo da riparare

ma da tenere conto bene della fisiologia del tratto aggiunto esofogastico, quindi questo

indubbiamente è così. Tra i vari esami che devono essere fatti ho una predilezione per

di tubo digerente che adesso è sempre più difficile da poter realizzare perché sembra che sia diventata

una cosa difficile da fare, in realtà è uno degli esami che a mio avviso veramente dà tantissime informazioni

perché unisce l'aspetto iconografico visivo anche all'aspetto funzionale, soprattutto adesso

abbiamo la possibilità di vederlo in dinamica e quindi di poter capire meglio le nostre cose

quindi per me rimane uno di quegli esami che devono essere richiesti in questo tipo di chirurgia.

Sì, anche io d'accordo, è chiaramente una patologia, proprio perché cerchiamo di riparare chirurgicamente una patologia funzionale, ci vogliono le giuste indicazioni, l'adeguato studio preparatorio è chiaramente la tecnica più adeguata per quel tipo di malato a seconda del tipo di patologia, come vestire un abito preciso su quel tipo di malato.

questo è la conclusione più corretta tu non potevi sceglierla nel senso che questo fa parte della

cultura della patologia non è solo una gestualità tecnica qua stiamo parlando di una chirurgia che

ha degli esiti funzionali che laddove non viene fatta correttamente laddove non viene scelta

in maniera corretta da degli esiti funzionali peggiorativi e decisamente peggiorativi della qualità della vita del paziente, pertanto è lì che sta la cosa sostanziale, la cultura di un gruppo che ha esperienza ad affrontare questo tipo di patologia che sa indicare correttamente l'intervento e lo sa gestire in tutte le sue sfaccettature,

Dalla, passatemi il termine, banale plastica antirefluso, fino alla complicanza, fino alla recidiva e così via. Per cui questo è l'aspetto essenziale a chiusura di questo pomeriggio.

io ringrazio tutti quanti voi per averci dato l'invito

e per aver portato la vostra esperienza in questo webinar

io darei la parola a questo punto a Giorgio

per le conclusioni

perché penso che il padrone di casa

sia la persona più adatta e quindi idonea per fare ciò

e lo ringrazio ancora una volta

oltre che ringraziare voi per la vostra partecipazione

per avermi dato l'opportunità di poter organizzare questo webinar

grazie ancora

grazie Felice per la tua

relazione stupenda

ha affascinato molte persone

gli iscritti erano 247

però il caldo ha colpito

quindi in realtà

solo 172 si sono collegati

però

considerando che qui nella nostra stanza

sono 32 gradi

quindi stiamo facendo la sauna

avete fatto bene

coloro che sono andati a casa

a riflichirarsi

comunque vi saluto anche Garulli che chiede scusa ma c'è avuto un'urgenza e quindi è appena finito da 5 minuti

e la relazione è stata magnifica, fra qualche giorno la troverete disponibile su internet

ringrazio tutti quanti perché siete stati magnifici, si vede che avete una grossa esperienza, un grosso numero

mi piace questo argomento perché da tanti anni che lo seguo, dagli anni 93-94 quando frequentavo Nuellino e Croce

quindi mi sembra affascinato

e la tua grossa esperienza

ci ha fatto vedere un numero

infinito di casi

colgo l'occasione per ringraziare

lo sponsor che ci ha dato la mano

per sostenere questo evento

e grazie e buone vacanze

a chi se le potrà permettere

al fresco

grazie

grazie a tutti

grazie a tutti

ciao