Gianlorenzo Dionigi Total Thyroidectomy with IONN

Ok, buongiorno, sono il professor Gian Lorenzo Dionigi, sono professor ordinario di chirurgia generale all'Università di Milano e lavoro presso l'Istituto Auxologico Italiano.

Permettetemi di ringraziare il dottor Mario Colombo, il nostro direttore generale per questa opportunità e anche ovviamente il professor Palazzini per questa nostra opportunità di far vedere un caso clinico oggi di tiroidectomia con monitoraggio.

Ringrazio ulteriormente Palazzini per l'opportunità di far vedere chirurgia endocrina, credo che questa sia la prima esperienza di chirurgia endocrina oggi al 32° congresso di chirurgia dell'apparato digerente di Giorgio Palazzini.

permettetemi un brevissimo ringraziamento anche a barbara nostra strumentista alessandra collega

anestesista tutte le nostre di sala e i colleghi che in sala operatoria mi aiuteranno oggi in

particolare il dottor poldi dottoressa pino mattarese e la villardita grazie di essere

presenti di aiutarci oggi in sala operatoria mi permetto di farvi vedere due brevi slide sul caso

caso clinico di oggi, quindi l'intervento proposto oggi è di una tiroidectomia totale

con monitoraggio dei nervi laringeri correnti e del nervo laringio superiore. Si tratta

di una paziente giovane, come è nella maggior parte dei casi della patologia tiroidea oggi,

è una paziente di 41 anni, ha una familiarità positiva per patologie endocrine, ha una mamma

è stata sottoposta in intervento chirurgico di tiroidectomia per un papillifero anni fa, nulla di rilevante direi per le sue comorbidità, non fuma, nessuna allergia, non ha avuto esposizione a radiazione per la sua professione

e ha un noto gozzo, poi lo faremo vedere con il video, noto gozzo multinodulare da almeno tre anni, che è andato progressivamente aumentando di volume il gozzo e anche i noduli, il numero di noduli e il volume dei noduli tiroidei.

La nostra paziente oggi per gli esami preoperatori ha eseguito degli accertamenti, questi accertamenti sono stati coadiuvati dalla cattedra di endocrinologia dell'auxologico che è diretta dal nostro professor Persani e dal centro della tiroide diretta dalla professoressa Fugazzola.

Comunque gli esami preoperatori sono i limiti della norma, la funzionalità tiroidea, dosiamo tutti i pazienti la calcitonina che era nei limiti, l'ecografia della tiroide mostra un nodulo dominante a sinistra di più di 4 cm, lo vedremo, alla quale come vedete dalla diapositiva è stata sottoposta a gospirato risultato TR2, quindi benigno.

Gli accertamenti preoperatori hanno anche incluso una lastra del torace che mostra una compressione seppur lieve della trachea e a tutti i pazienti eseguiamo la laryngoscopia pre-post-operatoria come indagine e la laryngoscopia pre-operatoria, vedete qua le immagini, è risultata nei limiti con una normale motilità cordale.

Permettetemi di commentare come la laringoscopia preoperatoria deve essere eseguita in tutti i pazienti,

nei quali in particolare andranno incontro a una tiroidectomia con monitoraggio,

perché la laringoscopia è il riferimento per il monitoraggio, perché ovviamente nel caso di una paralisi cordale

noi ci aspettiamo una riduzione del segnale a priori dall'intervento chirurgico.

Ebbene, se ritorniamo sulle mie immagini, quindi eseguiremo oggi una tiroidectomia totale con monitoraggio dei nervi laringei, con l'ausilio del monitoraggio, in particolare oggi avremo il NINVITAL, eseguiremo un monitoraggio intermittente.

e il monitoraggio, quindi oltre a questo software che poi commenteremo durante l'intervento chirurgico,

è necessario avere un tubo dedicato, lo vedete qui, è un tubo che è normale come tutti gli altri

dove è stato installato prima dell'intervento chirurgico dei elettrodi.

Questi elettrodi servono al monitoraggio dei nervi laringei. In particolare, non so se intravedete, anzi si vede molto bene adesso, gli elettrodi in genere blu sono quelli deputati al monitoraggio del laringeo inferiore, del ricorrente, mentre quelli grigi sono per la branca esterna del nervo laringeo superiore.

Capite bene che questo comporta una interazione perfetta con i nostri anestesisti. Sono contento oggi sia Alessandra, quindi il tubo deve essere ben posizionato, questi elettrodi devono essere ben in contatto con la mucosa delle corde vocali,

per cui esistono degli algoritmi che noi applichiamo prima di cominciare l'intervento, quindi una volta posizionato il tubo e esteso il collo, ad esempio ricontrolleremo con una laryngoscopia, con laryngoscopio, il corretto posizionamento del tubo,

andremo poi a fare il tap test che non è altro che comprimere la laringe e avere un segnale indiretto della posizione del tubo, valuteremo anche il respiratory variation che vuol dire soprattutto nelle fasi iniziali del paziente le corde si muovono e quindi avremo un'onda ben visibile sul monitor

E poi, elemento essenziale, quando cominceremo l'intervento chirurgico ci aspettiamo da linee guida dell'International Neuromonitor Study Group una ampiezza di segnale superiore a 5000 microvolts.

L'ausilio oggi è con il Lean Vital, che è l'ultima generazione del monitoraggio intraoperatore dei nervi,

è una macchina che ha una maturità di almeno 15 anni, anzi forse più di 20 anni, perché questa è la quarta o quinta versione di monitoraggio.

Perciò ovviamente poi tutto il circuito si deve chiudere, ritorniamo sul nostro tubo, i tubi elettrodi verranno inseriti in una connecting box, quindi un'interfaccia e poi il paziente avrà questi altri elettrodi che servono uno al ritorno di stimolo e l'altro per la terra, per chiudere il circuito di elettromiografia vera e propria delle corde vocali.

Altro direi di no, vedremo poi a breve, datemi un minuto, mi vesto e sarò di nuovo da voi, grazie.

Il caso clinico è evidente, il gozzo, il gozzo ha un nodulo dominante a sinistra, come vi dicevo, ha la ecografia stimato sui 42 mm.

Questa informazione che ci viene dai endocrinologi o radiologi, in particolare in questo caso dalla professoressa Fugazzola, è importante perché noi utilizzando neuromonitoraggio abbiamo la necessità di partire dal lato dominante, quindi partiremo dal lato di sinistra, la tiroidectomia.

perché si parte dal lato dominante? Perché qualora noi avessimo una riduzione, una perdita

addirittura del segnale al primo lato, le linee guida attuali suggeriscono, in particolare

come questo, un gozzo multinodulare benigno, di fermarci al primo lato e quindi non far

prendere il rischio alla paziente, perché ripeto siamo di fronte a una patologia quasi

sicuramente benigna ad una paralisi bilaterale e inoltre vi faccio vedere oggi utilizzeremo come

sonda di stimolazione è questa che incrementing che è una sonda che serve a stimolare il nervo

vago poi spiegherò perché nervo vago e nervo laringeo ricorrente è una sonda che permette

di interagire direttamente con il software del NIM Vital, ad esempio grazie a questi tasti si può incrementare o ridurre l'intensità di stimolo, si può fare delle fotografie, degli screenshot e altre funzioni che sono in evoluzione.

La particolarità di questa stimolazione è anche la punta che può essere aggiustata a seconda delle necessità del chirurgo, ad esempio per andare a stimolare posizioni nascoste durante la tiroidectomia.

È una sonda che utilizziamo sia per la chirurgia open che per la chirurgia endoscopica perché si può semplicemente in modo percutaneo inserire eventualmente lo stimolatore nel campo operatorio e questo è quanto vi dovevo dire della stimolazione.

Come vedete dalla Ninvital, se fate vedere lo screenshot della Ninvital, giusto un breve commento, noi abbiamo settato la stimolazione a 3 mA, utilizziamo i 3 mA perché ci viene comodo all'inizio stimolare il vago con 3 mA,

Così non dobbiamo aprire il fascio vasco nervoso del collo, ma basterà appoggiare lo stimolatore sulla carotide o sulla giugolare e abbiamo un segnale indiretto.

Il 3000 A è anche utile per mappare il nervo, qualora invece identifichiamo un nervo alla regione ricorrente sarà fondamentale, vi farò vedere, ridurre la stimolazione a 1 per confermare essere questo il nervo e poi le sue diverse branche.

Quindi 3 mA per la mappatura, 1 mA per la conferma del nervo, per le branche del nervo del rinvio ricorrente in genere si setta lo stimolatore a 0,5-0,7.

Direi che possiamo quasi cominciare, l'ultimo commento, oggi utilizzeremo inoltre come energy based device lo strumento anche questo della Coviden, ex Coviden Metronic, che è il Ligasure, non so se apprezzate, è uno strumento a radiofrequenza,

È uno strumento che quindi emette del calore. Un unico commento, quando si utilizzano questi device, questo vale non solo per il ligation ma anche per l'harmonic, per il thunderbit e nella chirurgia tiroidea è fondamentale almeno una safe distance dal nervo di 2-3 mm.

perché sono strumenti che sia in punta che lateralmente possono dare dispersione termica

direi che possiamo iniziare ok quindi due garze o che possiamo fare anche questa ogni tanto è quella

sopra è più è dall'alto ok una l'altra posso questo un gozzo voluminoso per cui l'incisione

non è certamente mini-invasiva, quindi farò un'incisione secondo cocker, tradizionale,

in genere faccio un'incisione circa due centimetri, due dita di sopra del giugolo, questo è il

cute, questo è sotto cute, una volta identificato il platisma, questo sarà il nostro piano

piano di dissezione, vedete qui, questo è il platisma, sta svegliando, questo è il

platisma, noi andiamo al di sotto del platisma perché è un piano in teoria

avascolare, quindi lo preferiamo gli altri, un piano avascolare e inoltre, secondo

degli studi ormai storici della chirurgia plastica, sono i piani con

minore numero di ricettori del dolore, per cui è il piano che si preferisce

adottare nella chirurgia anche della tiroide, almeno nel flap superiore, quindi abbiamo fatto,

superiore, il mio limite superiore del flap è dettato quando apprezzo la cartilagine cricoidea

che è qua, quindi sono circa 4 cm, poco più, e qua mi fermo, ho fatto il flap superiore, faccio il flap

inferiore ok e anche qui al di sotto del platisma che ripeto essere un buon piano anatomico a

vascolare questa è la visione dell'endoscopio o della camera di sala proviamo quella sta qua

sopra ecco il limite invece inferiore dell'embo è dettato dalla apprezzare il manubrio sternale

quindi abbiamo trap superiore fra più inferiore si farbeth mettiamo i divaricatori si va a

identificare la linea cervicale mediana anche questa, la vedete, quindi col collega ne apriamo,

quindi saranno i muscoli pretiroidei di destra, muscoli pretiroidei di sinistra, fatta questa

piccola tasca, io in genere parto con il ligature o l'armonico, il thunderbolt che c'è, faccio

un invito superiore fino a dove ho fatto la dissezione, qua si intravede già la tiroide

e il lismo. Questo è uno strumento, ripeto, che a radiofrequenza è importante stringere

bene le ganasce dello strumento, perché se no non è così efficace. A volte le giugularie

anteriori, qua rappresentate, si anastomizzano superiormente o inferioremente, quindi è

importante controllare al termine di intervento chirurgico che queste siano chiuse, che non

non abbiano dei orifizi. Quindi adesso appoggio la mia pinza, quindi qua vedete il lobo tiroideo

dominante di sinistra, quindi ripeto, si inizia dal lobo dominante, questa che vedete è la

fascia cervicale media, con i due foglietti anteriore e posteriore al muscolo pretiroideo,

e questo è il nostro nuovo piano anatomico di sezione. Quindi il collega ha sempre una

una pinza o i farabef mettono in tensione questa fascia e quindi adesso stiamo approcciando

la tiroide medio lateralmente, quindi vedete di nuovo questo è il piano di sezione, questo

è il foglietto posteriore, questo è il muscolo sterno tiroideo, vedete che si inserisce sul

polo superiore della tiroide, vedete com'è importante la collaborazione con il vostro

assistente anche con chi stai ai farabef per una corretta esposizione come in tutta la chirurgia

della dissezione di nuovo stiamo andando medio lateralmente piano si vede o più dentro in alto

se non se non che quindi stiamo andando medio di nuovo lateralmente fra un po dovremmo apprezzare

il stim, ho già visto la carotide, o intravedo la carotide, non so se vedete qui, se fate

il picture su picture si può vedere il monitoraggio, non lo vedo sullo schermo lì, eccolo lì,

ok, riesce a tirare un po' di più, quindi guarda qua, la punta del mio strumento, quindi

come vedete non ho dovuto aprire il fascio vasco nervoso del collo, non l'ho aperto,

Appena ho intravisto la carotide, oppure l'apprezzo con il dito, avvicino la punta dello stimolatore alla carotide o al mio dito e ho un segnale indiretto.

Questo perché, come vi ho detto, ho un'ampiezza di segnale alta in questo momento, o di stimolazione alta, che è di 3.

Però questo certamente favorisce il fatto che non debba aprire il fascio vasco nervoso del collo, che in una patologia benigna come quella di oggi potrebbe essere eccessivo forse.

Qua continuiamo la nostra dissezione, lasciatemi commentare che questa che abbiamo appena fatto viene chiamata V1, quindi la stimolazione del nervo vago, ed è fondamentale perché questa stimolazione di V1 rappresenta innanzitutto la conferma che il nostro anestesista, e non ne avevo dubbi ovviamente,

A priori ha posizionato bene il tubo, avete visto come è bello il segnale, il segnale era quasi 3000, quindi il tubo è ben posizionato, quegli elettrodi che vi ho fatto vedere all'inizio nella presentazione del tubo sono perfettamente posizionati sulle corde vocali, questo è uno.

E l'altra cosa importante della stimolazione vagale predissezione è che sarà il mio riferimento per la dissezione. Quindi tutte le volte che vedrò che avrò un segnale, vuol dire che siamo in prossimità del nervo laringeo ricorrente.

Perché stimoliamo il vago? Perché è il riferimento di tutto il circuito del nervo laringio ricorrente, ovviamente. Quindi se abbiamo un segnale sul nervo vago, vuol dire che abbiamo l'integrità del ricorrente.

Ok, giusto farvi rivedere nuovamente cosa ho inteso prima, se questa è la giugolare e questa è la carotide, basta premere qui, rifacciamo vedere picture in picture, per favore, e si vede un ottimo segnale, siamo più di 2000, quindi il tubo è correttamente posizionato e niente.

Quindi stiamo facendo ancora questa dissezione, non so se notate, stimolatore ancora, giusto per farvi vedere, questo è un bel gozzo, questo sarà il tuberco di Zucchendal con un grosso nodulo, questa è la carotide e continuiamo la nostra dissezione medialaterale per approcciarsi al polo superiore.

Quindi l'importanza della standardizzazione nella chirurgia della tiroide, in particolare il neuromonitoring, è fondamentale, ripeto, la stimolazione del nervo vago, essere riferimento di tutta la dissezione.

E' chiaro che al termine di questa prima lobectomia noi speriamo che il segnale del nervo vago post dissezione definito come V2 sarà uguale a quello di V1, questo ci dà un'accuratezza elevata per l'integrità non solo visiva ma anche funzionale del nervo.

Qua apprezzate una cosa molto bella che ha fatto il mio collega, dottor Poldi, e stiamo per approcciare il polo superiore, adesso liberiamo un po' del muscolo esterno tiroideo, che è nostra prassi di, prima di andare a legare o su ogni step per andare a legare il polo superiore, stimolare medialmente al polo,

e ovviamente qualora noi avessimo un segnale, esattamente, fermi così, vi faccio vedere che abbiamo avuto un segnale di 260, quello equivale alla branca switch sul cricotiroideo,

qua invece non c'è segnale, quindi siamo certi che così facendo andremo a legare il polo senza legare la branca esterna del nervo laringio superiore.

Certamente questo è un segno indiretto, ma ci sono ormai dei lavori robusti della letteratura che dicono essere un modo efficace, un modo indiretto per verificare l'integrità dello stesso.

Apprezzate di nuovo che il segnale è buono, noi lo identifichiamo come S1 e al termine del polo superiore noi andremo a ristimolarlo e ci auguriamo che S1 sia ancora presente, quindi S2 funzionale.

Quindi stiamo facendo il polo superiore, ok, adesso così, adesso magari lo andiamo a identificare, ecco, per quanto riguarda il branco esterno del nervo laringio superiore a volte non è visibile, perché magari è già all'interno dell'ultimo tratto del muscolo cricotiroideo, per cui la conferma con l'elettromittoraggio è estremamente utile.

Questo è un passaggio sul polo superiore dove è fondamentale ovviamente esporre la parte mediale e allontanare lateralmente la tiroide per evitare qualsiasi lesione all'esofago cervicale,

che soprattutto nei pazienti anziani può essere magari presente un divertico di Zenker o altro

e quindi si può andare a lesionare perché è qua presente, non so se intravedete qua dentro.

Qua abbiamo quasi terminato il polo superiore, l'abbiamo terminato adesso,

quindi abbiamo la conferma al termine del polo superiore dell'integrità dell'aringeo,

adesso proviamo a vedere se riusciamo a identificarlo, un attimo in pazienza, piano piano, è qua dentro, però è confermato, vedete che c'è un buon twitch e un'ottima curva elettromiografica, un temerino per favore, ok, fatto il polo superiore, ecco, mia abitudine è fare il polo superiore, avete visto, solo con l'energy based device,

Però la prudenza è sempre importante, al minimo dubbio una clippa o un laccio è sempre essenziale per una corretta e più sicura emostasi.

Ok, quindi stiamo approcciando la tiroide, la tiroide è stata liberata con questo approccio che dicevo, abbastanza comune, medio-laterale, prima di portarla fuori però preferisco andare a vedere dove è il nervo, qua sotto, quindi lo stimolatore, ok ci siamo, qua non abbiamo segnale ovviamente, io mi aspetto un segnale qui, facciamo una mappatura e qua abbiamo un segnale.

Ok, adesso invito il dottor Poldi a fare la stessa manovra, io con una RISCH, vediamo se è vero, noi stiamo stimolando a 3 mA, facciamo una bella esposizione, quindi noi in teoria con questo 3 mA qui ci dovrebbe essere il nervo, quindi noi apriamo ed ecco qua il nervo come è ben dimostrato.

Ok, fondamentale, ancora più vicino, Alessandro, per fuori, fondamentale, palletta, a questo punto chiedere al vostro assistente, e qua l'importanza dell'assistente è sempre più, adesso abbassare l'ampliagio da 3 a 1, per favore, lo possiamo fare con l'incrementing, lo può fare l'anestesista, o il personale di sala, o altro, a 1, ristimolare il nervo, sì, piano.

Ok, in questo modo abbiamo la conferma 100% che si tratta del nervo e la sua branca motoria, perché se adesso invece non avessimo avuto il segnale su questo nervo con uno, magari era la branca sensitiva, quindi la branca posteriore sulle corde vocali del nervo laringeo ricorrente.

Quindi abbiamo il nervo in esposizione fino all'inizio della nostra dissezione più mediale.

Volevo farvi apprezzare che c'è una ima qui.

Vi faccio notare che quando si usano questi device sarebbe meglio che il tessuto tirodeo non sia in trazione, quindi rilasciate il device se no non è efficace.

Vedete un'altra cosa importante che il dottor Poldi mette sempre una palletta, io la chiamo palletta ricordi pisani, che ho avuto la palletta sempre a difesa del nervo laringio ricorrente quando usiamo il device, anche se lontano.

Qua vedete la paratiroide, l'abbiamo portato in giù, la faremo vedere meglio, quindi il nervo è qua, questa è la para, abbiamo nel nostro planning budget, provvisional budget del 2022 messo in conto di prendere la fluorescenza, che trovate interessante, almeno come strumento di ricerca.

Quindi abbiamo incominciato la dissezione mediale avendo sempre accortezza del nervo in esposizione, eccolo qua, adesso se io voglio fare questo passaggio di legatura di questo invito il collega a verificare che lì non ci sia una branca del nervo,

Non abbiamo avuto segnale lì sotto, per cui vuol dire che il nervo non è presente.

Mi mettete di nuovo a 3, per favore?

Mantengo a 3 la stimolazione del nervo in questa fase, perché se ho un segnale vuol dire che a 3 mm ho il nervo.

Questa è una legge chiara della fisica, dei lavori che sono stati fatti poi a conferma per la neurochirurgia.

poi se volete vi posso mandare i riferimenti bibliografici dove quando abbiamo una stimolazione a 3

vuol dire che il nervo è una stimolazione a 3 mA, vuol dire che il nervo è vicino a 3

ecco, guardiamo un po' per farvi vedere un po' di anatomia, quindi questa era la nostra paratiroide

vediamo quasi liberato, più vicino, più vicino, ecco, questo è il nostro nervo laringio ricorrente

La signora è una femmina di 41 anni, quindi mi aspetto un nervo di queste dimensioni, non grosso.

Qua abbiamo un ramo della vena tiroidea inferiore, qua l'esofago, finiamo di liberare la paratiroide.

L'altra peculiarità che viene da studi sperimentali della tiroidectomia con monitoraggio,

non so se notate, ma non faccio più una trazione completa del lobo medio in alto, lo vedete qua,

aspettate un attimo, è così, un po' vicino, vicino, in questo modo metto rischio al nervo,

no? Quindi quello che faccio è sì una trazione mediale, ma comprimo il lobo tiroideo sulla

trachea, ok? In questo modo il nervo non è trazionato, ok? Ecco qua vedete una peculiarità

che il nervo passa anteriormente ai vasi, quindi è una condizione, un'ultima pubblicazione

che abbiamo fatto recentemente su thyroid, è una condizione a rischio e quando il nervo

è anteriore ai vasi è più a rischio di trazione, questa è una conclusione ovvia.

Vedete che rami piccoli? Non so se intravedete, ne avevamo discusso anche con Marco a tempo

fa tutti questi marco raffaelli verso marco raffaelli tutti questo è un ramo e

questi poi sono altri rami che vanno l'esofago oppure che si anastomizzano

con la catena del simpatico o altro ecco se volete possiamo mettere a 0 5

mettete 0 5 a 0 5 noi possiamo apprezzare finalmente quali sono le

branche a noi più importanti quindi questa sarà quella motoria abbiamo un

segnale ok mantenuto mentre qua non c'è segnale su questa piccola branca qua

vuol dire che sarà o la sensitiva oppure sta andando l'esofago e quindi la quella

più importante da preservare lo cercheremo di preservarle tutte ma è

questa che possiamo rimettere a 3 quindi facciamo facendo questa dissezione con

massima esposizione del nervo vedete come il collega mi sta aiutando bene a

a protezione del nervo, utilizzare il monitoraggio è un po' un audit intraoperatorio della propria bontà di dissezione,

qua c'è l'altra paratiroide, qua dentro, bontà, eccoci qua, vedete, piccolo nervo, tipico donna alta femmina,

questo è il legamento di Berry, che è quel legamento che unisce la trachea alla tiroide,

il collega di nuovo protegge questo piccolo nervo, pensate questo piccolo nervo quante funzioni ha

nel respiro, nella parola, nella... ops, sono troppo... siamo l'ultimo pezzo più importante

eccolo qua, stim, quindi abbiamo tutto un nervo piccolo, il nervo entra qui

quindi è un nervo posteriore al legamento di base

ecco qua i miei abitudini, lo intravedete di nuovo qui

Qui sarebbe meglio non usare l'energy based device perché è troppo caldo, per cui mi abitudino a usare queste clip, non so se si intravedono, soprattutto in corso di corsi perché ho tante cose da cui pensare.

Quindi metterò una clip, invece che un laccio, invece di usare l'energy based device che sarebbe troppo vicino al nervo e quindi potrebbe determinare una lesione termica al nervo stesso.

quindi stiamo proteggendo il nervo e di nuovo qua vedete il nervo ma qua si allontana quindi

questo lo possiamo fare paratiroide difendi intanto una asciugatina asciugare importante

perché sennò il i liquidi possono determinare uno shunt dei segnali quindi non abbiamo un segnale

ma in realtà nel segnale c'è e quindi di nuovo apprezzate nervo laringeo ricorrente al suo

su ingresso in laringe, non stiamo lasciando nessun residuo, questo credo che sia importante

in questa paziente perché è giovane, una clip, di nuovo qua, perdonatemi ma devo usare

le clip perché siamo troppo vicini al nervo, un laccio, però oggi abbiamo troppe mani

occupate, il nervo è esposto, non stiamo stirando il nervo, sto sempre, vedete, comprimendo

il nervo scusate il comprimendo il la tiroide verso la trachea così da non determinare lesioni

e metteremo un punto ecco proprio questa faccio vedere abbiamo un nervo fino al suo ingresso il

nervo funziona legamento di barry e questo qua esposto paratiroide inferiore superiore

qua faremo un punto, ok, trachea, difenza sempre del nervo, perfetto, qua siamo oltre ai 2-3 mm che vi dicevo inizialmente, quindi possiamo benissimo usare questi device, ormai essenziali in una busy day, quando si devono fare 8-9 tiroidi in una sala operatoria, in un unico modo sempre a difesa,

metteremo un punto stimolassimo difendi ecco l'altra avvertenza che vi do e quando c'è il

nervo asciugare questo per farvi capire quando abbiamo un nervo ok e delle clip vicine usiamo

l'energy based device bisogna fare attenzione che non ci sia uno shunt di energia tra l'energy

based device la clip e quindi il nervo questo ovviamente per uno strumento come questo

questa radiofrequenza, diversamente dall'armonica che invece è un'energia meccanica.

A questo punto andiamo a vedere se c'è un lobo piramidale e non c'è, nella paziente.

è a un centimetro, un metro, lo facciamo parlare in sala poi.

Ok, allora le manovre di emostasi, adesso vi farò vedere, sono quelle, quindi una palletta per favore, le solite manovre di emostasi sono 1, il controllo del polo superiore, quindi gentilmente il collega da fuori spingerà il polo verso di me, facciamo, sì, esattamente, io con una palletta verifico l'integrità dell'emostasi eseguita,

faccio andare più superficialmente, quindi l'emostasi è corretta nel polo superiore, dopo questa manovra andiamo lateralmente a verificare l'emostasi invece sulla vena tiroidea media, quindi facciamo la stessa manovra lateralmente e non c'è sanguinamento,

E poi andiamo a verificare l'emostasi in prossimità del nervo, che è sempre quella parte un po' che abbiamo visto, eccola qua, ecco la gestione di un sanguinamento in prossimità del nervo ritengo essere fondamentale l'utilizzo del monitoraggio, quindi vedete che c'è un sanguinamento in prossimità del nervo, quindi pinza, una palletta asciutta fra un po', vedete qui, quindi devo asciugare, metterlo con quella palletta,

Per ogni passaggio che adesso farò in prossimità del nervo, il collega ristimolerà il nervo prossimamente

per verificare se un punto o una clip che do nella gestione di questo sanguinamento in prossimità del nervo

possa aver pinzato o leso il nervo.

Questo primo punto è un punto di posizione, quindi porto su questo piccolissimo residuo e si rimonta per fuori in modo tale da gestire meglio e avere in esposizione il nervo, il sanguinamento un po' più in basso, quindi andrò sempre più in basso, penso che questo sia un punto importante, in questo modo ovviamente il residuo andrà in necrosi, allo stesso tempo curiamo questa piccola, vedete, se lascio il sanguinamento ancora asciugare per fuori,

Ok, lo sposto un po' in giù con il stimolatore, ci sono dei bei stimolatori che fanno anche da disettori, hanno una punta a becco d'anatra, ok, ago per forza, ma mi servirà un altro, paura, qualcosina sulla pala.

adesso appena ho fatto il primo nodo

collega mi ristimola il nervo

la conferma

perfetto

anche qua

mi da un altro punto

mostrasi non è come piace a me

quindi ridiamo un punto più

tieni pure

puoi tagliare fra un attimo

aspetta

ok

grazie

verifichiamo tutto

ristimoliamo il nervo

con il campo asciutto

perché se no non ha senso

aspetta aspetta

effetto, forbice, ha ragione, ha ragione, forbice per fuori, abbiamo ancora un minimo sanguinamento

visto la paratiroide superiore, esofago, nervo laringio ricorrente, piccolino, adesso prima

Prima di andare dal lato controlaterale, trachea, anelli tracheali, ristimoliamo il nervo vago, abbiamo di nuovo un ottimo segnale e quindi possiamo andare dall'altra parte.

Se si usa il neuromonitoraggio, questo è un boomerang in teoria, perché qualora noi stiamo usando il neuromonitoraggio e ci accorgiamo di aver leso il primo nervo, dato che stiamo utilizzando il neuromonitoraggio, non possiamo andare dall'altro lato, a meno che come oggi in una condizione di benignità.

ok controlliamo bene le nostre stima ancora perfetto vedete l'onda è la maggior parte dei

casi bifasica ma può essere anche un'onda trifasica però si in genere è bifasica ok

metto una garza fredda asciutta la inseriamo qui e andiamo dall'altra parte asciughiamo un

po abbiamo completato il primo lato siamo autorizzati andare dall'altro avendo il

segnale similare così va bene ok qua stiamo approcciando di nuovo come prima

andiamo medio lateralmente questo è il muscolo sterno tiroideo fascia cervicale

media tira pure un po di più

Dopodiché abbiamo certamente l'integrità del nervo laringeo ricorrente, perché l'accuratezza di un segnale V1 uguale a V2 è elevatissima, ovviamente in chirurgia non si può arrivare al 100%, ma è descritta a 99,7, quindi la corda vocale certamente sarà integra.

e inoltre avete apprezzato che abbiamo preservato anche il laringeo superiore, la branca esterna del laringeo superiore

e per cui è una signora che se è una professionista, non ricordo la sua professione, ma se è una professionista della voce

o ha bisogno della voce, sarà preservata, il tono acuto, se piace cantare o altro.

Tira, tira, qua si vede la carotide di già, quindi stim, e abbiamo già, non è proprio, aspetta, andiamo a rivelarlo un po' bello, quindi abbiamo visto la carotide, qua è ancora un po' coperta dal muscolo, per cui forse più avanti avremo un segnale migliore.

Adesso cominciamo a contentarci di questo, un breve commento, ci sono chirurghi che fanno il polo superiore prima e poi il polo inferiore, ci sono chirurghi che fanno il polo inferiore, quindi la dissezione cranio-caudale o caudo-craniale,

Io penso che questo dipenda un po' dalle preferenze del chirurgo, certamente in casi come questo, un bel gozzo, l'approccio è quasi sempre ibrido, quindi ci sono delle fasi dell'intervento chirurgico dove bisogna fare una dissezione cranio-caudale, altre cranio-caudale, poi medio-laterale e così via, certamente come in questo caso.

Nei gozzi grossi preferisco fare il polo superiore prima, è una cosa che mi ha insegnato Paolo Miccoli e sono contento di questo approccio.

Quindi stiamo per fare il polo superiore, eccolo qui, quindi di nuovo il collega adesso cercherà di vedere se abbiamo preservato, eccolo qua, sì sì, ci siamo, sarà qua sotto, a breve lo vedremo.

per favore vediamo se ok qua certamente il nervo sarà già forse questo si intravede però

indirettamente noi abbiamo qua il segnale e non sul polo quindi noi possiamo legare il polo in

modo indiretto sappiamo che il nervo non c'è controlliamo che non ci sia il nostro esofago

non c'è, ma siamo a destra, terminato adesso il polo superiore e ci approcciamo quindi

a trattare il nervo laringeo ricorrente. Lasciatemi commentare che prima abbiamo stimolato, non

so se avete apprezzato, la stimolazione del nervo vago a destra, il V1, dovrebbe essere

porzione più distale del fascio vasco nervoso del collo, perché? Un po' ve lo spiegherò

un po' meglio quando abbiamo fatto maggiore dissezione, perché qualora non abbiamo il

segnale, questo è il vago, V1 sarebbe, e l'ho stimolato molto distalmente nel fascio

vasco nervoso, a destra, se non avessi avuto il segnale qui a destra distalmente, un'ipotesi

può essere che ci sia un non ricorrente, quindi risalgo con la stimolazione prossimamente,

quindi cranialmente e quando ho il segnale vuol dire che ho l'emergenza del non ricorrente.

Questo è un tip and tricks per la ricerca del nervo lengeo.

Questo invece è il nostro ricorrente che ho identificato a brevissimo, vi faccio vedere.

Ecco un commento, ovvio, che apprezzate, questo è il vago, che ha 5, non so se intravedete, 5 di latenza, microsecondi, quindi è facilmente identificabile ed è differente da un ricorrente che invece ha, vedete, 3 di microsecondi, quindi la latenza ovviamente è più breve per il ricorrente.

adesso facciamo il giochetto di prima quindi questo qua quindi qua non abbiamo segnale

giusto si vede molto bene secondo me qua abbiamo un segnale quindi mi aspetto che a un millimetro

ci sia 2 mm 3 mm ci sia il nervo vediamo se il monitoraggio è vero quindi il collega di

nuovo avrà la stimolatore in mano dovremmo dovevo lo stimolatore questo questo eccolo

qua lo vedete ok quindi tutto vero una volta identificato un nervo adesso lo vediamo meglio

bisogna abbassare la stimolazione a 1 questo nervo abbassiamo 1 e confermiamo essere questa

la branca motoria perfetto ok quindi abbiamo identificato un nervo tieni così avanti questa

strada che un nervo sono un po di aderenze come se avesse avuto una tiroidite in passato non era

nota stimola qua interessante abbiamo un nervo aderente alla tiroide qua sopra adesso a breve

vi faccio vedere comprimi un po verso basso esattamente usate comprimere tu così piano

eh piano piano piano che il nervo è qui così l'esposizione è perfetta comprimi meglio lascia

a me, lascia a me, abbiamo un nervo di fammio emostasi con la tua compressione, così andiamo

avanti, meglio, un po' meglio, stai facendo emostasi, aspetta, un dito è sul nervo, così,

aspetta, palletta, il mio nervo qua sotto, spingo il nervo un po' più in giù, faccio

quindi abbiamo un punto di ancoraggio del nervo che è qua e adesso andiamo a liberare il forbice

dove sta la forbice qua, vogliamo liberare anche questo eh, il bobo che va in giù, prima libererei

preservare, fra un minuto, abbiamo visto, questa è la paratiroide che dicevo, vado

a difendere il nervo, ne porto giù la paratiroide, che è sempre una paratiroide superiore, che

in teoria dovrebbe stare sotto il nervo, però ovviamente data la manovra di trazione che

che sta facendo il collega, il dottor Poldi adesso si è posta superiormente al nervo laryngeo ricorrente.

È quasi terminato, questo è di nuovo, tira pure, il legamento di Berry.

Diversamente dal lato controlaterale, questo nervo è anteriore al legamento di Berry.

Pinza e risci, deve asciugare, viene asciutto qua.

Una palletta, perfetto, qua sopra, un po' più sopra, esattamente, piano.

qui abbiamo paratiroide, certo che sarebbe molto da ausilio la fluorescenza adesso per capire se questa è viva, è vitale,

si può usare, si può usare, c'è un legamento qua, difesa del nervo, tira, tira, clip, forbice per fuori,

e il risultato un secondo lato più difficile del primo, anche se il primo era dominante, il secondo è stato più difficile,

è una parola grossa, challenging sicuramente, giusto? Giusto. Clip, abbiamo quasi terminato,

ogni tanto mi ristimola il nervo, apprezzate come il collega sta sempre comprimendo la tiroide verso

la trachea, notare che il nervo non è sotto la forbice, lì metteremo un punto, quello che piace

a me, le risce, clip clip, la forbice è pronta col solito punto, vedete e apprezzate come la

La stimolazione del nervo non va fatta ovviamente distalmente dove sto lavorando, ma prossimamente, il principio del monitoraggio continuo, per avere la certezza che il nervo sia tutto integro.

questo è il pezzo lobo dominante ok grazie adesso ricontrolliamo l'emostasi che come sempre e

andiamo sempre in ordine quindi polo superiore prima rifacciamo le solite manovre dice qualcosa

rifacciamo le solite manovre, a me piace dare questo punto sull'ultima dissezione,

quindi l'importanza della stage tiroidectomy in questo caso secondo me è evidente perché

qualora noi avessimo avuto una perdita di segnale al primo e volevamo andare dall'altra parte ci

siamo trovati a una tiroidectomia a mio parere più complessa per questa tiroidite focale confinata

solo al lobo di qua stim per favore stimolare nervo di nuovo il collega

preservato anche dopo questo punto lo ristimoleremo dopo averlo teso un nodo

di un attimo qualcosa così no no questo non riuscire in giro che sta male

c'è la mondovisione, c'è ancora qualcosina che sporca, mi da una vascolare per fuori, eccolo qua, ecco io prima di andare a mettere il stimolo, il nervo clip, questo penso che sia un buon esempio di vera tiroidectomia di tutti i giorni, adesso possiamo tagliare, forbice per fuori, grazie, adesso ricontrolliamo l'emostasi,

mettiamolo per fuori a 3, un po' troppo, palletta, tieni pure così guarda, così

sulla carotide, si stimola, eccolo qua, quindi il segnale è similare a V1, quindi V1 uguale

a V2, quindi un'ottima prospettiva, comunque a tutti questi pazienti noi faremo la laringoscopia

post operatoria, prima della dimissione, a tutti i pazienti è nostra abitudine, giusto

per brevi commenti, faremo anche il dosaggio del paratormone entro le prossime due o tre

tre ore dall'intervento, in modo tale che la dimissione che avviene di media in seconda

giornata è safe, questo è il reprimolato, ristimoliamo, dato che abbiamo messo una compressa

per l'ottimo, un po' più lontano, Alessandro, il nervo, l'esofago, para, para, trachea,

ok, io con questo avrei concluso, ringrazio ancora il Professor Palazzini per l'opportunità,

ringrazio Barbara

la mia strumentista

ringrazio Alessandra

grazie

e ovviamente dottor Poldi

dottoressa Pino

dottore Mattarese

grazie alla telecamera

tutto il personale di sala

e ovviamente a Uxologico

il direttore generale

dottor Mario Colombo

grazie