G.M.SANTORO resezione epatica laparoscopica del segmento 4b

Il prossimo intervento che andremo a presentare sarà una resezione epatica laparoscopica del segmento 4B

in una paziente con una metastasi epatica da carcinoma duttale infiltrante della mammella.

La storia di questa paziente è una donna di 53 anni, comincia nel 2011 quando viene sottoposta

a una mastectomia sinistra con asportazione linfonodo sentinella per una neoplasia della mammella

al cui istologico è risultata un carcinoma duttale infiltrante G3 PT2N0.

Nello studio preoperatorio la paziente era stata individuata a livello del segmento 4

una lesione secondaria del fegato per cui la paziente in seguito all'intervento

è stata indirizzata dagli oncologi che l'hanno sottoposta a svariate linee di chemioterapia

dal 2011 e dal 2015. La paziente ha avuto una buona risposta solamente alla prima linea

con il taxotere in cui la lesione radiologicamente al termine di questa linea non era più individuabile.

La lesione poi si è ripresentata nel corso dei trattamenti successivi e l'ultima linea con l'eribulina la paziente l'ha terminata nell'agosto del 2015.

Qui possiamo vedere le TAC fatte quest'anno dalla paziente, la prima in alto, prima che iniziasse l'ultimo ciclo con l'eribulina, sotto a metà del trattamento.

Come potete vedere non si riesce a ottenere un controllo della patologia che resta invariata.

Qui invece potete vedere un'attacca di settembre recente in cui la lesione è sempre presente a livello del quarto segmento.

La paziente sempre a settembre ha ripetuto una PET prima di essere ricoverata da noi,

una PET che ha confermato quella nota in anamnesi come unica lesione captante a livello epatico.

per cui è stata ricoverata per essere sottoposta all'intervento chirurgico

sarà interessante notare come sarà lavorare chirurgicamente parlando su un fegato di una paziente

che è stata sottoposta a tutti quei cicli di chemioterapia

però questo potrà illustrarvelo meglio il dottor Santoro a cui passerei la linea che ha iniziato l'intervento

Riccardo, mi controlli che l'ecografo sia collegato?

Sì, ok.

No, ma lo vedono anche in spazio.

Che l'ecografo sia collegato.

La colonna, la colonna.

No, non togliere là, là non è là.

Ok.

Buongiorno dall'auditorio di Roma, sono Romito.

Andiamo a sinistra.

Mi sentite?

Si sente?

Pronto, si sente?

Mi sentite?

Sì, salve, sono Romito.

professor Santoro

Sì, sono Roberto Santoro, buongiorno

Buondì, sono Romito di Milano

Sento pianissimo

se mi potete alzare l'audio

Pronto? Sente meglio?

Adesso un po' meglio, sì

Eccomi

Buongiorno a tutti innanzitutto

Ci siamo messi

in collegamento adesso

abbiamo visto la presentazione

quindi il piano

del trattamento

è quello di

Allora questa malata come avete sentito ha una poliangiomatosi epatica

tutte le lesioni purtroppo non ve le riesco a fare vedere

adesso colleghiamo l'ecografo

quindi nel contesto di una poliangiomatosi ha questa lesione metastatica

che era sincrona al primo intervento per mammella

e che piano piano ha risposto al chemio

ha poi ripreso a crescere ed è l'unica lesione metabolicamente attiva

Per cui in queste circostanze gli oncologi sempre più ci chiedono di togliere la lesione metabolicamente attiva, come anche da cancro di polmone.

E quindi il programma per questa signora è di resecare questa singola lesione metabolicamente attiva.

Perfetto.

Sto cercando in questo momento di collegare l'eco alla colonna per farvi vedere le lesioni.

Va bene, allora intanto continuo a...

Allora dammi per favore la John e l'elettrico.

Allora la lesione è molto regredita, ha avuto un downstaging molto importante,

per cui pura legografia è diventata molto superficiale, questo ci agevolerà molto nell'intervento.

Vedete, questa è la parte più prossima al legamento rotondo e ai peduncoli del quarto.

Noi ci facciamo un po' di spazio per avere un po' di margine.

Pedale.

Vedo che è anche un quarto piccolo, quindi agevole.

Questa è la malata ideale per l'approccio laparoscopico perché ha un fegato sano e un addome mai esplorato chirurgicamente.

Non so se il dottore Torre stamattina ha parlato un po' dell'esperienza della divisione, proprio recentemente abbiamo rivisto tutta l'attività,

siamo a 251 epatettomie laparoscopiche e quelle effettuate per via laparoscopica sono per epatocarcinoma inizialmente

ma poi abbiamo abbordato molto più frequentemente lesioni su fegato sano non primitive

E le metastasi da mammella e da polmone sono diventate abbastanza, non dico frequenti, ma non più rare indicazioni.

Ovviamente nel nostro studio che avevamo fatto tra fegato sano e fegato cirrotico,

l'ipotectomia su fegato sano in laparoscopia è molto più agevole per quanto il parenchima sia fragile.

perché il parenchima cirrotico è veramente duro da dissegare, l'avete visto stamattina.

In questo caso abbiamo un fegato polichemio trattato che quindi può risentire anche lui degli effetti dei trattamenti.

Allora dammi un divaricatore, l'aspiratore per favore.

Sto aspettando che passa da sopra.

Girami il lobo, anche qua.

Questo è il ponte tra il quarto e il terzo segmento.

Ecco, dammi un'altra zona per favore.

Diciamo che questa è un'indicazione ideale, segmento anteriore del fegato, con approccio a posizione supina, gambe divaricate.

Questa è l'epatettomia con cui si è iniziata l'esperienza laparoscopica.

All'inizio, in questi anni, devo dire, sono caduti tantissimi dei dogmi con cui si era iniziata, anche alla consensus di Louisville.

sono cambiate tantissime cose, adesso possiamo dire che l'indicazione ideale per l'approccio

laparoscopico, questo è un gold standard, sono soprattutto i settori posteriori, proprio

perché c'è una sproporzione tra il taglio che si dovrebbe fare e poi magari il volume

della lesione che può essere molto piccolo. Qui abbiamo avuto un downstaging per cui cerchiamo

comunque di tenerci larghi. Qual è il rapporto con la via Vigliare? No, non ha... guardate

vi faccio vedere, dammi un'altra giornata per favore, allora come vedete la placca ilare

è qua giù, questo è l'infundibolo della colecisti, noi non tocchiamo nulla per evitare

aderenze nel caso in cui dovessimo rimetterci le mani e la lesione è molto retrostadiata

e non arriva alla placca ilare, quindi faremo una wedge in sicurezza se è possibile senza

neanche togliere la golecisti vedete qui affiora noi cercheremo di passare al

lato come ha fatto prima il dottore torre per l'epatocarcinoma benissimo

grazie si mette ancora spinge un pulsantino ancora si ecco dammi l'eco la

sonda ecografica per favore adesso vi faccio vedere l'esplorazione

questa questa resezione per quanto superficiale diciamo non si può fare

senza sonda ecografica, anche se la si vede bene che affiora la glissoniana, proprio perché

non sappiamo bene i rapporti che stanno in profondità. Vedete, la poliangiomatosi ci

porterebbe un po' fuori strada, la lesione iper-ecogena che vedete là sotto e che pioggia

sui peduncoli glissoniani è un angioma, vedete io sono fuori dalla lesione, come sono angiomi

anche queste altre lesioni che vediamo nel contesto del fegato ecco vedete queste sono

tutte lesioni stabili nel corso degli anni e che in particolare poi alla petta non hanno

captato l'unica che ha captato è questa lesione qua che è quest'area ipodensa ipoecogena scusate

e là sopra, mi accorci per favore Carla, mi dai un depth range?

Meno? Vai? No, dall'altra parte? Ancora? Ancora? Ecco, ecco, ecco, la lesione, ecco la vedete?

Si vede benissimo, sì.

Ecco qua, si vede, poi con la retrazione della capsula è un po' distorta l'immagine,

quindi non ha rapporti con la placca ailare che vedete in basso,

quindi possiamo tenerci con un po' di margine senza avere preoccupazione.

allora noi procediamo se siete d'accordo e poi faremo la resezione quando

scenderemo un po' più in profondità con l'ausilio ovviamente della sonda

ecografica. Ci dai l'immagine piena? Mi ridai l'immagine piena gentilmente?

mette a distanza dalla parte più... qui è dove c'è la lesione, il margine più

più prossimale se volete, più craniale, e noi ci mettiamo a distanza.

Ecco, qui la lesione è finita.

Ah, mi dispingi per favore la finestrella?

Sì.

No, no, solo la finestrella.

Ok.

Vedete, questo è il bordo, l'area ipocogena, e noi ci mettiamo in margine sana.

E poi qui andremo dritti.

Tieni.

Via.

Dammi una giovane per farlo.

E mi levi lo schermo, adesso.

Basta che lo spingi una volta.

Vai? Ok.

Allora, avete visto stamattina quanta tecnologia che si usa

per poter procedere alla resezione con tutti gli ausili,

perché ovviamente è una spugna di sangue il fegato,

ma con tutto l'aiuto dell'anestesista anche la tecnica chirurgica

deve permettere di dissegare il parenchima,

identificare i vasi, clipparli o coagularli quando necessario.

Più che nella chirurgia digestiva,

dove i vasi a volte sono due o tre

basta identificarli, clipparli e sezionarli

poi sono tutti piano di scollamento

questa è una sezione di una trancia

mi metti lo spray al massimo per favore?

voi utilizzate nelle resezioni un pochino più complesse

anche il Cavitron

o preferite

ho visto che avete utilizzato l'Harmonic Ace

guarda, noi da sempre usiamo l'Harmonic Ace

Abbiamo provato negli anni a cambiare tantissimi strumenti, vi potete immaginare quanti ne abbiamo provati, come ne avete provati voi.

Alla fine l'utilizzo dell'Harmonic ci permette di usare lo stesso strumento per avere tantissime caratteristiche nello stesso,

la dissezione, la coagulazione, gli effetti di tanti strumenti diversi nello stesso.

Ovviamente con tanti anni di esperienza in chirurgia open poi l'abbiamo riportata in chirurgia laparoscopica, però indubbiamente non siamo riusciti a privarci di questo strumento, non per motivi commerciali, è veramente comodissimo perché si entra con lo strumento e lo sostituisce pochissime volte ai fini della transizione parenchimale se non per mettere le clip.

Sì, sono d'accordo. Noi abbiamo trovato un pochettino più sulle resezioni segmentare un pochino più delicate, sui rami portali, così che il Cavitron ci dava un pochino più di tranquillità.

però è verissimo quello che dice

cioè è in dubbio

il cavitron quando vai sulla placca ilare

o su peduncoli glissoniani

ti permette di scheletrizzarli bene

però diciamo dipende dal tipo

di epatectomia e su che

strutture vai a incidere

per la gran parte delle epatectomie

questo strumento

ti agevola

nel corso

della sezione, cioè si perde meno tempo

è verissimo

abbiamo provato mille altri strumenti

onestamente ci abbiamo provato in tutti i modi

a migliorare quella che è la tecnica

che abbiamo sempre utilizzato

non abbiamo trovato molto di meglio

adesso è capitato nella stessa

seduta operatoria di avere due casi

molto simili, però con

questa stessa tecnica ci facciamo

regolarmente tutti gli altri segmenti

il settore posteriore, il sesto, il settimo

allora qui

io passerei qua in mezzo

molto della prima parte della capsula

la facciamo col bistro elettrico

al massimo a spray, cioè mettiamo a 100, 120 spray e poi invece la parte di transizione la facciamo con l'ultracisio.

Ovviamente ne parlavamo l'altro giorno, le sale operatorie per questa chirurgia devono essere equipaggiate con tutti i presidi tecnologici

perché sennò una cosa semplice così può diventare veramente una cosa complicata.

Allora andiamo avanti. Dammi l'ultracisione adesso.

Allora dai quello a Gianluca, tieni l'aspiratore così.

Poi questo nuovo strumento ha anche la coagulazione, una terza modalità che aiuta molto veramente.

Sono d'accordo, anche io lo preferisco per questi tipi di resezioni.

Vedi, aperto così, le strutture glistoniane sono forti, i vasi, quando ci si avvicina così con la lama, che è anche, quando si entra e si esce con questi strumenti vanno bagnati, perché, ecco, dai dammi una clippetta, non ce l'hai l'altra, un'orocca piccola, piccola ce l'hai? Sì sì, vabbè dammi quella intanto di metallo.

questo è il paramediano di destra che vede sul margine inferiore della lesione

poi come dice questo è il rametto portale paramediano di destra che sul

bordo inferiore della lesione ma non so se portale questo è questa può

essere una vena difficile dirlo perché il peduncolo glissoniano mi sa che un

un po' più in basso, qua, comunque, ecco, qui è più, mi sembra più ilare qua, più placca ilare qua.

Dai, dammi l'ultra. Adesso circondiamo il nemico, ci facciamo un po' di spazio nelle parti più semplici

per peduncolizzare sulla parte, ah, ah, perdono. Cerchiamo di evitare gesti inutili per evitare

aderenze che possono poi compromettere un eventuale ritorno chirurgico, come per esempio

sezionare il legamento rotondo, qui ci farebbe forse comodo, chi lo sa, però insomma magari

una volta di principio l'avremmo fatto, adesso non lo facciamo più, perché sappiamo che

quando ci rimettiamo le mani, ormai la chirurgia iterativa è diventata una realtà.

Soprattutto sulle metastasi.

Sì, devo dire che anche se in laparoscopia i malati operati al fegato poi hanno delle

sineghe con il diaframma difficili da poter da essere liberati e da poterci

mettere le mani laparoscopicamente però uno semmai ci può provare. Cistico,

prepariamo la pringle perché a parte che è rarissimo che clampiamo anche in

chirurgia aperta non facciamo il clampaggio sistematico del peduncolo

Allora qui siamo a distanza dagli elementi per cui i rischi emorragici non ce ne sono, però prepararla di principio non è sbagliato.

Ecco, vedete questo è il peduncolo glissoniano di sinistra dove ci sono qui i rami per il secondo e terzo e qui ci sarà il ramo per il quarto, per il quarto che interessa a noi.

operatoria tutto deve funzionare alla perfezione perché se ogni piccolo strumento comincia ad avere

dei difetti la procedura diventa un calvario per tutti perché anche un globulo rosso,

anche l'aspiratore che non funziona, poi piano piano negli anni abbiamo imparato a usare anche

altri strumenti di aiuto a operare con la sinistra ci sono per esempio scusate qual è il bipolare

mi date il pedale? aspira sotto allora dammi l'elettrico diretto per favore l'unico problema

degli strumenti da 5 nei drogar da 10 è che c'è un maggiore tendenza alla vibrazione però insomma

con un po' di abitudine uno bipolare qua no dammi l'ultracisione allora no torniamo di là adesso che

me lo sono sollevato, un po' qui, un po' lì, avviciniamoci qua, abbassami questo

vedete anche chiuso, questo sembra un waterjet, chiuso

evita di avere l'effetto coltellata della lama, se noi lo teniamo così se

troviamo un vaso rischiamo, devo vedere esattamente dove sto ecco, adesso questo

Questo è un peduncolo glissoniano.

Dammi il cistico per favore.

Sposta l'aspiratore per favore.

Questo è sicuramente il peduncolo glissoniano del quarto.

Anteriore.

Ecco qua.

Dammi un laccetto.

Muore per te.

Chiudi il genitore dalle bocchette.

Sì, sì.

Ok, dammi una bella gliss.

C'hai una macchia proprio sulla lente.

Pulisci la telecamera.

Eccola là.

La pulisci?

Prova ad entrare.

Le Emolock sono state un'introduzione da qualche anno che ci ha molto cambiato.

No, troppo grande questa lina, mi puoi dare quella più piccola?

Dici? No, troppo grande.

Sono veramente delle belle clip.

Sono d'accordo.

Dammi, aspetta un altro giorno.

A parte che le usiamo pure in chirurgia viscerale, non solo qua.

Qua a volte anzi possono, però quando c'ha le strutture nobili...

aspetta, dai dammi la grip da qua

bisogna in chirurgia epatica effettivamente abituarsi a utilizzare anche la sinistra

perché a volte, ecco qua, vai dammi un'altra

e poi utilizzare queste fisselle per sospendere che sono utili ad allontanarsi

allora, vediamo l'ultracisio

Ovviamente il piccolo sanguinamento della trancia in questo caso è anche azzerato dalla pressione del pneumo peritoneo

però diciamo che la chirurgia epatica non può essere completamente sangue

noi consideriamo che si fa con un piccolo sanguinamento controllato

che permette di vedere dove sanguina, di rispettare le strutture

Mi sembra sangue, in questo caso mi sembra sangue

si si è sangue facilitati ovviamente dal primo peritoneo però diciamo che non si

può pretendere allora la lama calda dello strumento può far saltare le molocche quindi

in cui quando si mette le molocche attenzione ad andarci addosso con la lama calda perché può

saltare non so se vi è capitato a noi sì ecco questa è la è la funzione particolarmente

punto di sospensione del nodulo trasfisso che ci permette di mobilizzarlo quando non possiamo

fare altrimenti. In questo caso abbiamo questi elementi qua che ci permettono di aiutarci.

l'abbiamo visto oggi

soprattutto nelle lesioni lontane

affioranti

l'incisione con l'elettrico della capsula glissoniana

permette di quasi farle espellere

e allora poi piano piano uno si approfondisce nella trancia

ecco dammi il cistico qua

dammi l'ultra

dammi l'eco va

ecco metti il tuo aspiratore là

allora questa chirurgia

questa è facile perché si vede il nodulo

spesso non si vede e quindi è virtuale

cioè bisogna proprio immaginare dove si va

perché non si vede niente

mi spingi per favore grazie

l'utilizzo dell'ecografia diventa fondamentale

mettilo più grande per favore

Giuseppina lo schermo

un altro

ecco così

allora ovviamente è un po' distorta l'immagine

però muovi il tuo aspiratore

quando non si vede il nodulo da sopra

lo si può seguire

ecograficamente

vedete il nodulo di potenza

noi stiamo ben sotto

muovi l'aspiratore

si vede l'ipercogeno dell'aspiratore

con questa tecnica

avvicina di là

vedete l'aspiratore

o comunque si può mettere un qualsiasi ferro sotto

per chi è meno pratico di chirurgia epatica

e poi si fa l'eco

e l'aspiratore è sotto la lesione

quindi abbiamo un margine

Quando non si vede il nodulo diventa fondamentale questa manovra, se no si va alla cieca, si rischia di levare solo il cappello di Parenchi ma sopra il nodulo, se si va senza ecografia, anzi senza ecografia non si deve proprio fare.

Preferite generalmente la sonda lineare o quella convex?

Abbiamo questa, quindi usiamo questa.

Il mitico 5.500.

Guarda, è talmente difficile avere una sonda laparoscopica che noi abbiamo questa da diversi anni, siamo contentissimi, funziona benissimo, poi quando si collega allo schermo così è una bellezza.

open per vedere non solo i margini delle lesioni ma anche riconoscere l'anatomia perché è virtuale,

non si vedono le vene, i peduncoli glissoniali, non si vede niente, non c'è un elemento anatomico

se non il legamento rotondo e i legamenti sospensori

quindi è tutto virtuale

e l'ecografia ci permette di non farla poi così virtuale

e poi c'è ovviamente la percezione tattile

e l'esperienza

ecco dai una clippettina qua

no dammela più piccola

devo dire che il dottore Ettore ci ha insegnato tantissimo

a fare la trancia con l'ultrasision

dicevamo sempre che era il mago della trancia

perché quando arrivava lui la trancia diventava perfetta

e piano piano ci siamo imparati anche noi

a utilizzare questo strumento

oltre che in chirurgia aperta come lo utilizzavamo

ma insomma lì è facile, metti i punti, metti le galline

hai mille accorgimenti per venire fuori da un sanguinamento

invece qui purtroppo sei solo

hai due mani, hai gli aiuti

però se fai le cose piano piano è meglio

Ecco, questo è il tessuto del parenchima sano, quindi siamo in perfetta linea con la trancia che dobbiamo fare.

Adesso mi pare che siamo fuori dai pericoli della lesione.

Ecco, clip, piccolo, anche di metallo.

L'avrò visto, è un po' storto.

Dall'altra parte, gira la mano nell'altro senso.

Vai ultra, sì.

Si vede bene?

Molto, molto anatomico, complimenti.

Eh, questo è un po', cioè o la fai così oppure non la fai, purtroppo, non è una chirurgia che ti permette di andare un po' più per via smussa o per, come la chirurgia digestiva, tante volte anche solo con lo strumento si scolla rapidamente, qui bastano due gocce di sangue che ti devi proprio fermare.

A volte succede, ci fermiamo 5 minuti, mettiamo una pezzetta, noi adesso neanche l'abbiamo aperta la pezzetta.

Quando c'è un sanguinamento che non capiamo, mettiamo qui dal fondo, non ci accaniamo a fare l'emostasi, ok?

Mettiamo una pezzetta, schiacciamo, ci fermiamo 5 minuti e generalmente quando poi risolleviamo il problema si è autorisolto.

quindi

ovviamente devi avere l'aiuto dell'anestesista

che non ti tiene il malato

con 15 dpvc

però veramente

però veramente

bisogna essere molto pazienti

e spesso e volentieri

la trancia se la fa da sola

anche un buco su una vena sobrepatica

calcolate che c'ha 5 di pressione

non è che c'ha 130

come un'arteria

se uno ci mette una pezzetta

ne viene fuori senza grossi problemi se quello che volete qui siamo davanti è molto facile ma

quando il malato è messo in decubito laterale per un settore posteriore non è che si può pensare di

fare una conversione rapida devi sapere come dominare allora dammi una pezzetta così faccio

vedere me la tagli più corta va bene va bene così va bene così allora le pezzette in genere

io personalmente le metto un terzo queste lunghette

perché una è troppo lunga

non ne vieni fuori, mezza pure

un quarto poi

te la perdi

allora un terzo di queste

allora se noi aspettiamo un secondo

adesso pulisci l'ottica visto che ci siamo

poi anche quando stai alla fine

non bisogna rilassarsi perché

il pericolo è fino

alla fine, anche una vena stupida

sovraepatica ti può far convertire

di corsa un malato

un ramo sciocco più che stupido ecco ma la siamo in zona vedete sì sì si vedono i rametti

sofrepatici di vicini piccolini io continuo a sospendere adesso qui abbastanza facile questa

sospensione del pezzo generalmente la facciamo fare a un terzo quarto ferro che sono un quarto

ferro che sospende il pezzo così il chirurgo già la mano libera però in questo caso mi sembra

abbastanza agevole da non dover mettere adesso abbiamo quattro trocar abbiamo i trocar che si

mettono per la colecisti ecco proprio la posizione alla francese con un trocar

epicastrico per ecco per l'aspiratore che vedete dammi una clip e due trocar fianco

destro e fianco sinistro pararettali ovviamente da 10 perché da questi due trocar devono poter

entrare tutti gli strumenti quindi non lesinare sul trocar da 10 nelle

patectomie ovviamente c'è anche un po d'ansia quando si fanno queste manovre

un ramo sovraepatico si quello sulla destra bello vedete la lama come è

delicata questo si fa col waterjet però questo strumento non è da meno

attento non mi divaricare con l'aspiratore adesso questo è sicuramente

sovraepatico questi buchini sono tipici delle sovraepatiche per quella che è la

mia esperienza dammi il cistico per farlo sì anche per la vuota come sovraepatica

allora se quello sanguina nessun problema se un buchino così sanguina

perché come vedete è già non sanguina quindi basta mettere una pezzettina

vedete che può essere proprio all'ultimo il momento della difficoltà maggiore

si vede molto bene io non andrei a stuzzicare pulisci l'ottica che c'è una

una goccia proprio là, acqua, acqua prima, poi ovviamente c'è la magnificazione, sembra un vaso enorme ma poi è un vasetto, però eccolo là, insomma, mica tanto vasetto.

Questa è la sovraepatica, vediamo la localizzazione, il fondo della golecisti può essere veramente la media questa, vabbè noi cerchiamo di rispettargliela comunque.

Voilà, fammi prendere la pezza, dammi un sacchetto per fuori, dai metti la pezza, ok, fermala, aiutami che mi sono incastrato, ecco.

Ok, metti l'aspiratore là, cambia la porta.

Andiamo a destra?

va beh la resezione è finita

adesso mettiamo subito nel sacchetto

adesso si può dire complimenti

così da non mandare in giro

zozzerie

insomma la laparoscopia

in queste malati ha dato veramente

tantissimo

sono d'accordo

anche nei pazienti cirrotici

con una cirrosi borderline

anche c'è il B

la laparoscopia

sta dando dei segnali

molto importanti come recupero

Sì, infatti

è lì che è iniziata la laparoscopia

epatica, proprio per evitare

i gravi scompensi epatici legati solo

alla laparotomia

scompensi di ascite, insufficienza

renale, i malati che poi

sono potenzialmente candidabili al trapianto

se si scompensano

in questa maniera dopo

la resezione bisogna

accelerare sul fronte del trapianto

la laparoscopia ha portato sicuramente

un enorme vantaggio

in particolare in quelli ma anche in questi

ai fini estetici

vedete la vena

come è bella scheletrizzata

assolutamente

l'abbiamo rispettata

abbiamo rispettato i peduncoli glissoniani

scusami

ovviamente per il secondo e terzo

la colecisti

non l'abbiamo proprio neanche vista

quindi la malata penso che abbia avuto

un ottimo

servizio

in particolare grazie alla paroscopia

allora adesso

la emostasi la perfezioniamo

non sanguina niente

non c'è bile

questo era il peduncolo del quarto

che abbiamo controllato bene

questi sono rami venosi

facciamo un po' di spray

ce l'abbiamo?

fatti un po' di campo

l'estrazione la fa dall'ombelico?

il pezzo è piccolo

penso di sì

il pezzo non mi pare

adesso vediamo se

in teoria un po' più grande saremmo andati

di principio dal fannestil

il lobo di sinistra

o un segmento posteriore

ma questo mi sembra proprio

che schiacciandolo dovrebbe

senza torturarlo uscire

adesso io avrei finito

più di questo

non voglio fare perché rischio di fare

guai

allora datemi un emostatico

magari stiamo con voi

fino a quando non magari sezionate il pezzo per vedere. Ah, perfetto, ok. Grazie.

durante la trancia, non necessariamente alla fine dell'intervento. Se c'è un momento della

trancia che sanguina ci si può fermare, come detto, si mette questi emostatici. Bisogna

mettersi di mattina con calma oggi per motivi anche una resezione così è sempre

bene stare riposati dammi un'altra gioccello è umida no aspetta si bagna ok

dai quello di stamattina è inutile mettere un drenaggio diverso da quello

Praticamente è l'intervento identico a stamattina, cioè capita raramente, due nello stesso giorno, fegato sano e fegato cirotico,

e veramente neanche ai migliori corsi di chirurgia che cerchiamo di organizzare saremmo riusciti ad avere tanta fortuna.

Lo stesso intervento con due parenchimi diversi.

ovviamente abbiamo esplorato le le mammelle lo sapete tutti sono veramente quando vanno

partono in progressione sono terribili a volte capita di trovare una carcinosi di fronte anche

a una lesione singola che uno si appresta a operare in cui non in questo caso per fortuna

giusto così, aspetta vediamo, solo che poi scola di là, no, ci sono tanti studi che dicono che le patetomia non vanno drenate

però noi per devozione, dammi una Bernardo per favore, comunque un drenaggino ce lo mettiamo, dammi un punto

Mi date la luce di sala un attimo per favore? Aspetta, la luce di sala.

Questi malati, la statistica che abbiamo delle 250 resezioni laparoscopiche sono che escono generalmente in terza o quarta giornata a seconda del tipo di resezione,

che il giorno dopo sono in grado di stare in corridoio a camminare come una colicistectomia laparoscopica.

In teoria per il gesto fatto questa paziente dovrebbe essere trattata come una colicistectomia.

Dammi da aspirare per favore. Sì grazie. Tira un po' fuori il trovo. Va bene dai.

Che avete suggerimenti da anche noi? Siamo sempre pronti a imparare qualche trucchetto da chi ne ha da dare?

No no in questo momento no. Anche noi abbiamo diciamo la tecnica simile alla vostra.

Abbiamo provato qualche device in più magari per le cose complesse come l'Aquamantis che sulle tranche più grosse può essere più utile.

Allora un trucchetto che abbiamo imparato recentemente per il clampaggio è di utilizzare, cioè di prepararlo con un drenaggio che esca da fuori.

non so se è chiaro

anziché mettere un piccolo

tourniquet interno

che poi è difficoltoso stringere

metterlo direttamente da un accesso

guardate vi faccio vedere il campo operatorio

ecco questi vedete sono i drogar della golecisti

noi facciamo la golecisti

mettere un tubo

toracico da qua

infilarci con la giovanna dentro

la fettuccia del tourniquet

e qualora fosse necessario

da fuori l'assistente può

tirare

e fare la pringle in sicurezza senza disturbare il campo operatorio anziché

passarlo dentro un trocar e questo l'abbiamo imparato a uno dei congressi

è un astuzia che devo dire molto utile non lo usiamo mai però quando serve poi

serve per davvero allora io toglierei i trocar e facciamo uscire il pezzo

dall'ombelico i trocar li controlliamo sempre quando escono perché è capitato

di doverci rimettere le mani attenzione ok allora adesso passiamo al campo aperto questa la dobbiamo

tenere la telecamera penso della paroscopia no io vado di là tieni tu la telecamera giù fate lo zero

delle linee perché poi se bisogna aprire di corsa o bisogna poi fare questi tagli un po' per la

stanchezza un po' per la conformazione uno può riuscire a fare un taglio super

storto quindi li disegniamo sempre fare un bel intervento e lasciare una

cicatrice tutta storta è un po' un peccato quindi li disegniamo sempre

il nastrino va qua voilà questo è il pezzo mi guardi un attimo che è tagliare dammi un

Adesso noi lo apriamo contro le ire dei nostri patologi perché poi ci scrivono sul referto pezzo pervenuto con taglio di curiosità, pensate, giustamente perché loro cosa fanno, vedete come si vede bene il parenchio, loro marcano con il nero di china e poi valutano l'infiltrazione del margine

Allora, se noi glielo togliamo qua, quelli si imbufaliscono, perché veramente abbiamo avuto delle risposte così.

Allora, io qui non vedo niente, siete d'accordo?

Va benissimo.

Però lo taglio per completezza del corso.

Dai, dammi una... ah, eccola, la lama di bisturi.

È la lesione che immaginavamo di trovare.

Ecco, questa è la vena del peduncolo.

Vedete, eh?

Sì.

Adesso se voi mi dispensate di arrivare fino in fondo...

Benissimo, no, no, no, si vede molto bene.

Grazie per l'attenzione, speriamo che sia stato utile, anche rapido, viste l'intensità del corso.

Grazie a tutti.