SGROI gastrecomia subtotale D2 laparoscopica

Treviglio buongiorno, sono il dottor Costanzo Antonio di Treviglio, il secondo caso che presentiamo oggi, buongiorno sono il dottor San Pietro Roberto da Milano, buongiorno a tutti, buongiorno da parte del professor Palazzini e di tutta l'audience naturalmente.

Grazie, grazie, grazie.

Che cosa ci presentate?

Ecco, fate partire la presentazione di là del caso.

Buongiorno, sono il dottor Costanzo, il secondo caso di oggi è quello di un paziente di 71 anni

che ha in anamnesi un ricovero per pancreatite acuta nel 2005, cisti epatiche semplici

e gli unici interventi sono quelli di un'ernioplastica inguinale bilaterale per via anteriore.

In seguito ad episodi di epigastralgia da circa due mesi è stato sottoposto a settembre a una gastroscopia

che descriveva un'isolata papulerosa al terzo distale del corpo gastrico sul versante della parete anteriore.

Sono state eseguite delle biopsie con esame estologico di adenocarcinoma diffuso con cellule d'anello con castone.

È stato statiato con un'ecoendoscopia che evidenziava un'area di irregolarità della mucosa con microlucerazione

al terzo di stade del corpo gastrico e anche un focale spessimento della sottomucosa.

Come stadiazione clinica è un CT1BN0 e agli esami del sangue i marcatori sono risultati negativi

e all'attack torace-addome con contrasto non si sono evidenziati dei secondarismi.

In riunione multidisciplinare è stato discusso il caso e come da linea guida anche del gruppo GIRC

a cui noi apparteniamo, che è il gruppo italiano di ricerca sul cancro gastrico, è stata posta

indicazione a chirurgia in prima istanza. Ovviamente dato il tipo estologico non c'era

possibilità di fare una dissezione endoscopica perché è un anello con castone, per cui il

programma terapeutico è un intervento di gastrectomia subtotale di Dua laparoscopica

e la particolarità tecnica è l'utilizzo della fluorescenza diretta per la localizzazione

linfonodale. Grazie, buongiorno. Grazie a voi. Ci dite come avete posizionato il paziente,

i trocar, così almeno impariamo. Allora, paziente in decubito con un antitrendelenburg di 15-20

gravi, è un paziente con una linea xifo pubica e un ombelico esattamente mediano, forse un

pochino disassato verso l'alto, questa è la variazione che spesso devi tenere in considerazione

quando si dice dove metto il trogar ottico, quindi in questo caso è poco al di sopra dell'ombelico,

molte volte questa linea mediana comporta che l'ombelico nei pazienti per esempio batraciani

l'ombelico sia qui, la posizione è quindi medio addominale sempre, questo è un paziente brachitipico con un largo torace, quindi l'area di trobo, l'area gastrica è molto in alto, quindi questa è la posizione.

Una volta che metto questo, introduco l'ottica, mi regolo per mettere questo un pochino più in basso dell'ombelicale trasversa perché da questo poi farò la anastomosi a piedanza, quindi questa mi serve un pochino più bassa, mentre questa la metto sull'ombelicale trasversa, questa è l'operativa da cui faccio la sezione del duodeno, la mano sinistra e tutto quanto.

Poi metto i due, adesso metterò un altro 5 qui che ancora non ho messo perché il secondo aiuto, il terzo operatore stava presentando il caso e ancora non era sul campo, metto due 5 esattamente sulla stessa linea dei due 10 che è l'emiclaveare in maniera da formare questo quadrilatero con al centro l'ottica.

Ok? Tant'è vero che se tu vai a vedere, lo stomaco ce l'abbiamo in pieno campo, l'equip adesso poi ti dico da che formata, dammi la pinza, mi sostiene.

Ispezioniamo ma non ci aspettiamo di vedere la lesione perché essendo un T1 non arriva neanche alla muscolare

quindi non avrà mai neanche una piccola retrazione ma anatomicamente la lesione dovrebbe essere in questa zona.

Poi vi dico perché è importante sapere all'incirca la zona, perché useremo l'indocianina per mappare e farci guidare nella linfadenectomia.

Incomincio con l'esplorazione.

Quindi il verde di indocianina non è ancora stato iniettato per il lesionale?

No, lo faccio per il lesionale o comunque nella zona. Liberiamo, dammi gli ultrasuoni.

Allora, una domanda se posso. Considerando l'istologia particolarmente aggressiva, diciamo in contrasto naturalmente con un staging favorevole,

Cosa ne pensate? In prima istanza la biopsia linfonodale delle stazioni considerate N3, quindi 13-16, che prevedono la cocherizzazione duodenale, il sempre linfonodale.

Lo facciamo standard ma non nei T1. Nei T1 assolutamente no. Lo pensiamo anche se ti dico che in presenza di… non facciamo l'ice temporanea perché…

Eh infatti volevo un po' discutere, volevo sentire la vostra opinione proprio su questo infatti.

No, su questo ti dico che solitamente, considerando che siamo un gruppo, come tutto il gruppo del GIRC, amiamo terribilmente la neoadjuvante. Io la amo, ritengo che la neoadjuvante nel cancro gastrico abbia un suo valore, anche se poi non sempre rispondono.

aspetta un attimo, questo lo possiamo lasciare così

questo l'abbiamo liberato

forse in parte è anche quella la sua valenza

vedere anche i pazienti che poi non rispondono

sono pazienti che andrebbero ulteriormente in progressione

chiaramente parliamo degli N+, o comunque degli N+, ed eventualmente se non N+, dei T3

Ti dico che noi eseguiamo una stadiazione anche chiaramente in quelli che sono, come in questo caso, gastroscopicamente iniziali,

usiamo una stadiazione, ha una piccola ernea tala, vedete?

Forse era descritta?

Vabbè, poi vedremo magari il limite, diamo un punto di iatoplastica.

Non la farei in questo caso perché non credo di trovarmi in presenza di una adenomegalia delle stazioni 16.

Allora, facciamo come primo tempo la iniezione, la gastroscopia ci dà al passaggio corpo-antro, quindi il passaggio della zampa d'oca, questa zona, sulla parete anteriore, ma ancora di più importante è se è anteriore o posteriore.

In questa zona eseguiamo la puntura e l'inoculo del verde di indocianina.

Allora, preparatemi, aspetta che metto il 5 qua, ok?

Comunque fammi vedere dove siamo, in mezzo, guarda in alto, guarda in alto, ok.

Ok, qui, ago di ciba, tira via il mandrino, iniettiamo due cc, allora questo lo infiliamo appena sotto il sieroso.

Ok, due cc di aria, aria in maniera che sia, hai iniettato?

Aspetta un attimo, aspetta, non devi tenermelo perché me lo sposti, via, aria, buono, perfetto.

un cc di scarso di blu di verde ok una garza al volo quanto quali sono le tempistiche che

utilizzate normalmente prima di andare poi a visualizzare allora questo è il

drenaggio fatico un quarto d'ora 20 minuti dai tira via un'altra casa e nel frattempo

iniziate la dissezione comunque certo incominciamo la almeno dammi ancora un pochino di aria pulisci

lago io intanto ne approfitto per farvi domande di temi certo domande roberto certo come vi

comportate nel caso di lesioni della parete posteriore lo mobilizzo e nella stessa identica

maniera lo eseguiamo facciamo esattamente la stessa procedura nel senso che apro il

apro il gastrocolico o meglio faccio la dissezione più che la sezione colo epiproica faccio lo

scollamento colo epiproico sempre nello stomaco inietta un pochino di togli esatto inietta un

filino di aria 2 c di aria e un eventuale approccio endoscopico basta no in questo

caso assolutamente no per la istologia le linee guida non ci permettono di fare un tentativo di

sd abbiamo una di agno no no certo no no io intendevo per l'iniezione del vero la clip

Come? Come dicevi?

Intendevo per l'iniezione del verde.

Però ci serve intraoperatoriamente subito.

Quella che tu fai endoscopica, adesso se la dovessi fare endoscopica,

ti gonfia, cioè diventa più complesso, devi chiamare l'endoscopista,

cioè diventa veramente una situazione un pochino più complessa.

In questa maniera è veramente molto semplice.

ok ok perfetto grazie ok fai vedere intanto sin da subito la le immagini in ok vedi che

già vedi che già si incominciano a intravedere sì sì si vede molto bene la diffusione guarda

le stelle stile ok io direi nell'immediato incominciamo a fare la sezione colo lo

lo scollamento cole-biploico, l'equipe è formata da me, stranamente, dal mio primo aiuto russo Alessandro

e dallo specializzando Antonio Costanzo, Antonio prendi una pinza, in regia di strumentazione c'è Marmiroli Mauro

che è il nostro responsabile di sala

prendi pure qua

prendilo pure liberamente

prendi tutto

buongiorno a tutti

buongiorno a tutti

l'anestesista è la nostra

è la nostra

Baruffi

ecco, nello stomaco

faccio sempre

come dicevo stamattina

stamattina ho fatto un colon

molla adesso, molla tu

faccio sempre lo scollamento colepiploico

Perché penso che il territorio, secondo la logica del mesogastrio, il confine di fusione io non lo conosco e allora tolgo il territorio.

Mentre nella chirurgia del colon faccio la sezione coloepiploica, quindi mi seziono più in alto, nello stomaco tutto questo preferisco portarlo via.

Mi fa perdere un filino più di tempo, ma ritengo che sia anche più corretto.

Storicamente facevo così in aperto, storicamente faccio così anche nell'aparoscopia.

Allora, ti dico tu dove puoi entrare adesso.

Aspettami.

Allora, fai una cosa semplicissima.

Ok, ok.

Entra dentro.

Uno.

Antonio prendi e tienimi giù così

tra l'altro noi

non usiamo preparazione

figurati nello stomaco

però questo ha un colon disteso

sì in effetti

questo tempo che tecnicamente

teoricamente

può essere considerato

secondo me

è relativamente agevole

in realtà

non ha pochi tratti

pericolosi

in più con il colon trasverso

effettivamente

gonfio e disteso

lo rende ancora più indaginoso

entra qui

così

dove siamo

fammi vedere

ancora un pochino

si ha una flessura

una flessura splenica

abbastanza alta

alta va bene che io non è che arrivo

fino in flessura

però a parte che è gonfia

terribile

tu adesso

ok puoi anche prenderlo

puoi anche prenderlo

Antonio entra dentro sotto

tu adesso parallelo a lui

poi più trazione Antonio

ok e qui il mio progetto è quello di fare una sub totale manier total rispettando quindi quel

quel i cinque centimetri che sono opportuni e necessari opportuni e necessari per la radicalità

fermati buono così allora tu molla la tua ritorno sul colon ritorno sul colon prenditi il colon e

Dieci minuti.

Mollare tutto, mollare tutto, che vi dirigo ancora più su.

Questo, prendi questo.

Questo, questo. Ok? Prendi di qua.

Mollare tutto, mollare tutto, mollare tutto.

Mollare tutto, mollare tutto.

Sì, è veramente spesso un tempo che mette alla prova veramente la pazienza e la perseveranza,

perché diventa spesso veramente complesso.

Qualche consiglio per...

Dimmi!

No, qualche consiglio, ci puoi dare qualche consiglio per destreggiarci?

Allora, il consiglio è, secondo me, il posizionamento dei due aiuti,

che deve essere, per questo io uso i due cinque sottocostali,

perché i due cinque sottocostali mi permettono veramente di avere questa tenda canadese

e di poter lavorare, perché se no...

Ecco, rispetto proprio a quello che ci dicevi riguardo al posizionamento del trocar ottico sostanzialmente, effettivamente spesso capita di trovarsi veramente troppo a ridosso della parete gastrica, del gastrocolico, di avere poi delle grosse difficoltà.

E certo, specialmente noi valutiamo empiricamente, mettici dentro questo qua così, empiricamente sull'attac il livello dell'antro, dello stomaco dell'antro rispetto alla cicatrice umbilicale che è ben evidenziata sull'attac.

E praticamente questo ci permette di vedere sulla parete ad addome chiuso la proiezione dello stomaco.

Quindi ti capita di scegliere in partenza per esempio di posizionare un trocar sotto umbilicale in considerazione della conformazione del paziente?

Beh, guarda che questo qui stamattina, stamattina adesso, ero tentato di metterlo sotto l'ombelicale, poi ho studiato di nuovo bene l'attacca, l'ho messo e sono abbastanza soddisfatto.

Perché il problema qual è? Essendo questo un antrale, anche se tu lo metti sotto un belicale, sinceramente non succede niente per quanto ti riguarda sullo stomaco, lavori benissimo.

L'unica grande difficoltà che si ha se è troppo basso è nella pulizia dei linfonodi dell'arteria epatica perché hai la gobba del pancreas che ti limita.

Per cui anche lì bisogna assolutamente, va bene che troppo alto ti dà fastidio, mettiti qua dove sono io, spingi in avanti in maniera che uncini.

Ecco qua stai completando l'abbattimento della flessura, comunque parziale, di necessità proprio perché altrimenti questo colon così disteso non dà modo di avere una camera di lavoro adeguata sostanzialmente.

Ok, io penso che adesso però ci possiamo anche orizzontare, adesso basta, Alessandro prendi la parete posteriore, molto bene, così la tiri verso l'alto, la tiri verso l'alto e noi procediamo, lasciamo stare lì, poi ci andiamo a ragionare e procediamo con questo scollamento.

Tiro la verticale, tiro la verticale, verticale, verticale, guarda cosa c'è qua, guarda lì, guarda la lingua, alza quella, verso l'alto, non avere paura, non morde, non morde.

Questo diciamo che è il concetto del mesocastrio, qua c'è una fusione di mesocastrio, a proposito non so se tu l'hai detto nella presentazione,

ma l'anamnesi di questo paziente ci spingeva già a sapere che avremmo avuto qualche difficoltà in questa fase perché ha avuto in epoca remota, nel 2005,

una pancreatite

è stata una pancreatite acuta lieve

secondo

i parametri di Atlanta

modificati, quindi non una grande

pancreatite però

sicuramente

un fatto pericastritico

perivisceritico

intorno al pancreas l'ha avuto

provane che un pochino

hai capito?

a proposito di questo

chiedo scusa in realtà probabilmente sono io

che non l'ho focalizzato

è stata una pancreatite acuta

su base litiasica?

no no no

idiopatica

voi avete

notizia di litiasi

colecistica?

no lui non ce l'ha

lui non ce l'ha

ok

naturalmente prossima domanda

cosa fate normalmente?

colecistectomia si no?

No, non di principio, specialmente nella gastectomia subtotale, anche se questa ormai è una definizione un po' datata, nel senso, tiene verticale Alessandro, datata perché la denervazione e la deafferentazione sia nella subtotale che nella totale di fatto è lo stesso, l'interruzione.

Quindi se il principio vale, noi non lo facciamo neanche nella totale, di principio, e devo dire che in tutti questi anni mai abbiamo avuto la collegistica postoperatoria oppure la calcolosi collegistica a distanza di…

Credo che l'incidenza sia stata paragonabile a quella che è epidemiologicamente. Vedete qua la superficie posteriore della loggia murata?

Sì, è un po' adisa. No, ve lo chiedevo perché appunto naturalmente come succede spesso le opinioni, i comportamenti sono diversi, quindi è bello sapere appunto.

Tu cosa fai? La togli?

Sì, però sono d'accordo che vanno rispettate assolutamente le indicazioni, perché non credo che sia neanche sbagliato, a volte sono attitudini.

Poi tra l'altro i dati di letteratura li puoi tirare come vuoi, molto obiettivamente.

ti dico che sinceramente ci comportiamo così però è chiaro che non è un dogma è ok ok adesso

antonio meglio così bravissimo bravo antonio passa più avanti e tiene un pochino più avanti

Tu? Ok, basta. Dentro con l'ottica, non vi muovete. Queste sono ancora aderenze, non è niente di anatomico, non sono pliche anatomiche.

Qua c'è l'arteria, la splenica, che in una delle sue circonvoluzioni si espone, quindi bisogna stare grandemente attento. La vedete?

si si vede bene effettivamente a questo processo fibroso infiammatorio post post logistico che

nello scollamento con le biblioteche poi li facciamo nella protopia che si può pubblica

per togliere tutto esatto come da tradizione e tappetta e tappetta teniamo su questo che

lo stomaco tirolo verso l'alto bravissimo ma come bravo antonio ma quanto è bravo antonio

adesso qui ci dovrebbe essere l'applica dei gastroepiploici, noi ci scopriamo la membrana del freddo,

Vedete perché qui c'è il punto di fusione importante triplice del mesogastrio con il mesocolone e il mesoduodeno

sull'applica dei gastroepiploici.

Vedete quello è il duodeno.

Altro punto critico.

Adesso vi faccio mettere in posizione in maniera che loro possano vedere bene e io possa lavorare bene.

Abbiamo finito l'apertura del foglietto mesocolico, dietro c'è il mesoduodeno, vedete questi sono i vasi colici,

ok? Questo è il mesoduodeno e questo è il mesocastrico posteriore. Allora, fatemi fare

un altro pulizio, perché ancora qui vedi che abbiamo un po' di attaccamento. Alessandro,

prendimi questa mia presa. Buono, perfetto. Certo, quando non c'è questo piano aderenziale,

questo qui è bellissimo, si scolla, però adesso lo facciamo vedere didatticamente bene.

Sì, anche la testa pancreatica sembra abbastanza fusa con queste aderenze, l'asse è un po' stiglioso.

Allora, facciamo un passaggino così, alza così, così, sì? Alza così.

così, vedi è fuso totalmente il piccolo, qua un filo di sotto, lì bravo, quello che

normalmente è una aderenza molto lassa che è l'angolo duodeno pancreatico, in questo

caso è molto, però ecco qua vedi, il margine, vedi l'arteria, mettiti qua dentro, quello

Quello è il piccolo epiplono che noi praticamente il residuo abbiamo già aperto.

E la gastrodudenale è quella di Tron?

Questa, io credo che questi siano i gastrodudenali, però voglio prima essere un pochino, vedi?

Perché questa è testa di pancreas, questi sono i gastrodudenali.

Questi sono i gastroepiploici, quelli lì, sì, sì.

Scusi, i gastroepiploici, vado.

Probabilmente la gasodinamica è lì dietro, quella lì dove c'è quel minimo rosso.

Sono d'accordo. Bello questo strumento, che questo strumento mi dà una bella sicurezza in questa dissezione.

Nella pratica quotidiana utilizzate anche altri device oppure sostanzialmente come strumento ad energia usate questo?

Allora come strumento di energia essenzialmente questo e qualche volta qualcun altro ma semplicemente quando ho per esempio nella diverticolite acuta in cui non devo fare una dissezione fine lavoro con un altro.

ma sennò essenzialmente questo mi dà una grande sicurezza bello pulito adesso ti faccio spostare

tanto ok guarda ok guarda guarda guarda adesso inizia inizia ad avere tiene quadro anatomia

tiene qua questo la abbiamo ancora potere di scolpirla un pochino poco l'angolo ancora qui

non è aperto vedi che c'è ancora un pochino di possibilità ma poi lo faremo dopo con più

semplicemente per avere un po più di aspetto anatomico direi televisivo ecco se devo essere

sincero ok ok io no ok allora tu metti di qua antonio ma puoi prendere il margine inferiore

questo bene mentre il mio mega galattico aiuto russo si mette qua e tira in verticale mi dai

per sotto sotto ok pulisci ma allora acqua ossigenata scusa per l'acqua ossigenata pulisce

la gli strumenti in questo caso il device dal blu dal verde indogianina passaci ancora

l'acqua ossigenata ok vedi e se no altrimenti ti confondi ok quindi siamo sulla membrana del

Abbassiamo, vedete che non siete anatomici, ecco adesso sei anatomico.

Quello che ho in mano è il peduncolo colico e quella è la vena pancreatico duodenale anteriore e superiore che nasce dal tronco di Enle prima della gastro duodenale.

della gastroepiploide

correggetemi se sbaglio

se sbaglio mi corrigerete

ero parente di me lo è

ok vedete il tronco di L

allora questo è il punto

diciamo di

fusione

che

ha la base

di tutta la

come dire

il concetto del mesogastrio

ok

vena e arteria

Questa è la stazione 6. Lì dietro sembra intuirsi l'emergenza della gastroepiploica arteria di destra.

Sì, sì, sì. Adesso vediamo, adagino, adagino.

Perché poi hai la testa, la capsula pancreatica che è ancora retratta verso lo stomaco suo e quindi...

È una sorta di foglietto di lamina che è la parte superiore della freddè.

Volete che pulisca l'ottica?

Va bene, pulite l'ottica, vai.

Pulire l'ottica, bravo, spettacolare.

Parkinson giovanile e via.

Bravissimi ragazzi miei.

Allora, tu tieni bene tutto su.

tieni questo su invece che quello prendi questo delicatamente senza ti resta in mano se non sei

delicato fammi vedere una scala di grigi ok ancora uno buono si a destra si identifica

si identifica si identificano bene questa è tutta roba che stiamo portando via ridammi

non ha afferenze sulle stazioni distali e questo diciamo che questo va sezionato non timore si

questo non metto mai le clip e non le voglio neanche mettere in perché questa fa una fa una

origine un po deformata proprio dal processo flusso perché si vede che non è non ha un'emergenza

caratteristica o agevole ecco quanto meno agevole più che caratteristica. Adesso mi

fai una cortesia di darmi una garzina? Molla tutto tu? Ogni tanto abbiamo la conferma che

gli strumenti effettivamente fanno quello che ci viene detto possano fare visto che hai anche

Anche l'arteria l'affronti senza il posizionamento di clips.

Sai tante volte uno dice no, io faccio sempre così, faccio una clipless e mi pareva giusto farlo di meno.

Aspetta che c'è qualche cosina che mi dà qua, l'ho stiracchiata.

E la garza? La garza a destra?

facciamo una cosa semplicissima adesso vedete tu prendi il prepilorico bene è

murato qui è però si è abbastanza insidiosa come come tesione voglio fare una piccola

pulizia ecco che vedete è forse il passaggio è proprio lì ecco è questo se si può andare dietro

nella zona dei pylori ci crede che questo qui c'è un come si chiama un lobulo pancreatico che

sormonte se li faccio così a se adesso pulisco un attimo perché vuoi vedete molto sporco faccio un

pochino di pulizia fammi bruciare un refluo di sopra ok ok sai che forse

incominciamo a ragionare un pochino un pochino di più un pochino di più un

pochino un pochino di più perché la gastrodotenale la vedo qui ma qui mi

scompare perché qui sono ancora alto sai c'è qui c'è ancora

Ora tienimi a lei, uno dei due.

Qui ancora c'è retrazione verso l'alto, vedete?

Sì, quello lì è pancreas, esatto, che è ancora un po' stirato verso l'alto.

Eh esatto, probabilmente lì c'è il passaggio tra pancreas e duodeno.

Qui c'è la gobba della gastro duodenale che ancora non è stata abbassata.

se io probabilmente facendo giù tirando giù quella quell'aderenza inizia a liberarti il primo duodeno

gastrodenale che scende si questa è quella l'arteria epatica quindi io faccio così faccio

anche in virtù del fatto ove ci siamo è guarda se si inizia inizia ecco adesso lì dietro inizia

Vedi, c'è uno strumentino, e siccome lei ha uno strumentino che a me piace, allora è sempre qua.

Brava.

Allora, possiamo adesso fare un po' di pulizia.

Molla, mollare tutto, andiamo sul ginocchio superiore da lì, spostami il fegato in alto,

difenditi con la garza a modo di tampone.

Prendilo, eh.

Ok.

Lì.

Perfetto. Tu prendi il solito duodeno, duodeno stomacontral, vieni in basso, ecco qua.

Ecco, come affrontate la preparazione poi, la sezione diciamo dei pilorici?

Scheletrizzate prima il duodeno, poi ci pensate?

No, no, io faccio dopo, perché i pilonici lo faccio poi con la linfectomia partendo dal gastro duodenale.

Esatto, ok.

Mi indirizzo verso l'inoscula e quindi verso l'epatica fino a che incontro l'origine della pylorica, della gastrica di testa.

Qui adesso mi preoccupo praticamente solo di fare il passaggio, qua c'è il solito enorme linfonodo di Cloquet, però non ci riguarda, non appartiene a noi, Noli, Metanger, Medomini, Aspergit, esatto, facciamo un altro piccolo passaggino e poi ripassiamo di sotto.

garzetta lì butta la lascia lascia lascia lascia sotto di nuovo dammi una garza per solo per pulire

perché ha effetto ottico e la seconda sì lo so non ti preoccupare che non la lasciamo dentro

voi in sala a Roma tenete il conteggio delle garze sì sì ci sono più di mille persone che

se tutte ne contano una poi per trovarne mille non è che sia facile allora dammi così vai bravo

Mauro perfetto ok vedi che ancora non abbiamo aperto per niente e quindi dobbiamo dedicarci

un attimo all'apertura del piccolo epiplono, per forza, guarda forse ne vediamo un pezzo,

non vi muovete da dove siete, non vi muovete da dove siete, eccolo preparami la Ecelon carica

senza garza, vai. Antonio, tienimi su. No, qui sotto, così. Così, buon, via.

dove sei più verticale sinistro ecco entro fai vedere il campo esterno vedete che entro campo

esterno lungo entro tieni questo se no non vedono niente ok entro da questo per la sutura ok sì

Sì, sì, sì, ok.

Ok, ci siamo.

Buono.

Dammi una pinza, una bella pinzetta e via.

Un attimo, un attimo.

Tu spostami solo il fegato.

Vuoi vedere da sopra?

Sì, a voglia.

Ah?

Mettilo in nero.

Ok?

Perfetto, sotto non c'è niente che è restituato.

Via.

Tieni.

Vado.

Alla carica vascolare sul dodeno ci siete arrivati per...

motivi particolari rispetto alla carica blu o è una cosa che usate da tempo?

No, da sempre. Quando ho incominciato la chirurgia laparoscopica dello stomaco di standard

si disse che dovevamo usare sul 2d ho sempre usato così non mi sono mai pentito non vedi

che tra l'altro non uso io non uso assolutamente non da me aspirare non uso rinforzanti di anastomosi

per esempio uso la sezione secca non non uso come si chiamano quelli un sovraggito no no

poi lo faccio no le membrane quelle non le usi ok diciamo qualche così ma adesso diciamo che

allora adesso altra posizione strategica dammelo quindi chiedo scusa quindi il duodeno lo affondi

lo affondi dopo si è affondato ok allora tu alzami lo spiegato aspetta che mi libero un

attimo qui non chiude bene questa da meno un'altra rimonta la perché non chiude da meno un'altra

Ok, questi sono solo aderenze, adesso prima, poi, ecco anche qui, anche se ci sono arterie sinistre che originano pim pum pam, ti dico la mia poco anatomica e poco sensibile scelta,

Io non ho mai avuto nessun problema nel segare l'arteria sinistra accessoria, a meno che non sia unica e preponderante e ci sia una genesia della destra.

perché mi ricorda molto un vecchio chirurgo che io ho praticato che conosco bene che era cordiano

il quale diceva in maniera poco democratica me ne frego allora metti dritto che adesso facciamo

vedere qual è la posizione che noi usiamo allora tu il mio aiuto di alla mia destra quindi a sinistra

del paziente prende la sezione pesantemente anche più sotto anche più sotto e la tira verso destra

e verso l'alto in basso ok tu metti in posizione anatomica io vado a cercarmi la gastrodenale

fammi vedere la cassa duodenale la vedete dove la vedete la cassa duodenale

perfetto sì perfetto identifico quella perché è quella che si vede seguo

pedissequamente questa per cercarmi per cercarmi la non siete anatomici ed il

fegato sinistro come in giù deve essere piatto ecco adesso siete anatomici ci

sei assolutamente sì sì vai vai più dentro per favore ok ricordiamoci che non dobbiamo andare

verso i biliari quindi non devo andare dall'altra parte devo andare dritto e mio orizzonto vedete la

è la porta quella lì

guarda che posizione

quella lì si

sembra la porta

nella sua retrazione si

questa che noi vediamo

bisogna pulirla

bene bene

se no non si capisce niente

se no non vediamo

il margine superiore

del pancreas

questa è ancora tutta aderenza

si è pieno di questi

tessuti aderenziali

non sei tu

lavo io

sei sporco

vicinati

sangua

dammi sulla mano sinistra

l'aspiratore

aspetta un attimo

mano sinistra l'aspiratore

un piccolo ramettino

adesso vi faccio pulire

fammi fare queste mostri e poi vi faccio pulire

dammi anche il monopolare

Allora, questa è l'arteria epatica e quindi ci indirizziamo sulla gobba dell'arteria epatica,

trazionando tutto in alto, così.

Vedete la biforcazione, credo che questa sia già, si indirizzi verso destra.

Sì, si vede molto bene come immagine.

Devo dire che la dissezione di questo tessuto intorno all'arteria è proprio evidente.

Non è facile per niente, perché non si capiscono bene i piani.

Ha questi tessuti che si lasciano stirare facilmente senza poi scoprire bene in realtà la direzione.

Ecco, lì sembra la biforcazione, sembrerebbe.

Sì, qua c'è la biforcazione.

Sì, sì.

almeno parzialmente l'audio

non siamo sicuri

no, c'è un silenzio di tomba

ecco, no, perché non sentiamo neanche più

il rumore dello strumento

che prima sentivamo

dopo a verificare

tecnici

sì, effettivamente vi sentiamo più lontani

rispetto a prima

eccovi, siete tornati

siamo tornati

adesso vi sentiamo bene

Sì, rimettiamo un pochino in posizione tale da non farmi venire il mal di mare, grazie, questo lo scrociamo, ora, esatto, ok, questo è lo scrociamento dei posteriori.

Durante queste dissezioni sulle strutture arteriose vi capita di sottenderle con dei vessel loop per delle trazioni oppure normalmente non è una cosa che fate abitualmente?

Normalmente no, nel caso in cui comincia a essere un paziente un po' grasso, in questo caso che vedi che ho una buona, anche perché obiettivamente se io lo sospendo o lo tengo io o il mio aiuto se tiene la sospensione non può tenere invece che mi serve molto più il fegato.

vedi che siamo sui posteriori adesso ci liberiamo un attimo perfetto adesso tu lasci la tua presa

antonio e prendi la tela dei retroportali questa vai vai prendi questa basta tira la verso di te

si vede molto bene ecco faccio sempre gli 8p per abitudine in questo caso forse molto molto

Molto obiettivamente questo è un passaggio criticabile perché essendo un T1 non ci sarebbe bisogno.

Devo essere sincero, sono anche un po' spinto dal farlo di abitudine per vedere il mio standard di l'infectomia.

Io credo che l'istologia particolarmente aggressiva sia sufficiente a giustificarlo.

Ti ringrazio della tua squisitezza. Allora, andiamo a finire un attimo di completare tutta la parete posteriore così riusciamo a capire dove diavolo siamo che ancora non è che l'abbiamo capito completamente.

Anche qui è tornato su quel piano di clivaggio fuso sostanzialmente con il pancreas.

Questo è il pilastro, poi vediamo, lo facciamo vedere bene, che noi lo vediamo, ok?

Ok, allora, vedete, questo è il pilastro, questo possiamo interrompere tutto.

Dammi la sovrapposizione.

Soprapposizione, ok.

Soprapposizione, ancora vai.

No?

Soprapposizione, sì, eccola qui.

Non c'è nulla, dai, vai.

Possiamo andare tranquilli qui.

seguiamo lo standard, togli e metti in posizione regolare, togli la sovrapposizione, ci sono

arrivare sul peduncolo gastrico sinistro e sinistra fai così riesce a vedere bene entra

qua sotto entra qua sotto che libero un pochino dal entra qua sotto antonio sotto di me cos'è

dai e tu alessandro tiene michaelis ma tanto in questo momento così liberiamo queste aderenze

Queste sono, vai dentro, vedi che questa è l'arteria splenica, vedete che questa è l'arteria splenica, quindi il piano di clivaggio è questo, ok lo vedi?

Si, si vede bene la splenica e il piano di clivaggio un po' meno.

dammi una carta che lo facciamo vedere bene

vedete questa è arteria esplenica

e quella è arteria esplenica

con il suo andamento cirsoide

io lascio la carta

fai vedere bene

entra con l'ottica

lo vedete adesso?

si si si si vede meglio

sicuramente

ecco in questo caso

qual è la tattica adesso?

adesso faccio gli 11p

In questo momento sinceramente sto cercando di capire dove è il piano di clivaggio tra parete posteriore e margine superiore del pancreas.

ecco adesso incomincio anche a essere un pochino più anatomico ok allora torniamo tenetemi qua

Sì, sì, sì, sì.

Questa è l'arteria epatica, continuiamo la sua pulizia,

normalmente questo qui è un passaggio molto soft, soft, soft,

In questo caso c'è un'averenza terribile.

Mi sembra, almeno da qua, abbastanza grossa come vina.

Questa?

Sì.

No.

Ecco, così ha delle dimensioni.

Si capisce sicuramente meglio.

Fammi fermare questo.

la pulisco ulteriormente c'è ancora un filino di passaggio qui e noi stiamo perdendo un

pochino in definizione di immagine adesso puliamo tutto va bene grazie proviamo vediamo se si si si

è solo allora pulire e poi pulire io vedrai che gli facciamo vedere una spettacolo vai dammi da

lavare a me e poi una calza pulita lavare a me è una calza pulita mettete a fuoco bene

Perfetto, non si muove da dove sei, vai con l'HDI, l'Harmony Case, raddrizza anatomia, anatomia.

Quella è ancora un'adesione tra margine superiore del pancreas?

Sì, mettilo dritto questo, gira ancora, gira, gira ancora all'inverso, ok.

Ok, più dentro ci sarà il peduncolo.

Queste sono ancora aderenze, vedi?

Sì, sì.

Chi mi tiene verticalizzato questo?

Il nostro grande Ale.

Io faccio la contrattrazione qui, cominciamo a liberare questo

e ci scopriremo il passaggio tra arteria epatica e arteria splenica vedete arteria epatica e

arteria splenica i glutei dovrebbe essere proprio lì esatto andiamo a liberarci un filino questi che

capacità di visibilità perché c'è sporco così che che provvedo a tenersi ben pulito grazie

no adesso si vede si vede bene si capisce bene assolutamente devi tenermi dritto però vedi qua

qua c'è l'arteria gastrica, la vedete?

Ecco, l'arteria gastrica come la controllate normalmente?

No, no, no, è molto, perché questa e la renale hanno una pressione,

hanno una pressione e un flusso estremamente alto,

si potrebbe fare, non so, però non credo che sia necessario fare i presuntuosi,

non è facendo questa roba qui che dimostri la tua valitudine, no qui ci metto, ok allora adesso questa è l'ala destra del tripode celiaco, fammi fare un po' di, l'ala destra del tripode celiaco che io punto il pilastro, vedete che mi ero già preparato prima,

quindi tenendo in considerazione l'arteria ok pulisco tutto il posteriore questo era il

motivo per cui io vedo molto bene dall'alto verso il basso se fossi stato troppo basso qui sarei

stato praticamente come se fossi così capito? si torniamo al discorso del posizionamento del

preoccupare stai andando bene vedi che io per adesso mi disinteresso del della gastrica che

anzi mi fa da guida destra e sinistra ok adesso vado di qua la stessa cosa faccio la stessa cosa

cosa faccio, non ti muovere, vai più vicino con l'ottica così si vede bene, andiamo a pulire gli

11, sarà stata la pancreatite ma gli ha rafforzato, cos'è ha aumentato l'irrorazione facendo la

pancreatite, facciamo questa sperimentazione clinica controllata per migliorare la

vascularizzazione ecco non mi stanco mai di dirlo ai miei la cosa più facile da fare in

questa fase è essere eccessivamente sicuri e trovarsi l'arteria splenica sezionata specialmente

se è piccolo adesso questa qui è enorme ma il più delle volte adesso pulire e

tu Antonio tu Antonio mi tieni abbassato qui mi

tieni abbassato qui l'arteria così via vai così sei tu bravo tu tienila lì non

avere paura di me non avere paura di me lasciami tienimi abbassato vedete

quanti giri fa e come è insidiosa se facciamo gli 11 p lì è più che sufficiente bravo bravo

no ci siamo ci siamo siamo tutti qua osserviamo uno che c'è sara sta sbagliando qualcuno in sala

dimmi correggimi se sbaglio sara a gianluca gianluca è perché io ti chiamo quindi roberto

ah perché Roberto Sant'Ambrogio

è il terribile Roberto Sant'Ambrogio

del San Paolo

io sono Roberto

allora vedi che mi hanno

allora vedi che mi hanno corretto

vedi

allora vedi

togliete il vostro cappellino

della J&J e basta

abbassami così

via

mi continuavano a dire

si chiama Gianluca

ciao Sgroi

Sono Golia, ti saluto.

Senti, ma hai sbagliato Santo, non è Sant'Ambrogio, è San Pietro.

Ah, San Pietro.

E' più importante come Santo.

Eh sì, ma poi sai, Ambrogio a Milano il 7 fa festa, San Pietro deve aspettare il 29 per il regale.

Sì, sempre è solito.

Lavori ridendo, è un piacere.

Ma sai, chiedo scusa invece al...

Vieni qua.

Al Santo.

al santo ma c'è espressamente a roberto scusa che ci mancherebbe ma non pensare

che mi disobblighi con un regalo o con del buon ecco che pur finiamo di pulire

la stazione 9 poi qua diamo un punto di da me qua ma lì siete già sul pilastro

Sì, considera che la stazione 1 va fatta e voglio fare un modesto diatoplastica perché ha una bella ernia.

Ok, allora fermi tutti, fermi tutti, abbassami qua, fermi tutti, abbassami qui, no? All'inverso, così, bravo, ma come sei bravo, ma io dove ti ho trovato?

ma io ti ho fatto

e io ti distruggo

io ti ho fatto e io ti distruggo

buono ragazzi

ok io penso che adesso

possiamo andare a pulire la piccola curva

che sarà da tirare un po' fuori

da quell'ernia

dell'ernia iatale

ok

allora

me lo mettete in

antitrend

grazie

Grazie per togliermi, Alessandro, quella cosa davanti agli occhi.

Ecco qua.

Vai, vai, vai, vai, vai, bimba, vai, bimba, vai, bimba, vai, bimba, vai, bimba, vai, bimba.

Dottoressa Baruffi, vada, vada.

Dottoressa Baruffi, vada, vada.

Ok.

No, pensi, basta.

Allora, il mio protesco di ero mi prende qui.

Tu mi alzi il fegatello.

Sì, si vede molto bene. Devo dire che anche questo è un bel passaggio.

baruffi comincia a mobilizzare il a mobilizzare il fondino no no no alza metti di qua sotto così

perché non voglio toccare i vasi posteriore capito me ne prendi certo certo se no scheletrizzo troppo

un attimo così, così, buono, via, tu ci sei? Tiralo, spingilo in avanti così vediamo fino

dove eri arrivata? Aspetta che te lo dico subito. Spingilo.

Puoi vedere? Basta. Basta. Allora fammi limitare la piccola curva.

Riprendi qui. Allora questa è la lesione. Noi ci andiamo là sopra. Sì? Non in alto.

Li separiamo sul banco e li mandiamo in anatomia patologica tutti separati.

Giovanni, sono ancora Michele Golia.

Allora, intanto complimenti e grazie per la tua partecipazione.

Volevo dirti che siamo qua con Giorgio Parazzini nella saletta della regia.

Abbiamo stappato un bel magnum di spumante.

Quello che ci dispiace è che non ci sei qua tu perché ci saremmo divertiti molto di più.

Ma tu lo sai, e non lo posso dire pubblicamente, mi sento immondo, perché ho promesso un Franciacorta speciale a Giorgio, prima se lo beve lui, poi la seconda volta lo beve con me, ma è la seconda bottiglia, se riesci a farti invitare anche tu partecipiamo.

E' un piacere vederti, sentirti, vederti lavorare e sentirti lavorare in allegria.

Comunque noi stiamo brindando al trentesimo congresso, cioè a quello dell'anno prossimo.

E che te lo dica a fare, ci sono?

Un abbraccione da parte di tutti noi.

Ciao Michele.

Ciao, ciao.

Vai, così, così.

Allora, sono 15 giorni che tutte le volte che si lava Mauro Marmiroli, che è il capo della mia equipe infermieristica di sala, tutti i giorni, negli ultimi 15 giorni mi dice, professore guardi non lo so se posso finire l'intervento perché mia moglie potrebbe entrare in travaglio.

Bene, ha aspettato il Palazzini la moglie, è in travaglio.

Che dilatazione abbiamo?

Quanto siamo in dilatazione?

Dieci.

Beh, meglio degli auguri in diretta, insomma.

Eh, infatti.

Mi ha detto che lo chiamerà Palazzini.

Se ci organizziamo lo facciamo andare in diretta.

Questo è grande, questo è grande.

Cosa c'è qua? Grande emorragia impotente.

Ok, allora alzalo così.

Ciao Mauri, in bocca al lupo!

Che succede?

Tieni così.

Buono, allora, vuoi vedere un attimo?

Buono.

Adesso puliamo un attimo dalla parte della grande curvatura,

quindi facciamo così, facciamo così, facciamo così.

Prendila e alzala.

Prendila e alzala.

sparito no no no io sono sempre qua e figuriamoci se me ne vado

ogni tanto io ti come si chiama ti stimolo per sentirti respirare aspetta

fammi fare tu tira verso di te adesso quando abbiamo finito ok via abbandonare

tu, abbandonare tu, questo così, va a togliere o è attaccato di là, vedi, questo poi bisognerà toglierlo, ok, vai, vai, vai, vai, vai, prendi qua, via, via, faccio qua.

Ecco, in questo caso, vista la localizzazione della neoplasia, la linfadenectomia dei gastropiploici di destra, scusa, di sinistra,

no perché non la facciamo perché di fatto di fatto facciamola la distale assolutamente

facciamo solo i quattro distali allora dammi fammi fare un po di mostri dammi una garza

blu sì e ce l'hanno 60 blu fammi pulire un pochino di più con il focus riusciamo a fare un come va

Una mia curiosità.

No, no, dopo, che così ho meno ingombro, meno...

Mi fate per favore un verde endocianina, endovena, sì?

Quanto ne fate e quanto aspettate?

aspettiamo tre minuti e come dosaggio e modalità di somministrazione avete qualche qualche

particolarità quanto ne date fate il flash di soluzione fisiologica dopo dite parlate voi che

siete i tecnici che lo fate di me la facciamo diluiamo con 10 cc di soluzione traduzione

una fiala di verde

poi si fa il peso del paziente diviso 25

e vengono fuori il numero di cc

da fare in bolo

senza fare alcun lavaggio dopo

quindi una fiala di verde

in 10 cc di soluzione di diluzione

e poi si fa il peso del paziente

diviso 25

e così si sanno quanti cc in bolo

iniettare al paziente

in genere variano dai 2 ai 3,5

in base al peso del paziente

Comprì? Perfetto, grazie

Vediamo, un'altra 60, butta dentro il troco e ce l'hai, si, bravo, ok, vedete un stomacone, non lo so se ci basta un'altra di 60, poi mi preparate sul banco là che lo apro?

Anche voi usate le strutturatrici che hanno quella particolarità di avere il grip sulle branche?

No, solitamente sì, perché stavolta mi dicono no.

Quando ho finito la sezione mi date, possiamo anche aspettarla per facciare la sezione sotto così la vediamo tutte e due.

Ricordiamoci che poi diamo un puntino sul fondo.

Ok, questa qui via.

Allora, facciamo una cosa semplicissima.

Punto 1, tiriamo fuori l'aggeggio, tiriamo fuori il pezzo, nuovo piccolo.

Così controlliamo la distanza.

Luce esterna.

Prendi con una, con una, col blocco.

Una qualsiasi col blocco.

Ok.

Ok.

Via.

Dammi un'altra pinza col blocco se ce l'hai.

No, dammene una qualsiasi.

Tieni.

Piccola, piccola è questa.

Ok.

Tieni.

Vai.

luca riesce a riprendermi sul campo qua se no possiamo ascolta luca non uscire

pazzo ci riprendiamo con ci riprendiamo con l'ottica fai ripartire l'ottica ok

Tutta la chirurgia addominale, i pezzi li tolgo da un fannestil, dal rene alla milza, al fegato, ai surreni, li tolgo sempre dal fannestil.

Per quanto riguarda l'analgesia, utilizzate un tap block o qualche cosa di particolare per il controllo del minimo?

C'è un protocollo, l'anestesista è in sala, se c'è questa, volete rispondere a questa domanda?

Il gas lo potete togliere però, ok?

ok dammi una dammi una dual non è serosizzato dammi tecnicamente mettiamo un alexis allora

in questo caso che non è serosizzato non ce ne sarebbe bisogno è chiaro però siccome per standard

Garza, eccola qua.

Dammi una pinza.

La intravedete? La vedi?

Sì, sì, si vede l'area biancastra, cicatriziale.

Vedi?

Sì.

Allora dammi il centimetro, senza stirare.

Siamo a 5 centimetri senza stirare, che qui c'è già una piccola retrazione.

Quindi direi che dal punto di vista oncologico sarei a posto.

verificate

oggi è venerdì

in anatomia patologica non ci sarà nessuno

se non c'è nessuno non lo fissate

ma voglio assolutamente

che siano fatte le misure a fresco

e documentate sulla scheda

perché se noi lo mandiamo giù

l'anatomo patologo poi ci risponderà

che abbiamo un margine

a un centimetro

lo tenete a fresco che poi dopo

poi dopo Antonio

fatemi cambiare i guanti

Antonio lo prepara sul banco, ora usa.

Questo ormai non lo possiamo mandare a Torino, no?

Ah già, di venerdì no. Vai!

Ok, adesso infossiamo il blocco e la seconda cosa,

facciamola vediamo qua ma questo lo possiamo chiudere tranquillamente con aiutami dammi

con l'acqua slitta, come al solito, 0, ok, vedi?

si, si, si, un paio di punti

merita, si

fallo con il nodo esterno, tipico, ok

usate il V-lock, mi capita

no, no, no, qua no

qua uso un filo non riassorbibile intrecciato come tipicamente sempre uso

echelon è assolutamente sicura però per abitudine infosso non peraltro perché

qualche volta ho avuto non tanto da doverli riaprire o quant'altro ma dei

dei fastidiosi piccoli sanguinamenti dalla trancia.

Per cui poi l'abitudine è quella di infossarla, così viene anche apparentemente pulitino.

Mi pare che la linfectomia sia soddisfacente, non so cosa ne pensate.

Sì, assolutamente. Per quanto riguarda l'affossamento,

Devo dire che in questi due giorni abbiamo visto veramente degli atteggiamenti da un estremo all'altro, quindi credo che anche in questo caso come sempre valga proprio l'abitudine, l'esperienza personale e come uno pensa di fare la cosa più adeguata e più sicura per il paziente.

Potrei anche dire che bisognerebbe guardare da caso a caso, però se incominci a lasciare ambiti di scelta eccessivamente non hai poi una giustificazione perché sì e perché no.

Io per questo l'ho infosso, sono il primo a dire che probabilmente è un eccesso derivato da quando c'erano le strutturatrici lineari a due file di punti e di vecchia degenerazione.

oggi queste penso che veramente però molto obiettivamente ancor più sul duodeno io visto

che poi ci sono adesso questi questi punti facili che che agevolano dove si può dare una suturina

molto veloce molto rapida la do però sono il primo a dire che secondo me questo è un eccesso

ma mi vergogno a dirlo ma vuole dire che sono vecchio ho incominciato a fare il doppio strato

litigando con il mondo per fare solo due strati negli anni appena prima degli anni 80 ma credo

che il che tutto sia scomparso da da da da poco il monofilamento era una una chimera eppure aspetta

ho visto un convegno, uno degli ultimi che sono andato, abbiamo fatto un workshop a Lilton organizzato da Mazzaferro e da Cozzoglu,

il suo aiuto, intitolato Whipple e i suoi fratelli, Whipple and his brother, era un workshop,

eravamo una quarantina, un bel parterre veramente e non mi ricordo chi adesso, non mi ricordo

ricordo se era Boggi, comunque un robotista che ha presentato l'uso del lino, ha detto

che lui non ha mai abbandonato il lino per fare la sierosa, adesso non mi ricordo chi

fosse, per cui vedi, dimmi, chi era? Boggi, mi dice che mi aiuto, che non vuole offendermi

e quindi mi suggerisce a bassa voce

che era Boggi

quindi vedi che

il vituperato

che non so neanche dove lo trovi

perché non so neanche se qualcuno lo vende ancora

voi ce l'avete ancora il lino?

Jay?

Sara?

ce l'avete il lino voi?

non più?

mi andate in bagno?

a proposito di uno, due, tre strati

ti ricordo come definiva il monostrato

è stato il nostro primo professore di specialità, Vittorio Staudaker,

il monomostro, o monostro, non mi ricordo bene.

Il monomostro.

Il monostro.

Comunque, ragazzi, giustamente,

adesso facciamo un isolamento, un'ansa isolata alla RU,

anche qui io la faccio sempre

trans-mesocolica per educazione

perché qualche

ad una arriva anche antecolica

però poi quelle che non arrivano

se sei abituato che le fai

antecolica, la volta che la devi fare

trans-mesocolica

allora sempre trans-mesocolica

quindi immagino che

l'anastomosi, la gastroentero

sarà sulla parete posteriore

sì, sulla parete posteriore

qui, trasversale

una cosiddetta off-mind finsterer di una volta, antiperistaltica, trasversale, termino laterale.

Baruffi, poi se vuoi, a me non serve, però se a te serve mettere un sondino, per me non serve.

Ma cos'era?

Ho capito, ho capito.

Ok, ripete, allora, tieni, ok, allora fammi espirare un pochino qui giusto per, mi puoi mettere per favore, vediamo se riescono l'umore, se riescono non c'è bisogno neanche di metterlo in Trendelenburg, aspetta mollate tutto, mollate tutto, mollate tutto, poi dopo quando lo apriamo lo svuotiamo, ok?

Ok? Vedi? Ok.

Dunque, pinze, buttiamo su questa gegione.

Aspetta, fammi vedere un attimo, che così vedono anche.

Mi pare che sulla linfectomia problemi non ce ne sono.

Adesso, i giapponesi dicono che noi siamo eccessivi.

Guarda che triforcazione che c'è.

Destra, probabilmente per il quarto, e sinistra.

Eh? Ok.

Ok, stazione 11, via.

Allora, fammi...

Mettemelo in trend per favore, per forza.

Questo è il Traiz, non lo so.

Sì, questo è il Traiz.

Ok, allora Anthony qua, Anthony qua, Ale qua.

Benissimo.

Vuoi vedere la radice?

Vuoi vedere la radice?

Basta.

Per evitare, capito, che si butti di là.

Buono.

Via.

Dammi, devi girare il paziente verso Alessandro.

Fammela vedere un pochino di più.

Buono.

Ok, basta.

Via.

Elettropistole.

No, elettropistole tante.

Il nostro, allora.

Via, sotto.

Sotto.

E qua una 60 carica vascolare.

ragazzi tra poco quando avrò fatto la sezione voglio fare la prova così vedo

la vascolarizzazione del moncone e la vascolarizzazione dei monconi quindi

Oh, tranquillo, non è un vaselino, non è una...

Ok, lasciami.

Buono.

Allora, via la garza.

Sì, fate il verde.

Vuoi?

Oh no, aspetta un attimo.

Sei già stanco.

Non sono stanco, troppo.

Vieni.

Ok.

Allora, qua possiamo separare intanto.

E loro fanno il verde.

ce l'ho, ce l'ho forse qua sotto, dammela lo stesso, non ti muovere dove sei, no, potreste

che forse era quello che c'era con, ok, vai, adesso vediamo, vai, lascialo, diciamo che

era quello che era scolato prima e si era raccolto, fai vedere, via, portalo via, via, ok, fammi vedere, fammi vedere un attimo da sotto

E tu me lo tieni così.

Adesso quando facciamo il buco per fare l'anastomosi, lo svuotiamo.

Tu più basso di lui.

Tu più basso di lui.

Ok.

Mi dai per favore così, per la scalerizzazione.

Sì, adesso la facciamo.

Dai, mi fai vedere il...

Aspetta.

Ok.

Allora, guarda.

La scalerizzazione è perfetta.

abbassatelo tutto

Roberto vedi la vascularizzazione?

da destra?

si si vede

in questo caso l'abbiamo fatta perché

avevamo la macchina

non è il suo

fai vedere il margine

ecco ben vascularizzato

anche il margine ma era evidente

qui non è che c'era

fai passare

in regolare

ok

tu perché hai lasciato Antonio

abbassare, ok, abbassare, abbassare, buono, vai su, buono, nessuno sta schiacciando il

Dammi subito poi l'aspiratore da, caccia dentro il, caccia dentro il trogal, ok? Dammi l'aspiratore, ok.

Ok, non sanguina, via.

Ok, punto.

Eh? Cosa c'è?

E' qualcosa.

Vuoi parlare?

Ok, torniamo indietro adesso.

Questo lo passo a tutto spessore per chiudere il corridoio

in maniera che adesso posso tornare indietro.

Poi facciamo la nostra moesì sotto.

Eh?

Giovanni, volevamo farti i complimenti per questo intervento, una linfadenectomia da manuale.

Grazie.

Anche perché adesso aspettavamo giusto te e un altro collega di Tricase per chiudere i collegamenti.

Adesso che hai fatto l'anastomese, ormai diciamo che l'intervento è praticamente finito.

Volevamo anche ringraziarti per il tuo contributo anche quest'anno.

Grazie a te invece, ringrazio Roberto per il commento, ringrazio a tutti.

Tu sei Roberto o Michele?

Io sono Michele, adesso ti passo Roberto.

Ok, grazie.

Ciao Giovanni, un ringraziamento a tutta l'equipe.

Grazie, grazie.

Io naturalmente mi associo ed è stato veramente estremamente piacevole.

farvi compagnia

e naturalmente

i miei più grandi complimenti

a tutti voi davvero

grazie mille

ciao

grazie a voi

a presto

perfetta

adesso vediamo

dammi un puntino

di

se lo trovi

Caravaggio al solito posto. Qui è dopo. Guarda, vedi che figa è dopo. Qui è dopo. Tagliamo.

Allora, fammi andare a… Dopo, dovete… Mettetemi in… Puoi mettermelo in Trendelenburg

Ora prende? No, no, prende bene.

Ti sei girato di qua, buono? Ok.

Pinze, pinze.

Pinze, pinze. No? Pinze, pinze.

Sì, pinze, pinze. Pinze, pinze.

Su dove e dove. Dobbiamo...

Fammi vedere di questo da dove scende.

Da qua, da qua. Ok.

Andiamo a fare una che scende.

Qua, qua, qua, qua, qua. Ok.

Eccola. Allora.

il piano di qua e andiamo a misurare i mezzi.

Mi dai quel centimetro?

Vabbè, e sappiamo che è 10 centimetri,

andiamo a vedere il numero.

scusami.

No, no, non lo frega.

Allora, dove vai?

No, no, no, cosa ci vuole?

Piedi e elettrobistoli. Piede ed elettrobistoli.

Tira un po' fuori il... fuori, fuori.

Basta, basta. Fuori, tiralo fuori.

Prendilo e tiralo da questo lato.

Prendilo.

Ok. Lascia quello.

Non fare niente, non temustiare, non tannagare, non temustiare.

Dopo andiamo a scegliere, carosi andiamo a scegliere, andiamo a scegliere carosi, andiamo a scegliere.

E gli ha ubbicchiato il sgraziato.